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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n&#46; Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; se caracteriza por una limitaci&#243;n cr&#243;nica&#44; progresiva y poco reversible al flujo a&#233;reo asociada a la exposici&#243;n al humo de tabaco&#44; y en menor proporci&#243;n a t&#243;xicos inhalados laborales&#44; ambientales o a aquellos productos derivados de la combusti&#243;n de la biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad compleja y heterog&#233;nea con una alta morbimortalidad asociada&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; en una actualizaci&#243;n sobre la carga mundial de enfermedades <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Globan Burden of Disease Study&#41;</span> publicada en 2010&#44; indica un incremento significativo del n&#250;mero de personas con EPOC que se estima en 328&#46;615&#46;000 en todo el mundo&#46; Actualmente esta enfermedad es la tercera causa de muerte&#44; por debajo de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del estudio EPI-SCAN&#44; publicado en 2007&#44; indican que la prevalencia de la EPOC en Espa&#241;a es del 10&#44;2&#37; &#40;15&#44;1&#37; en varones y 5&#44;7&#37; en mujeres&#41; de la poblaci&#243;n entre 40 y 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La tasa de infradiagn&#243;stico alcanza el 73&#37;&#44; aunque con una importante variabilidad geogr&#225;fica y una distribuci&#243;n desigual por sexo&#44; ya que es 1&#44;27 veces m&#225;s frecuente el infradiagn&#243;stico en mujeres que en hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s el envejecimiento poblacional&#44; m&#225;s acusado en las mujeres por su mayor longevidad y su incorporaci&#243;n masiva al h&#225;bito tab&#225;quico alrededor de la d&#233;cada de los 70&#44; ha dado lugar a un aumento de las enfermedades respiratorias asociadas al tabaquismo en la mujer&#44; especialmente en las de mediana edad&#44; lo que ha incrementado no solo la prevalencia&#44; sino tambi&#233;n la morbimortalidad asociada&#46; Seg&#250;n un estudio estadounidense la tasa de mortalidad asociada a EPOC en mujeres se quintuplic&#243; en ese pa&#237;s entre los a&#241;os 1971 y 2000&#44; y en este &#250;ltimo a&#241;o&#44; por primera vez&#44; el n&#250;mero de mujeres fallecidas por EPOC &#40;59&#46;936&#41; fue superior al de varones &#40;59&#46;118&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos datos&#44; la EPOC a&#250;n se considera una enfermedad que afecta fundamentalmente a varones&#44; lo que constituye un sesgo diagn&#243;stico que contribuye al mayor infradiagn&#243;stico en mujeres&#46; Dos estudios de caracter&#237;sticas similares&#44; uno llevado a cabo en EE&#46; UU&#46; y Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y otro en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; concluyeron que existe un sesgo en el diagn&#243;stico de EPOC en funci&#243;n del sexo del paciente&#46; Los resultados indicaron que los varones tienen una probabilidad en torno a 1&#44;5 veces mayor de recibir un diagn&#243;stico provisional de EPOC&#44; un sesgo que disminuye significativamente cuando se dispone de los resultados de una espirometr&#237;a anormal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Factores de riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC es el <span class="elsevierStyleItalic">h&#225;bito tab&#225;quico</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Numerosos estudios han evaluado la posible existencia de una mayor susceptibilidad a los efectos nocivos del tabaco en las mujeres frente a los hombres&#46; Un estudio publicado en 1997&#44; que inclu&#237;a 13&#46;987 sujetos de 2 poblaciones de Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; concluy&#243; que el tabaquismo ten&#237;a un impacto mayor sobre el deterioro de la funci&#243;n pulmonar en mujeres que en hombres&#44; resultado similar al obtenido en varios estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Posteriormente&#44; Sorheim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observaron que en un grupo de pacientes con EPOC menores de 60 a&#241;os las mujeres que ten&#237;an un menor consumo de tabaco &#40;&#237;ndice paquete-a&#241;o menor de 20&#41; presentaban niveles de volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; en valor absoluto y en porcentaje inferiores a los varones&#44; mientras que aquellas con &#237;ndices superiores a 25-30 ten&#237;an cifras similares a las de los hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mayor susceptibilidad al tabaco en mujeres estar&#237;a determinada por factores anat&#243;micos &#40;v&#237;as a&#233;reas de menor tama&#241;o&#41;&#44; gen&#233;ticos y hormonales y podr&#237;a manifestarse de forma precoz en la infancia&#44; ya que las ni&#241;as experimentan un mayor deterioro de la funci&#243;n pulmonar que los ni&#241;os cuando est&#225;n expuestos al humo de tabaco o a la contaminaci&#243;n ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Foreman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> analizaron los datos de 2&#46;500 personas incluidas en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Genetic Epidemiology of COPD</span> &#40;COPDGene&#41;&#44; que concluy&#243; que las mujeres y los afroamericanos podr&#237;an ser m&#225;s susceptibles a los efectos nocivos del tabaco debido a que experimentan formas de la enfermedad m&#225;s severas y de inicio temprano&#46; Por otra parte&#44; los resultados del estudio indican que la existencia de una historia materna de tabaquismo o enfermedades respiratorias tambi&#233;n se asocia significativamente con el desarrollo de formas m&#225;s precoces y graves de EPOC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores biol&#243;gicos&#44; estudios llevados a cabo en animales corroboran que las mujeres pueden tener una susceptibilidad mayor a los efectos delet&#233;reos del tabaco&#46; Los estr&#243;genos y otros compuestos relacionados pueden aumentar la expresi&#243;n de la enzima citocromo P450 &#40;CYP&#41; que est&#225; directamente involucrada en el metabolismo de algunos de los componentes del humo del cigarrillo&#44; como los carburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos&#46; La bioactivaci&#243;n de estos compuestos por parte de CYP da lugar a sustancias reactivas con gran toxicidad pulmonar y potencial carcinog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo para el desarrollo de EPOC&#44; adem&#225;s del tabaquismo&#44; ser&#237;an la <span class="elsevierStyleItalic">contaminaci&#243;n ambiental</span> creciente en los pa&#237;ses desarrollados&#44; as&#237; como la <span class="elsevierStyleItalic">exposici&#243;n laboral</span> a polvos org&#225;nicos&#44; carb&#243;n o metales pesados y tambi&#233;n a textiles&#44; lat&#243;n&#44; cer&#225;mica o cristaler&#237;a&#46; Un factor etiol&#243;gico de importancia creciente ser&#237;a la exposici&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">humo producido por la combusti&#243;n de la biomasa</span> que afecta predominantemente a mujeres de &#225;reas rurales y&#47;o en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; que cocinan en ambientes pobremente ventilados con concentraciones de part&#237;culas materiales en el aire ambiente por encima de las recomendaciones establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los datos publicados provenientes fundamentalmente de cohortes latinoamericanas de M&#233;xico y Colombia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> sugieren que la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EPOC por esta causa presenta un mayor componente de bronquitis cr&#243;nica y menor de enfisema&#44; con un perfil de supervivencia similar al de las mujeres que padecen EPOC por humo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">disnea</span> es uno de los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos de la EPOC y uno de los principales factores pron&#243;sticos que determinan la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados de varios estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> las mujeres refieren mayor grado de disnea que los varones&#44; medida por la escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span>&#44; para igual grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y menor exposici&#243;n tab&#225;quica&#46; Un estudio publicado por De Torres et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> muestra que&#44; a diferencia de lo que ocurre en varones&#44; el mejor predictor de disnea en las mujeres es el impulso del centro respiratorio&#44; por lo que otros factores no fisiol&#243;gicos&#44; como la ansiedad o la depresi&#243;n&#44; estar&#237;an implicados y deber&#237;an ser evaluados de forma sistem&#225;tica en estas pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tos</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">expectoraci&#243;n cr&#243;nica</span> son otros s&#237;ntomas que tambi&#233;n caracterizan a las enfermedades respiratorias y&#44; en concreto&#44; a la EPOC&#46; Un estudio publicado en 2012 sobre 4&#46;500 pacientes con EPOC&#44; 740 de los cuales eran mujeres&#44; concluy&#243; que ellas refer&#237;an un mayor grado de disnea que los varones&#44; pero menor tos y expectoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los resultados de EPI-SCAN tambi&#233;n reflejaron que las mujeres con EPOC presentaban comparativamente menor producci&#243;n de esputo que los hombres&#44; pudiendo influir en ello factores sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las <span class="elsevierStyleItalic">sibilancias</span>&#44; estas son un s&#237;ntoma m&#225;s frecuente en mujeres con EPOC que en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; debido probablemente a que presentan mayor afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y mayor hiperreactividad bronquial&#44; que puede ser un indicador de la alta incidencia de fenotipo mixto EPOC-asma en mujeres fumadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">capacidad de ejercicio</span> es tambi&#233;n&#44; al igual que la disnea&#44; un factor predictor de mortalidad en pacientes con EPOC y se determina mediante la realizaci&#243;n de un test de esfuerzo subm&#225;ximo&#44; la prueba de marcha de 6 minutos &#40;PM6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&#46; Varios estudios han objetivado que tanto las mujeres como los hombres con EPOC tienen una capacidad de ejercicio inferior a la esperada&#44; siendo m&#225;s importante como factor predictor pron&#243;stico en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Inicialmente se consideraba que esta limitaci&#243;n se deb&#237;a a la disfunci&#243;n respiratoria &#40;resistencia al flujo a&#233;reo e hiperinsuflaci&#243;n pulmonar como factor independiente de mortalidad&#44; tanto en varones como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41;&#44; si bien sabemos que se debe en gran parte al desequilibrio en la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno por parte de la musculatura esquel&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En un estudio realizado mediante prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria en cicloerg&#243;metro se observ&#243; que las mujeres con EPOC presentaban un menor pico de potencia anaerobio y una menor velocidad &#243;ptima que los hombres en probable relaci&#243;n con la p&#233;rdida de masa magra en los m&#250;sculos de las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">presencia y distribuci&#243;n del enfisema</span> existen varios estudios que objetivan las importantes diferencias entre hombres y mujeres con EPOC en cuanto a la prevalencia y distribuci&#243;n del enfisema&#46; En el estudio de Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">National Emphysema Treatment Trial Research Group</span>&#44; se incluyeron 1&#46;053 pacientes&#44; entre ellos 409 mujeres&#44; que fueron evaluados para un programa de cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar compar&#225;ndose datos cl&#237;nicos&#44; fisiol&#243;gicos&#44; radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos en un peque&#241;o subgrupo de pacientes&#46; Comparativamente las mujeres ten&#237;an v&#237;as a&#233;reas de di&#225;metro m&#225;s peque&#241;o con paredes proporcionalmente m&#225;s gruesas&#44; siendo el enfisema menos extenso que en varones y de distribuci&#243;n predominantemente central&#46; Dransfield et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> objetivaron que&#44; independientemente de la severidad de la enfermedad&#44; los varones fumadores y exfumadores con EPOC presentaban &#225;reas m&#225;s extensas de enfisema en el estudio radiol&#243;gico que las mujeres con esta enfermedad&#46; Sin embargo&#44; un estudio publicado por Hardin et al&#46; en 2016 concluye que las mujeres en 3 subgrupos fenot&#237;picos &#40;EPOC de inicio temprano&#44; enfisema grave y EPOC grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Obstructive Lung Diseases</span>&#41; presentan un grado de enfisema radiol&#243;gico comparable al de los varones&#44; a pesar de tener un &#237;ndice paquete-a&#241;o menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">estado nutricional</span> es un par&#225;metro cl&#237;nico fundamental a evaluar en los pacientes con EPOC mediante el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; o el &#237;ndice de masa magra medido mediante bioimpedancia&#46; Un estudio publicado en 1999 mostr&#243; que la mortalidad asociada a EPOC aumentaba considerablemente cuando el IMC es inferior a 21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Varios trabajos posteriores indican que es m&#225;s prevalente la existencia de una alteraci&#243;n nutricional en mujeres con EPOC que en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;30</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio publicado en 2006&#44; una circunstancia altamente ligada al sexo femenino es la existencia de un &#237;ndice de masa magra disminuido en pacientes con IMC normal&#44; por lo que se recomienda la valoraci&#243;n completa y sistem&#225;tica del estado nutricional en mujeres por su potencial como predictor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">agudizaciones</span> son episodios de inestabilidad cl&#237;nica que producen un deterioro significativo en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con EPOC&#44; lo que afecta a la progresi&#243;n de la enfermedad y aumenta el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos disponibles las mujeres presentan un mayor n&#250;mero de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;40&#44;41</span></a>&#44; pero las tasas de hospitalizaci&#243;n son similares a las de los varones&#44; y las de rehospitalizaci&#243;n y supervivencia tras agudizaci&#243;n son mejores en el g&#233;nero femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Comorbilidades</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad compleja con manifestaciones multisist&#233;micas&#44; que se asocia a lo largo de su evoluci&#243;n con otras enfermedades o comorbilidades&#44; que interfieren en el estado de salud y pron&#243;stico de estos pacientes&#46; Entre las m&#225;s frecuentes se encuentran las cardiovasculares&#44; el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; la osteoporosis&#44; la diabetes mellitus y los trastornos de la esfera afectiva &#40;ansiedad y depresi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio ECLIPSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> las enfermedades cardiovasculares son menos prevalentes en las mujeres con EPOC&#44; mientras que la osteoporosis y los trastornos de la esfera afectiva son m&#225;s frecuentes que en los hombres&#46; Los resultados del estudio ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> indican que existen importantes diferencias por sexo en las comorbilidades de estos pacientes&#44; y que estas pueden ser infravaloradas si se utiliza como &#250;nico m&#233;todo de cuantificaci&#243;n el &#237;ndice de Charlson&#46; Seg&#250;n este estudio las mujeres con EPOC tienen una prevalencia inferior de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que los varones&#44; pero superior de insuficiencia cardiaca&#44; osteoporosis y diabetes&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de <span class="elsevierStyleItalic">ansiedad y depresi&#243;n</span> en los pacientes con EPOC son muy frecuentes y causan un importante impacto en la enfermedad&#44; tanto por su influencia en el control de los s&#237;ntomas y en la calidad de vida&#44; como por su relaci&#243;n con el pron&#243;stico&#46; Los estudios al respecto indican que las mujeres presentan niveles muy superiores de ansiedad y depresi&#243;n&#44; incluso cuando la afectaci&#243;n de la enfermedad es moderada en t&#233;rminos de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y de s&#237;ntomas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La presencia de ansiedad y depresi&#243;n en las mujeres con EPOC se asocia a un mayor riesgo de exacerbaci&#243;n&#44; estancias hospitalarias m&#225;s largas&#44; persistencia del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; menor actividad f&#237;sica&#44; mayor mortalidad y&#44; posiblemente&#44; menor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">osteoporosis</span> es una de las comorbilidades m&#225;s importantes asociadas a la EPOC con una prevalencia cercana al 35&#37;&#44; afectando de forma predominante a mujeres&#44; especialmente en la posmenopausia&#46; Factores como la edad&#44; el tabaquismo o el uso de corticoides sist&#233;micos est&#225;n implicados en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes&#44; y se correlaciona con formas m&#225;s graves de la enfermedad y con un bajo estado nutricional&#46; Por todo ello&#44; en el abordaje cl&#237;nico de los pacientes con EPOC es fundamental realizar una densitometr&#237;a &#243;sea y una medici&#243;n de marcadores anal&#237;ticos de mineralizaci&#243;n &#243;sea para iniciar el tratamiento de forma precoz con bifosfonatos&#44; calcio &#40;si la ingesta diet&#233;tica es insuficiente&#41; y suplementos de vitamina D en los casos en los que exista deficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pron&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida relacionada con la salud</span> es un par&#225;metro directamente relacionado con las hospitalizaciones&#44; la utilizaci&#243;n de recursos sanitarios&#44; la respuesta al tratamiento o la mortalidad en pacientes con EPOC&#44; y puede evaluarse mediante el cuestionario respiratorio de calidad de vida Saint George&#39;s&#46; Las mujeres con EPOC&#44; en comparaci&#243;n con los varones&#44; tienen una mayor afectaci&#243;n de la calidad de vida relacionada con la salud y comienzan a experimentar s&#237;ntomas a una edad m&#225;s precoz y con un grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo menor&#46; En los varones&#44; par&#225;metros como la disnea&#44; la capacidad de ejercicio&#44; el grado de hiperinsuflaci&#243;n o la presencia de comorbilidades se correlacionan significativamente con la puntuaci&#243;n total en el cuestionario respiratorio de calidad de vida Saint George&#39;s&#46; Sin embargo&#44; en las mujeres&#44; solo la disnea y la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno obtienen una correlaci&#243;n significativa&#44; lo que sugiere la necesidad de encontrar otros posibles factores que evaluar&#44; como la ansiedad o la depresi&#243;n&#44; que expliquen el deterioro mayor y m&#225;s precoz de la calidad de vida en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n pron&#243;stica de la enfermedad tradicionalmente se hab&#237;a utilizado &#250;nicamente la afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar medida por el porcentaje predicho de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; La aproximaci&#243;n pron&#243;stica dio un giro de 180&#176; con la aparici&#243;n de &#237;ndices multidimensionales como el BODE&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Body mass index</span> &#40;IMC&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Airflow obstruction</span> &#40;grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Dyspnea</span> &#40;grado de disnea&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Exercise capacity</span> &#40;capacidad de ejercicio&#41; que tienen un mejor valor pron&#243;stico y representan mejor la naturaleza heterog&#233;nea de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Un estudio publicado en 2007 indica que el peso proporcional de cada uno de los componentes del &#237;ndice BODE var&#237;a entre hombres y mujeres&#44; de forma que en ellas es m&#225;s importante el grado de disnea seg&#250;n escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span> y el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A pesar de estas variaciones&#44; su valor como predictor de mortalidad &#40;respiratoria y por todas las causas&#41; es excelente en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC en el mundo desarrollado&#44; por lo que el <span class="elsevierStyleItalic">abandono del h&#225;bito tab&#225;quico</span> es la principal medida a llevar a cabo para enlentecer el declive progresivo de la funci&#243;n pulmonar que acontece en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Como hemos expuesto con anterioridad&#44; las mujeres parecen ser m&#225;s susceptibles que los varones a los efectos nocivos del tabaco&#44; y algunos estudios muestran que tienden a dejar de fumar con menor frecuencia y que su tasa de &#233;xito en la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica a largo plazo es inferior a la de los hombres&#44; probablemente debido a que experimentan menor beneficio sintom&#225;tico tras el cese del h&#225;bito&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">Lung Health Study</span>&#44; las mujeres que dejan de fumar de forma definitiva experimentan una mejor&#237;a en la funci&#243;n pulmonar &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; 2&#44;5 veces mayor que el incremento que se produce en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Algunos de los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; como el bupropion o la vareniciclina&#44; parecen ser igualmente eficaces en mujeres que en varones&#44; mientras que la terapia sustitutiva con nicotina obtiene mejores resultados en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC son los <span class="elsevierStyleItalic">broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span> administrados mediante dispositivos de inhalaci&#243;n&#44; siendo la t&#233;cnica inhalatoria fundamental para garantizar la eficacia de los mismos&#46; Un estudio publicado en 1994 objetiv&#243; que las mujeres&#44; en comparaci&#243;n con los varones&#44; y sin diferencias seg&#250;n la edad&#44; realizaban la t&#233;cnica inhalatoria de forma m&#225;s incorrecta presentando fallos en cada uno de los pasos a realizar&#44; por lo que una correcta educaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de los dispositivos es imprescindible para optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; pocos estudios sobre agentes farmacol&#243;gicos en la EPOC han sido dise&#241;ados para valorar su eficacia seg&#250;n el sexo&#44; por lo que la informaci&#243;n de la que disponemos sobre las particularidades del tratamiento inhalado en mujeres es escasa&#44; y en ocasiones contradictoria&#46; Vestbo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> reanalizaron en el ensayo TRISTAN la eficacia de la combinaci&#243;n salmeterol&#47;fluticasona sobre la funci&#243;n pulmonar &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; la tasa de exacerbaciones y la calidad de vida de los pacientes con EPOC&#44; sin encontrar diferencias significativas entre g&#233;neros&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente publicado por Soriano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> objetiv&#243; una mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar en pacientes con EPOC en los 6 primeros meses de tratamiento con corticoides inhalados&#44; siendo superior en mujeres &#40;una vez m&#225;s reforzando la idea de una mayor hiperreactividad bronquial en estas pacientes&#41; y en aquellos que hab&#237;an abandonado el h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Los resultados del estudio UPLIFT&#44; que evaluaba los efectos de bromuro de tiotropio sobre la funci&#243;n pulmonar&#44; la calidad de vida de los pacientes y las exacerbaciones&#44; no mostraron diferencias significativas en cuanto a g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Aunque estos trabajos aportan informaci&#243;n relevante que puede tener implicaciones terap&#233;uticas&#44; son necesarios nuevos estudios para perfilar de forma m&#225;s precisa el correcto tratamiento farmacol&#243;gico de las mujeres con EPOC&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">rehabilitaci&#243;n respiratoria</span> ha demostrado ser un pilar fundamental del tratamiento de la EPOC&#44; ya que mejora la disnea&#44; la calidad de vida&#44; la capacidad de ejercicio y disminuye las exacerbaciones y el consumo de recursos sanitarios&#46; Los programas de rehabilitaci&#243;n deben integrar el entrenamiento de la musculatura perif&#233;rica con el entrenamiento muscular respiratorio espec&#237;fico&#44; la educaci&#243;n psicosocial&#47;conductual y la intervenci&#243;n nutricional&#44; entre otros&#46; Se recomienda que la duraci&#243;n m&#237;nima de los programas sea de 8 semanas o 20 sesiones&#44; con una frecuencia de 2 a 5 sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;54</span></a>&#46; Los estudios que eval&#250;an la respuesta de los pacientes con EPOC a los programas de rehabilitaci&#243;n pulmonar no han mostrado diferencias significativas de g&#233;nero en cuanto al beneficio obtenido&#44; si bien cabe recalcar que las mujeres obtienen un beneficio muy superior en los primeros meses de entrenamiento f&#237;sico&#44; aproxim&#225;ndose el efecto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria &#40;OCD&#41;</span> est&#225; indicado en pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo&#44; ya que mejora su calidad de vida y supervivencia&#44; pero el efecto diferencial de esta terapia seg&#250;n el g&#233;nero no est&#225; claramente definido&#46; Estudios como el de Miyamoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> objetivaron que las mujeres en tratamiento con OCD ten&#237;an una supervivencia mejor que la de los varones&#44; con independencia de la etiolog&#237;a de la insuficiencia respiratoria&#46; Los estudios posteriores llevados a cabo por Crockett et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y Franklin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> tambi&#233;n confirmaron estos datos&#46; Por el contrario&#44; un estudio reciente publicado por Machado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> mostr&#243; que en pacientes con EPOC en tratamiento con OCD la supervivencia es significativamente inferior en las mujeres&#44; en las personas con menor IMC y en aquellos con mayor grado de insuficiencia respiratoria&#46; Estas discrepancias en los resultados hacen necesaria la realizaci&#243;n de nuevos estudios que eval&#250;en la posible existencia de una diferencia entre ambos sexos en la respuesta al tratamiento con OCD&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente no contamos con informaci&#243;n espec&#237;fica sobre el efecto del g&#233;nero en los resultados del tratamiento quir&#250;rgico &#40;cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar&#41; o endosc&#243;pico &#40;v&#225;lvulas o <span class="elsevierStyleItalic">coils</span>&#41; para reducci&#243;n de volumen pulmonar en pacientes con enfisema&#46; Es de esperar que dadas las caracter&#237;sticas singulares de la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad en las pacientes con EPOC tambi&#233;n encontremos diferencias en la respuesta a estos tratamientos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC constituye un problema de salud creciente en las mujeres&#46; Por ello&#44; resulta prioritario establecer estrategias divulgativas y formativas que incidan sobre la importancia de la EPOC en este g&#233;nero&#44; lo que permitir&#237;a mejorar la sospecha cl&#237;nica y reducir el infradiagn&#243;stico&#46; Del mismo modo&#44; es fundamental lograr una mejor caracterizaci&#243;n diferencial&#44; con especial atenci&#243;n a la presencia de comorbilidades como la osteoporosis&#44; 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Artículo especial
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres: ¿somos diferentes?
Chronic obstructive pulmonary disease in Women. Is it Different?
Tamara Alonsoa,
Corresponding author
marita-med@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Patricia Sobradillob, Juan P. de Torresc
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, España
b Servicio de Neumología, Hospital Universitario Araba, Vitoria-Gasteiz, España
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indica un incremento significativo del n&#250;mero de personas con EPOC que se estima en 328&#46;615&#46;000 en todo el mundo&#46; Actualmente esta enfermedad es la tercera causa de muerte&#44; por debajo de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del estudio EPI-SCAN&#44; publicado en 2007&#44; indican que la prevalencia de la EPOC en Espa&#241;a es del 10&#44;2&#37; &#40;15&#44;1&#37; en varones y 5&#44;7&#37; en mujeres&#41; de la poblaci&#243;n entre 40 y 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La tasa de infradiagn&#243;stico alcanza el 73&#37;&#44; aunque con una importante variabilidad geogr&#225;fica y una distribuci&#243;n desigual por sexo&#44; ya que es 1&#44;27 veces m&#225;s frecuente el infradiagn&#243;stico en mujeres que en hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s el envejecimiento poblacional&#44; m&#225;s acusado en las mujeres por su mayor longevidad y su incorporaci&#243;n masiva al h&#225;bito tab&#225;quico alrededor de la d&#233;cada de los 70&#44; ha dado lugar a un aumento de las enfermedades respiratorias asociadas al tabaquismo en la mujer&#44; especialmente en las de mediana edad&#44; lo que ha incrementado no solo la prevalencia&#44; sino tambi&#233;n la morbimortalidad asociada&#46; Seg&#250;n un estudio estadounidense la tasa de mortalidad asociada a EPOC en mujeres se quintuplic&#243; en ese pa&#237;s entre los a&#241;os 1971 y 2000&#44; y en este &#250;ltimo a&#241;o&#44; por primera vez&#44; el n&#250;mero de mujeres fallecidas por EPOC &#40;59&#46;936&#41; fue superior al de varones &#40;59&#46;118&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos datos&#44; la EPOC a&#250;n se considera una enfermedad que afecta fundamentalmente a varones&#44; lo que constituye un sesgo diagn&#243;stico que contribuye al mayor infradiagn&#243;stico en mujeres&#46; Dos estudios de caracter&#237;sticas similares&#44; uno llevado a cabo en EE&#46; UU&#46; y Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y otro en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; concluyeron que existe un sesgo en el diagn&#243;stico de EPOC en funci&#243;n del sexo del paciente&#46; Los resultados indicaron que los varones tienen una probabilidad en torno a 1&#44;5 veces mayor de recibir un diagn&#243;stico provisional de EPOC&#44; un sesgo que disminuye significativamente cuando se dispone de los resultados de una espirometr&#237;a anormal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Factores de riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC es el <span class="elsevierStyleItalic">h&#225;bito tab&#225;quico</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Numerosos estudios han evaluado la posible existencia de una mayor susceptibilidad a los efectos nocivos del tabaco en las mujeres frente a los hombres&#46; Un estudio publicado en 1997&#44; que inclu&#237;a 13&#46;987 sujetos de 2 poblaciones de Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; concluy&#243; que el tabaquismo ten&#237;a un impacto mayor sobre el deterioro de la funci&#243;n pulmonar en mujeres que en hombres&#44; resultado similar al obtenido en varios estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Posteriormente&#44; Sorheim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observaron que en un grupo de pacientes con EPOC menores de 60 a&#241;os las mujeres que ten&#237;an un menor consumo de tabaco &#40;&#237;ndice paquete-a&#241;o menor de 20&#41; presentaban niveles de volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; en valor absoluto y en porcentaje inferiores a los varones&#44; mientras que aquellas con &#237;ndices superiores a 25-30 ten&#237;an cifras similares a las de los hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mayor susceptibilidad al tabaco en mujeres estar&#237;a determinada por factores anat&#243;micos &#40;v&#237;as a&#233;reas de menor tama&#241;o&#41;&#44; gen&#233;ticos y hormonales y podr&#237;a manifestarse de forma precoz en la infancia&#44; ya que las ni&#241;as experimentan un mayor deterioro de la funci&#243;n pulmonar que los ni&#241;os cuando est&#225;n expuestos al humo de tabaco o a la contaminaci&#243;n ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Foreman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> analizaron los datos de 2&#46;500 personas incluidas en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Genetic Epidemiology of COPD</span> &#40;COPDGene&#41;&#44; que concluy&#243; que las mujeres y los afroamericanos podr&#237;an ser m&#225;s susceptibles a los efectos nocivos del tabaco debido a que experimentan formas de la enfermedad m&#225;s severas y de inicio temprano&#46; Por otra parte&#44; los resultados del estudio indican que la existencia de una historia materna de tabaquismo o enfermedades respiratorias tambi&#233;n se asocia significativamente con el desarrollo de formas m&#225;s precoces y graves de EPOC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores biol&#243;gicos&#44; estudios llevados a cabo en animales corroboran que las mujeres pueden tener una susceptibilidad mayor a los efectos delet&#233;reos del tabaco&#46; Los estr&#243;genos y otros compuestos relacionados pueden aumentar la expresi&#243;n de la enzima citocromo P450 &#40;CYP&#41; que est&#225; directamente involucrada en el metabolismo de algunos de los componentes del humo del cigarrillo&#44; como los carburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos&#46; La bioactivaci&#243;n de estos compuestos por parte de CYP da lugar a sustancias reactivas con gran toxicidad pulmonar y potencial carcinog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo para el desarrollo de EPOC&#44; adem&#225;s del tabaquismo&#44; ser&#237;an la <span class="elsevierStyleItalic">contaminaci&#243;n ambiental</span> creciente en los pa&#237;ses desarrollados&#44; as&#237; como la <span class="elsevierStyleItalic">exposici&#243;n laboral</span> a polvos org&#225;nicos&#44; carb&#243;n o metales pesados y tambi&#233;n a textiles&#44; lat&#243;n&#44; cer&#225;mica o cristaler&#237;a&#46; Un factor etiol&#243;gico de importancia creciente ser&#237;a la exposici&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">humo producido por la combusti&#243;n de la biomasa</span> que afecta predominantemente a mujeres de &#225;reas rurales y&#47;o en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; que cocinan en ambientes pobremente ventilados con concentraciones de part&#237;culas materiales en el aire ambiente por encima de las recomendaciones establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los datos publicados provenientes fundamentalmente de cohortes latinoamericanas de M&#233;xico y Colombia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> sugieren que la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EPOC por esta causa presenta un mayor componente de bronquitis cr&#243;nica y menor de enfisema&#44; con un perfil de supervivencia similar al de las mujeres que padecen EPOC por humo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">disnea</span> es uno de los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos de la EPOC y uno de los principales factores pron&#243;sticos que determinan la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados de varios estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> las mujeres refieren mayor grado de disnea que los varones&#44; medida por la escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span>&#44; para igual grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y menor exposici&#243;n tab&#225;quica&#46; Un estudio publicado por De Torres et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> muestra que&#44; a diferencia de lo que ocurre en varones&#44; el mejor predictor de disnea en las mujeres es el impulso del centro respiratorio&#44; por lo que otros factores no fisiol&#243;gicos&#44; como la ansiedad o la depresi&#243;n&#44; estar&#237;an implicados y deber&#237;an ser evaluados de forma sistem&#225;tica en estas pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tos</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">expectoraci&#243;n cr&#243;nica</span> son otros s&#237;ntomas que tambi&#233;n caracterizan a las enfermedades respiratorias y&#44; en concreto&#44; a la EPOC&#46; Un estudio publicado en 2012 sobre 4&#46;500 pacientes con EPOC&#44; 740 de los cuales eran mujeres&#44; concluy&#243; que ellas refer&#237;an un mayor grado de disnea que los varones&#44; pero menor tos y expectoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los resultados de EPI-SCAN tambi&#233;n reflejaron que las mujeres con EPOC presentaban comparativamente menor producci&#243;n de esputo que los hombres&#44; pudiendo influir en ello factores sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las <span class="elsevierStyleItalic">sibilancias</span>&#44; estas son un s&#237;ntoma m&#225;s frecuente en mujeres con EPOC que en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; debido probablemente a que presentan mayor afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y mayor hiperreactividad bronquial&#44; que puede ser un indicador de la alta incidencia de fenotipo mixto EPOC-asma en mujeres fumadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">capacidad de ejercicio</span> es tambi&#233;n&#44; al igual que la disnea&#44; un factor predictor de mortalidad en pacientes con EPOC y se determina mediante la realizaci&#243;n de un test de esfuerzo subm&#225;ximo&#44; la prueba de marcha de 6 minutos &#40;PM6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&#46; Varios estudios han objetivado que tanto las mujeres como los hombres con EPOC tienen una capacidad de ejercicio inferior a la esperada&#44; siendo m&#225;s importante como factor predictor pron&#243;stico en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Inicialmente se consideraba que esta limitaci&#243;n se deb&#237;a a la disfunci&#243;n respiratoria &#40;resistencia al flujo a&#233;reo e hiperinsuflaci&#243;n pulmonar como factor independiente de mortalidad&#44; tanto en varones como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41;&#44; si bien sabemos que se debe en gran parte al desequilibrio en la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno por parte de la musculatura esquel&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En un estudio realizado mediante prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria en cicloerg&#243;metro se observ&#243; que las mujeres con EPOC presentaban un menor pico de potencia anaerobio y una menor velocidad &#243;ptima que los hombres en probable relaci&#243;n con la p&#233;rdida de masa magra en los m&#250;sculos de las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">presencia y distribuci&#243;n del enfisema</span> existen varios estudios que objetivan las importantes diferencias entre hombres y mujeres con EPOC en cuanto a la prevalencia y distribuci&#243;n del enfisema&#46; En el estudio de Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">National Emphysema Treatment Trial Research Group</span>&#44; se incluyeron 1&#46;053 pacientes&#44; entre ellos 409 mujeres&#44; que fueron evaluados para un programa de cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar compar&#225;ndose datos cl&#237;nicos&#44; fisiol&#243;gicos&#44; radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos en un peque&#241;o subgrupo de pacientes&#46; Comparativamente las mujeres ten&#237;an v&#237;as a&#233;reas de di&#225;metro m&#225;s peque&#241;o con paredes proporcionalmente m&#225;s gruesas&#44; siendo el enfisema menos extenso que en varones y de distribuci&#243;n predominantemente central&#46; Dransfield et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> objetivaron que&#44; independientemente de la severidad de la enfermedad&#44; los varones fumadores y exfumadores con EPOC presentaban &#225;reas m&#225;s extensas de enfisema en el estudio radiol&#243;gico que las mujeres con esta enfermedad&#46; Sin embargo&#44; un estudio publicado por Hardin et al&#46; en 2016 concluye que las mujeres en 3 subgrupos fenot&#237;picos &#40;EPOC de inicio temprano&#44; enfisema grave y EPOC grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Obstructive Lung Diseases</span>&#41; presentan un grado de enfisema radiol&#243;gico comparable al de los varones&#44; a pesar de tener un &#237;ndice paquete-a&#241;o menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">estado nutricional</span> es un par&#225;metro cl&#237;nico fundamental a evaluar en los pacientes con EPOC mediante el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; o el &#237;ndice de masa magra medido mediante bioimpedancia&#46; Un estudio publicado en 1999 mostr&#243; que la mortalidad asociada a EPOC aumentaba considerablemente cuando el IMC es inferior a 21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Varios trabajos posteriores indican que es m&#225;s prevalente la existencia de una alteraci&#243;n nutricional en mujeres con EPOC que en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;30</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio publicado en 2006&#44; una circunstancia altamente ligada al sexo femenino es la existencia de un &#237;ndice de masa magra disminuido en pacientes con IMC normal&#44; por lo que se recomienda la valoraci&#243;n completa y sistem&#225;tica del estado nutricional en mujeres por su potencial como predictor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">agudizaciones</span> son episodios de inestabilidad cl&#237;nica que producen un deterioro significativo en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con EPOC&#44; lo que afecta a la progresi&#243;n de la enfermedad y aumenta el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos disponibles las mujeres presentan un mayor n&#250;mero de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;40&#44;41</span></a>&#44; pero las tasas de hospitalizaci&#243;n son similares a las de los varones&#44; y las de rehospitalizaci&#243;n y supervivencia tras agudizaci&#243;n son mejores en el g&#233;nero femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Comorbilidades</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad compleja con manifestaciones multisist&#233;micas&#44; que se asocia a lo largo de su evoluci&#243;n con otras enfermedades o comorbilidades&#44; que interfieren en el estado de salud y pron&#243;stico de estos pacientes&#46; Entre las m&#225;s frecuentes se encuentran las cardiovasculares&#44; el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; la osteoporosis&#44; la diabetes mellitus y los trastornos de la esfera afectiva &#40;ansiedad y depresi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio ECLIPSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> las enfermedades cardiovasculares son menos prevalentes en las mujeres con EPOC&#44; mientras que la osteoporosis y los trastornos de la esfera afectiva son m&#225;s frecuentes que en los hombres&#46; Los resultados del estudio ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> indican que existen importantes diferencias por sexo en las comorbilidades de estos pacientes&#44; y que estas pueden ser infravaloradas si se utiliza como &#250;nico m&#233;todo de cuantificaci&#243;n el &#237;ndice de Charlson&#46; Seg&#250;n este estudio las mujeres con EPOC tienen una prevalencia inferior de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que los varones&#44; pero superior de insuficiencia cardiaca&#44; osteoporosis y diabetes&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de <span class="elsevierStyleItalic">ansiedad y depresi&#243;n</span> en los pacientes con EPOC son muy frecuentes y causan un importante impacto en la enfermedad&#44; tanto por su influencia en el control de los s&#237;ntomas y en la calidad de vida&#44; como por su relaci&#243;n con el pron&#243;stico&#46; Los estudios al respecto indican que las mujeres presentan niveles muy superiores de ansiedad y depresi&#243;n&#44; incluso cuando la afectaci&#243;n de la enfermedad es moderada en t&#233;rminos de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y de s&#237;ntomas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La presencia de ansiedad y depresi&#243;n en las mujeres con EPOC se asocia a un mayor riesgo de exacerbaci&#243;n&#44; estancias hospitalarias m&#225;s largas&#44; persistencia del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; menor actividad f&#237;sica&#44; mayor mortalidad y&#44; posiblemente&#44; menor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">osteoporosis</span> es una de las comorbilidades m&#225;s importantes asociadas a la EPOC con una prevalencia cercana al 35&#37;&#44; afectando de forma predominante a mujeres&#44; especialmente en la posmenopausia&#46; Factores como la edad&#44; el tabaquismo o el uso de corticoides sist&#233;micos est&#225;n implicados en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes&#44; y se correlaciona con formas m&#225;s graves de la enfermedad y con un bajo estado nutricional&#46; Por todo ello&#44; en el abordaje cl&#237;nico de los pacientes con EPOC es fundamental realizar una densitometr&#237;a &#243;sea y una medici&#243;n de marcadores anal&#237;ticos de mineralizaci&#243;n &#243;sea para iniciar el tratamiento de forma precoz con bifosfonatos&#44; calcio &#40;si la ingesta diet&#233;tica es insuficiente&#41; y suplementos de vitamina D en los casos en los que exista deficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pron&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida relacionada con la salud</span> es un par&#225;metro directamente relacionado con las hospitalizaciones&#44; la utilizaci&#243;n de recursos sanitarios&#44; la respuesta al tratamiento o la mortalidad en pacientes con EPOC&#44; y puede evaluarse mediante el cuestionario respiratorio de calidad de vida Saint George&#39;s&#46; Las mujeres con EPOC&#44; en comparaci&#243;n con los varones&#44; tienen una mayor afectaci&#243;n de la calidad de vida relacionada con la salud y comienzan a experimentar s&#237;ntomas a una edad m&#225;s precoz y con un grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo menor&#46; En los varones&#44; par&#225;metros como la disnea&#44; la capacidad de ejercicio&#44; el grado de hiperinsuflaci&#243;n o la presencia de comorbilidades se correlacionan significativamente con la puntuaci&#243;n total en el cuestionario respiratorio de calidad de vida Saint George&#39;s&#46; Sin embargo&#44; en las mujeres&#44; solo la disnea y la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno obtienen una correlaci&#243;n significativa&#44; lo que sugiere la necesidad de encontrar otros posibles factores que evaluar&#44; como la ansiedad o la depresi&#243;n&#44; que expliquen el deterioro mayor y m&#225;s precoz de la calidad de vida en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n pron&#243;stica de la enfermedad tradicionalmente se hab&#237;a utilizado &#250;nicamente la afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar medida por el porcentaje predicho de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; La aproximaci&#243;n pron&#243;stica dio un giro de 180&#176; con la aparici&#243;n de &#237;ndices multidimensionales como el BODE&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Body mass index</span> &#40;IMC&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Airflow obstruction</span> &#40;grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Dyspnea</span> &#40;grado de disnea&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Exercise capacity</span> &#40;capacidad de ejercicio&#41; que tienen un mejor valor pron&#243;stico y representan mejor la naturaleza heterog&#233;nea de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Un estudio publicado en 2007 indica que el peso proporcional de cada uno de los componentes del &#237;ndice BODE var&#237;a entre hombres y mujeres&#44; de forma que en ellas es m&#225;s importante el grado de disnea seg&#250;n escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span> y el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A pesar de estas variaciones&#44; su valor como predictor de mortalidad &#40;respiratoria y por todas las causas&#41; es excelente en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC en el mundo desarrollado&#44; por lo que el <span class="elsevierStyleItalic">abandono del h&#225;bito tab&#225;quico</span> es la principal medida a llevar a cabo para enlentecer el declive progresivo de la funci&#243;n pulmonar que acontece en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Como hemos expuesto con anterioridad&#44; las mujeres parecen ser m&#225;s susceptibles que los varones a los efectos nocivos del tabaco&#44; y algunos estudios muestran que tienden a dejar de fumar con menor frecuencia y que su tasa de &#233;xito en la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica a largo plazo es inferior a la de los hombres&#44; probablemente debido a que experimentan menor beneficio sintom&#225;tico tras el cese del h&#225;bito&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">Lung Health Study</span>&#44; las mujeres que dejan de fumar de forma definitiva experimentan una mejor&#237;a en la funci&#243;n pulmonar &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; 2&#44;5 veces mayor que el incremento que se produce en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Algunos de los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; como el bupropion o la vareniciclina&#44; parecen ser igualmente eficaces en mujeres que en varones&#44; mientras que la terapia sustitutiva con nicotina obtiene mejores resultados en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC son los <span class="elsevierStyleItalic">broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span> administrados mediante dispositivos de inhalaci&#243;n&#44; siendo la t&#233;cnica inhalatoria fundamental para garantizar la eficacia de los mismos&#46; Un estudio publicado en 1994 objetiv&#243; que las mujeres&#44; en comparaci&#243;n con los varones&#44; y sin diferencias seg&#250;n la edad&#44; realizaban la t&#233;cnica inhalatoria de forma m&#225;s incorrecta presentando fallos en cada uno de los pasos a realizar&#44; por lo que una correcta educaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de los dispositivos es imprescindible para optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; pocos estudios sobre agentes farmacol&#243;gicos en la EPOC han sido dise&#241;ados para valorar su eficacia seg&#250;n el sexo&#44; por lo que la informaci&#243;n de la que disponemos sobre las particularidades del tratamiento inhalado en mujeres es escasa&#44; y en ocasiones contradictoria&#46; Vestbo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> reanalizaron en el ensayo TRISTAN la eficacia de la combinaci&#243;n salmeterol&#47;fluticasona sobre la funci&#243;n pulmonar &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; la tasa de exacerbaciones y la calidad de vida de los pacientes con EPOC&#44; sin encontrar diferencias significativas entre g&#233;neros&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente publicado por Soriano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> objetiv&#243; una mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar en pacientes con EPOC en los 6 primeros meses de tratamiento con corticoides inhalados&#44; siendo superior en mujeres &#40;una vez m&#225;s reforzando la idea de una mayor hiperreactividad bronquial en estas pacientes&#41; y en aquellos que hab&#237;an abandonado el h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Los resultados del estudio UPLIFT&#44; que evaluaba los efectos de bromuro de tiotropio sobre la funci&#243;n pulmonar&#44; la calidad de vida de los pacientes y las exacerbaciones&#44; no mostraron diferencias significativas en cuanto a g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Aunque estos trabajos aportan informaci&#243;n relevante que puede tener implicaciones terap&#233;uticas&#44; son necesarios nuevos estudios para perfilar de forma m&#225;s precisa el correcto tratamiento farmacol&#243;gico de las mujeres con EPOC&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">rehabilitaci&#243;n respiratoria</span> ha demostrado ser un pilar fundamental del tratamiento de la EPOC&#44; ya que mejora la disnea&#44; la calidad de vida&#44; la capacidad de ejercicio y disminuye las exacerbaciones y el consumo de recursos sanitarios&#46; Los programas de rehabilitaci&#243;n deben integrar el entrenamiento de la musculatura perif&#233;rica con el entrenamiento muscular respiratorio espec&#237;fico&#44; la educaci&#243;n psicosocial&#47;conductual y la intervenci&#243;n nutricional&#44; entre otros&#46; Se recomienda que la duraci&#243;n m&#237;nima de los programas sea de 8 semanas o 20 sesiones&#44; con una frecuencia de 2 a 5 sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;54</span></a>&#46; Los estudios que eval&#250;an la respuesta de los pacientes con EPOC a los programas de rehabilitaci&#243;n pulmonar no han mostrado diferencias significativas de g&#233;nero en cuanto al beneficio obtenido&#44; si bien cabe recalcar que las mujeres obtienen un beneficio muy superior en los primeros meses de entrenamiento f&#237;sico&#44; aproxim&#225;ndose el efecto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria &#40;OCD&#41;</span> est&#225; indicado en pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo&#44; ya que mejora su calidad de vida y supervivencia&#44; pero el efecto diferencial de esta terapia seg&#250;n el g&#233;nero no est&#225; claramente definido&#46; Estudios como el de Miyamoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> objetivaron que las mujeres en tratamiento con OCD ten&#237;an una supervivencia mejor que la de los varones&#44; con independencia de la etiolog&#237;a de la insuficiencia respiratoria&#46; Los estudios posteriores llevados a cabo por Crockett et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y Franklin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> tambi&#233;n confirmaron estos datos&#46; Por el contrario&#44; un estudio reciente publicado por Machado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> mostr&#243; que en pacientes con EPOC en tratamiento con OCD la supervivencia es significativamente inferior en las mujeres&#44; en las personas con menor IMC y en aquellos con mayor grado de insuficiencia respiratoria&#46; Estas discrepancias en los resultados hacen necesaria la realizaci&#243;n de nuevos estudios que eval&#250;en la posible existencia de una diferencia entre ambos sexos en la respuesta al tratamiento con OCD&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente no contamos con informaci&#243;n espec&#237;fica sobre el efecto del g&#233;nero en los resultados del tratamiento quir&#250;rgico &#40;cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar&#41; o endosc&#243;pico &#40;v&#225;lvulas o <span class="elsevierStyleItalic">coils</span>&#41; para reducci&#243;n de volumen pulmonar en pacientes con enfisema&#46; Es de esperar que dadas las caracter&#237;sticas singulares de la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad en las pacientes con EPOC tambi&#233;n encontremos diferencias en la respuesta a estos tratamientos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC constituye un problema de salud creciente en las mujeres&#46; Por ello&#44; resulta prioritario establecer estrategias divulgativas y formativas que incidan sobre la importancia de la EPOC en este g&#233;nero&#44; lo que permitir&#237;a mejorar la sospecha cl&#237;nica y reducir el infradiagn&#243;stico&#46; Del mismo modo&#44; es fundamental lograr una mejor caracterizaci&#243;n diferencial&#44; con especial atenci&#243;n a la presencia de comorbilidades como la osteoporosis&#44; la ansiedad o la depresi&#243;n&#44; que optimice el abordaje terap&#233;utico de estas pacientes&#46;</p></span></span>"
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ISSN: 03002896
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