Carta científica
Quilotórax en adultos. Revisión de la literatura a partir de una serie de 17 casos
Chylothorax in Adults. Characteristics of 17 Patients and a Review of the Literature
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Concentraciones superiores a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o la detección de quilomicrones son diagnósticas de QTx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La etiología se divide en traumática y no traumática siendo la iatrogenia y patología neoplásica las más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tratamiento puede ser conservador en QTx con bajo débito o quirúrgico en los de alto débito o refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El pronóstico depende de la causa subyacente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado 1.600 pacientes con derrame pleural estudiados en nuestro hospital desde enero de 2010 a diciembre de 2013 seleccionando aquellos cuyo nivel de triglicéridos fuera superior a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Analizamos la etiologia, clínica, diagnóstico y tratamiento y realizamos una revisión de la bibliografía. Se detectaron 17 pacientes con QTx (1,1%). La edad media fue 64 años (36-81), 8 varones. Los síntomas más frecuentes fueron disnea (7 casos), tos (3), ascitis (3) y síndrome constitucional (4). El derrame pleural fue derecho en 8, izquierdo en 2 y bilateral en 7. Se obtuvieron 16 muestras de líquido pleural de aspecto lechoso y una de aspecto seroso, 12 fueron exudados y 4 trasudados (una sin datos). Trece fueron de causa no traumática, 11 secundarios a neoplasia, predominando los linfomas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). Un caso fue secundario a linfangioma y otro idiopático. Los 4 restantes fueron secundarios a cirugía (3) y un caso posparto. En cuanto al tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se aplicaron medidas higiénico-dietéticas con restricción de lípidos y triglicéridos de cadena media en todos los pacientes excepto en 2 (por fallecimiento y resolución espontánea). En 12 pacientes se colocó un drenaje pleural, y se realizó pleurodesis en 5. Tres requirieron cirugía (ligadura del conducto torácico) y dos pacientes linfografía. Se administró octreótido en 3 casos, sin buenos resultados, presentando un paciente rash cutáneo por lo que se retiró, y en otros 2 el derrame fue persistente requiriendo otras medidas. De los 17 casos 8 fallecieron (7 neoplásicos).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El QTx es una entidad rara, que se produce fundamentalmente por la rotura del conducto torácico y acumulación del quilo en la cavidad pleural, o por el traspaso desde el peritoneo. La etiología del QTx se puede dividir en traumática y no traumática, siendo la primera la más frecuente, alcanzando incluso el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En nuestro estudio existe un predominio de etiología no traumática. La etiología traumática se puede subdividir en iatrogénicas (actos quirúrgicos como esofaguectomía) y no iatrogénicas (traumatismos, posparto, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los procesos neoplásicos son la causa más frecuente en los no traumáticos, predominando los linfomas. Los síntomas más frecuentes son tos, disnea y dolor torácico. Menos habitual es la fiebre ya que el quilo es un líquido no inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestra serie destaca la presencia de 4 síndromes constitucionales probablemente debido a la alta incidencia de neoplasias. El diagnóstico se fundamenta en el análisis del líquido pleural. Se ha definido como un líquido lechoso y opalescente pero se han descrito casos de apariencia serosa o serosanguinolenta, predominando incluso en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Bioquímicamente se trata de un exudado linfocítico con bajos niveles de LDH aunque estudios previos han descrito la presencia de un 32% de trasudados. La mayoría secundarios a cirrosis hepática, síndrome nefrótico o insuficiencia cardiaca, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestra serie 4 fueron trasudados debidos a neoplasias. La mayoría de QTx son unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestra serie, 7 fueron bilaterales, 10 unilaterales. La TC deberá realizarse siempre que la causa se desconozca. Otras técnicas para la localización de la lesión son la linfografía y la linfoescintigrafía, pero pueden producir efectos adversos, siendo de mayor utilidad en los que se prevé una reparación quirúrgica. El tratamiento del QTx variará según la severidad y refractariedad. En derrames de bajo volumen se sustenta en una dieta sin lípidos, con ácidos grasos de cadena media. En casos más severos se recomienda dieta absoluta, nutrición total parenteral y drenaje pleural. Dentro del tratamiento médico conservador, desde 1990 se asocian a estas medidas el uso de somatostatina o su análogo sintético, el octreótido que han demostrado eficacia con una tasa de respuesta de hasta el 80%, fundamentalmente en los QTx posquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Se cree que actúan reduciendo el flujo sanguíneo gastrointestinal, inhibiendo la motilidad intestinal y reduciendo el flujo linfático, lo que se traduce en una reducción en la producción intestinal de quilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestra serie sin embargo, en los tres pacientes en los que se administró fue ineficaz o tuvo que retirarse por efectos adversos, aunque cabe destacar que ninguno de ellos fue posquirúrgico. En casos persistentes la pleurodesis es una buena opción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En QTx refractarios o de gran volumen es necesario realizar técnicas quirúrgicas. La ligadura del conducto torácico ha demostrado ser eficaz en un 67-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero en pacientes no tributarios se puede realizar un shunt pleuro-peritoneal o pleurovenoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> o la embolización del conducto torácico con resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestra serie 15 pacientes recibieron medidas higiénico-dietéticas, requiriendo colocación de tubo endotorácico 12. Se realizaron 3 ligaduras del conducto torácico y 2 linfografías, todos ellos con resolución del QTx.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el QTx es una entidad rara, diagnosticada mediante la detección de quilomicrones o triglicéridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en líquido pleural. Las intervenciones quirúrgicas y los procesos linfoproliferativos son las causas predominantes. En los QTx de bajo débito las medidas higiénico dietéticas y toracocentesis de repetición pueden ser efectivas pero ante un derrame persistente o de gran cantidad pueden ser necesarias técnicas invasivas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2079 "Ancho" => 3053 "Tamanyo" => 206396 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento y evolución del quilotórax.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pleural fluid characteristics of chylothorax" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 33 | 13 | 46 |
| 2024 October | 387 | 42 | 429 |
| 2024 September | 453 | 36 | 489 |
| 2024 August | 337 | 60 | 397 |
| 2024 July | 299 | 39 | 338 |
| 2024 June | 271 | 36 | 307 |
| 2024 May | 273 | 49 | 322 |
| 2024 April | 171 | 43 | 214 |
| 2024 March | 226 | 30 | 256 |
| 2024 February | 205 | 39 | 244 |
| 2023 December | 1 | 0 | 1 |
| 2023 November | 2 | 0 | 2 |
| 2023 September | 5 | 0 | 5 |
| 2023 June | 10 | 2 | 12 |
| 2023 May | 3 | 1 | 4 |
| 2023 April | 9 | 2 | 11 |
| 2023 March | 99 | 24 | 123 |
| 2023 February | 508 | 46 | 554 |
| 2023 January | 351 | 72 | 423 |
| 2022 December | 325 | 56 | 381 |
| 2022 November | 698 | 55 | 753 |
| 2022 October | 708 | 97 | 805 |
| 2022 September | 705 | 80 | 785 |
| 2022 August | 764 | 70 | 834 |
| 2022 July | 454 | 81 | 535 |
| 2022 June | 354 | 77 | 431 |
| 2022 May | 367 | 96 | 463 |
| 2022 April | 306 | 79 | 385 |
| 2022 March | 474 | 107 | 581 |
| 2022 February | 438 | 93 | 531 |
| 2022 January | 561 | 106 | 667 |
| 2021 December | 381 | 91 | 472 |
| 2021 November | 451 | 113 | 564 |
| 2021 October | 526 | 125 | 651 |
| 2021 September | 448 | 90 | 538 |
| 2021 August | 420 | 112 | 532 |
| 2021 July | 695 | 125 | 820 |
| 2021 June | 536 | 115 | 651 |
| 2021 May | 496 | 121 | 617 |
| 2021 April | 1273 | 242 | 1515 |
| 2021 March | 1030 | 132 | 1162 |
| 2021 February | 642 | 106 | 748 |
| 2021 January | 604 | 93 | 697 |
| 2020 December | 674 | 73 | 747 |
| 2020 November | 974 | 91 | 1065 |
| 2020 October | 825 | 109 | 934 |
| 2020 September | 890 | 92 | 982 |
| 2020 August | 824 | 80 | 904 |
| 2020 July | 831 | 105 | 936 |
| 2020 June | 839 | 80 | 919 |
| 2020 May | 1125 | 106 | 1231 |
| 2020 April | 958 | 105 | 1063 |
| 2020 March | 982 | 104 | 1086 |
| 2020 February | 1026 | 129 | 1155 |
| 2020 January | 996 | 97 | 1093 |
| 2019 December | 1007 | 88 | 1095 |
| 2019 November | 1106 | 131 | 1237 |
| 2019 October | 1133 | 124 | 1257 |
| 2019 September | 1064 | 140 | 1204 |
| 2019 August | 898 | 119 | 1017 |
| 2019 July | 898 | 108 | 1006 |
| 2019 June | 921 | 80 | 1001 |
| 2019 May | 1206 | 141 | 1347 |
| 2019 April | 1161 | 129 | 1290 |
| 2019 March | 875 | 115 | 990 |
| 2019 February | 967 | 87 | 1054 |
| 2019 January | 694 | 103 | 797 |
| 2018 December | 526 | 102 | 628 |
| 2018 November | 811 | 116 | 927 |
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| 2018 September | 500 | 49 | 549 |
| 2018 August | 4 | 0 | 4 |
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| 2018 March | 163 | 8 | 171 |
| 2018 February | 64 | 16 | 80 |
| 2018 January | 126 | 9 | 135 |
| 2017 December | 139 | 13 | 152 |
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| 2017 October | 62 | 24 | 86 |
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| 2017 August | 4 | 5 | 9 |
| 2017 July | 38 | 24 | 62 |
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| 2017 March | 0 | 4 | 4 |
| 2017 February | 0 | 7 | 7 |
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