Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con eosinofilia, ¿un fenotipo emergente?

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Carecemos por el momento de un patrón histológico, un biomarcador o incluso unos criterios clínicos que delimiten de forma más precisa lo que significa tener una EPOC. Ya desde sus primeras descripciones, hace más de 60 años, se intentó diferenciar a los pacientes según sus características clínicas. El notable aumento del conocimiento sobre esta enfermedad en los últimos años ha permitido describir lo que hemos venido a denominar fenotipos de la EPOC. Un fenotipo equivale a los rasgos que presenta un individuo debido a la interacción de su carga genética con el ambiente en el que vive. En toda enfermedad crónica el daño producido por un agente nocivo está modulado por la respuesta que el individuo es capaz de producir frente a ese agente. La guía GesEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a> ha descrito 4 fenotipos (agudizador, enfisema, bronquitis crónica y mixto), con unas características más o menos definidas, dentro de la EPOC. 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Sin embargo, estos pacientes tienen más edad, hay un mayor predominio de varones, una menor proporción de fumadores activos, un FEV1 más elevado, menos disnea y una menor puntuación en el índice BODE; es decir, en general, parece tratarse de una enfermedad más benigna. A su vez, la concentración sérica de CXCL8, implicada en el tráfico de neutrófilos, es significativamente menor, lo que podría indicar alguna influencia genética que modula en parte la enfermedad. Si el análisis se hace tomando como punto de corte un valor absoluto de 150cél/μl, los resultados son similares. Todo ello apunta a unas características clínicas y bioquímicas diferentes a las de los pacientes en los que los eosinófilos sanguíneos no alcanzan el 2%. Otro aspecto relevante es la significativa correlación con la eosinofilia en el esputo, habida cuenta de que incluso en una serie tan sofisticada como ECLIPSE solo en 138 de los 1.483 pacientes evaluados fue posible tener al menos 3 muestras de esputo válidas. Ello subraya la dificultad de utilizar esta prueba en la práctica clínica habitual.¿Por qué algunos pacientes con EPOC tienen una mayor concentración de eosinófilos sanguíneos? Evidentemente tiene que existir una base genética, y esto se pudo demostrar en un trabajo con 2 grupos de pacientes en los que se excluyó cuidadosamente la presencia de datos clínicos de asma, donde se observó que algunos de ellos mostraban una «firma genética» Th2, la cual se caracterizó por una mayor concentración de eosinófilos tanto en las vías aéreas como en la sangre y algunos datos clínicos propios, como pérdida de función pulmonar acelerada y mayor reversibilidad en la prueba broncodilatadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>. Un aspecto fundamental para que un posible fenotipo tenga trascendencia clínica es que se asocie a un tratamiento diferenciado. Esto es algo que también parece ser cierto para los pacientes con EPOC y eosinofilia persistente. En un subanálisis de los 2 estudios diseñados para conocer la eficacia de furoato de fluticasona y vilanterol, se observó que la adición del corticoide inhalado solo disminuía las exacerbaciones en aquellos pacientes con más de un 2% de eosinófilos sanguíneos, y además el efecto se incrementaba en los grupos con mayor porcentaje, siendo máximo cuando superaban el 6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>. Hallazgos muy similares se obtuvieron al dividir en cuartiles con base en el número de eosinófilos sanguíneos los 1.184 pacientes del estudio FORWARD, que analizó el efecto de añadir dipropionato de beclometasona a formoterol en pacientes con EPOC severa. Solo se observó diferencia significativa en la reducción de exacerbaciones en los 2 cuartiles superiores con un punto de corte de 279 eosinófilos/μl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. 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Este dato también parece apoyar la existencia de que algunas vías celulares subyacentes a los pacientes con EPOC son diferentes en función de tener o no eosinofilia sanguínea, con las implicaciones terapéuticas que ello conlleva.Hasta ahora no disponemos de estudios diseñados específicamente para conocer el significado de la eosinofilia sanguínea en la EPOC, lo que resta fuerza a los datos presentados. Solo un pequeño trabajo mostró que tratar pacientes usando como objetivo disminuir al mínimo la concentración de eosinófilos en el esputo tiene favorables consecuencias en la reducción de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>.En conclusión, las evidencias empiezan a conformar lo que podría ser un fenotipo específico de EPOC, con características clínicas diferenciales y un tratamiento que, al menos en parte, pueda ser diferente. 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