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llegando a considerarse el SAHS como la causa m&#225;s frecuente de hipertensi&#243;n sist&#243;lica secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; a pesar de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; m&#225;s del 50&#37; de la poblaci&#243;n hipertensa no consigue controlar las cifras de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#46; El 10&#37; persisten con un control inadecuado de las cifras de PA a pesar de cumplimiento terap&#233;utico con m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmacos &#40;uno de ellos habitualmente un diur&#233;tico&#41; en dosis &#243;ptimas&#46; Este fen&#243;meno se conoce como HTA refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y conlleva una mayor incidencia de episodios cardiovasculares y complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Diversos estudios demuestran una elevada prevalencia de SAHS &#40;superior al 70&#37;&#41; en pacientes con HTA resistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n temprana de la hipertensi&#243;n y su correcto control con tratamiento pretende disminuir las complicaciones cardiovasculares y reducir su elevado coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El tratamiento con CPAP en los pacientes con SAHS e HTA sist&#243;lica de dif&#237;cil control consigue un mejor control de las cifras sist&#243;licas e incluso permite recuperar el patr&#243;n dipper nocturno&#44; lo que conlleva un mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de la HTA&#44; dada la variabilidad de la misma&#44; se han definido diferentes estrategias en diferentes &#225;mbitos que aportan informaci&#243;n complementaria&#58; medici&#243;n puntual de la PA&#44; automedici&#243;n de la PA en el domicilio &#40;AMPA&#41; y monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA &#40;MAPA&#41; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAPA ha pasado a considerarse la t&#233;cnica de referencia para el diagn&#243;stico de HTA&#44; acept&#225;ndose como l&#237;mite de la normalidad el promedio de valores durante el per&#237;odo de actividad o diurno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; para el per&#237;odo de descanso o nocturno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#47;70&#44; y para el per&#237;odo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Esta t&#233;cnica consiste en un Holter o monitorizaci&#243;n de medidas de PA que est&#225;n automatizadas de tal manera que se registra cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante el d&#237;a y en intervalos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante la noche&#44; siguiendo las recomendaciones que recogen la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n y la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a en la gu&#237;a de 2007 para el manejo de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de que las gu&#237;as lo consideran el m&#233;todo no invasivo de referencia&#44; esta t&#233;cnica presenta varias limitaciones&#46; Primero&#44; al no permitir un registro continuo&#44; no registra las variaciones que puede aparecer en periodos cortos a lo largo de la noche&#46; Por otro lado&#44; el inflado del manguito puede afectar a la calidad del sue&#241;o&#44; al ser responsable de peque&#241;os despertares que no solo afectar&#237;an a la calidad del sue&#241;o&#44; sino que adem&#225;s podr&#237;an causar alteraciones en la medici&#243;n de la PA nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Finalmente&#44; dada la molestia que supone para el paciente llevar el manguito durante periodos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; es complicado que se presten a participar en estudios de investigaci&#243;n&#44; o bien que en el seguimiento asistencial acepten repetir la medici&#243;n a lo largo del tiempo&#44; con la consecuente p&#233;rdida que informaci&#243;n que esto supone&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro extremo&#44; la canalizaci&#243;n de una v&#237;a arterial&#44; considerada como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; dada su naturaleza invasiva no es un m&#233;todo pr&#225;ctico para el diagn&#243;stico de la HTA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la realizaci&#243;n de un estudio de sue&#241;o mediante polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41; es reglado utilizar un registro electrocardiogr&#225;fico y pulsioxim&#233;trico que permita adem&#225;s detectar la onda&#47;curva de pulso&#46; A partir de estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>registros&#44; exentos de coste adicional&#44; podemos estimar el tiempo de tr&#225;nsito de pulso &#40;PTT&#41; que permite una medici&#243;n continua de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue valorar la correlaci&#243;n entre la medici&#243;n de la PA medida por MAPA &#40;durante la noche&#41; y por PTT a trav&#233;s de PSG&#44; y por otra parte valorar la utilidad del PTT para el diagn&#243;stico de HTA no conocida o mal controlada en los pacientes seguidos en la unidad de sue&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo y observacional realizado en una Unidad Multidisciplinar de Sue&#241;o junto con el servicio de Nefrolog&#237;a del mismo hospital&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inclusi&#243;n de pacientes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron de manera consecutiva 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que acud&#237;an por primera vez a la consulta de trastornos respiratorios del sue&#241;o por sospecha cl&#237;nica de SAHS y que precisaban la realizaci&#243;n de una PSG basal nocturna &#40;Polisomn&#243;grafo Somnoscreen plus de SOMNOmedics&#44; analizado con software DOMINO versi&#243;n 2&#46;5&#46;0&#41;&#46; Como criterio de inclusi&#243;n se solicitaba que fueran mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; que no presentasen trastornos respiratorios del sue&#241;o conocidos y que aceptasen la realizaci&#243;n al d&#237;a siguiente de una MAPA&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Exclusi&#243;n de pacientes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron del an&#225;lisis los pacientes con un estudio polisomnogr&#225;fico no v&#225;lido por observarse un tiempo de sue&#241;o inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el registro&#46; As&#237;&#44; se excluyeron del an&#225;lisis 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medici&#243;n del tiempo de tr&#225;nsito de pulso</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la medici&#243;n del PTT se calcula el tiempo transcurrido desde la onda R del electrocardiograma &#40;representa la contracci&#243;n ventricular e inicio de la eyecci&#243;n&#41; hasta la llegada de la onda de pulso en el sensor pletism&#243;grafo &#40;pulsiox&#237;metro&#41; colocado en el dedo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n de los cambios en el PTT permite registrar las variaciones en la PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velocidad a la que se transmite la onda de la PA es directamente proporcional a la PA de un modo casi lineal&#46; Un aumento brusco en la PA supone un incremento en el tono vascular que aumenta la rigidez de la pared arterial y acorta el PTT&#46; En sentido contrario&#44; una disminuci&#243;n de la PA supone una disminuci&#243;n en el tono de los vasos y conlleva un aumento del PTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la velocidad a la que se transmite la onda de pulso se relaciona con la elasticidad arterial &#40;y esta a su vez con la edad&#44; la presencia de enfermedad vascular&#44; etc&#46;&#41;&#44; es importante realizar el ajuste individual entre la velocidad a la que se transmite la onda de pulso y la PA de cada sujeto con una calibraci&#243;n de la medida&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; tras la preparaci&#243;n y el montaje de la PSG se acostaba al paciente &#40;permitiendo un tiempo de reposo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en sedestaci&#243;n&#41; y se realizaba la medici&#243;n de PA mediante esfigmoman&#243;metro en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ocasiones separadas entre s&#237; al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y siempre en el brazo contralateral al que ten&#237;a colocado el pulsiox&#237;metro &#40;para evitar modificar la velocidad de la onda de pulso&#41;&#46; Puesto que la grabaci&#243;n de la PSG ya estaba en marcha&#44; en el mismo momento en que se realizaba cada una de estas tomas de PA con el paciente despierto se realizaba una marca en el estudio de sue&#241;o&#44; de tal manera que posteriormente se pudiera introducir el valor de la PA obtenido mediante esfigmoman&#243;metro y correlacionar con el PTT de ese momento concreto&#46; Esta calibraci&#243;n puntual personalizada permite optimizar la medici&#243;n al controlar la influencia de la rigidez arterial del paciente&#46; La medici&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos busca un control adicional de calidad para evitar zonas de artefactos en la calibraci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta relaci&#243;n&#44; mediante las oscilaciones del PTT se pueden calcular la PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y la PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; de todo el registro de sue&#241;o para cada sujeto de manera autom&#225;tica con el software DOMINO versi&#243;n 2&#46;5&#46;0&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la ma&#241;ana siguiente&#44; junto con el informe de la PSG se emit&#237;a un informe con la PAS y la PAD medias observadas durante la noche y se clasificaba al paciente como hipertenso o no hipertenso utilizando el punto de corte que sugieren las gu<span class="elsevierStyleUnderline">&#237;</span>as para la MAPA durante la noche &#40;120&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Realizaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial de 24 horas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la ma&#241;ana siguiente a la realizaci&#243;n del estudio de sue&#241;o el paciente era valorado por el servicio de Nefrolog&#237;a y se realizaba una MAPA &#40;SPACE LABS modelo90217&#41; de control durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes con un dispositivo validado&#46; Como precauciones se confirmaba que el tama&#241;o del manguito era el adecuado para el per&#237;metro del brazo del paciente y se indicaba que deb&#237;a llevar a cabo sus actividades normales absteni&#233;ndose de realizar un ejercicio en&#233;rgico&#44; as&#237; como mantener el brazo extendido y quieto en los momentos de inflado del manguito&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la PA se realiza de manera automatizada cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante el d&#237;a &#40;06&#58;00-24&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante la noche &#40;24&#58;00-06&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Los umbrales de PA medidos en mmHg para definir la HTA con diferentes tipos de determinaciones son 130-135 para la PAS y 85 para la PAD en el caso diurno y 120 PAS y 70 PAD durante la noche&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a estos puntos de corte tras devolver el paciente la MAPA&#44; se le&#237;an e interpretaban los resultados del mismo por un nefr&#243;logo en la consulta&#44; que desconoc&#237;a los valores arrojados por el estudio de sue&#241;o y&#44; seg&#250;n el registro nocturno &#40;desde las 24&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta las 06&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; clasificaba nuevamente como hipertenso o no al paciente&#46; Teniendo en cuenta por tanto que el diagn&#243;stico final se establece en base a la informaci&#243;n que aporta la MAPA &#40;t&#233;cnica de referencia&#41;&#44; los pacientes quedan agrupados en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; no hipertensos &#40;aquellos sin antecedentes personales previos de HTA y con MAPA dentro de los valores de la normalidad&#41;&#44; hipertensos con buen control &#40;aquellos con antecedentes personales previos de hipertensi&#243;n y por tanto en tratamiento&#44; y con MAPA dentro de los valores de la normalidad&#41;&#44; hipertensos con mal control &#40;aquellos con antecedentes personales previos de hipertensi&#243;n pero con MAPA que refleja cifras de HTA nocturna a pesar de tratamiento&#41;&#44; hipertensi&#243;n no conocida &#40;aquellos sin antecedentes personales de hipertensi&#243;n con MAPA que refleja HTA nocturna&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas tienen una distribuci&#243;n aproximadamente normal&#44; y por tanto para su descripci&#243;n se han utilizado la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Dado que el objetivo es evaluar la concordancia entre las medidas de PA&#44; se han calculado los coeficientes de correlaci&#243;n intraclase y sus intervalos de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37; a partir de un modelo de an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#46; Las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuentes de variabilidad contempladas son el paciente y la t&#233;cnica utilizada para medir la PA&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se calcula el coeficiente de correlaci&#243;n lineal&#44; y se han obtenido los gr&#225;ficos de Bland-Altman con el fin de observar posibles patrones o errores sistem&#225;ticos en las medidas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular el valor diagn&#243;stico se han obtenido la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; para la PAS y la PAD medias&#46; Finalmente&#44; para evaluar la capacidad diagn&#243;stica de los valores de la PAS media medida por PSG se calcula la curva ROC&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizan un total de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes de los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seleccionados atendiendo a los criterios de validez del estudio polisomnogr&#225;fico &#40;tiempo total de sue&#241;o superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; En su mayor&#237;a &#40;66&#37;&#41; eran varones&#44; con una media de edad de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y con obesidad &#40;IMC medio&#58; 31&#41;&#46; Veinticuatro pacientes &#40;80&#37;&#41; de los recogidos en la muestra padec&#237;an SAHS &#40;&#237;ndice de apneas-hipopneas medio&#58; 27&#41;&#44; de los cuales 11 &#40;36&#37;&#41; eran graves&#46; Se incluyen 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;60&#37;&#41; con diagn&#243;stico previo de HTA en tratamiento farmacol&#243;gico&#44; detectando un mal control de las cifras en 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos&#46; Las caracter&#237;sticas de nuestros pacientes se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medias de las distintas mediciones de la PA pueden apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Considerando la MAPA como t&#233;cnica de referencia de la medici&#243;n de la PA no invasiva&#44; estudiamos la sensibilidad diagn&#243;stica del PTT &#40;comparando los valores nocturnos de ambos registros y utilizando para ambas t&#233;cnicas un punto de corte de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Esta se sit&#250;a en el 85&#37;&#44; con una especificidad del 88&#37; en el caso de la PAS media&#44; con un VPP del 85&#37; y un VPN del 88&#37;&#46; En el caso de la PAD media&#44; de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes diagnosticados de HTA nocturna utilizando la MAPA&#44; el PTT fue capaz de identificar a 12 &#40;86&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; por medio de la MAPA se descart&#243; la hipertensi&#243;n nocturna en 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#59; en 9 de los casos &#40;56&#37;&#41; esta fue descartada tambi&#233;n por el PTT&#46; El VPP y el VPN fueron del 63 y del 82&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se recoge la curva ROC que muestra la capacidad diagn&#243;stica de HTA sist&#243;lica medida por PSG&#46; Tomando como valores de HTA sist&#243;lica cifras superiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la MAPA&#44; la curva ROC refleja la capacidad diagn&#243;stica del PTT&#46; El punto de corte que maximiza simult&#225;neamente la sensibilidad y la especificidad es 114&#46; Por otra parte&#44; situando el punto de corte inicialmente en el PTT en 120 y considerando cifras de HTA valores superiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la MAPA&#44; tendr&#237;amos menor sensibilidad pero mayor especificidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estudiar la relaci&#243;n entre la PAS media medida por MAPA y por PTT&#44; encontramos un coeficiente de correlaci&#243;n lineal de 0&#44;88 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#44; observ&#225;ndose una distribuci&#243;n de todos los sujetos entre &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de diferencia entre pruebas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46; Asimismo&#44; encontramos una correlaci&#243;n positiva entre la PAD media medida por las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas&#44; pero esta vez con una correlaci&#243;n lineal un poco m&#225;s d&#233;bil &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;58&#41;&#44; con una distribuci&#243;n de la mayor&#237;a de los sujetos en el rango de &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#44;B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran los coeficientes de correlaci&#243;n intraclase para los valores medio de la PAS y la PAD&#46; En los casos de las medidas de PAS m&#237;nima y media el coeficiente de correlaci&#243;n es muy elevado &#40;en torno a 0&#44;9&#41;&#44; mientras que en la PAS m&#225;xima el coeficiente es menor &#40;0&#44;439&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;04-0&#44;703&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el an&#225;lisis de estos datos entendemos que el PTT puede ser una herramienta m&#225;s en la detecci&#243;n de HTA sist&#243;lica no conocida o mal controlada&#44; al presentar una buena correlaci&#243;n con el m&#233;todo no invasivo m&#225;s utilizado para tal fin &#40;MAPA&#41;&#46; Nuestra serie incluye una alta proporci&#243;n de pacientes en los que se confirma una HTA mal controlada a pesar del tratamiento farmacol&#243;gico&#46; La medici&#243;n del PTT aporta por tanto una informaci&#243;n adicional muy relevante en una poblaci&#243;n con alta prevalencia de hipertensi&#243;n refractaria&#44; sin suponer pruebas complementarias o coste a&#241;adido al estudio de sue&#241;o convencional&#46; La detecci&#243;n de estos casos y su seguimiento es especialmente importante&#44; ya que conseguir mejorar las cifras de PA en 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tiene un impacto significativo en la disminuci&#243;n de incidencia de nuevos episodios vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En este sentido&#44; adem&#225;s de ajustar el tratamiento farmacol&#243;gico es importante resaltar que el inicio de tratamiento con CPAP en los pacientes con SAHS mejorar&#237;a el control de las cifras de PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de la PAS comprobamos que el PTT ofrece un alto VPP y VPN&#46; Al comparar las mediciones de la PAS con MAPA y PTT se observa una alta correlaci&#243;n lineal &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;88&#41; con oscilaciones en un intervalo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; as&#237; como una alta correlaci&#243;n intraclase &#40;en torno a 0&#44;9&#41;&#46; Por otra parte&#44; el estudio de la PAD no alcanza valores predictivos positivos ni negativos tan altos&#44; y el coeficiente de correlaci&#243;n lineal &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;58&#41; e intraclase &#40;0&#44;466-0&#44;558&#41; entre la MAPA y el PTT para esta medida no permiten asimilar ambas t&#233;cnicas&#46; Estudios previos han comparado los valores de PA ofrecidos por el PTT y por medici&#243;n mediante esfigmoman&#243;metro&#44; encontrando coeficientes de correlaci&#243;n para la PAS de 0&#44;83&#44; con oscilaciones en un intervalo de unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; resultados muy similares a los nuestros pero igualmente en series peque&#241;as&#46; Del otro lado&#44; en los servicios de anestesia existe desde hace mucho tiempo una necesidad e inter&#233;s en el conocimiento de las variaciones de la PA de un modo continuo y m&#237;nimamente invasivo&#46; As&#237;&#44; muchas de las publicaciones encontradas parten de este campo de la medicina&#46; Hay estudios que comparan la correlaci&#243;n del PTT con la medici&#243;n invasiva&#44; <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; demostrando que existe una alta correlaci&#243;n en la medici&#243;n de la PAS&#44; y no tanto en la PA media o PAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Recientemente Schmalgemeier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> han estudiado la validaci&#243;n de la t&#233;cnica durante un estudio polisomnogr&#225;fico de titulaci&#243;n con CPAP&#44; confirmando una adecuada correlaci&#243;n con la medici&#243;n convencional mediante esfigmoman&#243;metro en situaci&#243;n basal o durante la aplicaci&#243;n de presiones bajas de CPAP&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; la bibliograf&#237;a muestra datos menos consistentes y contradictorios sobre la correlaci&#243;n de la PAD medida por el PTT&#46; Al igual que en nuestro estudio&#44; la serie de Payne et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> muestra una d&#233;bil correlaci&#243;n del PTT con la PAD&#44; mejorando la misma al analizar por la pPTT &#40;tiempo de tr&#225;nsito de pulso corregido con la estimaci&#243;n del tiempo de pre-eyecci&#243;n&#41;&#46; De otro lado&#44; el estudio comentado de Schmalgemeier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> obtiene una buena correlaci&#243;n tanto en la PAD como en la PAS medidas por PTT&#46; Por tanto&#44; queda pendiente clarificar si ampliando la muestra mejorar&#237;a la correlaci&#243;n de la PAD&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; consideramos que las peque&#241;as diferencias en los datos de ambas t&#233;cnicas pueden ser explicadas por varios motivos&#46; En primer lugar&#44; la medici&#243;n de ambas pruebas se realiz&#243; en d&#237;as distintos y en condiciones diferentes &#40;la MAPA se realiz&#243; en el domicilio de los pacientes&#44; el PTT en la unidad multidisciplinar&#41;&#44; lo que podr&#237;a afectar sobre todo a la PA m&#225;xima&#44; m&#225;s variable que la media&#46; Sin embargo&#44; este dise&#241;o&#44; con la realizaci&#243;n de las pruebas en d&#237;as diferentes&#44; es necesario&#44; ya que el inflado peri&#243;dico e intermitente del manguito durante la realizaci&#243;n de la MAPA ocasiona microdespertares que pueden suponer variaciones en la PAS de hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Por este motivo&#44; la MAPA en s&#237; misma plantea problemas de fiabilidad en el estudio de la presi&#243;n por la noche&#46; Por otra parte&#44; con el fin de disminuir el impacto que pudiera tener en el estudio la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o por el efecto laboratorio&#44; se excluyeron aquellos pacientes con estudio polisomnogr&#225;fico no v&#225;lido por bajas eficiencias de sue&#241;o &#40;tiempo de registro de sue&#241;o inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de la t&#233;cnica es fundamental tener en cuenta que la medici&#243;n del PTT es sensible a la correcta medici&#243;n del complejo QRS y a la correcta se&#241;al de la onda de pulso&#46; Esto puede ser cr&#237;tico en equipos tipo Holter&#44; donde no se controlan las se&#241;ales&#46; Sin embargo&#44; en una unidad de sue&#241;o&#44; donde es imprescindible asegurar la adecuada se&#241;al del electrocardiograma y de pulso&#44; esta limitaci&#243;n es casi despreciable&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la calibraci&#243;n&#44; la problem&#225;tica es similar a la que se observa con la medici&#243;n de la CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> transcut&#225;nea&#46; El equipo es fiable en la medici&#243;n de tendencias y cambios pero no es preciso&#44; ya que existen diferencias interindividuales en la relaci&#243;n PTT y PA&#46; Por este motivo es necesario realizar una calibraci&#243;n individual al inicio de la prueba&#46; Dado que esta calibraci&#243;n se realiza al inicio del estudio de sue&#241;o&#44; con el paciente despierto y en movimiento&#44; existe el riesgo de que la calibraci&#243;n coincida con un artefacto&#46; As&#237;&#44; por control de calidad nosotros efectuamos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de calibraci&#243;n&#46; Si en la primera muestra hay alg&#250;n artefacto en alguna parte de la PSG se elige el siguiente punto&#44; garantizando de esta manera una buena correlaci&#243;n en vivo&#46; Este punto resulta cr&#237;tico&#59; de hecho&#44; en la publicaci&#243;n de Payne et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> no consiguen mostrar una adecuada correlaci&#243;n y sugieren que el PTT solo es v&#225;lido para mostrar la variabilidad y los cambios en la PA&#44; pero estos autores no describen en su metodolog&#237;a la realizaci&#243;n de una calibraci&#243;n en vivo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; el reciente estudio de Gesche et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; realizado en pacientes sanos y vigilados durante el ejercicio&#44; observa que tras realizar una calibraci&#243;n individual puntual al inicio del estudio &#40;introducir el valor de referencia de la PA medido mediante esfigmoman&#243;metro&#41; se consigue una buena correlaci&#243;n de la PAS&#44; encontrando diferencias de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHG entre ambos m&#233;todos de medici&#243;n en la gr&#225;fica de Bland-Altman&#46; Este &#250;ltimo estudio es concordante con la buena correlaci&#243;n entre la medici&#243;n de la PA por PTT y la medida con cat&#233;ter intraarterial &#40;m&#233;todo de referencia&#41; de los estudios previamente comentados&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; dada la buena sensibilidad para la detecci&#243;n tanto de HTA sist&#243;lica no conocida como para la detecci&#243;n de HTA sist&#243;lica mal controlada&#44; este m&#233;todo podr&#237;a ser una alternativa de cribado de HTA en la unidad de sue&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; este se puede ofrecer sin suponer un coste adicional&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el discreto n&#250;mero de pacientes incluidos puede ser una limitaci&#243;n en cuanto a la potencia estad&#237;stica&#44; es necesario plantear estudios m&#225;s grandes para corroborar nuestros resultados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores presenta conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo &#40;var&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;66&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SAHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SAHS grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AP HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA refractaria &#40;3 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmacos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;26&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA bien controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA mal controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA no conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAS min &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAS med &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAS max &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAD min &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAD med &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAD max &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">101&#44;86 &#177; 17&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">117&#44;53 &#177; 17&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">135&#44;03 &#177; 18&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">56&#44;26 &#177; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;90 &#177; 11&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;90 &#177; 14&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PTT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#44;06 &#177; 15&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">117&#44;80 &#177; 14&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">148&#44;76 &#177; 20&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;96 &#177; 13&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;90 &#177; 11&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;30 &#177; 10&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8552&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1301&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3078&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2740&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente de correlaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PAS min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PAS media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;881&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;439&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;045-0&#44;703&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PAD min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;466&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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