Editorial
Tratamiento antibiótico nebulizado
Nebulized antibiotic therapy
Miguel Ángel Martínez-García
Servicio de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia; CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Bunyoles, España
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El primero se sustenta en la experiencia, el talento y la pasión del profesional; el segundo en los datos que la naturaleza nos ofrece y de los que somos capaces, tras analizarlos, de sacar conclusiones válidas para la mayoría de los individuos; y el tercero en la capacidad de raciocinio que la evolución ha otorgado al ser humano, y que se torna especialmente importante en situaciones en las que el arte y la evidencia científica no son suficientes, pero hay que tomar decisiones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sentido común nos dicta que el tratamiento más eficaz para manejar una afección de la vía aérea debería de ser la tratamiento inhalado o nebulizado. Con esta premisa la llegada de los broncodilatadores y corticosteroides inhalados supusieron una revolución en el tratamiento del asma y de la EPOC, cambiando para siempre su historia y la vida de los individuos que las padecían. Sin embargo, salvo estas excepciones no se ha conseguido un avance tan contundente con otros productos, lo cual no deja de sorprender.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibióticos para el tratamiento de las infecciones respiratorias son una de las terapias más utilizadas actualmente. Clásicamente, y a pesar del contexto local de la infección, se han venido utilizando por vía sistémica. Sin embargo, los estudios realizados hasta el momento coinciden en señalar que la inhalación o nebulización de antibióticos supone un incremento de la concentración del mismo en la zona de infección con un descenso consiguiente en los efectos adversos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Ello hizo que fueran apareciendo en el mercado algunos antibióticos específicamente preparados para su utilización nebulizada como la colistina, la tobramicina o el aztreonam, con la indicación de la infección bronquial crónica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> (PA) en pacientes con fibrosis quística (FQ).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque desde el punto de vista de la evidencia científica, en especial en el mundo de las bronquiectasias no debidas a FQ, aún queda mucho camino por recorrer, el sentir general es que en la mayoría de ocasiones cuando la selección del paciente a tratar es la adecuada estos productos son eficaces y en la misma dirección parecen apuntar los estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Han pasado bastantes años hasta que por fin, el mayor número de diagnósticos de bronquiectasias realizados ha hecho que se fueran poniendo en marcha ensayos clínicos suficientemente importantes como para ofrecer un mayor grado de evidencia científica. Así, durante 2013, en los estudios AIR-BX1 y AIR BX2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> fue evaluada la eficacia de aztreonam lisina inhalado frente a placebo en pacientes con bronquiectasias e infección bronquial crónica por cualquier gramnegativo a excepción de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>. La conclusión del estudio fue la no superioridad de aztreonam ni en la variable primaria (cambios en la calidad de vida) ni en la mayoría de variables secundarias. Por otro lado, en el grupo activo se observó un mayor número de efectos adversos. Por su parte, en el ensayo clínico PROMIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se valoró la eficacia del colistimetato de sodio administrado mediante el dispositivo I-neb<span class="elsevierStyleSup">®</span> en 144 pacientes con bronquiectasias e infección bronquial crónica por PA. Los resultados de este estudio no consiguieron alcanzar la significación estadística en el análisis por intención de tratar en la variable principal (tiempo trascurrido hasta la primera exacerbación), si bien la diferencia entre ambos grupos fue de 54 días. Sin embargo, sí se observó una mejoría tanto de los parámetros de calidad de vida como un descenso en la densidad de colonias de PA. Además, al analizar el subgrupo de pacientes con buena adherencia al tratamiento, el efecto del producto activo sobre la variable principal pasaba a ser estadística significativa (168 vs. 103 días; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,028) sin un incremento de efectos adversos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué conclusiones se pueden extraer de los resultados obtenidos de estos 2 estudios? En los estudios AIR-BX1 y AIR-BX2 quizá la inclusión de pacientes con infección bronquial crónica por otros gramnegativos diferentes a PA haya hecho que los resultados fueran más negativos de lo esperado, habida cuenta de la especial virulencia de este microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En este sentido, el análisis del subgrupo de pacientes con infección bronquial crónica por PA podría ofrecer resultados más prometedores, y ser la base para la realización de otros ensayos clínicos. En cuanto al estudio PROMISE, existe una elevada probabilidad de que el tamaño muestral incluido haya sido lo suficientemente escaso como para no poder demostrar una diferencia estadísticamente significativa en la variable principal, a pesar de que 54 días sea una diferencia clínicamente significativa. Estos resultados deberían de refrendarse con un ensayo clínico con un mayor número de sujetos para averiguar el verdadero potencial de colistina en el tratamiento de estos pacientes. Por último, este último ensayo clínico muestra con claridad la necesidad de una monitorización de la adherencia al tratamiento con antibióticos inhalados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, y a pesar de los resultados dispares y metodologías discutibles en los estudios ya finalizados, los antibióticos inhalados deberían de repararnos agradables sorpresas en un futuro cercano. Así, ya son muchas las empresas farmacéuticas que se han lanzado a realizar ensayos clínicos aleatorizados en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> con diferentes antibióticos nebulizados o inhalados (colistimetato de sodio, tobramicina, aztreonam lisina, ciprofloxacino, levofloxacino, vancomicina y amikacina entre otros). Estos productos en la mayoría de los casos ya han superado con éxito las fases preclínicas de seguridad, eficacia y establecimiento de la dosis óptima. Un aspecto adicional muy atrayente es el estudio del efecto de los antibióticos inhalados en otras infecciones agudas o crónicas de la vía aérea como en la EPOC con infección bronquial crónica, sinusitis o la neumonía. Por ello no debemos desanimarnos porque todo hace indicar que, como en otras muchas ocasiones en medicina, la lógica y el sentido común se han adelantado una vez más a la evidencia científica, y esta finalmente ha tenido que reconocer que como decía Albert Einstein, «si la razón y los datos no coinciden, debes de revisar tus datos»<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Es momento pues de revisar los datos y los métodos utilizados, generar otros nuevos y esperar que con la nebulización o inhalación de antibióticos podamos ofrecer a nuestros pacientes con infecciones de la vía aérea una oportunidad de mejorar su dolencia y con ello su calidad de vida. Ojalá podamos vivir la vuelta a los años 70 cuando broncodilatadores y corticoides inhalados cambiaron la vida de los pacientes con asma y EPOC para siempre. Hasta entonces, y volviendo al inicio de la editorial, al menos en el mundo de las bronquiectasias, todavía el arte del médico y el sentido común se imponen a la evidencia científica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aerosolized antibiotics for non-cystic fibrosis bronchiectasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.K. 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| 2022 August | 192 | 46 | 238 |
| 2022 July | 171 | 57 | 228 |
| 2022 June | 159 | 52 | 211 |
| 2022 May | 139 | 34 | 173 |
| 2022 April | 170 | 41 | 211 |
| 2022 March | 199 | 47 | 246 |
| 2022 February | 151 | 35 | 186 |
| 2022 January | 193 | 49 | 242 |
| 2021 December | 110 | 48 | 158 |
| 2021 November | 148 | 43 | 191 |
| 2021 October | 176 | 99 | 275 |
| 2021 September | 164 | 51 | 215 |
| 2021 August | 211 | 45 | 256 |
| 2021 July | 193 | 39 | 232 |
| 2021 June | 200 | 57 | 257 |
| 2021 May | 219 | 45 | 264 |
| 2021 April | 574 | 122 | 696 |
| 2021 March | 397 | 52 | 449 |
| 2021 February | 282 | 55 | 337 |
| 2021 January | 360 | 41 | 401 |
| 2020 December | 265 | 36 | 301 |
| 2020 November | 315 | 34 | 349 |
| 2020 October | 280 | 30 | 310 |
| 2020 September | 319 | 35 | 354 |
| 2020 August | 376 | 47 | 423 |
| 2020 July | 461 | 49 | 510 |
| 2020 June | 432 | 45 | 477 |
| 2020 May | 449 | 43 | 492 |
| 2020 April | 455 | 31 | 486 |
| 2020 March | 615 | 64 | 679 |
| 2020 February | 505 | 74 | 579 |
| 2020 January | 511 | 63 | 574 |
| 2019 December | 438 | 47 | 485 |
| 2019 November | 523 | 62 | 585 |
| 2019 October | 565 | 58 | 623 |
| 2019 September | 554 | 62 | 616 |
| 2019 August | 420 | 65 | 485 |
| 2019 July | 424 | 57 | 481 |
| 2019 June | 489 | 39 | 528 |
| 2019 May | 590 | 62 | 652 |
| 2019 April | 565 | 69 | 634 |
| 2019 March | 428 | 50 | 478 |
| 2019 February | 387 | 37 | 424 |
| 2019 January | 383 | 52 | 435 |
| 2018 December | 309 | 44 | 353 |
| 2018 November | 431 | 61 | 492 |
| 2018 October | 397 | 36 | 433 |
| 2018 September | 247 | 31 | 278 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 163 | 1 | 164 |
| 2018 April | 291 | 6 | 297 |
| 2018 March | 278 | 7 | 285 |
| 2018 February | 236 | 10 | 246 |
| 2018 January | 302 | 7 | 309 |
| 2017 December | 232 | 9 | 241 |
| 2017 November | 246 | 9 | 255 |
| 2017 October | 276 | 9 | 285 |
| 2017 September | 223 | 21 | 244 |
| 2017 August | 258 | 14 | 272 |
| 2017 July | 242 | 31 | 273 |
| 2017 June | 277 | 13 | 290 |
| 2017 May | 277 | 16 | 293 |
| 2017 April | 246 | 10 | 256 |
| 2017 March | 289 | 11 | 300 |
| 2017 February | 232 | 24 | 256 |
| 2017 January | 193 | 8 | 201 |
| 2016 December | 223 | 15 | 238 |
| 2016 November | 333 | 18 | 351 |
| 2016 October | 356 | 32 | 388 |
| 2016 September | 417 | 44 | 461 |
| 2016 August | 317 | 45 | 362 |
| 2016 July | 264 | 49 | 313 |
| 2016 June | 286 | 46 | 332 |
| 2016 May | 237 | 22 | 259 |
| 2016 April | 226 | 2 | 228 |
| 2016 March | 175 | 4 | 179 |
| 2016 February | 145 | 5 | 150 |
| 2016 January | 160 | 34 | 194 |
| 2015 December | 147 | 39 | 186 |
| 2015 November | 231 | 39 | 270 |
| 2015 October | 177 | 9 | 186 |
| 2015 September | 132 | 0 | 132 |
| 2015 August | 147 | 0 | 147 |
| 2015 July | 141 | 0 | 141 |
| 2015 June | 106 | 0 | 106 |
| 2015 May | 124 | 0 | 124 |
| 2015 April | 142 | 0 | 142 |
| 2015 March | 141 | 0 | 141 |
| 2015 February | 107 | 0 | 107 |
| 2015 January | 110 | 0 | 110 |
| 2014 December | 7 | 0 | 7 |
| 2014 November | 26 | 0 | 26 |
| 2014 October | 219 | 0 | 219 |
| 2014 September | 47 | 0 | 47 |
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