Patología pulmonar asociada al consumo de marihuana

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Se denomina marihuana a las distintas especies del género Cannabis siendo la Cannabis sativa la más difundida. Todas ellas contienen compuestos orgánicos del grupo terpenofenoles, o compuestos fitocannabinoides. Los cannabinoides más conocidos son delta-9-tetrahydrocannabinol THC, cannabinol CBN y el cannabidiol CBD. Los efectos neurocognitivos de estos compuestos se explican porque estimulan una serie de receptores cannabinoides CB específicos en el organismo humano siendo los más estudiados CB1 y CB2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3–6</a>. El THC es el principal cannabinoide psicoactivo con efectos analgésico y relajante, pero también produce alteración de los sentidos, fatiga y estimulación del apetito; le siguen el cannabinol CBN, metabolito del THC con similares efectos, y el cannabidiol CBD, con efectos antiepiléptico, antiemético y sobre el sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">7–11</a>.El objetivo de esta revisión es analizar la literatura disponible, centrándose en las consecuencias sobre el aparato respiratorio, del uso regular y continuado de esta sustancia. Este artículo no analiza en profundidad las implicaciones políticas de la legalización con fines medicinales o recreativos, ni otros efectos sobre otros órganos y sistemas.Datos epidemiológicosActualmente, es la droga ilícita más utilizada en el mundo alcanzando 120 a 250 millones de usuarios, con una prevalencia de 2,6 a 5,0% de la población mundial adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">12,13</a>. La mayor prevalencia se reporta en América del Norte 10,8% y Oceanía 10,9%, pero se consume en la mayoría de los países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">14</a>. Datos de prevalencia en América del Sur muestran proporciones especialmente preocupantes en Uruguay 8,3% y Brasil 8,8%. En América Central y el Caribe, las tasas más altas se encuentran en Bermudas 10,9%, Belice 8,45% y Barbados 8,3%, aunque se estima que hay importante nivel de subnotificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">12</a>.Esta droga se puede consumir de diferentes formas y vías, siendo la más popular fumarla como hierba marihuana o resina de cannabis hachís pero también se inhala con vaporizadores, se ingiere y se aplica sobre la piel o mucosas. La marihuana se consume reemplazando al tabaco en el cigarrillo o envuelta manualmente en papel de fumar, en pipas, pipas de agua y más recientemente con vaporizadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">7,15</a>. En comparación con el tabaco, se fuma con bocanadas más largas y de mayor volumen de inhalación, conteniendo la inspiración por varios segundos. Así los consumidores de marihuana retienen cantidades de alquitrán y monóxido de carbono CO, 3 y 5 veces mayores respectivamente que al fumar tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">7,16</a>. Cuando se compara fumar tabaco o cannabis, es importante tener en cuenta que, además de las diferencias en las técnicas de inhalación ya descritas, los cigarrillos de tabaco normalmente se fuman más frecuentemente, y con duración muy corta entre ellos. Este hecho está ligado a la farmacología de sus componentes psicoactivos, mientras la vida media de nicotina es de aproximadamente 2 h, los cannabinoides se depositan en las grasas y pueden detectarse en el cuerpo durante varios días o semanas. Por lo tanto, el cálculo de la exposición en términos de carga de consumo o consumo acumulado paquetes-año para tabaco y cigarrillos de marihuana-año para cannabis para estimar los efectos sobre la salud no son comparables, excepto por el tiempo de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">17</a>.Datos farmacológicosEl THC es una pequeña molécula lipofílica con rápida absorción en pulmón llegando rápidamente a la sangre con un pico de concentración entre 4 a 10 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">18</a> a un nivel que dependerá del contenido de THC en la hierba. Los efectos psicotrópicos aparecen en pocos segundos o min y pueden durar hasta 2-3 h. Sin embargo, la biodisponibilidad es heterogénea, entre un 2 y un 56%, dependiendo de la profundidad de inhalación, duración de la pipada y el tiempo de apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">19</a>.Los componentes del humo de tabaco y cannabis son similares, diferenciándose por nicotina y cannabinoides, que están exclusivamente en cada planta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">18,20</a>.Efectos sobre la salud por el consumo de marihuanaUn estudio en primates expuestos a humo de marihuana en distintas dosis, de cigarrillos de placebo o humo de tabaco común reveló hiperplasia epitelial en todos los grupos, pero observó una mayor incidencia y gravedad de bronquiolitis, hiperplasia de células alveolares con atipia y fibrosis en los expuestos al humo de marihuana. Los autores concluyeron que los endocannabinoides podrían ser los responsables de estos efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">21</a>.Por esta razón, el daño que puede ocasionar el consumo de marihuana sobre el aparato respiratorio merece un profundo análisis, no solo por las implicaciones sanitarias derivadas de la elevada prevalencia de consumo ilegal, sino porque se propone actualmente su uso medicinal y recreativo en varios países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">9,12,22</a>.La mayoría de los estudios tienen limitaciones metodológicas en parte por el sesgo de información que impone el consumo de drogas ilegales pero también por el limitado número de consumidores que se incluyeron en los análisis, especialmente aquellos de mayor consumo, y la dificultad para cuantificar el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">1</a>. Como generalmente se fuma sin filtro, la concentración de partículas en las vías aéreas es cuatro veces mayor que al fumar tabaco y la forma de fumar genera temperaturas más altas modificando procesos bioquímicos y la producción de numerosas sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">18</a>. Además, se mezclan cannabis y tabaco, no solo por coexistencia de adicciones sino porque aumenta la oferta de THC con mayores efectos psicoactivos en comparación con fumar solo cannabis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">3,23,24</a>.Efectos sobre la función pulmonar y su papel en la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaEn 1973 algunos estudios describieron broncodilatación aguda en sujetos normales y en asmáticos al fumar marihuana con dosis controladas de THC en aerosol y por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">25,26</a>. Se ha sugerido como posible mecanismo el estímulo de receptores CB1 en los axones posganglionares de nervios parasimpáticos en vías aéreas, inhibiendo la liberación de acetilcolina e impidiendo la contracción de los músculos bronquiales. Por el contrario, se reconoce que la exposición aguda a humo de los cigarrillos de tabaco puede inducir broncoespasmo agudo por activación de los mecanismos colinérgicos reflejos de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">27,28</a>.En 1997 Tashkin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">29</a> en una cohorte con seguimiento durante 8 años encontraron que fumar marihuana (3 cigarrillos por día) no aceleraba la declinación del FEV1, a diferencia de los fumadores de tabaco. Sin embargo, los autores reconocieron entre las limitaciones de su investigación una baja tasa de seguimiento de 65% entre otras.Diez años después, en 2007, Tetrault et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">30</a> publicaron los efectos broncodilatadores agudos por el consumo de marihuana: aumento del FEV1, del pico de flujo y de la resistencia de vías aéreas Raw; y disminución de la conductabilidad específica de las vías respiratorias sGAW.En 2012, Pletcher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">31</a> en un estudio de cohorte evaluaron la asociación entre la exposición a marihuana y la función pulmonar con un seguimiento de más de 20 años. Los autores observaron que en los consumidores de marihuana, la baja exposición se asoció con mejoras del FEV1 y FVC, efecto que se perdía con mayor exposición, con empeoramiento del FEV1, mientras que entre los fumadores de tabaco el deterioro de la función pulmonar por FEV1 y FVC se relaciona linealmente con la exposición.Más recientemente, Tashkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">32</a> confirma que cuando se compara la función pulmonar entre fumadores de marihuana con no fumadores, los resultados no son uniformes. Algunos estudios no revelan diferencias en la función pulmonar, otros registran aumento real de la FVC y/o FEV1, mientras que otros artículos muestran disminución en la relación FEV1/FVC. Macleod et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">33</a> en un estudio de corte transversal de 500 casos encontraron que los fumadores de marihuana y tabaco mostraban menores valores de función pulmonar que los fumadores de tabaco y aumentaba la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en 0,3% por cada unidad de cigarrillo de marihuana-año.En los pocos estudios que analizaron la capacidad de difusión del monóxido de carbono en usuarios de marihuana, no se encontraron alteraciones significativas. Cuando se evaluó la resistencia de las vías respiratorias con pletismógrafo en fumadores de marihuana, se encontró solo un modesto aumento en la resistencia de las vías respiratorias, lo que sugiere obstrucción en las vías respiratorias más centrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">34</a>.En la Encuesta de Nutrición NHANES 2009-2010, se obtuvo información sobre el uso acumulado de marihuana. Se observó asociación entre obstrucción en las vías aéreas cuando se asoció a alto consumo pero no con exposición leve a moderada, con un punto de corte de 20 cigarrillos de marihuana-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">35</a>. Si bien el mecanismo para estos hallazgos no está comprobado, se propone la hipótesis de que pueda ser el resultado del estiramiento pulmonar durante las inhalaciones profundas y repetidas asociadas con la técnica habitual de fumar marihuana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">16</a>.Aldington et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">36</a> en un estudio con tomografía axial computarizada de alta resolución torácica observaron que los fumadores de marihuana tenían menor densidad pulmonar en los vértices pulmonares en comparación con los no fumadores y con los fumadores de tabaco, sin embargo solo este último grupo mostró enfisema macroscópico.Otro estudio encontró que el consumo de más de 50 cigarrillos de marihuana se asoció con un mayor riesgo de EPOC cuando se fumó mezclado con tabaco (OR 2,90, IC 95% 1,53-5,51). Los autores no encontraron asociación entre marihuana y EPOC, pero señalan que el poder del estudio era insuficiente para testar esta hipótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">37</a>. En el estudio ya mencionado de Aldington et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">36</a> describieron asociación entre consumo de tabaco y cannabis con reducción del FEV1/FVC; y, aunque fue estadísticamente marginal para marihuana, pudieron estimar una relación de exposición efecto pulmonar de 1:2,5–5 entre cigarrillos de marihuana-año para cannabis y paquetes año para cigarrillos.En conclusión, los resultados de los estudios que analizan la asociación entre la exposición o uso de marihuana y las alteraciones en la función pulmonar, no son concluyentes. Es posible que las diferencias estén relacionadas con el hecho de que la mayoría de los estudios han incluido participantes relativamente jóvenes <45 años de edad, y por lo tanto con menos probabilidad de haber encontrado modificaciones en los parámetros espirométricos.Los estudios sobre efectos que tiene el consumo de marihuana sobre el control de la ventilación han sido contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">38</a> sin embargo parece que el uso crónico no altera significativamente el drive central ni la tasa metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">39</a>.El consumo de marihuana y de THC disminuye la latencia al sueño, produce somnolencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a>, aumenta la etapa 4 del sueño y disminuye el tiempo de sueño REM. Mientras que en la abstinencia se observa insomnio, disminución de ondas lentas del sueño y rebote del sueño REM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">40,41</a>. Similares efectos se han observado en neonatos de madres consumidoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">42</a>.Síntomas respiratoriosLa mayoría de los estudios indican un aumento de síntomas respiratorios como tos, disnea, esputo, y el empeoramiento de asma en los fumadores habituales de marihuana, con o sin el uso de tabaco concomitante en comparación con no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a>. El uso de la marihuana se ha relacionado también con ronquera y faringitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">43</a>.Los usuarios de marihuana acuden con mayor frecuencia a los servicios de urgencias por presentar síntomas respiratorios, especialmente con exacerbaciones de asma bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">30,44</a>.En el estudio NHANES III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">45</a>, fumar marihuana y tabaco aumentó los síntomas respiratorios aun después de ajustar por edad, genero, tabaquismo y asma. La asociación se mantuvo para tos crónica OR=2,00 IC95% 1,32-3,01, expectoración crónica OR=1,89 IC95% 1,35-2,66 y sibilancias OR= 2,98 IC95% 2,05–4,34, pero no para disnea. Una de las observaciones más llamativas de este estudio fue que las tasas de síntomas respiratorios comunicadas por los consumidores de marihuana eran comparables a las de los fumadores de tabaco 10 años mayores. Es de mencionar que estos resultados también se observaron con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">30,32,46–48</a>.Tashkin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">48</a> haciendo el seguimiento de fumadores de tabaco y marihuana durante 10 años, observaron reducción o resolución de síntomas respiratorios con la cesación de consumo de marihuana, mientras que aquellos que mantuvieron el uso de la droga mostraron aumento progresivo de los síntomas.Cáncer de pulmónLos primeros estudios que describen sustancias cancerígenas y cambios mutagénicos con el uso de marihuana datan de la década de los setenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">49</a>. Tanto en el humo de combustión de marihuana como en el del tabaco, se producen hidrocarburos aromáticos policíclicos HAP, como benzopirenos y fenoles, que sugieren que el consumo de marihuana pueda ser, también, un factor de riesgo de cáncer, especialmente pulmonar.Un estudio encontró en las biopsias bronquiales de fumadores de marihuana metaplasia escamosa y marcadores de progresión tumoral. En modelos animales experimentales también se detectaron cambios en la expresión de genes implicados en el desarrollo de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">50</a>.Los estudios epidemiológicos que intentan medir la asociación entre consumo de marihuana y cáncer tienen limitaciones. Los principales problemas metodológicos de estos estudios son: que los fumadores de marihuana generalmente también son usuarios concomitantes de tabaco, las muestras generalmente son pequeñas, con participantes jóvenes y con información sesgada ya que se refiere al consumo de una droga ilícita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">51</a>. Es posible que estos factores expliquen, al menos en parte, los resultados contradictorios de distintos estudios.Un análisis que investigó el consumo de marihuana y su asociación con cáncer de cabeza y cuello, mostró OR: 2,6 IC95% 1,1 - 6,6, mientras que otros estudios no obtuvieron estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">52,53</a>.Un estudio de cohorte retrospectivo de 64,855 personas, de 15 a 49 años de edad, en California, examinó la asociación de consumo de marihuana autorreportado con casos de cáncer durante una media de 8,6 años de seguimiento. No se encontró que el uso de marihuana estuviese asociado con mayor riesgo de neoplasias, después de ajustar por consumo de tabaco y alcohol, nivel socioeconómico y sexo. Una importante limitación de este estudio es que los pacientes incluidos eran jóvenes y el período de seguimiento relativamente corto. Así, durante el período de observación, la mayor parte de la cohorte aún no había llegado a la edad en que la incidencia de cáncer es relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a>.Mehra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">54</a> publicaron en 2006 una revisión sistemática sin encontrar asociación entre fumar marihuana y cáncer de pulmón, pero los autores señalan las mismas limitaciones ya mencionadas. Berthiller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">55</a>, en 2008, en un estudio de casos y controles describieron una asociación entre consumo de cannabis y los 430 casos de cáncer de pulmón comparados con 778 controles. Los resultados se mantuvieron estadísticamente significativos al ajustarlos por el consumo de tabaco en paquetes-año OR=2,3 95% IC: 1,5-3,6. En 2013, Callaghan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">56</a> interrogaron 49.321 hombres sobre el consumo de tabaco y de marihuana durante el servicio militar a los 18 y 20 años y los siguieron en un estudio de cohorte por 40 años. Observaron una asociación positiva entre cáncer de pulmón y fumar marihuana cuando la carga de consumo fue superior a 50 cigarrillos de marihuana en la vida con duplicación del riesgo HR 2,12 IC 95% 1,08-4,14 ajustado por consumo de tabaco y alcohol, otras enfermedades respiratorias y condición socioeconómica.Para superar las dificultades metodológicas, en 2015, el International Lung Cancer Consortium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">51</a> investigó la asociación de fumar marihuana y cáncer de pulmón en 2.159 casos y 2.985 controles, con datos agregados de 6 estudios. Los resultados no fueron concluyentes, sin embargo se observó mayor riesgo en los consumidores de cannabis que nunca habían fumado tabaco.No obstante, en otro estudio de casos y controles, en el que se evaluaron durante 5 años 1.212 casos incidentes de cáncer, 611 identificados como pulmonar, y 1.040 controles con una exhaustiva historia de consumo de drogas, tabaco y alcohol, exposición ocupacional, dieta y antecedentes familiares de cáncer, los resultados mostraron asociación que se perdía en el análisis ajustado. Los autores reconocen limitaciones en este estudio, pero concluyen que la asociación entre marihuana y cáncer de pulmón no es fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">52</a>.En conclusión, la evidencia disponible sugiere que el consumo de marihuana a dosis altas, y quizás moderadas, puede ser un factor de riesgo para cáncer de pulmón, hipótesis con visos de verosimilitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">50,57</a>. Una reciente revisión sistemática llega a similares conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">58</a>.Enfermedad bullosa, neumotórax y neumomediastino, barotraumaSe han descrito casos de enfermedad bullosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">59,60</a>, enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">61</a>, neumotórax y neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">62</a> relacionados con el consumo de marihuana en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">46,59,63–65</a>. Pero, como en general, son solamente series de casos, no se ha podido establecer asociación ni relación causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">46</a>.La técnica de fumar marihuana podría justificar estos eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">62–65</a>. El «shotgunning» exhalar humo a presión en la boca de otra persona es otra práctica que podría estar relacionada con estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">66</a>. Finalmente, algunos autores proponen la existencia de mecanismos inflamatorios en las bullas de los fumadores de marihuana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">67</a>.Riesgos de infecciones respiratoriasEl humo de la marihuana causa lesión epitelial, con pérdida de células ciliadas e hiperplasia de células caliciformes secretoras de moco. Estos cambios conducen a una menor depuración mucociliar, con acumulación de moco y colonización de gérmenes lo cual aumenta el riesgo de infecciones en las vías respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">68</a>. Además el THC altera la actividad fungicida y bactericida de los macrófagos alveolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a>.Los cannabinoides afectan el funcionamiento de las células inmunes tales como linfocitos B y T, y células NK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">28,69</a>. Además, podrían alterar la expresión de muchas citoquinas.También, se ha observado contaminación de la marihuana con Aspergillus fumigatus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">70</a> y bacterias gramnegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">71</a>, de manera que su inhalación pudiera explicar los casos muy graves de aspergilosis en fumadores de marihuana inmunocomprometidos por VIH-sida, enfermedad granulomatosa crónica, trasplante de médula ósea, trasplante de riñón y cáncer tratados con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">72,73</a>.El contagio de tuberculosis por compartir cigarrillos o pipa de marihuana también ha sido descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">74,75</a>.La marihuana es un factor de riesgo independiente para las infecciones pulmonares oportunistas en VIH-sida. Sin embargo, en un estudio de cohorte multicéntrico no se identificó a la marihuana u otras drogas psicoactivas como factor de riesgo para acelerar la inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">76</a>.Legalización del uso de marihuana y los riesgos para la salud públicaSin entrar en las posibles consideraciones políticas y estratégicas para el control sobre el narcotráfico, se puede considerar que la legalización del cannabis para el consumo recreativo contribuirá a un incremento de la tolerancia social y a una normalización del consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">1,4,9,10,77</a>. Por otro lado, no solo estará más accesible, sino también, más asequible para toda la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">78</a>.Hasta la fecha los estudios y las observaciones disponibles sobre las consecuencias de las políticas de legalizar el uso de marihuana no arrojan evidencias que permitan estimar los beneficios y/o perjuicios de tales acciones. En la mayoría de los países no hay acuerdo para implantar estas políticas por lo que sería oportuno proponer estrategias de control globales similares al CMCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">79</a> y MPOWER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">80</a>.ConclusionesHay evidencias de que la inhalación activa de humo de marihuana está asociada a enfermedades respiratorias y en particular con EPOC y cáncer, cuando hay consumo concurrente de tabaco. La composición del humo de marihuana es similar al humo de tabaco y por ende el aumento de consumo de cannabis por vía inhalatoria en las últimas décadas debe alertar a la comunidad científica sobre el posible impacto en la salud pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">81–87</a>.Las evidencias disponibles todavía no son contundentes y muchos aspectos necesitan confirmación o más estudios. Sin embargo, es necesario que el médico, y en particular el neumólogo, incluya en su práctica diaria la investigación sobre el consumo de marihuana especialmente en los jóvenes. Deberá también informar que el uso recreativo no está exento de riesgos para la salud en general y el sistema respiratorio en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>. Algunas de las limitaciones de la evidencia disponible son debidas a las imprecisiones del modelo de exposición al humo de marihuana, la forma de registrar estos datos y, al hecho, de que en la mayoría de los países el consumo es todavía ilegal, estableciendo barreras para recabar información certera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">88</a>. Son necesarios nuevos estudios con una cuidadosa consideración de las deficiencias mencionadas e investigación básica en modelos animales que exploren efectos sobre el aparato respiratorio.Esta posición no se opone al uso medicinal de los derivados del cannabis con evidencia científica demostrada o a aquellas en fase de desarrollo, pero hay necesidad de diferenciarlos de las formas recreativas de consumo y demandar que sigan los procedimientos habituales para cualquier fármaco.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres888235" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec874233" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres888236" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec874234" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Datos epidemiológicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Datos farmacológicos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Efectos sobre la salud por el consumo de marihuana" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Síntomas respiratorios" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cáncer de pulmón" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Enfermedad bullosa, neumotórax y neumomediastino, barotrauma" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Riesgos de infecciones respiratorias" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Legalización del uso de marihuana y los riesgos para la salud pública" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-25" "fechaAceptado" => "2017-03-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec874233" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cannabis" 1 => "Marihuana" 2 => "Hábito de fumar marihuana" 3 => "Tabaco" 4 => "Tabaquismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec874234" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cannabis" 1 => "Marijuana" 2 => "Marijuana smoking" 3 => "Tobacco" 4 => "Smoking" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La marihuana es la droga ilícita más consumida en el mundo con prevalencia de 2,5 a 5% y la segunda sustancia fumada después del tabaco. Los componentes del humo por la combustión de esta sustancia son similares a los producidos en la combustión del tabaco, pero difieren en la sustancia psicoactiva y en la práctica de fumar. La inhalación del humo de cannabis produce consecuencias sobre el aparato respiratorio. Por ello se hace necesario actualizar la evidencia disponible para ofrecer información científica al neumólogo.En este artículo se revisa el impacto del consumo de cannabis en los pulmones, teniendo en cuenta que la ruta más popular de la ingestión de cannabis es a través de las vías respiratorias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Marijuana is the most widely usedillegal drug in the world, with a prevalence of 2.5%-5%, and the second most commonly smoked substance after tobacco. The components of smoke from combustion of marijuana are similar to those produced by the combustion of tobacco, but they differ in terms of psychoactive components and use. Inhalation of cannabis smoke affects the respiratory tract, so the available evidence must be updated in order to provide pulmonologists with the latest scientific information.In this article, we review the impact of cannabis consumption on the lungs, taking into account that the respiratory route is the most popular route of cannabis consumption." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:88 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medicinal use of cannabis in the United States: historical perspectives, current trends, and future directions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S.K. Aggarwal" 1 => "G.T. Carter" 2 => "M.D. Sullivan" 3 => "C. ZumBrunnen" 4 => "R. Morrill" 5 => "J.D. 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Artículo especial

Patología pulmonar asociada al consumo de marihuana

Lung Disease Associated With Marijuana Use

José Miguel Chatkina, Gustavo Zabertb, Ignacio Zabertb, Gustavo Chatkina, Carlos Andrés Jiménez-Ruizc,

Corresponding author

victorina@ctv.es

Autor para correspondencia.

, Jose Ignacio de Granda-Orived, Daniel Buljubasiche, Segismundo Solano Reinaf, Ana Figueiredog, Sofia Ravarah, Juan Antonio Riesco Mirandai, Christina Gratziouj, en representación del Grupo de trabajo de tabaquismo ERS/ALAT/SEPAR/SBP/SPP

a Faculdade de Medicina, Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

b Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Comahue, Cipolletti, Río Negro, Argentina

c Unidad Especializada en Tabaquismo, Madrid, España

d Servicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre, Universidad Complutense, Madrid, España

e Hospital Español, Rosario, Argentina

f Servicio de Neumología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España

g Sociedade Portuguesa Pneumologia

h Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã, Portugal. CISP-ENSP, Universidade NOVA de Lisboa, Lisboa, Portugal. Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE, Covilhã, Portugal

i Servicio de Neumología, Hospital S. Pedro de Alcántara, Cáceres, CIBERES, España

j Chair Advisory Council, European Respiratory Society, ERS

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El THC es el principal cannabinoide psicoactivo con efectos analg&#233;sico y relajante&#44; pero tambi&#233;n produce alteraci&#243;n de los sentidos&#44; fatiga y estimulaci&#243;n del apetito&#59; le siguen el cannabinol CBN&#44; metabolito del THC con similares efectos&#44; y el cannabidiol CBD&#44; con efectos antiepil&#233;ptico&#44; antiem&#233;tico y sobre el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es analizar la literatura disponible&#44; centr&#225;ndose en las consecuencias sobre el aparato respiratorio&#44; del uso regular y continuado de esta sustancia&#46; Este art&#237;culo no analiza en profundidad las implicaciones pol&#237;ticas de la legalizaci&#243;n con fines medicinales o recreativos&#44; ni otros efectos sobre otros &#243;rganos y sistemas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Datos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; es la droga il&#237;cita m&#225;s utilizada en el mundo alcanzando 120 a 250 millones de usuarios&#44; con una prevalencia de 2&#44;6 a 5&#44;0&#37; de la poblaci&#243;n mundial adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La mayor prevalencia se reporta en Am&#233;rica del Norte 10&#44;8&#37; y Ocean&#237;a 10&#44;9&#37;&#44; pero se consume en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Datos de prevalencia en Am&#233;rica del Sur muestran proporciones especialmente preocupantes en Uruguay 8&#44;3&#37; y Brasil 8&#44;8&#37;&#46; En Am&#233;rica Central y el Caribe&#44; las tasas m&#225;s altas se encuentran en Bermudas 10&#44;9&#37;&#44; Belice 8&#44;45&#37; y Barbados 8&#44;3&#37;&#44; aunque se estima que hay importante nivel de subnotificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta droga se puede consumir de diferentes formas y v&#237;as&#44; siendo la m&#225;s popular fumarla como hierba marihuana o resina de cannabis hach&#237;s pero tambi&#233;n se inhala con vaporizadores&#44; se ingiere y se aplica sobre la piel o mucosas&#46; La marihuana se consume reemplazando al tabaco en el cigarrillo o envuelta manualmente en papel de fumar&#44; en pipas&#44; pipas de agua y m&#225;s recientemente con vaporizadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con el tabaco&#44; se fuma con bocanadas m&#225;s largas y de mayor volumen de inhalaci&#243;n&#44; conteniendo la inspiraci&#243;n por varios segundos&#46; As&#237; los consumidores de marihuana retienen cantidades de alquitr&#225;n y mon&#243;xido de carbono CO&#44; 3 y 5 veces mayores respectivamente que al fumar tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46; Cuando se compara fumar tabaco o cannabis&#44; es importante tener en cuenta que&#44; adem&#225;s de las diferencias en las t&#233;cnicas de inhalaci&#243;n ya descritas&#44; los cigarrillos de tabaco normalmente se fuman m&#225;s frecuentemente&#44; y con duraci&#243;n muy corta entre ellos&#46; Este hecho est&#225; ligado a la farmacolog&#237;a de sus componentes psicoactivos&#44; mientras la vida media de nicotina es de aproximadamente 2 h&#44; los cannabinoides se depositan en las grasas y pueden detectarse en el cuerpo durante varios d&#237;as o semanas&#46; Por lo tanto&#44; el c&#225;lculo de la exposici&#243;n en t&#233;rminos de carga de consumo o consumo acumulado paquetes-a&#241;o para tabaco y cigarrillos de marihuana-a&#241;o para cannabis para estimar los efectos sobre la salud no son comparables&#44; excepto por el tiempo de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Datos farmacol&#243;gicos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El THC es una peque&#241;a mol&#233;cula lipof&#237;lica con r&#225;pida absorci&#243;n en pulm&#243;n llegando r&#225;pidamente a la sangre con un pico de concentraci&#243;n entre 4 a 10 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> a un nivel que depender&#225; del contenido de THC en la hierba&#46; Los efectos psicotr&#243;picos aparecen en pocos segundos o min y pueden durar hasta 2-3 h&#46; Sin embargo&#44; la biodisponibilidad es heterog&#233;nea&#44; entre un 2 y un 56&#37;&#44; dependiendo de la profundidad de inhalaci&#243;n&#44; duraci&#243;n de la pipada y el tiempo de apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes del humo de tabaco y cannabis son similares&#44; diferenci&#225;ndose por nicotina y cannabinoides&#44; que est&#225;n exclusivamente en cada planta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Efectos sobre la salud por el consumo de marihuana</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio en primates expuestos a humo de marihuana en distintas dosis&#44; de cigarrillos de placebo o humo de tabaco com&#250;n revel&#243; hiperplasia epitelial en todos los grupos&#44; pero observ&#243; una mayor incidencia y gravedad de bronquiolitis&#44; hiperplasia de c&#233;lulas alveolares con atipia y fibrosis en los expuestos al humo de marihuana&#46; Los autores concluyeron que los endocannabinoides podr&#237;an ser los responsables de estos efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta raz&#243;n&#44; el da&#241;o que puede ocasionar el consumo de marihuana sobre el aparato respiratorio merece un profundo an&#225;lisis&#44; no solo por las implicaciones sanitarias derivadas de la elevada prevalencia de consumo ilegal&#44; sino porque se propone actualmente su uso medicinal y recreativo en varios pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios tienen limitaciones metodol&#243;gicas en parte por el sesgo de informaci&#243;n que impone el consumo de drogas ilegales pero tambi&#233;n por el limitado n&#250;mero de consumidores que se incluyeron en los an&#225;lisis&#44; especialmente aquellos de mayor consumo&#44; y la dificultad para cuantificar el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Como generalmente se fuma sin filtro&#44; la concentraci&#243;n de part&#237;culas en las v&#237;as a&#233;reas es cuatro veces mayor que al fumar tabaco y la forma de fumar genera temperaturas m&#225;s altas modificando procesos bioqu&#237;micos y la producci&#243;n de numerosas sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se mezclan cannabis y tabaco&#44; no solo por coexistencia de adicciones sino porque aumenta la oferta de THC con mayores efectos psicoactivos en comparaci&#243;n con fumar solo cannabis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos sobre la funci&#243;n pulmonar y su papel en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1973 algunos estudios describieron broncodilataci&#243;n aguda en sujetos normales y en asm&#225;ticos al fumar marihuana con dosis controladas de THC en aerosol y por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Se ha sugerido como posible mecanismo el est&#237;mulo de receptores CB1 en los axones posganglionares de nervios parasimp&#225;ticos en v&#237;as a&#233;reas&#44; inhibiendo la liberaci&#243;n de acetilcolina e impidiendo la contracci&#243;n de los m&#250;sculos bronquiales&#46; Por el contrario&#44; se reconoce que la exposici&#243;n aguda a humo de los cigarrillos de tabaco puede inducir broncoespasmo agudo por activaci&#243;n de los mecanismos colin&#233;rgicos reflejos de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997 Tashkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en una cohorte con seguimiento durante 8 a&#241;os encontraron que fumar marihuana &#40;3 cigarrillos por d&#237;a&#41; no aceleraba la declinaci&#243;n del FEV1&#44; a diferencia de los fumadores de tabaco&#46; Sin embargo&#44; los autores reconocieron entre las limitaciones de su investigaci&#243;n una baja tasa de seguimiento de 65&#37; entre otras&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez a&#241;os despu&#233;s&#44; en 2007&#44; Tetrault et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> publicaron los efectos broncodilatadores agudos por el consumo de marihuana&#58; aumento del FEV1&#44; del pico de flujo y de la resistencia de v&#237;as a&#233;reas Raw&#59; y disminuci&#243;n de la conductabilidad espec&#237;fica de las v&#237;as respiratorias sGAW&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012&#44; Pletcher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en un estudio de cohorte evaluaron la asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n a marihuana y la funci&#243;n pulmonar con un seguimiento de m&#225;s de 20 a&#241;os&#46; Los autores observaron que en los consumidores de marihuana&#44; la baja exposici&#243;n se asoci&#243; con mejoras del FEV1 y FVC&#44; efecto que se perd&#237;a con mayor exposici&#243;n&#44; con empeoramiento del FEV1&#44; mientras que entre los fumadores de tabaco el deterioro de la funci&#243;n pulmonar por FEV1 y FVC se relaciona linealmente con la exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; Tashkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> confirma que cuando se compara la funci&#243;n pulmonar entre fumadores de marihuana con no fumadores&#44; los resultados no son uniformes&#46; Algunos estudios no revelan diferencias en la funci&#243;n pulmonar&#44; otros registran aumento real de la FVC y&#47;o FEV1&#44; mientras que otros art&#237;culos muestran disminuci&#243;n en la relaci&#243;n FEV1&#47;FVC&#46; Macleod et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> en un estudio de corte transversal de 500 casos encontraron que los fumadores de marihuana y tabaco mostraban menores valores de funci&#243;n pulmonar que los fumadores de tabaco y aumentaba la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en 0&#44;3&#37; por cada unidad de cigarrillo de marihuana-a&#241;o&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pocos estudios que analizaron la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono en usuarios de marihuana&#44; no se encontraron alteraciones significativas&#46; Cuando se evalu&#243; la resistencia de las v&#237;as respiratorias con pletism&#243;grafo en fumadores de marihuana&#44; se encontr&#243; solo un modesto aumento en la resistencia de las v&#237;as respiratorias&#44; lo que sugiere obstrucci&#243;n en las v&#237;as respiratorias m&#225;s centrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Encuesta de Nutrici&#243;n NHANES 2009-2010&#44; se obtuvo informaci&#243;n sobre el uso acumulado de marihuana&#46; Se observ&#243; asociaci&#243;n entre obstrucci&#243;n en las v&#237;as a&#233;reas cuando se asoci&#243; a alto consumo pero no con exposici&#243;n leve a moderada&#44; con un punto de corte de 20 cigarrillos de marihuana-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Si bien el mecanismo para estos hallazgos no est&#225; comprobado&#44; se propone la hip&#243;tesis de que pueda ser el resultado del estiramiento pulmonar durante las inhalaciones profundas y repetidas asociadas con la t&#233;cnica habitual de fumar marihuana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aldington et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en un estudio con tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n tor&#225;cica observaron que los fumadores de marihuana ten&#237;an menor densidad pulmonar en los v&#233;rtices pulmonares en comparaci&#243;n con los no fumadores y con los fumadores de tabaco&#44; sin embargo solo este &#250;ltimo grupo mostr&#243; enfisema macrosc&#243;pico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio encontr&#243; que el consumo de m&#225;s de 50 cigarrillos de marihuana se asoci&#243; con un mayor riesgo de EPOC cuando se fum&#243; mezclado con tabaco &#40;OR 2&#44;90&#44; IC 95&#37; 1&#44;53-5&#44;51&#41;&#46; Los autores no encontraron asociaci&#243;n entre marihuana y EPOC&#44; pero se&#241;alan que el poder del estudio era insuficiente para testar esta hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En el estudio ya mencionado de Aldington et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> describieron asociaci&#243;n entre consumo de tabaco y cannabis con reducci&#243;n del FEV1&#47;FVC&#59; y&#44; aunque fue estad&#237;sticamente marginal para marihuana&#44; pudieron estimar una relaci&#243;n de exposici&#243;n efecto pulmonar de 1&#58;2&#44;5&#8211;5 entre cigarrillos de marihuana-a&#241;o para cannabis y paquetes a&#241;o para cigarrillos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los resultados de los estudios que analizan la asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n o uso de marihuana y las alteraciones en la funci&#243;n pulmonar&#44; no son concluyentes&#46; Es posible que las diferencias est&#233;n relacionadas con el hecho de que la mayor&#237;a de los estudios han incluido participantes relativamente j&#243;venes &#60;45 a&#241;os de edad&#44; y por lo tanto con menos probabilidad de haber encontrado modificaciones en los par&#225;metros espirom&#233;tricos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre efectos que tiene el consumo de marihuana sobre el control de la ventilaci&#243;n han sido contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> sin embargo parece que el uso cr&#243;nico no altera significativamente el drive central ni la tasa metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de marihuana y de THC disminuye la latencia al sue&#241;o&#44; produce somnolencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aumenta la etapa 4 del sue&#241;o y disminuye el tiempo de sue&#241;o REM&#46; Mientras que en la abstinencia se observa insomnio&#44; disminuci&#243;n de ondas lentas del sue&#241;o y rebote del sue&#241;o REM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Similares efectos se han observado en neonatos de madres consumidoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">S&#237;ntomas respiratorios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios indican un aumento de s&#237;ntomas respiratorios como tos&#44; disnea&#44; esputo&#44; y el empeoramiento de asma en los fumadores habituales de marihuana&#44; con o sin el uso de tabaco concomitante en comparaci&#243;n con no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El uso de la marihuana se ha relacionado tambi&#233;n con ronquera y faringitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los usuarios de marihuana acuden con mayor frecuencia a los servicios de urgencias por presentar s&#237;ntomas respiratorios&#44; especialmente con exacerbaciones de asma bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio NHANES III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; fumar marihuana y tabaco aument&#243; los s&#237;ntomas respiratorios aun despu&#233;s de ajustar por edad&#44; genero&#44; tabaquismo y asma&#46; La asociaci&#243;n se mantuvo para tos cr&#243;nica OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;00 IC95&#37; 1&#44;32-3&#44;01&#44; expectoraci&#243;n cr&#243;nica OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;89 IC95&#37; 1&#44;35-2&#44;66 y sibilancias OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 2&#44;98 IC95&#37; 2&#44;05&#8211;4&#44;34&#44; pero no para disnea&#46; Una de las observaciones m&#225;s llamativas de este estudio fue que las tasas de s&#237;ntomas respiratorios comunicadas por los consumidores de marihuana eran comparables a las de los fumadores de tabaco 10 a&#241;os mayores&#46; Es de mencionar que estos resultados tambi&#233;n se observaron con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;46&#8211;48</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tashkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> haciendo el seguimiento de fumadores de tabaco y marihuana durante 10 a&#241;os&#44; observaron reducci&#243;n o resoluci&#243;n de s&#237;ntomas respiratorios con la cesaci&#243;n de consumo de marihuana&#44; mientras que aquellos que mantuvieron el uso de la droga mostraron aumento progresivo de los s&#237;ntomas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">C&#225;ncer de pulm&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios que describen sustancias cancer&#237;genas y cambios mutag&#233;nicos con el uso de marihuana datan de la d&#233;cada de los setenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Tanto en el humo de combusti&#243;n de marihuana como en el del tabaco&#44; se producen hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos HAP&#44; como benzopirenos y fenoles&#44; que sugieren que el consumo de marihuana pueda ser&#44; tambi&#233;n&#44; un factor de riesgo de c&#225;ncer&#44; especialmente pulmonar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio encontr&#243; en las biopsias bronquiales de fumadores de marihuana metaplasia escamosa y marcadores de progresi&#243;n tumoral&#46; En modelos animales experimentales tambi&#233;n se detectaron cambios en la expresi&#243;n de genes implicados en el desarrollo de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiol&#243;gicos que intentan medir la asociaci&#243;n entre consumo de marihuana y c&#225;ncer tienen limitaciones&#46; Los principales problemas metodol&#243;gicos de estos estudios son&#58; que los fumadores de marihuana generalmente tambi&#233;n son usuarios concomitantes de tabaco&#44; las muestras generalmente son peque&#241;as&#44; con participantes j&#243;venes y con informaci&#243;n sesgada ya que se refiere al consumo de una droga il&#237;cita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Es posible que estos factores expliquen&#44; al menos en parte&#44; los resultados contradictorios de distintos estudios&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis que investig&#243; el consumo de marihuana y su asociaci&#243;n con c&#225;ncer de cabeza y cuello&#44; mostr&#243; OR&#58; 2&#44;6 IC95&#37; 1&#44;1 - 6&#44;6&#44; mientras que otros estudios no obtuvieron estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de cohorte retrospectivo de 64&#44;855 personas&#44; de 15 a 49 a&#241;os de edad&#44; en California&#44; examin&#243; la asociaci&#243;n de consumo de marihuana autorreportado con casos de c&#225;ncer durante una media de 8&#44;6 a&#241;os de seguimiento&#46; No se encontr&#243; que el uso de marihuana estuviese asociado con mayor riesgo de neoplasias&#44; despu&#233;s de ajustar por consumo de tabaco y alcohol&#44; nivel socioecon&#243;mico y sexo&#46; Una importante limitaci&#243;n de este estudio es que los pacientes incluidos eran j&#243;venes y el per&#237;odo de seguimiento relativamente corto&#46; As&#237;&#44; durante el per&#237;odo de observaci&#243;n&#44; la mayor parte de la cohorte a&#250;n no hab&#237;a llegado a la edad en que la incidencia de c&#225;ncer es relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mehra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> publicaron en 2006 una revisi&#243;n sistem&#225;tica sin encontrar asociaci&#243;n entre fumar marihuana y c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; pero los autores se&#241;alan las mismas limitaciones ya mencionadas&#46; Berthiller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; en 2008&#44; en un estudio de casos y controles describieron una asociaci&#243;n entre consumo de cannabis y los 430 casos de c&#225;ncer de pulm&#243;n comparados con 778 controles&#46; Los resultados se mantuvieron estad&#237;sticamente significativos al ajustarlos por el consumo de tabaco en paquetes-a&#241;o OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 95&#37; IC&#58; 1&#44;5-3&#44;6&#46; En 2013&#44; Callaghan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> interrogaron 49&#46;321 hombres sobre el consumo de tabaco y de marihuana durante el servicio militar a los 18 y 20 a&#241;os y los siguieron en un estudio de cohorte por 40 a&#241;os&#46; Observaron una asociaci&#243;n positiva entre c&#225;ncer de pulm&#243;n y fumar marihuana cuando la carga de consumo fue superior a 50 cigarrillos de marihuana en la vida con duplicaci&#243;n del riesgo HR 2&#44;12 IC 95&#37; 1&#44;08-4&#44;14 ajustado por consumo de tabaco y alcohol&#44; otras enfermedades respiratorias y condici&#243;n socioecon&#243;mica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para superar las dificultades metodol&#243;gicas&#44; en 2015&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">International Lung Cancer Consortium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> investig&#243; la asociaci&#243;n de fumar marihuana y c&#225;ncer de pulm&#243;n en 2&#46;159 casos y 2&#46;985 controles&#44; con datos agregados de 6 estudios&#46; Los resultados no fueron concluyentes&#44; sin embargo se observ&#243; mayor riesgo en los consumidores de cannabis que nunca hab&#237;an fumado tabaco&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en otro estudio de casos y controles&#44; en el que se evaluaron durante 5 a&#241;os 1&#46;212 casos incidentes de c&#225;ncer&#44; 611 identificados como pulmonar&#44; y 1&#46;040 controles con una exhaustiva historia de consumo de drogas&#44; tabaco y alcohol&#44; exposici&#243;n ocupacional&#44; dieta y antecedentes familiares de c&#225;ncer&#44; los resultados mostraron asociaci&#243;n que se perd&#237;a en el an&#225;lisis ajustado&#46; Los autores reconocen limitaciones en este estudio&#44; pero concluyen que la asociaci&#243;n entre marihuana y c&#225;ncer de pulm&#243;n no es fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la evidencia disponible sugiere que el consumo de marihuana a dosis altas&#44; y quiz&#225;s moderadas&#44; puede ser un factor de riesgo para c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; hip&#243;tesis con visos de verosimilitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;57</span></a>&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica llega a similares conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Enfermedad bullosa&#44; neumot&#243;rax y neumomediastino&#44; barotrauma</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de enfermedad bullosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; neumot&#243;rax y neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> relacionados con el consumo de marihuana en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;59&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; Pero&#44; como en general&#44; son solamente series de casos&#44; no se ha podido establecer asociaci&#243;n ni relaci&#243;n causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de fumar marihuana podr&#237;a justificar estos eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;65</span></a>&#46; El &#171;shotgunning&#187; exhalar humo a presi&#243;n en la boca de otra persona es otra pr&#225;ctica que podr&#237;a estar relacionada con estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Finalmente&#44; algunos autores proponen la existencia de mecanismos inflamatorios en las bullas de los fumadores de marihuana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Riesgos de infecciones respiratorias</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El humo de la marihuana causa lesi&#243;n epitelial&#44; con p&#233;rdida de c&#233;lulas ciliadas e hiperplasia de c&#233;lulas caliciformes secretoras de moco&#46; Estos cambios conducen a una menor depuraci&#243;n mucociliar&#44; con acumulaci&#243;n de moco y colonizaci&#243;n de g&#233;rmenes lo cual aumenta el riesgo de infecciones en las v&#237;as respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Adem&#225;s el THC altera la actividad fungicida y bactericida de los macr&#243;fagos alveolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cannabinoides afectan el funcionamiento de las c&#233;lulas inmunes tales como linfocitos B y T&#44; y c&#233;lulas NK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;69</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;an alterar la expresi&#243;n de muchas citoquinas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; se ha observado contaminaci&#243;n de la marihuana con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y bacterias gramnegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; de manera que su inhalaci&#243;n pudiera explicar los casos muy graves de aspergilosis en fumadores de marihuana inmunocomprometidos por VIH-sida&#44; enfermedad granulomatosa cr&#243;nica&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; trasplante de ri&#241;&#243;n y c&#225;ncer tratados con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contagio de tuberculosis por compartir cigarrillos o pipa de marihuana tambi&#233;n ha sido descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La marihuana es un factor de riesgo independiente para las infecciones pulmonares oportunistas en VIH-sida&#46; Sin embargo&#44; en un estudio de cohorte multic&#233;ntrico no se identific&#243; a la marihuana u otras drogas psicoactivas como factor de riesgo para acelerar la inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Legalizaci&#243;n del uso de marihuana y los riesgos para la salud p&#250;blica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin entrar en las posibles consideraciones pol&#237;ticas y estrat&#233;gicas para el control sobre el narcotr&#225;fico&#44; se puede considerar que la legalizaci&#243;n del cannabis para el consumo recreativo contribuir&#225; a un incremento de la tolerancia social y a una normalizaci&#243;n del consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;9&#44;10&#44;77</span></a>&#46; Por otro lado&#44; no solo estar&#225; m&#225;s accesible&#44; sino tambi&#233;n&#44; m&#225;s asequible para toda la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha los estudios y las observaciones disponibles sobre las consecuencias de las pol&#237;ticas de legalizar el uso de marihuana no arrojan evidencias que permitan estimar los beneficios y&#47;o perjuicios de tales acciones&#46; En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses no hay acuerdo para implantar estas pol&#237;ticas por lo que ser&#237;a oportuno proponer estrategias de control globales similares al CMCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y MPOWER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencias de que la inhalaci&#243;n activa de humo de marihuana est&#225; asociada a enfermedades respiratorias y en particular con EPOC y c&#225;ncer&#44; cuando hay consumo concurrente de tabaco&#46; La composici&#243;n del humo de marihuana es similar al humo de tabaco y por ende el aumento de consumo de cannabis por v&#237;a inhalatoria en las &#250;ltimas d&#233;cadas debe alertar a la comunidad cient&#237;fica sobre el posible impacto en la salud pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;87</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias disponibles todav&#237;a no son contundentes y muchos aspectos necesitan confirmaci&#243;n o m&#225;s estudios&#46; Sin embargo&#44; es necesario que el m&#233;dico&#44; y en particular el neum&#243;logo&#44; incluya en su pr&#225;ctica diaria la investigaci&#243;n sobre el consumo de marihuana especialmente en los j&#243;venes&#46; Deber&#225; tambi&#233;n informar que el uso recreativo no est&#225; exento de riesgos para la salud en general y el sistema respiratorio en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunas de las limitaciones de la evidencia disponible son debidas a las imprecisiones del modelo de exposici&#243;n al humo de marihuana&#44; la forma de registrar estos datos y&#44; al hecho&#44; de que en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses el consumo es todav&#237;a ilegal&#44; estableciendo barreras para recabar informaci&#243;n certera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Son necesarios nuevos estudios con una cuidadosa consideraci&#243;n de las deficiencias mencionadas e investigaci&#243;n b&#225;sica en modelos animales que exploren efectos sobre el aparato respiratorio&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta posici&#243;n no se opone al uso medicinal de los derivados del cannabis con evidencia cient&#237;fica demostrada o a aquellas en fase de desarrollo&#44; pero hay necesidad de diferenciarlos de las formas recreativas de consumo y demandar que sigan los procedimientos habituales para cualquier f&#225;rmaco&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2017.03.019

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2017 July	0	13	13
2017 June	0	6	6
2017 May	0	18	18

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