Disfunción diafragmática: una realidad en el paciente ventilado mecánicamente

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B) Imagen axial de TC del tórax superior que muestra una colección en mediastino anterior (asterisco) y otra multiseptada en mediastino posterior (flechas). C) Reconstrucción coronal de TC de tórax en la que se aprecia mejor la extensión craneocaudal de la colección del mediastino posterior (asterisco). 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Casi el 40% de los pacientes ventilados mecánicamente presentarán dificultades en la desconexión de la VM, que pueden ser de causa multifactorial. Un retraso en la desconexión puede implicar un aumento de la estancia en los servicios de medicina intensiva (SMI), así como un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">1-3</a> y un aumento de la mortalidad de casi el 12% respecto a los pacientes que no la presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">4</a>.Es en las últimas décadas cuando se ha centrado la atención en el estudio de la disfunción diafragmática inducida por la ventilación (DDIV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">5</a> como una complicación más de la VM. Este término hace referencia a la disfunción diafragmática que se produce de forma precoz tras la instauración de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">6</a>. La existencia de DDIV empeora el pronóstico y se asocia a un fracaso en la extubación, con un aumento de los días de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">7-12</a> y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">13-16</a>. No obstante, en la actualidad no se realiza una monitorización rutinaria de la función diafragmática en muchas unidades, por lo que cabe pensar que esta entidad se encuentra sistemáticamente infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">17</a>.Disfunción diafragmática inducida por la ventilación mecánicaAunque la debilidad de la musculatura respiratoria se podría incluir dentro de la afectación muscular global del paciente crítico, en la última década se ha desarrollado el concepto de DDIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">18</a>. Este término se refiere a la disfunción de la musculatura diafragmática secundaria al efecto negativo de la propia VM y que puede ocurrir, en paralelo o no, con la afectación del resto de musculatura.Estudios previos habían descrito que la completa inactividad diafragmática que se producía en los pacientes ventilados con modalidades controladas producía una pérdida rápida y progresiva de la función diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">19,20</a>. Sin embargo, fue Vassilakopoulos quien, por primera vez en 2004, acuñó el término DDIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">18</a>. La DDIV se define como un descenso progresivo de la fuerza muscular diafragmática que ocurre de forma precoz tras el inicio de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">8,21</a>. La importancia clínica de la DDIV radica en su pronta aparición y afecta hasta a un 65% de los pacientes ventilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">7</a>.Fisiopatología de la disfunción diafragmática inducida por la ventilaciónSon varios los estudios que han demostrado que la utilización de modalidades de VM controlada (VMC), donde el esfuerzo inspiratorio no proviene del paciente y no se realiza una contracción activa del diafragma, producen en menos de 24h una disfunción contráctil y atrofia diafragmática tanto en animales de experimentación como en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">20,22,23</a>. El músculo atrófico presenta una pérdida de fuerza y una menor excursión diafragmática debida a la disminución del área de sección transversal de las fibras musculares, que se traduce en una menor capacidad inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">7,24</a>. A continuación se exponen los fundamentos fisiopatológicos que se asocian a la DDIV.Atrofia diafragmáticaLa atrofia diafragmática inducida por la VMC ocurre de manera extremadamente rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">22</a>. En animales de experimentación, en las primeras 12-18h de VMC ya se puede evidenciar una atrofia diafragmática significativa, sin observarse signos de atrofia periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">25</a>. Por tanto, la atrofia diafragmática inducida por la VM es significativamente mayor a la atrofia por desuso que se produce en la musculatura esquelética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">22</a>. El grupo de Levine encontró hallazgos similares en pacientes ventilados con VMC entre las 18 y las 69h, y demostraron una reducción significativa (en torno a un 53-57% con respecto a voluntarios sanos) tanto de las fibras tipo1 como tipo2 en la sección transversal de biopsias diafragmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">23</a>.Cambios en la ultraestructura de las fibras muscularesLa VMC da lugar a alteraciones tiempo-dependientes en la ultraestructura de las fibras musculares diafragmáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">19,26,27</a>. Inicialmente aparecen áreas con miofibrillas anormales por desorganización miofibrilar y alteraciones en las líneas Z<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">19</a>. Posteriormente aparecerán áreas de regeneración de fibras musculares sin signos de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">27</a>. Y finalmente, si la VM se prolonga en el tiempo (más de 3días) se producirá un aumento de vacuolas lipídicas citoplasmáticas probablemente en relación con un proceso autofágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">27-29</a>.Disfunción contráctilEl grupo de Le Bourdelles fue el primero en describir, en 1994, mediante un modelo animal, la aparición de una disfunción contráctil diafragmática tras 48h del inicio de VMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">30</a>. La VM prolongada promueve una disminución de la fuerza diafragmática progresiva y tiempo-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">20</a>. Al igual que ocurre con la atrofia, 12h de VMC son suficientes para evidenciar una reducción en la fuerza diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">31,32</a>. Varios estudios han demostrado que el pico de presión inspiratoria máxima es menor en pacientes sometidos a VM de forma prolongada comparado con controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">18</a>.Alteraciones en el recambio proteicoLa atrofia y la disfunción diafragmática que se producen con relación al uso de VMC ocurren de forma primaria debido a un descenso en la síntesis proteica y a un aumento de la proteólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">23,33</a>. La síntesis proteica del diafragma puede disminuir un 30% después de solo 6h de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">33</a>. Por otra parte, el aumento de la proteólisis se encuentra en relación con la activación de vías de proteasas (calpaína, caspasa-3 y sistema ubiquitín-proteasoma), vías de apoptosis y activación de autofagia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">34,35</a>. Hooijman et al. analizaron la actividad de la vía de la ubiquitín-proteasoma en muestras de biopsia diafragmática de pacientes ventilados durante cirugía torácica. En estos pacientes, en los que existía un aumento significativo de esta vía, se demostró un descenso de aproximadamente un 25% de la sección transversal de las fibras musculares diafragmáticas, tanto lentas como rápidas, y un descenso de su fuerza contráctil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">36,37</a>.Aumento del estrés oxidativoDurante la VMC se producen alteraciones en la morfología mitocondrial que provocan alteraciones de su función y exceso de creación de especies reactivas de oxígeno (ROS). Se observa un aumento del estrés oxidativo a nivel diafragmático, que funciona como desencadenante de la activación de las vías de la calpaína y caspasa-3 a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">34,38,39</a>. En pacientes donantes en muerte encefálica se ha confirmado la aparición muy precoz (18h) de una reducción del diámetro de las fibras musculares diafragmáticas con la evidencia de fenómenos de estrés oxidativo y activación de proteasas a nivel diafragmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">23</a>. Por otra parte, la VM prolongada da lugar a una disminución de la capacidad antioxidante en el diafragma, reflejada por el descenso de los niveles de glutatión, CuZn superóxido dismutasa y de la actividad glutatión peroxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">40</a>.Efecto de la patología crítica sobre la función diafragmáticaAunque se conocen las consecuencias de la disfunción diafragmática debido a la VM en modalidad control, las vías que provocan su aparición son aún desconocidas. La inactividad diafragmática induce la aparición de atrofia diafragmática de manera progresiva y tiempo-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">6,25</a>. Sin embargo, existen otros factores cuya presencia aumenta el riesgo de desarrollo de DDIV y de que la afectación diafragmática sea más importante. La sepsis y el fallo multiorgánico son los factores que se han asociado de una forma más robusta, con un mayor grado de disfunción diafragmática en los pacientes sépticos que en los pacientes con shock de otra etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">7</a>. La situación proinflamatoria que existe en estas patologías puede dar lugar a una reducción en la síntesis proteica, así como a un incremento en la proteólisis, pudiendo desencadenar por sí misma una pérdida de masa muscular aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">9,41</a>.Factores concomitantes y el tratamiento con fármacos (corticoides o relajantes musculares, por ejemplo) pueden exacerbar la DDIV. Sobre los relajantes musculares, existen 2 estudios realizados en ratones que confirman que el uso de rocuronio exacerba la disfunción contráctil inducida por la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">42,43</a>. Con respecto al efecto de los corticoides sobre la función diafragmática, existen datos contradictorios. En el estudio de Sassoon et al. se encontró una asociación entre la administración de metilprednisolona a altas dosis y el descenso de la fuerza inspiratoria en un modelo experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">44</a>. Sin embargo, el grupo de Maes demostró que la administración de una única dosis de corticoesteroides disminuía el efecto deletéreo producido por la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">42</a>. Datos experimentales han relacionado la presencia de hiperglucemia con el descenso de la fuerza diafragmática, en relación con un aumento de los procesos de estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">45</a>.Modalidades de ventilación mecánica invasiva y disfunción diafragmática inducida por la ventilaciónLas alteraciones diafragmáticas de la DDIV, secundarias a la ventilación en modalidad controlada, se han evidenciado en modelos animales y humanos y son de aparición muy precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">8,23,26,33,46,47</a>. Esta modalidad, en la que el diafragma se encuentra totalmente inactivo, puede producir una mayor atrofia y disfunción contráctil, con el consiguiente descenso de la fuerza diafragmática. A diferencia de las modalidades de VMC, en la VM no controlada el paciente debe realizar esfuerzo inspiratorio. Esta acción podría, como sugieren varios autores, prevenir el efecto deletéreo de la ventilación en modalidad control. En el estudio de Doering et al. se evidenciaba que el uso de forma prolongada de niveles altos de presión en modalidades de presión soporte, producía también atrofia y disfunción contráctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">48</a>. Por el contrario, Futier et al. sugieren que la VM asistida y la presión soporte reducirían la proteólisis e incrementarían la síntesis proteica a nivel diafragmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">49</a>. Asimismo, en el estudio de Gayan-Ramírez et al. se refuerza la idea de que la inactividad del diafragma es el principal factor que promueve la DDIV, con la demostración que periodos cortos de respiración espontánea durante la VMC retardaban los efectos de la VMC sobre el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">50</a>. Los cambios en la configuración diafragmática podrían prevenirse manteniendo los niveles de esfuerzo inspiratorio proporcionados por la presión soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">51</a>.Ventilación mecánica no invasiva y oxigenoterapia de alto flujoExiste solo un estudio que evalúa la funcionalidad diafragmática después del inicio de la VM no invasiva. En él se concluye que existe un descenso de la fuerza generada por el diafragma tras el inicio de esta y que se relaciona con niveles elevados de presión soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">52</a>. La VMNI ejerce una presión positiva, con un cierto grado de aplanamiento y estiramiento muscular, que podría ser el origen de la disfunción.La oxigenoterapia de alto flujo aporta hasta 60l/min de gas con la FIO2 correspondiente, que genera niveles bajos de presión positiva y cambios en el patrón ventilatorio, con aumento del volumen circulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">53</a> pero sin que existan, hasta el momento, estudios que analicen su repercusión sobre la función diafragmática. Sin embargo, mediante este sistema de soporte respiratorio el paciente mantiene en todo momento la completa activación diafragmática, por lo que sus consecuencias deberían ser escasas.Diagnóstico y monitorizaciónEn muy pocos SMI se realiza una monitorización rutinaria de la función de la musculatura respiratoria, bien por infraestimación de su importancia, bien por las dificultades técnicas para llevarla a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">17</a>. El diagnóstico de DDIV es inicialmente de sospecha en los pacientes ventilados mecánicamente en los que se han solucionado los factores intercurrentes, pero que presentan dificultad en la retirada de la VM. En el caso de la DDIV no se ha encontrado relación entre la exploración clínica y el grado de disfunción diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">54</a>, por lo que las exploraciones complementarias son obligadas para el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A continuación se detallan algunos de los métodos diagnósticos que reflejan mejor la contribución del diafragma a la respiración, unos útiles solo en investigación y otros aplicables en la práctica clínica.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Presión transdiafragmática y esofágicaLa presión esofágica es un buen estimador de la presión pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">55,56</a>. Si además de la presión esofágica disponemos de la presión gástrica, podemos calcular la presión transdiafragmática (Pdi), que no es más que la diferencia entre la presión pleural y la abdominal, la cual permite un cálculo específico de la fuerza diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">7,13,57,58</a>. El gold standard en los pacientes que no pueden colaborar en el estudio es el cálculo de la Pdi a través de la estimulación magnética cervical del nervio frénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">8,54,59</a>. Sin embargo, su principal limitación reside en que es una técnica invasiva y no disponible en la mayoría de SMI.Desde el inicio de la VM se puede detectar un descenso de la Pdi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">59</a>. Dicho descenso aumenta de forma logarítmica con los días de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">8</a>. Por otra parte, en el estudio de Demoule et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">7</a> se evidenció que valores de Pdi menores de 11cmH2O en el primer día de ingreso en el SMI condicionaban un peor pronóstico, una mortalidad elevada (49%) y un aumento en los días de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">7,14</a>.El cálculo del índice de Gilbert a través de la Pdi (ΔPresión gástrica/ΔPdi) durante una inspiración normal evalúa la generación de presión durante una respiración de reposo, reflejo de la fuerza generada por el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">60</a>. Watson y colaboradores, mediante ecografía diafragmática y Pdi en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica, encontraron buena correlación entre valores bajos de excursión diafragmática e índices de Gilbert bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">61</a>.P0.1La P0.1 mide la presión negativa generada por el paciente contra una vía aérea artificial en los 100 primeros milisegundos de un esfuerzo inspiratorio, siendo un reflejo del impulso neuromuscular transmitido por el nervio frénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">62</a>. Aunque tiene limitaciones, es una medida de estímulo central y es un indicador de función diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">63,64</a>. Esta medida ha sido incorporada en los respiradores artificiales, lo que la ha convertido en una variante clínica accesible a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">65</a>.UltrasonografíaLa necesidad de un diagnóstico precoz y de una técnica accesible y no invasiva justifica el empleo creciente de la ecografía para la evaluación y seguimiento de la función diafragmática y del esfuerzo inspiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">66</a>. Sus limitaciones residen en la variabilidad inter e intraobservador y en la posibilidad de aplicar el estudio dinámico (excursión diafragmática) solo en pacientes sin VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">67-70</a>. Por otra parte, son varios los estudios que han demostrado buena precisión y reproducibilidad de los ultrasonidos en la valoración de la función diafragmática, tanto en voluntarios sanos como en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">52,69</a>.El grosor diafragmático (como signo de atrofia), la fracción de acortamiento y el estudio de la movilidad diafragmática (como signo de actividad diafragmática) son los parámetros más evaluados por ecografía.Excursión diafragmáticaPara valorar el desplazamiento diafragmático debemos utilizar una sonda de 3,5-5MHz, que se posicionará debajo de la parrilla costal a nivel de la línea medioclavicular, dirigiendo el haz de ultrasonidos perpendicular al tercio posterior de dicho hemidiafragma. Durante la inspiración, el diafragma normal se desplaza de forma caudal y, por tanto, se acercará al transductor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los valores normales en pacientes no ventilados sanos son diferentes para hombres y mujeres (18±3 y 16±3mm, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">69</a>, siendo similares a valores basales encontrados en pacientes ventilados mecánicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">71</a>. Se define disfunción diafragmática como una excursión menor de 10mm o una excursión negativa (o movimiento paradójico). Estos valores serían también buenos predictores de un fracaso en la desconexión del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">72</a>.Grosor diafragmáticoEl grosor del diafragma depende de la masa muscular, y esta se correlaciona con la capacidad vital forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">73</a>. La disminución del grosor diafragmático se asocia al descenso de amplitud valorada por electromiografía y puede indicar la presencia de atrofia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">23,74</a>.El grosor diafragmático es cuantificable de forma sencilla por ultrasonografía, siendo el hemidiafragma derecho, a través de su ventana hepática, más accesible que el izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">51</a>. Para medir el grosor utilizaremos una sonda de 10-12MHz, colocándola de manera perpendicular sobre el 9.°-10.° espacio intercostal en la línea axilar anterior, para observar parte de la zona de aposición del diafragma con la caja torácica. En esta área, el diafragma se observa como 3 capas de distintas densidades dispuestas paralelamente (pleura, diafragma y peritoneo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">51,70</a>. El grosor diafragmático se mide mediante la realización de un modo M o con la imagen 2D durante una espiración no forzada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El grosor diafragmático normal en pacientes ventilados es de 2,4±0,8mm, indicando atrofia valores por debajo de 2 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">51</a>. Se consideran valores normales ratios de 1,8, aceptándose como límite inferior ratios de 1,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">68</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Variación del grosor diafragmáticoLa variación del grosor diafragmático puede calcularse usando un modo M mediante la fórmula que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. La variación del grosor diafragmático puede utilizarse como un indicador de la capacidad diafragmática para generar presión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">52,75</a>. Una variación <20% podría ser considerada como un predictor de fracaso de la desconexión de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">54</a>, con una mejor predicción que el uso del índice de Tobin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">76</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El grupo de Grosu encontró un descenso diario del 6% del grosor diafragmático dentro de las primeras 48h de ventilación mediante modalidades asistidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">67</a>. En el estudio de Schepens et al., donde la mayoría de pacientes recibían ventilación en modalidad control, este valor fue del 10,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">71</a>. Aunque no se encontró una asociación directa entre el grosor y la ventilación en modalidad control, los datos anteriormente mencionados muestran un mayor descenso del grosor en los pacientes principalmente ventilados con modalidad controlada.En pacientes sometidos a VM, al contrario que la excursión diafragmática, el cambio de grosor diafragmático reflejaría realmente la contracción diafragmática activa. Así lo demuestra el estudio del grupo de Goligher, el cual no observa variaciones del mismo en pacientes relajados y sí en voluntarios sanos y pacientes sometidos a distintos métodos de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">74</a>. En pacientes no ventilados la variación del grosor ha demostrado estar relacionada de forma directa con los volúmenes pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">70,77,78</a> y con la presión inspiratoria máxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">79</a> y, por lo tanto, supondría una medición indirecta de la actividad contráctil y de la carga de trabajo del diafragma.Marcadores analíticosEn análisis de sangre no se ha hallado relación entre la aparición de atrofia de la musculatura respiratoria y un aumento en las cifras de enzimas de origen muscular como la creatincinasa ni la mioglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">9</a>. Un aumento de la proteína esquelética troponinai podría ser, en un futuro, utilizado como un marcador de lesión muscular diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">80-82</a>.ConclusionesLa disfunción diafragmática del paciente ventilado mecánicamente es una patología todavía desconocida e infradiagnosticada. Aparece de forma prematura desde el inicio de la VM, está asociada a factores de riesgo como la sepsis y el fallo multiorgánico, y afecta a un porcentaje elevado de pacientes, siendo motivo de fracaso de la extubación.Son necesarios futuros estudios para determinar los procesos iniciales que desencadenan el inicio de la alteración proteica y para el desarrollo de técnicas no invasivas y accesibles en la cabecera del paciente que permitan establecer un diagnóstico temprano, con un papel cada vez más importante para la ultrasonografía.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La alteración, en particular, del músculo diafragmático, inicialmente englobada en esta categoría, se ha diferenciado en los últimos años y se ha demostrado la existencia de una disfunción muscular propia de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. En este subgrupo de pacientes encontramos una disfunción muscular que aparece de manera precoz después del inicio de la ventilación mecánica y que se relaciona principalmente con el uso de modalidades control, la presencia de sepsis y/o de fracaso multiorgánico. Aunque se desconoce la etiología concreta que desencadena el proceso, el músculo presenta procesos de estrés oxidativo y alteración mitocondrial que provocan un desequilibrio en la síntesis proteica, con el resultado de atrofia y alteración de la contractilidad y, como consecuencia, una menor funcionalidad. No fue, de hecho, hasta 2004 cuando Vassilakopoulos et al. describieron el término «disfunción diafragmática asociada a ventilación mecánica», que, junto a la lesión por sobredistensión pulmonar y por barotrauma, representan un reto en el día a día de los pacientes ventilados.La disfunción diafragmática tiene influencia en el pronóstico, retardando la extubación, aumentando la estancia hospitalaria y afectando la calidad de vida de estos pacientes en los años siguientes al alta hospitalaria. La ecografía, como técnica no invasiva y accesible en la mayoría de unidades, podría ser de utilidad en el diagnóstico precoz para iniciar, de forma avanzada, la rehabilitación e influir positivamente en el pronóstico de estos enfermos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Muscle involvement is found in most critical patients admitted to the intensive care unit (ICU). 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The term ‘ventilator-induced diaphragm dysfunction’ was first coined by Vassilakopoulos et al. in 2004, and this phenomenon, along with injury cause by over-distention of the lung and barotrauma, represents a challenge in the daily life of ventilated patients.Diaphragmatic dysfunction affects prognosis by delaying extubation, prolonging hospital stay, and impairing the quality of life of these patients in the years following hospital discharge. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Influencia: comunicación, sedación, ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 60 (M)/80 cmH2O (H)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No útil como parámetro aislado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">P 0.1</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">No</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intensidad del estímulo respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 a −2 cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Condicionado por centro respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No útil como parámetro aislado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Pdimax.</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Sí</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compleja interpretación y dificultosa colocación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 15 cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes sin soporte ventilatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">PdiEM</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">No</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Útil en pacientes sedados y ventilados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 10 cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gold standard \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Técnicamente dificultoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No valores estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice Gilbert \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contribución del diafragma a la presión respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 0,3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fluoroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No útil en pacientes ventilados mecánicamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">No-invasivas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">Ecografía diafragmática</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grosor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Útil en pacientes ventilados. Reproducible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 2 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracción de acortamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Útil en pacientes ventilados. Reproducible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Excursión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medida de funcionalidad en pacientes en respiración espontánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 10 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416530.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valores de sujetos sanos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Valores en pacientes ventilados." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas para la evaluación de la función diafragmática en pacientes en ventilación mecánica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:82 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical review: Intensive care unit acquired weakness" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13054-015-0993-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care." 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Revisión

Disfunción diafragmática: una realidad en el paciente ventilado mecánicamente

Diaphragm Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients

Irene Dota,b, Purificación Pérez-Terana,b, Manuel-Andrés Sampera,b, Joan-Ramon Masclansa,b,c,d,

Corresponding author

jrmasclans@parcdesalutmar.cat

Autor para correspondencia.

a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar-Parc de Salut Mar de Barcelona, Barcelona, España

b Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM)-GREPAC, Barcelona, España

c Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España

d CIBERES, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; ha sido utilizada a lo largo de la historia como una herramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria&#44; lo que ha permitido una mejor&#237;a en su pron&#243;stico&#46; Casi el 40&#37; de los pacientes ventilados mec&#225;nicamente presentar&#225;n dificultades en la desconexi&#243;n de la VM&#44; que pueden ser de causa multifactorial&#46; Un retraso en la desconexi&#243;n puede implicar un aumento de la estancia en los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41;&#44; as&#237; como un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a> y un aumento de la mortalidad de casi el 12&#37; respecto a los pacientes que no la presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en las &#250;ltimas d&#233;cadas cuando se ha centrado la atenci&#243;n en el estudio de la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica inducida por la ventilaci&#243;n &#40;DDIV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como una complicaci&#243;n m&#225;s de la VM&#46; Este t&#233;rmino hace referencia a la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica que se produce de forma precoz tras la instauraci&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La existencia de DDIV empeora el pron&#243;stico y se asocia a un fracaso en la extubaci&#243;n&#44; con un aumento de los d&#237;as de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7-12</span></a> y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46; No obstante&#44; en la actualidad no se realiza una monitorizaci&#243;n rutinaria de la funci&#243;n diafragm&#225;tica en muchas unidades&#44; por lo que cabe pensar que esta entidad se encuentra sistem&#225;ticamente infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Disfunci&#243;n diafragm&#225;tica inducida por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la debilidad de la musculatura respiratoria se podr&#237;a incluir dentro de la afectaci&#243;n muscular global del paciente cr&#237;tico&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada se ha desarrollado el concepto de DDIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este t&#233;rmino se refiere a la disfunci&#243;n de la musculatura diafragm&#225;tica secundaria al efecto negativo de la propia VM y que puede ocurrir&#44; en paralelo o no&#44; con la afectaci&#243;n del resto de musculatura&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos hab&#237;an descrito que la completa inactividad diafragm&#225;tica que se produc&#237;a en los pacientes ventilados con modalidades controladas produc&#237;a una p&#233;rdida r&#225;pida y progresiva de la funci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; fue Vassilakopoulos quien&#44; por primera vez en 2004&#44; acu&#241;&#243; el t&#233;rmino DDIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La DDIV se define como un descenso progresivo de la fuerza muscular diafragm&#225;tica que ocurre de forma precoz tras el inicio de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span></a>&#46; La importancia cl&#237;nica de la DDIV radica en su pronta aparici&#243;n y afecta hasta a un 65&#37; de los pacientes ventilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatolog&#237;a de la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica inducida por la ventilaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los estudios que han demostrado que la utilizaci&#243;n de modalidades de VM controlada &#40;VMC&#41;&#44; donde el esfuerzo inspiratorio no proviene del paciente y no se realiza una contracci&#243;n activa del diafragma&#44; producen en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h una disfunci&#243;n contr&#225;ctil y atrofia diafragm&#225;tica tanto en animales de experimentaci&#243;n como en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;23</span></a>&#46; El m&#250;sculo atr&#243;fico presenta una p&#233;rdida de fuerza y una menor excursi&#243;n diafragm&#225;tica debida a la disminuci&#243;n del &#225;rea de secci&#243;n transversal de las fibras musculares&#44; que se traduce en una menor capacidad inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se exponen los fundamentos fisiopatol&#243;gicos que se asocian a la DDIV&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Atrofia diafragm&#225;tica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atrofia diafragm&#225;tica inducida por la VMC ocurre de manera extremadamente r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En animales de experimentaci&#243;n&#44; en las primeras 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de VMC ya se puede evidenciar una atrofia diafragm&#225;tica significativa&#44; sin observarse signos de atrofia perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por tanto&#44; la atrofia diafragm&#225;tica inducida por la VM es significativamente mayor a la atrofia por desuso que se produce en la musculatura esquel&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El grupo de Levine encontr&#243; hallazgos similares en pacientes ventilados con VMC entre las 18 y las 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y demostraron una reducci&#243;n significativa &#40;en torno a un 53-57&#37; con respecto a voluntarios sanos&#41; tanto de las fibras tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 como tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en la secci&#243;n transversal de biopsias diafragm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cambios en la ultraestructura de las fibras musculares</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMC da lugar a alteraciones tiempo-dependientes en la ultraestructura de las fibras musculares diafragm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;26&#44;27</span></a>&#46; Inicialmente aparecen &#225;reas con miofibrillas anormales por desorganizaci&#243;n miofibrilar y alteraciones en las l&#237;neas Z<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Posteriormente aparecer&#225;n &#225;reas de regeneraci&#243;n de fibras musculares sin signos de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Y finalmente&#44; si la VM se prolonga en el tiempo &#40;m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; se producir&#225; un aumento de vacuolas lip&#237;dicas citoplasm&#225;ticas probablemente en relaci&#243;n con un proceso autof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Disfunci&#243;n contr&#225;ctil</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Le Bourdelles fue el primero en describir&#44; en 1994&#44; mediante un modelo animal&#44; la aparici&#243;n de una disfunci&#243;n contr&#225;ctil diafragm&#225;tica tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de VMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La VM prolongada promueve una disminuci&#243;n de la fuerza diafragm&#225;tica progresiva y tiempo-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Al igual que ocurre con la atrofia&#44; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de VMC son suficientes para evidenciar una reducci&#243;n en la fuerza diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado que el pico de presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima es menor en pacientes sometidos a VM de forma prolongada comparado con controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Alteraciones en el recambio proteico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atrofia y la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica que se producen con relaci&#243;n al uso de VMC ocurren de forma primaria debido a un descenso en la s&#237;ntesis proteica y a un aumento de la prote&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;33</span></a>&#46; La s&#237;ntesis proteica del diafragma puede disminuir un 30&#37; despu&#233;s de solo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el aumento de la prote&#243;lisis se encuentra en relaci&#243;n con la activaci&#243;n de v&#237;as de proteasas &#40;calpa&#237;na&#44; caspasa-3 y sistema ubiquit&#237;n-proteasoma&#41;&#44; v&#237;as de apoptosis y activaci&#243;n de autofagia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Hooijman et al&#46; analizaron la actividad de la v&#237;a de la ubiquit&#237;n-proteasoma en muestras de biopsia diafragm&#225;tica de pacientes ventilados durante cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; En estos pacientes&#44; en los que exist&#237;a un aumento significativo de esta v&#237;a&#44; se demostr&#243; un descenso de aproximadamente un 25&#37; de la secci&#243;n transversal de las fibras musculares diafragm&#225;ticas&#44; tanto lentas como r&#225;pidas&#44; y un descenso de su fuerza contr&#225;ctil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aumento del estr&#233;s oxidativo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la VMC se producen alteraciones en la morfolog&#237;a mitocondrial que provocan alteraciones de su funci&#243;n y exceso de creaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno &#40;ROS&#41;&#46; Se observa un aumento del estr&#233;s oxidativo a nivel diafragm&#225;tico&#44; que funciona como desencadenante de la activaci&#243;n de las v&#237;as de la calpa&#237;na y caspasa-3 a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;38&#44;39</span></a>&#46; En pacientes donantes en muerte encef&#225;lica se ha confirmado la aparici&#243;n muy precoz &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; de una reducci&#243;n del di&#225;metro de las fibras musculares diafragm&#225;ticas con la evidencia de fen&#243;menos de estr&#233;s oxidativo y activaci&#243;n de proteasas a nivel diafragm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la VM prolongada da lugar a una disminuci&#243;n de la capacidad antioxidante en el diafragma&#44; reflejada por el descenso de los niveles de glutati&#243;n&#44; CuZn super&#243;xido dismutasa y de la actividad glutati&#243;n peroxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Efecto de la patolog&#237;a cr&#237;tica sobre la funci&#243;n diafragm&#225;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se conocen las consecuencias de la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica debido a la VM en modalidad control&#44; las v&#237;as que provocan su aparici&#243;n son a&#250;n desconocidas&#46; La inactividad diafragm&#225;tica induce la aparici&#243;n de atrofia diafragm&#225;tica de manera progresiva y tiempo-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen otros factores cuya presencia aumenta el riesgo de desarrollo de DDIV y de que la afectaci&#243;n diafragm&#225;tica sea m&#225;s importante&#46; La sepsis y el fallo multiorg&#225;nico son los factores que se han asociado de una forma m&#225;s robusta&#44; con un mayor grado de disfunci&#243;n diafragm&#225;tica en los pacientes s&#233;pticos que en los pacientes con shock de otra etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La situaci&#243;n proinflamatoria que existe en estas patolog&#237;as puede dar lugar a una reducci&#243;n en la s&#237;ntesis proteica&#44; as&#237; como a un incremento en la prote&#243;lisis&#44; pudiendo desencadenar por s&#237; misma una p&#233;rdida de masa muscular aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores concomitantes y el tratamiento con f&#225;rmacos &#40;corticoides o relajantes musculares&#44; por ejemplo&#41; pueden exacerbar la DDIV&#46; Sobre los relajantes musculares&#44; existen 2 estudios realizados en ratones que confirman que el uso de rocuronio exacerba la disfunci&#243;n contr&#225;ctil inducida por la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Con respecto al efecto de los corticoides sobre la funci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; existen datos contradictorios&#46; En el estudio de Sassoon et al&#46; se encontr&#243; una asociaci&#243;n entre la administraci&#243;n de metilprednisolona a altas dosis y el descenso de la fuerza inspiratoria en un modelo experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el grupo de Maes demostr&#243; que la administraci&#243;n de una &#250;nica dosis de corticoesteroides disminu&#237;a el efecto delet&#233;reo producido por la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Datos experimentales han relacionado la presencia de hiperglucemia con el descenso de la fuerza diafragm&#225;tica&#44; en relaci&#243;n con un aumento de los procesos de estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Modalidades de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y disfunci&#243;n diafragm&#225;tica inducida por la ventilaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones diafragm&#225;ticas de la DDIV&#44; secundarias a la ventilaci&#243;n en modalidad controlada&#44; se han evidenciado en modelos animales y humanos y son de aparici&#243;n muy precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23&#44;26&#44;33&#44;46&#44;47</span></a>&#46; Esta modalidad&#44; en la que el diafragma se encuentra totalmente inactivo&#44; puede producir una mayor atrofia y disfunci&#243;n contr&#225;ctil&#44; con el consiguiente descenso de la fuerza diafragm&#225;tica&#46; A diferencia de las modalidades de VMC&#44; en la VM no controlada el paciente debe realizar esfuerzo inspiratorio&#46; Esta acci&#243;n podr&#237;a&#44; como sugieren varios autores&#44; prevenir el efecto delet&#233;reo de la ventilaci&#243;n en modalidad control&#46; En el estudio de Doering et al&#46; se evidenciaba que el uso de forma prolongada de niveles altos de presi&#243;n en modalidades de presi&#243;n soporte&#44; produc&#237;a tambi&#233;n atrofia y disfunci&#243;n contr&#225;ctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Futier et al&#46; sugieren que la VM asistida y la presi&#243;n soporte reducir&#237;an la prote&#243;lisis e incrementar&#237;an la s&#237;ntesis proteica a nivel diafragm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Asimismo&#44; en el estudio de Gayan-Ram&#237;rez et al&#46; se refuerza la idea de que la inactividad del diafragma es el principal factor que promueve la DDIV&#44; con la demostraci&#243;n que periodos cortos de respiraci&#243;n espont&#225;nea durante la VMC retardaban los efectos de la VMC sobre el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Los cambios en la configuraci&#243;n diafragm&#225;tica podr&#237;an prevenirse manteniendo los niveles de esfuerzo inspiratorio proporcionados por la presi&#243;n soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva y oxigenoterapia de alto flujo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe solo un estudio que eval&#250;a la funcionalidad diafragm&#225;tica despu&#233;s del inicio de la VM no invasiva&#46; En &#233;l se concluye que existe un descenso de la fuerza generada por el diafragma tras el inicio de esta y que se relaciona con niveles elevados de presi&#243;n soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La VMNI ejerce una presi&#243;n positiva&#44; con un cierto grado de aplanamiento y estiramiento muscular&#44; que podr&#237;a ser el origen de la disfunci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia de alto flujo aporta hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min de gas con la F<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">I</span></span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> correspondiente&#44; que genera niveles bajos de presi&#243;n positiva y cambios en el patr&#243;n ventilatorio&#44; con aumento del volumen circulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> pero sin que existan&#44; hasta el momento&#44; estudios que analicen su repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; mediante este sistema de soporte respiratorio el paciente mantiene en todo momento la completa activaci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; por lo que sus consecuencias deber&#237;an ser escasas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muy pocos SMI se realiza una monitorizaci&#243;n rutinaria de la funci&#243;n de la musculatura respiratoria&#44; bien por infraestimaci&#243;n de su importancia&#44; bien por las dificultades t&#233;cnicas para llevarla a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de DDIV es inicialmente de sospecha en los pacientes ventilados mec&#225;nicamente en los que se han solucionado los factores intercurrentes&#44; pero que presentan dificultad en la retirada de la VM&#46; En el caso de la DDIV no se ha encontrado relaci&#243;n entre la exploraci&#243;n cl&#237;nica y el grado de disfunci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; por lo que las exploraciones complementarias son obligadas para el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A continuaci&#243;n se detallan algunos de los m&#233;todos diagn&#243;sticos que reflejan mejor la contribuci&#243;n del diafragma a la respiraci&#243;n&#44; unos &#250;tiles solo en investigaci&#243;n y otros aplicables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Presi&#243;n transdiafragm&#225;tica y esof&#225;gica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n esof&#225;gica es un buen estimador de la presi&#243;n pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Si adem&#225;s de la presi&#243;n esof&#225;gica disponemos de la presi&#243;n g&#225;strica&#44; podemos calcular la presi&#243;n transdiafragm&#225;tica &#40;Pdi&#41;&#44; que no es m&#225;s que la diferencia entre la presi&#243;n pleural y la abdominal&#44; la cual permite un c&#225;lculo espec&#237;fico de la fuerza diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;57&#44;58</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en los pacientes que no pueden colaborar en el estudio es el c&#225;lculo de la Pdi a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n magn&#233;tica cervical del nervio fr&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;54&#44;59</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su principal limitaci&#243;n reside en que es una t&#233;cnica invasiva y no disponible en la mayor&#237;a de SMI&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio de la VM se puede detectar un descenso de la Pdi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Dicho descenso aumenta de forma logar&#237;tmica con los d&#237;as de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en el estudio de Demoule et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se evidenci&#243; que valores de Pdi menores de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el primer d&#237;a de ingreso en el SMI condicionaban un peor pron&#243;stico&#44; una mortalidad elevada &#40;49&#37;&#41; y un aumento en los d&#237;as de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del &#237;ndice de Gilbert a trav&#233;s de la Pdi &#40;&#916;Presi&#243;n g&#225;strica&#47;&#916;Pdi&#41; durante una inspiraci&#243;n normal eval&#250;a la generaci&#243;n de presi&#243;n durante una respiraci&#243;n de reposo&#44; reflejo de la fuerza generada por el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Watson y colaboradores&#44; mediante ecograf&#237;a diafragm&#225;tica y Pdi en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiotor&#225;cica&#44; encontraron buena correlaci&#243;n entre valores bajos de excursi&#243;n diafragm&#225;tica e &#237;ndices de Gilbert bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">P<span class="elsevierStyleInf">0&#46;1</span></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La P<span class="elsevierStyleInf">0&#46;1</span> mide la presi&#243;n negativa generada por el paciente contra una v&#237;a a&#233;rea artificial en los 100 primeros milisegundos de un esfuerzo inspiratorio&#44; siendo un reflejo del impulso neuromuscular transmitido por el nervio fr&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Aunque tiene limitaciones&#44; es una medida de est&#237;mulo central y es un indicador de funci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Esta medida ha sido incorporada en los respiradores artificiales&#44; lo que la ha convertido en una variante cl&#237;nica accesible a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ultrasonograf&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de un diagn&#243;stico precoz y de una t&#233;cnica accesible y no invasiva justifica el empleo creciente de la ecograf&#237;a para la evaluaci&#243;n y seguimiento de la funci&#243;n diafragm&#225;tica y del esfuerzo inspiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Sus limitaciones residen en la variabilidad inter e intraobservador y en la posibilidad de aplicar el estudio din&#225;mico &#40;excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#41; solo en pacientes sin VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">67-70</span></a>&#46; Por otra parte&#44; son varios los estudios que han demostrado buena precisi&#243;n y reproducibilidad de los ultrasonidos en la valoraci&#243;n de la funci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; tanto en voluntarios sanos como en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor diafragm&#225;tico &#40;como signo de atrofia&#41;&#44; la fracci&#243;n de acortamiento y el estudio de la movilidad diafragm&#225;tica &#40;como signo de actividad diafragm&#225;tica&#41; son los par&#225;metros m&#225;s evaluados por ecograf&#237;a&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Excursi&#243;n diafragm&#225;tica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar el desplazamiento diafragm&#225;tico debemos utilizar una sonda de 3&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; que se posicionar&#225; debajo de la parrilla costal a nivel de la l&#237;nea medioclavicular&#44; dirigiendo el haz de ultrasonidos perpendicular al tercio posterior de dicho hemidiafragma&#46; Durante la inspiraci&#243;n&#44; el diafragma normal se desplaza de forma caudal y&#44; por tanto&#44; se acercar&#225; al transductor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores normales en pacientes no ventilados sanos son diferentes para hombres y mujeres &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; siendo similares a valores basales encontrados en pacientes ventilados mec&#225;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Se define disfunci&#243;n diafragm&#225;tica como una excursi&#243;n menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o una excursi&#243;n negativa &#40;o movimiento parad&#243;jico&#41;&#46; Estos valores ser&#237;an tambi&#233;n buenos predictores de un fracaso en la desconexi&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Grosor diafragm&#225;tico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor del diafragma depende de la masa muscular&#44; y esta se correlaciona con la capacidad vital forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; La disminuci&#243;n del grosor diafragm&#225;tico se asocia al descenso de amplitud valorada por electromiograf&#237;a y puede indicar la presencia de atrofia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor diafragm&#225;tico es cuantificable de forma sencilla por ultrasonograf&#237;a&#44; siendo el hemidiafragma derecho&#44; a trav&#233;s de su ventana hep&#225;tica&#44; m&#225;s accesible que el izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Para medir el grosor utilizaremos una sonda de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; coloc&#225;ndola de manera perpendicular sobre el 9&#46;&#176;-10&#46;&#176; espacio intercostal en la l&#237;nea axilar anterior&#44; para observar parte de la zona de aposici&#243;n del diafragma con la caja tor&#225;cica&#46; En esta &#225;rea&#44; el diafragma se observa como 3 capas de distintas densidades dispuestas paralelamente &#40;pleura&#44; diafragma y peritoneo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;70</span></a>&#46; El grosor diafragm&#225;tico se mide mediante la realizaci&#243;n de un modo M o con la imagen 2D durante una espiraci&#243;n no forzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El grosor diafragm&#225;tico normal en pacientes ventilados es de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; indicando atrofia valores por debajo de 2 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se consideran valores normales ratios de 1&#44;8&#44; acept&#225;ndose como l&#237;mite inferior ratios de 1&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Variaci&#243;n del grosor diafragm&#225;tico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variaci&#243;n del grosor diafragm&#225;tico puede calcularse usando un modo M mediante la f&#243;rmula que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; La variaci&#243;n del grosor diafragm&#225;tico puede utilizarse como un indicador de la capacidad diafragm&#225;tica para generar presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;75</span></a>&#46; Una variaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; podr&#237;a ser considerada como un predictor de fracaso de la desconexi&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; con una mejor predicci&#243;n que el uso del &#237;ndice de Tobin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Grosu encontr&#243; un descenso diario del 6&#37; del grosor diafragm&#225;tico dentro de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ventilaci&#243;n mediante modalidades asistidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En el estudio de Schepens et al&#46;&#44; donde la mayor&#237;a de pacientes recib&#237;an ventilaci&#243;n en modalidad control&#44; este valor fue del 10&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Aunque no se encontr&#243; una asociaci&#243;n directa entre el grosor y la ventilaci&#243;n en modalidad control&#44; los datos anteriormente mencionados muestran un mayor descenso del grosor en los pacientes principalmente ventilados con modalidad controlada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a VM&#44; al contrario que la excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#44; el cambio de grosor diafragm&#225;tico reflejar&#237;a realmente la contracci&#243;n diafragm&#225;tica activa&#46; As&#237; lo demuestra el estudio del grupo de Goligher&#44; el cual no observa variaciones del mismo en pacientes relajados y s&#237; en voluntarios sanos y pacientes sometidos a distintos m&#233;todos de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En pacientes no ventilados la variaci&#243;n del grosor ha demostrado estar relacionada de forma directa con los vol&#250;menes pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;77&#44;78</span></a> y con la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y&#44; por lo tanto&#44; supondr&#237;a una medici&#243;n indirecta de la actividad contr&#225;ctil y de la carga de trabajo del diafragma&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Marcadores anal&#237;ticos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En an&#225;lisis de sangre no se ha hallado relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de atrofia de la musculatura respiratoria y un aumento en las cifras de enzimas de origen muscular como la creatincinasa ni la mioglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un aumento de la prote&#237;na esquel&#233;tica troponina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> podr&#237;a ser&#44; en un futuro&#44; utilizado como un marcador de lesi&#243;n muscular diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">80-82</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n diafragm&#225;tica del paciente ventilado mec&#225;nicamente es una patolog&#237;a todav&#237;a desconocida e infradiagnosticada&#46; Aparece de forma prematura desde el inicio de la VM&#44; est&#225; asociada a factores de riesgo como la sepsis y el fallo multiorg&#225;nico&#44; y afecta a un porcentaje elevado de pacientes&#44; siendo motivo de fracaso de la extubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios futuros estudios para determinar los procesos iniciales que desencadenan el inicio de la alteraci&#243;n proteica y para el desarrollo de t&#233;cnicas no invasivas y accesibles en la cabecera del paciente que permitan establecer un diagn&#243;stico temprano&#44; con un papel cada vez m&#225;s importante para la ultrasonograf&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisa colaboraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#218;til en cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#218;til en investigacion&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Invasivas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Medidas de presi&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PImax<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PEmax</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">S&#237;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluaci&#243;n fuerza muscular respiratoria global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;30 &#40;M&#41;&#47; &#8722;45 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;H&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Influencia&#58; comunicaci&#243;n&#44; sedaci&#243;n&#44; ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 60 &#40;M&#41;&#47;80 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;H&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No &#250;til como par&#225;metro aislado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P 0&#46;1</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">No</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intensidad del est&#237;mulo respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 a &#8722;2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Condicionado por centro respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No &#250;til como par&#225;metro aislado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pdimax&#46;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">S&#237;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compleja interpretaci&#243;n y dificultosa colocaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes sin soporte ventilatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PdiEM</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">No</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;til en pacientes sedados y ventilados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gold standard</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#233;cnicamente dificultoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No valores est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice Gilbert&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contribuci&#243;n del diafragma a la presi&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 0&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluoroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No &#250;til en pacientes ventilados mec&#225;nicamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">No-invasivas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a diafragm&#225;tica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grosor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;til en pacientes ventilados&#46; Reproducible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 2 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracci&#243;n de acortamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;til en pacientes ventilados&#46; Reproducible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Excursi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medida de funcionalidad en pacientes en respiraci&#243;n espont&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 10 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2016.07.008

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