Artículo especial
Documento de consenso SEPAR-ALAT sobre vacunación antineumocócica en fumadores
SEPAR-ALAT Consensus Document on Antipneumoccal Vaccination in Smokers
Carlos A. Jiménez Ruiza,
, Daniel Buljubasichb, Raúl Sansoresb, Juan Antonio Riesco Mirandaa, Alfredo Guerreros Benavidesb, Susana Luhningb, José Miguel Chatkinb, Gustavo Zabertb, José Ignacio de Granda Orivea, Segismundo Solano Reinaa, Alejandro Casas Herrerab, Pilar de Lucas Ramosa
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Dicho antígeno capsular define el serotipo y es la base para el desarrollo de vacunas. Se han identificado más de 92 serotipos de este germen, aunque no todos tienen capacidad patogénica. Es de destacar que 23 de ellos son causantes del 76% de las enfermedades neumocócicas que se producen en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Según estimaciones de la OMS, la enfermedad neumocócica es responsable de 1,6 millones de muertes anuales y es la primera causa evitable de muerte por vacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> fue, durante el período 2003-2007, el agente patógeno más frecuentemente identificado en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), responsable de hasta el 63,7% de las mismas. Además, en ese mismo período, se registraron un total de 75.932 muertes por NAC en adultos de 50 o más años de edad (16,9%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En un estudio realizado en Latinoamérica, entre 1970 y 2008, período más amplio que el analizado en el estudio español, se encontró que <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> fue el patógeno más comúnmente identificado como causante de NAC, siendo el responsable del 35% de los casos diagnosticados. Es más, la mortalidad por NAC en esta región es más elevada que la que origina este mismo proceso en otros países desarrollados, 6% frente a un 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> es causante de diversos cuadros clínicos: NAC, sinusitis, otitis media, etc. Sin duda, la forma clínica más grave ocasionada por este germen es la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) que se define como la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> en sangre, líquido cefalorraquídeo u otro fluido normalmente estéril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se sabe que determinados factores y el padecimiento de enfermedades subyacentes concomitantes aumentan el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva. Entre las enfermedades subyacentes, destacan aquellas que conllevan un estado de déficit inmunitario, o alteración de las defensas locales del órgano diana, tales como la enfermedad respiratoria, renal, hepática y cardiovascular crónica; los pacientes infectados por el VIH; en espera de trasplante de órgano sólido y trasplantados de órgano sólido y/o progenitores hematopoyéticos; los que reciben quimioterapia por tumor sólido o neoplasia hematológica; con enfermedad autoinmune y tratados con corticoides, inmunosupresores o productos biológicos; pacientes diabéticos; con fístulas de líquido cefalorraquídeo, implantes cocleares así como con asplenia anatómica o funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tabaquismo se ha mostrado, igualmente, como un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9–14</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el humo del tabaco se han descrito hasta 4.500 sustancias tóxicas, la mayor parte de ellas con capacidad patogénica para el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Muchas de estas sustancias alteran los mecanismos de defensa pulmonares y facilitan que las infecciones bacterianas respiratorias, y sobre todo las neumocócicas, se produzcan más frecuentemente en fumadores que en no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Se ha encontrado que la NAC se desarrolla con mayor frecuencia entre fumadores y que el germen más frecuentemente implicado en su etiología es el <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Por otro lado, se sabe que la ENI es más frecuente en fumadores activos, en fumadores pasivos y en ex fumadores de menos de cinco años de evolución que en aquellos que nunca han fumado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Todos estos datos señalan al tabaquismo como uno de los principales factores de riesgo independientes para el desarrollo de NAC y de ENI.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012, un grupo de expertos del área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) dictó unas recomendaciones para la vacunación neumocócica en fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Ese mismo año, la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, publicó unas recomendaciones de vacunación antineumocócica en los adultos en las que corroboraba las recomendaciones del grupo de la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, recomendaciones que también se especifican en la guía multidisciplinar para el manejo de la NAC publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por último, en el Consenso sobre vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base, refrendado por 16 sociedades científicas españolas y publicado en 2013, también se avalan las recomendaciones del grupo de la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, expertos en tabaquismo de la SEPAR y de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), han debatido sobre la necesidad de publicar un documento de consenso sobre vacunación antineumocócica en fumadores en el que, partiendo del documento original de la SEPAR, se consideren las necesidades de este tipo de vacunación en fumadores de esa amplia área geográfica. Diversas razones han llevado a la creación de este grupo de trabajo: la alta prevalencia de tabaquismo existente en estos países, la alta tasa de enfermedades neumocócicas que se diagnostican en los mismos (en Latinoamérica el 35% frente a España con un 63,7%), la alta tasa de mortalidad por NAC que padecen y la necesidad de establecer criterios científicos sobre vacunación antineumocócica en fumadores en estos países que comparten características sociales y culturales similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6,13,19–21</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de este documento, se mostrarán los diferentes estudios de investigación básica que sostienen al tabaquismo como un factor de riesgo relevante para el desarrollo de la enfermedad neumocócica y se revisarán los estudios clínico-epidemiológicos realizados, tanto en el ámbito español como en el latinoamericano, que señalan al tabaquismo como importante factor de riesgo de esos procesos. Finalmente, se definirán los grupos de riesgo y se describirá la propuesta de vacunación consensuada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Relación entre tabaquismo y enfermedad neumocócica. Revisión de los estudios de investigación básica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un mayor riesgo de infecciones por neumococo entre los fumadores, debido fundamentalmente a la alteración del epitelio de la mucosa bronquial, el aumento de la adherencia bacteriana y los cambios en las respuestas inmunes, innata y adaptativa, que se operan en este grupo de sujetos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22–31</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sustancias tóxicas del humo del tabaco producen lesiones en el epitelio respiratorio que causan disminución del aclaramiento mucociliar. Entre ellas se han descrito: hipertrofia de las glándulas mucosas, aumento de células caliciformes, desaparición de los cilios, trastorno en la producción de moco y alteración de sus características reológicas, así como trastornos de las uniones entre las células del epitelio bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Además, en un estudio se ha encontrado que los niveles de β defensina-2 humana, producida por las células del epitelio bronquial, son menores en los fumadores y ex fumadores que en los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero, además de estas lesiones del epitelio bronquial causadas por el tabaquismo, también se encontró que dichas sustancias tóxicas, alteran el número y la función de las células alveolares. Diferentes estudios, llevados a cabo tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, demostraron que en el líquido alveolar de fumadores existe un mayor número de macrófagos alveolares y de polimorfonucleares y que la capacidad fagocítica de estas células está claramente disminuida en comparación con la de los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo que explica la facilidad para la infección por neumococo en fumadores, es que el humo del tabaco modifica la adherencia bacteriana, hecho que sería clave en el desarrollo de enfermedad de mucosas o invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En un estudio se vio que la exposición a un condensado de humo de tabaco aumenta la producción de biofilm por el neumococo y disminuye la actividad de la neumolisina pudiendo explicar la mayor colonización y persistencia del neumococo en fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se sabe que el humo del tabaco puede causar una alteración de la respuesta inmunológica. En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se observó que los fumadores tenían menor respuesta de inmunidad celular contra células de melanoma y que la producción de Ig G e Ig A estaba disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> han demostrado que la condición de fumador afecta las subpoblaciones de linfocitos T, en particular las poblaciones CD4 y la relación CD4/CD8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En otros análisis se comprobó que el humo del tabaco atenuaba la respuesta inflamatoria de las células respiratorias. Efectivamente, se ha comprobado que el tabaco inhibe la respuesta de los receptores tipo Toll II (TLR2), del factor nuclear KB (NF-KB), la proliferación de células CD4 (LTCD4), la maduración de células dendríticas y la capacidad de opsonización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32–36</span></a>. Luego, teniendo en cuenta estos datos obtenidos tanto en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, parece claro que el humo del tabaco causa alteración de la respuesta inmunológica de las células respiratorias.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las principales conclusiones de los estudios de investigación básica que han analizado las alteraciones causadas por el humo del tabaco en el aparato respiratorio y que llevan a que la infección, particularmente por neumococo, sea más frecuente y con mayor mortalidad entre los fumadores.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Relación entre tabaquismo y enfermedad neumocócica. Revisión de los estudios clínico-epidemiológicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios de tipo clínico-epidemiológico han encontrado que el consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de NAC y de ENI.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de base poblacional, de casos y controles, realizado en España por Almirall et al. en el que fueron identificados 1.336 casos de NAC sobre una población de 859.033 sujetos, en el análisis multivariado se encontró que el consumo de tabaco era un factor de riesgo para el desarrollo de este proceso: OR: 1,48 (1,14-1,86)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Además, en otro estudio del mismo autor se encontró que había una relación dosis/respuesta entre el consumo de tabaco y la posibilidad de desarrollar NAC. De tal manera que, a una mayor duración del consumo de tabaco, a un mayor número de cigarrillos consumidos y a un más alto índice paquetes/año, la posibilidad de desarrollar NAC era más alta. Incluso, se observó que las posibilidades de desarrollar este proceso disminuían al dejar de fumar, de tal manera que caían por debajo del 50% tras cinco años del abandono del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Esta relación entre NAC y consumo de tabaco ha sido encontrada en múltiples estudios. Así Torres et al., en una revisión de la literatura en la que analizaron hasta un total de 60 publicaciones encontraron que el tabaquismo es un factor de riesgo muy relevante para el padecimiento de NAC, OR: 1,81 (1,53-2,15)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que otros estudios han encontrado que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para el padecimiento de NAC severa de etiología neumocócica con una OR 2,11 (1,02-4,34, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04) para sufrir shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Además, en la población con infección por el VIH y en la era del tratamiento antirretroviral combinado, el tabaquismo se ha descrito en varios estudios como el principal factor de riesgo para el desarrollo de NAC<span class="elsevierStyleSup">(</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a><span class="elsevierStyleSup">)</span>. Un estudio epidemiológico demostró que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente de mortalidad en NAC bacteriémicas por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Un reciente estudio español ha investigado la influencia del tabaquismo en la mortalidad por NAC de etiología neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Se analizaron un total de 4.288 pacientes hospitalizados por NAC. De ellos 892 padecían NAC de etiología neumocócica. Se encontró que el consumo activo de tabaco fue un factor de riesgo independiente para increementar la mortalidad a los 30 días en los sujetos con NAC de etiología neumocócica, OR, 5,0 (1,8-13,5; p 0,001), después de ajustar por diferentes factores de confusión (edad, hepatopatía, sepsis, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero no solo el tabaquismo activo se ha vinculado en el desarrollo de NAC, también el tabaquismo pasivo ha demostrado ser factor de riesgo. Un estudio de base poblacional de casos y controles encontró que el tabaquismo pasivo era un factor de riesgo importante en sujetos inmunocompetentes para el desarrollo de bacteriemia neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ENI es otro proceso en el que el tabaquismo se muestra como un factor de riesgo importante. En España, según un estudio prospectivo, multicéntrico, de vigilancia hospitalaria (Estudio ODIN), durante el período 2010-2012, en el que se analizaron un total de 436 pacientes, inmunodeprimidos o no, se encontró que el tabaquismo era el principal factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Además, se ha mostrado cómo el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de ENI en adultos inmunocompetentes en un estudio de base poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los autores de este estudio analizaron a todos los sujetos inmunocompetentes que habían padecido ENI en diferentes ciudades de EE. UU. y Canadá. Fueron identificados un total de 228 sujetos y un total de 301 fueron utilizados como controles. Los autores encontraron que ENI se asoció significativamente con el consumo de tabaco; OR, 4,1 (2,4-7,3). Además, había una relación dosis/respuesta positiva no solo con el índice paquetes/año sino, también, con el tiempo de abandono de consumo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se encontró, también, un riesgo de desarrollar ENI atribuible al tabaquismo pasivo que alcanzó el 17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Con respecto a los resultados de este estudio cabe destacar que ya en fumadores de un paquete/año se observa un incremento del riesgo para el desarrollo de ENI que llega a ser de casi el doble y que el riesgo de un ex fumador no se iguala al de un no fumador hasta cumplir diez años de abandono del consumo del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio de base poblacional de características similares a este, también encontró que el consumo de tabaco era un factor de riesgo significativo para el desarrollo de ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Dicho estudio observó esta asociación, con una OR de 2,6 en fumadores entre 24 y 64 años y una OR de 2,2 en fumadores mayores de 65 años. El riesgo atribuido era de 31% en el primer grupo y de 13% en el segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definición de grupos de riesgo y propuesta de vacunación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de los resultados de todos estos estudios se desprende que el consumo de tabaco es un factor de riesgo muy significativo para el desarrollo de enfermedad neumocócica en sus formas clínicas de NAC y ENI. Sin duda, que la mejor recomendación que le debemos hacer a un fumador para que disminuya su riesgo de padecer enfermedad neumocócica es que abandone el tabaco. Con ello podemos disminuir el riesgo de NAC un 50% al cabo de 5 años y reducir la incidencia de ENI un 14% cada año que pase sin fumar, lo que, al cabo de 10 años, lo situará al mismo nivel que en un no fumador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14,38</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero además, este grupo de trabajo, constituido por expertos en tabaquismo de SEPAR y ALAT, ha consensuado que cabe recomendar vacunación antineumocócica en los siguientes grupos de fumadores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 1.- Fumadores sin comorbilidad y que tienen una carga de consumo de uno o más paquetes/año.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 2.- Todos los fumadores, independientemente de su intensidad y/o carga de consumo, que padecen los siguientes procesos:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 2. A.- Fumadores con déficits inmunitarios primarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 2. B.- Fumadores con déficits inmunitarios secundarios a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En espera de trasplante de órgano sólido o que ya hayan sido trasplantados (6 meses después del trasplante).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento quimioterápico o radioterápico: 15 días antes de iniciar el tratamiento o 3 meses después de suspendido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con corticoides de forma crónica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad renal crónica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes infectados por el HIV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con neoplasia hematológica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con enfermedad autoinmune o tratados con inmunosupresores o productos biológicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asplenia anatómica o funcional.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 2. C.- Fumadores con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hepática crónica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria crónica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades crónicas del corazón.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fístulas del líquido cefalorraquídeo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantes cocleares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcoholismo crónico.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 3.- Ex fumadores de al menos un paquete/año que llevan menos de 10 años sin fumar.</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones fármaco-económicas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos quiere hacer constar que en algunos países pueden existir dificultades para implementar la vacunación en algunos de estos adultos que no pertenecen a los grupos cuya financiación está autorizada por la administración, lo que supone una dificultad añadida para extender la vacunación a estos grupos de riesgo y, seguramente, una barrera para su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. No obstante, una revisión de la literatura que analizaba un grupo de estudios de evaluación económica de la vacuna polisacárida 23 valente (VNP-23) en adultos encontró que la inmunización con esta vacuna era coste/efectiva y que en algunos casos era una estrategia de ahorro de costes para la prevención de la ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En agosto del año 2014, el Advisory Committee on Immunization Practices, después de analizar los resultados preliminares del estudio CAPiTA evaluó la evidencia científica que sustentaba la utilización de vacuna conjugada 13 valente (VNC-13) en adultos utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) y determinó que era de tipo 2 (nivel de evidencia moderado), por lo que la recomendación se especificó de categoría A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pautas para la administración de la vacuna</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estas recomendaciones y las especificadas por otros grupos y en otros consensos, el grupo de expertos de SEPAR/ALAT ha consensuado que se debe recomendar el uso prioritario de VNC-13 con dos tipos de pautas de vacunación: una para aquellos sujetos que no estuvieran previamente vacunados con VNP-23 y otra para aquellos que ya hubieran sido vacunados con dicha formulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15–18,50–52</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fumadores que no hayan sido previamente vacunados</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se recomienda que los sujetos de todos los grupos reciban al menos una dosis de VNC-13 y que los sujetos de los grupos 2.A y 2.B reciban una dosis de VNP-23, al menos, dos meses después de haber recibido la dosis de la VNC-13.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fumadores que están previamente vacunados con VNP-23</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se recomienda que los sujetos de todos los grupos reciban al menos una dosis de VNC-13, transcurrido un año de haber recibido la dosis de la VNP-23. Además, los sujetos de los grupos 2.A y 2.B deberán recibir una nueva dosis de VNP-23 al menos dos meses después de haber recibido la dosis de la VNC-13, si la primera dosis de VNP-23 fue hace cinco o más años.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La financiación para este estudio se ha recibido de un beca irrestricta procedente de Pfizer para la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR y la Asociación Latinoaméricana del Tórax, ALAT.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores Carlos Andrés Jiménez Ruiz, Daniel Buljubasich, Raúl Sánsores, Juan Antonio Riesco Miranda, Alfredo Gueerreros Benavides, Susana Luhning, José Miguel Chatkin, Gustavo Zabert, José Ignacio de Granda Orive y Sgismundo Solano Reina no declaran conflictos de interés. El Dr. Alejandro Casas declara Advisory board Boehringer y Novartis, conferencista Boehringer, Novartis, MSD y GSK. La Dra. Pilar de Lucas Ramos declara: beca de investigación Almirall, advisory board de Almirall y Takeda, participación en reuniones de Boehringer, Pfizer y Novartis.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres528057" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec548332" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres528058" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec548333" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relación entre tabaquismo y enfermedad neumocócica. 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Se sabe que determinados factores, entre los que destaca el consumo de tabaco, y el padecimiento de enfermedades subyacentes concomitantes aumentan el riesgo de padecer estos procesos. Este artículo muestra un documento de consenso sobre vacunación antineumocócica en fumadores que ha sido realizado por un grupo de expertos en tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y de la Asociación Latinoamericana del Tórax.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> is responsible for several clinical syndromes, such as community-acquired pneumonia, sinusitis, otitis media, and others. The most severe clinical entity caused by this bacteria is undoubtedly invasive pneumococcal disease. Certain factors are known to increase the risk of presenting invasive pneumococcal disease, the most important being smoking habit and underlying concomitant diseases. This article comprises a consensus document on antipneumococcal vaccination in smokers, drawn up by a Smoking Expert Group from the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery and the Latin American Chest Association.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1.- Alteraciones del epitelio muco-ciliar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desaparición de los cilios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertrofia de las glándulas mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento de células caliciformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno en la producción del moco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteración de las características reológicas del moco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno de las uniones entre las células del epitelio bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducción en la producción de β defensina-2 humana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2.- Aumento de la adherencia bacteriana</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Disminución de la producción de neumolisina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Aumento en la producción de biofilm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3.- Cambios en la respuesta inmunológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Reducción de la fagocitosis por parte de los macrófagos alveolares y polimorfonucleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Reducción en la producción de citoquinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Reducción en la producción de inmunoglobulinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Alteraciones en las subpoblaciones linfocitarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab850313.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alteraciones causadas por el consumo del tabaco en el aparato respiratorio</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CD: cigarrillos al día; P/A: índice paquetes/año.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estatus tabaquismo odds ratio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(95%IC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,1 (2,4-7,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">menor 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ex fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,1 (0,5-2,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador pasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,5 (1,2-5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador 1-14 CD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,3 (1,3-4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador 15-24 CD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,7 (1,8-7,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">menor 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador 25 o más CD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,5 (2,5-12,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">menor 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador 1-14 P/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 (0,9-2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador 15-29 P/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,0 (1,4-6,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador 30 o más P/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,2 (1,6-6,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ex fumador menos de 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,5 (1,3-9,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ex fumador de 5 a 9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,7 (1,1-13,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ex fumador de 10 o más años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,6 (0,2-1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador pasivo (4 o menos horas/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,4 (0,9-6,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fumador pasivo (más 4 horas/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,9 (1,0-16,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab850312.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Odds ratio ha sido ajustada para multiples variables.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Modificada de Nuorti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre tabaquismo activo y pasivo y riesgo de desarrollar ENI</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Discovery of a new capsular serotype (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C) within serogroup 6 of Streptococcus pneumoniae" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "I.H. 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| 2024 October | 95 | 28 | 123 |
| 2024 September | 106 | 21 | 127 |
| 2024 August | 103 | 35 | 138 |
| 2024 July | 80 | 30 | 110 |
| 2024 June | 99 | 34 | 133 |
| 2024 May | 143 | 35 | 178 |
| 2024 April | 81 | 34 | 115 |
| 2024 March | 71 | 24 | 95 |
| 2024 February | 47 | 34 | 81 |
| 2023 September | 2 | 7 | 9 |
| 2023 May | 4 | 0 | 4 |
| 2023 March | 15 | 3 | 18 |
| 2023 February | 92 | 26 | 118 |
| 2023 January | 56 | 34 | 90 |
| 2022 December | 88 | 26 | 114 |
| 2022 November | 130 | 21 | 151 |
| 2022 October | 61 | 37 | 98 |
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| 2022 August | 43 | 36 | 79 |
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| 2022 June | 37 | 27 | 64 |
| 2022 May | 50 | 34 | 84 |
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| 2022 February | 37 | 24 | 61 |
| 2022 January | 49 | 39 | 88 |
| 2021 December | 52 | 33 | 85 |
| 2021 November | 60 | 51 | 111 |
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| 2021 February | 99 | 21 | 120 |
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| 2020 December | 67 | 26 | 93 |
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| 2020 June | 63 | 20 | 83 |
| 2020 May | 84 | 23 | 107 |
| 2020 April | 89 | 25 | 114 |
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| 2020 February | 85 | 35 | 120 |
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| 2019 December | 96 | 34 | 130 |
| 2019 November | 99 | 45 | 144 |
| 2019 October | 98 | 33 | 131 |
| 2019 September | 125 | 17 | 142 |
| 2019 August | 69 | 17 | 86 |
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| 2019 June | 83 | 24 | 107 |
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| 2019 March | 98 | 32 | 130 |
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| 2018 December | 69 | 28 | 97 |
| 2018 November | 144 | 43 | 187 |
| 2018 October | 215 | 50 | 265 |
| 2018 September | 51 | 14 | 65 |
| 2018 July | 9 | 0 | 9 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 27 | 1 | 28 |
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| 2018 March | 44 | 7 | 51 |
| 2018 February | 40 | 10 | 50 |
| 2018 January | 46 | 10 | 56 |
| 2017 December | 61 | 9 | 70 |
| 2017 November | 64 | 11 | 75 |
| 2017 October | 76 | 14 | 90 |
| 2017 September | 56 | 10 | 66 |
| 2017 August | 49 | 22 | 71 |
| 2017 July | 44 | 17 | 61 |
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| 2017 March | 35 | 15 | 50 |
| 2017 February | 68 | 11 | 79 |
| 2017 January | 40 | 9 | 49 |
| 2016 December | 84 | 13 | 97 |
| 2016 November | 96 | 18 | 114 |
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| 2016 September | 83 | 24 | 107 |
| 2016 August | 66 | 23 | 89 |
| 2016 July | 69 | 21 | 90 |
| 2016 June | 89 | 29 | 118 |
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| 2016 April | 80 | 5 | 85 |
| 2016 March | 75 | 6 | 81 |
| 2016 February | 69 | 6 | 75 |
| 2016 January | 82 | 33 | 115 |
| 2015 December | 99 | 41 | 140 |
| 2015 November | 154 | 30 | 184 |
| 2015 October | 176 | 18 | 194 |
| 2015 September | 12 | 0 | 12 |
| 2015 August | 20 | 0 | 20 |
| 2015 July | 86 | 0 | 86 |
| 2015 June | 47 | 0 | 47 |
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