Carta científica
Hemoptisis persistente en un paciente anciano con micetoma por Pseudoallescheria boydii
Persistent Hemoptysis in an Elderly Patient with Pseudoallescheria boydii Mycetoma
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id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies incluidas en el género <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium/Pseudoallescheria</span> son hongos dematiáceos oportunistas causantes de infecciones localizadas, diseminadas, casi siempre asociadas a inmunosupresión y de difícil tratamiento. Sin embargo, su aislamiento de micetomas en pacientes sin inmunosupresión severa es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe un varón de 84 años con antecedentes de tuberculosis pleural hace 50 años y portador de prótesis aórtica biológica, que ingresa en el hospital porque en las últimas 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h comienza espontáneamente con expectoración hemoptoica. En la exploración estaba afebril, taquipneico a 28 respiraciones/min, PA de 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, a 80 latidos/min con saturación de oxígeno del 95% respirando aire ambiente y auscultación de estertores crepitantes en ambas bases, sin otros hallazgos de interés. El paciente presentaba un valor de hematocrito del 37% sin alteraciones destacables en la hematimetría y bioquímica, incluidas las inmunoglobulinas. En la Rx de tórax se observaba un infiltrado basal izquierdo, suturas metálicas esternales y prótesis biológica aórtica. La TAC torácica objetivó una cavidad en el lóbulo inferior izquierdo ocupada por un cuerpo sólido compatible con un micetoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su ingreso se realizó una broncoscopia que visualizó una mucosa con signos inflamatorios en la pirámide basal izquierda, sin hallazgos histológicos neoplásicos. En el gram del broncoaspirado se objetivó elementos filamentosos sugestivos de hongos y en los cultivos de esputo y broncoaspirado se identificó <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum/Pseudoallescheria boydii</span> tras 9 días de cultivo en medios adecuados para hongos filamentosos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una embolización arterial e inició tratamiento con voriconazol, pero ante la persistencia de hemoptisis fue necesaria la realización de una lobectomía inferior izquierda. En la pieza quirúrgica se observó una cavidad quística de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con visualización de hifas en la microscopia de fluorescencia con blanco de calcoflúor. El cultivo identificó <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum/P. boydii</span>. El resultado de la amplificación y secuenciación de las regiones ITS fue coincidente con <span class="elsevierStyleItalic">P. boydii</span>. Tras la intervención el paciente ha permanecido asintomático y no ha vuelto a presentar hemoptisis.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium/Pseudoallescheria</span> lo componen hongos filamentosos pertenecientes a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Microascaceae</span>. Son hongos dematiáceos, pleomórficos, que poseen reproducción sexual y asexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la actualidad, gracias a las técnicas de filogenia molecular, se clasifican 6 especies: <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium prolificans</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum, P. boydii, Scedosporium aurantiacum, Pseudoallescheria minutispora y Scedosporium dehoogii</span>, formando las 5 últimas el complejo <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum/P. boydii.</span> Se denominan <span class="elsevierStyleItalic">Pseudoallescheria</span> aquellas especies donde se ha evidenciado reproducción sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> ocasiona infecciones con elevada mortalidad ya que es una especie más virulenta y prácticamente resistente a todos los antifúngicos disponibles. Su distribución es mundial, notificándose infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> de forma más restringida en el Norte de España, Australia y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. No forma parte de la microbiota humana, sino que se adquiere de forma espontánea de fuentes exógenas. Se ha aislado de muestras de suelo, aguas estancadas, arroyos y en general en ambientes contaminados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las vías de entrada más comunes son la inhalación y la aspiración de conidias. Tanto el complejo <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum/P. boydii</span> como <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> son importantes patógenos emergentes oportunistas que se han relacionado con un número creciente de casos de infección y pueden colonizar superficies, conductos o cavidades.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado en pacientes ingresados en 29 hospitales españoles concluyó que la prevalencia de colonización o infección por hongos filamentosos era de 1,6 por millón de habitantes, siendo <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp. el segundo hongo más frecuente tras <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el sistema respiratorio, al igual que <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. y en función del estado inmunitario del paciente puede producir colonización de bronquiectasias de cavidades con formación de micetomas, así como formas graves de enfermedad invasiva diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso descrito es el de una colonización-infección no invasiva en una cavidad previa, secundaria posiblemente a tuberculosis. En la literatura esta forma clínica ha sido denominada micetoma o pseudallescherioma por diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Existen múltiples publicaciones de micetoma por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> en pacientes inmunodeprimidos por VIH, diabetes insulinodependiente, neoplasias o trasplantes de órgano sólido y/o con tratamientos inmunosupresores o corticoides. Excepcionalmente se ha descrito en pacientes inmunocompetentes que acumulan factores predisponentes como bronquiectasias o tuberculosis similar al caso reportado en que, a pesar de su de edad avanzada, no existían otros datos que sugirieran una inmunodepresión severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la respuesta inflamatoria con proliferación vascular que se observa en los micetomas, el <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> posee proteasas y peptidasas capaces de degradar el fibrinógeno humano, romper la fibronectina y la laminina de la membrana basal del tejido pulmonar favoreciendo la invasión vascular, su diseminación y la aparición de hemoptisis que puede ser persistente, como en el paciente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de imagen, la clínica y los hallazgos histopatológicos no permiten realizar el diagnóstico específico de colonización o infección por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las colonias de <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum/P. boydii</span> son más claras y algodonosas que las de <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> en los medios de cultivo convencionales. La identificación de la especie es fundamental, ya que existen diferencias en virulencia y sensibilidad a los fármacos antifúngicos. Las nuevas especies descritas son prácticamente indistinguibles de forma morfológica, por lo que su diferenciación se realiza con técnicas moleculares o métodos proteómicos. Las dianas utilizadas son: secuencias que codifican el complejo ARN ribosómico (18s, 5,8s y 28s), regiones ITS y, por su mayor poder resolutivo, genes que codifican proteínas como las calmodulina o β-tubulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los llamados micetomas debe ser combinado mediante cirugía y tratamiento antifúngico cuando sea posible. <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum/P. boydii</span> ha demostrado mayor respuesta frente a voriconazol, caspofungina, micafungina y anidalofungina. <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> es resistente a los azoles y anfotericina B. Existen publicaciones que resaltan el valor de la acción sinérgica de varios antifúngicos cuando sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,15</span></a>. Se decidió realizar una lobectomía con resección del micetoma debido a la repetición de los episodios de hemoptisis tras las embolizaciones y tratamiento con voriconazol, con lo que el paciente ha permanecido asintomático y sin recidiva al cabo de 18 meses.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 941 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 86301 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Masa localizada dentro de la cavidad en el lóbulo inferior izquierdo que se movilizaba en los cambios de decúbito y con una imagen del«halo en cuarto creciente» <span class="elsevierStyleItalic">(air crescent sign)</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fungi causing eumycotic mycetoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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| 2024 October | 73 | 22 | 95 |
| 2024 September | 70 | 11 | 81 |
| 2024 August | 101 | 43 | 144 |
| 2024 July | 79 | 23 | 102 |
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| 2024 May | 86 | 27 | 113 |
| 2024 April | 75 | 30 | 105 |
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| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
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| 2020 April | 54 | 17 | 71 |
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| 2019 November | 35 | 19 | 54 |
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| 2017 November | 1 | 2 | 3 |
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| 2017 September | 20 | 10 | 30 |
| 2017 August | 2 | 3 | 5 |
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| 2017 May | 0 | 1 | 1 |
| 2017 April | 0 | 3 | 3 |
| 2017 March | 0 | 5 | 5 |
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