Editorial
GOLD en 2017: una visión desde la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)
GOLD in 2017: A View From the Spanish COPD Guidelines (GesCOPD)
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Esta versión es un paso más de un proceso que se inició en 2001 con el primer documento, que contribuyó de forma decisiva a situar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el mapa de las enfermedades relevantes para la salud pública a nivel mundial y también a estandarizar aspectos como su definición, criterios diagnósticos y pautas generales de tratamiento. Hasta la versión 2011 la función pulmonar constituía la base de la estratificación de gravedad o riesgo y era el parámetro utilizado para dirigir el tratamiento farmacológico. No obstante, la nueva versión del documento GOLD cambió la estrategia de evaluación del paciente y se reconoció que otros factores eran iguales o más importantes a la hora de elegir el tratamiento, como los síntomas y el nivel de riesgo medido por la frecuencia de agudizaciones, además del flujo espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>). Estos factores se organizaron en una cuadrícula que definía 4 categorías identificadas por las letras A-D según nivel de síntomas y riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto suponía, sin duda, un gran paso adelante en la personalización del tratamiento, pero pronto surgieron los problemas. Básicamente, los principales eran que había más de un determinante para cada eje de la cuadrícula y un paciente clasificado C o D por mala función pulmonar era muy distinto a otro paciente C o D por agudizaciones frecuentes y por tanto no debían recibir el mismo tratamiento. Por otra parte, diversos estudios indicaron que usando la escala modificada de disnea de la Medical Research Council (mMRC) o el cuestionario COPD Assesment Test (CAT) el mismo paciente podría clasificarse en letras distintas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y además los pacientes B (de bajo riesgo) tenían una mortalidad más elevada que los pacientes C (de alto riesgo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas incongruencias llevaron a una revisión que se ha visto plasmada en la nueva versión 2017. Los avances más relevantes, pero no los únicos, de esta nueva versión son la exclusión del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de la cuadrícula de tratamiento y la propuesta de escalado y desescalado de tratamiento para cada categoría A-D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva de la guía oficial de práctica clínica sobre tratamiento de la EPOC en España (GesEPOC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> cabe recordar primero que GOLD no es una normativa o guía de práctica clínica, sino un documento estratégico que cada país puede adaptar a su realidad. GesEPOC, desde su primera edición, adoptó una serie de postulados de GOLD, pero en función de la evaluación de la evidencia y a su carácter multidisciplinar elaboró unas recomendaciones de tratamiento distintas basadas en fenotipos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Precisamente se definían los fenotipos según la descripción publicada previamente por algunos de los mismos autores de GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A pesar de la descripción inicial de los fenotipos como «el futuro de la EPOC» y de los numerosos estudios surgidos en los años siguientes, GOLD 2017 sigue sin introducir la palabra fenotipo en su documento. Más importante que la palabra es el significado real de la propuesta y, en este sentido, la cuadrícula actual de GOLD es ahora muy similar a la de GesEPOC. En realidad, ambas comparten el eje de las «y» que divide a los pacientes en agudizadores y no agudizadores; sin embargo, es aún diferente el eje de las «x». GOLD 2017 clasifica de nuevo a los pacientes según mMRC o CAT, mientras que GesEPOC utiliza los fenotipos clásicos de enfisema, bronquitis crónica o fenotipo mixto EPOC-asma (del inglés Asthma-COPD Overlap Syndrome [ACOS]). De esta manera para el tratamiento de pacientes del grupo D, GOLD incluye fármacos como roflumilast, pero lo hace utilizando explicaciones en el texto que indican que se pueden introducir cuando el paciente es tosedor y expectorador (fenotipo bronquitis crónica) o incluso habla de la preferencia por el uso de combinaciones con corticosteroides inhalados (CI) en pacientes con ACOS o eosinofilia. A propósito del ACOS, sorprende que no se incluya en el esquema de tratamiento después que en el GOLD 2014 junto con Global Initiative for Asthma (GINA) publicaron un extenso documento sobre ACOS que incluso contenía recomendaciones de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A pesar de que hasta un 20% de pacientes con EPOC puede tener un ACOS, su presencia ha quedado reducida a unas líneas en todo el documento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva cuadrícula de GOLD debe entenderse como un intento bienvenido de simplificación; sin embargo, no aborda la complejidad real de la enfermedad. Los ejemplos de los CI, roflumilast, azitromicina y mucolíticos indican las debilidades de la nueva clasificación GOLD, ya que estos fármacos no se pueden indicar según las puntuaciones del mMRC o el CAT, sino que deben identificarse fenotipos de pacientes respondedores a estas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que es lo que intenta describir GesEPOC. Tampoco estos fármacos deben quedar relegados al grupo D, ya que pacientes C pueden requerirlos y cumplen con su indicación de tratamiento igual que los pacientes D.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con GesEPOC, resulta llamativa la escasa atención y la poca trascendencia terapéutica de la valoración del riesgo futuro, reducida a la frecuencia de exacerbaciones previas y sin participación del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o de escalas multidimensionales como el BODE o similares.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la simplificación de la cuadrícula, existen también otros puntos de acercamiento entre GOLD y GesEPOC como la aparición en GOLD 2017 del tratamiento con macrólidos, la mención a la retirada de CI, al tratamiento antibiótico inhalado en bronquiectasias asociadas a la EPOC o al tratamiento paliativo o de final de vida, puntos que ya se recogían en la primera versión de GesEPOC de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la clasificación de los pacientes en agudizadores y no agudizadores es un acercamiento decisivo a GesEPOC, aunque en los pacientes agudizadores (C o D) la utilización del mMRC o el CAT no nos parece útil para identificar el mejor tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En cualquier caso, las diferencias iniciales entre ambas propuestas se van reduciendo paulatinamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Quizás algún día estas diferencias solo sean cuestión de palabras y no de conceptos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 13 | 1 | 14 |
| 2024 October | 76 | 16 | 92 |
| 2024 September | 77 | 13 | 90 |
| 2024 August | 78 | 31 | 109 |
| 2024 July | 60 | 19 | 79 |
| 2024 June | 93 | 30 | 123 |
| 2024 May | 93 | 25 | 118 |
| 2024 April | 60 | 24 | 84 |
| 2024 March | 79 | 16 | 95 |
| 2024 February | 47 | 31 | 78 |
| 2023 December | 7 | 1 | 8 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 20 | 4 | 24 |
| 2023 February | 110 | 35 | 145 |
| 2023 January | 127 | 46 | 173 |
| 2022 December | 91 | 22 | 113 |
| 2022 November | 87 | 34 | 121 |
| 2022 October | 74 | 32 | 106 |
| 2022 September | 71 | 26 | 97 |
| 2022 August | 78 | 48 | 126 |
| 2022 July | 68 | 52 | 120 |
| 2022 June | 79 | 22 | 101 |
| 2022 May | 73 | 44 | 117 |
| 2022 April | 140 | 41 | 181 |
| 2022 March | 78 | 40 | 118 |
| 2022 February | 71 | 27 | 98 |
| 2022 January | 86 | 46 | 132 |
| 2021 December | 61 | 42 | 103 |
| 2021 November | 80 | 56 | 136 |
| 2021 October | 137 | 68 | 205 |
| 2021 September | 108 | 56 | 164 |
| 2021 August | 95 | 64 | 159 |
| 2021 July | 107 | 53 | 160 |
| 2021 June | 97 | 57 | 154 |
| 2021 May | 117 | 64 | 181 |
| 2021 April | 326 | 129 | 455 |
| 2021 March | 177 | 53 | 230 |
| 2021 February | 171 | 43 | 214 |
| 2021 January | 156 | 43 | 199 |
| 2020 December | 118 | 36 | 154 |
| 2020 November | 158 | 49 | 207 |
| 2020 October | 156 | 38 | 194 |
| 2020 September | 134 | 36 | 170 |
| 2020 August | 131 | 27 | 158 |
| 2020 July | 109 | 39 | 148 |
| 2020 June | 100 | 31 | 131 |
| 2020 May | 104 | 42 | 146 |
| 2020 April | 125 | 31 | 156 |
| 2020 March | 121 | 35 | 156 |
| 2020 February | 190 | 44 | 234 |
| 2020 January | 183 | 42 | 225 |
| 2019 December | 178 | 59 | 237 |
| 2019 November | 188 | 46 | 234 |
| 2019 October | 149 | 74 | 223 |
| 2019 September | 221 | 83 | 304 |
| 2019 August | 167 | 50 | 217 |
| 2019 July | 183 | 59 | 242 |
| 2019 June | 251 | 69 | 320 |
| 2019 May | 455 | 123 | 578 |
| 2019 April | 517 | 124 | 641 |
| 2019 March | 297 | 117 | 414 |
| 2019 February | 228 | 77 | 305 |
| 2019 January | 194 | 63 | 257 |
| 2018 December | 230 | 102 | 332 |
| 2018 November | 353 | 103 | 456 |
| 2018 October | 626 | 100 | 726 |
| 2018 September | 302 | 84 | 386 |
| 2018 August | 2 | 0 | 2 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 292 | 2 | 294 |
| 2018 April | 581 | 36 | 617 |
| 2018 March | 552 | 41 | 593 |
| 2018 February | 491 | 25 | 516 |
| 2018 January | 459 | 27 | 486 |
| 2017 December | 378 | 33 | 411 |
| 2017 November | 557 | 40 | 597 |
| 2017 October | 536 | 39 | 575 |
| 2017 September | 474 | 66 | 540 |
| 2017 August | 418 | 129 | 547 |
| 2017 July | 663 | 95 | 758 |
| 2017 June | 1169 | 112 | 1281 |
| 2017 May | 82 | 24 | 106 |
| 2017 April | 123 | 78 | 201 |
| 2017 March | 69 | 122 | 191 |
| 2017 February | 0 | 96 | 96 |
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