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al igual que suponer que el s&#237;ndrome de coexistencia de EPOC y asma &#40;ACOS&#41; pueda ser un fenotipo de cualquiera de las 2 enfermedades&#46; La coincidencia de ambas en la v&#237;a a&#233;rea deber&#237;a resultar en un proceso que agrupase las caracter&#237;sticas inflamatorias propias de cada una de ellas&#44; de igual forma que la coincidencia de la ginebra y de la t&#243;nica en un mismo vaso conserva propiedades de las 2 bebidas pero resulta en otra completamente diferente&#46; Lo habitual es que la ginebra se eche antes que la t&#243;nica y que el asma anteceda la aparici&#243;n de la EPOC&#44; pero si se vertiese antes el refresco que la bebida alcoh&#243;lica &#40;es m&#225;s infrecuente que la EPOC aparezca antes&#41;&#44; el resultado final ser&#237;a parecido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta hip&#243;tesis es verdadera&#44; se deber&#237;an cumplir ciertas premisas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ACOS muestran un patr&#243;n inflamatorio mixto&#44; con elementos procedentes de la EPOC &#40;Th1&#41; y del asma &#40;Th2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este patr&#243;n inflamatorio mixto comporta caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y pron&#243;sticas que difieren de las que se pueden encontrar en asma y en EPOC por separado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras 2 premisas resultan en un planteamiento terap&#233;utico diferente al de la EPOC y al del asma&#46;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento de estas premisas permitir&#237;a clasificar el ACOS como un s&#237;ndrome&#44; pero hasta que ello se demuestre&#44; algunos autores recomiendan amputar la S del acr&#243;nimo y asumir que el ACO ser&#237;a la mera coincidencia de 2 enfermedades en un mismo individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Lo que s&#237; parece claro es que la gran mayor&#237;a de los especialistas &#40;84&#37; en Espa&#241;a&#41; reconoce&#44; al menos&#44; que se trata de una realidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">&#191;Qu&#233; pruebas hay de todo ello&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kitaguchi et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo con una peque&#241;a muestra&#44; observaron que los pacientes con EPOC y s&#237;ntomas de asma ten&#237;an un mayor n&#250;mero de eosin&#243;filos en sangre y esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero es necesario ampliar esta investigaci&#243;n a una poblaci&#243;n m&#225;s amplia &#8211;con enfermedad obstructiva cr&#243;nica de la v&#237;a a&#233;rea &#40;OCFA&#41;&#8211; que incluya pacientes con ACOS&#44; EPOC y asma para establecer patrones inflamatorios caracter&#237;sticos &#40;si es que los hay&#41; y comprobar su estabilidad a lo largo del tiempo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay cierta controversia en cuanto a la repercusi&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stica del ACOS&#46; Alg&#250;n estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> concluye que conlleva exacerbaciones m&#225;s frecuentes y graves adem&#225;s de una peor calidad de vida&#44; mientras que otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> indican lo contrario&#46; Estas diferencias se podr&#237;an explicar por c&#243;mo se define el s&#237;ndrome en cada publicaci&#243;n o por la diferente gravedad de las poblaciones incluidas&#46; Se podr&#237;a conjeturar que&#44; en pacientes con ACOS y obstrucci&#243;n leve&#44; el peso del asma podr&#237;a ser mayor que el de la EPOC&#44; lo que redundar&#237;a en una mejor respuesta terap&#233;utica y un pron&#243;stico m&#225;s favorable&#44; mientras que en casos con obstrucci&#243;n grave predominar&#237;a la EPOC&#44; el margen de mejor&#237;a con el tratamiento ser&#237;a menor&#44; y el asma coexistente empeorar&#237;a a&#250;n m&#225;s los s&#237;ntomas y las exacerbaciones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que si no conocemos con precisi&#243;n la fisiopatolog&#237;a de ACOS y no est&#225;n bien establecidos su pron&#243;stico y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas distintivas&#44; es imposible establecer pautas terap&#233;uticas basadas en evidencia cient&#237;fica&#44; aunque cabe asumir que tratamientos eficaces para la EPOC y el asma deber&#237;an serlo tambi&#233;n para el ACOS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">&#191;Qu&#233; problemas comporta la investigaci&#243;n cl&#237;nica sobre el s&#237;ndrome de solapamiento asma-EPOC&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios realizados hasta la fecha para conocer la prevalencia y las caracter&#237;sticas del ACOS han sido mal enfocados&#44; ya que eligen muestras de EPOC exclusivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se deber&#237;a partir de una poblaci&#243;n con OCFA y buscar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y patog&#233;nicas que identifican a los pacientes con cada una de sus variantes&#58; asma&#44; EPOC y ACOS&#46; Esto han hecho parcialmente Van Boven et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en una cohorte retrospectiva de pacientes con asma y EPOC&#46; Encontraron que los pacientes con ambos diagn&#243;sticos eran m&#225;s frecuentemente mujeres&#44; de menor edad y con una mayor prevalencia de rinitis&#44; ansiedad&#44; reflujo gastroesof&#225;gico y osteoporosis que aquellos que estaban clasificados &#250;nicamente como EPOC&#46; Por el contrario&#44; estos mostraron una mayor frecuencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y disfunci&#243;n renal que pacientes con asma y EPOC&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe se&#241;alar que en este tipo de estudios nos toparemos con la carencia de una clara definici&#243;n del ACOS&#46; Si nos centramos en los s&#237;ntomas o la funci&#243;n pulmonar &#40;poco espec&#237;ficos&#41; ser&#225; dif&#237;cil diferenciarlo de asma y EPOC&#46; Si nos decantamos por biomarcadores que reflejen mejor o peor la inflamaci&#243;n subyacente &#40;eosinofilia en esputo o sangre&#44; periostina&#44; FENO&#44; etc&#46;&#41; agruparemos a los pacientes de acuerdo con los valores de estos y en cada conjunto resultante entrar&#225;n sujetos con EPOC&#44; con asma o con ambos&#46; Aceptando esta estrategia deberemos asumir la falta de validaci&#243;n de los biomarcadores&#44; su inexactitud a la hora de identificar un fenotipo cl&#237;nico &#40;por ejemplo&#44; no todas las asmas al&#233;rgicas de inicio temprano muestran eosinofilia&#41; y su variabilidad intraindividual a lo largo del tiempo&#44; bien espont&#225;nea o por consecuencia del tratamiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera que sea el m&#233;todo para agrupar pacientes con OCFA &#40;s&#237;ntomas y funci&#243;n o biomarcadores&#41; encontraremos que las diferencias cl&#237;nicas y pron&#243;sticas entre los diferentes grupos podr&#237;an ser debidas tanto a la fisiopatolog&#237;a subyacente como a la gradaci&#243;n de gravedad consecuencia del nivel de obstrucci&#243;n bronquial&#44; lo que complicar&#225; la obtenci&#243;n de conclusiones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#191;C&#243;mo deshacer el entuerto y celebrarlo con un gin-tonic&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conceptualmente&#44; desde los tiempos del simposio de Ciba en el a&#241;o 1959 se ha considerado la EPOC como un overlap entre bronquitis cr&#243;nica&#44; enfisema y subtipos del asma asociados con obstrucci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; algo que fue por primera vez representado mediante un diagrama de Venn no proporcional por Snider<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De acuerdo con la llamada hip&#243;tesis holandesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; asma&#44; bronquitis cr&#243;nica y enfisema deber&#237;an ser consideradas diferentes expresiones de la OCFA&#46; Existir&#237;a una predisposici&#243;n gen&#233;tica para presentar OCFA y la exposici&#243;n a factores ambientales &#40;al&#233;rgenos&#44; tabaco&#44; infecciones&#44; irritantes&#44; etc&#46;&#41; decantar&#237;a la expresi&#243;n cl&#237;nica hacia uno u otro proceso&#46; Sin embargo&#44; los estudios realizados para encontrar un tronco gen&#233;tico com&#250;n han resultado negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; parece m&#225;s razonable estudiar la asociaci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y pron&#243;sticas diferenciales y contemplar toda la poblaci&#243;n de pacientes con OCFA&#44; en conjunto&#44; y con un amplio espectro de gravedad&#46; Idealmente&#44; los estudios deber&#237;an ser longitudinales para comprobar la estabilidad de la clasificaci&#243;n a lo largo del tiempo&#46; Solo as&#237; podremos saber si el ACOS es una entidad cl&#237;nica diferenciada de las 2 que la componen&#46; Es de esperar que la iniciativa de la SEPAR&#44; el estudio CHACOS&#44; resuelva alguna de estas dudas&#46;</p></span></span>"
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Editorial
Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otros combinados
Asthma, Chronic Obstructive Pulmonay Disease and Other Combinations
Luis Alejandro Pérez de Llanoa,
Corresponding author
eremos26@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Borja G. Cosíob,c
a Servicio de Neumología, Hospital Lucus Augusti, Lugo, España
b Department of Respiratory Medicine, Hospital Son Espases-Instituto de Investigación Sanitaria de Palma (IdISPa), Palma de Mallorca, España
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al igual que suponer que el s&#237;ndrome de coexistencia de EPOC y asma &#40;ACOS&#41; pueda ser un fenotipo de cualquiera de las 2 enfermedades&#46; La coincidencia de ambas en la v&#237;a a&#233;rea deber&#237;a resultar en un proceso que agrupase las caracter&#237;sticas inflamatorias propias de cada una de ellas&#44; de igual forma que la coincidencia de la ginebra y de la t&#243;nica en un mismo vaso conserva propiedades de las 2 bebidas pero resulta en otra completamente diferente&#46; Lo habitual es que la ginebra se eche antes que la t&#243;nica y que el asma anteceda la aparici&#243;n de la EPOC&#44; pero si se vertiese antes el refresco que la bebida alcoh&#243;lica &#40;es m&#225;s infrecuente que la EPOC aparezca antes&#41;&#44; el resultado final ser&#237;a parecido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta hip&#243;tesis es verdadera&#44; se deber&#237;an cumplir ciertas premisas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ACOS muestran un patr&#243;n inflamatorio mixto&#44; con elementos procedentes de la EPOC &#40;Th1&#41; y del asma &#40;Th2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este patr&#243;n inflamatorio mixto comporta caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y pron&#243;sticas que difieren de las que se pueden encontrar en asma y en EPOC por separado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras 2 premisas resultan en un planteamiento terap&#233;utico diferente al de la EPOC y al del asma&#46;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento de estas premisas permitir&#237;a clasificar el ACOS como un s&#237;ndrome&#44; pero hasta que ello se demuestre&#44; algunos autores recomiendan amputar la S del acr&#243;nimo y asumir que el ACO ser&#237;a la mera coincidencia de 2 enfermedades en un mismo individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Lo que s&#237; parece claro es que la gran mayor&#237;a de los especialistas &#40;84&#37; en Espa&#241;a&#41; reconoce&#44; al menos&#44; que se trata de una realidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">&#191;Qu&#233; pruebas hay de todo ello&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kitaguchi et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo con una peque&#241;a muestra&#44; observaron que los pacientes con EPOC y s&#237;ntomas de asma ten&#237;an un mayor n&#250;mero de eosin&#243;filos en sangre y esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero es necesario ampliar esta investigaci&#243;n a una poblaci&#243;n m&#225;s amplia &#8211;con enfermedad obstructiva cr&#243;nica de la v&#237;a a&#233;rea &#40;OCFA&#41;&#8211; que incluya pacientes con ACOS&#44; EPOC y asma para establecer patrones inflamatorios caracter&#237;sticos &#40;si es que los hay&#41; y comprobar su estabilidad a lo largo del tiempo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay cierta controversia en cuanto a la repercusi&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stica del ACOS&#46; Alg&#250;n estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> concluye que conlleva exacerbaciones m&#225;s frecuentes y graves adem&#225;s de una peor calidad de vida&#44; mientras que otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> indican lo contrario&#46; Estas diferencias se podr&#237;an explicar por c&#243;mo se define el s&#237;ndrome en cada publicaci&#243;n o por la diferente gravedad de las poblaciones incluidas&#46; Se podr&#237;a conjeturar que&#44; en pacientes con ACOS y obstrucci&#243;n leve&#44; el peso del asma podr&#237;a ser mayor que el de la EPOC&#44; lo que redundar&#237;a en una mejor respuesta terap&#233;utica y un pron&#243;stico m&#225;s favorable&#44; mientras que en casos con obstrucci&#243;n grave predominar&#237;a la EPOC&#44; el margen de mejor&#237;a con el tratamiento ser&#237;a menor&#44; y el asma coexistente empeorar&#237;a a&#250;n m&#225;s los s&#237;ntomas y las exacerbaciones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que si no conocemos con precisi&#243;n la fisiopatolog&#237;a de ACOS y no est&#225;n bien establecidos su pron&#243;stico y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas distintivas&#44; es imposible establecer pautas terap&#233;uticas basadas en evidencia cient&#237;fica&#44; aunque cabe asumir que tratamientos eficaces para la EPOC y el asma deber&#237;an serlo tambi&#233;n para el ACOS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">&#191;Qu&#233; problemas comporta la investigaci&#243;n cl&#237;nica sobre el s&#237;ndrome de solapamiento asma-EPOC&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios realizados hasta la fecha para conocer la prevalencia y las caracter&#237;sticas del ACOS han sido mal enfocados&#44; ya que eligen muestras de EPOC exclusivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se deber&#237;a partir de una poblaci&#243;n con OCFA y buscar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y patog&#233;nicas que identifican a los pacientes con cada una de sus variantes&#58; asma&#44; EPOC y ACOS&#46; Esto han hecho parcialmente Van Boven et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en una cohorte retrospectiva de pacientes con asma y EPOC&#46; Encontraron que los pacientes con ambos diagn&#243;sticos eran m&#225;s frecuentemente mujeres&#44; de menor edad y con una mayor prevalencia de rinitis&#44; ansiedad&#44; reflujo gastroesof&#225;gico y osteoporosis que aquellos que estaban clasificados &#250;nicamente como EPOC&#46; Por el contrario&#44; estos mostraron una mayor frecuencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y disfunci&#243;n renal que pacientes con asma y EPOC&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe se&#241;alar que en este tipo de estudios nos toparemos con la carencia de una clara definici&#243;n del ACOS&#46; Si nos centramos en los s&#237;ntomas o la funci&#243;n pulmonar &#40;poco espec&#237;ficos&#41; ser&#225; dif&#237;cil diferenciarlo de asma y EPOC&#46; Si nos decantamos por biomarcadores que reflejen mejor o peor la inflamaci&#243;n subyacente &#40;eosinofilia en esputo o sangre&#44; periostina&#44; FENO&#44; etc&#46;&#41; agruparemos a los pacientes de acuerdo con los valores de estos y en cada conjunto resultante entrar&#225;n sujetos con EPOC&#44; con asma o con ambos&#46; Aceptando esta estrategia deberemos asumir la falta de validaci&#243;n de los biomarcadores&#44; su inexactitud a la hora de identificar un fenotipo cl&#237;nico &#40;por ejemplo&#44; no todas las asmas al&#233;rgicas de inicio temprano muestran eosinofilia&#41; y su variabilidad intraindividual a lo largo del tiempo&#44; bien espont&#225;nea o por consecuencia del tratamiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera que sea el m&#233;todo para agrupar pacientes con OCFA &#40;s&#237;ntomas y funci&#243;n o biomarcadores&#41; encontraremos que las diferencias cl&#237;nicas y pron&#243;sticas entre los diferentes grupos podr&#237;an ser debidas tanto a la fisiopatolog&#237;a subyacente como a la gradaci&#243;n de gravedad consecuencia del nivel de obstrucci&#243;n bronquial&#44; lo que complicar&#225; la obtenci&#243;n de conclusiones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#191;C&#243;mo deshacer el entuerto y celebrarlo con un gin-tonic&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conceptualmente&#44; desde los tiempos del simposio de Ciba en el a&#241;o 1959 se ha considerado la EPOC como un overlap entre bronquitis cr&#243;nica&#44; enfisema y subtipos del asma asociados con obstrucci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; algo que fue por primera vez representado mediante un diagrama de Venn no proporcional por Snider<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De acuerdo con la llamada hip&#243;tesis holandesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; asma&#44; bronquitis cr&#243;nica y enfisema deber&#237;an ser consideradas diferentes expresiones de la OCFA&#46; Existir&#237;a una predisposici&#243;n gen&#233;tica para presentar OCFA y la exposici&#243;n a factores ambientales &#40;al&#233;rgenos&#44; tabaco&#44; infecciones&#44; irritantes&#44; etc&#46;&#41; decantar&#237;a la expresi&#243;n cl&#237;nica hacia uno u otro proceso&#46; Sin embargo&#44; los estudios realizados para encontrar un tronco gen&#233;tico com&#250;n han resultado negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; parece m&#225;s razonable estudiar la asociaci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y pron&#243;sticas diferenciales y contemplar toda la poblaci&#243;n de pacientes con OCFA&#44; en conjunto&#44; y con un amplio espectro de gravedad&#46; Idealmente&#44; los estudios deber&#237;an ser longitudinales para comprobar la estabilidad de la clasificaci&#243;n a lo largo del tiempo&#46; Solo as&#237; podremos saber si el ACOS es una entidad cl&#237;nica diferenciada de las 2 que la componen&#46; Es de esperar que la iniciativa de la SEPAR&#44; el estudio CHACOS&#44; resuelva alguna de estas dudas&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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