Editorial
Auditoría de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: convertir los datos en una mejor asistencia de los pacientes
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Audit — Turning Data Into Better Care for Patients
C. Michael Roberts
Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University, Londres, Reino Unido
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Las grandes series de datos de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> procedentes de más de 400 hospitales de 13 países europeos que se incluyen en la auditoría de la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> (ERS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> son sorprendentemente uniformes en sus resultados sobre la amplia diversidad existente en el proceso de la asistencia y en los resultados obtenidos en los pacientes en distintos países y dentro de un mismo país. A pesar de la amplia difusión de las guías de tratamiento, que se basan de manera importante en la evidencia respecto a la efectividad obtenida en la investigación, la mayoría de los pacientes ingresados en hospitales europeos no reciben la asistencia estándar recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque las guías no son protocolos, es difícil justificar por qué en toda Europa más del 40% de los pacientes tratados por exacerbaciones de la EPOC no disponen de resultados de espirometría solicitados por el equipo médico responsable de su ingreso para confirmar el diagnóstico, mientras que se administran antibióticos al 90% de pacientes que no cumplen los criterios de la guía para su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Si examinamos la duración de la hospitalización, las tasas de reingreso o el uso de oxígeno, las diferencias continúan siendo de entre 2 y 3 veces entre las distintas unidades, y el reto que se plantea, pues, a la medicina respiratoria es el de cómo pasar de la obtención de datos a una mejor asistencia de los pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La auditoría es un proceso de mejora de la calidad. Los datos obtenidos nos informan de dónde están los problemas cuando se comparan con la asistencia ideal establecida en las directrices, pero esto no es más que el principio. Los pasos cruciales son planificar las mejoras e instaurar su aplicación. La vinculación de la organización y los recursos con los datos del proceso clínico y los resultados aporta una perspectiva que puede informar el plan de mejora. Los resultados de la auditoría en pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI) son mucho peores que los de los ensayos controlados y aleatorizados. En algunas unidades hospitalarias europeas la auditoría confirma que la VNI simplemente no está disponible, y en otros que tiene una disponibilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En cambio, el 38% de los pacientes tratados con VNI no cumplían los criterios establecidos en las guías para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los datos más detallados de las auditorías del Reino Unido sugieren que la VNI se inicia demasiado tarde en algunos casos y que a menudo se aplica a pacientes con acidosis grave, en los que debería utilizarse intubación y ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En otros casos se usa en pacientes en estadios terminales que pueden ser tratados mejor por la vía de la asistencia paliativa. El examen de los datos ayuda a comprender los problemas, pero el reto sigue siendo la mejora de la calidad de la asistencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, hay una base de evidencia clara para la efectividad de las intervenciones de mejora de la calidad en las revisiones Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que deberá informar nuestros próximos pasos al respecto. El simple hecho de comunicar los datos a los equipos clínicos produce efectos que van de una ausencia completa de mejora a una mejora sustancial. Para optimizar los beneficios es preciso centrarse en los clínicos que no obtienen buenos resultados, puesto que son los que tienen más que ganar con la puesta en común de los datos de los colegas. Los líderes de opinión y aquellos a quienes consideramos expertos tienen la responsabilidad de fomentar los resultados de las auditorías, ya que son los que tienen una mayor probabilidad de influir en el cambio. Son necesarios objetivos claros, preferiblemente a nivel nacional, para proporcionar una visión compartida del cambio pero con el apoyo de objetivos locales determinados por los resultados de las auditorías de los hospitales individuales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay también otros enfoques que han resultado prometedores para modificar las conductas de los clínicos. Los estudios de visitas de extensión en las que los expertos pasan un cierto tiempo en un centro para reforzar la buena práctica clínica tienen una influencia positiva en algunas áreas de la práctica clínica, en especial la prescripción. El concepto de la visita de colegas de distintos equipos de diferentes hospitales es actualmente una práctica común en algunos países europeos, sobre todo en los Países Bajos y el Reino Unido. La evidencia existente indica la efectividad de la revisión mutua entre especialistas de los servicios de EPOC, aunque puede tardarse años en alcanzar una mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la mayoría de los clínicos, la realidad es que la mejora de la asistencia de los pacientes con EPOC puede parecer una tarea a abordar de enorme envergadura. La aplicación de una serie compleja de intervenciones de mejora requiere un cambio de toda la organización. La respuesta puede estar en un instrumento de mejora de calidad sencillo diseñado por clínicos y para clínicos: el conjunto de intervenciones de asistencia clínica. Este instrumento, desarrollado inicialmente en Estados Unidos para luchar contra las diferencias de mortalidad existentes en distintas unidades de cuidados intensivos, consiste en un reducido número de intervenciones basadas en la evidencia y de gran impacto, que se sabe que conducen a diferencias en los resultados clínicos obtenidos en los pacientes. El instrumento constituye el núcleo de un protocolo de tratamiento para el paciente con ese trastorno y se registra la aplicación de cada elemento en un formulario. Cuando se aplica de forma conjunta, el beneficio clínico obtenido es muy superior a la suma de los efectos de las diversas intervenciones aplicadas en momentos diferentes o de los efectos de una aplicación parcial. En Estados Unidos, la difusión del conjunto de intervenciones de asistencia para el paciente ventilado en todo el país dio lugar a una reducción masiva de la mortalidad en las UCI y de las diferencias en los resultados clínicos obtenidos en los distintos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este éxito llevó a la creación de otros instrumentos para trastornos o grupos de pacientes específicos. Más recientemente, se han realizado investigaciones sobre instrumentos de este tipo para el alta en la EPOC que han mostrado efectos beneficiosos no solo para los pacientes sino también en cuanto a la satisfacción del personal respecto a su trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Posteriormente, un subgrupo de mejora de calidad de los participantes en la auditoría europea de la EPOC se han reunido en Londres y Barcelona para plantear el desarrollo de los conjuntos de intervenciones de ingreso y alta europeos para la EPOC. Un conjunto de intervenciones de ese tipo podría incluir que en todos los pacientes se realizara una gasometría en el plazo de una hora tras su llegada, que en los pacientes con acidosis se tomara una decisión respecto al soporte ventilatorio en el plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, que los pacientes fueran tratados con oxígeno controlado si presentaban hipoxia, y que se obtuviera una radiografía de tórax y se informara en un plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el ingreso. Todos estos aspectos son medidas sencillas que se recomiendan en las guías pero que se ha demostrado que no se aplican en una parte importante de los pacientes, según indica la Auditoría Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los beneficios aportados por el conjunto de intervenciones están en que proporciona unos objetivos para la buena asistencia que son claros para todos y son posibles de alcanzar, en que condensa toda una guía de centenares de páginas en unos pocos procesos clave, y en que cuando se documenta aporta un instrumento de auditoría continuada de uso sencillo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de evidencia para este enfoque de la mejora de la calidad de la asistencia en la EPOC deberá reforzarse mediante nuevas evaluaciones en la investigación. Dedicamos una enorme cantidad de recursos cada año a la investigación sobre el tratamiento de la EPOC con la finalidad de construir una base de evidencia efectiva de la que deducir guías, pero ¿qué valor tiene eso si esa asistencia no se aplica luego en la práctica clínica real? El reto al que se enfrenta la comunidad de la medicina respiratoria es, pues, trasladar esos datos a una mejor asistencia de los pacientes. Es posible hacerlo, pero requiere recursos y un esfuerzo coordinado. No disponemos todavía de evidencias de la aplicación de ninguna de las 2 cosas en toda Europa.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical audit of COPD patients requiring hospital admissions in Spain: AUDIPOC study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Pozo-Rodriguez" 1 => "J.L. Lopez-Campos" 2 => "C.J. Alvarez-Martínez" 3 => "A. Castro-Acosta" 4 => "R. Agüero" 5 => "J. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 1 | 1 | 2 |
| 2024 October | 49 | 18 | 67 |
| 2024 September | 54 | 12 | 66 |
| 2024 August | 81 | 37 | 118 |
| 2024 July | 53 | 20 | 73 |
| 2024 June | 68 | 27 | 95 |
| 2024 May | 74 | 26 | 100 |
| 2024 April | 60 | 30 | 90 |
| 2024 March | 68 | 30 | 98 |
| 2024 February | 57 | 44 | 101 |
| 2023 March | 15 | 6 | 21 |
| 2023 February | 42 | 19 | 61 |
| 2023 January | 30 | 26 | 56 |
| 2022 December | 46 | 31 | 77 |
| 2022 November | 61 | 21 | 82 |
| 2022 October | 36 | 22 | 58 |
| 2022 September | 41 | 29 | 70 |
| 2022 August | 36 | 39 | 75 |
| 2022 July | 38 | 41 | 79 |
| 2022 June | 41 | 25 | 66 |
| 2022 May | 42 | 32 | 74 |
| 2022 April | 38 | 28 | 66 |
| 2022 March | 62 | 42 | 104 |
| 2022 February | 38 | 27 | 65 |
| 2022 January | 30 | 25 | 55 |
| 2021 December | 25 | 33 | 58 |
| 2021 November | 31 | 45 | 76 |
| 2021 October | 32 | 45 | 77 |
| 2021 September | 27 | 43 | 70 |
| 2021 August | 22 | 36 | 58 |
| 2021 July | 33 | 33 | 66 |
| 2021 June | 37 | 37 | 74 |
| 2021 May | 27 | 24 | 51 |
| 2021 April | 68 | 55 | 123 |
| 2021 March | 34 | 27 | 61 |
| 2021 February | 35 | 16 | 51 |
| 2021 January | 33 | 18 | 51 |
| 2020 December | 29 | 20 | 49 |
| 2020 November | 25 | 22 | 47 |
| 2020 October | 32 | 11 | 43 |
| 2020 September | 20 | 20 | 40 |
| 2020 August | 23 | 11 | 34 |
| 2020 July | 31 | 19 | 50 |
| 2020 June | 26 | 9 | 35 |
| 2020 May | 36 | 13 | 49 |
| 2020 April | 27 | 22 | 49 |
| 2020 March | 27 | 12 | 39 |
| 2020 February | 44 | 18 | 62 |
| 2020 January | 44 | 12 | 56 |
| 2019 December | 26 | 16 | 42 |
| 2019 November | 26 | 14 | 40 |
| 2019 October | 22 | 16 | 38 |
| 2019 September | 15 | 3 | 18 |
| 2019 August | 27 | 12 | 39 |
| 2019 July | 39 | 17 | 56 |
| 2019 June | 29 | 10 | 39 |
| 2019 May | 39 | 10 | 49 |
| 2019 April | 25 | 29 | 54 |
| 2019 March | 37 | 17 | 54 |
| 2019 February | 33 | 12 | 45 |
| 2019 January | 25 | 21 | 46 |
| 2018 December | 35 | 17 | 52 |
| 2018 November | 47 | 23 | 70 |
| 2018 October | 85 | 13 | 98 |
| 2018 September | 44 | 8 | 52 |
| 2018 August | 2 | 0 | 2 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 16 | 1 | 17 |
| 2018 April | 42 | 3 | 45 |
| 2018 March | 30 | 5 | 35 |
| 2018 February | 61 | 5 | 66 |
| 2018 January | 84 | 3 | 87 |
| 2017 December | 31 | 7 | 38 |
| 2017 November | 20 | 7 | 27 |
| 2017 October | 25 | 6 | 31 |
| 2017 September | 20 | 7 | 27 |
| 2017 August | 34 | 9 | 43 |
| 2017 July | 24 | 7 | 31 |
| 2017 June | 24 | 10 | 34 |
| 2017 May | 24 | 10 | 34 |
| 2017 April | 10 | 6 | 16 |
| 2017 March | 17 | 4 | 21 |
| 2017 February | 11 | 3 | 14 |
| 2017 January | 10 | 6 | 16 |
| 2016 December | 36 | 3 | 39 |
| 2016 November | 49 | 10 | 59 |
| 2016 October | 41 | 9 | 50 |
| 2016 September | 36 | 9 | 45 |
| 2016 August | 27 | 9 | 36 |
| 2016 July | 42 | 8 | 50 |
| 2016 June | 48 | 11 | 59 |
| 2016 May | 37 | 6 | 43 |
| 2016 April | 35 | 1 | 36 |
| 2016 March | 36 | 3 | 39 |
| 2016 February | 21 | 3 | 24 |
| 2016 January | 33 | 18 | 51 |
| 2015 December | 74 | 19 | 93 |
| 2015 November | 43 | 9 | 52 |
| 2015 October | 71 | 3 | 74 |
| 2015 September | 47 | 0 | 47 |
| 2015 August | 39 | 0 | 39 |
| 2015 July | 42 | 0 | 42 |
| 2015 June | 47 | 0 | 47 |
| 2015 May | 57 | 0 | 57 |
| 2015 April | 53 | 0 | 53 |
| 2015 March | 53 | 0 | 53 |
| 2015 February | 48 | 0 | 48 |
| 2015 January | 52 | 0 | 52 |
| 2014 December | 60 | 0 | 60 |
| 2014 November | 75 | 0 | 75 |
| 2014 October | 77 | 0 | 77 |
| 2014 September | 9 | 0 | 9 |
| 2014 August | 5 | 0 | 5 |
| 2014 July | 33 | 0 | 33 |
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