Editorial
Entrenamiento físico frente a estimulación neuromuscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave
Exercise Training Versus Neuromuscular Stimulation in Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease
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La tolerancia al esfuerzo se puede mejorar con los entrenamientos aeróbico y de resistencia que suelen formar parte de los programas de rehabilitación pulmonar. Sin embargo, los problemas de consumo y ejecución deficientes impiden que todos los pacientes puedan obtener un beneficio, en particular aquellos que presentan enfermedad muy grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o se recuperan de una exacerbación aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y la respuesta es heterogénea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, la sintomatología puede limitar la capacidad del paciente para realizar el ejercicio corporal completo y con una intensidad suficiente para inducir adaptaciones fisiológicas notables. Por consiguiente, el interés por la electroestimulación neuromuscular (EENM), una modalidad de entrenamiento alternativa en la EPOC grave, ha crecido de forma gradual desde la publicación de los primeros estudios sobre esta modalidad a principios de siglo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Hoy en día existen pruebas convincentes de la capacidad del estímulo que ofrece la EENM para originar adaptaciones musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y los datos de estudios controlados con placebo respaldan su efecto sobre la tolerancia al esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Pero, ¿qué diferencias presenta la EENM respecto a los tipos de entrenamiento clásicos? Y, ¿dónde encajaría esta modalidad entre los programas de ejercicio disponibles para la atención de los pacientes con enfermedad grave? Para comenzar a analizar el papel que tiene esta modalidad en la práctica e indicar posibilidades para la próxima generación de estudios en este campo, hemos tomado en consideración los estudios de EENM realizados con un comparador activo, que suelen ser otras modalidades de ejercicio.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Estimulación eléctrica neuromuscular frente al entrenamiento de resistencia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mayor ensayo comparativo de eficacia en pacientes con EPOC grave y debilidad de las extremidades inferiores (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120), Sillen et al. asignaron aleatoriamente a los pacientes para recibir EENM de alta frecuencia, EENM de baja frecuencia o entrenamiento de resistencia como el componente de ejercicio de un programa de rehabilitación de pacientes hospitalizados de 8 semanas de duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los 3 grupos, la tolerancia al esfuerzo mejoró, en comparación con el estado inicial, pero la fuerza del cuádriceps solo mejoró en los pacientes asignados a EENM de alta frecuencia o a entrenamiento de resistencia. Es probable que la falta de efecto de la EENM de baja frecuencia refleje la aplicación muscular de una carga insuficiente, ya que utilizando corrientes de baja frecuencia sin una estimulación de alta amplitud concurrente, que los pacientes pueden considerar molesta, puede ser difícil conseguir una carga suficiente. Los cambios absolutos en la fuerza fueron cuantitativamente mayores tras la EENM de alta frecuencia que tras el entrenamiento de resistencia, aunque no se observaron diferencias estadísticas entre grupos. Este hallazgo supone un desafío a la creencia generalizada de que el entrenamiento de resistencia produce mayor adaptación muscular. El efecto de la EENM está limitado por el malestar que provocan las corrientes de alta amplitud aplicadas a la piel y por la fatiga precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Habitualmente, las contracciones que se alcanzan con la EENM corresponden al 15-25% del máximo de una repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, aunque debemos recordar que este porcentaje solo refleja la periferia del músculo que trabaja a la potencia máxima y en absoluto la masa muscular restante. A pesar de que este porcentaje es bajo, en comparación con lo que se puede conseguir con el entrenamiento de resistencia, es necesario tener presente que el último tiene un elevado coste metabólico, por lo que el esfuerzo adicional puede comprometer la regularidad del entrenamiento en la enfermedad grave. En realidad, a pesar de que el grupo de entrenamiento de resistencia del estudio mostró una progresión adecuada del entrenamiento y del uso de pruebas isocinéticas que imitan ejercicios de entrenamiento, solo se observó una mejoría modesta de la fuerza del cuádriceps, de ∼0,5 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de datos de ensayos aleatorizados en los que se haya comparado la EENM con el entrenamiento de resistencia, pero se han publicado 2 estudios observacionales, que incluyen la evaluación realizada por Coquart et al. en la práctica clínica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el estudio se incluyó consecutivamente a pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>189) en rehabilitación pulmonar domiciliaria que realizaron ejercicios de resistencia con pesas y recibieron visitas de soporte educativo y psicosocial una vez por semana, durante un máximo de 9 semanas. Asimismo, los pacientes realizaron un entrenamiento de resistencia con bicicleta estática (30-45 min, 5 veces por semana) o recibieron EENM (30 min, 2 veces al día), que se ofreció a los pacientes que mostraron un rendimiento bajo en la prueba del escalón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aunque el rendimiento inicial fue mejor en el grupo asignado al entrenamiento de resistencia, los cambios porcentuales en la movilidad funcional y la capacidad de ejercicio al finalizar el programa fueron similares en los grupos de ciclismo y de EENM, y en cuanto al estado general de salud, los porcentajes de respondedores fueron similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A pesar de las limitaciones metodológicas que presenta, este trabajo es un ejemplo encomiable de cómo integrar la EENM en la práctica clínica, y sus resultados corroboran los de un estudio anterior realizado en una cohorte más pequeña (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, aunque el protocolo fue menos explícito respecto a cuándo elegir la EENM en lugar del entrenamiento de resistencia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Estimulación eléctrica neuromuscular como entrenamiento complementario</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos entornos de diferentes países, la base del componente de ejercicio de la rehabilitación pulmonar es, predominantemente, la deambulación, que tiene un efecto marginal sobre la fuerza y la masa del cuádriceps. Aunque el entrenamiento de resistencia supervisado mejora el efecto global de fortalecimiento, el acceso a equipos especializados de entrenamiento de resistencia puede estar limitado, especialmente en el entorno domiciliario y en países de rentas bajas. Así, la EENM puede tener una función de entrenamiento complementario destinado a mejorar la masa muscular y la función de las extremidades inferiores. En un estudio piloto aleatorizado (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27), Tasdemir et al. exploraron los efectos adicionales sobre el rendimiento funcional de la adición de la EENM a un programa de rehabilitación pulmonar de 10 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Al finalizar el programa, no se observaron diferencias significativas entre grupos en la fuerza del cuádriceps, la carga sintomática ni el estado de salud, pero el rendimiento en la prueba de lanzadera incremental disminuyó de forma significativa tras la EENM activa, en comparación con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los autores concluyeron que «el incremento de la capacidad de ejercicio tiene menor importancia cuando la EENM se utiliza como complemento de la rehabilitación pulmonar», pero esta interpretación cuestiona la hipótesis investigada. Consideramos que el programa de EENM descrito (2 sesiones semanales de 20 min) proporcionó una cantidad inadecuada de ejercicio —realmente tampoco se constató un efecto de fortalecimiento adicional— y, en este contexto, la diferencia observada en el rendimiento físico podría ser un hallazgo fortuito. Está justificado realizar un estudio con la potencia adecuada, a ser posible con determinaciones que puedan demostrar el mecanismo de acción.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Estimulación eléctrica neuromuscular como precursor del entrenamiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto de la EENM en la enfermedad grave es su papel de precursor o de enlace con un entrenamiento o rehabilitación pulmonar más intensos. A pesar de que no existen datos que avalen directamente esta función de la EENM, el ensayo pragmático que llevaron a cabo Greening et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, en el que la rehabilitación precoz tras una exacerbación aguda no redujo los porcentajes de rehospitalización, en comparación con la atención habitual, proporciona una perspectiva útil. Aunque el tema principal de debate de este estudio fue si la intervención era o no un tipo de «rehabilitación pulmonar»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, en general no se considera un estudio de EENM, a pesar de que el 90% de los pacientes eligieron la EENM como modalidad básica de entrenamiento. Debido a la escasa duración de la estancia hospitalaria, el entrenamiento supervisado fue modesto (habitualmente unas 3 o 4 sesiones) y el componente domiciliario estuvo poco supervisado, lo que resultó en un bajo grado de cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Cabe señalar que la aceptación de la rehabilitación pulmonar ambulatoria tras la intervención del ensayo fue mayor en el grupo control (22 vs. 14%), lo que podría indicar que los pacientes del grupo de la intervención podrían haber considerado que habían satisfecho sus necesidades de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Este hecho es lamentable, puesto que el periodo postexacerbación representa una oportunidad para lograr que los pacientes se comprometan con la rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, una noción respaldada de forma elocuente en un estudio de orientación en salud realizado por Benzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en el que la participación en un programa de rehabilitación pulmonar mejoró considerablemente en los 3 meses posteriores al alta hospitalaria (50 vs. 33%). Dado que los pacientes consideran atractiva la EENM y se les puede motivar a iniciar un entrenamiento supervisado después de la recuperación, esta técnica se podría utilizar como medida provisional, aclarando que su función es complementar y no remplazar los servicios de rehabilitación pulmonar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, basándonos en la evidencia actual, la EENM parece una alternativa razonable al entrenamiento de resistencia si forma parte de un programa integral de rehabilitación, en particular en la enfermedad avanzada o cuando los síntomas de esfuerzo limitan la intensidad del entrenamiento. La ausencia de datos controlados y de alta calidad limita las posibles comparaciones de la EENM con el entrenamiento de resistencia o de su papel como entrenamiento complementario. Antes de poder emitir recomendaciones para la práctica clínica, es necesario realizar otros estudios con criterios de evaluación de esfuerzo, en lugar de musculares.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha recibido financiación de la NIHR Respiratory Biomedical Research Unit at the Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust and Imperial College, Londres, Reino Unido, que cubre parte del salario de MIP. MM recibe apoyo del NIHR Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care (CLAHRC) for South London and Cicely Saunders International. SEJ tiene una beca de doctorado del NIHR. VD y WD-CM reciben una subvención del NIHR CLAHRC for Northwest London. Los puntos de vista expresados en esta publicación son los de los autores y no necesariamente los del NHS, el National Institute for Health Research o el Department of Health.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Estimulación eléctrica neuromuscular frente al entrenamiento de resistencia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estimulación eléctrica neuromuscular como entrenamiento complementario" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estimulación eléctrica neuromuscular como precursor del entrenamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Symptoms and quadriceps fatigability after walking and cycling in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W.D. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 5 | 1 | 6 |
| 2024 October | 49 | 30 | 79 |
| 2024 September | 40 | 15 | 55 |
| 2024 August | 65 | 31 | 96 |
| 2024 July | 52 | 25 | 77 |
| 2024 June | 80 | 31 | 111 |
| 2024 May | 79 | 28 | 107 |
| 2024 April | 65 | 33 | 98 |
| 2024 March | 60 | 27 | 87 |
| 2024 February | 50 | 25 | 75 |
| 2023 April | 1 | 1 | 2 |
| 2023 March | 17 | 4 | 21 |
| 2023 February | 76 | 21 | 97 |
| 2023 January | 39 | 24 | 63 |
| 2022 December | 86 | 23 | 109 |
| 2022 November | 117 | 22 | 139 |
| 2022 October | 70 | 41 | 111 |
| 2022 September | 50 | 71 | 121 |
| 2022 August | 63 | 52 | 115 |
| 2022 July | 54 | 41 | 95 |
| 2022 June | 71 | 29 | 100 |
| 2022 May | 80 | 31 | 111 |
| 2022 April | 159 | 47 | 206 |
| 2022 March | 168 | 41 | 209 |
| 2022 February | 172 | 25 | 197 |
| 2022 January | 147 | 36 | 183 |
| 2021 December | 85 | 43 | 128 |
| 2021 November | 125 | 43 | 168 |
| 2021 October | 87 | 47 | 134 |
| 2021 September | 76 | 39 | 115 |
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| 2021 February | 83 | 27 | 110 |
| 2021 January | 74 | 29 | 103 |
| 2020 December | 51 | 35 | 86 |
| 2020 November | 58 | 31 | 89 |
| 2020 October | 70 | 22 | 92 |
| 2020 September | 74 | 30 | 104 |
| 2020 August | 65 | 17 | 82 |
| 2020 July | 81 | 31 | 112 |
| 2020 June | 74 | 17 | 91 |
| 2020 May | 49 | 15 | 64 |
| 2020 April | 47 | 23 | 70 |
| 2020 March | 63 | 23 | 86 |
| 2020 February | 76 | 18 | 94 |
| 2020 January | 79 | 18 | 97 |
| 2019 December | 78 | 26 | 104 |
| 2019 November | 141 | 30 | 171 |
| 2019 October | 86 | 24 | 110 |
| 2019 September | 91 | 25 | 116 |
| 2019 August | 60 | 17 | 77 |
| 2019 July | 114 | 17 | 131 |
| 2019 June | 61 | 19 | 80 |
| 2019 May | 98 | 25 | 123 |
| 2019 April | 143 | 31 | 174 |
| 2019 March | 80 | 33 | 113 |
| 2019 February | 58 | 21 | 79 |
| 2019 January | 49 | 19 | 68 |
| 2018 December | 48 | 17 | 65 |
| 2018 November | 83 | 41 | 124 |
| 2018 October | 102 | 21 | 123 |
| 2018 September | 53 | 23 | 76 |
| 2018 July | 4 | 0 | 4 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 30 | 1 | 31 |
| 2018 April | 43 | 9 | 52 |
| 2018 March | 53 | 8 | 61 |
| 2018 February | 48 | 10 | 58 |
| 2018 January | 166 | 15 | 181 |
| 2017 December | 175 | 14 | 189 |
| 2017 November | 70 | 17 | 87 |
| 2017 October | 53 | 16 | 69 |
| 2017 September | 2 | 3 | 5 |
| 2017 August | 2 | 2 | 4 |
| 2017 July | 50 | 28 | 78 |
| 2017 June | 3 | 4 | 7 |
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