Original
Niveles elevados de carboxihemoglobina: fuentes de exposición a monóxido de carbono
Elevated Carboxyhemoglobin: Sources of Carbon Monoxide Exposure
Herminia Buchelli Ramirez, Ramón Fernández Alvarez
, Gemma Rubinos Cuadrado, Cristina Martinez Gonzalez, Francisco Rodriguez Jerez, Pere Casan Clara
Corresponding author
Unidad de Gestión Clínica de Pulmón, Servicio de Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Tiene una afinidad por la hemoglobina 250 veces superior al oxígeno al que desplaza de su unión a esta molécula combinándose con ella de forma reversible formando la carboxihemoglobina (COHb). Un 60% del CO está presente en nuestro medio como resultado de la combustión de tabaco, biomasa y combustibles fósiles y en un 40% de forma natural.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inhalación de CO puede ser muy nociva para la salud; la intoxicación se produce al respirar este gas, lo que provoca manifestaciones clínicas que van desde una sintomatología inespecífica hasta la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La exposición prolongada aún a bajos niveles de CO puede tener efectos adversos, especialmente cardiovasculares y neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se estima que hay un elevado porcentaje de infradiagnóstico ya que concentraciones bajas pero repetidas de CO pasan inadvertidas y van aumentando los niveles de COHb hasta producir una intoxicación crónica (IC); incluso en muchas ocasiones, ni siquiera se solicita atención médica (intoxicación oculta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, los valores de normalidad de COHb varían según distintos autores y las características de la población estudiada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se admite que en no fumadores el porcentaje de COHb en sangre debería de estar en cifras inferiores al 2% y en fumadores se puede alcanzar hasta el 10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–7</span></a>. En muchas ocasiones, las cifras elevadas de COHb podrán atribuirse al consumo de tabaco, pero en otras pueden ser secundarias a la inhalación de CO en el domicilio o el entorno laboral del individuo. Conocer estas situaciones será muy relevante para recomendar medidas de protección y evitar intoxicaciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hipótesis es que al analizar los valores de COHb en una población no seleccionada detectaría individuos con cifras elevadas de COHb que podrían estar expuestos a fuentes de CO en el ambiente laboral o doméstico. El objetivo de nuestro trabajo fue analizar los niveles de COHb en una población no seleccionada y detectar posibles fuentes de exposición de CO.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño del estudio y grupos de estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un diseño transversal y descriptivo, se analizaron consecutivamente las gasometrías arteriales procesadas en nuestro laboratorio de función pulmonar en 9 días tomados al azar durante el mes de abril de 2013. La muestra se obtuvo y se procesó según el manual de procedimientos de evaluación de la función pulmonar de la SEPAR utilizando un gasómetro modelo Gem<span class="elsevierStyleSup">®</span> Premier<span class="elsevierStyleSup">TM</span> 4000 (Inc. Lexington, MA, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los casos obtenidos inicialmente se seleccionaron aquellos que tenían una COHb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5% en no fumadores y ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% en fumadores según criterios sugeridos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,9,10</span></a>. A los casos seleccionados se solicitó colaboración (consentimiento verbal) para entrevista telefónica, y se les proporcionó información para que extremaran las medidas de control ambiental en su entorno. El estudio fue aprobado por el comité ético de nuestro centro.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recolección de datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realizó en la zona central de Asturias (Área sanitaria IV) durante el mes de abril de 2013. A todos los pacientes seleccionados y que aceptaron colaborar se les realizó una entrevista telefónica que tuvo lugar en un periodo de 4-6 semanas posterior a la realización de la gasometría. La entrevista incluía información sobre la edad, sexo, hábitat (rural o urbano), antecedentes patológicos, hábito tabáquico, trabajo fuera del domicilio, fuentes de exposiciones domésticas u ocupacionales al CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo 1</a>) y síntomas relacionados. Esta encuesta fue tomada del cuestionario detallado de exposición en el medio ambiente elaborado por el Colegio de Médicos de Familia de Ontario Canadá y adaptada hacía la exposición del CO.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estadística</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estimó que para un nivel de confianza del 95% y un intervalo de confianza de 6, se necesitaría valorar 298 gasometrías. Las variables cuantitativas se expresan en forma de media y desviación estándar, para su análisis se empleó la comparación de medias (t de Student). Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y se analizaron con la prueba de Chi-cuadrado. Se consideró significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoraron inicialmente 306 gasometrías arteriales, esta muestra estaba compuesta por un 67% de varones con una edad de 69 (DE: 12) años. El porcentaje de COHb presentaba una mediana de 2,1 (0,3-14). El 79% eran no fumadores o ex fumadores. Sesenta y cuatro casos (20%) presentaron valores elevados de COHb por encima del umbral prefijado, de ellos se excluyeron 13: 6 habían fallecido en el momento de realizarse la encuesta telefónica, 5 no fueron localizados y 2 no quisieron responder a la encuesta. Estos 13 casos no mostraron diferencias significativas en sexo, edad y valores medios de niveles de COHb con los incluidos<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">.</span></span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron un total de 51 casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), de ellos 31 (60%) fueron hombres, con una edad de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 años, el 53% vivía en un ambiente rural y el 56% estaban jubilados y permanecían en su casa la mayor parte del día. La media de niveles de COHb fue de 4,04 (DE: 1,9). Cuarenta pacientes (78%) eran no fumadores con niveles de COHb de 3,2 (DE: 1,1) y 11 fumadores con niveles de COHb de 6,7% (DE: 1,7). Entre los no fumadores 7 (17%) referían exposición pasiva al humo del tabaco y su valor de COHb no mostró diferencias significativas con los no fumadores.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 45 casos (88,2%) se detectó exposición a fuentes de producción de CO ambiental distinta al humo del tabaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">.</span></span> Dieciocho referían exposición a una única fuente de exposición y 27 a múltiples fuentes. Se detectó la presencia de síntomas en 11 pacientes (21%), el más frecuente fue la cefalea matutina. Solamente uno de los encuestados tenía un detector de CO en su domicilio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia analizando los valores de COHb en individuos no seleccionados detectado un 16% de ellos que presentan valores elevados, y un 88% de ellos estaban expuestos a fuentes de producción de CO distintas al humo del tabaco y relacionadas con su ambiente laboral o doméstico, por ello podemos deducir la existencia de una población en riesgo de padecer intoxicación por CO.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por CO es la causa más común de lesiones y muerte por envenenamiento en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En España se estima que cada año, entre 5.000 y 10.000 personas la padecen, con una media de 125 muertes anuales siendo más comunes durante los meses de invierno por el uso doméstico de hornos, estufas de gas, calentadores y chimeneas de leña, que en situaciones de funcionamiento subóptimo o utilizados en espacios mal ventilados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, de ahí la trascendencia de detectar el lugar y los individuos en riesgo. El mayor riesgo parece estar en los domicilios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> y resaltamos que en nuestro trabajo el 56% de los individuos permanecían la mayor parte del día en sus casas y la fuente de exposición referida con más frecuencia fueron las emisiones de «chimeneas, hornos de aceite y quema de gas o leña para calentar el domicilio».</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco es la causa principal de elevación de los niveles de COHb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,9</span></a> y ha de ser la primera sospecha a considerar ante cifras elevadas de COHb, por ello los individuos participantes en nuestro estudio han sido interrogados exhaustivamente sobre este punto, y hemos detectado 62 fumadores activos (20%), esta cifra esta próxima al 21,7% que recoge la encuesta de salud de 2011-2012 como consumidores habituales de tabaco para nuestra comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, no obstante también los fumadores pueden estar expuestos a otras fuentes de CO, por ello hemos utilizado distintos valores de COHB en fumadores y en no fumadores para situar el punto de corte.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esos puntos de corte han sido tomados en función de experiencias publicadas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10,18,19</span></a>. Así Casan et al. en una muestra de 2.104 pacientes no fumadores, obtuvieron una media de COHb medida en gasometría arterial de 1,65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Puente-Maestu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, también en no fumadores y con gasometría arterial encuentran una media de COHb del 1,53%. Sin embargo García et al. encontraron en pacientes no fumadores una COHb media de 3,29% que se explicaba por el uso como calefacción doméstica del brasero de carbón vegetal, característico de zonas rurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, y también González et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en una serie de pacientes no fumadores con insuficiencia respiratoria crónica en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria encontró que los que utilizaron como calefacción el brasero de carbón vegetal tenían una COHb media de 4,63% frente al 2,15% de los que usaban calefacción central. Estudios realizados en Estados Unidos y Reino Unido sobre población urbana, encuentran valores inferiores al 2% en individuos no fumadores situándose las cifras de los fumadores por encima del 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5,20</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello sugiere que los valores de COHb pueden estar sujetos a diferencias geográficas relacionadas con hábitos de vida especialmente en el empleo de combustibles para calentar las viviendas. En nuestra serie hemos encontrado un valor medio de COHb de 2,8% en no fumadores y de 6,4% en fumadores.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos llamar la atención sobre el análisis de los valores de COHb y sospechar la posibilidad de que un individuo pueda estar sometido a fuentes de intoxicación en su entorno laboral o doméstico que nos permitan establecer recomendaciones sobre control ambiental, teniendo en cuenta que la principal complicación de la intoxicación por CO es la muerte.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta como limitaciones fundamentales la posible infradeclaración del hábito tabáquico y no haber medido las emisiones de CO en los domicilios, que hubiese confirmado el origen de la fuente de exposición, no obstante se hicieron recomendaciones de control ambiental a los individuos en riesgo. Otra limitación de nuestro estudio es la ausencia de datos de comorbilidad y referencias a la situación clínica o funcional de los pacientes incluidos. La mayor fortaleza de nuestro estudio está en señalar una situación de infradiagnóstico con consecuencias potencialmente mortales.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, hemos detectado que un 16% de una muestra de individuos no seleccionados presenta valores de COHb que podemos considerar elevados y que no lo podemos atribuir (al menos de forma exclusiva) al consumo de tabaco. Posiblemente las principales fuentes de exposición estén en el domicilio particular, por lo que debe explorarse esta posibilidad y alertar de los riesgos de intoxicación por CO. En este sentido sugerimos que se debería diseñar un protocolo de educación y prevención para informar sobre este riesgo a la población. Una evaluación sistemática de los aparatos de combustión y medidas de niveles de CO en los ambientes laborales y domésticos puede ser necesaria en individuos seleccionados.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres379023" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357889" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres379022" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357890" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio y grupos de estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recolección de datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estadística" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-12-07" "fechaAceptado" => "2014-03-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec357889" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intoxicación por monóxido de carbono" 1 => "Niveles de monóxido de carbono en sangre" 2 => "Fuentes de exposición a monóxido de carbono" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec357890" "palabras" => array:3 [ 0 => "Carbon monoxide poisoning" 1 => "Blood carbon monoxide levels" 2 => "Environmental carbon monoxide sources" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La inhalación de monóxido de carbono (CO) puede producir intoxicación, ocasionando desde una sintomatología inespecífica hasta la muerte. Muchas veces hay infradiagnóstico ya que exponerse a concentraciones bajas pasa inadvertida, y los valores umbral de normalidad para la carboxihemoglobina varían según distintos autores. El objetivo de nuestro trabajo fue analizar los niveles de carboxihemoglobina (COHb) en una población no seleccionada y detectar las fuentes de exposición al monóxido de carbono</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con un diseño transversal y descriptivo, se analizaron consecutivamente las gasometrías arteriales procesadas en nuestro laboratorio. Se seleccionaron aquellos que tenían una COHb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5% en no fumadores y ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% en fumadores. A los casos seleccionados se realizó entrevista telefónica estructurada.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De 306 valoraciones iniciales, 64 casos (20%) tenían valores elevados de COHb y se obtuvieron datos de 51, 31 (60%) varones, de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 años. La media de COHb fue de 4,0%. Cuarenta pacientes (78%) eran no fumadores con niveles de COHb de 3,2% y 11 fumadores con niveles de COHb de 6,7%. En 45 pacientes (88,2%) se detectó exposición a al menos una fuente de producción de CO ambiental distinta al humo del tabaco.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un porcentaje relevante de individuos de una muestra no seleccionada tiene valores elevados de COHb. Posiblemente las principales fuentes de exposición estén en el domicilio particular, por lo que debe explorarse esta posibilidad, alertar sobre los riesgos y estimular la toma de medidas preventivas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inhalation of carbon monoxide (CO) can result in poisoning, with symptoms ranging from mild and nonspecific to severe, or even death. CO poisoning is often underdiagnosed because exposure to low concentrations goes unnoticed, and threshold values for normal carboxyhemoglobin vary according to different authors. The aim of our study was to analyze carboxyhemoglobin (COHb) levels in an unselected population and detect sources of CO exposure</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In a cross-sectional descriptive study, we analyzed consecutive arterial blood gas levels processed in our laboratory. We selected those with COHb≥2.5% in nonsmokers and ≥5% in smokers. In these cases a structured telephone interview was conducted.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elevated levels of COHb were found in 64 (20%) of 306 initial determinations. Of these, data from 51 subjects aged 65±12 years, 31 (60%) of which were men, were obtained. Mean COHb was 4.0%. Forty patients (78%) were non-smokers with mean COHb of 3.2%, and 11 were smokers with COHb of 6.7%. In 45 patients (88.2%) we detected exposure to at least one source of ambient CO other than cigarette smoke.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A significant proportion of individuals from an unselected sample had elevated levels of COHb. The main sources of CO exposure were probably the home, so this possibility should be explored. The population should be warned about the risks and encouraged to take preventive measures.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Vive en una zona con mucho tráfico?</p> <p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calentar la casa ¿usa chimenea, horno de aceite o la quema de gas o leña?</p> <p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Ha tenido el horno, calderas y la chimenea reparado recientemente?</p> <p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Ha usado un aparato de combustión sin ventilación (por ejemplo: calentadores, cocinas, generador eléctrico) en interiores?</p> <p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Olvidó su coche en marcha en el garaje?</p> <p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Trabaja en taller de reparación de coches?</p> <p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Ha estado en lugares con salida de ventilación bloqueada?</p> <p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Olvidó su cocina de gas y/o carbón encendida angula vez?</p> <p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p> <p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Realiza regularmente barbacoas en casa?</p> <p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí No</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Encuesta para detección de fuentes de exposición al monóxido de carbono" "identificador" => "sec0040" ] 1 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p>" "titulo" => "Conflicto de intereses" "identificador" => "sec0045" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1168 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 77018 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" 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calentar el domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (52,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de aparatos de combustión sin ventilación (calentadores, cocinas, generador eléctrico) en interiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (19,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación reciente de horno, calderas y/o chimenea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (13,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olvido de cocina de gas y/o carbón encendida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realiza regularmente barbacoas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trabajos en taller de reparación de coches \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olvido de coche encendido en el garaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permanencia en lugares con salida de ventilación bloqueada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576806.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posibles fuentes de exposición a monóxido de 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| 2024 November | 340 | 13 | 353 |
| 2024 October | 1120 | 87 | 1207 |
| 2024 September | 1028 | 74 | 1102 |
| 2024 August | 829 | 112 | 941 |
| 2024 July | 914 | 74 | 988 |
| 2024 June | 781 | 78 | 859 |
| 2024 May | 1067 | 86 | 1153 |
| 2024 April | 956 | 53 | 1009 |
| 2024 March | 797 | 64 | 861 |
| 2024 February | 893 | 59 | 952 |
| 2024 January | 7 | 1 | 8 |
| 2023 December | 2 | 1 | 3 |
| 2023 March | 161 | 19 | 180 |
| 2023 February | 922 | 68 | 990 |
| 2023 January | 662 | 71 | 733 |
| 2022 December | 533 | 90 | 623 |
| 2022 November | 1339 | 103 | 1442 |
| 2022 October | 1106 | 97 | 1203 |
| 2022 September | 1547 | 82 | 1629 |
| 2022 August | 1136 | 109 | 1245 |
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| 2022 June | 890 | 72 | 962 |
| 2022 May | 995 | 131 | 1126 |
| 2022 April | 904 | 112 | 1016 |
| 2022 March | 918 | 102 | 1020 |
| 2022 February | 797 | 84 | 881 |
| 2022 January | 881 | 96 | 977 |
| 2021 December | 962 | 101 | 1063 |
| 2021 November | 1030 | 142 | 1172 |
| 2021 October | 1055 | 163 | 1218 |
| 2021 September | 745 | 118 | 863 |
| 2021 August | 624 | 91 | 715 |
| 2021 July | 930 | 119 | 1049 |
| 2021 June | 1074 | 114 | 1188 |
| 2021 May | 1151 | 140 | 1291 |
| 2021 April | 1811 | 267 | 2078 |
| 2021 March | 1292 | 151 | 1443 |
| 2021 February | 927 | 124 | 1051 |
| 2021 January | 1072 | 112 | 1184 |
| 2020 December | 876 | 117 | 993 |
| 2020 November | 1320 | 98 | 1418 |
| 2020 October | 1016 | 81 | 1097 |
| 2020 September | 1147 | 85 | 1232 |
| 2020 August | 998 | 101 | 1099 |
| 2020 July | 1526 | 106 | 1632 |
| 2020 June | 1214 | 41 | 1255 |
| 2020 May | 1446 | 90 | 1536 |
| 2020 April | 1392 | 66 | 1458 |
| 2020 March | 1189 | 65 | 1254 |
| 2020 February | 1257 | 98 | 1355 |
| 2020 January | 1168 | 114 | 1282 |
| 2019 December | 1019 | 101 | 1120 |
| 2019 November | 1367 | 113 | 1480 |
| 2019 October | 1122 | 127 | 1249 |
| 2019 September | 1140 | 96 | 1236 |
| 2019 August | 680 | 103 | 783 |
| 2019 July | 787 | 83 | 870 |
| 2019 June | 867 | 147 | 1014 |
| 2019 May | 1046 | 189 | 1235 |
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| 2019 February | 545 | 177 | 722 |
| 2019 January | 529 | 145 | 674 |
| 2018 December | 455 | 108 | 563 |
| 2018 November | 610 | 162 | 772 |
| 2018 October | 606 | 107 | 713 |
| 2018 September | 441 | 109 | 550 |
| 2018 August | 2 | 0 | 2 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 270 | 18 | 288 |
| 2018 April | 500 | 147 | 647 |
| 2018 March | 431 | 90 | 521 |
| 2018 February | 515 | 106 | 621 |
| 2018 January | 542 | 83 | 625 |
| 2017 December | 464 | 82 | 546 |
| 2017 November | 385 | 118 | 503 |
| 2017 October | 395 | 129 | 524 |
| 2017 September | 355 | 128 | 483 |
| 2017 August | 382 | 190 | 572 |
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| 2017 May | 457 | 154 | 611 |
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| 2017 February | 533 | 99 | 632 |
| 2017 January | 297 | 87 | 384 |
| 2016 December | 331 | 94 | 425 |
| 2016 November | 440 | 155 | 595 |
| 2016 October | 463 | 152 | 615 |
| 2016 September | 515 | 248 | 763 |
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| 2016 May | 451 | 131 | 582 |
| 2016 April | 305 | 0 | 305 |
| 2016 March | 301 | 4 | 305 |
| 2016 February | 237 | 13 | 250 |
| 2016 January | 340 | 81 | 421 |
| 2015 December | 267 | 65 | 332 |
| 2015 November | 429 | 103 | 532 |
| 2015 October | 367 | 11 | 378 |
| 2015 September | 240 | 0 | 240 |
| 2015 August | 218 | 0 | 218 |
| 2015 July | 306 | 0 | 306 |
| 2015 June | 208 | 0 | 208 |
| 2015 May | 228 | 0 | 228 |
| 2015 April | 128 | 0 | 128 |
| 2015 March | 117 | 0 | 117 |
| 2015 February | 83 | 0 | 83 |
| 2015 January | 15 | 0 | 15 |
| 2014 December | 7 | 0 | 7 |
| 2014 November | 64 | 0 | 64 |
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