Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Resumen Ejecutivo de GOLD

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Las definiciones correspondientes a cada una de las evidencias de datos científicos utilizadas se establecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S1 del suplemento</a>.Definición y factores que influyen en el desarrollo y la progresión de la EPOCPuntos clave generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo causada por alteraciones de las vías aéreas o de los alvéolos, usualmente producidas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•La disnea, la tos y la expectoración son los síntomas más frecuentes; los pacientes suelen referir menos síntomas de los que en realidad padecen.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El tabaquismo es la exposición de mayor riesgo para la EPOC, pero también pueden contribuir exposiciones ambientales como los combustibles de biomasa y la contaminación atmosférica. Además de éstas, existen factores dependientes del huésped (anomalías genéticas, desarrollo pulmonar anómalo y envejecimiento acelerado) que pueden predisponer a padecer EPOC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La EPOC puede cursar con agudizaciones de los síntomas respiratorios, denominadas exacerbaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia a enfermedades crónicas concomitantes importantes, que aumentan la morbi-mortalidad.</li></ul>Definición y patogénesisLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo a causa de alteraciones de las vías aéreas o de los alvéolos usualmente producidas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.La limitación crónica del flujo aéreo que caracteriza a la EPOC es el resultado de una enfermedad de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva) y de la destrucción del parénquima pulmonar (enfisema), cuya importancia relativa varía según individuos. La infección crónica provoca alteraciones estructurales, estrechamiento de las pequeñas vías aéreas y destrucción del parénquima pulmonar. La desaparición de las pequeñas vías aéreas contribuye a la limitación del flujo aéreo y a la disfunción mucociliar, un rasgo característico de la enfermedad.Los síntomas respiratorios crónicos pueden preceder al desarrollo de la limitación del flujo aéreo y asociarse a episodios respiratorios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">1</a>. Se pueden dar síntomas respiratorios crónicos en personas con espirometría normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,2</a>. Además, un número significativo de fumadores sin limitación del flujo aéreo presenta signos estructurales de enfermedad pulmonar caracterizados por la existencia de enfisema, engrosamiento de las paredes de las vías aéreas y atrapamiento aéreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,2</a>.Factores que influyen en el desarrollo y la progresión de la enfermedadAunque el tabaquismo es el factor de riesgo mejor investigado de la EPOC, los estudios epidemiológicos han demostrado que las personas no fumadoras también pueden experimentar limitación crónica del flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a>. En comparación con los fumadores con EPOC, las personas no fumadoras que presentan limitación crónica del flujo aéreo tienen menos síntomas, enfermedad más leve y menor inflamación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">4</a>. Estos individuos no presentan mayor riesgo de cáncer de pulmón o enfermedades cardiovasculares concomitantes. Sin embargo, sí lo tienen de desarrollar neumonía y de mortalidad por insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">4</a>.Los procesos que se dan durante la gestación, el parto y las exposiciones durante la infancia y la adolescencia pueden afectar al crecimiento de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">5,6</a>. La reducción de la función pulmonar máxima desarrollada (medida por espirometría) identifica a aquellas personas con mayor riesgo de sufrir EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005">2,7</a>. Los factores presentes en la infancia, denominados «limitantes» pueden ser tan influyentes en la predicción de la función pulmonar adulta, como un excesivo consumo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a>. En un estudio longitudinal que incluyó a tres poblaciones independientes se halló que un 50% de los pacientes desarrolló EPOC por un deterioro acelerado del volumen máximo de aire espirado en el primer segundo (FEV1), mientras que en el otro 50%, la EPOC se presentó por un crecimiento y un desarrollo pulmonares anómalos.Los individuos fumadores de cigarrillos tienen mayor prevalencia de síntomas respiratorios y de anomalías de la función pulmonar que los no fumadores, y sus tasas anuales de deterioro del FEV1 y de mortalidad por EPOC son más elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">9</a>. Otras clases de tabaco (tales como pipa, puro, pipa de agua)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">10–12</a> y marihuana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">13</a> son también factores de riesgo de EPOC. La exposición pasiva al humo del tabaco, conocida también como tabaquismo ambiental (TA), contribuye asimismo a los síntomas respiratorios y la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">14</a>, al aumentar la cantidad total de partículas y gases inhalados en los pulmones. El tabaquismo durante el embarazo representa un riesgo para el feto al afectar al crecimiento y el desarrollo pulmonares en el útero y, posiblemente, por sensibilizar el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">15</a>.Las exposiciones profesionales, como polvo orgánico e inorgánico, productos químicos y humos, son factores de riesgo infravalorados en el desarrollo de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">16,17</a>.La madera, el estiércol animal, los residuos agrícolas y el carbón que habitualmente se queman al aire libre o en estufas que funcionan de forma deficiente pueden contaminar el aire interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">18</a>. La contaminación doméstica por biomasa utilizada para cocinar y calentar viviendas mal ventiladas puede suponer un riesgo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">19–21</a>.El asma representa un riesgo para el desarrollo de limitación crónica del flujo aéreo y EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">22</a>. Puede existir una hiperreactividad de las vías aéreas en ausencia de diagnóstico clínico de asma, lo que representa un factor independiente de predicción de EPOC y de mortalidad respiratoria en estudios de población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110">23,24</a>. Además, puede indicar cierto riesgo de deterioro excesivo de la función pulmonar en la EPOC leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">25</a>.Los antecedentes de infección respiratoria grave en la infancia se han asociado con función pulmonar menor y con un aumento de los síntomas respiratorios en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>. La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) acelera el desarrollo de enfisema y de EPOC relacionados con el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">27</a>. Por su parte, la tuberculosis también se ha identificado como factor de riesgo de EPOC y una co-morbilidad potencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135">28–30</a>.Diagnóstico y evaluación inicialesPuntos clave generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crónica o expectoración y/o antecedentes de exposición a cualquiera de los factores de riesgo de la enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Es preciso realizar una espirometría para establecer el diagnóstico; un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba broncodilatadora confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el grado de limitación del flujo aéreo, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de futuras agudizaciones (tales como exacerbaciones, ingresos hospitalarios o fallecimientos) a fin de orientar el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Las enfermedades crónicas concomitantes (co-morbilidades) son frecuentes en los pacientes con EPOC y deben ser tratadas, porque pueden afectar de forma independiente a la mortalidad y las hospitalizaciones.</li></ul>DiagnósticoDebe considerarse el diagnóstico de EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crónica o expectoración y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Es necesario realizar una espirometría para establecer el diagnóstico en este contexto clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">31</a>. En ella, un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba broncodilatadora confirma la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo e identifica la presencia de EPOC en pacientes con síntomas apropiados y riesgos compatibles<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>SíntomasLa disnea crónica y progresiva es el síntoma más característico de la EPOC.Disnea. La disnea es una causa fundamental de discapacidad y ansiedad en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">32</a>. Los términos utilizados para describir la disnea pueden variar según individuos y su nivel cultural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">33</a>.Tos. La tos crónica suele ser el primer síntoma de EPOC y el paciente a menudo la considera como una consecuencia del tabaquismo o de exposiciones ambientales.Expectoración. La bronquitis crónica se define clásicamente como la expectoración regular ≥3 meses en 2 años consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">34</a>, pero es una definición arbitraria que no refleja la magnitud de la expectoración de esputo presente en la EPOC. Los pacientes que producen con expectoración abundante pueden tener bronquiectasias subyacentes.Sibilantes y opresión torácica. Pueden variar según los días y en un mismo día.Otras características de la enfermedad grave. La fatiga, la pérdida de peso y la anorexia son frecuentes en pacientes con EPOC grave y muy grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170">35,36</a>.Historia clínicaUna historia clínica detallada de cualquier paciente con certeza o sospecha de EPOC debe incluir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Exposición a factores de riesgo, como tabaquismo y exposiciones profesionales o ambientales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Antecedentes clínicos, como asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia, otras enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades no respiratorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Antecedentes familiares de EPOC u otras enfermedades respiratorias crónicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Características de los síntomas: edad de comienzo, tipo de síntoma, «resfriados en invierno» más frecuentes y prolongados, y restricciones sociales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastornos respiratorios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Presencia de enfermedades concomitantes, como cardiopatía, osteoporosis, trastornos osteo-musculares y neoplasias, que puedan contribuir a limitar la actividad diaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Repercusión de la enfermedad en la vida del paciente, como limitación de la actividad física, pérdida de trabajo y repercusión económica, y depresión o ansiedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Apoyo social y familiar individuales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Posibilidad de reducción de los factores de riesgo, muy en especial el abandono del tabaco.</li></ul>Exploración físicaAunque es importante para evaluar el estado general de salud del individuo, la exploración física rara vez es diagnóstica en la EPOC. No suele haber signos físicos de limitación del flujo aéreo hasta que se observa una anomalía funcional respiratoria significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180">37,38</a>.EspirometríaLa espirometría es la medición más reproducible y objetiva para la detección de la limitación del flujo aéreo. Es una prueba no invasiva y fácilmente accesible. Se puede realizar una espirometría de calidad en cualquier ámbito sanitario y todos los profesionales que atiendan a pacientes con EPOC deben tener acceso a su práctica.Un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba broncodilatadora es el criterio espirométrico fundamental para el diagnóstico de limitación del flujo aéreo. Este criterio es simple e independiente de los valores de referencia y se ha empleado en numerosos ensayos clínicos. Sin embargo, su uso puede dar lugar a que se diagnostique EPOC con más frecuencia en individuos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190">39,40</a> y con frecuencia menor en adultos con edad <45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">40</a> y sobre todo en caso de enfermedad leve, si se compara con el valor del límite inferior de la normalidad (LIN) del cociente FEV1/FVC. Usar el LIN como criterio diagnóstico de obstrucción bronquial tiene varias limitaciones: 1) su valor depende de la elección entre las ecuaciones de referencia que incluyan valores post-broncodilatadores; 2) no existen estudios longitudinales que validen los valores del LIN; y, 3) la ausencia de estudios que hayan usado el LIN en poblaciones en las que el tabaquismo no sea la causa principal de EPOC.Una espirometría normal puede también evaluarse mediante el nuevo enfoque de la Global Lung Initiative (GLI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,42</a>. Usando ecuaciones GLI, las puntuaciones z derivadas para los valores de FEV1, FVC y cociente FEV1/FVC se han comparado con los datos derivados del cociente FEV1/FVC fijo. Los resultados apuntan a que, en comparación con la espirometría normal definida por la GLI, el uso de un cociente FEV1/FVC fijo puede estimar erróneamente que los pacientes presenten anomalías funcionales pulmonares. Estos resultados deben ser confirmados con nuevos estudios adicionales en otras poblaciones.El riesgo de realizar un diagnóstico erróneo y, por lo tanto, exceso de tratamiento debido al empleo del cociente FEV1/FVC fijo como criterio diagnóstico es limitado, porque la espirometría es solo uno de los parámetros utilizados para establecer el diagnóstico clínico de EPOC. GOLD aboga por el uso del cociente FEV1/FVC fijo en vez del LIN para simplificar y dar uniformidad al diagnóstico, elementos esenciales para el médico con exceso de trabajo.No se recomienda valorar el grado de reversibilidad de la limitación del flujo aéreo en la toma de decisiones terapéuticas (midiendo el FEV1 antes y después de la prueba broncodilatadora o del uso de corticoides)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">43</a> porque no facilita el diagnóstico de EPOC, no diferencia la EPOC del asma, y tampoco predice la respuesta terapéutica a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">44</a>.En los individuos asintomáticos no fumadores o sin exposición a otros estímulos nocivos no está recomendada la espirometría de cribado. Sin embargo, en los pacientes sintomáticos o con factores de riesgo (>20 paquetes-año de tabaco o infecciones respiratorias recurrentes), debe entonces practicarse una espirometría, pues el rendimiento diagnóstico en la EPOC es relativamente alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220">45,46</a>. GOLD recomienda la búsqueda activa de casos potenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220">45,47</a>. Es decir, se aboga por realizar espirometría en pacientes sintomáticos o con factores de riesgo, pero no hacerlo de rutina en individuos asintomáticos sin factores de riesgo de EPOC.EvaluaciónLos objetivos de la evaluación de la EPOC para orientar el tratamiento deben ser: 1) determinar el grado de limitación del flujo aéreo; 2) definir su repercusión sobre el estado de salud del paciente; y, 3) averiguar el riesgo de futuros episodios (como las exacerbaciones, las hospitalizaciones o las muertes).Para lograr estos objetivos, la evaluación de la EPOC debe incluir por separado los siguientes aspectos de la enfermedad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Presencia y gravedad de las alteraciones espirométricas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Naturaleza y magnitud actuales de los síntomas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Antecedentes de las exacerbaciones y su riesgo potencial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Presencia de enfermedades concomitantes</li></ul>Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreoSe debe practicar una espirometría tras administrar una dosis adecuada de al menos un broncodilatador inhalado de acción corta para reducir al mínimo la variabilidad de la prueba.El papel de la espirometría en el diagnóstico, la evaluación y el seguimiento de la EPOC se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Evaluación de los síntomasCon anterioridad, se pensaba que la EPOC era una enfermedad caracterizada en gran medida por la presencia de disnea. Para evaluarla, se consideraba suficiente una cuantificación simple, como la obtenida con el cuestionario modificado del British Medical Research Council (mMRC) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235">48–51</a> Sin embargo, la EPOC afecta a los pacientes mucho más allá de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">52</a>. Por este motivo, es recomendable la evaluación integral de todos los síntomas. Los cuestionarios de salud más detallados y específicos de la enfermedad son el Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">53</a> y el Cuestionario Respiratorio de Saint George (SGRQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">54</a>. Sin embargo, estos cuestionarios son demasiado complejos para su práctica de rutina. Por lo tanto, evaluaciones más simples como el Test de Evaluación de la EPOC (CATTM) pueden resultar más adecuadas.Elección de los umbralesNo es frecuente que se dé una puntuación en el SGRQ < 25 en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">55</a> y una ≥25 en las personas sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">56,57</a>. El punto de corte equivalente para la CATTM corresponde a 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">58</a>. En el mMRC, el umbral para separar «menos» y «más» disnea es ≥2.Evaluación del riesgo de exacerbacionesEl mejor factor de predicción de las exacerbaciones frecuentes (definidas como ≥2 exacerbaciones al año) es el presentar antecedentes de tales episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">59</a>. La hospitalización por una exacerbación de la EPOC tiene un pronóstico adverso y aumenta el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">60</a>.Recuento de eosinófilos en sangre. En un análisis post-hoc de dos ensayos clínicos de pacientes con EPOC y con antecedentes de exacerbaciones se observó que un recuento elevado de eosinófilos en sangre podía predecir el aumento de las tasas de exacerbación en pacientes tratados con un agonista β2 de acción prolongada (LABA, por sus siglas en inglés) sin corticoide inhalado (IC, por sus siglas en inglés)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">61,62</a>. El efecto de la combinación IC/LABA, en comparación con un LABA sobre las exacerbaciones fue mayor en los pacientes con un recuento de eosinófilos más alto. Estos resultados dan a entender que este parámetro es 1) un biomarcador del riesgo de exacerbación en los pacientes con EPOC con antecedentes de exacerbaciones y 2) que puede predecir los efectos de los IC en la prevención de las exacerbaciones. No obstante, son necesarios más ensayos prospectivos para validar el uso de este recuento para predecir los efectos de los IC, determinar un punto de corte que prediga el riesgo de exacerbación y establecer los puntos de corte que podrían utilizarse en la práctica clínica.Evaluación de las enfermedades crónicas concomitantes (co-morbilidades)Los pacientes con EPOC suelen padecer importantes enfermedades crónicas concomitantes porque la EPOC es un componente relevante de multimorbilidad, sobre todo en la población de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295">60,63–65</a>.Evaluación combinada modificada de la EPOCLa clasificación ABCD del informe 2011 de GOLD representó un avance importante con respecto a la clasificación basada en espirometría de los documentos GOLD previos, ya que incorporaba los resultados comunicados por los pacientes («patient reported outcome» [PRO]) y resaltaba la importancia de la prevención de las exacerbaciones en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, adolecía de limitaciones importantes, ya que su capacidad para predecir la mortalidad u otros apartados relevantes del estado de salud no era superior a la de la clasificación basada exclusivamente en espirometría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325">66–68</a>. Además, la identificación del grupo «D» mediante el uso de dos parámetros (FEV1 y antecedentes de exacerbaciones) creaba confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340">69</a>. Para solventar estas cuestiones, el presente documento 2017 de GOLD mejora la evaluación ABCD al diferenciar los grados por espirometría de los correspondientes a la clasificación ABCD propiamente dicha. Así, para algunas recomendaciones terapéuticas, y en particular las farmacológicas, los grupos ABCD se basan exclusivamente en los síntomas y en los antecedentes de exacerbaciones. Sin embargo, la espirometría, considerada en conjunción con los síntomas del paciente y los antecedentes de exacerbaciones, continúa siendo fundamental para el diagnóstico, pronóstico y consideración de otras estrategias terapéuticas importantes, en particular las de tipo no farmacológico. Este nuevo enfoque clasificatorio queda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En este nuevo esquema de evaluación, los pacientes deben ser sometidos a la práctica de una espirometría para determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo (esto es, el grado espirométrico). Asimismo, debe evaluarse la disnea con el cuestionario mMRC o el CATTM. Por último, hay que registrar los antecedentes de exacerbaciones (incluidas las hospitalizaciones anteriores).De esta forma, el número proporciona información sobre la gravedad de la limitación del flujo aéreo (grados espirométricos, de 1 a 4), mientras que la letra (grupos A a D) facilita la información sobre importancia de los síntomas y el riesgo de exacerbación. El FEV1 es un parámetro muy importante en el ámbito poblacional para predecir consecuencias clínicas relevantes, como la mortalidad y las hospitalizaciones, o para considerar tratamientos no farmacológicos, como la reducción quirúrgica pulmonar o el trasplante de pulmón. Sin embargo, a escala individual, el FEV1 es menos preciso, por lo que no se puede utilizar aisladamente para decidir todas las opciones terapéuticas. Además, en algunas circunstancias, como en el supuesto de hospitalizaciones o de una visita no programada a un centro médico o a un servicio de urgencias, la evaluación de los pacientes basada en los síntomas y los antecedentes de exacerbaciones, con independencia del valor de la espirometría, autoriza al médico a iniciar un plan terapéutico basado en el nuevo esquema propuesto ABCD. Este nuevo enfoque reconoce las limitaciones del FEV1 en la toma de decisiones terapéuticas individualizadas, al tiempo que subraya la importancia de los síntomas y los riesgos de exacerbación de los pacientes al orientar el tratamiento en la EPOC. La distinción entre la limitación del flujo aéreo y los parámetros clínicos destaca lo que se debe evaluar al tiempo que facilita la clasificación. Esto permite recomendar de forma más precisa el tratamiento basado en los síntomas del paciente en cualquier etapa clínica.Ejemplo. Considérense dos pacientes - ambos con un FEV1 < 30% del valor de referencia y puntuación en el CATTM de 18 en cada uno de ellos. El primero no tuvo ninguna exacerbación en el último año y el segundo tuvo tres exacerbaciones en dicho periodo de tiempo. Ambos tendrían la categoría (o grupo) GOLD D en el esquema de clasificación de 2011. Sin embargo, con el nuevo esquema actual, el paciente con tres exacerbaciones en el año anterior pertenecería al GOLD 4, grupo D. La decisión terapéutica farmacológica seguiría las recomendaciones de la evaluación ABCD para abordar el problema principal del paciente en ese momento, es decir las exacerbaciones repetidas. El otro paciente, sin exacerbaciones, se clasificaría como GOLD 4, grupo B. En estos pacientes — además del tratamiento farmacológico y la rehabilitación — la reducción quirúrgica pulmonar, el trasplante de pulmón o la bullectomía serían alternativas terapéuticas importantes atendiendo a los síntomas y la gravedad de la limitación espirométrica.Déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT)La Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de EPOC sean sometidos una vez a un cribado de DAAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">70</a>. Una concentración baja (<20% de la cifra normal) indica carencia homocigótica. Hay que investigar también a los familiares y remitirlos con el paciente a centros especializados para consejo y tratamiento.Otras pruebasSe pueden necesitar más pruebas para descartar otras enfermedades concomitantes que contribuyan a los síntomas respiratorios o cuando los pacientes no responden al plan de tratamiento según lo previsto. Es aconsejable obtener imágenes torácicas (radiografía y tomografía axial computarizada [TC]), determinar los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión pulmonar, así como realizar una pulsioximetría y gasometría arteriales, una prueba de esfuerzo y evaluar la capacidad física.Puntuaciones combinadas. El método BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise: índice de masa corporal, obstrucción, disnea y esfuerzo) proporciona una puntuación combinada que predice mejor la supervivencia que cualquier componente por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">71</a>. Sin embargo, es necesario validar alternativas más simples que no incluyan la prueba de esfuerzo para confirmar su idoneidad para su uso clínico diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355">72,73</a>.Diagnóstico diferencial. Algunos pacientes tienen manifestaciones propias de asma y EPOC. Los términos de síndrome de solapamiento de asma-EPOC (ACOS, por sus siglas en inglés) o solapamiento de asma-EPOC (ACO, por sus siglas en inglés) reconocen la superposición de estos dos trastornos frecuentes que causan una limitación crónica del flujo aéreo, en lugar de un síndrome concreto. La mayor parte de los otros posibles diagnósticos alternativos son más fáciles de diferenciar de la EPOC.Otras consideraciones. Algunos pacientes sin limitación del flujo aéreo tienen signos de enfermedad pulmonar crónica en las imágenes torácicas (enfisema, atrapamiento aéreo, engrosamiento de las paredes de las vías aéreas). Dichos pacientes refieren exacerbaciones de síntomas respiratorios o incluso requieren tratamiento farmacológico de forma continuada. No está claro si estos pacientes tienen una bronquitis aguda o crónica, una forma persistente de asma o una forma inicial de lo que sería una EPOC como se define actualmente, por lo que son necesarios más estudios.Prevención y tratamiento de mantenimientoPuntos clave generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•El abandono del hábito de fumar es fundamental. La farmacoterapia y la sustitución de nicotina aumentan las tasas de abstinencia tabáquica a largo plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Son dudosas la eficacia y la seguridad de los cigarrillos electrónicos como soporte de ayuda para dejar de fumar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•El tratamiento farmacológico alivia los síntomas de la EPOC, disminuye la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones, y mejora el estado de salud y la tolerancia al ejercicio físico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Hay que individualizar cada pauta de tratamiento farmacológico y basarla en la gravedad de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, sus efectos secundarios, las enfermedades concomitantes, la disponibilidad y el coste de la medicación, y la respuesta, preferencia y capacidad del paciente en el uso de los varios dispositivos de administración de fármacos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Es necesario comprobar con regularidad la técnica correcta de inhalación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Las vacunaciones contra la gripe y el neumococo disminuyen la incidencia de infecciones de las vías aéreas inferiores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la actividad física y emocional en las actividades cotidianas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•En los pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•En los pacientes con EPOC estable y desaturación arterial de oxígeno moderada inducida por el esfuerzo o en reposo no se debe prescribir sistemáticamente oxigenoterapia a largo plazo, sino que hay que sopesar los factores individuales de cada paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•En los pacientes con hipercapnia crónica grave y con antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no invasiva a largo plazo disminuye la mortalidad y previene nuevas hospitalizaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•En determinados pacientes con enfisema avanzado resistente a un óptimo tratamiento farmacológico, las opciones quirúrgicas o broncoscópicas pueden ser beneficiosas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Los tratamientos paliativos son eficaces para controlar los síntomas en la EPOC avanzada.</li></ul>Abandono del tabaquismoEl abandono del tabaquismo influye en la evolución natural de la EPOC. Si se dedican recursos eficaces y tiempo a dejar de fumar, se pueden conseguir tasas de éxito a largo plazo del 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a>.Productos sustitutivos de la nicotina. El tratamiento sustitutivo de la nicotina aumenta las tasas de abstinencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370">75–77</a> y resulta más eficaz que el placebo. Cada vez se usan más los cigarrillos electrónicos como forma de tratamiento de sustitución de la nicotina, pero su eficacia sigue suscitando controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385">78–82</a>.Medicamentos. La vareniclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">83</a>, el bupropión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415">84</a> y la nortriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">85</a> aumentan las tasas de abstinencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">85</a>, pero se deben usar como parte de un programa y no como intervención única.Programas para dejar de fumar. Un programa de intervención en cinco fases<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425">86,87</a> brinda un contexto a los profesionales sanitarios para ayudar a los pacientes a dejar de fumar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375">76,86,88</a>. El asesoramiento de los profesionales sanitarios aumenta significativamente las tasas de abstinencia con respecto a las estrategias iniciadas por el propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440">89</a>. La combinación de farmacoterapia y apoyo conductual aumenta las tasas de abandono del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445">90</a>.VacunacionesVacuna antigripal y vacunas antineumocócicasLa vacunación antigripal reduce la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450">91</a>, la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455">92–95</a>, el riesgo de cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475">96</a> y la cifra total de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455">92</a>. Se recomiendan vacunas que contengan virus muertos o vivos inactivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480">97</a> porque son más eficaces en las personas de edad avanzada con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485">98</a>.Se recomiendan las vacunas antineumocócicas, PCV13 y PPSV23 para todos los pacientes ≥65 años (véase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S2 en el suplemento</a>).Tratamiento farmacológico para la EPOC estableDescripción general de los medicamentosEl tratamiento farmacológico de la EPOC alivia los síntomas de la EPOC, disminuye la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejora el estado de salud y la tolerancia al ejercicio físico. No existe ningún medicamento que modifique el deterioro a largo plazo de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490">99–103</a>. Las clases de medicamentos utilizadas para tratar la EPOC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S3 del suplemento</a>. La elección dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el coste del medicamento y de que la respuesta clínica sea favorable con respecto a los efectos secundarios. Hay que individualizar cada pauta de tratamiento porque la relación entre la intensidad de los síntomas, la limitación del flujo aéreo y la intensidad de las exacerbaciones varía entre los pacientes.BroncodilatadoresLos broncodilatadores aumentan el FEV1, reducen la hiperinsuflación dinámica en reposo y durante el esfuerzo físico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515">104,105</a>, y mejoran el rendimiento al aumentar el ejercicio físico. Los broncodilatadores se suelen administrar de forma regular para prevenir o aliviar los síntomas. Su toxicidad está relacionada con la dosis.Agonistas β2. Los agonistas β2, que incluyen los agonistas de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés) y los de acción prolongada (LABA), relajan el músculo liso de las vías aéreas. La estimulación de los receptores adrenérgicos β2 puede provocar taquicardia sinusal en reposo y desencadenar trastornos del ritmo cardíaco en pacientes predispuestos. Puede aparecer temblor corporal exagerado en algunos pacientes tratados con dosis altas de agonistas β2.Fármacos antimuscarínicos. El ipratropio, un antagonista muscarínico de acción corta, tiene ciertas ventajas sobre los agonistas β2 de acción corta en lo que respecta a la función pulmonar, el estado de salud y la necesidad de corticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525">106</a>. El tratamiento con antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés) mejora los síntomas y el estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530">107,108</a>, aumenta la eficacia de la rehabilitación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540">109,110</a> y disminuye las exacerbaciones y sus hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530">107</a>. En los ensayos clínicos que comparan LAMA (tiotropio) y LABA se ha demostrado un mayor efecto de LAMA para reducir la frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1550">111,112</a>. Se ha observado un cierto incremento de los episodios cardiovasculares en pacientes con EPOC tratados regularmente con bromuro de ipratropio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1560">113,114</a>. Por otro lado, en un ensayo de gran tamaño, no se observaron diferencias en las tasas de mortalidad y morbilidad cardiovasculares o la de exacerbación entre la administración de tiotropio en polvo seco con un inhalador convencional o mediante nebulización con el dispositivo Respimat®115.Metilxantinas. La teofilina tiene un efecto broncodilatador moderado en la EPOC estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575">116</a> y mejora el FEV1 y la disnea cuando se asocia a salmeterol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1580">117,118</a>. Hay pocos datos sobre el efecto de la teofilina en dosis reducidas sobre la frecuencia de las exacerbaciones, además de ser contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590">119,120</a>. Su toxicidad guarda relación con la dosis administrada, lo cual es un problema teniendo en cuenta que la mayor parte del beneficio aparece con la administración de dosis casi tóxicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575">116,121</a>.Tratamiento con broncodilatadores en combinaciónLa combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de sus efectos aumenta el grado de broncodilatación con menor riesgo de efectos secundarios, si se compara con el aumento de dosis de un solo broncodilatador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605">122</a>. Hay numerosas combinaciones de LABA y LAMA en un solo dispositivo inhalador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S3</a>). Estas combinaciones mejoran la función pulmonar en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605">122</a> y tienen mayor influencia en los resultados comunicados por los pacientes que la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1610">123–126</a>. La combinación LABA/LAMA mejora los síntomas y el estado de salud en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630">127</a>, es más eficaz que la monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635">128</a> y disminuye las exacerbaciones en mayor medida que la combinación de IC/LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640">129</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>AntiinflamatoriosLas exacerbaciones representan el principal criterio de valoración clínicamente relevante para evaluar la eficacia de los medicamentos con efectos antiinflamatorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Corticoides inhaladosEn los pacientes con EPOC de moderada a muy grave intensidad y con exacerbaciones, un CI combinado con un LABA es más eficaz que cualquiera de sus componentes por separado para mejorar la función pulmonar y el estado de salud y disminuir el número de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645">130,131</a>. Sin embargo, su empleo no afecta a la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1655">132,133</a>.El uso de IC aumenta la prevalencia de candidiasis oral, afonía, equimosis y neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665">134</a>. Los pacientes con mayor riesgo de neumonía son aquellos que son fumadores, edad ≥55 años, con antecedentes de exacerbaciones o neumonía e índice de masa corporal (IMC) < 25kg/m2, mayor disnea en el cuestionario mMRC y limitación grave del flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670">135</a>.Se han obtenido resultados dispares en ensayos aleatorizados controlados (EAC) que han evaluado el riesgo de disminución de la densidad ósea y aparición de fracturas con el tratamiento con IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500">101,136–139</a>. Algunos estudios observacionales han indicado que el tratamiento con IC aumenta el riesgo de diabetes o un control deficiente de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695">140</a>, cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700">141</a> e infecciones por micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705">142</a>, incluida la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710">143,144</a>.Retirada de los IC. Los estudios de retirada de IC han proporcionado resultados dispares en relación a consecuencias negativas sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720">145–149</a>.Tratamiento inhalatorio tripleLa combinación de un LABA con un LAMA y un IC (tratamiento triple) mejora la función pulmonar y los PRO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745">150–153</a> y reduce el riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1750">151,154–156</a>. Sin embargo, en un EAC no se consiguió demostrar ningún beneficio sobre el número de exacerbaciones con la adición de un IC a la combinación de LABA/LAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780">157</a>. Se precisan más datos para comparar los beneficios del tratamiento triple (IC/LABA/LAMA) con los de LABA/LAMA.Glucocorticoides por vía oralLos glucocorticoides orales no tienen utilidad en el tratamiento diario continuado de la EPOC por su falta de beneficios en relación a su elevada tasa de complicaciones sistémicas.Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4)El roflumilast reduce las exacerbaciones moderadas y graves tratadas con corticosteroides sistémicos en pacientes con bronquitis crónica, EPOC grave o muy grave y antecedentes de exacerbaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785">158</a>. Los inhibidores de la PDE-4 tienen más efectos adversos que los fármacos inhalados para EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790">159</a>. Los más frecuentes son diarrea, náuseas, disminución del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, trastornos del sueño y cefalea. Se debe evitar el uso de roflumilast en pacientes con bajo peso corporal y se debe usar con precaución en los pacientes con depresión.AntibióticosLa azitromicina (250mg/día o 500mg tres veces a la semana) o la eritromicina (500mg dos veces al día) durante un año reducen el riesgo de exacerbaciones en los pacientes propensos a ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795">160–162</a>. El uso de azitromicina aumenta la incidencia de resistencia bacteriana y de anomalías auditivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1805">162</a>. El tratamiento intermitente con moxifloxacino en pacientes con criterios de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes no disminuye la tasa de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1810">163</a>.Mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores) y antioxidantes (NAC, carbocisteína)El tratamiento regular con mucolíticos como la carbocisteína y la NAC en pacientes no tratados con CI disminuye el número de exacerbaciones y mejora moderadamente el estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1815">164,165</a>.Otros fármacos con potencial antiinflamatorioAunque los EAC indican que los inmunorreguladores disminuyen la intensidad y la frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1825">166,167</a>, se desconocen los efectos a largo plazo de este tratamiento. El nedocromilo y los modificadores de los leucotrienos no han sido evaluados suficientemente en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1835">168</a>. No hay indicios de ningún efecto beneficioso, pero sí algunos efectos secundarios, tras tratamiento con un anticuerpo anti-factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) (infliximab) en la EPOC moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840">169</a>. El uso de simvastatina no previno el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC sin indicaciones metabólicas o cardiovasculares para el tratamiento con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845">170</a>. En estudios observacionales de pacientes con EPOC tratados con estatinas por indicación cardiovascular y metabólica se ha observado mejora en los PRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850">171</a>. No hay indicios de que el suplemento de vitamina D reduzca el número de exacerbaciones en pacientes no seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855">172</a>.Problemas relacionados con la medicación inhaladaEn estudios observacionales en la EPOC se ha observado que hay una relación significativa entre un mal uso de los inhaladores y el control de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1860">173</a>. Los factores determinantes de un mal uso de estos dispositivos son la edad avanzada, el uso de varios de ellos y la falta de instrucciones previas sobre la técnica de inhalación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865">174</a>. La técnica de inhalación mejora en algunos pacientes tras recibir instrucciones, pero no en todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865">174</a>, en especial cuando se utiliza una técnica demostrativa en la que el paciente practica y explica lo aprendido al profesional sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870">175</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S4 del suplemento</a> se resumen otros tratamientos farmacológicos de la EPOC.Tratamiento del déficit de alfa-1 antitripsina. Estudios observacionales sugieren una reducción de la progresión espirométrica en pacientes con DAAT tratados con tratamiento sustitutivo al compararlos con pacientes no tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875">176</a>. En otros estudios en los que se midieron mediante TAC parámetros sensibles de progresión de enfisema se ha obtenido evidencia de un efecto sobre la conservación del tejido pulmonar en los pacientes tratados al comparar con placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1880">177–179</a>.Antitusivos. Los datos sobre la utilidad de los antitusivos en los pacientes con EPOC no son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895">180</a>.Vasodilatadores. En los estudios disponibles se indica que el intercambio gaseoso empeora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900">181</a> mientras que la capacidad de esfuerzo o el estado de salud apenas mejoran en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1905">182,183</a>.Rehabilitación, educación y autocontrolRehabilitación respiratoriaLa rehabilitación respiratoria es una intervención integral basada en una evaluación detallada del paciente seguida de tratamiento individualizado que puede consistir, p. ej., un programa de ejercicio, educación e intervenciones de autocontrol dirigidas a modificar el comportamiento para mejorar el estado físico y psicológico y promover la adopción de comportamientos que favorezcan la salud en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915">184</a>. Los efectos beneficiosos de la rehabilitación respiratoria son considerables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S5 del suplemento</a>). La rehabilitación respiratoria puede disminuir las rehospitalizaciones y la mortalidad de los pacientes después de una exacerbación reciente (≤4 semanas con respecto a la hospitalización anterior)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920">185</a>. Sin embargo, el inicio de la rehabilitación respiratoria antes del alta del hospital puede comprometer la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925">186</a>.La rehabilitación respiratoria constituye un tratamiento integral del paciente aplicado por una serie de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930">187</a> en diversos lugares, como hospitales, centros ambulatorios o el domicilio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915">184</a>.Educación, autocontrol y asistencia integradaEducación. Algunos ejemplos educacionales importantes son el abandono del tabaquismo, el uso correcto de los inhaladores, el reconocimiento precoz de las exacerbaciones, la toma de decisiones, la identificación del momento en que hay que pedir ayuda, las intervenciones quirúrgicas y la valoración de las voluntades anticipadas del paciente.Autocontrol. Las intervenciones de autocontrol que utilizan planes de acción programados por escrito con el paciente sobre el empeoramiento de los síntomas disminuyen las hospitalizaciones por causas respiratorias (y por todas las causas) y mejoran su estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935">188</a>. Sin embargo, los beneficios en la salud de los programas de autocontrol de la EPOC podrían ser contrarrestados por un aumento de la mortalidad.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1940">189,190</a>, por lo que su generalización en la práctica real sigue siendo difícil.Programas atención integrada. Los programas asistenciales integrados podrían mejorar varios aspectos clínicos, pero no la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950">191</a>. Sin embargo, esto no se confirmó en un gran estudio multicéntrico que se llevó a cabo en un sistema asistencial bien organizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955">192</a>. La prestación de atención integrada mediante telemedicina no tiene beneficios importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1960">193</a>.Soporte y cuidados paliativos y terminalesControl de los síntomas y cuidados paliativosLa finalidad de los cuidados paliativos es prevenir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, con independencia del estadio de la enfermedad o la necesidad de otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1965">194</a>. La asistencia paliativa debe centrarse en el alivio de la disnea, el dolor, la ansiedad, la depresión, la fatiga y la nutrición deficiente.Cuidados del final de la vida y servicios socio-sanitariosEn las conversaciones sobre los cuidados terminales se debe incluir tanto a los pacientes como a sus familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970">195</a>. La planificación de la asistencia anticipada disminuye la ansiedad de los pacientes y sus familias, garantiza que la atención sea acorde con sus deseos y evita costes innecesarios y no deseados y tratamientos invasivos costosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975">196,197</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S6 del suplemento</a> resume los cuidados paliativos y terminalesOtros tratamientosOxigenoterapia y respiración asistidaOxigenoterapia. La administración domiciliaria de oxígeno (>15 horas al día) a los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta la supervivencia de los pacientes con hipoxemia grave en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985">198</a>. La oxigenoterapia domiciliaria no prolonga el tiempo hasta la muerte o la primera hospitalización ni tiene un beneficio sostenido en ninguno de los criterios de valoración medidos de los pacientes con EPOC estable o desaturación arterial de oxígeno moderada inducida por el esfuerzo o en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1990">199</a>.Respiración asistidaSigue sin determinarse si está indicado utilizar soporte ventilatorio no invasivo (SVNI) de manera continuada en el domicilio para tratar a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica tras la hospitalización. Los estudios retrospectivos no han proporcionado datos concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1995">200,201</a>. Los EAC han aportado datos contradictorios sobre el uso de SVNI domiciliario en la supervivencia y re-hospitalización en pacientes EPOC con hipercapnia crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2005">202–205</a>. En los pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño, la presión positiva continuada sobre las vías aéreas aumenta la supervivencia y evita episodios de hospitalización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S7 del suplemento</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025">206</a>.Tratamiento intervencionistaIntervenciones quirúrgicasCirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP). En un EAC se confirmó que los pacientes con EPOC, enfisema de lóbulos superiores y poca capacidad de esfuerzo después de la rehabilitación experimentaron un aumento de la supervivencia cuando se les trató con CRVP, en comparación con el tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030">207</a>. En pacientes con buena capacidad de esfuerzo después de la rehabilitación respiratoria no se observaron diferencias en la supervivencia después de la CRVP, si bien su nivel de salud y capacidad de esfuerzo mejoraron. Se ha demostrado que la CRVP tiene una mortalidad superior que el tratamiento médico en pacientes con enfisema grave (un FEV1 ≤ 20% del valor teórico y enfisema homogéneo en la TAC de alta resolución o DLCO ≤ 20% del valor teórico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035">208</a>.Bullectomía. En determinados pacientes con un pulmón subyacente relativamente conservado, la bullectomía disminuye la disnea y mejora la función pulmonar y la tolerancia al esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a>.Trasplante de pulmón. En determinados pacientes el trasplante de pulmón mejora el estado de salud y la capacidad funcional, pero no prolonga la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2040">209–211</a>. Con el trasplante de ambos pulmones se ha observado una supervivencia más prolongada que con el de un solo pulmón en pacientes con EPOC, sobre todo en edades inferiores a los 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2055">212</a>.Intervenciones broncoscópicas para reducir la hiperinsuflación en pacientes con enfisema graveSe han desarrollado métodos broncoscópicos menos invasivos para la reducción de volumen pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2060">213</a>. En estudios prospectivos se ha demostrado que el uso de stents bronquiales no es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2065">214</a> y que la utilización de un sistema de sellado pulmonar produjo una morbi-mortalidad importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070">215</a>. En un EAC en el que se evaluó el uso de válvulas endobronquiales se hallaron mejorías estadísticamente significativas del FEV1 y de la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos a los 6 meses de la intervención en comparación con el tratamiento de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075">216</a>. Sin embargo, la magnitud de las mejorías observadas careció de significación clínica. Con posterioridad, se examinó la eficacia de la misma válvula endobronquial en pacientes con enfisema heterogéneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080">217</a> o enfisema heterogéneo y homogéneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2085">218</a>, y se obtuvieron resultados dispares.En dos ensayos multicéntricos se han examinado las espirales de nitinol implantadas en el pulmón, en comparación con el tratamiento habitual, y se han observado incrementos en la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos con la espiral en comparación con el control y pequeñas mejorías del FEV1 y la calidad de vida, cuantificadas con el SGRQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2090">219,220</a>.Se precisan más datos para definir la población óptima de pacientes que podría beneficiarse del uso de técnica broncoscópicas de reducción de volumen pulmonar, así como para comparar la duración a largo plazo de la mejora del rendimiento funcional o fisiológico de la CRVP en relación con sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095">220</a>.Los puntos clave del tratamiento intervencionista en la EPOC estable se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S8 del suplemento</a>.Tratamiento de la EPOC establePuntos clave generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•El tratamiento de la EPOC estable debe basarse en una evaluación individualizada de los síntomas y del riesgo futuro de exacerbaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Todas las personas que fuman deben dejar de hacerlo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Los objetivos principales del tratamiento son la disminución de los síntomas y del riesgo futuro de exacerbaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Las estrategias terapéuticas no se limitan a los tratamientos farmacológicos y se deben complementar con intervenciones no farmacológicas adecuadas.</li></ul>El tratamiento eficaz de la EPOC debe basarse en una evaluación individualizada para reducir los síntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Figura S1 del suplemento</a>).Se propone personalizar el inicio y continuación (aumento o reducción) de los tratamientos basándose en la magnitud de los síntomas y en el riesgo de exacerbaciones del paciente. El fundamento de estas recomendaciones procede en parte de los datos obtenidos en EAC. Estas recomendaciones tienen por objeto respaldar la toma de decisiones de los médicos incorporando también las experiencias y preferencias de los pacientes.Identificación y reducción de la exposición a los factores de riesgoEl tabaquismo es el factor de riesgo más frecuente y fácilmente identificable de la EPOC. Se debe recomendar en todo momento a los fumadores que abandonen el hábito. Hay que reducir la exposición personal total a polvo, humos y gases profesionales y a los contaminantes del aire doméstico y exterior.Tratamiento de la EPOC estableTratamiento farmacológicoLos tratamientos farmacológicos disminuyen los síntomas y el riesgo e intensidad de las exacerbaciones, y mejoran el estado de salud y la tolerancia al esfuerzo. La elección dentro de cada clase depende de la disponibilidad del medicamento y de la respuesta y preferencia del paciente. (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5–7</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Algoritmos de tratamiento farmacológicoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se presenta un modelo propuesto para el inicio y continuación (aumento o reducción) del tratamiento farmacológico después de una evaluación individualizada de los síntomas y del riesgo de exacerbaciones futuras. En los documentos GOLD anteriores solo se daban recomendaciones para el tratamiento inicial. Sin embargo, muchos pacientes con EPOC ya reciben tratamiento y vuelven al médico con síntomas persistentes después del tratamiento inicial o, menos a menudo, con resolución de algunos síntomas, por lo que necesitan menos tratamiento. Por tanto, este documento incluye estrategias de aumento y disminución del tratamiento. Las recomendaciones están basadas en los datos disponibles de eficacia y seguridad. Se reconoce que no se ha evaluado sistemáticamente la intensificación del tratamiento, y que los ensayos de reducción del tratamiento son también limitados y solo incluyen los CI. Faltan datos directos que respalden las recomendaciones terapéuticas para los pacientes de los grupos C y D. Estas recomendaciones se reevaluarán en futuros informes a medida que se disponga de más datos.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Grupo ASe debe ofrecer un broncodilatador a todos los pacientes del grupo A para reducir la disnea. Puede ser de acción corta o acción prolongada en función de la preferencia de cada paciente. Hay que mantener el broncodilatador si se advierte un beneficio en los síntomas.Grupo BEl tratamiento inicial debe ser un broncodilatador de acción prolongada. Los broncodilatadores de acción prolongada son superiores a los broncodilatadores de acción corta utilizados de manera intermitente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525">106,221</a>. No hay datos para recomendar en particular una clase de broncodilatadores de acción prolongada para aliviar los síntomas, por lo que su elección debe basarse en la respuesta de cada paciente.Se recomienda usar dos broncodilatadores en los pacientes con disnea persistente que reciban monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2105">222</a>. En los pacientes con disnea grave cabe considerar un tratamiento inicial con dos broncodilatadores.Grupo CEl tratamiento inicial debe ser con un solo broncodilatador de acción prolongada. En dos estudios comparativos directos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1555">112,223</a>, el LAMA resultó superior al LABA con respecto a la prevención de las exacerbaciones, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento con un LAMA en este grupo.Los pacientes con exacerbaciones persistentes se benefician de la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada (LABA/LAMA) o del uso de una combinación de un agonista β2 de acción prolongada y un corticosteroide inhalado (IC/LABA). Como los IC aumentan el riesgo de neumonía, nuestra primera elección es LABA/LAMA.Grupo DEn este grupo se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de LABA/LAMA por los motivos siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•En estudios con PRO como objetivo principal, las combinaciones de LABA/LAMA obtuvieron mejores resultados que un solo broncodilatador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•La combinación de LABA/LAMA fue superior a la combinación de IC/LABA para prevenir las exacerbaciones y mejorar otros PRO en pacientes del grupo D.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Los pacientes del grupo D tienen mayor riesgo de neumonía cuando reciben IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1550">111,135</a>.</li></ul>Si se elige inicialmente un solo broncodilatador, se prefiere un LAMA a un LABA para prevenir las exacerbaciones.La combinación de IC/LABA es la primera elección para el tratamiento inicial en algunos pacientes. Estos pacientes pueden tener antecedentes o signos indicativos de solapamiento de asma-EPOC (ACO) o un recuento elevado de eosinófilos en sangre.En los pacientes que presenten exacerbaciones a pesar del empleo de LABA/LAMA se recomiendan dos alternativas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Aumento a IC/LABA/LAMA (triple terapia)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Cambio a IC/LABA. Si el tratamiento con IC/LABA no influye positivamente en las exacerbaciones o los síntomas, se puede añadir un LAMA.</li></ul>Si los pacientes tratados con IC/LABA/LAMA siguen teniendo exacerbaciones, cabe considerar las opciones siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Añadir roflumilast. Esto se puede considerar en los pacientes con un FEV1 < 50% del valor teórico y bronquitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115">224</a>, sobre todo si han requerido al menos una hospitalización por una exacerbación en el año anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2120">225</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Añadir un macrólido aunque hay que tener en cuenta la posibilidad de inducir resistencia antibiótica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Suspender los IC. Esta recomendación está respaldada por datos que demuestran un riesgo elevado de efectos adversos (como neumonía) y ningún efecto negativo significativo al retirar los IC.</li></ul>Tratamiento no farmacológicoEducación y autocontrolUna evaluación individual del paciente (p. ej. necesidades, preferencias y objetivos personales) y una valoración del riesgo (p. ej., exacerbaciones) facilita el diseño de un plan personalizado de autocontrol.Programas de rehabilitación respiratoriaLos pacientes con muchos síntomas y/o elevado riesgo de exacerbaciones (grupos B, C y D) deben participar en un programa de rehabilitación integral que tenga en cuenta las características individuales de cada paciente y sus enfermedades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1915">184,226,227</a>.Programas de ejercicioLa combinación de ejercicios por intervalos o de carga constante con ejercicios de resistencia obtiene mejores resultados que cualquiera de estos métodos por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2135">228</a>. La adición de ejercicios de resistencia a los de tipo aeróbico mejora la resistencia, pero no el estado de salud ni la tolerancia al esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140">229</a>. Los ejercicios de las extremidades superiores mejoran la fuerza y la resistencia de los brazos y aumentan la capacidad para las actividades de dichas extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145">230</a>.Educación mediante autocontrolUn programa pedagógico debe incluir abandono del tabaquismo, información básica sobre la EPOC, aspectos del tratamiento médico (fármacos respiratorios y dispositivos para inhalación), métodos para reducir al mínimo la disnea, consejos para saber cuándo hay que pedir ayuda y posiblemente una conversación sobre las voluntades anticipadas y las cuestiones del final de la vida.Cuidados paliativos y terminalesEn pacientes muy graves hay que valorar (con ellos y/o sus familiares) si un ingreso en cuidados intensivos consiga sus objetivos asistenciales personales. Es necesario mantener conversaciones simples y estructuradas sobre estos posibles supuestos mientras los pacientes se encuentren estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2150">231</a>.Soporte nutricionalSe recomiendan suplementos nutritivos para los pacientes con EPOC desnutridos.VacunaciónSe recomienda la vacunación antigripal para todos los pacientes con EPOC. Se recomiendan las vacunas antineumocócicas, PCV13 y PPSV23, para todos los pacientes >65 años. La PPSV23 se recomienda también para pacientes jóvenes con EPOC que presenten enfermedades concomitantes importantes, como cardiopatía o neumopatía crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2155">232</a>.OxigenoterapiaEstá indicada la oxigenoterapia domiciliaria para los pacientes estables con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•PaO2 ≤ 7,3kPa (55mm Hg) o SaO2 ≤ 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces durante un periodo de tres semanas; o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•PaO2 de 7,3kPa (55mm Hg) a 8,0kPa (60mm Hg), o SaO2 del 88%, si hay signos de hipertensión pulmonar, edema periférico indicativo de insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito >55%).</li></ul>Respiración asistidaLa ventilación no invasiva (VNI) se usa en ocasiones en los pacientes estables con EPOC muy grave, sobre todo aquellos con hipercapnia diurna y hospitalización reciente, pero se han obtenido datos dispares sobre su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2160">233</a>. En los pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño está indicada el uso de presión positiva continua en las vías aéreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025">206</a>.Broncoscopia y cirugía intervencionistas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•En determinados pacientes con enfisema heterogéneo u homogéneo e hiperinsuflación importante, ambos resistentes al tratamiento médico optimizado, cabe considerar métodos quirúrgicos o broncoscópicos de reducción del volumen pulmonar (p. ej., válvulas endobronquiales o espirales pulmonares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2165">234</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•En determinados pacientes con bullas grandes se puede considerar la bullectomía quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•En determinados pacientes con EPOC muy grave y sin contraindicaciones importantes cabe considerar el trasplante de pulmón.</li></ul>La elección de la reducción pulmonar broncoscópica vs quirúrgica para tratar la hiperinsuflación en un paciente enfisematoso depende de una serie de factores. Estos comprenden la extensión y el patrón del enfisema identificado en la TCAR, la presencia de ventilación colateral interlobular medida por la integridad de las cisuras en la TCAR o la evaluación fisiológica (oclusión endoscópica con balón y valoración del flujo), la pericia local en el rendimiento de los procedimientos y las preferencias del paciente y del médico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se presenta un algoritmo que describe las diversas intervenciones basándose en sus características radiológicas y fisiológicas.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Los criterios para el trasplante de pulmón son EPOC grave, falta de idoneidad para la reducción endoscópica o quirúrgica del volumen pulmonar, índice BODE de 5 a 6, PaCO2 > 50mmHg (o 6,6kPa) o PaO2 < 60mmHg (o 8kPa) y FEV1 < 25% del valor téorico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2165">234</a>. Los criterios recomendados que se deben incluir son uno de los siguientes: Índice BODE > 7, FEV1 < 15%-20% del valor teórico, tres o más exacerbaciones graves en el año anterior, una exacerbación grave con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda o hipertensión pulmonar moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2170">235,236</a>.Los puntos clave para el uso de tratamientos no farmacológicos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S9 del suplemento</a>.Vigilancia y seguimientoEs esencial un seguimiento sistemático de los pacientes con EPOC. Hay que controlar los síntomas, las exacerbaciones y las mediciones objetivas de la limitación del flujo aéreo para determinar cuándo se debe modificar el tratamiento e identificar las posibles complicaciones o enfermedades concomitantes que aparezcan. Con el fin de ajustar adecuadamente el tratamiento a medida que progresa la enfermedad, cada visita de seguimiento debe incluir una conversación sobre la pauta terapéutica en ese momento.Se deben evaluar y tratar los síntomas que indiquen empeoramiento o aparición de otra afección concomitante.Tratamiento de las exacerbacionesPuntos clave generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Una exacerbación de la EPOC es un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•Las exacerbaciones pueden desencadenarse por varios factores. Las causas más frecuentes son las infecciones de las vías aéreas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">•La finalidad del tratamiento de las exacerbaciones es reducir al mínimo la repercusión negativa de la exacerbación inmediata y prevenir episodios posteriores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">•Se recomiendan agonistas β2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">•Se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada lo antes posible, antes del alta hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">•Los corticosteroides sistémicos mejoran la función pulmonar (FEV1) y la oxigenación y acortan el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización. La duración del tratamiento no debe ser superior a 5-7 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">•Los antibióticos, cuando están indicados, acortan el tiempo de recuperación y reducen el riesgo de recidiva precoz y fracaso del tratamiento, y disminuyen la duración de la hospitalización. El tratamiento debe durar 5-7 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">•No se recomiendan las metilxantinas por sus efectos secundarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">•La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer método de ventilación utilizado para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">•Tras una exacerbación, hay que adoptar medidas adecuadas para prevenir las exacerbaciones.</li></ul>Las exacerbaciones representan episodios importantes en el tratamiento de la EPOC porque afectan negativamente al estado de salud del paciente, las tasas de hospitalización y re-hospitalización, y la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2180">237,238</a>. Las exacerbaciones de la EPOC son fenómenos complejos, habitualmente acompañados de aumento de la inflamación de las vías aéreas, aumento de la expectoración y atrapamiento aéreo. El aumento de la disnea es el síntoma fundamental de una exacerbación. Otros síntomas consisten en el aumento de la purulencia y el volumen del esputo, y aumento de la tos y los sibilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190">239</a>. Dado que las enfermedades concomitantes son frecuentes en los pacientes con EPOC, hay que diferenciar las exacerbaciones del síndrome coronario agudo, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, la embolia pulmonar y la neumonía.Las exacerbaciones de la EPOC se clasifican como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">•Leves (tratadas únicamente con broncodilatadores de acción corta, [SABD])</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">•Moderadas (tratadas con SABD más antibióticos o corticosteroides orales) o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">•Graves (el paciente requiere hospitalización o visitas al servicio de urgencias). Las exacerbaciones graves se pueden asociar también a insuficiencia respiratoria aguda.</li></ul>Las exacerbaciones se desencadenan principalmente por infecciones respiratorias virales, si bien las infecciones bacterianas y factores ambientales también pueden iniciar o potenciar estos episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195">240</a>.Las exacerbaciones pueden acompañarse de aumento de la expectoración y, si esta es purulenta, se pueden identificar bacterias en el esputo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2190">239,241,242</a> Algunos datos avalan el concepto de que los eosinófilos están aumentados en las vías aéreas, los pulmones y la sangre en un porcentaje significativo de pacientes con EPOC durante una agudización. Las exacerbaciones asociadas con aumento del esputo o de los eosinófilos en sangre pueden ser más sensibles a los esteroides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210">243</a>, pero se necesitan más datos prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210">243</a>.Durante una exacerbación, los síntomas suelen durar entre 7 y 10 días, pero pueden ser más prolongados. A las 8 semanas, el 20% de los pacientes no ha recuperado su estado previo a la exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2215">244</a>. Las exacerbaciones de la EPOC aumentan la predisposición a nuevos episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290">59,245</a>.Los pacientes con EPOC predispuestos a las exacerbaciones frecuentes (definidas como ≥2 exacerbaciones al año) tienen un peor nivel de salud y una mayor morbilidad que los pacientes con menos exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2185">238</a>. Otros factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones (o su gravedad) son el incremento de un cociente dimensión transversal de la arteria pulmonar/dimensión transversal de la aorta (es decir, >1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2225">246</a>, un mayor porcentaje de enfisema o grosor de las paredes de las vías aéreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230">247</a> cuantificados por TAC torácica y la presencia de bronquitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2235">248,249</a>.Opciones de tratamientoÁmbito de tratamientoLos objetivos del tratamiento de las exacerbaciones son reducir al mínimo el efecto negativo de la exacerbación inmediata y prevenir la aparición de episodios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245">250</a>. En función de la intensidad de la exacerbación o de la gravedad de la enfermedad subyacente, la exacerbación se puede tratar en régimen ambulatorio u hospitalario. Más del 80% de las exacerbaciones se tratan en régimen ambulatorio con broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2250">251-253</a>.Las indicaciones para la hospitalización durante una exacerbación de la EPOC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S10 del suplemento</a>. Cuando los pacientes con una exacerbación de la EPOC acuden al servicio de urgencias, deben recibir oxígeno suplementario y ser objeto de una evaluación para determinar si la exacerbación es potencialmente mortal y requiere ventilación no invasiva u hospitalización en la UCI o la unidad de cuidados respiratorios. Aparte de la farmacoterapia, el tratamiento hospitalario de las exacerbaciones incluye el soporte respiratorio (oxigenoterapia, ventilación).El pronóstico a largo plazo después de la hospitalización por una exacerbación de la EPOC es adverso; la tasa de mortalidad a los cinco años es de un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2265">254</a>. Los factores asociados a una evolución desfavorable son una edad avanzada, un índice de masa corporal bajo, la presencia de enfermedades concomitantes (p. ej., enfermedad cardiovascular o cáncer de pulmón), las hospitalizaciones previas por exacerbaciones de la EPOC, la gravedad clínica de la exacerbación de referencia y la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria en el momento del alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2270">255,256</a>. Los pacientes con una mayor prevalencia y gravedad de síntomas respiratorios, mala calidad de vida, peor función pulmonar, menor capacidad de esfuerzo y menor densidad pulmonar y engrosamiento de las paredes bronquiales en la TC tienen mayor riesgo de morir después de una exacerbación aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2280">257</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se presentan los puntos clave para el tratamiento de una exacerbación<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Tratamiento farmacológicoLas clases de medicamentos más utilizadas para las exacerbaciones de la EPOC son los broncodilatadores, los corticosteroides y los antibióticos.Broncodilatadores. Los agonistas β2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, son los broncodilatadores iniciales recomendados para tratar las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2285">258,259</a>. No hay diferencias significativas en el FEV1 cuando se usan inhaladores dosificadores (ID) (con o sin cámara de inhalación) o nebulizadores para administrar el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295">260</a>, si bien estos últimos son más fáciles de utilizar por los pacientes más graves. No se recomiendan las metilxantinas intravenosas por sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2300">261,262</a>.Glucocorticoides. Los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC acortan el tiempo de recuperación y mejoran el FEV1. También mejoran la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2310">263–266</a>, reducen el riesgo de recidiva precoz y fracaso del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2330">267</a>, y disminuyen la duración de la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2310">263,265,268</a>. Se recomienda una dosis de 40mg de prednisona al día durante 5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340">269</a>. El tratamiento con prednisolona oral es igual de eficaz que la administración intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345">270</a>. Los glucocorticoides son menos eficaces para tratar las exacerbaciones en los pacientes con un recuento menor de eosinófilos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290">59,243,271</a>.Antibióticos. El uso de antibióticos en las exacerbaciones sigue suscitando controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2355">272–274</a>. Los datos respaldan el uso de antibióticos en los pacientes con exacerbaciones y un esputo más purulento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2360">273,274</a>. Una revisión reveló que los antibióticos reducían el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77%, de fracaso del tratamiento en un 53% y de purulencia del esputo en un 44%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2370">275</a>. El tratamiento antibiótico guiado por pro-calcitonina reduce la exposición al antibiótico y los efectos secundarios con la misma eficacia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2375">276,277</a>. En un estudio de pacientes con antecedentes de exacerbaciones y necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) se observó un incremento de la mortalidad y una mayor incidencia de neumonía nosocomial cuando no se administraron antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2385">278</a>. Se deben administrar antibióticos a los pacientes con exacerbaciones que tengan tres síntomas cardinales: aumento de la disnea y del volumen y de la purulencia del esputo; que tengan dos de estos síntomas esenciales y uno de ellos sea el aumento de la purulencia del esputo; o que precisen ventilación mecánica (invasiva o no invasiva)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2190">239,240</a>. La duración recomendada del tratamiento antibiótico es de 5-7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2390">279</a>.La elección del antibiótico debe basarse en el patrón local de resistencias bacterianas. El tratamiento empírico inicial habitual consiste en una combinación de amino-penicilina con ácido clavulánico, un macrólido o tetraciclina. En los pacientes con exacerbaciones frecuentes, gran limitación del flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2395">280,281</a> o exacerbaciones con necesidad de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2405">282</a> hay que hacer cultivos del esputo o de otras muestras del pulmón para identificar la presencia de patógenos resistentes. La vía de administración depende de la capacidad de comer del paciente y de la farmacocinética del antibiótico.Respiración asistidaOxigenoterapia. Hay que ajustar el flujo de oxígeno para alcanzar una saturación arterial del 88%-92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2410">283</a>. Una vez iniciada la oxigenoterapia, se debe practicar una gasometría arterial para comprobar que la mejor oxigenación no se acompaña de retención de dióxido de carbono ni empeoramiento de la acidosis.Ventilación. Algunos pacientes tienen que ingresar en la unidad de cuidados intensivos. Puede ser conveniente ingresar a los pacientes con exacerbaciones graves en unidades de cuidados respiratorios intermedios o especiales si hay personal y equipos cualificados para tratar la insuficiencia respiratoria aguda.Ventilación mecánica no invasiva (VNI). Se prefiere a la ventilación invasiva como método de ventilación inicial para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes hospitalizados por exacerbaciones graves de la EPOC. La VNI se ha estudiado en EAC que registraron tasas de éxito del 80%-85%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2415">284–288</a>. La VNI disminuye las tasas de mortalidad e intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2415">284,289–291</a>.Ventilación mecánica invasiva. La indicación para comenzar la ventilación mecánica invasiva durante una exacerbación es el fracaso de la VNI inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2455">292</a>. En los pacientes que no responden a la VNI como tratamiento inicial y reciben ventilación invasiva como tratamiento de rescate posterior, la morbilidad, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad son mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2455">292</a>.Alta hospitalaria y seguimientoLa falta de evaluación espirométrica y de gasometría arterial favorece la re-hospitalización y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2460">293</a>. La mortalidad guarda relación con la edad del paciente, la presencia de insuficiencia respiratoria acidótica, la necesidad de respiración asistida y enfermedades concomitantes como la ansiedad y la depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2465">294</a>.Se ha investigado la introducción de diversos paquetes de medidas en el momento del alta hospitalaria, como educación, optimización de la medicación, supervisión y corrección de la técnica de inhalación, evaluación y tratamiento óptimo de las enfermedades concomitantes, rehabilitación precoz, tele-monitorización y contacto continuo con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2470">295</a>. No hay datos suficientes que indiquen que estas medidas influyen en las tasas de re-hospitalización, la mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2460">293,294,296,297</a> o la relación coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2465">294</a>.Se debe hacer un seguimiento inicial (<30 días) después del alta, cuando sea posible, porque disminuye las re-hospitalizaciones relacionadas con exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1925">186,298</a>. El seguimiento precoz posibilita una revisión meticulosa del tratamiento en el momento del alta y brinda la oportunidad de modificarlo. Los pacientes que no acuden al seguimiento inicial tienen una mortalidad mayor a los 90 días.Se recomienda un seguimiento adicional a los tres meses para garantizar la estabilidad clínica, revisar los síntomas del paciente y la función pulmonar (mediante espirometría) y, si es posible, determinar el pronóstico mediante sistemas de puntuación múltiples, como el BODE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2485">298,299</a>. Asimismo, hay que evaluar la presencia y el tratamiento de las enfermedades concomitantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S11 del suplemento</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495">300</a>.Prevención de las exacerbacionesTras una exacerbación, hay que adoptar medidas para prevenir nuevas exacerbaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S12 del suplemento</a>).EPOC y enfermedades concomitantesPuntos clave generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">•La EPOC suele coexistir con otras enfermedades (comorbilidades) que afectan significativamente a la evolución del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">•La presencia de comorbilidades no debe modificar el tratamiento de la EPOC y estas afecciones se deben tratar conforme a la práctica habitual con independencia de la presencia de EPOC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">•Cuando la EPOC forma parte de un plan asistencial de múltiples enfermedades, hay que garantizar la simplicidad y reducir al mínimo la polifarmacia.</li></ul>La EPOC suele coexistir con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden influir significativamente en el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310">63,301–307</a>. Algunas de ellas son independientes de la EPOC, mientras que otras están relacionadas causalmente, bien por compartir factores de riesgo, bien porque una enfermedad aumenta el riesgo o complica la intensidad de la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535">308</a>. El tratamiento del paciente con EPOC debe incluir la identificación y el tratamiento de sus afecciones concomitantes; a continuación se describen las más frecuentes en la EPOC.Enfermedad cardiovascularInsuficiencia cardíacaLa prevalencia de insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica en los pacientes con EPOC varía entre el 20% y el 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2540">309</a>. La insuficiencia cardiaca no reconocida puede parecerse o acompañar a las exacerbaciones agudas de la EPOC; el 40% de los pacientes con EPOC que reciben ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria hipercápnica tienen signos de disfunción ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2545">310,311</a>. El tratamiento con β-bloqueantes β1 aumenta la supervivencia en la insuficiencia cardiaca crónica, por lo que está recomendado. Se deben usar β-bloqueantes selectivos β1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2555">312</a>.Cardiopatía isquémicaHay un mayor riesgo de daño del miocardio en los pacientes con cardiopatía isquémica concomitante que experimentan una exacerbación de la EPOC. Los pacientes con niveles elevados de troponina tienen mayor riesgo de consecuencias adversas, como mortalidad a corto (30 días) y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2560">313</a>.ArritmiasLas arritmias cardiacas son frecuentes en la EPOC y viceversa. La fibrilación auricular es frecuente y está relacionada directamente con el FEV1. Con anterioridad, se había dicho que los broncodilatadores son potencialmente pro-arrítmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2565">314,315</a>. Sin embargo, los datos indican un perfil de seguridad global aceptable de los agonistas β2 de acción prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2575">316</a> y los anticolinérgicos (y los corticosteroides inhalados)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510">103,115,253,317–322</a>.Vasculopatía periféricaEn una amplia población de pacientes con EPOC y todo su espectro de gravedad, el 8,8% tenía un diagnóstico de arteriopatía periférica (AP), una cifra superior a la prevalencia en controles sin EPOC (1,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2610">323</a>. Los pacientes con EPOC y AP tenían una capacidad funcional y un estado de salud peores que los pacientes sin AP.HipertensiónEs probable que la hipertensión sea la enfermedad concomitante más frecuente en la EPOC, lo que tiene consecuencias en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2535">308,324</a>.OsteoporosisLa osteoporosis se suele acompañar de enfisema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2620">325,326</a>, un bajo índice de masa corporal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2630">327</a> y poca masa magra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2635">328</a>. Son frecuentes la baja densidad mineral ósea y las fracturas en los pacientes con EPOC incluso después de ajustarlas al uso de esteroides, la edad, los paquetes-año de tabaquismo, el tabaquismo activo y las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2640">329,330</a>. En estudios fármaco-epidemiológicos se ha observado una relación entre los corticosteroides inhalados y las fracturas. Los corticosteroides sistémicos aumentan significativamente el riesgo de osteoporosis.Ansiedad y depresiónLa ansiedad y la depresión tienen un pronóstico adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2650">331,332</a>EPOC y cáncer de pulmónLa relación entre enfisema y cáncer de pulmón es más estrecha que entre limitación del flujo aéreo y cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2660">333–335</a>. Una edad más avanzada y un consumo mayor de tabaco aumentan aún más el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2675">336</a>.Dos estudios de cribado con TC torácica a dosis reducidas (TCDR) indicaron una mayor supervivencia en los pacientes de 55-74 años, los fumadores corrientes o los que habían dejado de fumar en los 15 años anteriores, con un antecedente de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2680">337,338</a>. En la actualidad se recomienda la TCDR en los EE. UU. para los pacientes con estos datos demográficos, pero no es una práctica universal.Síndrome metabólico y diabetesEl síndrome metabólico y la diabetes manifiesta son más frecuentes en la EPOC y es probable que esta última afecte al pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2505">302</a>. Se ha calculado que la prevalencia del síndrome metabólico es superior al 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2690">339</a>.Reflujo gastroesofágico (RGE)El RGE es un factor de riesgo independiente de exacerbaciones y empeora el estado de salud de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2250">251,340,341</a>.BronquiectasiasLas bronquiectasias prolongan las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2705">342</a> y aumentan la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495">300</a>.Apnea obstructiva del sueño (AOS)Los pacientes con un «overlap syndrome» (esto es EPOC y AOS) tienen un pronóstico peor que los pacientes con EPOC o AOS por separado. Los episodios de apnea en los pacientes con AOS y EPOC cursan con hipoxemia más intensa y más arritmias cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2710">343</a>. Además, estos pacientes tienen más probabilidades de padecer hipertensión pulmonar diurna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2715">344,345</a> que los pacientes con AOS o EPOC por separado.Conflicto de interesesEl conflicto de intereses de los autores (GOLD-Disclosures-Authors) está disponible en el material adicional de este artículo en su versión electrónica en <a href="doi:10.1016/j.arbres.2017.02.001">doi:10.1016/j.arbres.2017.02.001</a>." 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Los cambios más destacados incluyen: a) se ha diferenciado entre la exploración espirométrica y la de los síntomas para evaluar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En la propuesta actual, los grupos ABCD se refieren exclusivamente a síntomas y antecedentes de exacerbaciones de los pacientes; b) para cada uno de los grupos, se proponen estrategias de intensificación de los tratamientos farmacológicos; c) se introduce el concepto de reducción escalonada de la terapia en el esquema de evaluación del tratamiento; d) se detalla más extensamente el tratamiento no farmacológico; y, f) se revisa la importancia de las diferentes co-morbilidades en lo que respecta al tratamiento de la EPOC." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This Executive Summary of the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD) 2017 Report focuses primarily on the revised and novel parts of the document. 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Artículo especial

Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Resumen Ejecutivo de GOLD

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary

Claus F. Vogelmeiera,1,

Corresponding author

claus.vogelmeier@med.uni-marburg.de

Autor para correspondencia.

, Gerard J. Crinerh,1, Fernando J. Martínezn,1, Antonio Anzuetoc, Peter J. Barnesd, Jean Bourbeaue, Bartolome R. Cellif, Rongchang Cheng, Marc Decrameri, Leonardo M. Fabbrij, Peter Frithk, David M.G. Halpinl, M. Victorina López Varelam, Masaharu Nishimurao, Nicolás Rochep, Roberto Rodríguez-Roisinq,2, Don D. Sinr, Dave Singhs, Robert Stockleyt, Jørgen Vestbos..., Jadwiga A. Wedzichau, Alvar Agustíb,2Ver más

a Universidad de Marburg, Marburg, Alemania, Miembro del Centro Alemán para Investigación Pulmonar (DZL)

b Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Ciberes, Barcelona, España

c University of Texas Health Science Center and South Texas Veterans Health Care System, San Antonio, Texas, EE. UU.

d National Heart and Lung Institute, Imperial College, Londres, Reino Unido

e McGill University Health Centre, McGill University, Montreal, Canadá

f Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts, EE. UU.

g Laboratorio Central Estatal para Enfermedades Respiratorias, Instituto de Enfermedades Respiratorias de Guangzhou, Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina de Guangzhou, Guangzhou, República Popular de China

h Lewis Katz School of Medicine at Temple University, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.

i Universidad de Lovaina, Lovaina, Bélgica

j Universidad de Módena y Reggio Emilia, Módena, Italia

k Flinders University Faculty of Medicine, Bedford Park, South Australia Australia

l Royal Devon & Exeter Hospital, Exeter, Reino Unido

m Universidad de la República Montevideo, Uruguay

n New York-Presbyterian Hospital, Weil Cornell Medical Center, Nueva York, Nueva York, EE. UU.

o Facultad de Medicina de la Universidad de Hokkaido, Japón

p Hôpital Cochin (APHP), Universidad Paris Descartes, París, Francia

q Instituto del Tórax, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

r St. Paul's Hospital, University of British Columbia, Vancouver, Canadá

s University of Manchester, Manchester, Reino Unido

t University Hospital, Birmingham, Reino Unido

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prevenible y tratable que se caracteriza por s&#237;ntomas respiratorios persistentes y limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo causada por alteraciones de las v&#237;as a&#233;reas o de los alv&#233;olos&#44; usualmente producidas por una exposici&#243;n significativa a part&#237;culas o gases nocivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea&#44; la tos y la expectoraci&#243;n son los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes&#59; los pacientes suelen referir menos s&#237;ntomas de los que en realidad padecen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es la exposici&#243;n de mayor riesgo para la EPOC&#44; pero tambi&#233;n pueden contribuir exposiciones ambientales como los combustibles de biomasa y la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#46; Adem&#225;s de &#233;stas&#44; existen factores dependientes del hu&#233;sped &#40;anomal&#237;as gen&#233;ticas&#44; desarrollo pulmonar an&#243;malo y envejecimiento acelerado&#41; que pueden predisponer a padecer EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC puede cursar con agudizaciones de los s&#237;ntomas respiratorios&#44; denominadas exacerbaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; la EPOC se asocia a enfermedades cr&#243;nicas concomitantes importantes&#44; que aumentan la morbi-mortalidad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n y patog&#233;nesis</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; es una enfermedad frecuente&#44; prevenible y tratable que se caracteriza por la presencia de s&#237;ntomas respiratorios persistentes y limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo a causa de alteraciones de las v&#237;as a&#233;reas o de los alv&#233;olos usualmente producidas por una exposici&#243;n significativa a part&#237;culas o gases nocivos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo que caracteriza a la EPOC es el resultado de una enfermedad de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas &#40;bronquiolitis obstructiva&#41; y de la destrucci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar &#40;enfisema&#41;&#44; cuya importancia relativa var&#237;a seg&#250;n individuos&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica provoca alteraciones estructurales&#44; estrechamiento de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas y destrucci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#46; La desaparici&#243;n de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas contribuye a la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo y a la disfunci&#243;n mucociliar&#44; un rasgo caracter&#237;stico de la enfermedad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas respiratorios cr&#243;nicos pueden preceder al desarrollo de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo y asociarse a episodios respiratorios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se pueden dar s&#237;ntomas respiratorios cr&#243;nicos en personas con espirometr&#237;a normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un n&#250;mero significativo de fumadores sin limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo presenta signos estructurales de enfermedad pulmonar caracterizados por la existencia de enfisema&#44; engrosamiento de las paredes de las v&#237;as a&#233;reas y atrapamiento a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores que influyen en el desarrollo y la progresi&#243;n de la enfermedad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo mejor investigado de la EPOC&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que las personas no fumadoras tambi&#233;n pueden experimentar limitaci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con los fumadores con EPOC&#44; las personas no fumadoras que presentan limitaci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo tienen menos s&#237;ntomas&#44; enfermedad m&#225;s leve y menor inflamaci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos individuos no presentan mayor riesgo de c&#225;ncer de pulm&#243;n o enfermedades cardiovasculares concomitantes&#46; Sin embargo&#44; s&#237; lo tienen de desarrollar neumon&#237;a y de mortalidad por insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos que se dan durante la gestaci&#243;n&#44; el parto y las exposiciones durante la infancia y la adolescencia pueden afectar al crecimiento de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La reducci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar m&#225;xima desarrollada &#40;medida por espirometr&#237;a&#41; identifica a aquellas personas con mayor riesgo de sufrir EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; Los factores presentes en la infancia&#44; denominados &#171;limitantes&#187; pueden ser tan influyentes en la predicci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar adulta&#44; como un excesivo consumo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio longitudinal que incluy&#243; a tres poblaciones independientes se hall&#243; que un 50&#37; de los pacientes desarroll&#243; EPOC por un deterioro acelerado del volumen m&#225;ximo de aire espirado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; mientras que en el otro 50&#37;&#44; la EPOC se present&#243; por un crecimiento y un desarrollo pulmonares an&#243;malos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos fumadores de cigarrillos tienen mayor prevalencia de s&#237;ntomas respiratorios y de anomal&#237;as de la funci&#243;n pulmonar que los no fumadores&#44; y sus tasas anuales de deterioro del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y de mortalidad por EPOC son m&#225;s elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otras clases de tabaco &#40;tales como pipa&#44; puro&#44; pipa de agua&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> y marihuana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> son tambi&#233;n factores de riesgo de EPOC&#46; La exposici&#243;n pasiva al humo del tabaco&#44; conocida tambi&#233;n como tabaquismo ambiental &#40;TA&#41;&#44; contribuye asimismo a los s&#237;ntomas respiratorios y la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; al aumentar la cantidad total de part&#237;culas y gases inhalados en los pulmones&#46; El tabaquismo durante el embarazo representa un riesgo para el feto al afectar al crecimiento y el desarrollo pulmonares en el &#250;tero y&#44; posiblemente&#44; por sensibilizar el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exposiciones profesionales&#44; como polvo org&#225;nico e inorg&#225;nico&#44; productos qu&#237;micos y humos&#44; son factores de riesgo infravalorados en el desarrollo de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La madera&#44; el esti&#233;rcol animal&#44; los residuos agr&#237;colas y el carb&#243;n que habitualmente se queman al aire libre o en estufas que funcionan de forma deficiente pueden contaminar el aire interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La contaminaci&#243;n dom&#233;stica por biomasa utilizada para cocinar y calentar viviendas mal ventiladas puede suponer un riesgo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma representa un riesgo para el desarrollo de limitaci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo y EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Puede existir una hiperreactividad de las v&#237;as a&#233;reas en ausencia de diagn&#243;stico cl&#237;nico de asma&#44; lo que representa un factor independiente de predicci&#243;n de EPOC y de mortalidad respiratoria en estudios de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede indicar cierto riesgo de deterioro excesivo de la funci&#243;n pulmonar en la EPOC leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antecedentes de infecci&#243;n respiratoria grave en la infancia se han asociado con funci&#243;n pulmonar menor y con un aumento de los s&#237;ntomas respiratorios en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La infecci&#243;n por el virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; acelera el desarrollo de enfisema y de EPOC relacionados con el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por su parte&#44; la tuberculosis tambi&#233;n se ha identificado como factor de riesgo de EPOC y una co-morbilidad potencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n iniciales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave generales&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe considerarse el diagn&#243;stico de EPOC en todo paciente que presente disnea&#44; tos cr&#243;nica o expectoraci&#243;n y&#47;o antecedentes de exposici&#243;n a cualquiera de los factores de riesgo de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso realizar una espirometr&#237;a para establecer el diagn&#243;stico&#59; un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#60; 0&#44;70 tras la prueba broncodilatadora confirma la presencia de una limitaci&#243;n persistente del flujo a&#233;reo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la evaluaci&#243;n de la EPOC son determinar el grado de limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo&#44; su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de futuras agudizaciones &#40;tales como exacerbaciones&#44; ingresos hospitalarios o fallecimientos&#41; a fin de orientar el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cr&#243;nicas concomitantes &#40;co-morbilidades&#41; son frecuentes en los pacientes con EPOC y deben ser tratadas&#44; porque pueden afectar de forma independiente a la mortalidad y las hospitalizaciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe considerarse el diagn&#243;stico de EPOC en todo paciente que presente disnea&#44; tos cr&#243;nica o expectoraci&#243;n y&#47;o antecedentes de exposici&#243;n a factores de riesgo de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Es necesario realizar una espirometr&#237;a para establecer el diagn&#243;stico en este contexto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En ella&#44; un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#60; 0&#44;70 tras la prueba broncodilatadora confirma la existencia de una limitaci&#243;n persistente del flujo a&#233;reo e identifica la presencia de EPOC en pacientes con s&#237;ntomas apropiados y riesgos compatibles</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">S&#237;ntomas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea cr&#243;nica y progresiva es el s&#237;ntoma m&#225;s caracter&#237;stico de la EPOC&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Disnea</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La disnea es una causa fundamental de discapacidad y ansiedad en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los t&#233;rminos utilizados para describir la disnea pueden variar seg&#250;n individuos y su nivel cultural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tos</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La tos cr&#243;nica suele ser el primer s&#237;ntoma de EPOC y el paciente a menudo la considera como una consecuencia del tabaquismo o de exposiciones ambientales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Expectoraci&#243;n</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La bronquitis cr&#243;nica se define cl&#225;sicamente como la expectoraci&#243;n regular &#8805;3 meses en 2 a&#241;os consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; pero es una definici&#243;n arbitraria que no refleja la magnitud de la expectoraci&#243;n de esputo presente en la EPOC&#46; Los pacientes que producen con expectoraci&#243;n abundante pueden tener bronquiectasias subyacentes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sibilantes y opresi&#243;n tor&#225;cica</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Pueden variar seg&#250;n los d&#237;as y en un mismo d&#237;a&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Otras caracter&#237;sticas de la enfermedad grave</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La fatiga&#44; la p&#233;rdida de peso y la anorexia son frecuentes en pacientes con EPOC grave y muy grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una historia cl&#237;nica detallada de cualquier paciente con certeza o sospecha de EPOC debe incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n a factores de riesgo&#44; como tabaquismo y exposiciones profesionales o ambientales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes cl&#237;nicos&#44; como asma&#44; alergia&#44; sinusitis o p&#243;lipos nasales&#44; infecciones respiratorias en la infancia&#44; otras enfermedades respiratorias cr&#243;nicas y enfermedades no respiratorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes familiares de EPOC u otras enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas de los s&#237;ntomas&#58; edad de comienzo&#44; tipo de s&#237;ntoma&#44; &#171;resfriados en invierno&#187; m&#225;s frecuentes y prolongados&#44; y restricciones sociales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastornos respiratorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de enfermedades concomitantes&#44; como cardiopat&#237;a&#44; osteoporosis&#44; trastornos osteo-musculares y neoplasias&#44; que puedan contribuir a limitar la actividad diaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repercusi&#243;n de la enfermedad en la vida del paciente&#44; como limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica&#44; p&#233;rdida de trabajo y repercusi&#243;n econ&#243;mica&#44; y depresi&#243;n o ansiedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyo social y familiar individuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de reducci&#243;n de los factores de riesgo&#44; muy en especial el abandono del tabaco&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es importante para evaluar el estado general de salud del individuo&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica rara vez es diagn&#243;stica en la EPOC&#46; No suele haber signos f&#237;sicos de limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo hasta que se observa una anomal&#237;a funcional respiratoria significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Espirometr&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es la medici&#243;n m&#225;s reproducible y objetiva para la detecci&#243;n de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo&#46; Es una prueba no invasiva y f&#225;cilmente accesible&#46; Se puede realizar una espirometr&#237;a de calidad en cualquier &#225;mbito sanitario y todos los profesionales que atiendan a pacientes con EPOC deben tener acceso a su pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#60; 0&#44;70 tras la prueba broncodilatadora es el criterio espirom&#233;trico fundamental para el diagn&#243;stico de limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo&#46; Este criterio es simple e independiente de los valores de referencia y se ha empleado en numerosos ensayos cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; su uso puede dar lugar a que se diagnostique EPOC con m&#225;s frecuencia en individuos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> y con frecuencia menor en adultos con edad &#60;45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y sobre todo en caso de enfermedad leve&#44; si se compara con el valor del l&#237;mite inferior de la normalidad &#40;LIN&#41; del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#46; Usar el LIN como criterio diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n bronquial tiene varias limitaciones&#58; 1&#41; su valor depende de la elecci&#243;n entre las ecuaciones de referencia que incluyan valores post-broncodilatadores&#59; 2&#41; no existen estudios longitudinales que validen los valores del LIN&#59; y&#44; 3&#41; la ausencia de estudios que hayan usado el LIN en poblaciones en las que el tabaquismo no sea la causa principal de EPOC&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una espirometr&#237;a normal puede tambi&#233;n evaluarse mediante el nuevo enfoque de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Lung Initiative</span> &#40;GLI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Usando ecuaciones GLI&#44; las puntuaciones <span class="elsevierStyleItalic">z</span> derivadas para los valores de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; FVC y cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC se han comparado con los datos derivados del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC fijo&#46; Los resultados apuntan a que&#44; en comparaci&#243;n con la espirometr&#237;a normal definida por la GLI&#44; el uso de un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC fijo puede estimar err&#243;neamente que los pacientes presenten anomal&#237;as funcionales pulmonares&#46; Estos resultados deben ser confirmados con nuevos estudios adicionales en otras poblaciones&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de realizar un diagn&#243;stico err&#243;neo y&#44; por lo tanto&#44; exceso de tratamiento debido al empleo del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC fijo como criterio diagn&#243;stico es limitado&#44; porque la espirometr&#237;a es solo uno de los par&#225;metros utilizados para establecer el diagn&#243;stico cl&#237;nico de EPOC&#46; GOLD aboga por el uso del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC fijo en vez del LIN para simplificar y dar uniformidad al diagn&#243;stico&#44; elementos esenciales para el m&#233;dico con exceso de trabajo&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda valorar el grado de reversibilidad de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo en la toma de decisiones terap&#233;uticas &#40;midiendo el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> antes y despu&#233;s de la prueba broncodilatadora o del uso de corticoides&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> porque no facilita el diagn&#243;stico de EPOC&#44; no diferencia la EPOC del asma&#44; y tampoco predice la respuesta terap&#233;utica a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los individuos asintom&#225;ticos no fumadores o sin exposici&#243;n a otros est&#237;mulos nocivos no est&#225; recomendada la espirometr&#237;a de cribado&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes sintom&#225;ticos o con factores de riesgo &#40;&#62;20 paquetes-a&#241;o de tabaco o infecciones respiratorias recurrentes&#41;&#44; debe entonces practicarse una espirometr&#237;a&#44; pues el rendimiento diagn&#243;stico en la EPOC es relativamente alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; GOLD recomienda la b&#250;squeda activa de casos potenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;47</span></a>&#46; Es decir&#44; se aboga por realizar espirometr&#237;a en pacientes sintom&#225;ticos o con factores de riesgo&#44; pero no hacerlo de rutina en individuos asintom&#225;ticos sin factores de riesgo de EPOC&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la evaluaci&#243;n de la EPOC para orientar el tratamiento deben ser&#58; 1&#41; determinar el grado de limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo&#59; 2&#41; definir su repercusi&#243;n sobre el estado de salud del paciente&#59; y&#44; 3&#41; averiguar el riesgo de futuros episodios &#40;como las exacerbaciones&#44; las hospitalizaciones o las muertes&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr estos objetivos&#44; la evaluaci&#243;n de la EPOC debe incluir por separado los siguientes aspectos de la enfermedad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia y gravedad de las alteraciones espirom&#233;tricas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naturaleza y magnitud actuales de los s&#237;ntomas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de las exacerbaciones y su riesgo potencial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de enfermedades concomitantes</p></li></ul></p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Clasificaci&#243;n de la gravedad de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe practicar una espirometr&#237;a tras administrar una dosis adecuada de al menos un broncodilatador inhalado de acci&#243;n corta para reducir al m&#237;nimo la variabilidad de la prueba&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la espirometr&#237;a en el diagn&#243;stico&#44; la evaluaci&#243;n y el seguimiento de la EPOC se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n de los s&#237;ntomas</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con anterioridad&#44; se pensaba que la EPOC era una enfermedad caracterizada en gran medida por la presencia de disnea&#46; Para evaluarla&#44; se consideraba suficiente una cuantificaci&#243;n simple&#44; como la obtenida con el cuestionario modificado del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Research Council</span> &#40;mMRC&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;51</span></a> Sin embargo&#44; la EPOC afecta a los pacientes mucho m&#225;s all&#225; de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por este motivo&#44; es recomendable la evaluaci&#243;n integral de todos los s&#237;ntomas&#46; Los cuestionarios de salud m&#225;s detallados y espec&#237;ficos de la enfermedad son el <span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario Respiratorio Cr&#243;nico</span> &#40;CRQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario Respiratorio de Saint George</span> &#40;SGRQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos cuestionarios son demasiado complejos para su pr&#225;ctica de rutina&#46; Por lo tanto&#44; evaluaciones m&#225;s simples como el <span class="elsevierStyleItalic">Test de Evaluaci&#243;n de la EPOC</span> &#40;CAT<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; pueden resultar m&#225;s adecuadas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Elecci&#243;n de los umbrales</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es frecuente que se d&#233; una puntuaci&#243;n en el SGRQ &#60; 25 en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y una &#8805;25 en las personas sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; El punto de corte equivalente para la CAT<span class="elsevierStyleSup">TM</span> corresponde a 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En el mMRC&#44; el umbral para separar &#171;menos&#187; y &#171;m&#225;s&#187; disnea es &#8805;2&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n del riesgo de exacerbaciones</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor factor de predicci&#243;n de las exacerbaciones frecuentes &#40;definidas como &#8805;2 exacerbaciones al a&#241;o&#41; es el presentar antecedentes de tales episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La hospitalizaci&#243;n por una exacerbaci&#243;n de la EPOC tiene un pron&#243;stico adverso y aumenta el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuento de eosin&#243;filos en sangre&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de dos ensayos cl&#237;nicos de pacientes con EPOC y con antecedentes de exacerbaciones se observ&#243; que un recuento elevado de eosin&#243;filos en sangre pod&#237;a predecir el aumento de las tasas de exacerbaci&#243;n en pacientes tratados con un agonista &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada &#40;LABA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; sin corticoide inhalado &#40;IC&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; El efecto de la combinaci&#243;n IC&#47;LABA&#44; en comparaci&#243;n con un LABA sobre las exacerbaciones fue mayor en los pacientes con un recuento de eosin&#243;filos m&#225;s alto&#46; Estos resultados dan a entender que este par&#225;metro es 1&#41; un biomarcador del riesgo de exacerbaci&#243;n en los pacientes con EPOC con antecedentes de exacerbaciones y 2&#41; que puede predecir los efectos de los IC en la prevenci&#243;n de las exacerbaciones&#46; No obstante&#44; son necesarios m&#225;s ensayos prospectivos para validar el uso de este recuento para predecir los efectos de los IC&#44; determinar un punto de corte que prediga el riesgo de exacerbaci&#243;n y establecer los puntos de corte que podr&#237;an utilizarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Evaluaci&#243;n de las enfermedades cr&#243;nicas concomitantes &#40;co-morbilidades&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC suelen padecer importantes enfermedades cr&#243;nicas concomitantes porque la EPOC es un componente relevante de multimorbilidad&#44; sobre todo en la poblaci&#243;n de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;63&#8211;65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evaluaci&#243;n combinada modificada de la EPOC</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n ABCD del informe 2011 de GOLD represent&#243; un avance importante con respecto a la clasificaci&#243;n basada en espirometr&#237;a de los documentos GOLD previos&#44; ya que incorporaba los resultados comunicados por los pacientes &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">patient reported outcome&#187; &#91;PRO&#93;&#41;</span> y resaltaba la importancia de la prevenci&#243;n de las exacerbaciones en el tratamiento de la EPOC&#46; Sin embargo&#44; adolec&#237;a de limitaciones importantes&#44; ya que su capacidad para predecir la mortalidad u otros apartados relevantes del estado de salud no era superior a la de la clasificaci&#243;n basada exclusivamente en espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la identificaci&#243;n del grupo &#171;D&#187; mediante el uso de dos par&#225;metros &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y antecedentes de exacerbaciones&#41; creaba confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Para solventar estas cuestiones&#44; el presente documento 2017 de GOLD mejora la evaluaci&#243;n ABCD al diferenciar los grados por espirometr&#237;a de los correspondientes a la clasificaci&#243;n ABCD propiamente dicha&#46; As&#237;&#44; para algunas recomendaciones terap&#233;uticas&#44; y en particular las farmacol&#243;gicas&#44; los grupos ABCD se basan exclusivamente en los s&#237;ntomas y en los antecedentes de exacerbaciones&#46; Sin embargo&#44; la espirometr&#237;a&#44; considerada en conjunci&#243;n con los s&#237;ntomas del paciente y los antecedentes de exacerbaciones&#44; contin&#250;a siendo fundamental para el diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y consideraci&#243;n de otras estrategias terap&#233;uticas importantes&#44; en particular las de tipo no farmacol&#243;gico&#46; Este nuevo enfoque clasificatorio queda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este nuevo esquema de evaluaci&#243;n&#44; los pacientes deben ser sometidos a la pr&#225;ctica de una espirometr&#237;a para determinar la gravedad de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo &#40;esto es&#44; el grado espirom&#233;trico&#41;&#46; Asimismo&#44; debe evaluarse la disnea con el cuestionario mMRC o el CAT<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que registrar los antecedentes de exacerbaciones &#40;incluidas las hospitalizaciones anteriores&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; el n&#250;mero proporciona informaci&#243;n sobre la gravedad de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo &#40;grados espirom&#233;tricos&#44; de 1 a 4&#41;&#44; mientras que la letra &#40;grupos A a D&#41; facilita la informaci&#243;n sobre importancia de los s&#237;ntomas y el riesgo de exacerbaci&#243;n&#46; El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es un par&#225;metro muy importante en el &#225;mbito poblacional para predecir consecuencias cl&#237;nicas relevantes&#44; como la mortalidad y las hospitalizaciones&#44; o para considerar tratamientos no farmacol&#243;gicos&#44; como la reducci&#243;n quir&#250;rgica pulmonar o el trasplante de pulm&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a escala individual&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es menos preciso&#44; por lo que no se puede utilizar aisladamente para decidir todas las opciones terap&#233;uticas&#46; Adem&#225;s&#44; en algunas circunstancias&#44; como en el supuesto de hospitalizaciones o de una visita no programada a un centro m&#233;dico o a un servicio de urgencias&#44; la evaluaci&#243;n de los pacientes basada en los s&#237;ntomas y los antecedentes de exacerbaciones&#44; con independencia del valor de la espirometr&#237;a&#44; autoriza al m&#233;dico a iniciar un plan terap&#233;utico basado en el nuevo esquema propuesto ABCD&#46; Este nuevo enfoque reconoce las limitaciones del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en la toma de decisiones terap&#233;uticas individualizadas&#44; al tiempo que subraya la importancia de los s&#237;ntomas y los riesgos de exacerbaci&#243;n de los pacientes al orientar el tratamiento en la EPOC&#46; La distinci&#243;n entre la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo y los par&#225;metros cl&#237;nicos destaca lo que se debe evaluar al tiempo que facilita la clasificaci&#243;n&#46; Esto permite recomendar de forma m&#225;s precisa el tratamiento basado en los s&#237;ntomas del paciente en cualquier etapa cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo&#46; Consid&#233;rense dos pacientes - ambos con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 30&#37; del valor de referencia y puntuaci&#243;n en el CAT<span class="elsevierStyleSup">TM</span> de 18 en cada uno de ellos&#46; El primero no tuvo ninguna exacerbaci&#243;n en el &#250;ltimo a&#241;o y el segundo tuvo tres exacerbaciones en dicho periodo de tiempo&#46; Ambos tendr&#237;an la categor&#237;a &#40;o grupo&#41; GOLD D en el esquema de clasificaci&#243;n de 2011&#46; Sin embargo&#44; con el nuevo esquema actual&#44; el paciente con tres exacerbaciones en el a&#241;o anterior pertenecer&#237;a al GOLD 4&#44; grupo D&#46; La decisi&#243;n terap&#233;utica farmacol&#243;gica seguir&#237;a las recomendaciones de la evaluaci&#243;n ABCD para abordar el problema principal del paciente en ese momento&#44; es decir las exacerbaciones repetidas&#46; El otro paciente&#44; sin exacerbaciones&#44; se clasificar&#237;a como GOLD 4&#44; grupo B&#46; En estos pacientes &#8212; adem&#225;s del tratamiento farmacol&#243;gico y la rehabilitaci&#243;n &#8212; la reducci&#243;n quir&#250;rgica pulmonar&#44; el trasplante de pulm&#243;n o la bullectom&#237;a ser&#237;an alternativas terap&#233;uticas importantes atendiendo a los s&#237;ntomas y la gravedad de la limitaci&#243;n espirom&#233;trica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">D&#233;ficit de alfa-1 antitripsina &#40;DAAT&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud recomienda que todos los pacientes con diagn&#243;stico de EPOC sean sometidos una vez a un cribado de DAAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Una concentraci&#243;n baja &#40;&#60;20&#37; de la cifra normal&#41; indica carencia homocig&#243;tica&#46; Hay que investigar tambi&#233;n a los familiares y remitirlos con el paciente a centros especializados para consejo y tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Otras pruebas</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden necesitar m&#225;s pruebas para descartar otras enfermedades concomitantes que contribuyan a los s&#237;ntomas respiratorios o cuando los pacientes no responden al plan de tratamiento seg&#250;n lo previsto&#46; Es aconsejable obtener im&#225;genes tor&#225;cicas &#40;radiograf&#237;a y tomograf&#237;a axial computarizada &#91;TC&#93;&#41;&#44; determinar los vol&#250;menes pulmonares y la capacidad de difusi&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como realizar una pulsioximetr&#237;a y gasometr&#237;a arteriales&#44; una prueba de esfuerzo y evaluar la capacidad f&#237;sica&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntuaciones combinadas&#46;</span> El m&#233;todo BODE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Body mass index&#44; Obstruction&#44; Dyspnea&#44; and Exercise&#58;</span> &#237;ndice de masa corporal&#44; obstrucci&#243;n&#44; disnea y esfuerzo&#41; proporciona una puntuaci&#243;n combinada que predice mejor la supervivencia que cualquier componente por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es necesario validar alternativas m&#225;s simples que no incluyan la prueba de esfuerzo para confirmar su idoneidad para su uso cl&#237;nico diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial&#46;</span></span> Algunos pacientes tienen manifestaciones propias de asma y EPOC&#46; Los t&#233;rminos de s&#237;ndrome de solapamiento de asma-EPOC &#40;ACOS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; o solapamiento de asma-EPOC &#40;ACO&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; reconocen la superposici&#243;n de estos dos trastornos frecuentes que causan una limitaci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo&#44; en lugar de un s&#237;ndrome concreto&#46; La mayor parte de los otros posibles diagn&#243;sticos alternativos son m&#225;s f&#225;ciles de diferenciar de la EPOC&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Otras consideraciones&#46;</span></span> Algunos pacientes sin limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo tienen signos de enfermedad pulmonar cr&#243;nica en las im&#225;genes tor&#225;cicas &#40;enfisema&#44; atrapamiento a&#233;reo&#44; engrosamiento de las paredes de las v&#237;as a&#233;reas&#41;&#46; Dichos pacientes refieren exacerbaciones de s&#237;ntomas respiratorios o incluso requieren tratamiento farmacol&#243;gico de forma continuada&#46; No est&#225; claro si estos pacientes tienen una bronquitis aguda o cr&#243;nica&#44; una forma persistente de asma o una forma inicial de lo que ser&#237;a una EPOC como se define actualmente&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Prevenci&#243;n y tratamiento de mantenimiento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave generales&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abandono del h&#225;bito de fumar es fundamental&#46; La farmacoterapia y la sustituci&#243;n de nicotina aumentan las tasas de abstinencia tab&#225;quica a largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son dudosas la eficacia y la seguridad de los cigarrillos electr&#243;nicos como soporte de ayuda para dejar de fumar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico alivia los s&#237;ntomas de la EPOC&#44; disminuye la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones&#44; y mejora el estado de salud y la tolerancia al ejercicio f&#237;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que individualizar cada pauta de tratamiento farmacol&#243;gico y basarla en la gravedad de los s&#237;ntomas&#44; el riesgo de exacerbaciones&#44; sus efectos secundarios&#44; las enfermedades concomitantes&#44; la disponibilidad y el coste de la medicaci&#243;n&#44; y la respuesta&#44; preferencia y capacidad del paciente en el uso de los varios dispositivos de administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario comprobar con regularidad la t&#233;cnica correcta de inhalaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunaciones contra la gripe y el neumococo disminuyen la incidencia de infecciones de las v&#237;as a&#233;reas inferiores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n respiratoria mejora los s&#237;ntomas&#44; la calidad de vida y la actividad f&#237;sica y emocional en las actividades cotidianas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con hipoxemia cr&#243;nica grave en reposo&#44; la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con EPOC estable y desaturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno moderada inducida por el esfuerzo o en reposo no se debe prescribir sistem&#225;ticamente oxigenoterapia a largo plazo&#44; sino que hay que sopesar los factores individuales de cada paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con hipercapnia cr&#243;nica grave y con antecedentes de hospitalizaci&#243;n por insuficiencia respiratoria aguda&#44; la ventilaci&#243;n no invasiva a largo plazo disminuye la mortalidad y previene nuevas hospitalizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados pacientes con enfisema avanzado resistente a un &#243;ptimo tratamiento farmacol&#243;gico&#44; las opciones quir&#250;rgicas o broncosc&#243;picas pueden ser beneficiosas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos paliativos son eficaces para controlar los s&#237;ntomas en la EPOC avanzada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Abandono del tabaquismo</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abandono del tabaquismo influye en la evoluci&#243;n natural de la EPOC&#46; Si se dedican recursos eficaces y tiempo a dejar de fumar&#44; se pueden conseguir tasas de &#233;xito a largo plazo del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Productos sustitutivos de la nicotina</span></span>&#46; El tratamiento sustitutivo de la nicotina aumenta las tasas de abstinencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a> y resulta m&#225;s eficaz que el placebo&#46; Cada vez se usan m&#225;s los cigarrillos electr&#243;nicos como forma de tratamiento de sustituci&#243;n de la nicotina&#44; pero su eficacia sigue suscitando controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;82</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Medicamentos</span></span>&#46; La vareniclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; el bupropi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y la nortriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> aumentan las tasas de abstinencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; pero se deben usar como parte de un programa y no como intervenci&#243;n &#250;nica&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Programas para dejar de fumar&#46;</span></span> Un programa de intervenci&#243;n en cinco fases<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a> brinda un contexto a los profesionales sanitarios para ayudar a los pacientes a dejar de fumar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;86&#44;88</span></a>&#46; El asesoramiento de los profesionales sanitarios aumenta significativamente las tasas de abstinencia con respecto a las estrategias iniciadas por el propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de farmacoterapia y apoyo conductual aumenta las tasas de abandono del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vacunaciones</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Vacuna antigripal y vacunas antineumoc&#243;cicas</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal reduce la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;95</span></a>&#44; el riesgo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> y la cifra total de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Se recomiendan vacunas que contengan virus muertos o vivos inactivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> porque son m&#225;s eficaces en las personas de edad avanzada con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan las vacunas antineumoc&#243;cicas&#44; PCV13 y PPSV23 para todos los pacientes &#8805;65 a&#241;os &#40;v&#233;ase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S2 en el suplemento</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento farmacol&#243;gico para la EPOC estable</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Descripci&#243;n general de los medicamentos</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC alivia los s&#237;ntomas de la EPOC&#44; disminuye la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones&#44; y mejora el estado de salud y la tolerancia al ejercicio f&#237;sico&#46; No existe ning&#250;n medicamento que modifique el deterioro a largo plazo de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;103</span></a>&#46; Las clases de medicamentos utilizadas para tratar la EPOC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S3 del suplemento</a>&#46; La elecci&#243;n dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el coste del medicamento y de que la respuesta cl&#237;nica sea favorable con respecto a los efectos secundarios&#46; Hay que individualizar cada pauta de tratamiento porque la relaci&#243;n entre la intensidad de los s&#237;ntomas&#44; la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo y la intensidad de las exacerbaciones var&#237;a entre los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Broncodilatadores</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los broncodilatadores aumentan el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; reducen la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica en reposo y durante el esfuerzo f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#44; y mejoran el rendimiento al aumentar el ejercicio f&#237;sico&#46; Los broncodilatadores se suelen administrar de forma regular para prevenir o aliviar los s&#237;ntomas&#46; Su toxicidad est&#225; relacionada con la dosis&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agonistas</span></span> &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; que incluyen los agonistas de acci&#243;n corta &#40;SABA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; y los de acci&#243;n prolongada &#40;LABA&#41;&#44; relajan el m&#250;sculo liso de las v&#237;as a&#233;reas&#46; La estimulaci&#243;n de los receptores adren&#233;rgicos &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede provocar taquicardia sinusal en reposo y desencadenar trastornos del ritmo card&#237;aco en pacientes predispuestos&#46; Puede aparecer temblor corporal exagerado en algunos pacientes tratados con dosis altas de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos antimuscar&#237;nicos&#46;</span></span> El ipratropio&#44; un antagonista muscar&#237;nico de acci&#243;n corta&#44; tiene ciertas ventajas sobre los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n corta en lo que respecta a la funci&#243;n pulmonar&#44; el estado de salud y la necesidad de corticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; El tratamiento con antagonistas muscar&#237;nicos de acci&#243;n prolongada &#40;LAMA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; mejora los s&#237;ntomas y el estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#44; aumenta la eficacia de la rehabilitaci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a> y disminuye las exacerbaciones y sus hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En los ensayos cl&#237;nicos que comparan LAMA &#40;tiotropio&#41; y LABA se ha demostrado un mayor efecto de LAMA para reducir la frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span></a>&#46; Se ha observado un cierto incremento de los episodios cardiovasculares en pacientes con EPOC tratados regularmente con bromuro de ipratropio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en un ensayo de gran tama&#241;o&#44; no se observaron diferencias en las tasas de mortalidad y morbilidad cardiovasculares o la de exacerbaci&#243;n entre la administraci&#243;n de tiotropio en polvo seco con un inhalador convencional o mediante nebulizaci&#243;n con el dispositivo Respimat<span class="elsevierStyleSup">&#174;115</span>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Metilxantinas</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La teofilina tiene un efecto broncodilatador moderado en la EPOC estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> y mejora el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la disnea cuando se asocia a salmeterol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span></a>&#46; Hay pocos datos sobre el efecto de la teofilina en dosis reducidas sobre la frecuencia de las exacerbaciones&#44; adem&#225;s de ser contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46; Su toxicidad guarda relaci&#243;n con la dosis administrada&#44; lo cual es un problema teniendo en cuenta que la mayor parte del beneficio aparece con la administraci&#243;n de dosis casi t&#243;xicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;121</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento con broncodilatadores en combinaci&#243;n</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de sus efectos aumenta el grado de broncodilataci&#243;n con menor riesgo de efectos secundarios&#44; si se compara con el aumento de dosis de un solo broncodilatador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Hay numerosas combinaciones de LABA y LAMA en un <span class="elsevierStyleItalic">solo dispositivo inhalador</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S3</a>&#41;&#46; Estas combinaciones mejoran la funci&#243;n pulmonar en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> y tienen mayor influencia en los resultados comunicados por los pacientes que la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">123&#8211;126</span></a>&#46; La combinaci&#243;n LABA&#47;LAMA mejora los s&#237;ntomas y el estado de salud en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; es m&#225;s eficaz que la monoterapia con broncodilatadores de acci&#243;n prolongada para prevenir las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> y disminuye las exacerbaciones en mayor medida que la combinaci&#243;n de IC&#47;LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Antiinflamatorios</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones representan el principal criterio de valoraci&#243;n cl&#237;nicamente relevante para evaluar la eficacia de los medicamentos con efectos antiinflamatorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Corticoides inhalados</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con EPOC de moderada a muy grave intensidad y con exacerbaciones&#44; un CI combinado con un LABA es m&#225;s eficaz que cualquiera de sus componentes por separado para mejorar la funci&#243;n pulmonar y el estado de salud y disminuir el n&#250;mero de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su empleo no afecta a la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de IC aumenta la prevalencia de candidiasis oral&#44; afon&#237;a&#44; equimosis y neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Los pacientes con mayor riesgo de neumon&#237;a son aquellos que son fumadores&#44; edad &#8805;55 a&#241;os&#44; con antecedentes de exacerbaciones o neumon&#237;a e &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#60; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mayor disnea en el cuestionario mMRC y limitaci&#243;n grave del flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han obtenido resultados dispares en ensayos aleatorizados controlados &#40;EAC&#41; que han evaluado el riesgo de disminuci&#243;n de la densidad &#243;sea y aparici&#243;n de fracturas con el tratamiento con IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;136&#8211;139</span></a>&#46; Algunos estudios observacionales han indicado que el tratamiento con IC aumenta el riesgo de diabetes o un control deficiente de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#44; cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a> e infecciones por micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#44; incluida la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Retirada de los IC</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los estudios de retirada de IC han proporcionado resultados dispares en relaci&#243;n a consecuencias negativas sobre la funci&#243;n pulmonar&#44; los s&#237;ntomas y las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145&#8211;149</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tratamiento inhalatorio triple</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de un LABA con un LAMA y un IC &#40;tratamiento triple&#41; mejora la funci&#243;n pulmonar y los PRO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150&#8211;153</span></a> y reduce el riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">151&#44;154&#8211;156</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un EAC no se consigui&#243; demostrar ning&#250;n beneficio sobre el n&#250;mero de exacerbaciones con la adici&#243;n de un IC a la combinaci&#243;n de LABA&#47;LAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46; Se precisan m&#225;s datos para comparar los beneficios del tratamiento triple &#40;IC&#47;LABA&#47;LAMA&#41; con los de LABA&#47;LAMA&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Glucocorticoides por v&#237;a oral</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides orales no tienen utilidad en el tratamiento diario continuado de la EPOC por su falta de beneficios en relaci&#243;n a su elevada tasa de complicaciones sist&#233;micas&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 &#40;PDE-4&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El roflumilast reduce las exacerbaciones moderadas y graves tratadas con corticosteroides sist&#233;micos en pacientes con bronquitis cr&#243;nica&#44; EPOC grave o muy grave y antecedentes de exacerbaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46; Los inhibidores de la PDE-4 tienen m&#225;s efectos adversos que los f&#225;rmacos inhalados para EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Los m&#225;s frecuentes son diarrea&#44; n&#225;useas&#44; disminuci&#243;n del apetito&#44; p&#233;rdida de peso&#44; dolor abdominal&#44; trastornos del sue&#241;o y cefalea&#46; Se debe evitar el uso de roflumilast en pacientes con bajo peso corporal y se debe usar con precauci&#243;n en los pacientes con depresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Antibi&#243;ticos</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La azitromicina &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces a la semana&#41; o la eritromicina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#41; durante un a&#241;o reducen el riesgo de exacerbaciones en los pacientes propensos a ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160&#8211;162</span></a>&#46; El uso de azitromicina aumenta la incidencia de resistencia bacteriana y de anomal&#237;as auditivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1805"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>&#46; El tratamiento intermitente con moxifloxacino en pacientes con criterios de bronquitis cr&#243;nica y exacerbaciones frecuentes no disminuye la tasa de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Mucol&#237;ticos &#40;mucocin&#233;ticos&#44; mucorreguladores&#41; y antioxidantes &#40;NAC&#44; carbociste&#237;na&#41;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento regular con mucol&#237;ticos como la carbociste&#237;na y la NAC en pacientes no tratados con CI disminuye el n&#250;mero de exacerbaciones y mejora moderadamente el estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164&#44;165</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Otros f&#225;rmacos con potencial antiinflamatorio</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los EAC indican que los inmunorreguladores disminuyen la intensidad y la frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166&#44;167</span></a>&#44; se desconocen los efectos a largo plazo de este tratamiento&#46; El nedocromilo y los modificadores de los leucotrienos no han sido evaluados suficientemente en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#46; No hay indicios de ning&#250;n efecto beneficioso&#44; pero s&#237; algunos efectos secundarios&#44; tras tratamiento con un anticuerpo anti-factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41; &#40;infliximab&#41; en la EPOC moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46; El uso de simvastatina no previno el n&#250;mero de exacerbaciones en pacientes con EPOC sin indicaciones metab&#243;licas o cardiovasculares para el tratamiento con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#46; En estudios observacionales de pacientes con EPOC tratados con estatinas por indicaci&#243;n cardiovascular y metab&#243;lica se ha observado mejora en los PRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46; No hay indicios de que el suplemento de vitamina D reduzca el n&#250;mero de exacerbaciones en pacientes no seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Problemas relacionados con la medicaci&#243;n inhalada</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios observacionales en la EPOC se ha observado que hay una relaci&#243;n significativa entre un mal uso de los inhaladores y el control de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46; Los factores determinantes de un mal uso de estos dispositivos son la edad avanzada&#44; el uso de varios de ellos y la falta de instrucciones previas sobre la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46; La t&#233;cnica de inhalaci&#243;n mejora en algunos pacientes tras recibir instrucciones&#44; pero no en todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#44; en especial cuando se utiliza una t&#233;cnica demostrativa en la que el paciente practica y explica lo aprendido al profesional sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S4 del suplemento</a> se resumen otros tratamientos farmacol&#243;gicos de la EPOC&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento del d&#233;ficit de alfa-1 antitripsina&#46;</span> Estudios observacionales sugieren una reducci&#243;n de la progresi&#243;n espirom&#233;trica en pacientes con DAAT tratados con tratamiento sustitutivo al compararlos con pacientes no tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; En otros estudios en los que se midieron mediante TAC par&#225;metros sensibles de progresi&#243;n de enfisema se ha obtenido evidencia de un efecto sobre la conservaci&#243;n del tejido pulmonar en los pacientes tratados al comparar con placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">177&#8211;179</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antitusivos&#46;</span> Los datos sobre la utilidad de los antitusivos en los pacientes con EPOC no son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vasodilatadores&#46;</span> En los estudios disponibles se indica que el intercambio gaseoso empeora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a> mientras que la capacidad de esfuerzo o el estado de salud apenas mejoran en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1905"><span class="elsevierStyleSup">182&#44;183</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Rehabilitaci&#243;n&#44; educaci&#243;n y autocontrol</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n respiratoria es una intervenci&#243;n integral basada en una evaluaci&#243;n detallada del paciente seguida de tratamiento individualizado que puede consistir&#44; p&#46; ej&#46;&#44; un programa de ejercicio&#44; educaci&#243;n e intervenciones de autocontrol dirigidas a modificar el comportamiento para mejorar el estado f&#237;sico y psicol&#243;gico y promover la adopci&#243;n de comportamientos que favorezcan la salud en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46; Los efectos beneficiosos de la rehabilitaci&#243;n respiratoria son considerables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S5 del suplemento</a>&#41;&#46; La rehabilitaci&#243;n respiratoria puede disminuir las rehospitalizaciones y la mortalidad de los pacientes despu&#233;s de una exacerbaci&#243;n reciente &#40;&#8804;4 semanas con respecto a la hospitalizaci&#243;n anterior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el inicio de la rehabilitaci&#243;n respiratoria antes del alta del hospital puede comprometer la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n respiratoria constituye un tratamiento integral del paciente aplicado por una serie de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a> en diversos lugares&#44; como hospitales&#44; centros ambulatorios o el domicilio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Educaci&#243;n&#44; autocontrol y asistencia integrada</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Educaci&#243;n&#46;</span> Algunos ejemplos educacionales importantes son el abandono del tabaquismo&#44; el uso correcto de los inhaladores&#44; el reconocimiento precoz de las exacerbaciones&#44; la toma de decisiones&#44; la identificaci&#243;n del momento en que hay que pedir ayuda&#44; las intervenciones quir&#250;rgicas y la valoraci&#243;n de las voluntades anticipadas del paciente&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Autocontrol&#46;</span> Las intervenciones de autocontrol que utilizan planes de acci&#243;n programados por escrito con el paciente sobre el empeoramiento de los s&#237;ntomas disminuyen las hospitalizaciones por causas respiratorias &#40;y por todas las causas&#41; y mejoran su estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los beneficios en la salud de los programas de autocontrol de la EPOC podr&#237;an ser contrarrestados por un aumento de la mortalidad&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">189&#44;190</span></a>&#44; por lo que su generalizaci&#243;n en la pr&#225;ctica real sigue siendo dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Programas atenci&#243;n integrada&#46;</span> Los programas asistenciales integrados podr&#237;an mejorar varios aspectos cl&#237;nicos&#44; pero no la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esto no se confirm&#243; en un gran estudio multic&#233;ntrico que se llev&#243; a cabo en un sistema asistencial bien organizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; La prestaci&#243;n de atenci&#243;n integrada mediante telemedicina no tiene beneficios importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Soporte y cuidados paliativos y terminales</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Control de los s&#237;ntomas y cuidados paliativos</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de los cuidados paliativos es prevenir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias&#44; con independencia del estadio de la enfermedad o la necesidad de otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1965"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46; La asistencia paliativa debe centrarse en el alivio de la disnea&#44; el dolor&#44; la ansiedad&#44; la depresi&#243;n&#44; la fatiga y la nutrici&#243;n deficiente&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Cuidados del final de la vida y servicios socio-sanitarios</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las conversaciones sobre los cuidados terminales se debe incluir tanto a los pacientes como a sus familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#46; La planificaci&#243;n de la asistencia anticipada disminuye la ansiedad de los pacientes y sus familias&#44; garantiza que la atenci&#243;n sea acorde con sus deseos y evita costes innecesarios y no deseados y tratamientos invasivos costosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196&#44;197</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S6 del suplemento</a> resume los cuidados paliativos y terminales</p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Otros tratamientos</span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Oxigenoterapia y respiraci&#243;n asistida</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Oxigenoterapia&#46;</span> La administraci&#243;n domiciliaria de ox&#237;geno &#40;&#62;15 horas al d&#237;a&#41; a los pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica aumenta la supervivencia de los pacientes con hipoxemia grave en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>&#46; La oxigenoterapia domiciliaria no prolonga el tiempo hasta la muerte o la primera hospitalizaci&#243;n ni tiene un beneficio sostenido en ninguno de los criterios de valoraci&#243;n medidos de los pacientes con EPOC estable o desaturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno moderada inducida por el esfuerzo o en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Respiraci&#243;n asistida</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue sin determinarse si est&#225; indicado utilizar soporte ventilatorio no invasivo &#40;SVNI&#41; de manera continuada en el domicilio para tratar a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica tras la hospitalizaci&#243;n&#46; Los estudios retrospectivos no han proporcionado datos concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span></a>&#46; Los EAC han aportado datos contradictorios sobre el uso de SVNI domiciliario en la supervivencia y re-hospitalizaci&#243;n en pacientes EPOC con hipercapnia cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2005"><span class="elsevierStyleSup">202&#8211;205</span></a>&#46; En los pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; la presi&#243;n positiva continuada sobre las v&#237;as a&#233;reas aumenta la supervivencia y evita episodios de hospitalizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S7 del suplemento</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Tratamiento intervencionista</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Intervenciones quir&#250;rgicas</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a de reducci&#243;n del volumen pulmonar &#40;CRVP&#41;&#46;</span> En un EAC se confirm&#243; que los pacientes con EPOC&#44; enfisema de l&#243;bulos superiores y poca capacidad de esfuerzo despu&#233;s de la rehabilitaci&#243;n experimentaron un aumento de la supervivencia cuando se les trat&#243; con CRVP&#44; en comparaci&#243;n con el tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; En pacientes con buena capacidad de esfuerzo despu&#233;s de la rehabilitaci&#243;n respiratoria no se observaron diferencias en la supervivencia despu&#233;s de la CRVP&#44; si bien su nivel de salud y capacidad de esfuerzo mejoraron&#46; Se ha demostrado que la CRVP tiene una mortalidad superior que el tratamiento m&#233;dico en pacientes con enfisema grave &#40;un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8804; 20&#37; del valor te&#243;rico y enfisema homog&#233;neo en la TAC de alta resoluci&#243;n o DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> &#8804; 20&#37; del valor te&#243;rico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Bullectom&#237;a&#46;</span></span> En determinados pacientes con un pulm&#243;n subyacente relativamente conservado&#44; la bullectom&#237;a disminuye la disnea y mejora la funci&#243;n pulmonar y la tolerancia al esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trasplante de pulm&#243;n&#46;</span> En determinados pacientes el trasplante de pulm&#243;n mejora el estado de salud y la capacidad funcional&#44; pero no prolonga la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209&#8211;211</span></a>&#46; Con el trasplante de ambos pulmones se ha observado una supervivencia m&#225;s prolongada que con el de un solo pulm&#243;n en pacientes con EPOC&#44; sobre todo en edades inferiores a los 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Intervenciones broncosc&#243;picas para reducir la hiperinsuflaci&#243;n en pacientes con enfisema grave</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado m&#233;todos broncosc&#243;picos menos invasivos para la reducci&#243;n de volumen pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; En estudios prospectivos se ha demostrado que el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> bronquiales no es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2065"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a> y que la utilizaci&#243;n de un sistema de sellado pulmonar produjo una morbi-mortalidad importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46; En un EAC en el que se evalu&#243; el uso de v&#225;lvulas endobronquiales se hallaron mejor&#237;as estad&#237;sticamente significativas del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y de la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos a los 6 meses de la intervenci&#243;n en comparaci&#243;n con el tratamiento de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la magnitud de las mejor&#237;as observadas careci&#243; de significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Con posterioridad&#44; se examin&#243; la eficacia de la misma v&#225;lvula endobronquial en pacientes con enfisema heterog&#233;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a> o enfisema heterog&#233;neo y homog&#233;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2085"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#44; y se obtuvieron resultados dispares&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos ensayos multic&#233;ntricos se han examinado las espirales de nitinol implantadas en el pulm&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con el tratamiento habitual&#44; y se han observado incrementos en la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos con la espiral en comparaci&#243;n con el control y peque&#241;as mejor&#237;as del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la calidad de vida&#44; cuantificadas con el SGRQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219&#44;220</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan m&#225;s datos para definir la poblaci&#243;n &#243;ptima de pacientes que podr&#237;a beneficiarse del uso de t&#233;cnica broncosc&#243;picas de reducci&#243;n de volumen pulmonar&#44; as&#237; como para comparar la duraci&#243;n a largo plazo de la mejora del rendimiento funcional o fisiol&#243;gico de la CRVP en relaci&#243;n con sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave del tratamiento intervencionista en la EPOC estable se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S8 del suplemento</a>&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Tratamiento de la EPOC estable</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave generales&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la EPOC estable debe basarse en una evaluaci&#243;n individualizada de los s&#237;ntomas y del riesgo futuro de exacerbaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las personas que fuman deben dejar de hacerlo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales del tratamiento son la disminuci&#243;n de los s&#237;ntomas y del riesgo futuro de exacerbaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias terap&#233;uticas no se limitan a los tratamientos farmacol&#243;gicos y se deben complementar con intervenciones no farmacol&#243;gicas adecuadas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento eficaz de la EPOC debe basarse en una evaluaci&#243;n individualizada para reducir los s&#237;ntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Figura S1 del suplemento</a>&#41;&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone personalizar el inicio y continuaci&#243;n &#40;aumento o reducci&#243;n&#41; de los tratamientos bas&#225;ndose en la magnitud de los s&#237;ntomas y en el riesgo de exacerbaciones del paciente&#46; El fundamento de estas recomendaciones procede en parte de los datos obtenidos en EAC&#46; Estas recomendaciones tienen por objeto respaldar la toma de decisiones de los m&#233;dicos incorporando tambi&#233;n las experiencias y preferencias de los pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Identificaci&#243;n y reducci&#243;n de la exposici&#243;n a los factores de riesgo</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es el factor de riesgo m&#225;s frecuente y f&#225;cilmente identificable de la EPOC&#46; Se debe recomendar en todo momento a los fumadores que abandonen el h&#225;bito&#46; Hay que reducir la exposici&#243;n personal total a polvo&#44; humos y gases profesionales y a los contaminantes del aire dom&#233;stico y exterior&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Tratamiento de la EPOC estable</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos farmacol&#243;gicos disminuyen los s&#237;ntomas y el riesgo e intensidad de las exacerbaciones&#44; y mejoran el estado de salud y la tolerancia al esfuerzo&#46; La elecci&#243;n dentro de cada clase depende de la disponibilidad del medicamento y de la respuesta y preferencia del paciente&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5&#8211;7</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Algoritmos de tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se presenta un modelo propuesto para el inicio y continuaci&#243;n &#40;aumento o reducci&#243;n&#41; del tratamiento farmacol&#243;gico despu&#233;s de una evaluaci&#243;n individualizada de los s&#237;ntomas y del riesgo de exacerbaciones futuras&#46; En los documentos GOLD anteriores solo se daban recomendaciones para el tratamiento inicial&#46; Sin embargo&#44; muchos pacientes con EPOC ya reciben tratamiento y vuelven al m&#233;dico con s&#237;ntomas persistentes despu&#233;s del tratamiento inicial o&#44; menos a menudo&#44; con resoluci&#243;n de algunos s&#237;ntomas&#44; por lo que necesitan menos tratamiento&#46; Por tanto&#44; este documento incluye estrategias de aumento y disminuci&#243;n del tratamiento&#46; Las recomendaciones est&#225;n basadas en los datos disponibles de eficacia y seguridad&#46; Se reconoce que no se ha evaluado sistem&#225;ticamente la intensificaci&#243;n del tratamiento&#44; y que los ensayos de reducci&#243;n del tratamiento son tambi&#233;n limitados y solo incluyen los CI&#46; Faltan datos directos que respalden las recomendaciones terap&#233;uticas para los pacientes de los grupos C y D&#46; Estas recomendaciones se reevaluar&#225;n en futuros informes a medida que se disponga de m&#225;s datos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Grupo A</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe ofrecer un broncodilatador a todos los pacientes del grupo A para reducir la disnea&#46; Puede ser de acci&#243;n corta o acci&#243;n prolongada en funci&#243;n de la preferencia de cada paciente&#46; Hay que mantener el broncodilatador si se advierte un beneficio en los s&#237;ntomas&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Grupo B</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial debe ser un broncodilatador de acci&#243;n prolongada&#46; Los broncodilatadores de acci&#243;n prolongada son superiores a los broncodilatadores de acci&#243;n corta utilizados de manera intermitente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;221</span></a>&#46; No hay datos para recomendar en particular una clase de broncodilatadores de acci&#243;n prolongada para aliviar los s&#237;ntomas&#44; por lo que su elecci&#243;n debe basarse en la respuesta de cada paciente&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda usar dos broncodilatadores en los pacientes con disnea persistente que reciban monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2105"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#46; En los pacientes con disnea grave cabe considerar un tratamiento inicial con dos broncodilatadores&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Grupo C</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial debe ser con un solo broncodilatador de acci&#243;n prolongada&#46; En dos estudios comparativos directos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;223</span></a>&#44; el LAMA result&#243; superior al LABA con respecto a la prevenci&#243;n de las exacerbaciones&#44; por lo que se recomienda iniciar el tratamiento con un LAMA en este grupo&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con exacerbaciones persistentes se benefician de la adici&#243;n de un segundo broncodilatador de acci&#243;n prolongada &#40;LABA&#47;LAMA&#41; o del uso de una combinaci&#243;n de un agonista &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada y un corticosteroide inhalado &#40;IC&#47;LABA&#41;&#46; Como los IC aumentan el riesgo de neumon&#237;a&#44; nuestra primera elecci&#243;n es LABA&#47;LAMA&#46;</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Grupo D</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo se recomienda iniciar el tratamiento con una combinaci&#243;n de LABA&#47;LAMA por los motivos siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios con PRO como objetivo principal&#44; las combinaciones de LABA&#47;LAMA obtuvieron mejores resultados que un solo broncodilatador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de LABA&#47;LAMA fue superior a la combinaci&#243;n de IC&#47;LABA para prevenir las exacerbaciones y mejorar otros PRO en pacientes del grupo D&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del grupo D tienen mayor riesgo de neumon&#237;a cuando reciben IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;135</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se elige inicialmente un solo broncodilatador&#44; se prefiere un LAMA a un LABA para prevenir las exacerbaciones&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de IC&#47;LABA es la primera elecci&#243;n para el tratamiento inicial en algunos pacientes&#46; Estos pacientes pueden tener antecedentes o signos indicativos de solapamiento de asma-EPOC &#40;ACO&#41; o un recuento elevado de eosin&#243;filos en sangre&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que presenten exacerbaciones a pesar del empleo de LABA&#47;LAMA se recomiendan dos alternativas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento a IC&#47;LABA&#47;LAMA &#40;triple terapia&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a IC&#47;LABA&#46; Si el tratamiento con IC&#47;LABA no influye positivamente en las exacerbaciones o los s&#237;ntomas&#44; se puede a&#241;adir un LAMA&#46;</p></li></ul></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes tratados con IC&#47;LABA&#47;LAMA siguen teniendo exacerbaciones&#44; cabe considerar las opciones siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adir roflumilast&#46; Esto se puede considerar en los pacientes con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37; del valor te&#243;rico y bronquitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>&#44; sobre todo si han requerido al menos una hospitalizaci&#243;n por una exacerbaci&#243;n en el a&#241;o anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2120"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adir un macr&#243;lido aunque hay que tener en cuenta la posibilidad de inducir resistencia antibi&#243;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspender los IC&#46; Esta recomendaci&#243;n est&#225; respaldada por datos que demuestran un riesgo elevado de efectos adversos &#40;como neumon&#237;a&#41; y ning&#250;n efecto negativo significativo al retirar los IC&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Tratamiento no farmacol&#243;gico</span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Educaci&#243;n y autocontrol</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluaci&#243;n individual del paciente &#40;p&#46; ej&#46; necesidades&#44; preferencias y objetivos personales&#41; y una valoraci&#243;n del riesgo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; exacerbaciones&#41; facilita el dise&#241;o de un plan personalizado de autocontrol&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con muchos s&#237;ntomas y&#47;o elevado riesgo de exacerbaciones &#40;grupos B&#44; C y D&#41; deben participar en un programa de rehabilitaci&#243;n integral que tenga en cuenta las caracter&#237;sticas individuales de cada paciente y sus enfermedades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184&#44;226&#44;227</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Programas de ejercicio</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ejercicios por intervalos o de carga constante con ejercicios de resistencia obtiene mejores resultados que cualquiera de estos m&#233;todos por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2135"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46; La adici&#243;n de ejercicios de resistencia a los de tipo aer&#243;bico mejora la resistencia&#44; pero no el estado de salud ni la tolerancia al esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>&#46; Los ejercicios de las extremidades superiores mejoran la fuerza y la resistencia de los brazos y aumentan la capacidad para las actividades de dichas extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Educaci&#243;n mediante autocontrol</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa pedag&#243;gico debe incluir abandono del tabaquismo&#44; informaci&#243;n b&#225;sica sobre la EPOC&#44; aspectos del tratamiento m&#233;dico &#40;f&#225;rmacos respiratorios y dispositivos para inhalaci&#243;n&#41;&#44; m&#233;todos para reducir al m&#237;nimo la disnea&#44; consejos para saber cu&#225;ndo hay que pedir ayuda y posiblemente una conversaci&#243;n sobre las voluntades anticipadas y las cuestiones del final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Cuidados paliativos y terminales</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes muy graves hay que valorar &#40;con ellos y&#47;o sus familiares&#41; si un ingreso en cuidados intensivos consiga sus objetivos asistenciales personales&#46; Es necesario mantener conversaciones simples y estructuradas sobre estos posibles supuestos mientras los pacientes se encuentren estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">231</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Soporte nutricional</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan suplementos nutritivos para los pacientes con EPOC desnutridos&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Vacunaci&#243;n</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n antigripal para todos los pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Se recomiendan las vacunas antineumoc&#243;cicas&#44; PCV13 y PPSV23&#44; para todos los pacientes &#62;65 a&#241;os&#46; La PPSV23 se recomienda tambi&#233;n para pacientes j&#243;venes con EPOC que presenten enfermedades concomitantes importantes&#44; como cardiopat&#237;a o neumopat&#237;a cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2155"><span class="elsevierStyleSup">232</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Oxigenoterapia</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada la oxigenoterapia domiciliaria para los pacientes estables con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa &#40;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 88&#37;&#44; con o sin hipercapnia confirmada dos veces durante un periodo de tres semanas&#59; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa &#40;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; a 8&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 88&#37;&#44; si hay signos de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; edema perif&#233;rico indicativo de insuficiencia card&#237;aca congestiva o policitemia &#40;hematocrito &#62;55&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Respiraci&#243;n asistida</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41; se usa en ocasiones en los pacientes estables con EPOC muy grave&#44; sobre todo aquellos con hipercapnia diurna y hospitalizaci&#243;n reciente&#44; pero se han obtenido datos dispares sobre su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2160"><span class="elsevierStyleSup">233</span></a>&#46; En los pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sue&#241;o est&#225; indicada el uso de presi&#243;n positiva continua en las v&#237;as a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Broncoscopia y cirug&#237;a intervencionistas</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados pacientes con enfisema heterog&#233;neo u homog&#233;neo e hiperinsuflaci&#243;n importante&#44; ambos resistentes al tratamiento m&#233;dico optimizado&#44; cabe considerar m&#233;todos quir&#250;rgicos o broncosc&#243;picos de reducci&#243;n del volumen pulmonar &#40;p&#46; ej&#46;&#44; v&#225;lvulas endobronquiales o espirales pulmonares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2165"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados pacientes con bullas grandes se puede considerar la bullectom&#237;a quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados pacientes con EPOC muy grave y sin contraindicaciones importantes cabe considerar el trasplante de pulm&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la reducci&#243;n pulmonar broncosc&#243;pica vs quir&#250;rgica para tratar la hiperinsuflaci&#243;n en un paciente enfisematoso depende de una serie de factores&#46; Estos comprenden la extensi&#243;n y el patr&#243;n del enfisema identificado en la TCAR&#44; la presencia de ventilaci&#243;n colateral interlobular medida por la integridad de las cisuras en la TCAR o la evaluaci&#243;n fisiol&#243;gica &#40;oclusi&#243;n endosc&#243;pica con bal&#243;n y valoraci&#243;n del flujo&#41;&#44; la pericia local en el rendimiento de los procedimientos y las preferencias del paciente y del m&#233;dico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se presenta un algoritmo que describe las diversas intervenciones bas&#225;ndose en sus caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas y fisiol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para el trasplante de pulm&#243;n son EPOC grave&#44; falta de idoneidad para la reducci&#243;n endosc&#243;pica o quir&#250;rgica del volumen pulmonar&#44; &#237;ndice BODE de 5 a 6&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;o 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;o 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41; y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 25&#37; del valor t&#233;orico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2165"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46; Los criterios recomendados que se deben incluir son uno de los siguientes&#58; &#205;ndice BODE &#62; 7&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 15&#37;-20&#37; del valor te&#243;rico&#44; tres o m&#225;s exacerbaciones graves en el a&#241;o anterior&#44; una exacerbaci&#243;n grave con insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica aguda o hipertensi&#243;n pulmonar moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2170"><span class="elsevierStyleSup">235&#44;236</span></a>&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave para el uso de tratamientos no farmacol&#243;gicos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S9 del suplemento</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Vigilancia y seguimiento</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial un seguimiento sistem&#225;tico de los pacientes con EPOC&#46; Hay que controlar los s&#237;ntomas&#44; las exacerbaciones y las mediciones objetivas de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo para determinar cu&#225;ndo se debe modificar el tratamiento e identificar las posibles complicaciones o enfermedades concomitantes que aparezcan&#46; Con el fin de ajustar adecuadamente el tratamiento a medida que progresa la enfermedad&#44; cada visita de seguimiento debe incluir una conversaci&#243;n sobre la pauta terap&#233;utica en ese momento&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evaluar y tratar los s&#237;ntomas que indiquen empeoramiento o aparici&#243;n de otra afecci&#243;n concomitante&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Tratamiento de las exacerbaciones</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave generales&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una exacerbaci&#243;n de la EPOC es un empeoramiento agudo de los s&#237;ntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones pueden desencadenarse por varios factores&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son las infecciones de las v&#237;as a&#233;reas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad del tratamiento de las exacerbaciones es reducir al m&#237;nimo la repercusi&#243;n negativa de la exacerbaci&#243;n inmediata y prevenir episodios posteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> inhalados de acci&#243;n corta&#44; con o sin anticolin&#233;rgicos de acci&#243;n corta&#44; como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbaci&#243;n aguda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acci&#243;n prolongada lo antes posible&#44; antes del alta hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticosteroides sist&#233;micos mejoran la funci&#243;n pulmonar &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y la oxigenaci&#243;n y acortan el tiempo de recuperaci&#243;n y la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n del tratamiento no debe ser superior a 5-7 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos&#44; cuando est&#225;n indicados&#44; acortan el tiempo de recuperaci&#243;n y reducen el riesgo de recidiva precoz y fracaso del tratamiento&#44; y disminuyen la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; El tratamiento debe durar 5-7 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan las metilxantinas por sus efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva debe ser el primer m&#233;todo de ventilaci&#243;n utilizado para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una exacerbaci&#243;n&#44; hay que adoptar medidas adecuadas para prevenir las exacerbaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones representan episodios importantes en el tratamiento de la EPOC porque afectan negativamente al estado de salud del paciente&#44; las tasas de hospitalizaci&#243;n y re-hospitalizaci&#243;n&#44; y la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2180"><span class="elsevierStyleSup">237&#44;238</span></a>&#46; Las exacerbaciones de la EPOC son fen&#243;menos complejos&#44; habitualmente acompa&#241;ados de aumento de la inflamaci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas&#44; aumento de la expectoraci&#243;n y atrapamiento a&#233;reo&#46; El aumento de la disnea es el s&#237;ntoma fundamental de una exacerbaci&#243;n&#46; Otros s&#237;ntomas consisten en el aumento de la purulencia y el volumen del esputo&#44; y aumento de la tos y los sibilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">239</span></a>&#46; Dado que las enfermedades concomitantes son frecuentes en los pacientes con EPOC&#44; hay que diferenciar las exacerbaciones del s&#237;ndrome coronario agudo&#44; el empeoramiento de la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; la embolia pulmonar y la neumon&#237;a&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones de la EPOC se clasifican como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leves &#40;tratadas &#250;nicamente con broncodilatadores de acci&#243;n corta&#44; &#91;SABD&#93;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderadas &#40;tratadas con SABD m&#225;s antibi&#243;ticos o corticosteroides orales&#41; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Graves &#40;el paciente requiere hospitalizaci&#243;n o visitas al servicio de urgencias&#41;&#46; Las exacerbaciones graves se pueden asociar tambi&#233;n a insuficiencia respiratoria aguda&#46;</p></li></ul></p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones se desencadenan principalmente por infecciones respiratorias virales&#44; si bien las infecciones bacterianas y factores ambientales tambi&#233;n pueden iniciar o potenciar estos episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones pueden acompa&#241;arse de aumento de la expectoraci&#243;n y&#44; si esta es purulenta&#44; se pueden identificar bacterias en el esputo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">239&#44;241&#44;242</span></a> Algunos datos avalan el concepto de que los eosin&#243;filos est&#225;n aumentados en las v&#237;as a&#233;reas&#44; los pulmones y la sangre en un porcentaje significativo de pacientes con EPOC durante una agudizaci&#243;n&#46; Las exacerbaciones asociadas con aumento del esputo o de los eosin&#243;filos en sangre pueden ser m&#225;s sensibles a los esteroides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>&#44; pero se necesitan m&#225;s datos prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante una exacerbaci&#243;n&#44; los s&#237;ntomas suelen durar entre 7 y 10 d&#237;as&#44; pero pueden ser m&#225;s prolongados&#46; A las 8 semanas&#44; el 20&#37; de los pacientes no ha recuperado su estado previo a la exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2215"><span class="elsevierStyleSup">244</span></a>&#46; Las exacerbaciones de la EPOC aumentan la predisposici&#243;n a nuevos episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;245</span></a>&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC predispuestos a las exacerbaciones frecuentes &#40;definidas como &#8805;2 exacerbaciones al a&#241;o&#41; tienen un peor nivel de salud y una mayor morbilidad que los pacientes con menos exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2185"><span class="elsevierStyleSup">238</span></a>&#46; Otros factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones &#40;o su gravedad&#41; son el incremento de un cociente dimensi&#243;n transversal de la arteria pulmonar&#47;dimensi&#243;n transversal de la aorta &#40;es decir&#44; &#62;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">246</span></a>&#44; un mayor porcentaje de enfisema o grosor de las paredes de las v&#237;as a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230"><span class="elsevierStyleSup">247</span></a> cuantificados por TAC tor&#225;cica y la presencia de bronquitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">248&#44;249</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Opciones de tratamiento</span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">&#193;mbito de tratamiento</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento de las exacerbaciones son reducir al m&#237;nimo el efecto negativo de la exacerbaci&#243;n inmediata y prevenir la aparici&#243;n de episodios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a>&#46; En funci&#243;n de la intensidad de la exacerbaci&#243;n o de la gravedad de la enfermedad subyacente&#44; la exacerbaci&#243;n se puede tratar en r&#233;gimen ambulatorio u hospitalario&#46; M&#225;s del 80&#37; de las exacerbaciones se tratan en r&#233;gimen ambulatorio con broncodilatadores&#44; corticosteroides y antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">251-253</span></a>&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para la hospitalizaci&#243;n durante una exacerbaci&#243;n de la EPOC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S10 del suplemento</a>&#46; Cuando los pacientes con una exacerbaci&#243;n de la EPOC acuden al servicio de urgencias&#44; deben recibir ox&#237;geno suplementario y ser objeto de una evaluaci&#243;n para determinar si la exacerbaci&#243;n es potencialmente mortal y requiere ventilaci&#243;n no invasiva u hospitalizaci&#243;n en la UCI o la unidad de cuidados respiratorios&#46; Aparte de la farmacoterapia&#44; el tratamiento hospitalario de las exacerbaciones incluye el soporte respiratorio &#40;oxigenoterapia&#44; ventilaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico a largo plazo despu&#233;s de la hospitalizaci&#243;n por una exacerbaci&#243;n de la EPOC es adverso&#59; la tasa de mortalidad a los cinco a&#241;os es de un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2265"><span class="elsevierStyleSup">254</span></a>&#46; Los factores asociados a una evoluci&#243;n desfavorable son una edad avanzada&#44; un &#237;ndice de masa corporal bajo&#44; la presencia de enfermedades concomitantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; enfermedad cardiovascular o c&#225;ncer de pulm&#243;n&#41;&#44; las hospitalizaciones previas por exacerbaciones de la EPOC&#44; la gravedad cl&#237;nica de la exacerbaci&#243;n de referencia y la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria en el momento del alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2270"><span class="elsevierStyleSup">255&#44;256</span></a>&#46; Los pacientes con una mayor prevalencia y gravedad de s&#237;ntomas respiratorios&#44; mala calidad de vida&#44; peor funci&#243;n pulmonar&#44; menor capacidad de esfuerzo y menor densidad pulmonar y engrosamiento de las paredes bronquiales en la TC tienen mayor riesgo de morir despu&#233;s de una exacerbaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2280"><span class="elsevierStyleSup">257</span></a>&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se presentan los puntos clave para el tratamiento de una exacerbaci&#243;n</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las clases de medicamentos m&#225;s utilizadas para las exacerbaciones de la EPOC son los broncodilatadores&#44; los corticosteroides y los antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Broncodilatadores</span>&#46; Los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> inhalados de acci&#243;n corta&#44; con o sin anticolin&#233;rgicos de acci&#243;n corta&#44; son los broncodilatadores iniciales recomendados para tratar las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2285"><span class="elsevierStyleSup">258&#44;259</span></a>&#46; No hay diferencias significativas en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> cuando se usan inhaladores dosificadores &#40;ID&#41; &#40;con o sin c&#225;mara de inhalaci&#243;n&#41; o nebulizadores para administrar el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">260</span></a>&#44; si bien estos &#250;ltimos son m&#225;s f&#225;ciles de utilizar por los pacientes m&#225;s graves&#46; No se recomiendan las metilxantinas intravenosas por sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2300"><span class="elsevierStyleSup">261&#44;262</span></a>&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Glucocorticoides</span>&#46; Los glucocorticoides sist&#233;micos en las exacerbaciones de la EPOC acortan el tiempo de recuperaci&#243;n y mejoran el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Tambi&#233;n mejoran la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">263&#8211;266</span></a>&#44; reducen el riesgo de recidiva precoz y fracaso del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2330"><span class="elsevierStyleSup">267</span></a>&#44; y disminuyen la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">263&#44;265&#44;268</span></a>&#46; Se recomienda una dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a durante 5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#46; El tratamiento con prednisolona oral es igual de eficaz que la administraci&#243;n intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#46; Los glucocorticoides son menos eficaces para tratar las exacerbaciones en los pacientes con un recuento menor de eosin&#243;filos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;243&#44;271</span></a>&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antibi&#243;ticos</span>&#46; El uso de antibi&#243;ticos en las exacerbaciones sigue suscitando controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2355"><span class="elsevierStyleSup">272&#8211;274</span></a>&#46; Los datos respaldan el uso de antibi&#243;ticos en los pacientes con exacerbaciones y un esputo m&#225;s purulento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2360"><span class="elsevierStyleSup">273&#44;274</span></a>&#46; Una revisi&#243;n revel&#243; que los antibi&#243;ticos reduc&#237;an el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77&#37;&#44; de fracaso del tratamiento en un 53&#37; y de purulencia del esputo en un 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2370"><span class="elsevierStyleSup">275</span></a>&#46; El tratamiento antibi&#243;tico guiado por pro-calcitonina reduce la exposici&#243;n al antibi&#243;tico y los efectos secundarios con la misma eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2375"><span class="elsevierStyleSup">276&#44;277</span></a>&#46; En un estudio de pacientes con antecedentes de exacerbaciones y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;invasiva o no invasiva&#41; se observ&#243; un incremento de la mortalidad y una mayor incidencia de neumon&#237;a nosocomial cuando no se administraron antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">278</span></a>&#46; Se deben administrar antibi&#243;ticos a los pacientes con exacerbaciones que tengan tres s&#237;ntomas cardinales&#58; aumento de la disnea y del volumen y de la purulencia del esputo&#59; que tengan dos de estos s&#237;ntomas esenciales y uno de ellos sea el aumento de la purulencia del esputo&#59; o que precisen ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;invasiva o no invasiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">239&#44;240</span></a>&#46; La duraci&#243;n recomendada del tratamiento antibi&#243;tico es de 5-7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">279</span></a>&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del antibi&#243;tico debe basarse en el patr&#243;n local de resistencias bacterianas&#46; El tratamiento emp&#237;rico inicial habitual consiste en una combinaci&#243;n de amino-penicilina con &#225;cido clavul&#225;nico&#44; un macr&#243;lido o tetraciclina&#46; En los pacientes con exacerbaciones frecuentes&#44; gran limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2395"><span class="elsevierStyleSup">280&#44;281</span></a> o exacerbaciones con necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2405"><span class="elsevierStyleSup">282</span></a> hay que hacer cultivos del esputo o de otras muestras del pulm&#243;n para identificar la presencia de pat&#243;genos resistentes&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n depende de la capacidad de comer del paciente y de la farmacocin&#233;tica del antibi&#243;tico&#46;</p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Respiraci&#243;n asistida</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Oxigenoterapia&#46;</span> Hay que ajustar el flujo de ox&#237;geno para alcanzar una saturaci&#243;n arterial del 88&#37;-92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2410"><span class="elsevierStyleSup">283</span></a>&#46; Una vez iniciada la oxigenoterapia&#44; se debe practicar una gasometr&#237;a arterial para comprobar que la mejor oxigenaci&#243;n no se acompa&#241;a de retenci&#243;n de di&#243;xido de carbono ni empeoramiento de la acidosis&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ventilaci&#243;n&#46;</span> Algunos pacientes tienen que ingresar en la unidad de cuidados intensivos&#46; Puede ser conveniente ingresar a los pacientes con exacerbaciones graves en unidades de cuidados respiratorios intermedios o especiales si hay personal y equipos cualificados para tratar la insuficiencia respiratoria aguda&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VNI&#41;&#46;</span> Se prefiere a la ventilaci&#243;n invasiva como m&#233;todo de ventilaci&#243;n inicial para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes hospitalizados por exacerbaciones graves de la EPOC&#46; La VNI se ha estudiado en EAC que registraron tasas de &#233;xito del 80&#37;-85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2415"><span class="elsevierStyleSup">284&#8211;288</span></a>&#46; La VNI disminuye las tasas de mortalidad e intubaci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2415"><span class="elsevierStyleSup">284&#44;289&#8211;291</span></a>&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#46;</span> La indicaci&#243;n para comenzar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva durante una exacerbaci&#243;n es el fracaso de la VNI inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2455"><span class="elsevierStyleSup">292</span></a>&#46; En los pacientes que no responden a la VNI como tratamiento inicial y reciben ventilaci&#243;n invasiva como tratamiento de rescate posterior&#44; la morbilidad&#44; la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y la mortalidad son mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2455"><span class="elsevierStyleSup">292</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Alta hospitalaria y seguimiento</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de evaluaci&#243;n espirom&#233;trica y de gasometr&#237;a arterial favorece la re-hospitalizaci&#243;n y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2460"><span class="elsevierStyleSup">293</span></a>&#46; La mortalidad guarda relaci&#243;n con la edad del paciente&#44; la presencia de insuficiencia respiratoria acid&#243;tica&#44; la necesidad de respiraci&#243;n asistida y enfermedades concomitantes como la ansiedad y la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2465"><span class="elsevierStyleSup">294</span></a>&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha investigado la introducci&#243;n de diversos paquetes de medidas en el momento del alta hospitalaria&#44; como educaci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; supervisi&#243;n y correcci&#243;n de la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento &#243;ptimo de las enfermedades concomitantes&#44; rehabilitaci&#243;n precoz&#44; tele-monitorizaci&#243;n y contacto continuo con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2470"><span class="elsevierStyleSup">295</span></a>&#46; No hay datos suficientes que indiquen que estas medidas influyen en las tasas de re-hospitalizaci&#243;n&#44; la mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2460"><span class="elsevierStyleSup">293&#44;294&#44;296&#44;297</span></a> o la relaci&#243;n coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2465"><span class="elsevierStyleSup">294</span></a>&#46;</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer un seguimiento inicial &#40;&#60;30 d&#237;as&#41; despu&#233;s del alta&#44; cuando sea posible&#44; porque disminuye las re-hospitalizaciones relacionadas con exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186&#44;298</span></a>&#46; El seguimiento precoz posibilita una revisi&#243;n meticulosa del tratamiento en el momento del alta y brinda la oportunidad de modificarlo&#46; Los pacientes que no acuden al seguimiento inicial tienen una mortalidad mayor a los 90 d&#237;as&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda un seguimiento adicional a los tres meses para garantizar la estabilidad cl&#237;nica&#44; revisar los s&#237;ntomas del paciente y la funci&#243;n pulmonar &#40;mediante espirometr&#237;a&#41; y&#44; si es posible&#44; determinar el pron&#243;stico mediante sistemas de puntuaci&#243;n m&#250;ltiples&#44; como el BODE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2485"><span class="elsevierStyleSup">298&#44;299</span></a>&#46; Asimismo&#44; hay que evaluar la presencia y el tratamiento de las enfermedades concomitantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S11 del suplemento</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">300</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Prevenci&#243;n de las exacerbaciones</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una exacerbaci&#243;n&#44; hay que adoptar medidas para prevenir nuevas exacerbaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0460">Tabla S12 del suplemento</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">EPOC y enfermedades concomitantes</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave generales&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC suele coexistir con otras enfermedades &#40;comorbilidades&#41; que afectan significativamente a la evoluci&#243;n del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de comorbilidades no debe modificar el tratamiento de la EPOC y estas afecciones se deben tratar conforme a la pr&#225;ctica habitual con independencia de la presencia de EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la EPOC forma parte de un plan asistencial de m&#250;ltiples enfermedades&#44; hay que garantizar la simplicidad y reducir al m&#237;nimo la polifarmacia&#46;</p></li></ul></p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC suele coexistir con otras enfermedades &#40;comorbilidades&#41; que pueden influir significativamente en el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;301&#8211;307</span></a>&#46; Algunas de ellas son independientes de la EPOC&#44; mientras que otras est&#225;n relacionadas causalmente&#44; bien por compartir factores de riesgo&#44; bien porque una enfermedad aumenta el riesgo o complica la intensidad de la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535"><span class="elsevierStyleSup">308</span></a>&#46; El tratamiento del paciente con EPOC debe incluir la identificaci&#243;n y el tratamiento de sus afecciones concomitantes&#59; a continuaci&#243;n se describen las m&#225;s frecuentes en la EPOC&#46;</p><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Enfermedad cardiovascular</span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Insuficiencia card&#237;aca</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de insuficiencia cardiaca sist&#243;lica o diast&#243;lica en los pacientes con EPOC var&#237;a entre el 20&#37; y el 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2540"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46; La insuficiencia cardiaca no reconocida puede parecerse o acompa&#241;ar a las exacerbaciones agudas de la EPOC&#59; el 40&#37; de los pacientes con EPOC que reciben ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica tienen signos de disfunci&#243;n ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2545"><span class="elsevierStyleSup">310&#44;311</span></a>&#46; El tratamiento con &#946;-bloqueantes &#946;<span class="elsevierStyleInf">1</span> aumenta la supervivencia en la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; por lo que est&#225; recomendado&#46; Se deben usar &#946;-bloqueantes selectivos &#946;<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2555"><span class="elsevierStyleSup">312</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un mayor riesgo de da&#241;o del miocardio en los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica concomitante que experimentan una exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46; Los pacientes con niveles elevados de troponina tienen mayor riesgo de consecuencias adversas&#44; como mortalidad a corto &#40;30 d&#237;as&#41; y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2560"><span class="elsevierStyleSup">313</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Arritmias</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arritmias cardiacas son frecuentes en la EPOC y viceversa&#46; La fibrilaci&#243;n auricular es frecuente y est&#225; relacionada directamente con el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Con anterioridad&#44; se hab&#237;a dicho que los broncodilatadores son potencialmente pro-arr&#237;tmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2565"><span class="elsevierStyleSup">314&#44;315</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos indican un perfil de seguridad global aceptable de los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2575"><span class="elsevierStyleSup">316</span></a> y los anticolin&#233;rgicos &#40;y los corticosteroides inhalados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;115&#44;253&#44;317&#8211;322</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Vasculopat&#237;a perif&#233;rica</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una amplia poblaci&#243;n de pacientes con EPOC y todo su espectro de gravedad&#44; el 8&#44;8&#37; ten&#237;a un diagn&#243;stico de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;AP&#41;&#44; una cifra superior a la prevalencia en controles sin EPOC &#40;1&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2610"><span class="elsevierStyleSup">323</span></a>&#46; Los pacientes con EPOC y AP ten&#237;an una capacidad funcional y un estado de salud peores que los pacientes sin AP&#46;</p></span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">Hipertensi&#243;n</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que la hipertensi&#243;n sea la enfermedad concomitante m&#225;s frecuente en la EPOC&#44; lo que tiene consecuencias en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2535"><span class="elsevierStyleSup">308&#44;324</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Osteoporosis</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteoporosis se suele acompa&#241;ar de enfisema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2620"><span class="elsevierStyleSup">325&#44;326</span></a>&#44; un bajo &#237;ndice de masa corporal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2630"><span class="elsevierStyleSup">327</span></a> y poca masa magra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2635"><span class="elsevierStyleSup">328</span></a>&#46; Son frecuentes la baja densidad mineral &#243;sea y las fracturas en los pacientes con EPOC incluso despu&#233;s de ajustarlas al uso de esteroides&#44; la edad&#44; los paquetes-a&#241;o de tabaquismo&#44; el tabaquismo activo y las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2640"><span class="elsevierStyleSup">329&#44;330</span></a>&#46; En estudios f&#225;rmaco-epidemiol&#243;gicos se ha observado una relaci&#243;n entre los corticosteroides inhalados y las fracturas&#46; Los corticosteroides sist&#233;micos aumentan significativamente el riesgo de osteoporosis&#46;</p></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Ansiedad y depresi&#243;n</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad y la depresi&#243;n tienen un pron&#243;stico adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2650"><span class="elsevierStyleSup">331&#44;332</span></a></p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">EPOC y c&#225;ncer de pulm&#243;n</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre enfisema y c&#225;ncer de pulm&#243;n es m&#225;s estrecha que entre limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo y c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2660"><span class="elsevierStyleSup">333&#8211;335</span></a>&#46; Una edad m&#225;s avanzada y un consumo mayor de tabaco aumentan a&#250;n m&#225;s el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2675"><span class="elsevierStyleSup">336</span></a>&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios de cribado con TC tor&#225;cica a dosis reducidas &#40;TCDR&#41; indicaron una mayor supervivencia en los pacientes de 55-74 a&#241;os&#44; los fumadores corrientes o los que hab&#237;an dejado de fumar en los 15 a&#241;os anteriores&#44; con un antecedente de tabaquismo de al menos 30 paquetes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2680"><span class="elsevierStyleSup">337&#44;338</span></a>&#46; En la actualidad se recomienda la TCDR en los EE&#46; UU&#46; para los pacientes con estos datos demogr&#225;ficos&#44; pero no es una pr&#225;ctica universal&#46;</p></span></span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0455">S&#237;ndrome metab&#243;lico y diabetes</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome metab&#243;lico y la diabetes manifiesta son m&#225;s frecuentes en la EPOC y es probable que esta &#250;ltima afecte al pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2505"><span class="elsevierStyleSup">302</span></a>&#46; Se ha calculado que la prevalencia del s&#237;ndrome metab&#243;lico es superior al 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2690"><span class="elsevierStyleSup">339</span></a>&#46;</p><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0460">Reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41;</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RGE es un factor de riesgo independiente de exacerbaciones y empeora el estado de salud de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">251&#44;340&#44;341</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0465">Bronquiectasias</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bronquiectasias prolongan las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2705"><span class="elsevierStyleSup">342</span></a> y aumentan la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">300</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0470">Apnea obstructiva del sue&#241;o &#40;AOS&#41;</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">overlap syndrome</span>&#187; &#40;esto es EPOC y AOS&#41; tienen un pron&#243;stico peor que los pacientes con EPOC o AOS por separado&#46; Los episodios de apnea en los pacientes con AOS y EPOC cursan con hipoxemia m&#225;s intensa y m&#225;s arritmias card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2710"><span class="elsevierStyleSup">343</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes tienen m&#225;s probabilidades de padecer hipertensi&#243;n pulmonar diurna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2715"><span class="elsevierStyleSup">344&#44;345</span></a> que los pacientes con AOS o EPOC por separado&#46;</p></span></span></span><span id="sec0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0475">Conflicto de intereses</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conflicto de intereses de los autores &#40;GOLD-Disclosures-Authors&#41; est&#225; disponible en el material adicional de este art&#237;culo en su versi&#243;n electr&#243;nica en <a href="doi:10.1016/j.arbres.2017.02.001">doi&#58;10&#46;1016&#47;j&#46;arbres&#46;2017&#46;02&#46;001</a>&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2017.02.001

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2024 November	18	15	33
2024 October	214	62	276
2024 September	235	43	278
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2017 September	517	157	674
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2017 July	316	148	464
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