Editorial
¿Qué hay de nuevo en la GOLD 2017?
What's New in GOLD 2017?
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En su última revisión de 2011 introdujo la evaluación multidimensional «ABCD» que supuso un enfoque más completo de la enfermedad, pues no se limitaba al grado de obstrucción al flujo aéreo medido por la espirometría, sino que incorporaba el impacto de los síntomas y recalcaba la importancia de la prevención de las exacerbaciones. Recientemente se ha publicado la última actualización de dicha estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que incorpora importantes cambios respecto a documentos previos, enfocados hacia un nuevo concepto de EPOC.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe mencionar el nombramiento del Dr. Álvar Agustí, Director del Instituto Clínic Respiratorio del Hospital Clínic de Barcelona y miembro SEPAR, como Presidente de la Junta Directiva de GOLD desde septiembre de este año.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo tiene como objetivo mostrar, de manera estructurada, los cambios más significativos de esta nueva revisión GOLD 2017.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Definición y visión general. Se presenta una nueva definición de la enfermedad que resalta la importancia de los síntomas y el hecho de que la afectación del territorio alveolar puede no coexistir con la afectación de la vía aérea. Asimismo, se ha eliminado «respuesta inflamatoria» de la definición, si bien se desarrolla como un factor implicado en la fisiopatología de la enfermedad. Se incluye en este capítulo nueva información sobre la fisiopatología y la historia natural de la enfermedad. Las alteraciones del desarrollo pulmonar ya habían sido descritas en ediciones previas, aunque en esta revisión se extienden y se describen diferentes trayectorias de la función pulmonar, expresada por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, que llevan al desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se citan además de la exposición a tóxicos inhalados, distintos factores del sujeto que predisponen al desarrollo de la enfermedad, como son las anomalías genéticas, o el desarrollo anormal pulmonar (durante la gestación o infancia) y se acepta la posibilidad de que un paciente pueda tener EPOC, sin tener una pérdida acelerada de la función pulmonar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2. Diagnóstico y evaluación inicial. En la versión actual se mantiene el esquema «ABCD» pero se ha separado la evaluación espirométrica del mismo. Ahora se propone que los grupos ABCD se deriven exclusivamente de los síntomas del paciente y su historial de exacerbaciones. Se han mantenido los mismos puntos de corte para mMRC y CAT, a pesar de que distintas publicaciones han mostrado que no existe buena concordancia entre CAT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y mMRC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 para valorar el impacto clínico así como para predecir exacerbaciones, depresión y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Este planteamiento pretende evitar el desequilibrio entre el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y las exacerbaciones como ocurría previamente mientras mantiene la consistencia con versiones previas del documento y la simplicidad que precisa el clínico en su práctica diaria. Establecen que la espirometría sigue desempeñando un papel importante en el diagnóstico y el pronóstico y para algunas consideraciones terapéuticas, por ejemplo en los casos en los que exista discrepancia entre la espirometría y el nivel de síntomas, para considerar diagnósticos alternativos o para la indicación de tratamientos no farmacológicos como son los procedimientos intervencionistas. Finalmente, este nuevo abordaje probablemente supondrá una menor proporción de pacientes en los grupos C y D y su capacidad para predecir mortalidad y otros resultados deberá ser validada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3. Evidencia para la prevención y tratamiento. Se proporciona una reevaluación completa y actualizada de las diversas terapias farmacológicas y sus combinaciones para tratar la enfermedad estable y prevenir futuras exacerbaciones. Se presentan secciones ampliadas para el abordaje del enfisema, la rehabilitación respiratoria, la oxigenoterapia crónica domiciliaria, la ventilación mecánica no invasiva en la enfermedad estable, las estrategias de autogestión y los cuidados paliativos y de final de vida. Se ha agregado la evaluación regular de la técnica de inhalación, la cual debe ser comprobada en todos los pacientes e incluso se subraya que esta debe ser confirmada junto con la adherencia terapéutica antes de concluir que un medicamento no es efectivo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4. Abordaje de la EPOC estable. Se presentan distintas recomendaciones tanto para el tratamiento farmacológico como para el no farmacológico de la EPOC, siempre con el objetivo de buscar un tratamiento más personalizado y dirigido principalmente al control de síntomas y a la prevención de exacerbaciones.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación al tratamiento farmacológico, al igual que en la actualización anterior, se centra en los grupos del esquema «ABCD», pero en esta ocasión se presenta de una manera dinámica, pues contempla el escalonamiento y desescalonamiento en función de la respuesta al tratamiento. Así, se recomienda una pauta inicial que se irá modificando en función de la persistencia de síntomas o de exacerbaciones o la mejoría de los mismos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los grupos no agudizadores (A y B) no encontramos grandes diferencias respecto al documento previo. No obstante, a la vista de los estudios realizados según la clasificación de la GOLD 2011, se enfatiza el hecho de que los pacientes de la categoría B tienen una mayor tasa de comorbilidades que pueden impactar en su sintomatología y su pronóstico, y esto debería tenerse en cuenta en su evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En los grupos C y D es donde encontramos mayores diferencias, pues se recomienda el tratamiento con broncodilatadores para la prevención de agudizaciones, en monoterapia con anticolinérgicos en el caso del C y la combinación de beta2-adrenérgicos y anticolinérgicos en el caso del D. Es precisamente el grupo D en el que se presenta el abordaje más complicado y en el que se abren más posibilidades. Así, se plantea la posibilidad de guiar el tratamiento en función de un parámetro analítico (iniciar tratamiento con LABA-ICS en pacientes con eosinofilia periférica). En aquellos en triple terapia que siguen presentando exacerbaciones podría considerarse el uso de roflumilast o azitromicina.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo al tratamiento no farmacológico, las recomendaciones se presentan de manera más estructurada con algoritmos y tablas más fáciles de entender. Se ha realizado una ampliación en el contenido de los programas de autocuidado, estrategias de manejo de la disnea, conservación de la energía y manejo del estrés en los pacientes más sintomáticos, de la ventilación no invasiva (presentando un mayor volumen de evidencia científica), en los cuidados paliativos y sobre todo en la reducción de volumen, endoscópica y quirúrgica, en pacientes con enfisema homogéneo o heterogéneo e hiperinsuflación, ofreciendo un nuevo y excelente algoritmo dentro del manejo de la EPOC avanzada.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5. Abordaje de las exacerbaciones. Se revisan exhaustivamente las exacerbaciones (definición, diagnóstico y tratamiento). Como novedad se presentan los criterios detallados para el alta hospitalaria y el seguimiento, y se incluye un abordaje integrado de este periodo. Se pretende de esta manera reducir al máximo el riesgo de reingreso en el primer mes tras el alta.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6. EPOC y comorbilidades. De manera más extensa que en ediciones anteriores se repasan las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la ansiedad y la depresión, el cáncer de pulmón, las infecciones y el síndrome metabólico y la diabetes; su prevalencia y su manejo, tanto el de las comorbilidades en pacientes con EPOC como el de la EPOC en pacientes con comorbilidades. Como novedad recalca la necesidad de simplificar el tratamiento de pacientes con multimorbilidad y minimizar la polimedicación de estos pacientes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, esta nueva revisión de la estrategia GOLD incorpora importantes cambios conceptuales en la EPOC, expande áreas no bien desarrolladas previamente e intenta mejorar el esquema multidimensional ABCD para un abordaje diagnóstico y terapéutico más sencillo. Este esquema deberá ser validado y todavía deja abiertos interrogantes por la falta de evidencia científica y la continuidad de un eje horizontal de síntomas no bien balanceado en los puntos de corte de las herramientas que se utilizan. Además, esta revisión incorpora nuevos algoritmos y tablas con niveles de evidencia que facilitan su entendimiento y mejoran los documentos anteriores. Este nuevo enfoque clínico busca poder ser aplicado en cualquier entorno clínico y en cualquier parte del mundo e intenta trasladar el tratamiento de la EPOC hacia una versión más individualizada que se adapte más estrechamente a las necesidades de los pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Bibliografía</span>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. 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| 2024 April | 52 | 29 | 81 |
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| 2023 February | 54 | 23 | 77 |
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| 2022 November | 70 | 22 | 92 |
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| 2022 September | 43 | 24 | 67 |
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| 2019 April | 113 | 22 | 135 |
| 2019 March | 83 | 61 | 144 |
| 2019 February | 52 | 22 | 74 |
| 2019 January | 49 | 19 | 68 |
| 2018 December | 53 | 33 | 86 |
| 2018 November | 92 | 26 | 118 |
| 2018 October | 177 | 48 | 225 |
| 2018 September | 98 | 16 | 114 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 July | 2 | 0 | 2 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 99 | 1 | 100 |
| 2018 April | 108 | 20 | 128 |
| 2018 March | 104 | 19 | 123 |
| 2018 February | 88 | 18 | 106 |
| 2018 January | 170 | 21 | 191 |
| 2017 December | 151 | 26 | 177 |
| 2017 November | 861 | 38 | 899 |
| 2017 October | 183 | 34 | 217 |
| 2017 September | 184 | 46 | 230 |
| 2017 August | 124 | 43 | 167 |
| 2017 July | 117 | 35 | 152 |
| 2017 June | 183 | 54 | 237 |
| 2017 May | 40 | 22 | 62 |
| 2017 April | 134 | 91 | 225 |
| 2017 March | 91 | 73 | 164 |
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