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recomienda el empleo de BDLD como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; solos o en combinaci&#243;n de familias farmacol&#243;gicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;long-acting beta agonists</span> &#91;LABA&#93; y <span class="elsevierStyleItalic">long-acting muscarinic antagonists</span> &#91;LAMA&#93;&#41;&#44; y reserva el empleo de combinaciones de LABA con CI para aquellos pacientes que teniendo un FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; presentan agudizaciones frecuentes&#44; o bien presentan datos de fenotipo mixto EPOC-asma&#44; independientemente del nivel de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La estrategia GOLD 2011 coincide en posicionar a los CI asociados a BDLD como tratamiento de pacientes con EPOC grave que sufren agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios observaciones nacionales e internacionales&#44; realizados en diferentes niveles asistenciales&#44; han detectado un elevado uso de CI solos o asociados a BDLD en pacientes con EPOC&#46; En Espa&#241;a&#44; diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a> han demostrado que un porcentaje superior al 60&#37; de los pacientes con EPOC leve&#44; recib&#237;a tratamiento con CI &#40;solos o en asociaci&#243;n con BDLD&#41;&#44; normalmente a dosis altas&#44; sin que hubiera diferencias entre las prescripciones realizadas en los diferentes &#225;mbitos asistenciales&#46; Este porcentaje de utilizaci&#243;n contrasta con los estudios que indican que el fenotipo mixto EPOC-asma se identifica en menos de un 20&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que el fenotipo agudizador frecuente engloba solo alrededor de un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos&#44; los pacientes con EPOC reciben tratamiento combinado CI-BDLD sin indicaci&#243;n clara&#44; o bien&#44; despu&#233;s de una indicaci&#243;n inicial correcta&#44; recuperan la estabilidad cl&#237;nica pero mantienen el tratamiento de forma prolongada en el tiempo&#46; El efecto beneficioso de los CI en la EPOC estable sobre reducci&#243;n de agudizaciones y mejora de otros resultados de salud est&#225; respaldado por una amplia evidencia en la literatura&#44; pero no est&#225; claro si esta respuesta es universal a todos los pacientes o solo la presentan un subgrupo con caracter&#237;sticas determinadas&#44; los llamados respondedores a CI&#46; Adem&#225;s&#44; estos beneficios se acompa&#241;an de efectos secundarios derivados de su uso prolongado que pueden ser graves&#46; En este contexto&#44; se ha desarrollado un documento de consenso con el objetivo de conocer el grado de acuerdo en diversas &#225;reas de incertidumbre del empleo de CI asociados a BDLD para que se puedan establecer criterios para el uso apropiado del CI en la EPOC estable&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso ha sido elaborado por un grupo de profesionales con trayectoria asistencial e investigadora en la EPOC que pretende consensuar estrategias de utilizaci&#243;n de los CI en la EPOC estable&#46; La selecci&#243;n de los participantes en el consenso se bas&#243; en su trayectoria investigadora en el campo de la EPOC&#44; as&#237; como su participaci&#243;n activa tanto en los foros de debate cient&#237;ficos como en las actividades de las sociedades cient&#237;ficas implicadas en la atenci&#243;n a la EPOC&#46; El proceso de consenso se realiz&#243; en 2 fases&#58; durante la primera fase se estableci&#243; un grupo coordinador compuesto por los 6 autores del documento&#44; que realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia cient&#237;fica relacionada con el empleo de los CI en la EPOC estable&#46; Se definieron 3 bloques tem&#225;ticos de inter&#233;s a abordar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> beneficios cl&#237;nicos del empleo de CI asociados a BDLD en la EPOC estable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> riesgos asociados a su empleo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> evidencias de la retirada del CI en la EPOC estable&#46; En una segunda fase&#44; de cada uno de los bloques&#44; tras la revisi&#243;n de la evidencia&#44; se detectaron &#225;reas de incertidumbre en las que la opini&#243;n de expertos pudiera dar lugar a un consenso&#44; formulando un total de 20 afirmaciones relacionadas con estas &#225;reas de incertidumbre que fueron sometidas a consenso entre todo el panel&#46; Estas preguntas fueron formuladas exclusivamente por los integrantes del grupo coordinador&#44; sin el apoyo de ninguna empresa externa de asesor&#237;a para su exposici&#243;n o formulaci&#243;n&#44; y fueron enviadas junto con la informaci&#243;n completa del documento de revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica a los participantes del grupo de trabajo para su an&#225;lisis&#44; recogiendo sus comentarios y sugerencias para modificar determinados aspectos del documento o de la formulaci&#243;n de las preguntas para su mejor comprensi&#243;n&#46; El grupo de expertos cont&#243; con el tiempo suficiente para poder analizar la informaci&#243;n aportada y realizar sugerencias al grupo coordinador previamente al inicio del proceso de votaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar el grado de acuerdo entre los expertos acerca de estas afirmaciones sobre el uso de los CI en la EPOC estable&#44; se utiliz&#243; el m&#233;todo Delphi&#44; que utiliza juicios de expertos considerando las respuestas a un cuestionario para examinar las probables orientaciones del desarrollo de procesos de cambio&#46; El resumen de los juicios de los expertos &#40;en las formas de evaluaciones cuantitativas y comentarios escritos&#41; son provistos como retroalimentaci&#243;n a los mismos expertos como partes de una ronda siguiente de cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;next-round&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este tipo de metodolog&#237;a ya ha sido empleada en otras ocasiones en el campo de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada aseveraci&#243;n&#44; los participantes en el documento valoraban de forma individual su grado de acuerdo con la misma mediante una escala Lickert&#44; puntuada de 1 &#40;completo desacuerdo con la aseveraci&#243;n&#41; a 9 &#40;completo acuerdo con la aseveraci&#243;n&#41;&#44; que se agruparon en 3 grupos finales&#58; acuerdo &#40;puntuaciones 7 a 9&#41;&#44; ni acuerdo ni desacuerdo &#40;puntuaciones 4-6&#41; y desacuerdo &#40;1-3&#41;&#46; La votaci&#243;n se produjo en una primera ronda celebrada de forma presencial mediante un sistema de votaci&#243;n interactiva &#40;<a href="http://www.powervote.com/">www&#46;powervote&#46;com</a>&#41;&#44; y aquellas cuestiones que no alcanzaron el consenso en la primera ronda de votaciones se sometieron a una segunda y definitiva ronda utilizando un software de encuestas en l&#237;nea para su redacci&#243;n&#44; recopilaci&#243;n y an&#225;lisis &#40;<a href="http://www.surveymonkey.com/">www&#46;surveymonkey&#46;com</a>&#41;&#46; Se estableci&#243; el criterio de la existencia de consenso en cada aseveraci&#243;n si el 90&#37; o m&#225;s de los integrantes del grupo indicaron su acuerdo con la afirmaci&#243;n en alguna de las dos rondas&#44; y el criterio de mayor&#237;a si el 70&#37; o m&#225;s de los participantes indicaron su acuerdo con la aseveraci&#243;n en alguna de las 2 rondas de votaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos&#44; el grupo coordinador recogi&#243; todas las respuestas y estas fueron trasladadas a una hoja de c&#225;lculo Microsoft Office Excel &#40;2010&#41;&#44; calculando el porcentaje de votaci&#243;n en cada bloque de los establecidos en la escala utilizada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a participar en la ronda de votaciones a 27 m&#233;dicos &#40;incluyendo neum&#243;logos&#44; internistas y m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#41;&#44; de los que 25 &#40;92&#44;6&#37;&#41; finalmente aportaron su grado de acuerdo con las aseveraciones&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Eficacia cl&#237;nica de los corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las 2 rondas de votaciones de este bloque tem&#225;tico de preguntas se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la primera ronda de preguntas se alcanz&#243; el consenso en la cuesti&#243;n relativa al empleo de CI asociados a BDLD en el tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma&#44; con un 100&#37; de acuerdo&#46; En una segunda ronda de votaciones&#44; se obtuvo consenso en 3 aseveraciones m&#225;s&#44; las referidas a no asociar CI a BDLD para mejorar la funci&#243;n pulmonar de un paciente con EPOC &#40;92&#37; de acuerdo&#41; y las referidas a asociar CI a BDLD para disminuir agudizaciones en pacientes con EPOC grave &#40;FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; y agudizaciones frecuentes &#40;100&#37; de acuerdo&#41;&#44; y en pacientes con agudizaciones frecuentes&#44; independientemente del nivel de gravedad medido por el FEV1 &#40;92&#37; de acuerdo&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los participantes en el grupo de trabajo mostraba su acuerdo en no asociar CI a BDLD para mejorar la disnea &#40;80&#37; de acuerdo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Efectos adversos del empleo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 5 propuestas planteadas sobre efectos adversos&#44; ninguna alcanz&#243; el consenso entre los participantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El &#237;tem relativo a no modificar la actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociados a BDLD por el antecedente de diabetes alcanz&#243; mayor&#237;a &#40;72&#37; de acuerdo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Retirada del corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica estable</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las 6 cuestiones sometidas al consenso sobre la retirada del CI en la EPOC estable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; se alcanz&#243; el consenso en que la retirada del CI es factible &#40;100&#37; acuerdo&#41; en la primera ronda de votaciones&#46; En la segunda ronda&#44; la afirmaci&#243;n de revisar a corto plazo a un paciente al que se le haya retirado el CI alcanz&#243; el consenso &#40;96&#37; de acuerdo&#41; y la mayor&#237;a de los participantes &#40;79&#37;&#41; consideraron que la retirada del CI deb&#237;a hacerse de forma escalonada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acerca de los criterios que se deb&#237;an cumplir para poder indicar la retirada del CI en la EPOC estable&#44; se obtuvo el consenso entre los participantes en la ausencia de agudizaciones en los 2 a&#241;os previos y en la ausencia de criterios de fenotipo mixto EPOC-asma&#44; con un menor grado de acuerdo en la ausencia de prueba broncodilatadora positiva &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; de mejora en el FEV1&#41; en el momento de la evaluaci&#243;n y la ausencia de deterioro en el paso de dosis altas a dosis medias&#46; A la vista de estos resultados&#44; se puede concluir que existe una opini&#243;n generalizada de que la retirada de CI es posible en ausencia de datos de fenotipo mixto EPOC-asma&#44; en ausencia de agudizaciones en los 2 a&#241;os previos y&#44; con un menor grado de acuerdo&#44; en ausencia de la prueba broncodilatadora positiva y en ausencia de deterioro tras el paso de dosis altas a dosis medias de CI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los resultados del consenso&#44; se pueden identificar &#225;reas de incertidumbre donde el consenso es dif&#237;cil&#44; pero existe al mismo tiempo un acuerdo generalizado del grupo de expertos en determinadas afirmaciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo alcanz&#243; el consenso a la hora de considerar que todos los pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma deben seguir tratamiento con CI asociados a LABA&#44; independientemente del nivel de gravedad de la enfermedad o el n&#250;mero de agudizaciones&#46; A pesar de que cl&#225;sicamente estos pacientes han sido excluidos de los ensayos cl&#237;nicos de CI en la EPOC&#44; estos datos est&#225;n en consonancia con revisiones recientes que muestran que los pacientes que tienen m&#225;s posibilidades de disminuir agudizaciones con el empleo de CI son aquellos que presentan una prueba broncodilatadora positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y que la respuesta a los CI en la EPOC est&#225; relacionada con caracter&#237;sticas similares a la enfermedad asm&#225;tica&#44; como la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica o la presencia de &#243;xido n&#237;trico en aire exhalado &#40;FeNO&#41; elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se alcanz&#243; el consenso en la afirmaci&#243;n referida a no a&#241;adir un CI a un LABA para mejorar la funci&#243;n pulmonar medida por el FEV1 de un paciente con EPOC&#46; Esta opini&#243;n est&#225; de acuerdo con varias revisiones sistem&#225;ticas recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> que muestran que&#44; aunque el empleo de CI asociados a LABA mejora el FEV1&#44; especialmente a corto plazo&#44; a m&#225;s largo plazo la magnitud de la mejora es peque&#241;a y de escasa relevancia cl&#237;nica&#44; de entre 5 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas afirmaciones relacionadas con el empleo de asociaciones de CI-LABA para la reducci&#243;n de agudizaciones en pacientes con agudizaciones frecuentes&#44; el grupo de expertos alcanz&#243; el consenso en que en ambas situaciones &#40;tanto en aquellos pacientes con FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; e independientemente de la gravedad de la obstrucci&#243;n bronquial&#41; deber&#237;an emplearse los CI asociados a LABA&#46; Este resultado&#44; tal como cabr&#237;a esperar&#44; est&#225; en consonancia con la indicaci&#243;n habitual de los CI asociados a LABA en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la EPOC&#44; que cl&#225;sicamente han recomendado su empleo en esta situaci&#243;n &#40;agudizaciones frecuentes y obstrucci&#243;n grave al flujo a&#233;reo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;19</span></a>&#44; e igualmente con estudios recientes que muestran la capacidad de reducir agudizaciones de los CI asociados a LABA en pacientes con agudizaciones frecuentes y FEV1&#60; 70&#37;&#44; se&#241;alando&#44; por tanto&#44; que el efecto del CI probablemente no est&#233; relacionado con el nivel de gravedad y s&#237; con la presencia de un fenotipo agudizador&#44; en particular si presenta caracter&#237;sticas compatibles con el fenotipo EPOC-sma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuestiones relativas a los efectos secundarios derivados del uso de CI a largo plazo no obtuvieron el consenso del grupo de expertos&#44; mostrando una gran variabilidad en las respuestas del mismo&#44; reflejando la falta de evidencia acerca de los efectos secundarios de los CI por un lado y&#44; por otro&#44; el desconocimiento del impacto real de estos efectos secundarios en la poblaci&#243;n con EPOC atendida de forma habitual en las consultas m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos alcanz&#243; el consenso en afirmar que la retirada de los CI en la EPOC es factible&#46; Aunque la evidencia sobre la retirada de CI es en general escasa y muy heterog&#233;nea&#44; estudios recientes refuerzan la idea propuesta desde GesEPOC de que la retirada de CI es segura en pacientes que no han padecido agudizaciones y se encuentran estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; no se puede definir cu&#225;l es la mejor pauta de retirada de los CI&#44; aunque parece l&#243;gico que&#44; dado que las agudizaciones asociadas a la retirada del CI suelen aparecer en los primeros meses tras su interrupci&#243;n&#44; la revisi&#243;n de un paciente con EPOC al que se le haya retirado un CI debiera hacerse de forma temprana&#46; Este aspecto consigui&#243; el consenso del grupo de expertos en el sentido de que a un paciente al que se le retire el CI sea revisado en un plazo breve en la consulta externa&#46; En este contexto&#44; nuevas evidencias refuerzan la idea de la seguridad de la retirada del CI en pacientes con EPOC&#44; incluso en aquellos pacientes m&#225;s graves&#44; sin que aparezcan exacerbaciones en el curso del tiempo&#44; siguiendo una retirada progresiva de los mismos&#44; aunque son necesarios estudios que caractericen mejor a aquellos pacientes en los que esta retirada es segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; al someter a votaci&#243;n del grupo de expertos los requisitos cl&#237;nicos necesarios para plantear la retirada del CI a un paciente con EPOC&#44; el grupo alcanz&#243; el consenso en 2 de ellos &#40;ausencia de fenotipo mixto EPOC-asma y la ausencia de agudizaciones en los 2 a&#241;os previos&#41;&#44; que fueron considerados como requisitos recomendables&#44; y otros 2 &#40;ausencia de prueba broncodilatadora positiva y ausencia de deterioro tras el paso de dosis altas a dosis medias de CI&#41; que fueron votados tambi&#233;n mayoritariamente&#46; Estos criterios pretenden servir de gu&#237;a para el cl&#237;nico que afronta el manejo de pacientes con EPOC&#44; pero necesitan validaci&#243;n en estudios prospectivos o ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento presenta tambi&#233;n limitaciones&#44; dentro de las que cabe destacar el hecho de que&#44; debido a las propias caracter&#237;sticas de este tipo de documentos&#44; sus resultados solo pueden ser tomados como opiniones de expertos y las recomendaciones que en &#233;l se hacen deben ser refrendadas por estudios cient&#237;ficos apropiados que despejen las &#225;reas de incertidumbre detectadas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; este documento de consenso ha mostrado &#225;reas de consenso entre expertos en relaci&#243;n al uso del CI en la EPOC&#44; relacionadas con su indicaci&#243;n en el fenotipo mixto EPOC-asma y en el agudizador frecuente&#44; la no indicaci&#243;n de su uso para mejorar la funci&#243;n pulmonar&#44; y que su retirada es factible&#46; Sin embargo&#44; existen a&#250;n aspectos en los que la incertidumbre puede ser la responsable de la gran variabilidad en el uso de estos f&#225;rmacos&#46; Estas &#225;reas de incertidumbre deber&#237;an ser la diana de estudios futuros que mejoren la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bernardino Alc&#225;zar Navarrete declara haber recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Grupo Ferrer&#44; GSK&#44; Laboratorios Menarini&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Takeda&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciro Casanova ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o por impartir conferencias de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; GlaxoSmithKline&#44; Novartis&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o por impartir conferencias de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Grupo Ferrer&#44; GlaxoSmithKline&#44; Grifols&#44; Laboratorios Esteve&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Gebro Pharma y Takeda&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilar de Lucas ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o impartir conferencias de Almirall&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Novartis&#44; Teva&#44; Takeda&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Antonio Riesco declara haber recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Grupo Ferrer&#44; GSK&#44; Laboratorios Esteve&#44; Laboratorios Menarini&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Takeda&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Miguel Rodr&#237;guez Gonz&#225;lez-Moro declara haber recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Almirall&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; GSK&#44; Laboratorios Menarini&#44; Novartis&#44; Pfizer&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para mejorar el estado de salud de un paciente con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para mejorar la disnea de un paciente con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para mejorar la funci&#243;n pulmonar de un paciente con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para evitar el deterioro de la funci&#243;n pulmonar medida mediante el FEV1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD para disminuir el n&#250;mero de agudizaciones en un paciente con EPOC&#44; agudizaciones frecuentes &#40;&#8805; 2 episodios&#47;a&#241;o&#41; y FEV1&#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD en un paciente con EPOC que presenta una exacerbaci&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD en un paciente con EPOC y exacerbaciones frecuentes&#44; independientemente del nivel de gravedad medido por el FEV1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD a un paciente con EPOC que presenta agudizaciones frecuentes de tipo infeccioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD a un paciente con caracter&#237;sticas de fenotipo mixto EPOC-asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirar&#237;a el tratamiento con CI a un paciente en tratamiento combinado &#40;BDLD &#43; CI&#41; que presentase una neumon&#237;a comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambiar&#237;a mi actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociado a BDLD a un paciente con EPOC el antecedente de tuberculosis pulmonar previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambiar&#237;a mi actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociado a BDLD a un paciente con EPOC el antecedente de osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No cambiar&#237;a mi actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociado a BDLD a un paciente con EPOC el antecedente de diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estoy de acuerdo en iniciar el tratamiento con CI a dosis altas asociados a BDLD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La retirada de los CI en pacientes con EPOC es factible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es correcto retirar los CI en un paciente estable cl&#237;nicamente&#44; sin fenotipo mixto EPOC-asma&#44; que lleva un a&#241;o sin agudizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si he decidido retirar los CI a un paciente con EPOC&#44; una prueba broncodilatadora positiva &#40;&#62; 12&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; me har&#237;a cambiar de actitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La retirada del CI debe hacerse de forma escalonada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un paciente al que se le ha retirado el CI debe ser evaluado a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La retirada del CI justifica reforzar la broncodilataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de exacerbaciones en los 2 a&#241;os previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No evidencia de fenotipo mixto EPOC-asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de prueba broncodilatadora positiva &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y &#62; 12&#37;&#41; en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de deterioro tras el paso de dosis altas a dosis bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de eosinofilia en esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de eosinofilia en sangre perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad sintom&#225;tica medida por impresi&#243;n del cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estaci&#243;n del a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad sintom&#225;tica medida por cuestionarios espec&#237;ficos &#40;CAT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado de obstrucci&#243;n medido por el FEV1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#211;xido n&#237;trico en aire exhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Artículo especial
Documento de consenso «Uso adecuado de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica»
«Correct Use of Inhaled Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease»: A Consensus Document
Bernardino Alcázar Navarretea,
Corresponding author
balcazar@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Ciro Casanovab, Marc Miravitllesc, Pilar de Lucasd, Juan Antonio Riescoe, José Miguel Rodríguez González-Morod, en nombre del Grupo de Trabajo «Documento de consenso sobre el uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC»
a Neumología, Área integrada de gestión de Medicina, Hospital de Alta Resolución de Loja, APES Hospital de Poniente, Granada, España
b Servicio de Neumología, Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Servicio de Neumología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
e Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
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recomienda el empleo de BDLD como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; solos o en combinaci&#243;n de familias farmacol&#243;gicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;long-acting beta agonists</span> &#91;LABA&#93; y <span class="elsevierStyleItalic">long-acting muscarinic antagonists</span> &#91;LAMA&#93;&#41;&#44; y reserva el empleo de combinaciones de LABA con CI para aquellos pacientes que teniendo un FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; presentan agudizaciones frecuentes&#44; o bien presentan datos de fenotipo mixto EPOC-asma&#44; independientemente del nivel de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La estrategia GOLD 2011 coincide en posicionar a los CI asociados a BDLD como tratamiento de pacientes con EPOC grave que sufren agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios observaciones nacionales e internacionales&#44; realizados en diferentes niveles asistenciales&#44; han detectado un elevado uso de CI solos o asociados a BDLD en pacientes con EPOC&#46; En Espa&#241;a&#44; diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a> han demostrado que un porcentaje superior al 60&#37; de los pacientes con EPOC leve&#44; recib&#237;a tratamiento con CI &#40;solos o en asociaci&#243;n con BDLD&#41;&#44; normalmente a dosis altas&#44; sin que hubiera diferencias entre las prescripciones realizadas en los diferentes &#225;mbitos asistenciales&#46; Este porcentaje de utilizaci&#243;n contrasta con los estudios que indican que el fenotipo mixto EPOC-asma se identifica en menos de un 20&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que el fenotipo agudizador frecuente engloba solo alrededor de un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos&#44; los pacientes con EPOC reciben tratamiento combinado CI-BDLD sin indicaci&#243;n clara&#44; o bien&#44; despu&#233;s de una indicaci&#243;n inicial correcta&#44; recuperan la estabilidad cl&#237;nica pero mantienen el tratamiento de forma prolongada en el tiempo&#46; El efecto beneficioso de los CI en la EPOC estable sobre reducci&#243;n de agudizaciones y mejora de otros resultados de salud est&#225; respaldado por una amplia evidencia en la literatura&#44; pero no est&#225; claro si esta respuesta es universal a todos los pacientes o solo la presentan un subgrupo con caracter&#237;sticas determinadas&#44; los llamados respondedores a CI&#46; Adem&#225;s&#44; estos beneficios se acompa&#241;an de efectos secundarios derivados de su uso prolongado que pueden ser graves&#46; En este contexto&#44; se ha desarrollado un documento de consenso con el objetivo de conocer el grado de acuerdo en diversas &#225;reas de incertidumbre del empleo de CI asociados a BDLD para que se puedan establecer criterios para el uso apropiado del CI en la EPOC estable&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso ha sido elaborado por un grupo de profesionales con trayectoria asistencial e investigadora en la EPOC que pretende consensuar estrategias de utilizaci&#243;n de los CI en la EPOC estable&#46; La selecci&#243;n de los participantes en el consenso se bas&#243; en su trayectoria investigadora en el campo de la EPOC&#44; as&#237; como su participaci&#243;n activa tanto en los foros de debate cient&#237;ficos como en las actividades de las sociedades cient&#237;ficas implicadas en la atenci&#243;n a la EPOC&#46; El proceso de consenso se realiz&#243; en 2 fases&#58; durante la primera fase se estableci&#243; un grupo coordinador compuesto por los 6 autores del documento&#44; que realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia cient&#237;fica relacionada con el empleo de los CI en la EPOC estable&#46; Se definieron 3 bloques tem&#225;ticos de inter&#233;s a abordar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> beneficios cl&#237;nicos del empleo de CI asociados a BDLD en la EPOC estable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> riesgos asociados a su empleo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> evidencias de la retirada del CI en la EPOC estable&#46; En una segunda fase&#44; de cada uno de los bloques&#44; tras la revisi&#243;n de la evidencia&#44; se detectaron &#225;reas de incertidumbre en las que la opini&#243;n de expertos pudiera dar lugar a un consenso&#44; formulando un total de 20 afirmaciones relacionadas con estas &#225;reas de incertidumbre que fueron sometidas a consenso entre todo el panel&#46; Estas preguntas fueron formuladas exclusivamente por los integrantes del grupo coordinador&#44; sin el apoyo de ninguna empresa externa de asesor&#237;a para su exposici&#243;n o formulaci&#243;n&#44; y fueron enviadas junto con la informaci&#243;n completa del documento de revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica a los participantes del grupo de trabajo para su an&#225;lisis&#44; recogiendo sus comentarios y sugerencias para modificar determinados aspectos del documento o de la formulaci&#243;n de las preguntas para su mejor comprensi&#243;n&#46; El grupo de expertos cont&#243; con el tiempo suficiente para poder analizar la informaci&#243;n aportada y realizar sugerencias al grupo coordinador previamente al inicio del proceso de votaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar el grado de acuerdo entre los expertos acerca de estas afirmaciones sobre el uso de los CI en la EPOC estable&#44; se utiliz&#243; el m&#233;todo Delphi&#44; que utiliza juicios de expertos considerando las respuestas a un cuestionario para examinar las probables orientaciones del desarrollo de procesos de cambio&#46; El resumen de los juicios de los expertos &#40;en las formas de evaluaciones cuantitativas y comentarios escritos&#41; son provistos como retroalimentaci&#243;n a los mismos expertos como partes de una ronda siguiente de cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;next-round&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este tipo de metodolog&#237;a ya ha sido empleada en otras ocasiones en el campo de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada aseveraci&#243;n&#44; los participantes en el documento valoraban de forma individual su grado de acuerdo con la misma mediante una escala Lickert&#44; puntuada de 1 &#40;completo desacuerdo con la aseveraci&#243;n&#41; a 9 &#40;completo acuerdo con la aseveraci&#243;n&#41;&#44; que se agruparon en 3 grupos finales&#58; acuerdo &#40;puntuaciones 7 a 9&#41;&#44; ni acuerdo ni desacuerdo &#40;puntuaciones 4-6&#41; y desacuerdo &#40;1-3&#41;&#46; La votaci&#243;n se produjo en una primera ronda celebrada de forma presencial mediante un sistema de votaci&#243;n interactiva &#40;<a href="http://www.powervote.com/">www&#46;powervote&#46;com</a>&#41;&#44; y aquellas cuestiones que no alcanzaron el consenso en la primera ronda de votaciones se sometieron a una segunda y definitiva ronda utilizando un software de encuestas en l&#237;nea para su redacci&#243;n&#44; recopilaci&#243;n y an&#225;lisis &#40;<a href="http://www.surveymonkey.com/">www&#46;surveymonkey&#46;com</a>&#41;&#46; Se estableci&#243; el criterio de la existencia de consenso en cada aseveraci&#243;n si el 90&#37; o m&#225;s de los integrantes del grupo indicaron su acuerdo con la afirmaci&#243;n en alguna de las dos rondas&#44; y el criterio de mayor&#237;a si el 70&#37; o m&#225;s de los participantes indicaron su acuerdo con la aseveraci&#243;n en alguna de las 2 rondas de votaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos&#44; el grupo coordinador recogi&#243; todas las respuestas y estas fueron trasladadas a una hoja de c&#225;lculo Microsoft Office Excel &#40;2010&#41;&#44; calculando el porcentaje de votaci&#243;n en cada bloque de los establecidos en la escala utilizada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a participar en la ronda de votaciones a 27 m&#233;dicos &#40;incluyendo neum&#243;logos&#44; internistas y m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#41;&#44; de los que 25 &#40;92&#44;6&#37;&#41; finalmente aportaron su grado de acuerdo con las aseveraciones&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Eficacia cl&#237;nica de los corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las 2 rondas de votaciones de este bloque tem&#225;tico de preguntas se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la primera ronda de preguntas se alcanz&#243; el consenso en la cuesti&#243;n relativa al empleo de CI asociados a BDLD en el tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma&#44; con un 100&#37; de acuerdo&#46; En una segunda ronda de votaciones&#44; se obtuvo consenso en 3 aseveraciones m&#225;s&#44; las referidas a no asociar CI a BDLD para mejorar la funci&#243;n pulmonar de un paciente con EPOC &#40;92&#37; de acuerdo&#41; y las referidas a asociar CI a BDLD para disminuir agudizaciones en pacientes con EPOC grave &#40;FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; y agudizaciones frecuentes &#40;100&#37; de acuerdo&#41;&#44; y en pacientes con agudizaciones frecuentes&#44; independientemente del nivel de gravedad medido por el FEV1 &#40;92&#37; de acuerdo&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los participantes en el grupo de trabajo mostraba su acuerdo en no asociar CI a BDLD para mejorar la disnea &#40;80&#37; de acuerdo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Efectos adversos del empleo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 5 propuestas planteadas sobre efectos adversos&#44; ninguna alcanz&#243; el consenso entre los participantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El &#237;tem relativo a no modificar la actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociados a BDLD por el antecedente de diabetes alcanz&#243; mayor&#237;a &#40;72&#37; de acuerdo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Retirada del corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica estable</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las 6 cuestiones sometidas al consenso sobre la retirada del CI en la EPOC estable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; se alcanz&#243; el consenso en que la retirada del CI es factible &#40;100&#37; acuerdo&#41; en la primera ronda de votaciones&#46; En la segunda ronda&#44; la afirmaci&#243;n de revisar a corto plazo a un paciente al que se le haya retirado el CI alcanz&#243; el consenso &#40;96&#37; de acuerdo&#41; y la mayor&#237;a de los participantes &#40;79&#37;&#41; consideraron que la retirada del CI deb&#237;a hacerse de forma escalonada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acerca de los criterios que se deb&#237;an cumplir para poder indicar la retirada del CI en la EPOC estable&#44; se obtuvo el consenso entre los participantes en la ausencia de agudizaciones en los 2 a&#241;os previos y en la ausencia de criterios de fenotipo mixto EPOC-asma&#44; con un menor grado de acuerdo en la ausencia de prueba broncodilatadora positiva &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; de mejora en el FEV1&#41; en el momento de la evaluaci&#243;n y la ausencia de deterioro en el paso de dosis altas a dosis medias&#46; A la vista de estos resultados&#44; se puede concluir que existe una opini&#243;n generalizada de que la retirada de CI es posible en ausencia de datos de fenotipo mixto EPOC-asma&#44; en ausencia de agudizaciones en los 2 a&#241;os previos y&#44; con un menor grado de acuerdo&#44; en ausencia de la prueba broncodilatadora positiva y en ausencia de deterioro tras el paso de dosis altas a dosis medias de CI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los resultados del consenso&#44; se pueden identificar &#225;reas de incertidumbre donde el consenso es dif&#237;cil&#44; pero existe al mismo tiempo un acuerdo generalizado del grupo de expertos en determinadas afirmaciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo alcanz&#243; el consenso a la hora de considerar que todos los pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma deben seguir tratamiento con CI asociados a LABA&#44; independientemente del nivel de gravedad de la enfermedad o el n&#250;mero de agudizaciones&#46; A pesar de que cl&#225;sicamente estos pacientes han sido excluidos de los ensayos cl&#237;nicos de CI en la EPOC&#44; estos datos est&#225;n en consonancia con revisiones recientes que muestran que los pacientes que tienen m&#225;s posibilidades de disminuir agudizaciones con el empleo de CI son aquellos que presentan una prueba broncodilatadora positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y que la respuesta a los CI en la EPOC est&#225; relacionada con caracter&#237;sticas similares a la enfermedad asm&#225;tica&#44; como la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica o la presencia de &#243;xido n&#237;trico en aire exhalado &#40;FeNO&#41; elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se alcanz&#243; el consenso en la afirmaci&#243;n referida a no a&#241;adir un CI a un LABA para mejorar la funci&#243;n pulmonar medida por el FEV1 de un paciente con EPOC&#46; Esta opini&#243;n est&#225; de acuerdo con varias revisiones sistem&#225;ticas recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> que muestran que&#44; aunque el empleo de CI asociados a LABA mejora el FEV1&#44; especialmente a corto plazo&#44; a m&#225;s largo plazo la magnitud de la mejora es peque&#241;a y de escasa relevancia cl&#237;nica&#44; de entre 5 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas afirmaciones relacionadas con el empleo de asociaciones de CI-LABA para la reducci&#243;n de agudizaciones en pacientes con agudizaciones frecuentes&#44; el grupo de expertos alcanz&#243; el consenso en que en ambas situaciones &#40;tanto en aquellos pacientes con FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; e independientemente de la gravedad de la obstrucci&#243;n bronquial&#41; deber&#237;an emplearse los CI asociados a LABA&#46; Este resultado&#44; tal como cabr&#237;a esperar&#44; est&#225; en consonancia con la indicaci&#243;n habitual de los CI asociados a LABA en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la EPOC&#44; que cl&#225;sicamente han recomendado su empleo en esta situaci&#243;n &#40;agudizaciones frecuentes y obstrucci&#243;n grave al flujo a&#233;reo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;19</span></a>&#44; e igualmente con estudios recientes que muestran la capacidad de reducir agudizaciones de los CI asociados a LABA en pacientes con agudizaciones frecuentes y FEV1&#60; 70&#37;&#44; se&#241;alando&#44; por tanto&#44; que el efecto del CI probablemente no est&#233; relacionado con el nivel de gravedad y s&#237; con la presencia de un fenotipo agudizador&#44; en particular si presenta caracter&#237;sticas compatibles con el fenotipo EPOC-sma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuestiones relativas a los efectos secundarios derivados del uso de CI a largo plazo no obtuvieron el consenso del grupo de expertos&#44; mostrando una gran variabilidad en las respuestas del mismo&#44; reflejando la falta de evidencia acerca de los efectos secundarios de los CI por un lado y&#44; por otro&#44; el desconocimiento del impacto real de estos efectos secundarios en la poblaci&#243;n con EPOC atendida de forma habitual en las consultas m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos alcanz&#243; el consenso en afirmar que la retirada de los CI en la EPOC es factible&#46; Aunque la evidencia sobre la retirada de CI es en general escasa y muy heterog&#233;nea&#44; estudios recientes refuerzan la idea propuesta desde GesEPOC de que la retirada de CI es segura en pacientes que no han padecido agudizaciones y se encuentran estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; no se puede definir cu&#225;l es la mejor pauta de retirada de los CI&#44; aunque parece l&#243;gico que&#44; dado que las agudizaciones asociadas a la retirada del CI suelen aparecer en los primeros meses tras su interrupci&#243;n&#44; la revisi&#243;n de un paciente con EPOC al que se le haya retirado un CI debiera hacerse de forma temprana&#46; Este aspecto consigui&#243; el consenso del grupo de expertos en el sentido de que a un paciente al que se le retire el CI sea revisado en un plazo breve en la consulta externa&#46; En este contexto&#44; nuevas evidencias refuerzan la idea de la seguridad de la retirada del CI en pacientes con EPOC&#44; incluso en aquellos pacientes m&#225;s graves&#44; sin que aparezcan exacerbaciones en el curso del tiempo&#44; siguiendo una retirada progresiva de los mismos&#44; aunque son necesarios estudios que caractericen mejor a aquellos pacientes en los que esta retirada es segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; al someter a votaci&#243;n del grupo de expertos los requisitos cl&#237;nicos necesarios para plantear la retirada del CI a un paciente con EPOC&#44; el grupo alcanz&#243; el consenso en 2 de ellos &#40;ausencia de fenotipo mixto EPOC-asma y la ausencia de agudizaciones en los 2 a&#241;os previos&#41;&#44; que fueron considerados como requisitos recomendables&#44; y otros 2 &#40;ausencia de prueba broncodilatadora positiva y ausencia de deterioro tras el paso de dosis altas a dosis medias de CI&#41; que fueron votados tambi&#233;n mayoritariamente&#46; Estos criterios pretenden servir de gu&#237;a para el cl&#237;nico que afronta el manejo de pacientes con EPOC&#44; pero necesitan validaci&#243;n en estudios prospectivos o ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento presenta tambi&#233;n limitaciones&#44; dentro de las que cabe destacar el hecho de que&#44; debido a las propias caracter&#237;sticas de este tipo de documentos&#44; sus resultados solo pueden ser tomados como opiniones de expertos y las recomendaciones que en &#233;l se hacen deben ser refrendadas por estudios cient&#237;ficos apropiados que despejen las &#225;reas de incertidumbre detectadas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; este documento de consenso ha mostrado &#225;reas de consenso entre expertos en relaci&#243;n al uso del CI en la EPOC&#44; relacionadas con su indicaci&#243;n en el fenotipo mixto EPOC-asma y en el agudizador frecuente&#44; la no indicaci&#243;n de su uso para mejorar la funci&#243;n pulmonar&#44; y que su retirada es factible&#46; Sin embargo&#44; existen a&#250;n aspectos en los que la incertidumbre puede ser la responsable de la gran variabilidad en el uso de estos f&#225;rmacos&#46; Estas &#225;reas de incertidumbre deber&#237;an ser la diana de estudios futuros que mejoren la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bernardino Alc&#225;zar Navarrete declara haber recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Grupo Ferrer&#44; GSK&#44; Laboratorios Menarini&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Takeda&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciro Casanova ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o por impartir conferencias de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; GlaxoSmithKline&#44; Novartis&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o por impartir conferencias de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Grupo Ferrer&#44; GlaxoSmithKline&#44; Grifols&#44; Laboratorios Esteve&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Gebro Pharma y Takeda&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilar de Lucas ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o impartir conferencias de Almirall&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Novartis&#44; Teva&#44; Takeda&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Antonio Riesco declara haber recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Grupo Ferrer&#44; GSK&#44; Laboratorios Esteve&#44; Laboratorios Menarini&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Takeda&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Miguel Rodr&#237;guez Gonz&#225;lez-Moro declara haber recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Almirall&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; GSK&#44; Laboratorios Menarini&#44; Novartis&#44; Pfizer&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para mejorar el estado de salud de un paciente con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para mejorar la disnea de un paciente con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para mejorar la funci&#243;n pulmonar de un paciente con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; no a&#241;adir&#237;a un CI a un LABA para evitar el deterioro de la funci&#243;n pulmonar medida mediante el FEV1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD para disminuir el n&#250;mero de agudizaciones en un paciente con EPOC&#44; agudizaciones frecuentes &#40;&#8805; 2 episodios&#47;a&#241;o&#41; y FEV1&#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD en un paciente con EPOC que presenta una exacerbaci&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD en un paciente con EPOC y exacerbaciones frecuentes&#44; independientemente del nivel de gravedad medido por el FEV1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD a un paciente con EPOC que presenta agudizaciones frecuentes de tipo infeccioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con car&#225;cter general&#44; a&#241;adir&#237;a un CI a un BDLD a un paciente con caracter&#237;sticas de fenotipo mixto EPOC-asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirar&#237;a el tratamiento con CI a un paciente en tratamiento combinado &#40;BDLD &#43; CI&#41; que presentase una neumon&#237;a comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambiar&#237;a mi actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociado a BDLD a un paciente con EPOC el antecedente de tuberculosis pulmonar previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambiar&#237;a mi actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociado a BDLD a un paciente con EPOC el antecedente de osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No cambiar&#237;a mi actitud a la hora de indicar el tratamiento con CI asociado a BDLD a un paciente con EPOC el antecedente de diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estoy de acuerdo en iniciar el tratamiento con CI a dosis altas asociados a BDLD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La retirada de los CI en pacientes con EPOC es factible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es correcto retirar los CI en un paciente estable cl&#237;nicamente&#44; sin fenotipo mixto EPOC-asma&#44; que lleva un a&#241;o sin agudizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si he decidido retirar los CI a un paciente con EPOC&#44; una prueba broncodilatadora positiva &#40;&#62; 12&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; me har&#237;a cambiar de actitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La retirada del CI debe hacerse de forma escalonada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un paciente al que se le ha retirado el CI debe ser evaluado a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La retirada del CI justifica reforzar la broncodilataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de exacerbaciones en los 2 a&#241;os previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No evidencia de fenotipo mixto EPOC-asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de prueba broncodilatadora positiva &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y &#62; 12&#37;&#41; en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de deterioro tras el paso de dosis altas a dosis bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterio recomendable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de eosinofilia en esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de eosinofilia en sangre perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad sintom&#225;tica medida por impresi&#243;n del cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estaci&#243;n del a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad sintom&#225;tica medida por cuestionarios espec&#237;ficos &#40;CAT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado de obstrucci&#243;n medido por el FEV1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#211;xido n&#237;trico en aire exhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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2024 November 11 2 13
2024 October 120 20 140
2024 September 173 26 199
2024 August 156 43 199
2024 July 159 24 183
2024 June 199 56 255
2024 May 203 31 234
2024 April 161 33 194
2024 March 162 26 188
2024 February 94 33 127
2023 April 2 0 2
2023 March 32 5 37
2023 February 172 41 213
2023 January 113 49 162
2022 December 157 35 192
2022 November 218 52 270
2022 October 174 92 266
2022 September 164 36 200
2022 August 171 46 217
2022 July 138 68 206
2022 June 218 55 273
2022 May 170 38 208
2022 April 242 86 328
2022 March 209 75 284
2022 February 202 89 291
2022 January 248 50 298
2021 December 163 62 225
2021 November 145 84 229
2021 October 125 66 191
2021 September 98 61 159
2021 August 104 61 165
2021 July 192 57 249
2021 June 140 113 253
2021 May 181 71 252
2021 April 359 131 490
2021 March 218 66 284
2021 February 140 55 195
2021 January 90 48 138
2020 December 95 65 160
2020 November 126 60 186
2020 October 124 32 156
2020 September 101 33 134
2020 August 75 26 101
2020 July 95 30 125
2020 June 139 30 169
2020 May 126 36 162
2020 April 142 50 192
2020 March 134 34 168
2020 February 111 31 142
2020 January 127 30 157
2019 December 102 28 130
2019 November 110 32 142
2019 October 130 41 171
2019 September 129 25 154
2019 August 69 43 112
2019 July 83 27 110
2019 June 91 39 130
2019 May 138 54 192
2019 April 134 54 188
2019 March 127 49 176
2019 February 80 41 121
2019 January 105 38 143
2018 December 90 47 137
2018 November 119 70 189
2018 October 143 40 183
2018 September 127 28 155
2018 August 2 0 2
2018 July 3 0 3
2018 June 1 0 1
2018 May 49 4 53
2018 April 138 12 150
2018 March 101 8 109
2018 February 88 17 105
2018 January 69 27 96
2017 December 85 16 101
2017 November 76 21 97
2017 October 101 11 112
2017 September 66 54 120
2017 August 81 47 128
2017 July 114 63 177
2017 June 144 80 224
2017 May 145 90 235
2017 April 177 100 277
2017 March 200 84 284
2017 February 405 126 531
2017 January 176 62 238
2016 December 126 88 214
2016 November 203 137 340
2016 October 214 81 295
2016 September 289 95 384
2016 August 194 74 268
2016 July 229 87 316
2016 June 292 108 400
2016 May 354 126 480
2016 April 339 17 356
2016 March 224 16 240
2016 February 166 27 193
2016 January 167 85 252
2015 December 214 90 304
2015 November 413 147 560
2015 October 354 18 372
2015 September 260 0 260
2015 August 258 0 258
2015 July 384 0 384
2015 June 32 0 32
2015 May 75 0 75
2015 April 249 0 249
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