Carta científica
Enfermedad pulmonar producida por Mycobacterium szulgai
Pulmonary disease caused by Mycobacterium szulgai
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C) La exploración física del paciente mostró una erupción purpúrica serpiginosa en el abdomen. 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En más de 36.000 muestras de MNT procedentes de 14 países, entre ellos España, representó menos del 0,2% de los aislamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como el resto de MNT, puede estar presente en el polvo, el suelo, el agua, las plantas y los animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su aislamiento del árbol respiratorio no siempre implica enfermedad por lo por lo que, como para otras MNT, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America han elaborado una serie de criterios diagnósticos para intentar establecer su papel patógeno cuando se aísla de muestras biológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de una mujer de 49 años, de profesión limpiadora, fumadora de 35 paquetes/año, enolismo crónico y EPOC moderado, trasladada a urgencias por el 061 en coma (índice de Glasgow 3 puntos), <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> (TA 50/30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e insuficiencia respiratoria (SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 75% con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 0,21) procediendo a intubación, ventilación mecánica, administración de aminas vasoactivas e ingreso en la UCI. Dos meses antes refería malestar general, pérdida de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y, en la última semana, fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, tos y expectoración mucopurulenta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración evidenció un déficit ponderal grave (IMC 14,2) y disminución global del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Los parámetros analíticos a su ingreso fueron 16.200 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (81% neutrófilos, 9% linfocitos y 10% monocitos), VSG 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/1.ª hora, glucemia de 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ALP 133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, gamma GT 231<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, LDH 392<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y proteína C reactiva de alta sensibilidad 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El resto de parámetros del hemograma, hemostasia, bioquímica, incluyendo procalcitonina e inmunoglobulinas resultaron normales. El antígeno urinario frente a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> fue negativo y frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> serogrupo 1 fue positivo, por lo que el tratamiento empírico inicial con ceftriaxona y azitromicina fue sustituido por levofloxacino.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Rx tórax se observaron tractos fibrocavitados en ambos campos superiores y signos de atrapamiento aéreo que confirmó la TAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se objetivaron anomalías destacables en cráneo ni abdomen. Se realizó una fibrobroncoscopia en la que se objetivaron signos de inflamación de la mucosa bronquial y se tomaron muestras de aspirado bronquial para cultivo convencional y micobacterias. En el cultivo convencional se observó crecimiento de flora saprofita y no se obtuvo crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp ni de hongos. En la tinción de Ziehl-Neelsen no se observaron bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR). Se realizó estudio serológico frente al VIH y anticuerpos IgM frente a <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae</span> e IFI frente a <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila psittaci</span> con resultado negativo. Los hemocultivos y el Mantoux también resultaron negativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana de ingreso en la UCI, se practicó una nueva broncoscopia con hallazgos similares y negatividad de PCR frente a <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> (GeneXpert<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Cepheid). Tras extubarla, se diagnosticó un carcinoma epidermoide de base de lengua estadio IVA. A las 3 semanas se observó crecimiento de BAAR en 2 aspirados bronquiales obtenidos por broncoscopia. Se realizó hibridación en fase sólida mediante GenoType<span class="elsevierStyleSup">®</span> Mycobacterium CM/AS (Hain Lifescience, Alemania), que no logró identificar la cepa por lo que se remitió al Grupo de Genética de Micobacterias de la Universidad de Zaragoza, identificándose como <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium szulgai (M. szulgai)</span>. Se inició tratamiento con rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, etambutol 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y azitromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, manteniendo el tratamiento hasta su fallecimiento a los 10 meses, por progresión tumoral. Inicialmente, y a pesar del tratamiento para su neoplasia con quimioterapia y radioterapia, la paciente presentó una evolución favorable clínica y radiológica, sin evidenciar crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">M. szulgai</span> en los controles de esputo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los criterios de la ATS/IDSA, el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">M. szulgai</span> conlleva en mayor medida que otras MNT una verdadera enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Aunque se ha descrito en estados de inmunosupresión, toma de fármacos, neoplasias y VIH, su asociación es considerablemente menor que con otras MNT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7–13</span></a>. Es excepcional que su diagnóstico sea la primera manifestación de una neoplasia subyacente, aunque en la paciente descrita existían otros factores de riesgo implicados que pudieron favorecer el desarrollo de la enfermedad como el alcoholismo crónico, el tabaquismo y la EPOC.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más frecuente en varones (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85% de los pacientes comunicados), puede aparecer a cualquier edad, aunque la mayoría poseen una edad media alrededor de los 50-60 años. En más de 2 tercios de los pacientes, la enfermedad se limita al sistema respiratorio, y el cuadro clínico radiológico es indistinguible del producido por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y otras MNT. Se ha descrito, también, enfermedad extrapulmonar, así como enfermedad diseminada en pacientes inmunocomprometidos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Philley y Griffith, siguiendo las guías ATS/IDSA, recomiendan la asociación de al menos 3 fármacos por vía oral: etambutol 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o rifabutina 150-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, conjuntamente con azitromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o moxifloxacino 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, durante al menos 12 meses tras un cultivo negativo con buena respuesta en la mayoría de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente cumplía los criterios ATS/IDSA para pensar que <span class="elsevierStyleItalic">M. szulgai</span> producía enfermedad pulmonar, ya que tenía lesiones radiológicas compatibles en la Rx y la TAC, se aisló <span class="elsevierStyleItalic">M. szulgai</span> en 2 muestras de aspirado bronquial con un período de una semana de intervalo, se descartó la presencia de otras micobacterias, otros patógenos y tumor broncogénico. La evolución clínica y radiológica de la infección fue adecuada con rifampicina, etambutol y azitromicina, a pesar de que posteriormente la paciente falleció por progresión de su neoplasia de base de lengua.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 686 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 67572 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de tórax: tractos fibrocavitados en ambos campos superiores, y signos de atrapamiento aéreo, enfisema panlobulillar, opacidades nodulares en ambos pulmones y engrosamiento pleural bilateral.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium szulgai</span>, a new pathogen" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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| 2024 October | 124 | 23 | 147 |
| 2024 September | 138 | 16 | 154 |
| 2024 August | 152 | 33 | 185 |
| 2024 July | 124 | 26 | 150 |
| 2024 June | 103 | 27 | 130 |
| 2024 May | 152 | 22 | 174 |
| 2024 April | 81 | 33 | 114 |
| 2024 March | 104 | 28 | 132 |
| 2024 February | 73 | 39 | 112 |
| 2023 October | 1 | 1 | 2 |
| 2023 August | 5 | 1 | 6 |
| 2023 March | 15 | 5 | 20 |
| 2023 February | 104 | 36 | 140 |
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| 2022 December | 93 | 42 | 135 |
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| 2022 October | 89 | 58 | 147 |
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| 2021 November | 64 | 56 | 120 |
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| 2019 March | 48 | 41 | 89 |
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| 2019 January | 46 | 20 | 66 |
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| 2017 November | 51 | 12 | 63 |
| 2017 October | 48 | 12 | 60 |
| 2017 September | 64 | 17 | 81 |
| 2017 August | 3 | 1 | 4 |
| 2017 July | 2 | 4 | 6 |
| 2017 June | 20 | 7 | 27 |
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