Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis con resistencia a fármacos

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El manejo clínico y programático de estos casos es esencial en esta posibilidad de éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">2–9</a>.La situación actual de la TB multi-farmacorresistente (TB con resistencia, al menos, a H+R, TB-MDR) en el mundo es preocupante, y la respuesta global muy deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,10</a>. Se estima que el 3,9% de los casos nuevos de TB en el mundo padecen TB-MDR, porcentaje que asciende al 21% en los enfermos previamente tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>. De los 10,6 millones de casos estimados de TB en el año 2015 (1,8 millones de muertes), alrededor de 580.000 podían estar afectos de tuberculosis con resistencia a la rifampicina (TB-RR)/MDR, de los que pudieron morir alrededor de 250.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>. Pero solo menos de 150.000 casos (26% de los estimados) fueron notificados a nivel mundial, con una tasa de curación del 52%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>. O sea, que solo se consiguió curar el 10% de los enfermos estimados de TB-MDR en el mundo, respuesta absolutamente ineficaz para controlar la epidemia.En España, aunque la situación de la TB-MDR es difícil de precisar (subregistro de casos de TB y la no realización sistemática de antibiograma), parece que la situación es más favorable, con un porcentaje de casos de TB-MDR primaria del 0,1% en autóctonos y del 2,2% en inmigrantes, y resistencia primaria a H en 3,4% y 10,2% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">11,12</a>.Diagnóstico de la tuberculosis con resistencia a fármacosLa base del diagnóstico de la TB sigue recayendo en la sospecha clínica, en la radiología y en las pruebas microbiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">13</a>. La clínica y la radiología de la tuberculosis con resistencia a fármacos (TB-DR) son indistinguibles de la TB con sensibilidad a fármacos. Por lo tanto, el diagnóstico de la TB-DR debe ser siempre microbiológico y/o molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,14,15</a>.Estudio de sensibilidad a fármacosEn la actualidad, en nuestro país, se debe recomendar que a todo paciente con TB se le realice cultivo y estudio de sensibilidad, como mínimo a isoniacida (H) y rifampicina (R), tanto a enfermos nunca tratados como a los que tienen algún factor de riesgo de TB-DR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,6,16,17</a> (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia [⊕⊕⊕⊕]).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Si se demuestra resistencia a R, este estudio de sensibilidad se debe extender a la fluoroquinolona (FQ) y al fármaco inyectable de segunda línea (FISL) que se vaya a utilizar en el tratamiento de rescate que se va a ofrecer al enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a> (levofloxacino [Lfx]/moxifloxacino [Mfx] y amikacina [Am]/capreomicina [Cm] en el caso de España) (recomendación condicional, moderada calidad de evidencia [⊕⊕<elsevierMultimedia ident="201708291407234691"></elsevierMultimedia>]).La fiabilidad clínica del resultado de una prueba de sensibilidad convencional a todos estos fármacos es muy buena y, por lo tanto, debe orientar en la pauta de tratamiento a recomendar. Por el contrario, la credibilidad clínica de una prueba de sensibilidad a otros fármacos como etambutol (E), pirazinamida (Z), etionamida/protionamida (Eth/Pth), cicloserina (Cs), ácido paraaminosalicílico (PAS), o clofazimina (Cfz) es significativamente inferior y, con frecuencia, pueden confundir más que ayudar en la decisión del posible régimen de tratamiento que necesita el enfermo, por lo que no se recomienda testarlos de rutina, o que en el caso de realizarlos, sus resultados sean tomados con la cautela correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,6,18</a> (recomendación condicional, baja [⊕<elsevierMultimedia ident="201708291407234692"></elsevierMultimedia>] a muy baja [<elsevierMultimedia ident="201708291407234693"></elsevierMultimedia>] calidad de evidencia).Pruebas de sensibilidad a fármacos fenotípicas y genotípicasLas pruebas de sensibilidad pueden realizarse por métodos fenotípicos o genotípicos. Las primeras precisan micobacterias en fase de crecimiento activo en los medios de cultivo, por lo que los resultados se demoran un mínimo de 2-3 semanas si se utilizan medios líquidos, y hasta 4-8 semanas en el caso de los medios sólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>. Puede ser un tiempo excesivo en la decisión del tratamiento ideal que debe recibir el enfermo.Por el contrario, las pruebas moleculares permiten disponer de resultados en 24-48horas, al detectar por técnicas de amplificación genética mutaciones en los genes que codifican la resistencia a fármacos anti-TB. Por este motivo, si el centro tiene acceso a alguna de estas pruebas moleculares se recomienda que se les realice a todos los enfermos diagnosticados de TB (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia [⊕⊕⊕⊕]).Técnicas moleculares específicas: Xpert MTB/RIF (Cepheid) y GenotypeMDRplus (Hain)De entre estas técnicas moleculares es necesario resaltar el Xpert MTB/RIF (Cepheid) que puede detectar resistencia a R en un plazo de 2horas, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">14,17</a>. Además, es mucho más sensible que la baciloscopia (es positivo hasta en el 70-90% de los casos con baciloscopia negativa y cultivo positivo), por lo que también supone un avance importante en la detección precoz. Y también el GenotypeMDRplus (Hain) o ensayo de prueba en línea (Line Probe Assay), que puede detectar simultáneamente mutaciones en los genes que codifican resistencia a isoniacida (katG e inhA) y rifampicina (rpoB) en un plazo de 6-24horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">19,20</a>.Ambas técnicas moleculares pueden realizarse en muestra directa, sin que sea necesario esperar al crecimiento en el cultivo. El significado clínico que puede tener la mutación en el gen inhA y/o en el gen katG en la recomendación de utilizar H a pesar de su probada resistencia se detalla en la versión online de esta normativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">21–28</a>.Por otra parte, la versión del ensayo de prueba en línea denominada GenotypeMDRsl (Hain) versión 2, permite detectar resistencia a las FQ (presencia de mutaciones en genes gyrA y gyrB) y a los FISL (identifica mutaciones en los genes rrs y el promotor eis). La especificidad de este método es superior al 98%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">29–31</a>, tanto para las FQ, como para las de los FISL, por lo que se recomienda que esta información sea seguida en el diseño del esquema de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">32,33</a> (recomendación condicional, moderada calidad de evidencia [⊕⊕<elsevierMultimedia ident="201708291407234694"></elsevierMultimedia>]).Historia clínica de fármacosEs de suma importancia la historia de fármacos tomados por el paciente en el pasado, en el caso de los enfermos previamente tratados para TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>. Cuando un fármaco haya sido mal administrado durante más de un mes se debe sospechar la posibilidad de resistencia y pensar que su eficacia puede estar disminuida, a pesar de que la prueba de sensibilidad indique lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,34</a>. Hay modelos sencillos de historia de fármacos que pueden ayudar en este sentido, como el que se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>. También es necesario investigar si el posible caso índice de un paciente tenía una TB-DR.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Conclusiones del diagnóstico de la tuberculosis con resistencia a fármacosEsta normativa recomienda: 1) que a todos los enfermos diagnosticados de TB se les realice un test de sensibilidad a H y R, a ser posible un test rápido molecular si se dispone del mismo; 2) si se demuestra resistencia a R y/o a H se recomienda que se realice test de susceptibilidad a la FQ y al FISL que se vaya a utilizar en el esquema de tratamiento posterior, a ser posible el GenotypeMDRsl (Hain) v2; 3) también se deben realizar las técnicas fenotípicas convencionales que, aunque se demoran más tiempo y apoyan menos en la decisión de tratar, pueden resolver algunas discrepancias entre los métodos; y 4) por último, la historia clínica farmacológica es indispensable para diseñar la pauta de tratamiento.Bases del tratamiento de todas las formas de tuberculosis, tanto sensibles como con resistencia a los fármacosTodo tratamiento de la TB debe cumplir 2 bases bacteriológicas: asociar fármacos para evitar la selección de resistencias y prolongar el tratamiento el tiempo suficiente que asegure la curación y evite las recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,35,36</a>.Para asegurar al máximo la posibilidad de curación sin recaídas de una TB se recomienda que todo tratamiento asocie al menos 4 fármacos no utilizados previamente, o en los que haya certeza de que M. tuberculosis es sensible a los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,15,36</a>. De ellos, al menos 2 deben ser fármacos «esenciales», que son los que eliminan la mayor parte de la población bacilar y pueden curar al enfermo. De estos fármacos «esenciales», al menos uno debe tener buena actividad bactericida (capacidad de eliminar a los bacilos en fase de multiplicación rápida, que están en las lesiones cavitadas y que son los que producen los síntomas y la transmisión), y al menos otro debe tener buena capacidad esterilizante (capacidad de eliminar los bacilos en fases semilatentes productores de las recaídas). Los otros 2 fármacos son lo que denominamos «acompañantes», cuya misión es la de proteger a los fármacos «esenciales» de la selección de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,36</a> (recomendación condicional, moderada calidad de evidencia [⊕⊕<elsevierMultimedia ident="201708291407234695"></elsevierMultimedia>]).Para ayudar en la selección de los fármacos que deben componer un tratamiento de la TB, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra la capacidad bactericida y esterilizante de los diferentes fármacos, así como su capacidad de prevenir la selección de resistencias y su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">36</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2b</a> se detallan las dosis de los diferentes fármacos con actividad frente a M. tuberculosis, así como la vía de administración y los efectos adversos más frecuentes.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Clasificación racional de los fármacos con actividad frente a M. tuberculosisPara ayudar en la selección de los 4 fármacos que deben formar parte de todo tratamiento de la TB en su fase inicial, se recomienda clasificarlos en 5 grupos diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>), empezando por el grupo 1, que serían los que tienen la mayor actividad, y siguiendo con los grupos en orden decreciente de eficacia y tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,8,37,38</a>. Se ha de ir bajando en estos grupos hasta poder completar la máxima de al menos 4 fármacos nuevos o con muy probable sensibilidad, que incluyan al menos un fármaco bactericida y otro esterilizante. Las directrices para la introducción de cada uno de los fármacos incluidos en estos grupos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> (recomendación condicional, moderada calidad de evidencia [⊕⊕<elsevierMultimedia ident="201708291407234696"></elsevierMultimedia>]).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El grupo 1 lo forman los denominados «fármacos orales de primera línea» debido a que se utilizan en primera instancia en la práctica totalidad de los enfermos que padecen TB con sensibilidad a los fármacos. Como conjunto son los más eficaces, mejor tolerados y más baratos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">37,38</a>. Es necesario diferenciar los fármacos que pueden ser denominados «esenciales» por su capacidad bactericida (H y R), o esterilizante (R y Z), de los denominados «acompañantes» (E)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,36</a>.El grupo 2 lo forman las FQ (altas dosis de Lfx o Mfx), que son también fármacos «esenciales» con actividad bactericida y esterilizante y escasa toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,37,38</a>. Además, si pueden ser utilizadas marcan claramente el pronóstico en el tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,39,40</a>. Aunque no se ha estudiado parece que la resistencia cruzada entre estas 2 FQ puede ser considerable.El grupo 3 lo forman los inyectables de segunda línea, también fármacos «esenciales» por su capacidad bactericida, pero con escasa o nula capacidad esterilizante y mucho más tóxicos que las FQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,37,38</a>. Esta toxicidad acumulativa y la necesidad de administrarlos inyectados limitan mucho su uso.El denominado grupo 4 estaría integrado por 6 fármacos diferentes, que podrían darse conjuntamente pues su diana de ataque a M. tuberculosis es diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,4,6,37,38</a>. Este es un grupo mixto formado tanto por fármacos que podrían etiquetarse como «esenciales» por su actividad, pero aún con poca evidencia acumulada (linezolid, bedaquilina y delamanid), como por otros donde la evidencia es mayor pero con moderada o escasa actividad (etionamida/protionamida y cicloserina/terizidona) y que se comportarían como «acompañantes», y otro como la clofazimina, con posible buena actividad esterilizante. La selección de unos u otros va a depender de la disponibilidad de cada uno de ellos y sus posibles efectos adversos.Linezolid puede considerarse un fármaco «esencial», con capacidad bactericida y esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">38</a>. Varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">38,41–43</a> han demostrado su buen papel en el tratamiento de la TB-MDR y TB-XDR. Solo tiene 2 inconvenientes, su precio elevado y su perfil de toxicidad cuando se administra durante más de 6-8 semanas, con frecuentes alteraciones hematológicas y polineuropatías. El problema de la toxicidad va muy ligado a la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">38</a>, y es relativamente fácil de manejar dada la dosis baja recomendada para TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">38,41</a> y el precio es menor desde la comercialización de la molécula genérica en 2016.Bedaquilina también se puede considerar fármaco «esencial» por su actividad bactericida y esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">38,44</a>. Dos ensayos clínicos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">45,46</a>, especialmente en la TB extensamente-fármaco-resistente (TB-MDR más resistencia al menos a una FQ y a un FISL [kanamicina, amikacina, capreomicina], TB-XDR), y se está utilizando en muchos países.Por último, el delamanid y el pretomanid son derivados del metronidazol con actividad bactericida y esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">38,47–51</a>. Dos ensayos clínicos aleatorizados han demostrado el buen papel del delamanid en el tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">48,49</a>, especialmente de la TB-XDR.Tanto linezolid como bedaquilina y delamanid están destinados a ocupar un papel relevante en el tratamiento de la TB-MDR en un futuro muy cercano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">38</a>, y podrían tenerlo en el desarrollo de un esquema de tratamiento para la TB sensible.A estos 3 fármacos les seguirían en actividad las tioamidas (etionamida/protionamida), que pueden llegar a tener ligera actividad bactericida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>, pero con potencial resistencia cruzada con H (mutación gen inhA, detectable por GenotypeMDRplus) y tienen mala tolerancia gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>. Le seguiría en actividad la clofazimina, que está desempeñando un papel importante en los esquemas acortados de tratamiento de la TB-MDR por su posible actividad esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">8,26,52</a>. Y, por último, la cicloserina (la terizidona es similar y tiene la misma acción), con buena tolerancia oral, pero con actividad limitada y con efectos adversos psiquiátricos potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,53</a>.En un hipotético grupo 5 quedarían los carbapenemes (imipenem o meropenem) asociados a ácido clavulánico (como no existe en forma separada obliga a darlo junto con amoxicilina), probablemente bastante activos, pero aún con poca evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,54</a>; el PAS, muy poco eficaz y muy mal tolerado a nivel gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,37</a>, y la tioacetazona, muy débil, potencialmente tóxica en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y muy difícil de conseguir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">37</a>.Tratamiento de la tuberculosis según el patrón de resistenciasEn función de las posibles resistencias, su dificultad de tratamiento y el diferente pronóstico que puede conllevar, la TB se podría clasificar en 5 grandes grupos, escalando siempre en el nivel de dificultad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">55</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Tuberculosis inicial con sensibilidad a todos los fármacos antituberculososEl régimen de tratamiento ideal para los casos nuevos de TB en los que se presume sensibilidad a todos los fármacos sería 2HRZE/4HR, con las consideraciones expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,13,15,36,56</a> (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia [⊕⊕⊕⊕]). Para disminuir la posibilidad de errores y de posible selección de resistencias, estos fármacos deben administrarse siempre en dosis fijas combinadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) y bajo tratamiento directamente observado en los pacientes que tienen factores de riesgo de mal cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a>.Tratamiento de la tuberculosis con resistencia a isoniacida (mono o polirresistencia), pero con sensibilidad a la rifampicinaEsta situación se da con relativa frecuencia. En estos casos se recomienda tratar con 9HRZE (en este caso valorar altas dosis de H)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">23</a>, realizando estudio de sensibilidad al resto de fármacos de primera línea (recomendación condicional, baja [⊕<elsevierMultimedia ident="201708291407234697"></elsevierMultimedia>] a muy baja (<elsevierMultimedia ident="201708291407234698"></elsevierMultimedia>) calidad de evidencia). Un régimen con 2FQ-REZ/7FQ-RE también se podría valorar (realizando estudio de sensibilidad a la FQ), pero la FQ (Lfx/Mfx) solo se debe introducir en el régimen si se administra desde un inicio con el resto de los fármacos. No se debe añadir si el resultado de resistencia a la H se recibe después de 3-4 semanas de tratamiento, por el posible riesgo de realizar una monoterapia encubierta. Consultar las consideraciones expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">4,6,15</a>. Una tercera posibilidad es 2RZE/10RE, que está de acuerdo con las recomendaciones vigentes de SEPAR y que se ha utilizado con éxito en los tratamientos estándar en los que se ha tenido que retirar H por intolerancia.Tratamiento de la tuberculosis con resistencia a rifampicina (mono o polirresistencia), pero con sensibilidad a isoniacidaComo estos casos de resistencia aislada a R son muy poco frecuentes en la práctica clínica, y como la R es la que condiciona el pronóstico en los enfermos con TB-MDR, se debe enfocar estos enfermos como pacientes TB-MDR, y tratarlos como tal, por supuesto añadiendo al esquema H, porque si se confirma su sensibilidad va a ser una importante aportación al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,6</a> (recomendación condicional, baja [⊕<elsevierMultimedia ident="201708291407234699"></elsevierMultimedia>)] a muy baja [<elsevierMultimedia ident="2017082914072346910"></elsevierMultimedia>] calidad de evidencia).Tratamiento de la tuberculosis multi-farmacorresistente, con sensibilidad a las fluoroquinolonas e inyectables de segunda líneaSiguiendo con el razonamiento expuesto en esta normativa, el régimen ideal para estos enfermos llevará una FQ (Mfx, o altas dosis de Lfx), un inyectable de segunda línea (al menos hasta la negativización de los cultivos), y 2 fármacos a seleccionar del denominado grupo 4 en esta normativa. Además, se asociará Z por su posible actividad en este esquema si fuese sensible, y teniendo en cuenta que su test de sensibilidad no es fiable (recomendación condicional, muy baja [<elsevierMultimedia ident="2017082914072346911"></elsevierMultimedia>] calidad de evidencia). Siempre se deben valorar las consideraciones expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Es mucho más controvertido la duración total que debería tener este esquema de 4 fármacos nuevos más la Z. Los esquemas de 21 meses recomendados tradicionalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,4,8,9</a> no han conseguido tasas de éxito superiores al 55-70%, sobre todo por la elevada tasa de abandonos que tiene<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">40,57,58</a>, en clara relación con la extensa duración del mismo, y en parte por su mala tolerancia y toxicidad. Por ello, esta normativa recomienda que se dé prioridad al esquema de 9-12 meses recomendado recientemente por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">8</a>, para todos los pacientes afectos de TB con resistencia a la R, o con TB-MDR que no hayan recibido previamente FQ ni FISL para el tratamiento de la TB, o que se demuestre que hay sensibilidad in vitro a estas 2 clases de antibióticos (recomendación condicional, muy baja [<elsevierMultimedia ident="2017082914072346912"></elsevierMultimedia>] calidad de evidencia). Este esquema consta de una fase inicial de 4 meses (o hasta negativizar la baciloscopia) con kanamicina (podría ser Am o Cm en nuestro país), moxifloxacino a altas dosis, clofazimina, etionamida/protionamida, pirazinamida, etambutol y altas dosis de H. La fase de continuación será de 5 meses con moxifloxacino a altas dosis, clofazimina, etambutol y pirazinamida. Se debe realizar un control muy cercano de posibles efectos adversos, principalmente de la posible prolongación del espacio QTc en el electrocardiograma, sobre todo por las dosis elevadas de moxifloxacino que recomienda este esquema.Tratamiento de los pacientes con tuberculosis multi-farmacorresistente y resistencia añadida a las fluoroquinolonas, a los fármacos inyectables de segunda línea, a ambos, o incluso a patrones más amplios de resistenciaEstas formas de TB ya son de muy difícil manejo, tanto clínico como programático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,6</a>. Serán tratados por personal muy experto en el tema y en unidades que puedan garantizar una buena supervisión del tratamiento y el abordaje adecuado de sus reacciones adversas. Los posibles regímenes a dar a la gran mayoría de estos pacientes se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>.Papel de la cirugíaLa cirugía también puede contribuir al éxito del tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,8,59</a>, aunque solo se considerará para los pocos pacientes que cumplan las 3 condiciones siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>: 1) lesión bastante localizada, susceptible de ser resecada; 2) reserva respiratoria que permita tolerar la cirugía y el postoperatorio; y 3) falta de medicamentos para diseñar un esquema curativo para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>. Basados en esta última premisa, quizás se considerará la cirugía en los pacientes con TB-MDR y resistencia a las FQ, o con un patrón de resistencias aún más amplio (recomendación condicional, muy baja [<elsevierMultimedia ident="2017082914072346913"></elsevierMultimedia>] calidad de evidencia).Control a lo largo del tratamiento y evaluación de resultadosSe debería realizar un mínimo de un control mensual durante la fase intensiva del tratamiento, y cada uno o 2 meses en la fase de continuación. Los aspectos a valorar en cada uno de estos controles se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 6</a> y los criterios para evaluar los resultados del tratamiento se describen detalladamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 7</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Manejo de los contactosBasados en la evidencia disponible, si un contacto de un caso con TB-MDR acaba padeciendo TB, en espera de las pruebas de sensibilidad, recibirá el mismo esquema de tratamiento que el caso índice, con posible ajuste posterior al recibir el resultado de estas pruebas. Si no hubiese confirmación microbiológica del caso secundario, como puede ocurrir en niños, formas paucibacilares o TB extrapulmonar se ha de continuar con el esquema del caso índice. No se aconseja prescribir de forma sistemática tratamiento de la infección tuberculosa a los contactos de TB-MDR si estos no tienen otro factor de riesgo para TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,4,6,61</a>.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.A pesar de que las resistencias en TB complican el tratamiento y las posibilidades de éxito, con unas reglas básicas de manejo se pueden conseguir tasas aceptables de curación en la gran mayoría de los enfermos. Estas reglas básicas, que resumen prácticamente toda la normativa, se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.En cualquier caso, siempre es aconsejable consultar con un experto a la hora de diseñar un esquema de tratamiento para estos pacientes. Con tal finalidad se recomienda la organización de grupos de expertos a nivel estatal promovidos por las autoridades sanitarias y/o las sociedades científicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.La primera prioridad seguirá siendo dar un buen tratamiento a los pacientes con TB sensible para evitar la aparición de estas resistencias.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres888232" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec874229" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres888233" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec874230" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y justificación de la normativa" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico de la tuberculosis con resistencia a fármacos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estudio de sensibilidad a fármacos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pruebas de sensibilidad a fármacos fenotípicas y genotípicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnicas moleculares específicas: Xpert MTB/RIF (Cepheid) y GenotypeMDRplus (Hain)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Historia clínica de fármacos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones del diagnóstico de la tuberculosis con resistencia a fármacos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Bases del tratamiento de todas las formas de tuberculosis, tanto sensibles como con resistencia a los fármacos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Clasificación racional de los fármacos con actividad frente a M. tuberculosis" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento de la tuberculosis según el patrón de resistencias" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tuberculosis inicial con sensibilidad a todos los fármacos antituberculosos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento de la tuberculosis con resistencia a isoniacida (mono o polirresistencia), pero con sensibilidad a la rifampicina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamiento de la tuberculosis con resistencia a rifampicina (mono o polirresistencia), pero con sensibilidad a isoniacida" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamiento de la tuberculosis multi-farmacorresistente, con sensibilidad a las fluoroquinolonas e inyectables de segunda línea" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento de los pacientes con tuberculosis multi-farmacorresistente y resistencia añadida a las fluoroquinolonas, a los fármacos inyectables de segunda línea, a ambos, o incluso a patrones más amplios de resistencia" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Papel de la cirugía" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Control a lo largo del tratamiento y evaluación de resultados" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Manejo de los contactos" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-11-30" "fechaAceptado" => "2017-02-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec874229" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Tuberculosis con resistencia a fármacos" 2 => "Tuberculosis multi-drogorresistente" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec874230" "palabras" => array:5 [ 0 => "Drug-resistant tuberculosis" 1 => "Multi-drug-resistant tuberculosis" 2 => "Extremely drug-resistant tuberculosis" 3 => "Diagnosis" 4 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En las últimas 2 décadas la tuberculosis con resistencia a fármacos se ha convertido en una amenaza y un reto para la salud pública mundial. 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Adaptado de Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1401 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 294170 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los fármacos con actividad frente a Mycobacterium tuberculosis. Adaptado de Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">36</a> La prevención de resistencias, la actividad bactericida y la actividad esterilizante se exponen de mayor a menor (actividad alta, moderada y baja) en la tabla, mientras que la toxicidad se expone al revés en la flecha del lado derecho (baja, moderada, alta), para poder poner en la parte superior los mejores fármacos disponibles según todas estas características" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores de riesgo elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes previamente tratados para TB, especialmente los fracasos a esquemas terapéuticos previos, pero también las recaídas y los abandonos recuperados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conviviente o contacto íntimo de un paciente que tiene una TB-MDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores de riesgo moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con baciloscopia positiva al final del segundo mes con el tratamiento inicial (HRZE) y en los que no se conoce la sensibilidad inicial a fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes procedentes de países con tasas elevadas de TB-MDR inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes que viven en instituciones cerradas, como cárceles o albergues donde haya habido casos deTB-MDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personal sanitario, especialmente aquellos que atienden casos con TB-MDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con comorbilidades que puedan conllevar situaciones de malabsorción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección por VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501161.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de ser portador de una tuberculosis con resistencia a fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,6,16</a>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Farmaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rifampicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral, IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10mg/kg. Máx. 600mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis, reacciones de Hipersensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isoniacida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral, IV, IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5mg/kg a dosis normales (máx. 300mg) 15mg/kg a dosis elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis. Neuritis periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pirazinamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis. Hiperuricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etambutol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25mg/kg 15mg/kg en fase de continuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuritis óptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estreptomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IM, IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/kg. Máx 1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nefrotoxicidad, alteraciones viii par craneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etionamida/protionamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750-1000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastroenteritis/hepatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cicloserina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750-1000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alt. personalidad/depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capreomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IM, IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/kg. Máx. 0,75-1g/día o/48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ototoxicidad/nefrotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kanamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IM, IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/kg. Máx. 0,75-1g/día o/48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ototoxicidad/nefrotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IM, IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/kg. Máx. 0,75-1g/día o/48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ototoxicidad/nefrotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levofloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral, IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/kg → 750mg-1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tenosinovitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moxifloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400-800mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tenosinovitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastroenteritis/hepatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-200mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pigmentación/enteritis eosinófila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linezolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral, IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pancitopenia/alteraciones gastrointestinales/polineuritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g/8 o 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bedaquilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400mg/día durante 15 días y después 200mg/3 veces por semana hasta completar un máximo de 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intolerancia gástrica, pancreatitis, hepatitis, alteraciones QTc en ECG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Delamanid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100mg/12h, hasta un máximo de 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anemia, naúseas, alteraciones QTc en ECG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501154.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos activos frente a M. tuberculosis. Dosis recomendadas y efectos adversos más frecuentes. Tabla 2a. Dosis recomendadas para cada uno de los fármacos usados individualmente" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2b" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuentes: World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">3</a>; World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">4</a>; Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>; Lange et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Asociación isonicida+rifampicina (H+R)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Rifinah 300®(H 150mg, R 300mg)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 30-50kg de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 50kg o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Asociación isoniacida+rifampicina+pirazinamida (H+R+Z)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Rifater®(H 50mg, R 120mg, Z 300mg)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En niños menores de 10 años ajustar según dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 20-30kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 30- 40kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 comp./dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 40-49kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 comp./dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 50-64kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 65kg o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Asociación isoniacida+rifampicina+pirazinamida+etambutol (H+R+Z+E)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Rimstar®(H 75mg, R 150mg, Z 400mg, E 275mg)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 30-39kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 40-54kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 55-70kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes de 70kg o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 comp./día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501155.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis recomendadas de las asociaciones de fármacos más comunes disponibles en España" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuentes: World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">4</a>; Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>; World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">8</a>; Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">37</a>; Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">38</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos de primera línea de administración oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos esenciales: isoniacida, rifampicina, pirazinamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármaco acompañante: etambutol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fluoroquinolonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Altas dosis de levofloxacino, o moxifloxacino todos son esenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos inyectables de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estreptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>, kanamicina, amikacina, capreomicina todos son esenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo mixto de fármacos esenciales con poca evidencia y fármacos acompañantes menos eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos esenciales: linezolid, bedaquilina, delamanid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos acompañantes: etionamida/protionamida, clofazimina, cicloserina/terizidona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros fármacos con menor experiencia clínica, o menos eficaces y más tóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carbapenemes (meropenem/imipenem)+amoxicilina/clavulánico, PAS, tioacetazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501162.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Utilizar todos los posibles." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Utilizar solo uno de ellos, pues su diana genética es la misma. Considerarlo como fármaco activo en los casos con TB-MDR. En los casos TB-XDR, añadir una fluoroquinolona y/o un inyectable si se mantiene sensibilidad in vitro a alguno de estos fármacos, y siempre intentando que sea diferente al utilizado previamente. En cualquier caso, en TB-XDR no se deberían contar entre los 4 fármacos activos del régimen." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Evitar estreptomicina por su elevada tasa de resistencia asociada a isoniacida, pero puede considerarse si se demuestra su sensibilidad en el antibiograma y no ha sido utilizada previamente en el enfermo." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Utilizar todos los posibles si son necesarios, siempre hasta completar 4 nuevos. Etionamida y protionamida son intercambiables porque tienen el mismo mecanismo de acción y los mismos efectos secundarios. Lo mismo ocurre con cicloserina y terizidona." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Utilizarlos solo en casos extremos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación racional y uso secuencial que se debería hacer de los fármacos antituberculosos a la hora de diseñar un esquema de tratamiento para la TB, tanto sensible como resistente a fármacos" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuentes: Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>; Caminero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">55</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos TB iniciales con sensibilidad a todos los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0030">a,b,c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2HRZE/4(HR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos TB con resistencia a H (mono o polirresistencia), pero con sensibilidad a R<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0045">d,e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9HRZE, o 2FQ-REZ/7FQ-RE o 2RZE/10RE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos con resistencia a R (mono o polirresistencia), pero con sensibilidad a H, o si no se conoce la sensibilidad a H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mismo tratamiento que la TB-MDR, que se aborda en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>, añadiendo H al régimen, pero sin contarla entre los 4 fármacos nuevos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501157.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "a" "nota" => "No hay unanimidad respecto a la duración de este tratamiento en los pacientes infectados por VIH, y algunos grupos y sociedades científicas recomiendan prolongar el tratamiento hasta completar 9 meses, con la finalidad de reducir la tasa de recaídas." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "b" "nota" => "No cambiar a la fase de continuación (4HR) hasta que no se dé una de las 2 siguientes circunstancias: que ya la baciloscopia sea negativa, o que se sepa que existe sensibilidad a H y R." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "c" "nota" => "Prolongar el tratamiento por encima de los 6 meses en aquellos pacientes en los que la negativización de las baciloscopias y/o cultivos se demora por encima de los 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>. Como referencia, a estos pacientes se prolongará el tratamiento con H+R hasta un mínimo de 4 meses después de que se negativicen los cultivos." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "d" "nota" => "Si se decide el esquema 9HRZE se dará altas dosis de H." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "e" "nota" => "La FQ (Lfx/Mfx) solo se debe introducir en el régimen si se administra desde un inicio con el resto de los fármacos. No se debe añadir si el resultado de resistencia a la H se recibe después de 3-4 semanas de tratamiento, por el posible riesgo de realizar una monoterapia encubierta. En ese caso utilizar 9HRZE." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquemas básicos recomendados para los pacientes con TB sensible y mono-polirresistencia" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "FC: fase continuación: Hasta completar 21 meses de tratamiento; FI: fase intensiva. Hasta la negativización de los cultivos, o hasta 6 meses si existen lesiones extensas. Mantener un mínimo de 4 meses si el paciente no expectora y no se pueden realizar exámenes de esputo de control.Fuentes: Caminero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>; World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">8</a>; Caminero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">55</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos con TB-MDR, pero sin resistencia a fármacos de segunda línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema acortado: 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">a</a> (Cm/Am+Mfx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060">b</a>+Pth/Eth+Cfz+E+Z+H<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065">c</a>)/5 (Mfx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060">b</a>+Cfz+E+Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase intensiva (Cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070">d</a>+Mfx/Lfx+Z+2 fármacos del grupo 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075">e</a>)/fase continuación (Mfx/Lfx+Z+2 fármacos del grupo 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075">e</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos con TB-MDR y resistencia añadida a las FQ, FISL, a ambos, o incluso patrones más amplios de resistencia de la TB-XDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consultar con expertos y diseñar un esquema que siga todas las recomendaciones efectuadas en esta normativa, buscando un mínimo de 4 fármacos nuevos, siguiendo la clasificación racional expuesta (grupos 1 a 5) y tratando de que el esquema lleve el máximo número de medicamentos bactericidas y esterilizantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501156.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "a" "nota" => "Mínimo 4 meses o hasta la negativización de las baciloscopias." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0060" "etiqueta" => "b" "nota" => "Altas dosis de Mfx (800mg)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0065" "etiqueta" => "c" "nota" => "Altas dosis de H (15-20mg/kg peso)." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0070" "etiqueta" => "d" "nota" => "El inyectable puede pasar a darse 3 veces por semana (con un intervalo de 48horas entre cada dosis) cuando se produce la negativización de las baciloscopias." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0075" "etiqueta" => "e" "nota" => "Los 2 fármacos del grupo 4 se escogerán en función de disponibilidad y posibles efectos adversos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquemas básicos recomendados para los pacientes con TB-MDR" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">+M12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Visita médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baciloscopia (×2-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cultivo (×2-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Análisis de sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EKG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ORL Audiometría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rx tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oftalmológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Psiquiátrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501158.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0080" "etiqueta" => "a" "nota" => "Opcional si buena evolución clínica y baciloscopia y cultivos negativos al final del cuarto mes." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0085" "etiqueta" => "b" "nota" => "Solo si el paciente recibe altas dosis de moxifloxacino, bedaquilina y/o delamanid. Si recibe dosis normales de moxifloxacino basta con un EKG cada 2-3 meses." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0090" "etiqueta" => "c" "nota" => "Solo si el paciente recibe tratamiento con un inyectable, bien aminoglucósido o capreomicina." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0095" "etiqueta" => "d" "nota" => "Solo si el paciente recibe etambutol y/o linezolid." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0100" "etiqueta" => "e" "nota" => "Solo si el paciente recibe cicloserina o terizidona." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Controles necesarios a realizar a lo largo del tratamiento de la TB" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Resultados de tratamiento de pacientes con TB que no están afectos de TB con resistencia a rifampicina o TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0105">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Curado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB que completó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero sin constancia de baciloscopia o cultivo de esputo negativo en el último mes de tratamiento y en al menos una ocasión anterior, ya sea porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no están disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracaso al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB cuya baciloscopia o cultivo de esputo es positivo en el mes 5 o posterior durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fallecido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el curso del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pérdida en el seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB que no inició tratamiento o interrumpió el tratamiento durante 30 días consecutivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No evaluado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB que no se le ha asignado el resultado de tratamiento. Incluye los casos «transferidos» a otra unidad de tratamiento, y los casos en los que se desconoce el resultado del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Resultados de pacientes con TB con resistencia a la rifampicina, o TB-MDR/XDR, que son tratados con medicamentos de segunda línea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Curado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento completo según lo recomendado por la política nacional sin evidencia de fracaso y 3 o más cultivos negativos consecutivos con un intervalo de por lo menos 30 días, después de la fase intensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento completo según lo recomendado por la política nacional sin evidencia de fracaso, pero sin constancia de 3 o más cultivos negativos consecutivos con al menos 30 días de intervalo después de la fase intensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracaso al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento suspendido o necesita cambio permanente de esquema o por lo menos de 2 fármacos anti-TB debido a: falta de conversión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0110">b</a> «al final de la fase intensiva», o reversión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0115">c</a> bacteriológica «en la fase de continuación después de la conversión» a negativo, o evidencia de resistencia adicional adquirida a las fluoroquinolonas o fármacos inyectables de segunda línea, o reacciones adversas a medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fallecido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el curso del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pérdida en el seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB que no inició tratamiento o interrumpió el tratamiento durante 30 días consecutivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No evaluado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TB que no se le ha asignado el resultado de tratamiento. Incluye los casos «transferidos» a otra unidad de tratamiento, y los casos en los que se desconoce el resultado del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501159.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0105" "etiqueta" => "a" "nota" => "Tratamiento exitoso: la suma de curados más tratamiento completo." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0110" "etiqueta" => "b" "nota" => "Conversión: 2 cultivos negativos obtenidos con intervalo de por lo menos 30 días." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0115" "etiqueta" => "c" "nota" => "Reversión: 2 cultivos positivos con al menos 30 días de separación después de la conversión inicial (fase de continuación). Tratamiento exitoso: la suma de curados más tratamiento completo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios para evaluar los resultados del tratamiento de los pacientes afectos de TB, siguiendo las recomendaciones de la OMS" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Siempre es aconsejable consultar con un experto a la hora de diseñar un esquema de tratamiento para estos pacientes.Adaptada de: Caminero y Scardigli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">38</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tener en cuenta: Historia de fármacos: un mes de monoterapia, o el añadir un solo fármaco a un régimen de tratamiento que no está siendo eficaz es un indicador importante de posible resistencia a este fármaco, o de su posible menor eficacia Prueba sensibilidad a fármacos (PSF): muy fiable para R y H; bastante fiable para inyectables de segunda línea y FQ; menos fiable para S, E y Z; muy poco fiable para Eth/Pth, Cs y PAS. Aún por investigar el método exacto y la credibilidad para Lzd, Bdq, Dlm, Cfz y carbapenemes Realizar test de VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Número de medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al menos 4 medicamentos efectivos: nunca usados en el pasado o con sensibilidad demostrada por PSF, teniendo en cuenta fiabilidad de PSF comentada en punto 1 y posibles resistencias cruzadas Al menos 2 fármacos esenciales (al menos uno con alta capacidad bactericida y al menos otro con capacidad esterilizante) y 2 fármacos acompañantes para proteger a los esenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Selección de medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Introducción racional según <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> En el caso de TB-MDR, tratar de utilizar medicamentos de primera línea si todavía son efectivos. Pero, en este caso, no contarlos entre los «4 fármacos efectivos» Altas dosis de levofloxacino o moxifloxacino Un fármaco inyectable de segunda línea, o S si mantiene sensibilidad y no se ha usado previamente Usar fármacos grupo 4 hasta completar 4 fármacos efectivos Valorar altas dosis de H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Duración del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esquema acortado: 9 meses. Fase intensiva 4 meses o hasta negativización de la baciloscopia. Fase continuación: 5 meses Esquema convencional: 21 meses. Fase intensiva: al menos hasta la negativización de baciloscopia y cultivo; y siempre con un mínimo de 6 meses. Aún mayor duración si no hay 3 medicamentos efectivos en la fase de continuación, o hay sospechas de resistencias a FQ. Fase de continuación: al menos hasta completar 21 meses de tratamiento total y 12 meses con cultivos negativos Siempre con tratamiento directamente supervisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar solo si se cumplen estas 3 condiciones 1) Menos de 4 fármacos efectivos; 2) lesiones localizadas; y 3) reserva respiratoria suficiente tras la resección Valorar sobre todo en TB-XDR y pre-TB-XDR por resistencia a FQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. Régimen ideal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estandarizado: si solo ha recibido esquemas estandarizados en el pasado, tanto de primera como de segunda línea. Individualizado: si ha habido uso de medicamentos de segunda línea fuera de los tratamientos estandarizados, o en contactos de pacientes MDR que los han usado. En este último caso tratar con el régimen que fue efectivo en el caso índice \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501160.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de buenas prácticas en el manejo de TB-MDR" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234691" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234692" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234693" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234694" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234695" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234696" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234697" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234698" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "201708291407234699" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "2017082914072346910" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 21 => array:5 [ "identificador" => "2017082914072346911" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 22 => array:5 [ "identificador" => "2017082914072346912" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] 23 => array:5 [ "identificador" => "2017082914072346913" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 1178 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. 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SEPAR habla

Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis con resistencia a fármacos

Diagnosis and Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis

José A. Camineroa,b,c,

Corresponding author

jcamlun@gobiernodecanarias.org

Autor para correspondencia.

, Joan A. Caylac,d, José-María García-Garcíac,e, Francisco J. García-Pérezc,f, Juan J. Palaciosc,g, Juan Ruiz-Manzanoc,h,i

a Servicio de Neumología, Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España

b Unidad de Tuberculosis con Multi-Drogo Resistencia, Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (La Unión), París, Francia

c Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII TB) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Barcelona, España

d Servicio de Epidemiología, Agència de Salut Pública de Barcelona, CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España

e Unidad de Gestión Clínica de Neumología, Hospital Universitario San Agustín, Avilés, Asturias, España

f Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

g Unidad de Referencia Regional de Micobacterias, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

h Servicio de Neumología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

i Ciber de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Barcelona, España

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si se garantiza el acceso a un diagn&#243;stico y tratamiento adecuados&#46; El manejo cl&#237;nico y program&#225;tico de estos casos es esencial en esta posibilidad de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n actual de la TB multi-farmacorresistente &#40;TB con resistencia&#44; al menos&#44; a H<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R&#44; TB-MDR&#41; en el mundo es preocupante&#44; y la respuesta global muy deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; Se estima que el 3&#44;9&#37; de los casos nuevos de TB en el mundo padecen TB-MDR&#44; porcentaje que asciende al 21&#37; en los enfermos previamente tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De los 10&#44;6 millones de casos estimados de TB en el a&#241;o 2015 &#40;1&#44;8 millones de muertes&#41;&#44; alrededor de 580&#46;000 pod&#237;an estar afectos de tuberculosis con resistencia a la rifampicina &#40;TB-RR&#41;&#47;MDR&#44; de los que pudieron morir alrededor de 250&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero solo menos de 150&#46;000 casos &#40;26&#37; de los estimados&#41; fueron notificados a nivel mundial&#44; con una tasa de curaci&#243;n del 52&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; O sea&#44; que solo se consigui&#243; curar el 10&#37; de los enfermos estimados de TB-MDR en el mundo&#44; respuesta absolutamente ineficaz para controlar la epidemia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; aunque la situaci&#243;n de la TB-MDR es dif&#237;cil de precisar &#40;subregistro de casos de TB y la no realizaci&#243;n sistem&#225;tica de antibiograma&#41;&#44; parece que la situaci&#243;n es m&#225;s favorable&#44; con un porcentaje de casos de TB-MDR primaria del 0&#44;1&#37; en aut&#243;ctonos y del 2&#44;2&#37; en inmigrantes&#44; y resistencia primaria a H en 3&#44;4&#37; y 10&#44;2&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico de la tuberculosis con resistencia a f&#225;rmacos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del diagn&#243;stico de la TB sigue recayendo en la sospecha cl&#237;nica&#44; en la radiolog&#237;a y en las pruebas microbiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La cl&#237;nica y la radiolog&#237;a de la tuberculosis con resistencia a f&#225;rmacos &#40;TB-DR&#41; son indistinguibles de la TB con sensibilidad a f&#225;rmacos&#46; Por lo tanto&#44; el diagn&#243;stico de la TB-DR debe ser siempre microbiol&#243;gico y&#47;o molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estudio de sensibilidad a f&#225;rmacos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; se debe recomendar que a todo paciente con TB se le realice cultivo y estudio de sensibilidad&#44; como m&#237;nimo a isoniacida &#40;H&#41; y rifampicina &#40;R&#41;&#44; tanto a enfermos nunca tratados como a los que tienen alg&#250;n factor de riesgo de TB-DR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;16&#44;17</span></a> &#40;recomendaci&#243;n fuerte&#44; alta calidad de evidencia &#91;&#8853;&#8853;&#8853;&#8853;&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se demuestra resistencia a R&#44; este estudio de sensibilidad se debe extender a la fluoroquinolona &#40;FQ&#41; y al f&#225;rmaco inyectable de segunda l&#237;nea &#40;FISL&#41; que se vaya a utilizar en el tratamiento de rescate que se va a ofrecer al enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;levofloxacino &#91;Lfx&#93;&#47;moxifloxacino &#91;Mfx&#93; y amikacina &#91;Am&#93;&#47;capreomicina &#91;Cm&#93; en el caso de Espa&#241;a&#41; &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; moderada calidad de evidencia &#91;&#8853;&#8853;<elsevierMultimedia ident="201708291407234691"></elsevierMultimedia>&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiabilidad cl&#237;nica del resultado de una prueba de sensibilidad convencional a todos estos f&#225;rmacos es muy buena y&#44; por lo tanto&#44; debe orientar en la pauta de tratamiento a recomendar&#46; Por el contrario&#44; la credibilidad cl&#237;nica de una prueba de sensibilidad a otros f&#225;rmacos como etambutol &#40;E&#41;&#44; pirazinamida &#40;Z&#41;&#44; etionamida&#47;protionamida &#40;Eth&#47;Pth&#41;&#44; cicloserina &#40;Cs&#41;&#44; &#225;cido paraaminosalic&#237;lico &#40;PAS&#41;&#44; o clofazimina &#40;Cfz&#41; es significativamente inferior y&#44; con frecuencia&#44; pueden confundir m&#225;s que ayudar en la decisi&#243;n del posible r&#233;gimen de tratamiento que necesita el enfermo&#44; por lo que no se recomienda testarlos de rutina&#44; o que en el caso de realizarlos&#44; sus resultados sean tomados con la cautela correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;18</span></a> &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; baja &#91;&#8853;<elsevierMultimedia ident="201708291407234692"></elsevierMultimedia>&#93; a muy baja &#91;<elsevierMultimedia ident="201708291407234693"></elsevierMultimedia>&#93; calidad de evidencia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pruebas de sensibilidad a f&#225;rmacos fenot&#237;picas y genot&#237;picas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de sensibilidad pueden realizarse por m&#233;todos fenot&#237;picos o genot&#237;picos&#46; Las primeras precisan micobacterias en fase de crecimiento activo en los medios de cultivo&#44; por lo que los resultados se demoran un m&#237;nimo de 2-3 semanas si se utilizan medios l&#237;quidos&#44; y hasta 4-8 semanas en el caso de los medios s&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Puede ser un tiempo excesivo en la decisi&#243;n del tratamiento ideal que debe recibir el enfermo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; las pruebas moleculares permiten disponer de resultados en 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; al detectar por t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n gen&#233;tica mutaciones en los genes que codifican la resistencia a f&#225;rmacos anti-TB&#46; Por este motivo&#44; si el centro tiene acceso a alguna de estas pruebas moleculares se recomienda que se les realice a todos los enfermos diagnosticados de TB &#40;recomendaci&#243;n fuerte&#44; alta calidad de evidencia &#91;&#8853;&#8853;&#8853;&#8853;&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas moleculares espec&#237;ficas&#58; Xpert MTB&#47;RIF &#40;Cepheid&#41; y GenotypeMDR<span class="elsevierStyleItalic">plus</span> &#40;Hain&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre estas t&#233;cnicas moleculares es necesario resaltar el Xpert MTB&#47;RIF &#40;Cepheid&#41; que puede detectar resistencia a R en un plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; con una sensibilidad del 95&#37; y una especificidad del 98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es mucho m&#225;s sensible que la baciloscopia &#40;es positivo hasta en el 70-90&#37; de los casos con baciloscopia negativa y cultivo positivo&#41;&#44; por lo que tambi&#233;n supone un avance importante en la detecci&#243;n precoz&#46; Y tambi&#233;n el GenotypeMDR<span class="elsevierStyleItalic">plus</span> &#40;Hain&#41; o ensayo de prueba en l&#237;nea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Line Probe Assay</span>&#41;&#44; que puede detectar simult&#225;neamente mutaciones en los genes que codifican resistencia a isoniacida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">kat</span>G e <span class="elsevierStyleItalic">inh</span>A&#41; y rifampicina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rpo</span>B&#41; en un plazo de 6-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas moleculares pueden realizarse en muestra directa&#44; sin que sea necesario esperar al crecimiento en el cultivo&#46; El significado cl&#237;nico que puede tener la mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">inh</span>A y&#47;o en el gen <span class="elsevierStyleItalic">kat</span>G en la recomendaci&#243;n de utilizar H a pesar de su probada resistencia se detalla en la versi&#243;n online de esta normativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la versi&#243;n del ensayo de prueba en l&#237;nea denominada GenotypeMDR<span class="elsevierStyleItalic">sl</span> &#40;Hain&#41; versi&#243;n 2&#44; permite detectar resistencia a las FQ &#40;presencia de mutaciones en genes <span class="elsevierStyleItalic">gyr</span>A y <span class="elsevierStyleItalic">gyr</span>B&#41; y a los FISL &#40;identifica mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">rrs</span> y el promotor <span class="elsevierStyleItalic">eis</span>&#41;&#46; La especificidad de este m&#233;todo es superior al 98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#44; tanto para las FQ&#44; como para las de los FISL&#44; por lo que se recomienda que esta informaci&#243;n sea seguida en el dise&#241;o del esquema de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; moderada calidad de evidencia &#91;&#8853;&#8853;<elsevierMultimedia ident="201708291407234694"></elsevierMultimedia>&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Historia cl&#237;nica de f&#225;rmacos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de suma importancia la historia de f&#225;rmacos tomados por el paciente en el pasado&#44; en el caso de los enfermos previamente tratados para TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cuando un f&#225;rmaco haya sido mal administrado durante m&#225;s de un mes se debe sospechar la posibilidad de resistencia y pensar que su eficacia puede estar disminuida&#44; a pesar de que la prueba de sensibilidad indique lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;34</span></a>&#46; Hay modelos sencillos de historia de f&#225;rmacos que pueden ayudar en este sentido&#44; como el que se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tambi&#233;n es necesario investigar si el posible caso &#237;ndice de un paciente ten&#237;a una TB-DR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones del diagn&#243;stico de la tuberculosis con resistencia a f&#225;rmacos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta normativa recomienda&#58; 1&#41; que a todos los enfermos diagnosticados de TB se les realice un test de sensibilidad a H y R&#44; a ser posible un test r&#225;pido molecular si se dispone del mismo&#59; 2&#41; si se demuestra resistencia a R y&#47;o a H se recomienda que se realice test de susceptibilidad a la FQ y al FISL que se vaya a utilizar en el esquema de tratamiento posterior&#44; a ser posible el GenotypeMDR<span class="elsevierStyleItalic">sl</span> &#40;Hain&#41; v2&#59; 3&#41; tambi&#233;n se deben realizar las t&#233;cnicas fenot&#237;picas convencionales que&#44; aunque se demoran m&#225;s tiempo y apoyan menos en la decisi&#243;n de tratar&#44; pueden resolver algunas discrepancias entre los m&#233;todos&#59; y 4&#41; por &#250;ltimo&#44; la historia cl&#237;nica farmacol&#243;gica es indispensable para dise&#241;ar la pauta de tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Bases del tratamiento de todas las formas de tuberculosis&#44; tanto sensibles como con resistencia a los f&#225;rmacos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo tratamiento de la TB debe cumplir 2 bases bacteriol&#243;gicas&#58; asociar f&#225;rmacos para evitar la selecci&#243;n de resistencias y prolongar el tratamiento el tiempo suficiente que asegure la curaci&#243;n y evite las reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar al m&#225;ximo la posibilidad de curaci&#243;n sin reca&#237;das de una TB se recomienda que todo tratamiento asocie al menos 4 f&#225;rmacos no utilizados previamente&#44; o en los que haya certeza de que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> es sensible a los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;36</span></a>&#46; De ellos&#44; al menos 2 deben ser f&#225;rmacos &#171;esenciales&#187;&#44; que son los que eliminan la mayor parte de la poblaci&#243;n bacilar y pueden curar al enfermo&#46; De estos f&#225;rmacos &#171;esenciales&#187;&#44; al menos uno debe tener buena actividad bactericida &#40;capacidad de eliminar a los bacilos en fase de multiplicaci&#243;n r&#225;pida&#44; que est&#225;n en las lesiones cavitadas y que son los que producen los s&#237;ntomas y la transmisi&#243;n&#41;&#44; y al menos otro debe tener buena capacidad esterilizante &#40;capacidad de eliminar los bacilos en fases semilatentes productores de las reca&#237;das&#41;&#46; Los otros 2 f&#225;rmacos son lo que denominamos &#171;acompa&#241;antes&#187;&#44; cuya misi&#243;n es la de proteger a los f&#225;rmacos &#171;esenciales&#187; de la selecci&#243;n de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;36</span></a> &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; moderada calidad de evidencia &#91;&#8853;&#8853;<elsevierMultimedia ident="201708291407234695"></elsevierMultimedia>&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ayudar en la selecci&#243;n de los f&#225;rmacos que deben componer un tratamiento de la TB&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra la capacidad bactericida y esterilizante de los diferentes f&#225;rmacos&#44; as&#237; como su capacidad de prevenir la selecci&#243;n de resistencias y su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2b</a> se detallan las dosis de los diferentes f&#225;rmacos con actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; as&#237; como la v&#237;a de administraci&#243;n y los efectos adversos m&#225;s frecuentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Clasificaci&#243;n racional de los f&#225;rmacos con actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ayudar en la selecci&#243;n de los 4 f&#225;rmacos que deben formar parte de todo tratamiento de la TB en su fase inicial&#44; se recomienda clasificarlos en 5 grupos diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#44; empezando por el grupo 1&#44; que ser&#237;an los que tienen la mayor actividad&#44; y siguiendo con los grupos en orden decreciente de eficacia y tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Se ha de ir bajando en estos grupos hasta poder completar la m&#225;xima de al menos 4 f&#225;rmacos nuevos o con muy probable sensibilidad&#44; que incluyan al menos un f&#225;rmaco bactericida y otro esterilizante&#46; Las directrices para la introducci&#243;n de cada uno de los f&#225;rmacos incluidos en estos grupos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; moderada calidad de evidencia &#91;&#8853;&#8853;<elsevierMultimedia ident="201708291407234696"></elsevierMultimedia>&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo 1 lo forman los denominados &#171;f&#225;rmacos orales de primera l&#237;nea&#187; debido a que se utilizan en primera instancia en la pr&#225;ctica totalidad de los enfermos que padecen TB con sensibilidad a los f&#225;rmacos&#46; Como conjunto son los m&#225;s eficaces&#44; mejor tolerados y m&#225;s baratos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Es necesario diferenciar los f&#225;rmacos que pueden ser denominados &#171;esenciales&#187; por su capacidad bactericida &#40;H y R&#41;&#44; o esterilizante &#40;R y Z&#41;&#44; de los denominados &#171;acompa&#241;antes&#187; &#40;E&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo 2 lo forman las FQ &#40;altas dosis de Lfx o Mfx&#41;&#44; que son tambi&#233;n f&#225;rmacos &#171;esenciales&#187; con actividad bactericida y esterilizante y escasa toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si pueden ser utilizadas marcan claramente el pron&#243;stico en el tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Aunque no se ha estudiado parece que la resistencia cruzada entre estas 2 FQ puede ser considerable&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo 3 lo forman los inyectables de segunda l&#237;nea&#44; tambi&#233;n f&#225;rmacos &#171;esenciales&#187; por su capacidad bactericida&#44; pero con escasa o nula capacidad esterilizante y mucho m&#225;s t&#243;xicos que las FQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Esta toxicidad acumulativa y la necesidad de administrarlos inyectados limitan mucho su uso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El denominado grupo 4 estar&#237;a integrado por 6 f&#225;rmacos diferentes&#44; que podr&#237;an darse conjuntamente pues su diana de ataque a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> es diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;37&#44;38</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Este es un grupo mixto formado tanto por f&#225;rmacos que podr&#237;an etiquetarse como &#171;esenciales&#187; por su actividad&#44; pero a&#250;n con poca evidencia acumulada &#40;linezolid&#44; bedaquilina y delamanid&#41;&#44; como por otros donde la evidencia es mayor pero con moderada o escasa actividad &#40;etionamida&#47;protionamida y cicloserina&#47;terizidona&#41; y que se comportar&#237;an como &#171;acompa&#241;antes&#187;&#44; y otro como la clofazimina&#44; con posible buena actividad esterilizante&#46; La selecci&#243;n de unos u otros va a depender de la disponibilidad de cada uno de ellos y sus posibles efectos adversos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linezolid puede considerarse un f&#225;rmaco &#171;esencial&#187;&#44; con capacidad bactericida y esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;41&#8211;43</span></a> han demostrado su buen papel en el tratamiento de la TB-MDR y TB-XDR&#46; Solo tiene 2 inconvenientes&#44; su precio elevado y su perfil de toxicidad cuando se administra durante m&#225;s de 6-8 semanas&#44; con frecuentes alteraciones hematol&#243;gicas y polineuropat&#237;as&#46; El problema de la toxicidad va muy ligado a la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y es relativamente f&#225;cil de manejar dada la dosis baja recomendada para TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;41</span></a> y el precio es menor desde la comercializaci&#243;n de la mol&#233;cula gen&#233;rica en 2016&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bedaquilina tambi&#233;n se puede considerar f&#225;rmaco &#171;esencial&#187; por su actividad bactericida y esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span></a>&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; especialmente en la TB extensamente-f&#225;rmaco-resistente &#40;TB-MDR m&#225;s resistencia al menos a una FQ y a un FISL &#91;kanamicina&#44; amikacina&#44; capreomicina&#93;&#44; TB-XDR&#41;&#44; y se est&#225; utilizando en muchos pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el delamanid y el pretomanid son derivados del metronidazol con actividad bactericida y esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;47&#8211;51</span></a>&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados han demostrado el buen papel del delamanid en el tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; especialmente de la TB-XDR&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto linezolid como bedaquilina y delamanid est&#225;n destinados a ocupar un papel relevante en el tratamiento de la TB-MDR en un futuro muy cercano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y podr&#237;an tenerlo en el desarrollo de un esquema de tratamiento para la TB sensible&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estos 3 f&#225;rmacos les seguir&#237;an en actividad las tioamidas &#40;etionamida&#47;protionamida&#41;&#44; que pueden llegar a tener ligera actividad bactericida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero con potencial resistencia cruzada con H &#40;mutaci&#243;n gen <span class="elsevierStyleItalic">inh</span>A&#44; detectable por GenotypeMDR<span class="elsevierStyleItalic">plus&#41;</span> y tienen mala tolerancia g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Le seguir&#237;a en actividad la clofazimina&#44; que est&#225; desempe&#241;ando un papel importante en los esquemas acortados de tratamiento de la TB-MDR por su posible actividad esterilizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26&#44;52</span></a>&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; la cicloserina &#40;la terizidona es similar y tiene la misma acci&#243;n&#41;&#44; con buena tolerancia oral&#44; pero con actividad limitada y con efectos adversos psiqui&#225;tricos potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un hipot&#233;tico grupo 5 quedar&#237;an los carbapenemes &#40;imipenem o meropenem&#41; asociados a &#225;cido clavul&#225;nico &#40;como no existe en forma separada obliga a darlo junto con amoxicilina&#41;&#44; probablemente bastante activos&#44; pero a&#250;n con poca evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;54</span></a>&#59; el PAS&#44; muy poco eficaz y muy mal tolerado a nivel g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;37</span></a>&#44; y la tioacetazona&#44; muy d&#233;bil&#44; potencialmente t&#243;xica en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y muy dif&#237;cil de conseguir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento de la tuberculosis seg&#250;n el patr&#243;n de resistencias</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de las posibles resistencias&#44; su dificultad de tratamiento y el diferente pron&#243;stico que puede conllevar&#44; la TB se podr&#237;a clasificar en 5 grandes grupos&#44; escalando siempre en el nivel de dificultad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tuberculosis inicial con sensibilidad a todos los f&#225;rmacos antituberculosos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#233;gimen de tratamiento ideal para los casos nuevos de TB en los que se presume sensibilidad a todos los f&#225;rmacos ser&#237;a 2HRZE&#47;4HR&#44; con las consideraciones expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;15&#44;36&#44;56</span></a> &#40;recomendaci&#243;n fuerte&#44; alta calidad de evidencia &#91;&#8853;&#8853;&#8853;&#8853;&#93;&#41;&#46; Para disminuir la posibilidad de errores y de posible selecci&#243;n de resistencias&#44; estos f&#225;rmacos deben administrarse siempre en dosis fijas combinadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y bajo tratamiento directamente observado en los pacientes que tienen factores de riesgo de mal cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento de la tuberculosis con resistencia a isoniacida &#40;mono o polirresistencia&#41;&#44; pero con sensibilidad a la rifampicina</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n se da con relativa frecuencia&#46; En estos casos se recomienda tratar con 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HRZE &#40;en este caso valorar altas dosis de H&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; realizando estudio de sensibilidad al resto de f&#225;rmacos de primera l&#237;nea &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; baja &#91;&#8853;<elsevierMultimedia ident="201708291407234697"></elsevierMultimedia>&#93; a muy baja &#40;<elsevierMultimedia ident="201708291407234698"></elsevierMultimedia>&#41; calidad de evidencia&#41;&#46; Un r&#233;gimen con 2FQ-REZ&#47;7FQ-RE tambi&#233;n se podr&#237;a valorar &#40;realizando estudio de sensibilidad a la FQ&#41;&#44; pero la FQ &#40;Lfx&#47;Mfx&#41; solo se debe introducir en el r&#233;gimen si se administra desde un inicio con el resto de los f&#225;rmacos&#46; No se debe a&#241;adir si el resultado de resistencia a la H se recibe despu&#233;s de 3-4 semanas de tratamiento&#44; por el posible riesgo de realizar una monoterapia encubierta&#46; Consultar las consideraciones expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;15</span></a>&#46; Una tercera posibilidad es 2RZE&#47;10RE&#44; que est&#225; de acuerdo con las recomendaciones vigentes de SEPAR y que se ha utilizado con &#233;xito en los tratamientos est&#225;ndar en los que se ha tenido que retirar H por intolerancia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento de la tuberculosis con resistencia a rifampicina &#40;mono o polirresistencia&#41;&#44; pero con sensibilidad a isoniacida</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como estos casos de resistencia aislada a R son muy poco frecuentes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y como la R es la que condiciona el pron&#243;stico en los enfermos con TB-MDR&#44; se debe enfocar estos enfermos como pacientes TB-MDR&#44; y tratarlos como tal&#44; por supuesto a&#241;adiendo al esquema H&#44; porque si se confirma su sensibilidad va a ser una importante aportaci&#243;n al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; baja &#91;&#8853;<elsevierMultimedia ident="201708291407234699"></elsevierMultimedia>&#41;&#93; a muy baja &#91;<elsevierMultimedia ident="2017082914072346910"></elsevierMultimedia>&#93; calidad de evidencia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento de la tuberculosis multi-farmacorresistente&#44; con sensibilidad a las fluoroquinolonas e inyectables de segunda l&#237;nea</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo con el razonamiento expuesto en esta normativa&#44; el r&#233;gimen ideal para estos enfermos llevar&#225; una FQ &#40;Mfx&#44; o altas dosis de Lfx&#41;&#44; un inyectable de segunda l&#237;nea &#40;al menos hasta la negativizaci&#243;n de los cultivos&#41;&#44; y 2 f&#225;rmacos a seleccionar del denominado grupo 4 en esta normativa&#46; Adem&#225;s&#44; se asociar&#225; Z por su posible actividad en este esquema si fuese sensible&#44; y teniendo en cuenta que su test de sensibilidad no es fiable &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; muy baja &#91;<elsevierMultimedia ident="2017082914072346911"></elsevierMultimedia>&#93; calidad de evidencia&#41;&#46; Siempre se deben valorar las consideraciones expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es mucho m&#225;s controvertido la duraci&#243;n total que deber&#237;a tener este esquema de 4 f&#225;rmacos nuevos m&#225;s la Z&#46; Los esquemas de 21 meses recomendados tradicionalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8&#44;9</span></a> no han conseguido tasas de &#233;xito superiores al 55-70&#37;&#44; sobre todo por la elevada tasa de abandonos que tiene<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;57&#44;58</span></a>&#44; en clara relaci&#243;n con la extensa duraci&#243;n del mismo&#44; y en parte por su mala tolerancia y toxicidad&#46; Por ello&#44; esta normativa recomienda que se d&#233; prioridad al esquema de 9-12 meses recomendado recientemente por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; para todos los pacientes afectos de TB con resistencia a la R&#44; o con TB-MDR que no hayan recibido previamente FQ ni FISL para el tratamiento de la TB&#44; o que se demuestre que hay sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a estas 2 clases de antibi&#243;ticos &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; muy baja &#91;<elsevierMultimedia ident="2017082914072346912"></elsevierMultimedia>&#93; calidad de evidencia&#41;&#46; Este esquema consta de una fase inicial de 4 meses &#40;o hasta negativizar la baciloscopia&#41; con kanamicina &#40;podr&#237;a ser Am o Cm en nuestro pa&#237;s&#41;&#44; moxifloxacino a altas dosis&#44; clofazimina&#44; etionamida&#47;protionamida&#44; pirazinamida&#44; etambutol y altas dosis de H&#46; La fase de continuaci&#243;n ser&#225; de 5 meses con moxifloxacino a altas dosis&#44; clofazimina&#44; etambutol y pirazinamida&#46; Se debe realizar un control muy cercano de posibles efectos adversos&#44; principalmente de la posible prolongaci&#243;n del espacio QTc en el electrocardiograma&#44; sobre todo por las dosis elevadas de moxifloxacino que recomienda este esquema&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento de los pacientes con tuberculosis multi-farmacorresistente y resistencia a&#241;adida a las fluoroquinolonas&#44; a los f&#225;rmacos inyectables de segunda l&#237;nea&#44; a ambos&#44; o incluso a patrones m&#225;s amplios de resistencia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas formas de TB ya son de muy dif&#237;cil manejo&#44; tanto cl&#237;nico como program&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Ser&#225;n tratados por personal muy experto en el tema y en unidades que puedan garantizar una buena supervisi&#243;n del tratamiento y el abordaje adecuado de sus reacciones adversas&#46; Los posibles reg&#237;menes a dar a la gran mayor&#237;a de estos pacientes se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Papel de la cirug&#237;a</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a tambi&#233;n puede contribuir al &#233;xito del tratamiento de la TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;59</span></a>&#44; aunque solo se considerar&#225; para los pocos pacientes que cumplan las 3 condiciones siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; 1&#41; lesi&#243;n bastante localizada&#44; susceptible de ser resecada&#59; 2&#41; reserva respiratoria que permita tolerar la cirug&#237;a y el postoperatorio&#59; y 3&#41; falta de medicamentos para dise&#241;ar un esquema curativo para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Basados en esta &#250;ltima premisa&#44; quiz&#225;s se considerar&#225; la cirug&#237;a en los pacientes con TB-MDR y resistencia a las FQ&#44; o con un patr&#243;n de resistencias a&#250;n m&#225;s amplio &#40;recomendaci&#243;n condicional&#44; muy baja &#91;<elsevierMultimedia ident="2017082914072346913"></elsevierMultimedia>&#93; calidad de evidencia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Control a lo largo del tratamiento y evaluaci&#243;n de resultados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a realizar un m&#237;nimo de un control mensual durante la fase intensiva del tratamiento&#44; y cada uno o 2 meses en la fase de continuaci&#243;n&#46; Los aspectos a valorar en cada uno de estos controles se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 6</a> y los criterios para evaluar los resultados del tratamiento se describen detalladamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 7</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manejo de los contactos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en la evidencia disponible&#44; si un contacto de un caso con TB-MDR acaba padeciendo TB&#44; en espera de las pruebas de sensibilidad&#44; recibir&#225; el mismo esquema de tratamiento que el caso &#237;ndice&#44; con posible ajuste posterior al recibir el resultado de estas pruebas&#46; Si no hubiese confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica del caso secundario&#44; como puede ocurrir en ni&#241;os&#44; formas paucibacilares o TB extrapulmonar se ha de continuar con el esquema del caso &#237;ndice&#46; No se aconseja prescribir de forma sistem&#225;tica tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa a los contactos de TB-MDR si estos no tienen otro factor de riesgo para TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las resistencias en TB complican el tratamiento y las posibilidades de &#233;xito&#44; con unas reglas b&#225;sicas de manejo se pueden conseguir tasas aceptables de curaci&#243;n en la gran mayor&#237;a de los enfermos&#46; Estas reglas b&#225;sicas&#44; que resumen pr&#225;cticamente toda la normativa&#44; se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; siempre es aconsejable consultar con un experto a la hora de dise&#241;ar un esquema de tratamiento para estos pacientes&#46; Con tal finalidad se recomienda la organizaci&#243;n de grupos de expertos a nivel estatal promovidos por las autoridades sanitarias y&#47;o las sociedades cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera prioridad seguir&#225; siendo dar un buen tratamiento a los pacientes con TB sensible para evitar la aparici&#243;n de estas resistencias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo elevado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes previamente tratados para TB&#44; especialmente los fracasos a esquemas terap&#233;uticos previos&#44; pero tambi&#233;n las reca&#237;das y los abandonos recuperados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conviviente o contacto &#237;ntimo de un paciente que tiene una TB-MDR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo moderado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con baciloscopia positiva al final del segundo mes con el tratamiento inicial &#40;HRZE&#41; y en los que no se conoce la sensibilidad inicial a f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes procedentes de pa&#237;ses con tasas elevadas de TB-MDR inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes que viven en instituciones cerradas&#44; como c&#225;rceles o albergues donde haya habido casos deTB-MDR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personal sanitario&#44; especialmente aquellos que atienden casos con TB-MDR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con comorbilidades que puedan conllevar situaciones de malabsorci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n por VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Farmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;x&#46; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatitis&#44; reacciones de Hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isoniacida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a dosis normales &#40;m&#225;x&#46; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<br>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a dosis elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatitis&#46; Neuritis perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pirazinamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatitis&#46; Hiperuricemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etambutol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en fase de continuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuritis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estreptomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IM&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;x 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nefrotoxicidad&#44; alteraciones <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> par craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etionamida&#47;protionamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">750-1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastroenteritis&#47;hepatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cicloserina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">750-1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alt&#46; personalidad&#47;depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capreomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IM&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;x&#46; 0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a o&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ototoxicidad&#47;nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kanamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IM&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;x&#46; 0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a o&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ototoxicidad&#47;nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IM&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; M&#225;x&#46; 0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a o&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ototoxicidad&#47;nefrotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levofloxacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#8594; 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tenosinovitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moxifloxacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tenosinovitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastroenteritis&#47;hepatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pigmentaci&#243;n&#47;enteritis eosin&#243;fila&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pancitopenia&#47;alteraciones gastrointestinales&#47;polineuritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8 o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bedaquilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 15 d&#237;as y despu&#233;s 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;3 veces por semana hasta completar un m&#225;ximo de 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intolerancia g&#225;strica&#44; pancreatitis&#44; hepatitis&#44; alteraciones QTc en ECG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Delamanid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hasta un m&#225;ximo de 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anemia&#44; na&#250;seas&#44; alteraciones QTc en ECG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n isonicida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">rifampicina &#40;H</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">R&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rifinah 300</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;H 150</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#44; R 300</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n isoniacida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">rifampicina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">pirazinamida &#40;H</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">R</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Z&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rifater</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;H 50</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#44; R 120</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#44; Z 300</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En ni&#241;os menores de 10 a&#241;os ajustar seg&#250;n dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 30- 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 comp&#46;&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 40-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 comp&#46;&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 50-64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n isoniacida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">rifampicina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">pirazinamida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">etambutol &#40;H</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">R</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Z</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">E&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rimstar</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;H 75</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#44; R 150</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#44; Z 400</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#44; E 275</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 30-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 40-54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 55-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 comp&#46;&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos de primera l&#237;nea de administraci&#243;n oral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos esenciales&#58; isoniacida&#44; rifampicina&#44; pirazinamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmaco acompa&#241;ante&#58; etambutol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fluoroquinolonas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Altas dosis de levofloxacino&#44; o moxifloxacino todos son esenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos inyectables de segunda l&#237;nea</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estreptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; kanamicina&#44; amikacina&#44; capreomicina todos son esenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo mixto de f&#225;rmacos</span> esenciales <span class="elsevierStyleItalic">con poca evidencia y f&#225;rmacos</span> acompa&#241;antes <span class="elsevierStyleItalic">menos eficaces</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos esenciales&#58; linezolid&#44; bedaquilina&#44; delamanid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos acompa&#241;antes&#58; etionamida&#47;protionamida&#44; clofazimina&#44; cicloserina&#47;terizidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros f&#225;rmacos con menor experiencia cl&#237;nica&#44; o menos eficaces y m&#225;s t&#243;xicos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carbapenemes &#40;meropenem&#47;imipenem&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amoxicilina&#47;clavul&#225;nico&#44; PAS&#44; tioacetazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Utilizar solo uno de ellos&#44; pues su diana gen&#233;tica es la misma&#46; Considerarlo como f&#225;rmaco activo en los casos con TB-MDR&#46; En los casos TB-XDR&#44; a&#241;adir una fluoroquinolona y&#47;o un inyectable si se mantiene sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a alguno de estos f&#225;rmacos&#44; y siempre intentando que sea diferente al utilizado previamente&#46; En cualquier caso&#44; en TB-XDR no se deber&#237;an contar entre los 4 f&#225;rmacos activos del r&#233;gimen&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Utilizar todos los posibles si son necesarios&#44; siempre hasta completar 4 nuevos&#46; Etionamida y protionamida son intercambiables porque tienen el mismo mecanismo de acci&#243;n y los mismos efectos secundarios&#46; Lo mismo ocurre con cicloserina y terizidona&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Casos TB iniciales con sensibilidad a todos los f&#225;rmacos</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b&#44;c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2HRZE&#47;4&#40;HR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Casos TB con resistencia a H &#40;mono o polirresistencia&#41;&#44; pero con sensibilidad a R</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d&#44;e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9HRZE&#44; o 2FQ-REZ&#47;7FQ-RE o 2RZE&#47;10RE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Casos con resistencia a R &#40;mono o polirresistencia&#41;&#44; pero con sensibilidad a H&#44; o si no se conoce la sensibilidad a H</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mismo tratamiento que la TB-MDR&#44; que se aborda en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>&#44; a&#241;adiendo H al r&#233;gimen&#44; pero sin contarla entre los 4 f&#225;rmacos nuevos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">No hay unanimidad respecto a la duraci&#243;n de este tratamiento en los pacientes infectados por VIH&#44; y algunos grupos y sociedades cient&#237;ficas recomiendan prolongar el tratamiento hasta completar 9 meses&#44; con la finalidad de reducir la tasa de reca&#237;das&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">Prolongar el tratamiento por encima de los 6 meses en aquellos pacientes en los que la negativizaci&#243;n de las baciloscopias y&#47;o cultivos se demora por encima de los 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Como referencia&#44; a estos pacientes se prolongar&#225; el tratamiento con H<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R hasta un m&#237;nimo de 4 meses despu&#233;s de que se negativicen los cultivos&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0045">Si se decide el esquema 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HRZE se dar&#225; altas dosis de H&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema acortado&#58; 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;Cm&#47;Am<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mfx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pth&#47;Eth<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cfz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#41;&#47;5 &#40;Mfx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cfz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase intensiva &#40;Cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mfx&#47;Lfx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 f&#225;rmacos del grupo 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#41;&#47;fase continuaci&#243;n &#40;Mfx&#47;Lfx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 f&#225;rmacos del grupo 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Casos con TB-MDR y resistencia a&#241;adida a las FQ&#44; FISL&#44; a ambos&#44; o incluso patrones m&#225;s amplios de resistencia de la TB-XDR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consultar con expertos y dise&#241;ar un esquema que siga todas las recomendaciones efectuadas en esta normativa&#44; buscando un m&#237;nimo de 4 f&#225;rmacos nuevos&#44; siguiendo la clasificaci&#243;n racional expuesta &#40;grupos 1 a 5&#41; y tratando de que el esquema lleve el m&#225;ximo n&#250;mero de medicamentos bactericidas y esterilizantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0070">El inyectable puede pasar a darse 3 veces por semana &#40;con un intervalo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas entre cada dosis&#41; cuando se produce la negativizaci&#243;n de las baciloscopias&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0075">Los 2 f&#225;rmacos del grupo 4 se escoger&#225;n en funci&#243;n de disponibilidad y posibles efectos adversos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#43;M12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Visita m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baciloscopia &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cultivo &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">An&#225;lisis de sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EKG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ORL Audiometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rx t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oftalmol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de tratamiento de pacientes con TB que no est&#225;n afectos de TB con resistencia a rifampicina o TB-MDR</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0105"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB con bacteriolog&#237;a confirmada al inicio del tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el &#250;ltimo mes de tratamiento y al menos en una ocasi&#243;n anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB que complet&#243; el tratamiento sin evidencia de fracaso&#44; pero sin constancia de baciloscopia o cultivo de esputo negativo en el &#250;ltimo mes de tratamiento y en al menos una ocasi&#243;n anterior&#44; ya sea porque las pruebas no se hicieron&#44; o porque los resultados no est&#225;n disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracaso al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB cuya baciloscopia o cultivo de esputo es positivo en el mes 5 o posterior durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB que muere por cualquier raz&#243;n antes de comenzar o durante el curso del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida en el seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB que no inici&#243; tratamiento o interrumpi&#243; el tratamiento durante 30 d&#237;as consecutivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB que no se le ha asignado el resultado de tratamiento&#46; Incluye los casos &#171;transferidos&#187; a otra unidad de tratamiento&#44; y los casos en los que se desconoce el resultado del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de pacientes con TB con resistencia a la rifampicina&#44; o TB-MDR&#47;XDR&#44; que son tratados con medicamentos de segunda l&#237;nea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento completo seg&#250;n lo recomendado por la pol&#237;tica nacional sin evidencia de fracaso y 3 o m&#225;s cultivos negativos consecutivos con un intervalo de por lo menos 30 d&#237;as&#44; despu&#233;s de la fase intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento completo seg&#250;n lo recomendado por la pol&#237;tica nacional sin evidencia de fracaso&#44; pero sin constancia de 3 o m&#225;s cultivos negativos consecutivos con al menos 30 d&#237;as de intervalo despu&#233;s de la fase intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracaso al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento suspendido o necesita cambio permanente de esquema o por lo menos de 2 f&#225;rmacos anti-TB debido a&#58;<br>falta de conversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0110"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#171;al final de la fase intensiva&#187;&#44; o<br>reversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0115"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> bacteriol&#243;gica &#171;en la fase de continuaci&#243;n despu&#233;s de la conversi&#243;n&#187; a negativo&#44; o<br>evidencia de resistencia adicional adquirida a las fluoroquinolonas o f&#225;rmacos inyectables de segunda l&#237;nea&#44; o<br>reacciones adversas a medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB que muere por cualquier raz&#243;n antes de comenzar o durante el curso del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida en el seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB que no inici&#243; tratamiento o interrumpi&#243; el tratamiento durante 30 d&#237;as consecutivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TB que no se le ha asignado el resultado de tratamiento&#46; Incluye los casos &#171;transferidos&#187; a otra unidad de tratamiento&#44; y los casos en los que se desconoce el resultado del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tener en cuenta&#58;</span><br>Historia de f&#225;rmacos&#58; un mes de monoterapia&#44; o el a&#241;adir un solo f&#225;rmaco a un r&#233;gimen de tratamiento que no est&#225; siendo eficaz es un indicador importante de posible resistencia a este f&#225;rmaco&#44; o de su posible menor eficacia<br>Prueba sensibilidad a f&#225;rmacos &#40;PSF&#41;&#58; muy fiable para R y H&#59; bastante fiable para inyectables de segunda l&#237;nea y FQ&#59; menos fiable para S&#44; E y Z&#59; muy poco fiable para Eth&#47;Pth&#44; Cs y PAS&#46; A&#250;n por investigar el m&#233;todo exacto y la credibilidad para Lzd&#44; Bdq&#44; Dlm&#44; Cfz y carbapenemes<br>Realizar test de VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; N&#250;mero de medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos 4 medicamentos efectivos&#58; nunca usados en el pasado o con sensibilidad demostrada por PSF&#44; teniendo en cuenta <span class="elsevierStyleItalic">fiabilidad</span> de PSF comentada en punto 1 y posibles resistencias cruzadas<br>Al menos 2 f&#225;rmacos esenciales &#40;al menos uno con alta capacidad bactericida y al menos otro con capacidad esterilizante&#41; y 2 f&#225;rmacos acompa&#241;antes para proteger a los esenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Selecci&#243;n de medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Introducci&#243;n racional seg&#250;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a><br>En el caso de TB-MDR&#44; tratar de utilizar medicamentos de primera l&#237;nea si todav&#237;a son efectivos&#46; Pero&#44; en este caso&#44; no contarlos entre los &#171;4 f&#225;rmacos efectivos&#187;<br>Altas dosis de levofloxacino o moxifloxacino<br>Un f&#225;rmaco inyectable de segunda l&#237;nea&#44; o S si mantiene sensibilidad y no se ha usado previamente<br>Usar f&#225;rmacos grupo 4 hasta completar 4 f&#225;rmacos efectivos<br>Valorar altas dosis de H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Duraci&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esquema acortado&#58; 9 meses&#46; Fase intensiva 4 meses o hasta negativizaci&#243;n de la baciloscopia&#46; Fase continuaci&#243;n&#58; 5 meses<br>Esquema convencional&#58; 21 meses&#46; Fase intensiva&#58; al menos hasta la negativizaci&#243;n de baciloscopia y cultivo&#59; y siempre con un m&#237;nimo de 6 meses&#46; A&#250;n mayor duraci&#243;n si no hay 3 medicamentos efectivos en la fase de continuaci&#243;n&#44; o hay sospechas de resistencias a FQ&#46; Fase de continuaci&#243;n&#58; al menos hasta completar 21 meses de tratamiento total y 12 meses con cultivos negativos<br>Siempre con tratamiento directamente supervisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Considerar solo si se cumplen estas 3 condiciones</span><br>1&#41; Menos de 4 f&#225;rmacos efectivos&#59; 2&#41; lesiones localizadas&#59; y 3&#41; reserva respiratoria suficiente tras la resecci&#243;n<br>Valorar sobre todo en TB-XDR y pre-TB-XDR por resistencia a FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; R&#233;gimen ideal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estandarizado</span>&#58; si solo ha recibido esquemas estandarizados en el pasado&#44; tanto de primera como de segunda l&#237;nea&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Individualizado</span>&#58; si ha habido uso de medicamentos de segunda l&#237;nea fuera de los tratamientos estandarizados&#44; o en contactos de pacientes MDR que los han usado&#46; En este &#250;ltimo caso tratar con el r&#233;gimen que fue efectivo en el caso &#237;ndice&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2017.02.006

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Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 November	82	18	100
2024 October	911	112	1023
2024 September	1071	103	1174
2024 August	719	98	817
2024 July	709	87	796
2024 June	643	100	743
2024 May	685	84	769
2024 April	446	97	543
2024 March	702	92	794
2024 February	571	76	647
2023 December	4	5	9
2023 November	1	0	1
2023 October	1	3	4
2023 September	11	2	13
2023 August	18	3	21
2023 July	4	4	8
2023 June	1	0	1
2023 May	3	1	4
2023 April	6	4	10
2023 March	300	35	335
2023 February	1348	160	1508
2023 January	1058	137	1195
2022 December	1125	159	1284
2022 November	2234	215	2449
2022 October	2141	257	2398
2022 September	2275	251	2526
2022 August	1529	180	1709
2022 July	1333	262	1595
2022 June	1411	226	1637
2022 May	1855	249	2104
2022 April	1271	205	1476
2022 March	1612	266	1878
2022 February	1331	195	1526
2022 January	1323	251	1574
2021 December	1462	255	1717
2021 November	1637	287	1924
2021 October	1870	361	2231
2021 September	1861	291	2152
2021 August	1457	279	1736
2021 July	1429	323	1752
2021 June	1876	324	2200
2021 May	1564	325	1889
2021 April	2977	611	3588
2021 March	2241	356	2597
2021 February	1480	228	1708
2021 January	1227	174	1401
2020 December	1478	308	1786
2020 November	1913	266	2179
2020 October	1435	246	1681
2020 September	1521	200	1721
2020 August	1546	188	1734
2020 July	1286	195	1481
2020 June	1438	242	1680
2020 May	1649	189	1838
2020 April	1510	181	1691
2020 March	1478	177	1655
2020 February	1254	188	1442
2020 January	1242	188	1430
2019 December	1196	163	1359
2019 November	1681	266	1947
2019 October	1544	232	1776
2019 September	1670	246	1916
2019 August	852	206	1058
2019 July	1324	227	1551
2019 June	909	235	1144
2019 May	1179	270	1449
2019 April	1149	224	1373
2019 March	1102	253	1355
2019 February	969	184	1153
2019 January	820	212	1032
2018 December	830	184	1014
2018 November	1194	314	1508
2018 October	1294	204	1498
2018 September	842	177	1019
2018 August	7	0	7
2018 July	8	0	8
2018 June	2	0	2
2018 May	258	12	270
2018 April	353	38	391
2018 March	213	36	249
2018 February	229	40	269
2018 January	241	42	283
2017 December	193	49	242
2017 November	18	23	41
2017 October	35	22	57
2017 September	108	82	190
2017 August	7	15	22
2017 July	0	15	15
2017 June	0	37	37
2017 May	0	28	28
2017 April	0	22	22
2017 March	0	1	1

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