Editorial
Alto flujo en pacientes postrasplantados de pulmón
High Flow Therapy in Post-Lung Transplant Patients
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Barcelona, España
b Grupo de Investigación en Patología Crítica (GREPAC), IMIM, Barcelona, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red, Instituto de Salud Carlos III (CIBERES-ISCIII), España
d Universitat Pompeu Fabra (DCEX), Barcelona, España
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Sin embargo, los pacientes trasplantados pulmonares presentan unas características especiales, no solo por los diferentes grados de inmunodepresión, sino también por las propias características del órgano en sí y de la caja torácica. Estos factores hacen que, por un lado, se pueda enlentecer el proceso de desconexión de la ventilación mecánica durante el postoperatorio inmediato y, por otro lado, se pueda presentar una insuficiencia respiratoria a medio o largo plazo después del trasplante, secundaria muchas veces a procesos infecciosos que, junto al síndrome de bronquiolitis obliterante relacionado con el rechazo crónico, marcarán el pronóstico vital de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el retraso de la desconexión de la ventilación mecánica como la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica relacionada generalmente con complicaciones infecciosas, se asocian a una estancia prolongada en los servicios de medicina intensiva (SMI) ya sea en el postoperatorio inmediato o en reingresos posteriores. Estas complicaciones se vinculan a un pronóstico más sombrío y a una ventilación mecánica prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este contexto donde el alto flujo, mediante cánulas nasales (CNAF), puede jugar un papel sustancial. Las CNAF son un sistema de administración de gas medicinal basado en el principio de que el flujo suministrado debe ser igual o superior a las demandas del flujo inspiratorio del paciente, con flujos de hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y con la F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> necesaria para obtener una correcta oxigenación (0,21-1). El punto clave es que el paciente tolera unos flujos tan elevados gracias a que el gas se administra acondicionado a temperatura y humedad óptimas, es decir, a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los mecanismos por los que el sistema de CNAF logra los objetivos de mejorar el cuadro de insuficiencia respiratoria de algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, son la optimización de la F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> aportada al producirse un menor efecto de dilución con el aire ambiente, la reducción del espacio muerto y de las resistencias de las vías aéreas, con disminución del trabajo respiratorio y del coste metabólico del acondicionamiento del gas suministrado. Estos efectos, además de provocar cambios en el patrón ventilatorio y generar un cierto nivel de presión continua positiva en vía aérea redundan, a su vez, en una mejoría hemodinámica. Todo puede ser llevado a cabo mediante un sistema muy confortable y bien tolerado. Aunque la humidificación activa que se utiliza con este sistema juega seguramente un papel fundamental en el manejo de secreciones bronquiales, así como en el mantenimiento de la estructura celular y de la función ciliar, comparada con la administración de oxígeno mal acondicionado, su impacto real en pacientes no ventilados todavía es un campo abierto al estudio.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con los problemas en la desconexión de la ventilación mecánica de los pacientes postrasplante pulmonar, estos fundamentalmente son debidos, bien a cuadros relacionados con la aparición de disfunción primaria del injerto, que provoca hipoxemia grave, o bien a trastornos secundarios a paresia diafragmática. Es en esta última circunstancia cuando, cumpliendo los criterios habituales de desconexión de la ventilación mecánica, los pacientes pueden seguir necesitando un cierto nivel de presurización de vía aérea y donde el empleo de estrategias no invasivas (ventilación no invasiva o CNAF), siempre que no exista una parálisis diafragmática completa, podrían jugar un papel destacable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no existen estudios específicos del papel de las CNAF en la desconexión de la ventilación mecánica de los pacientes trasplantados, sí que recientemente han aparecido trabajos que abogan por la utilidad de este sistema para optimizar los resultados de dicha desconexión en el entorno de pacientes críticos (alguno de ellos poscirugía torácica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o en pacientes de alto riesgo de fracaso de la desconexión de la ventilación. La comparación de ventilación no invasiva con CNAF mostró menor incidencia de reintubaciones en paciente tratados con CNAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el papel de las CNAF en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, un reciente estudio multicéntrico francés demostró que este sistema de soporte respiratorio mejoraba la mortalidad de los pacientes más hipoxémicos cuando se comparaba con un soporte de oxigenoterapia convencional o con la utilización de ventilación no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Recientemente se ha publicado de dicho estudio un subanálisis en pacientes inmunodeprimidos (como es el caso de los trasplantados pulmonares) donde el papel beneficioso del tratamiento mediante CNAF sigue demostrándose superior a la ventilación no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No existen estudios concluyentes sobre el papel que esta técnica puede tener en la prevención de atelectasias que esta técnica puede jugar en estos pacientes, si bien es seguro que unas secreciones más fluidas puedan tener un cierto impacto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más concretamente, en pacientes trasplantados que reingresaron en un SMI por un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, generalmente de causa infecciosa, nuestro grupo pudo demostrar en un estudio no randomizado, retrospectivo uni-céntrico, por primera vez, que mediante CNAF se podría reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva hasta en un tercio de los pacientes, con lo que supone un impacto positivo en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, parece innegable que la técnica de las CNAF constituye un sistema de soporte respiratorio no invasivo, muy bien tolerado por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que, específicamente en pacientes postrasplante de pulmón, puede ser útil tanto para no retrasar la extubación de algunos pacientes, como para dar soporte en aquellos que reingresan por hipoxemia, pudiéndose evitar algunas intubaciones y ventilaciones invasivas con el impacto pronóstico que se deriva. No obstante, deben efectuarse más estudios en ambos escenarios en pacientes postrasplantados, ya que se debe tener en cuenta que el retrasar la intubación y la ventilación invasiva en aquellos casos de fracaso de la técnica puede en sí mismo condicionar un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early postoperative management of lung transplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. Leal" 1 => "J. Sacanell" 2 => "J. Riera" 3 => "J.R. Masclans" 4 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 3 | 1 | 4 |
| 2024 October | 99 | 30 | 129 |
| 2024 September | 58 | 16 | 74 |
| 2024 August | 74 | 40 | 114 |
| 2024 July | 52 | 21 | 73 |
| 2024 June | 78 | 22 | 100 |
| 2024 May | 77 | 23 | 100 |
| 2024 April | 66 | 23 | 89 |
| 2024 March | 70 | 16 | 86 |
| 2024 February | 53 | 34 | 87 |
| 2023 March | 13 | 4 | 17 |
| 2023 February | 83 | 24 | 107 |
| 2023 January | 48 | 33 | 81 |
| 2022 December | 81 | 36 | 117 |
| 2022 November | 108 | 23 | 131 |
| 2022 October | 74 | 44 | 118 |
| 2022 September | 61 | 34 | 95 |
| 2022 August | 54 | 43 | 97 |
| 2022 July | 62 | 44 | 106 |
| 2022 June | 49 | 40 | 89 |
| 2022 May | 43 | 32 | 75 |
| 2022 April | 55 | 36 | 91 |
| 2022 March | 81 | 56 | 137 |
| 2022 February | 47 | 27 | 74 |
| 2022 January | 48 | 31 | 79 |
| 2021 December | 34 | 44 | 78 |
| 2021 November | 43 | 43 | 86 |
| 2021 October | 50 | 56 | 106 |
| 2021 September | 36 | 59 | 95 |
| 2021 August | 30 | 46 | 76 |
| 2021 July | 32 | 24 | 56 |
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| 2021 May | 47 | 37 | 84 |
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| 2021 March | 59 | 25 | 84 |
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| 2021 January | 51 | 27 | 78 |
| 2020 December | 42 | 24 | 66 |
| 2020 November | 69 | 29 | 98 |
| 2020 October | 67 | 23 | 90 |
| 2020 September | 46 | 23 | 69 |
| 2020 August | 69 | 25 | 94 |
| 2020 July | 61 | 28 | 89 |
| 2020 June | 36 | 13 | 49 |
| 2020 May | 48 | 12 | 60 |
| 2020 April | 61 | 18 | 79 |
| 2020 March | 48 | 27 | 75 |
| 2020 February | 52 | 31 | 83 |
| 2020 January | 85 | 22 | 107 |
| 2019 December | 57 | 26 | 83 |
| 2019 November | 42 | 20 | 62 |
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| 2019 September | 79 | 15 | 94 |
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| 2019 April | 44 | 39 | 83 |
| 2019 March | 56 | 31 | 87 |
| 2019 February | 46 | 16 | 62 |
| 2019 January | 48 | 31 | 79 |
| 2018 December | 56 | 24 | 80 |
| 2018 November | 103 | 26 | 129 |
| 2018 October | 150 | 24 | 174 |
| 2018 September | 95 | 11 | 106 |
| 2018 July | 2 | 0 | 2 |
| 2018 June | 4 | 0 | 4 |
| 2018 May | 25 | 2 | 27 |
| 2018 April | 36 | 16 | 52 |
| 2018 March | 48 | 14 | 62 |
| 2018 February | 38 | 13 | 51 |
| 2018 January | 38 | 13 | 51 |
| 2017 December | 37 | 29 | 66 |
| 2017 November | 43 | 12 | 55 |
| 2017 October | 34 | 20 | 54 |
| 2017 September | 31 | 24 | 55 |
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| 2017 July | 43 | 27 | 70 |
| 2017 June | 5 | 2 | 7 |
| 2017 May | 5 | 2 | 7 |
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| 2017 February | 0 | 2 | 2 |
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| 2016 November | 0 | 1 | 1 |
| 2016 October | 0 | 1 | 1 |
| 2016 September | 1 | 3 | 4 |
| 2016 August | 1 | 1 | 2 |
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