Nota clínica
Estudio clínico y molecular de 4 casos de hipertensión pulmonar asociada a sarcoidosis
Clinical and Molecular Study of 4 Cases of Pulmonary Hypertension Associated With Sarcoidosis
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El grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 de la última clasificación clínica de la enfermedad del Niza agrupa las HP con mecanismos poco claros, englobando enfermedades o situaciones muy dispares con patogenia, pronóstico y tratamiento también muy diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, entre las cuales se incluye la HP asociada a sarcoidosis, enfermedad muy pleomórfica. Existe poca información respecto a la incidencia, las alteraciones subyacentes, la presentación clínica y la respuesta terapéutica de este tipo de HP, en muchos casos a partir de pacientes enviados a centros de referencia de trasplante pulmonar o bien con diagnóstico realizado exclusivamente por ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Al igual que otras enfermedades pulmonares crónicas que pueden progresar hasta la insuficiencia respiratoria, en los estadios fibróticos avanzados de la sarcoidosis es frecuente la presencia de una HP, en general leve o moderada, que suele impactar poco en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Completamente diferente es la HP que se observa en situaciones con menor afectación pulmonar, que sí parece asociarse a una supervivencia significativamente peor y quizá podría beneficiarse de un tratamiento específico. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente, pudiendo aparecer incluso sin alteraciones radiológicas pulmonares, habiéndose propuesto diferentes causas para su desarrollo, como destrucción del lecho vascular, compresión de los vasos pulmonares por adenopatías o vasosespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este trabajo presentamos una serie de 4 pacientes diagnosticados por cateterismo derecho de HP asociada a sarcoidosis, en los cuales se utilizaron fármacos vasodilatadores pulmonares.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Observación clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre enero de 2004 y enero de 2013, 4 pacientes (3 varones y una mujer) fueron vistos en nuestra Unidad de HP con diagnóstico de sarcoidosis mediante biopsia transbronquial y sospecha de HP. Solo uno de los pacientes (caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) tenía afectación extrapulmonar, consistente en varias lesiones nodulares cutáneas localizadas en ambos antebrazos, cuya biopsia mostró una histología compatible con granulomas de tipo sarcoideo. Las características clínicas de los pacientes pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El diagnóstico de sarcoidosis había precedido a la aparición de HP una mediana de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (4-6). El síntoma inicial fue disnea de esfuerzo con una progresión rápida (tiempo hasta el diagnóstico, 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses). Tres pacientes se encontraban en clase funcional (CF) III y uno en CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV. El lavado broncoalveolar realizado en 2 pacientes (2 y 3) mostró linfocitosis con predominio de linfocitos CD4+. Los volúmenes pulmonares fueron normales o casi normales en todos los casos. La difusión de CO por respiración única (DLCO) osciló entre el 11 y el 42% de los valores teóricos, con una disminución significativa respecto a los valores previos al inicio de la HP (mediana, 28% del valor teórico). El TC torácico mostraba adenopatías de tamaño inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en todos los casos, con una afectación intersticial leve o moderada en 3 de ellos, consistente en micronódulos peribroncovasculares en los casos 2 y 3 y fibrosis de predominio en zonas medias en el caso 4. En ninguno de los pacientes se detectó la presencia de trombos en las arterias pulmonares. Todos estaban recibiendo tratamiento con esteroides orales (10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona o equivalente). La presión arterial pulmonar sistólica estimada por ecocardiografía osciló entre 68 y 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sin alteraciones significativas en el corazón izquierdo en ninguno de los pacientes. La distancia recorrida en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min varió ampliamente. Los parámetros hemodinámicos obtenidos en el cateterismo diagnóstico pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En todos los casos se trataba de una HP severa con valores de presión arterial pulmonar media (PAPm) superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Dos casos correspondieron a HP precapilar, y en los otros 2 probablemente se trataba de una enfermedad mixta, pre y poscapilar.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 casos se inició tratamiento con bosentán 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 2 y 3) y en otro con tadalafilo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Inicialmente se observó respuesta favorable (mejoría de una CF y una media de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el test de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) en 3 pacientes (casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 3 y 4), aunque fue preciso añadir un nuevo fármaco por empeoramiento en los casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y 4 a los 5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, respectivamente: caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 sildenafilo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 ambrisentán 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, obteniendo mejoría solo el caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. El caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 apenas tuvo respuesta, por lo que se añadió sildenafilo y posteriormente treprostinil subcutáneo, con progresivo empeoramiento, por lo que se incluyó en lista de trasplante pulmonar (36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el diagnóstico). Fallecieron 2 pacientes: caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a los 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del diagnóstico por progresión de la enfermedad vascular, y caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a los 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (muerte súbita). El caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 se encuentra en CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II en monoterapia después de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras consentimiento informado se realizó un estudio genético en los 4 pacientes. El caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 presentaba una mutación patogénica en el gen <span class="elsevierStyleItalic">BMPR2 (Bone Morphogenetic Protein Receptor 2)</span>, c.1467G>A (p.E489E). El caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 tenía una mutación también con potencial patogénico, c.622G>T (p.E208*) en el gen <span class="elsevierStyleItalic">KCNA5 (potassium voltage-gatted channel, shaker-related subfamily, member 5)</span>, uno de los canales del potasio dependientes de voltaje que se ha implicado en la patogenia de la HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 era portador de otra mutación patogénica en <span class="elsevierStyleItalic">BMPR2</span>, c.484G>C (p.A162P).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 4 pacientes con HP asociada a sarcoidosis, incluyendo datos clínicos, respuesta terapéutica y estudio genético. Se trata de la primera serie de estas características publicada en nuestro país. La prevalencia de HP en esta enfermedad no es bien conocida, habiéndose comunicado un amplio abanico de valores que van desde el 5 hasta el 74%, estos últimos siempre en pacientes con enfermedad muy grave enviados para valoración de trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un estudio prospectivo de un único centro con 111 pacientes diagnosticados de sarcoidosis, mediante un protocolo que incluía cateterismo derecho tras sospecha ecocardiográfica, solo encontró 5 casos con HP, uno de ellos poscapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aunque la patogenia no es bien conocida, se sabe que la presencia de granulomas sarcoideos en la pared de los vasos pulmonares ocurre con una frecuencia superior al 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, habiéndose publicado algún caso que simulaba una enfermedad pulmonar venooclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Debido a la afectación cardíaca y/o venosa la HP puede tener componente tanto precapilar como, en el 30% de los casos, poscapilar, lo que sucedía en 2 de nuestros pacientes. El diagnóstico ocurre más frecuentemente en la sexta década de la vida, sin predominio por uno u otro sexo. La disnea suele ser el síntoma inicial, con una supervivencia media algo inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Dados los escasos estudios publicados no se dispone de mucha información respecto a qué variables podrían estar asociadas al desarrollo de HP. Sí parece bastante claro que puede presentarse con cualquier grado de afectación pulmonar. Tampoco hay datos sobre la relación con formas extrapulmonares. Nuestros 4 pacientes tenían escasa enfermedad pulmonar y volúmenes prácticamente normales en el momento del diagnóstico de la HP. Se ha observado que un mayor grado de fibrosis pulmonar conlleva peor pronóstico, aunque es difícil separar el impacto de la HP y la propia fibrosis. Ninguno de nuestros pacientes tenía afectación fibrótica importante, estando condicionado el fallecimiento o trasplante sin duda por la HP.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el posible papel del tratamiento con esteroides en la evolución de la HP asociada a sarcoidosis, existiendo algunos datos contradictorios. En los pocos casos publicados con diversos fármacos específicos para HP, en general suele haber mejoría hemodinámica, sobre todo las resistencias vasculares pulmonares y el gasto cardíaco, reducción de péptidos natriuréticos, aumento de la distancia caminada en el test de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en torno a 45-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con amplia variabilidad y resultados dispares en la CF. No existen datos comparativos de supervivencia. Solo uno de nuestros 4 pacientes tuvo una evolución claramente satisfactoria y duradera, con respuestas modestas en otros 2 y nula en uno de los casos. Se ha publicado recientemente un estudio multicéntrico controlado y aleatorizado con bosentán durante 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, observando una mejoría significativa en parámetros hemodinámicos pero sin cambios en el test de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato relevante de nuestra serie es el hallazgo de varias mutaciones con potencial patogénico en 3 pacientes, sobre todo 2 casos con afectación de <span class="elsevierStyleItalic">BMPR2</span>, el principal gen asociado a la aparición de HAP, dando lugar una de las mutaciones a un cambio de aminoácido en la secuencia de la proteína y la otra produciendo alteraciones en el procesado de ARNm y, consecuentemente, una proteína defectuosa. La mutación detectada en el gen <span class="elsevierStyleItalic">KCNA5</span> ocasiona un codón de parada produciendo una proteína más corta de lo normal, lo que interfiere posiblemente en su papel fisiológico. Hasta donde nosotros sabemos no se ha realizado ningún otro estudio genético en pacientes con sarcoidosis y HP. La presencia de estas mutaciones apoya la etiología multifactorial de la HP y ahonda en la importancia de la genética en el desarrollo de esta enfermedad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, presentamos una pequeña serie de pacientes con HP y sarcoidosis tratados con fármacos específicos para HP con respuesta variable, en los que un estudio genético mostró algunas mutaciones en genes asociados a esta enfermedad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado en parte por Actelion.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolfo Baloira ha participado en reuniones remuneradas organizadas por Actelion, GSK, Pfizer y Lilly. El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres467463" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec490193" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres467462" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec490192" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-26" "fechaAceptado" => "2014-03-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec490193" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipertensión pulmonar" 1 => "Sarcoidosis" 2 => "Mutaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec490192" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pulmonary hypertension" 1 => "Sarcoidosis" 2 => "Mutations" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad pleomórfica que en ocasiones puede presentar hipertensión pulmonar (HP). Existe poca información sobre la asociación de estas 2 enfermedades, en muchos casos de pequeñas series de pacientes enviados para trasplante. Presentamos 4 casos con afectación pulmonar leve en los que se realizó cateterismo derecho y se utilizó tratamiento específico para HP. Tras consentimiento informado, se hizo un estudio genético que mostró mutaciones en genes relacionados con HP en 3 pacientes. Se trata del primer estudio que proporciona información genética en este tipo de HP.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sarcoidosis is a pleomorphic disease that can present with pulmonary hypertension (PH). What little information is available about the association of these two diseases comes mainly from small series of patients scheduled for transplant. We present 4 cases of mild pulmonary involvement in whom right catheterisation was performed and PH-specific therapy was administered. After obtaining written consent, a genetic study was performed that showed mutations in PH-related genes in 3 of the patients. This is the first study of its kind to yield genetic information for this type of PH.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edad: en el momento del diagnóstico de la HP.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Años de evolución: desde el diagnóstico de sarcoidosis hasta el diagnóstico de HP.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CF: clase funcional; DLCO: difusión de CO en porcentaje sobre el valor normal; FVC: capacidad vital forzada en porcentaje sobre el valor normal; M: mujer; T6M: distancia recorrida en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el momento del diagnóstico; V: varón.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FVC (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DLCO (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T6M (m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">260 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">425 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">366 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab722646.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC: índice cardíaco; PAPm: presión arterial pulmonar media; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica; PCP: presión capilar pulmonar; RVP: resistencias vasculares pulmonares.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAPm (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAPs (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCP (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IC (l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RVP (U Wood) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Test vasodilatador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab722647.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos del cateterismo diagnóstico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Updated clinical classification of pulmonary hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 5 | 5 | 10 |
| 2024 October | 65 | 30 | 95 |
| 2024 September | 76 | 16 | 92 |
| 2024 August | 89 | 39 | 128 |
| 2024 July | 70 | 19 | 89 |
| 2024 June | 87 | 23 | 110 |
| 2024 May | 114 | 20 | 134 |
| 2024 April | 81 | 22 | 103 |
| 2024 March | 81 | 14 | 95 |
| 2024 February | 60 | 28 | 88 |
| 2023 March | 16 | 3 | 19 |
| 2023 February | 94 | 21 | 115 |
| 2023 January | 73 | 21 | 94 |
| 2022 December | 111 | 27 | 138 |
| 2022 November | 94 | 36 | 130 |
| 2022 October | 93 | 31 | 124 |
| 2022 September | 65 | 23 | 88 |
| 2022 August | 69 | 46 | 115 |
| 2022 July | 72 | 42 | 114 |
| 2022 June | 73 | 34 | 107 |
| 2022 May | 77 | 33 | 110 |
| 2022 April | 124 | 41 | 165 |
| 2022 March | 134 | 40 | 174 |
| 2022 February | 118 | 24 | 142 |
| 2022 January | 96 | 35 | 131 |
| 2021 December | 58 | 38 | 96 |
| 2021 November | 81 | 50 | 131 |
| 2021 October | 76 | 44 | 120 |
| 2021 September | 52 | 40 | 92 |
| 2021 August | 79 | 46 | 125 |
| 2021 July | 60 | 33 | 93 |
| 2021 June | 88 | 38 | 126 |
| 2021 May | 82 | 60 | 142 |
| 2021 April | 204 | 113 | 317 |
| 2021 March | 96 | 46 | 142 |
| 2021 February | 99 | 39 | 138 |
| 2021 January | 65 | 35 | 100 |
| 2020 December | 67 | 49 | 116 |
| 2020 November | 55 | 31 | 86 |
| 2020 October | 58 | 20 | 78 |
| 2020 September | 73 | 23 | 96 |
| 2020 August | 58 | 30 | 88 |
| 2020 July | 60 | 28 | 88 |
| 2020 June | 54 | 18 | 72 |
| 2020 May | 87 | 24 | 111 |
| 2020 April | 160 | 19 | 179 |
| 2020 March | 95 | 24 | 119 |
| 2020 February | 107 | 38 | 145 |
| 2020 January | 67 | 15 | 82 |
| 2019 December | 65 | 17 | 82 |
| 2019 November | 60 | 23 | 83 |
| 2019 October | 87 | 33 | 120 |
| 2019 September | 102 | 18 | 120 |
| 2019 August | 67 | 27 | 94 |
| 2019 July | 76 | 20 | 96 |
| 2019 June | 68 | 19 | 87 |
| 2019 May | 127 | 61 | 188 |
| 2019 April | 125 | 46 | 171 |
| 2019 March | 69 | 21 | 90 |
| 2019 February | 56 | 33 | 89 |
| 2019 January | 62 | 17 | 79 |
| 2018 December | 83 | 20 | 103 |
| 2018 November | 90 | 23 | 113 |
| 2018 October | 127 | 21 | 148 |
| 2018 September | 75 | 11 | 86 |
| 2018 July | 5 | 0 | 5 |
| 2018 May | 27 | 1 | 28 |
| 2018 April | 41 | 3 | 44 |
| 2018 March | 38 | 7 | 45 |
| 2018 February | 60 | 15 | 75 |
| 2018 January | 29 | 13 | 42 |
| 2017 December | 48 | 13 | 61 |
| 2017 November | 39 | 11 | 50 |
| 2017 October | 44 | 12 | 56 |
| 2017 September | 34 | 6 | 40 |
| 2017 August | 46 | 13 | 59 |
| 2017 July | 41 | 12 | 53 |
| 2017 June | 47 | 20 | 67 |
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| 2017 April | 44 | 16 | 60 |
| 2017 March | 33 | 12 | 45 |
| 2017 February | 28 | 11 | 39 |
| 2017 January | 28 | 7 | 35 |
| 2016 December | 44 | 11 | 55 |
| 2016 November | 78 | 21 | 99 |
| 2016 October | 86 | 18 | 104 |
| 2016 September | 92 | 16 | 108 |
| 2016 August | 73 | 11 | 84 |
| 2016 July | 55 | 8 | 63 |
| 2016 June | 49 | 16 | 65 |
| 2016 May | 44 | 21 | 65 |
| 2016 April | 38 | 3 | 41 |
| 2016 March | 49 | 3 | 52 |
| 2016 February | 42 | 7 | 49 |
| 2016 January | 64 | 22 | 86 |
| 2015 December | 69 | 30 | 99 |
| 2015 November | 97 | 22 | 119 |
| 2015 October | 85 | 4 | 89 |
| 2015 September | 61 | 0 | 61 |
| 2015 August | 114 | 0 | 114 |
| 2015 July | 92 | 0 | 92 |
| 2015 May | 14 | 0 | 14 |
| 2015 April | 54 | 0 | 54 |
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