Nota clínica
Primera serie de pacientes con TB-XDR y pre-XDR tratados con esquemas que incluyeron meropenem-clavulanato en Argentina
First series of patients with XDR and pre-XDR TB treated with regimens that included meropenen-clavulanate in Argentina
Domingo Palmero
, Pablo González Montaner, Mónica Cufré, Ana García, Marisa Vescovo, Susana Poggi
Corresponding author
Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza, Hospital de Infecciosas Dr. F.J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina
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La TB pre-XDR además de una resistencia mínima a H y R, agrega la resistencia como mínimo a una FQ o a un ISL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La OMS estimó a nivel mundial para 2013 una incidencia de 480.000 casos de TB-MDR (TB-multidrogorresistente: resistente como mínimo a H y R), el 9% de los cuales fueron TB-XDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El Laboratorio Nacional de Referencia argentino (ANLIS Malbrán) identificó en 2013, 6 TB-XDR y 18 pre-XDR.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS clasifica los fármacos anti-TB en 5 grupos: 1) Fármacos de primera línea; 2) FQ (ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina); 3) Inyectables (kanamicina, amikacina, capreomicina, estreptomicina); 4) Agentes bacteriostáticos orales (cicloserina/terizidona, etionamida/protionamida, PAS), y 5) Fármacos de eficacia en estudio: clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd), amoxicilina/clavulanato (Amoxi-clav), carbapenems (imipenem-cilastatin y meropenem), H en alta dosis, bedaquilina (Bdq) y delamanid (estos 2 últimos fármacos aprobados para su uso por 6 meses en TB XDR/pre-XDR). Los fármacos de los grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> al <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (excepto estreptomicina) son considerados de segunda línea, mientras que los del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> son denominados también, fármacos de tercera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TB-XDR y pre-XDR se tratan habitualmente con esquemas terapéuticos que incluyen fármacos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>, ya que suelen presentar resistencias a la mayor parte del resto. Por tanto, las posibilidades de que un tratamiento sea eficaz en estos casos, son menores. En los últimos años se ha demostrado que el meropenem asociado a clavulanato (MPC) puede tener actividad antibacilar y que, entre ambos fármacos, podría existir una actividad sinérgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. El objetivo de este trabajo, es mostrar la eficacia en cuanto a la conversión bacteriológica del esputo de esquemas terapéuticos que incluyen meropenem asociado a clavulanato, en la etapa inicial del tratamiento de la TB-XDR y pre-XDR.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de todos los pacientes internados en el servicio de aislamiento respiratorio para TB drogorresistente desde el 1/1/2012 al 31/12/2013 con diagnóstico bacteriológico de TB-XDR y pre-XDR, más un caso de reacciones adversas/interacciones, que fueron medicados con esquemas que incluyeron como mínimo 5 fármacos de los grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>, incluyendo MPC durante por lo menos 6 meses. En nuestro servicio recibimos pacientes provenientes de Argentina y países vecinos que migran por razones laborales. Aproximadamente la mitad de los casos de TB diagnosticados en la Ciudad de Buenos Aires son inmigrantes recientes de países vecinos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el laboratorio del hospital, se efectuaron pruebas de sensibilidad por método rápido fluorométrico y método de proporciones en medio sólido para H, R, etambutol (E) y estreptomicina (S). En el ANLIS Malbrán se efectuaron pruebas de sensibilidad por método de proporciones en medio sólido para ofloxacina (Ofx), cicloserina (Cs), etionamida (Etio), PAS, kanamicina, amikacina y capreomicina]; por determinación de CIM en medio líquido (Cfz, Lzd y moxifloxacina [Mfx]); y el test de la pirazinamidasa para pirazinamida (Z).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MPC se indicó de forma empírica. Los esquemas terapéuticos se diseñaron en base a tratamientos previos recibidos y a las pruebas de sensibilidad disponibles. Los pacientes fueron seguidos con cultivos de esputo mensuales y se consideró evolución favorable la conversión bacteriológica (2 cultivos de esputo mensuales consecutivos negativos), como máximo el primero de los 2 al finalizar el 6.° mes de tratamiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicación fue autorizada por el Comité de Ética del Instituto Vaccarezza (aprobación N.° 30/15).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indican los fármacos empleados y su dosificación.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron estudiados 10 pacientes (5 mujeres) con edad promedio: 37,5 años; 5 tuvieron múltiples tratamientos previos, en tanto que 5, ninguno.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiológicamente, todos presentaron compromiso bilateral con cavitación. Nueve casos fueron TB pre-XDR o XDR, mientras que uno recibió un complicado esquema terapéutico por RA graves e interacciones medicamentosas (trasplantada hepática que contrajo TB).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, se muestran las características y evolución de los 10 pacientes que recibieron esquemas que incluyeron MPC al final de su aplicación. Sucintamente, 8 pacientes mostraron la conversión del cultivo de esputo al cabo del período de observación, continuando tratamiento sin MPC en una segunda fase con el resto de los fármacos hasta completar los 2 años, mientras que 2 fallecieron: uno por agravamiento de su tuberculosis debido al fracaso terapéutico y la segunda por insuficiencia respiratoria secundaria a la destrucción pulmonar, pese a tener una buena evolución bacteriológica. No todos los pacientes han terminado su tratamiento a la fecha. Como datos preliminares, de los 8 que continuaron al final de la fase inicial de aplicación del MPC, se puede aportar que un paciente falleció por fallo hepatorrenal no atribuible a la TB (paciente trasplantada hepática), un caso fracasó al tratamiento, revirtiendo la conversión bacteriológica obtenida y de los 6 restantes, 3 terminaron el tratamiento con criterio de curación bacteriológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y 3 aún continúan en tratamiento con cultivos negativos hasta la fecha.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacorresistencia en TB plantea un serio desafío terapéutico. Existen esquemas estandarizados para el tratamiento de la TB-MDR que incluyen como núcleo una FQ y un ISL, asociados a 2 fármacos bacteriostáticos orales y pirazinamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. En tanto que para la TB pre-XDR y XDR se utiliza como tratamiento la mejor combinación de fármacos disponible basándose en las pruebas de sensibilidad, los antecedentes de tratamientos previos y la disponibilidad de fármacos. Los nuevos fármacos bedaquilina y/o delamanid son una opción terapéutica importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, no disponibles todavía en Argentina en condiciones programáticas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> es resistente a los antibióticos beta-lactámicos debido a que produce una beta-lactamasa de espectro extendido (BlaC), que es inhibida irreversiblemente por el clavulanato. Como la BlaC inhibe en menor medida al meropenem que a otros beta-lactámicos, la asociación de este con clavulanato puede resultar altamente bactericida, tanto sobre cepas sensibles como resistentes, incluyendo las no replicativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie de pacientes utilizamos esquemas con MPC como parte de una fase inicial mínima de 6 meses, bajo régimen de internación. No observamos reacciones adversas atribuibles a MPC, pero su administración endovenosa prolongada es dificultosa, por lo que a dos pacientes se requirió colocarles un dispositivo de puerto implantado. La respuesta a esta fase inicial de tratamiento, cuyo núcleo fue principalmente Lzd-Mfx-MPC, fue favorable en 8 de 10 casos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la administración del MPC, aunque dificultosa por su vía, sumada a otros fármacos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> podría ser eficaz como una primera etapa de tratamiento de la TB pre-XDR y XDR.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres560001" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec576174" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres560002" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec576175" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-16" "fechaAceptado" => "2015-03-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec576174" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "TB-XDR" 2 => "Carbapenems" 3 => "Meropenem" 4 => "Clavulanato" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec576175" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "XDR-TB" 2 => "Carbapenems" 3 => "Meropenem" 4 => "Clavulanate" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR) y pre-XDR comprometen seriamente el pronóstico de la enfermedad, y su tratamiento requiere inevitablemente el uso de fármacos del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> (Organización Mundial de la Salud [OMS]). Se analizó retrospectivamente la evolución de todos los pacientes con TB pre-XDR y XDR asistidos en un servicio especializado durante 2012 y 2013, medicados con regímenes que incluyeron por lo menos 6 meses de meropenem-clavulanato (MPC), capreomicina, moxifloxacina, linezolid, clofazimina, isoniacida en alta dosis, PAS y en un caso bedaquilina. Fueron tratados 10 pacientes, 9 de ellos con un extenso patrón de resistencia a un mínimo de 6 fármacos y uno por reacciones adversas e interacciones medicamentosas que generaron una situación análoga. Ocho de los 10 pacientes tratados, hicieron la conversión bacteriológica del esputo (2 cultivos mensuales consecutivos negativos) en un lapso de 2 a 7 meses, en tanto que 2 fallecieron. No se observaron reacciones adversas atribuibles a la administración prolongada del MPC</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">XDR (extensively drug-resistant) and pre-XDR tuberculosis (TB) seriously compromise prognosis and treatment possibilities, and inevitably require the use of group <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> drugs (World Health Organization). The progress of all patients with XDR and pre-XDR TB seen in a specialized unit during 2012 and 2013 and treated with regimens that included at least 6 months of meropenem-clavulanate (MPC), capreomycin, moxifloxacin, linezolid, clofazimine, high-dose isoniazid, PAS, and bedaquiline in 1 case, were retrospectively analysed. Ten patients were treated, 9 with an extensive pattern of resistance to at least 6 drugs, and 1 because of adverse reactions and drug interactions leading to a similar situation. Eight of the 10 patients treated achieved bacteriological sputum conversion (2 consecutive negative monthly cultures) over a period of 2-7 months, while 2 died. No adverse reactions attributable to prolonged administration of MPC were observed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IM: intramuscular; IV: intravenoso; Mfx: moxifloxacina; QTc: intervalo QT del ECG corregido; PAS: ácido p-amino salicílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis empleada y administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, IM o IV diluida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oto y nefrotoxicidad, diselectrolitemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulanato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina 500 mg-clavulanato 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, oral c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se utiliza dada la inexistencia en el mercado de formulaciones de clavulanato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Digestiva, hepática, hipersensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bedaquilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d por 2 semanas, luego 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg trisemanal por 22 semanas, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prolongación del QTc, hepatitis, no puede coadministrarse con Mfx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Capreomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, IM o IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oto y nefrotoxicidad, diselectrolitemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pigmentación cutánea, cólico abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cicloserina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d en 3 tomas, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Convulsiones, trastornos de conducta, depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etambutol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuritis óptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etionamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d en 3 tomas, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sabor metálico, hepatitis tóxica, hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Isoniacida alta dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis tóxica, polineuritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Levofloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tendinitis, hepatitis tóxica, neurotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linezolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polineuritis, mononeuritis, neuritis óptica, depresión de la médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV diluido c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta obtener un cultivo negativo, luego 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, IV diluido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inflamación en el sitio de inyección, digestiva, hipopotasemia, convulsiones, hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moxifloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tendinitis, hepatitis tóxica, neurotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d en 3 tomas, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Digestiva, hipotiroidismo, hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pirazinamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis tóxica, hiperuricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab905852.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos empleados y dosificación en 10 pacientes medicados con esquemas que incluyeron meropenem/amoxicilina-clavulanato</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Amk: amikacina; Amoxi-clav: amoxicilina-clavulanato; Bdq: bedaquilina; Capreo: capreomicina; Clof: clofazimina; Cs: cicloserina; E: etambutol; Etio: etionamida; FQ: fluoroquinolonas; H<span class="elsevierStyleSup">ad</span>: isoniacida alta dosis (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d); ISL: inyectables de segunda línea; IRC: insuficiencia renal crónica; Km: kanamicina; Lfx: levofloxacina; Lzd: linezolid; Merop: meropenem; Mfx: moxifloxacina; Ofx: ofloxacina; PAS: ácido p-amino salicílico; R: rifampicina; RA: reacciones adversas; S: estreptomicina; UDI: usuario de drogas ilícitas; Z: pirazinamida.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nacionalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientoprevio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RAFAs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución al 6.° mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uruguay \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pre-XDR (ISL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al4.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Km, Cm, Amk \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Mfx, Cs, Etio, PAS, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pre-XDR (FQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al4.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Ofx, Lfx, PAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polineuritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Amk, Mfx, Etio, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">XDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D (+)C (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Km, Cm, Oflo, Levo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Mfx, Cs, Etio, PAS, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fracaso del tratamiento. Fallecido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IRCUDI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perú \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">XDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al 4.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Km, Cs, PAS, Ofl, Lzd, Clof \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Mfx, H<span class="elsevierStyleSup">ad</span>, Etio, Lzd, Cfz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No(enfermero) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pre-XDR (ISL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al 6.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Km, Amk \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Mfx, Cs, Etio, PAS, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DBT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pre-XDR (ISL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al 2.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Km, Amk \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Mfx, Cs, Etio, PAS, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RA, Interacción de R con tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al 5.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H, E, PAS, Cs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Amk, Mfx, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IRCDBT Trasplantehepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">XDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al 6.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, ZKm, Cs, PAS, Ofx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Mfx, Capreo, PAS, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perú \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pre-XDR (FQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al 4.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Ofx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Amk, Mfx, Cs, Etio, Lzd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">XDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (–) al 4.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, H, R, E, Z, Km, Cm, Ofx, Mfx, Cs, Etio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DigestivaHematológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxi-clav, Merop, Capreo, Bdq, PAS, Lfx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AnorexianerviosaDiarrea por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab905853.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La prueba de sensibilidad a etionamida frecuentemente arrojó resultados no interpretables. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 44 | 4 | 48 |
| 2024 October | 479 | 30 | 509 |
| 2024 September | 359 | 13 | 372 |
| 2024 August | 298 | 51 | 349 |
| 2024 July | 228 | 27 | 255 |
| 2024 June | 261 | 26 | 287 |
| 2024 May | 201 | 28 | 229 |
| 2024 April | 150 | 30 | 180 |
| 2024 March | 141 | 27 | 168 |
| 2024 February | 108 | 37 | 145 |
| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 29 | 5 | 34 |
| 2023 February | 181 | 26 | 207 |
| 2023 January | 129 | 42 | 171 |
| 2022 December | 149 | 32 | 181 |
| 2022 November | 202 | 38 | 240 |
| 2022 October | 170 | 37 | 207 |
| 2022 September | 146 | 32 | 178 |
| 2022 August | 157 | 42 | 199 |
| 2022 July | 113 | 48 | 161 |
| 2022 June | 150 | 34 | 184 |
| 2022 May | 192 | 70 | 262 |
| 2022 April | 177 | 41 | 218 |
| 2022 March | 215 | 48 | 263 |
| 2022 February | 155 | 29 | 184 |
| 2022 January | 194 | 42 | 236 |
| 2021 December | 118 | 35 | 153 |
| 2021 November | 175 | 59 | 234 |
| 2021 October | 112 | 54 | 166 |
| 2021 September | 164 | 49 | 213 |
| 2021 August | 184 | 56 | 240 |
| 2021 July | 116 | 46 | 162 |
| 2021 June | 135 | 54 | 189 |
| 2021 May | 113 | 44 | 157 |
| 2021 April | 305 | 87 | 392 |
| 2021 March | 203 | 69 | 272 |
| 2021 February | 172 | 32 | 204 |
| 2021 January | 121 | 20 | 141 |
| 2020 December | 122 | 30 | 152 |
| 2020 November | 134 | 32 | 166 |
| 2020 October | 138 | 21 | 159 |
| 2020 September | 119 | 22 | 141 |
| 2020 August | 147 | 30 | 177 |
| 2020 July | 128 | 33 | 161 |
| 2020 June | 127 | 18 | 145 |
| 2020 May | 124 | 18 | 142 |
| 2020 April | 126 | 16 | 142 |
| 2020 March | 128 | 33 | 161 |
| 2020 February | 150 | 20 | 170 |
| 2020 January | 114 | 30 | 144 |
| 2019 December | 128 | 24 | 152 |
| 2019 November | 186 | 27 | 213 |
| 2019 October | 168 | 24 | 192 |
| 2019 September | 150 | 21 | 171 |
| 2019 August | 105 | 24 | 129 |
| 2019 July | 147 | 48 | 195 |
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| 2019 April | 144 | 18 | 162 |
| 2019 March | 126 | 35 | 161 |
| 2019 February | 108 | 23 | 131 |
| 2019 January | 105 | 18 | 123 |
| 2018 December | 123 | 36 | 159 |
| 2018 November | 187 | 25 | 212 |
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| 2018 September | 107 | 20 | 127 |
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| 2018 April | 106 | 9 | 115 |
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| 2018 February | 78 | 10 | 88 |
| 2018 January | 89 | 14 | 103 |
| 2017 December | 95 | 13 | 108 |
| 2017 November | 113 | 8 | 121 |
| 2017 October | 101 | 13 | 114 |
| 2017 September | 115 | 19 | 134 |
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| 2017 February | 112 | 28 | 140 |
| 2017 January | 50 | 15 | 65 |
| 2016 December | 62 | 19 | 81 |
| 2016 November | 124 | 32 | 156 |
| 2016 October | 137 | 37 | 174 |
| 2016 September | 161 | 57 | 218 |
| 2016 August | 83 | 33 | 116 |
| 2016 July | 90 | 39 | 129 |
| 2016 June | 87 | 38 | 125 |
| 2016 May | 90 | 32 | 122 |
| 2016 April | 65 | 4 | 69 |
| 2016 March | 49 | 3 | 52 |
| 2016 February | 53 | 11 | 64 |
| 2016 January | 85 | 27 | 112 |
| 2015 December | 4 | 0 | 4 |
| 2015 November | 22 | 3 | 25 |
| 2015 October | 48 | 0 | 48 |
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