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solo 20 serotipos son responsables de m&#225;s del 70&#37; de las neumon&#237;as invasivas en todos los grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que estos serotipos est&#225;n incluidos en las vacunas antineumoc&#243;cicas&#44; la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n contra el neumococo por parte de los profesionales sanitarios a los pacientes en grupos de riesgo es una medida de prevenci&#243;n de la que estos pacientes se podr&#237;an beneficiar mediante el consejo sanitario durante la consulta m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad Valenciana&#44; se indic&#243; la vacunaci&#243;n con vacuna antineumoc&#243;cica polisacar&#237;dica 23 valente &#40;VP23&#41; en grupos de riesgo en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; e inclu&#237;a a mayores de 65 a&#241;os&#44; pacientes con asplenia &#40;org&#225;nica o funcional&#41; y enfermos de sida&#46; Posteriormente se han ido incorporando las indicaciones para otros grupos de riesgo&#58; cardi&#243;patas&#44; enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; diabetes mellitus&#44; y otras inmunodeficiencias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; para conocer mejor la incidencia de esta enfermedad&#44; en 2003 el Ministerio de Sanidad y Consumo dict&#243; una orden por la cual la ENI pas&#243; a ser una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria &#40;EDO&#41;&#44; incorpor&#225;ndose as&#237; en el sistema de vigilancia epidemiol&#243;gico&#46; A partir del a&#241;o 2007 esta notificaci&#243;n se realiza en la Comunidad Valenciana de forma electr&#243;nica &#40;sistema AVE&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra regi&#243;n&#44; la tasa de ENI se ha mantenido estable&#44; con una tasa media en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de 17&#44;8 casos por 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> habitantes&#44; por lo que el n&#250;mero de casos sigue siendo elevado&#44; a pesar de la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n en grupos de riesgo y de la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n en poblaci&#243;n infantil con vacunas conjugadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;a&#250;n no est&#225; incluida en el calendario de vacunaci&#243;n infantil&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cient&#237;ficamente est&#225; demostrado el valor de la vacunaci&#243;n como medida de prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; entre los profesionales sanitarios hay controversia en muchos foros sobre la efectividad de esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#44; 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conocer los serotipos pat&#243;genos m&#225;s frecuentes en nuestro medio&#44; describir el estado de vacunaci&#243;n en los casos y comprobar la efectividad de la vacunaci&#243;n con VP23&#46; Tambi&#233;n queremos valorar las oportunidades perdidas de vacunaci&#243;n en los casos de ENI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de la incidencia de ENI en el Departamento de Salud de Elche&#44; que atiende a una poblaci&#243;n de cerca de 260&#46;000 habitantes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad Valenciana se ha creado un registro electr&#243;nico de todas las EDO llamado Sistema de An&#225;lisis de Vigilancia Epidemiol&#243;gica &#40;AVE&#41;&#44; en el que se introduce cada EDO de forma informatizada&#44; y para los Departamentos de Salud es muy f&#225;cil obtener la informaci&#243;n registrada en este sistema&#46; As&#237;&#44; se han seleccionado todos los casos de ENI declarados en el sistema AVE&#44; durante el periodo comprendido entre enero de 2007&#44; fecha en la que se inici&#243; la declaraci&#243;n de forma electr&#243;nica&#44; y diciembre de 2011&#44; ambos incluidos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n este protocolo de declaraci&#243;n&#44; se define como caso confirmado de ENI aquel paciente con cl&#237;nica de infecci&#243;n y con un cultivo de una muestra biol&#243;gica est&#233;ril &#40;sangre&#44; l&#237;quido pleural o l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41; con crecimiento de neumococo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos declarados se ha seleccionado datos sobre edad&#44; sexo&#44; tipo de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; enfermedades previas y otros factores de riesgo para conocer la necesidad de vacunaci&#243;n previa en los casos&#46; Para determinar estos factores se ha seleccionado la clasificaci&#243;n de condiciones m&#233;dicas que indican la vacunaci&#243;n del Advisory Committee on Immunization Practices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se ha utilizado el programa inform&#225;tico Excel 2003&#44; para realizar la base de datos y el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en todos los casos&#44; se ha revisado el estado vacunal a trav&#233;s de encuesta personal&#44; cartilla vacunal y registro nominal de vacunas que es la base de datos oficial en la que cualquier acto de vacunaci&#243;n queda registrado de forma electr&#243;nica&#46; Esta base de datos est&#225; asociada al n&#250;mero de tarjeta de salud identificativo de cada persona y a su historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; y queda registrado el acto vacunal con informaci&#243;n sobre el tipo de vacuna administrada&#44; la fecha de administraci&#243;n y la dosis de vacunaci&#243;n correspondiente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de las tasas por poblaci&#243;n se han utilizado los datos del &#250;ltimo padr&#243;n de poblaci&#243;n realizado por el Instituto Nacional de Estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular la efectividad de la vacuna &#40;EV&#41; se han tenido en cuenta solamente los casos mayores de 2 a&#241;os&#44; en los que por ficha t&#233;cnica y protocolo de vacunaci&#243;n se puede administrar la VP23&#46; La EV se ha calculado por el m&#233;todo de control con la formula de Farrington&#58; EV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;PPV-PCV&#41;&#47;PPV&#40;1-PCV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#59; donde PCV es la proporci&#243;n de vacunados en los casos y PPV es la proporci&#243;n de vacunados en la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no tener estad&#237;sticas oficiales sobre cobertura vacunal seg&#250;n grupos de riesgo en la poblaci&#243;n&#44; para estimar el PPV se ha realizado un muestreo consecutivo de todos los pacientes ingresados en el hospital durante los 6 primeros meses del a&#241;o 2010 que tuvieran como diagn&#243;stico principal o secundario en el informe de alta las condiciones m&#233;dicas que son indicaci&#243;n para vacunaci&#243;n del Advisory Committee on Immunization Practices &#40;p&#46; ej&#46;&#44; EPOC&#44; diabetes mellitus&#44; insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#41;&#46; Posteriormente se han agrupado en las mismas categor&#237;as de riesgo de la encuesta epidemiol&#243;gica &#40;enfermedades cardiacas cr&#243;nicas&#44; pulmonares cr&#243;nicas&#44; cirrosis&#44; otitis cr&#243;nicas&#44; implante coclear&#44; diabetes mellitus&#44; asplenia e inmunodeficiencias&#41;&#46; Se ha utilizado el programa estad&#237;stico EPIDAT 3&#46;1 para el c&#225;lculo de la EV y sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha estudiado a trav&#233;s de la base de datos del registro de actividad hospitalaria y especializada &#40;HIGUIA&#41; todas las visitas a atenci&#243;n especializada que&#44; desde el a&#241;o 2000 en adelante&#44; hab&#237;an realizado los casos mayores de 2 a&#241;os previas a su ENI&#44; seleccionando y contabilizando cualquier asistencia a alguna consulta externa de las especialidades m&#233;dicas de Digestivo&#44; Neumolog&#237;a&#44; Medicina Interna&#44; Enfermedades Infecciosas&#44; Hematolog&#237;a&#44; Oncolog&#237;a&#44; Nefrolog&#237;a&#44; Endocrinolog&#237;a&#44; Cardiolog&#237;a&#44; Pediatr&#237;a y Otorrinolaringolog&#237;a&#46; A su vez&#44; se ha definido como oportunidad perdida de vacunaci&#243;n aquel caso de ENI que cumple las siguientes condiciones&#58; 1&#41; no estar vacunado con VP23 y 2&#41; haber tenido al menos una visita previa a su ENI al m&#233;dico especialista hospitalario de las especialidades m&#233;dicas seleccionadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tiempo entre el 1 enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2011 se han declarado a trav&#233;s del sistema AVE 181 casos de ENI en el Departamento de Salud de Elche&#46; La tasa media de los 5 a&#241;os es de 17&#44;8 casos de ENI al a&#241;o por cada 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> habitantes&#46; Hubo un pico m&#225;ximo en el a&#241;o 2010&#44; de 28&#44;3 casos por 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que coincidi&#243; con la epidemia de gripe A &#40;H1N1&#41;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de estudio no hay diferencias significativas por sexo&#44; y en cuanto a la edad&#44; el 62&#37; son menores de 65 a&#241;os &#40;113 pacientes&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100&#37; de los casos estudiados han precisado ingreso hospitalario&#46; De ellos&#44; el 92&#44;1&#37; de los casos ten&#237;a s&#237;ntomas sugestivos de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; siendo la forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente la neumon&#237;a &#40;66&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la existencia de factores de riesgo predisponentes para ENI&#44; el resultado es el siguiente&#58; el 27&#37; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; el 25&#37; de los pacientes ten&#237;a una enfermedad cardiovascular cr&#243;nica diagnosticada&#44; el 16&#37; diabetes mellitus&#44; el 4&#37; otitis cr&#243;nicas&#44; el 3&#37; tuvieron un traumatismo craneoencef&#225;lico previo&#44; el 5&#37; eran VIH positivos y el 20&#37; con otra inmunodeficiencia&#46; En la tercera parte de los casos no se encontr&#243; ning&#250;n factor de riesgo &#40;33&#37;&#41;&#44; incluyendo edad mayor de 65 a&#241;os como factor de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Hubo 33 casos que ten&#237;an m&#225;s de una condici&#243;n de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de letalidad observada fue del 12&#37;&#44; siendo m&#225;s de la mitad de los fallecimientos en mayores de 65 a&#241;os&#46; En este grupo la tasa de mortalidad es del 22&#37;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al estudio microbiol&#243;gico de las cepas obtenidas en l&#237;quidos est&#233;riles&#44; en el 85&#37; de las muestras se aisl&#243; el neumococo&#44; y de estas&#44; en 119 se consigui&#243; realizar la serotipificaci&#243;n&#46; En el 79&#37; de las muestras serotipificadas se encontr&#243; un serotipo incluido en la vacuna del adulto &#40;VP23&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ordenando los casos seg&#250;n su estado de vacunaci&#243;n previo a tener el episodio de ENI&#44; vemos que el 75&#37; de los mismos no estaban vacunados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; De ellos&#44; casi el 60&#37; tiene factor de riesgo que indica vacunaci&#243;n por lo que se consideran casos prevenibles&#46; Y 6 casos vacunados hace menos de 5 a&#241;os han tenido una ENI con serotipo incluido en la vacuna VP23&#44; por lo que se consideran fallo en la vacunaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; para evaluar si existi&#243; indicaci&#243;n previa de vacunaci&#243;n en los casos no vacunados se ha realizado la revisi&#243;n de los contactos previos de los pacientes mayores de 2 a&#241;os pertenecientes a alguno de los grupos de riesgo de vacunaci&#243;n&#44; que han sido atendidos en consulta de asistencia especializada desde que se public&#243; el protocolo de vacunaci&#243;n contra neumococo en el a&#241;o 2000&#46; Se han contabilizado un total de 864 contactos&#44; siendo la media 11 visitas previas por paciente&#46; En 65 casos &#40;36&#37;&#41; no se hab&#237;a realizado ninguna atenci&#243;n en los servicios seleccionados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la EV en nuestra poblaci&#243;n&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula de Farrington&#44; hemos calculado la efectividad de la VP23 teniendo en cuenta solamente para los serotipos incluidos en la vacuna y los casos vacunados hace menos de 5 a&#241;os&#46; Se muestran los resultados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 10 a&#241;os de introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica en el calendario vacunal del adulto&#44; la cobertura vacunal en nuestro medio sigue siendo pobre&#46; En la muestra de poblaci&#243;n recogida para hacer el c&#225;lculo de la efectividad de la vacuna ya se ve que en ninguno de los grupos de riesgo se supera el 50&#37; de cobertura vacunal&#46; Otros trabajos como el de Pebody et al&#46; en Inglaterra y Gales encuentran coberturas poblacionales en grupos de riesgo similares &#40;69&#37; &#91;implante coclear&#93;&#44; 53&#44;4&#37; &#91;disfunci&#243;n espl&#233;nica&#93;&#44; 36&#44;5&#37; &#91;enfermedad cardiovascular cr&#243;nica&#93;&#44; 34&#44;7&#37; &#91;diabetes&#93;&#44; 22&#44;9&#37; &#91;inmunosupresi&#243;n&#93;&#44; 28&#44;7&#37; &#91;enfermedad renal cr&#243;nica&#93;&#44; 15&#44;9&#37; &#91;anemia falciforme&#93; to 12&#44;6&#37; &#91;enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Lu y Nuorti&#44; en un trabajo del CDC han encontrado una cobertura vacunal para todos los grupos de riesgo en personas trabajadoras de 18 a 64 a&#241;os del 26&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; el 81&#44;7&#37; de los casos de ENI con indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n previa por pertenecer a los grupos de riesgo reconocidos como susceptibles de padecer una forma invasiva de neumococia no estaba vacunado&#46; Esto indica 2 cosas&#59; por un lado&#44; pone de manifiesto la carencia de la indicaci&#243;n de la vacunaci&#243;n en patolog&#237;as ya reconocidas como factor de riesgo&#44; y por otro&#44; confirma la mayor incidencia de patolog&#237;a neumoc&#243;cica en estos grupos de riesgo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la infecci&#243;n neumoc&#243;cica invasiva en personas sin factor de riesgo&#44; en nuestra poblaci&#243;n&#44; 59 personas menores de 65 a&#241;os han padecido una ENI y no hab&#237;a evidencia en la historia cl&#237;nica de las mismas de padecer ninguna enfermedad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la indicaci&#243;n vacunal m&#225;s aceptada&#44; mayores de 65 a&#241;os&#44; vemos que en los casos con enfermedad invasiva y una edad superior a 65 a&#241;os el 65&#37; no estaba vacunado&#46; En el a&#241;o 2001 se hizo una vacunaci&#243;n conjunta durante la campa&#241;a de vacunaci&#243;n de gripe&#44; pues desde la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica se hizo una campa&#241;a informativa destinada a los centros de salud para promover la vacunaci&#243;n en este colectivo&#46; Pero en a&#241;os posteriores&#44; por la dificultad de conocer si se hab&#237;a vacunado previamente o no&#44; no se insisti&#243; en esta indicaci&#243;n&#46; Por poner un ejemplo&#44; durante el a&#241;o 2011 se vacun&#243; por este motivo a 55 personas&#44; cuando la poblaci&#243;n que cumpl&#237;a 65 a&#241;os durante 2011 era de casi 1&#46;500 personas&#46; En EE&#46; UU&#46; se ha encontrado una cobertura vacunal en este grupo de poblaci&#243;n del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lejos de su objetivo de salud de conseguir el 90&#37; de cobertura vacunal en los ancianos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la efectividad de la vacunaci&#243;n con 23 valente en nuestra poblaci&#243;n observamos que en conjunto se obtiene una efectividad vacunal del 85&#37; para los serotipos incluidos en la vacuna y vacunados hace menos de 5 a&#241;os&#44; resultado superior a lo publicado en otros art&#237;culos&#58; el 55&#37; de EV en la Revisi&#243;n Cochrane de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; entre el 56 y el 92&#37; en ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; entre el 48 y el 81&#37; en estudios experimentales no aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es posible que la exhaustiva selecci&#243;n de los casos &#40;diagn&#243;stico microbiol&#243;gico en muestra est&#233;ril&#41; pueda aumentar la EV&#44; porque se excluyen formas menos graves de la enfermedad a los que no se realizan t&#233;cnicas espec&#237;ficas de diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es posible que la selecci&#243;n de la muestra para el c&#225;lculo de cobertura vacunal en grupos de riesgo aumente la EV&#44; pues el porcentaje de vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n est&#225; seleccionado a partir de los pacientes con patolog&#237;as de riesgo que ingresan en el hospital y que por lo tanto su patolog&#237;a de base es m&#225;s grave&#44; por lo que su probabilidad de estar vacunado puede ser mayor&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la menor efectividad de la vacuna en el grupo de riesgo de inmunodeprimidos&#44; nuestros datos coinciden con los obtenidos en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable el dato de que&#44; teniendo en cuenta que el 80&#37; de los aislamientos se han producido por un serotipo vacunal&#44; se aprecia la carencia de la posible prevenci&#243;n de esta enfermedad&#46; En este sentido&#44; uno de los objetivos principales de nuestro estudio era revisar las posibles oportunidades perdidas de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica en los pacientes con ENI&#46; As&#237;&#44; hemos comprobado que de los casos no vacunados y con factor de riesgo&#44; 71 de ellos tuvieron al menos una ocasi&#243;n en la que se pod&#237;a haber indicado la vacunaci&#243;n&#44; lo que supone que&#44; con una efectividad vacunal del 85&#37;&#44; se podr&#237;an haber evitado 60 casos de ENI&#46; En lo que respecta a los casos con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas &#40;49 pacientes&#41;&#44; 8 de ellos tuvieron consulta previa con el neum&#243;logo&#44; lo que supone que con una EV espec&#237;fica para este grupo del 83&#37; se podr&#237;an haber evitado 6 casos de ENI&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra comunidad&#44; la vacunaci&#243;n con VP23 seg&#250;n calendario vacunal &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41; se realiza en atenci&#243;n primaria&#46; En el hospital&#44; es el servicio de Medicina Preventiva el encargado de realizar la vacunaci&#243;n en los pacientes de riesgo que deben ser remitidos desde las especialidades que tratan a estos pacientes&#46; En un trabajo realizado en un hospital de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> encuentran que hay diferencias significativas en los conocimientos de los profesionales de atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n especializada a favor de los primeros&#46; Un dato importante de este estudio es que menos de la tercera parte de los profesionales hospitalarios afirmaron recomendar de forma expresa la vacunaci&#243;n a sus pacientes&#46; En nuestro hospital no hemos podido evaluar este dato&#44; pero tenemos la impresi&#243;n de que muchos pacientes se quedan fuera de la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n y los datos que presentamos con este trabajo lo confirman&#46; Eso nos anima a trabajar en concienciar&#44; informar&#44; recomendar y fomentar la vacunaci&#243;n entre los profesionales sanitarios que trabajan en el hospital&#46; A partir de mediados de 2011&#44; se han iniciado una serie de charlas informativas a servicios espec&#237;ficos encaminadas a reforzar la informaci&#243;n sobre la vacunaci&#243;n que precisan los especialistas que atienden a los pacientes de los grupos de riesgo&#46; A&#250;n no hemos evaluado cu&#225;nto de efectiva ha sido esta medida&#44; pero esperamos que se traduzca en un descenso en la tasa de ENI en adultos de nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en cuanto a los fallos vacunales observados&#44; 3 de ellos se produjeron en casos con inmunodeficiencias graves&#44; lo que refuerza la pobre capacidad de respuesta inmunol&#243;gica a la vacuna en esta poblaci&#243;n&#44; aunque la muestra es escasa y no podemos sacar datos concluyentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que en nuestro medio se debe utilizar una estrategia de informaci&#243;n al m&#233;dico especialista&#44; recordando las indicaciones de vacunaci&#243;n en pacientes con factores de riesgo predisponentes&#46; Esto podr&#237;a mejorar la actual cobertura vacunal en poblaci&#243;n adulta&#44; y es posible que as&#237; se produjera un descenso en las formas invasivas de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; as&#237; como con la introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de las nuevas indicaciones de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica con la vacuna conjugada 13 valente en el adulto&#44; sobre todo en aquellos casos con inmunidad reducida para la respuesta a la vacuna polisacar&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mercedes Arencibia Jim&#233;nez&#44; Especialista en Medicina Preventiva&#44; investigadora principal&#46; Ha realizado la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos y elaborado el documento&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Francisco Navarro Gracia&#44; Jefe de Servicio de Medicina Preventiva&#46; Ha supervisado el trabajo y aportado su conocimiento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Antonio Delgado de los Reyes y Gerardo P&#233;rez Torregrosa&#44; MIR de Medicina Preventiva&#44; han realizado las encuestas epidemiol&#243;gicas a los casos de ENI y han revisado el estado de vacunaci&#243;n&#44; de los casos y de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David L&#243;pez Parra y Pilar L&#243;pez Garc&#237;a&#44; MIR y especialista en Microbiolog&#237;a respectivamente&#44; del servicio de Microbiolog&#237;a&#44; han realizado el aislamiento y serotipificado de las cepas de neumococo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses en la elaboraci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n es la medida m&#225;s efectiva para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41;&#46; Los pacientes con enfermedades predisponentes se podr&#237;an beneficiar de esta vacuna si se recomienda durante las visitas m&#233;dicas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir los casos de ENI&#46; Valorar los serotipos m&#225;s frecuentes y evaluar oportunidades perdidas de vacunaci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio descriptivo retrospectivo de la incidencia de ENI en Elche durante 5 a&#241;os&#46; Se ha revisado el estado vacunal y las visitas a atenci&#243;n especializada previas a la enfermedad&#46; Tambi&#233;n se ha calculado la efectividad vacunal con vacuna antineumoc&#243;cica 23 valente en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desde 2007 a 2011 se han notificado 181 casos de ENI&#46; Las formas cl&#237;nica m&#225;s frecuentes son neumon&#237;a y sepsis&#44; con una tasa de mortalidad del 12&#37;&#46; El 80&#37; de los serotipos causales son serotipos vacunales&#46; M&#225;s de la mitad ten&#237;an alguno de los factores de riesgo que indican vacunaci&#243;n&#46; Este porcentaje disminuye hasta el 6&#44;2&#37; en los menores de 65 a&#241;os con alg&#250;n factor de riesgo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras 10 a&#241;os de introducci&#243;n de la vacuna en el calendario vacunal del adulto sigue siendo baja la cobertura vacunal de pacientes con factores de riesgo&#46; En nuestro estudio&#44; el 75&#37; de los casos no est&#225;n vacunados&#46; Teniendo en cuenta la efectividad de la vacuna para la prevenci&#243;n de ENI&#44; entre los pacientes que han sido atendidos en el hospital por el especialista previo a su ENI&#44; se podr&#237;an haber prevenido en el mejor de los supuestos &#40;85&#37; de efectividad vacunal&#41; 60 casos de ENI&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Factor de riesgo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo edad</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;52&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">113 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">181 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grupo de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectividad vacunal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Serotipos VP23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;as cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;245&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9-42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#58; 87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;5&#58; 83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">669&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#58; 88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#58; 95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implante coclear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otitis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10-48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;690&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37-42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6-46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;20&#58; 87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;8&#58; 91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Immunodeficiencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">753&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;13&#58; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#58; 93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;435&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41-44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8-21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Oportunidades perdidas de vacunación antineumocócica. ¿Se puede hacer algo más en prevención?
Missed Opportunities in Antipneumococcal Vaccination. Can Something More be Done for Prevention?
Mercedes Arencibia Jiméneza,
Corresponding author
arencibia_mer@gva.es

Autor para correspondencia.
, Juan Francisco Navarro Graciaa, José Antonio Delgado de los Reyesa, Gerardo Pérez Torregrosaa, David López Parrab, Pilar López Garcíab
a Servicio de Medicina Preventiva, Hospital General Universitario de Elche, Alicante, España
b Servicio de Microbiología, Hospital General Universitario de Elche, Alicante, España
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solo 20 serotipos son responsables de m&#225;s del 70&#37; de las neumon&#237;as invasivas en todos los grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que estos serotipos est&#225;n incluidos en las vacunas antineumoc&#243;cicas&#44; la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n contra el neumococo por parte de los profesionales sanitarios a los pacientes en grupos de riesgo es una medida de prevenci&#243;n de la que estos pacientes se podr&#237;an beneficiar mediante el consejo sanitario durante la consulta m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad Valenciana&#44; se indic&#243; la vacunaci&#243;n con vacuna antineumoc&#243;cica polisacar&#237;dica 23 valente &#40;VP23&#41; en grupos de riesgo en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; e inclu&#237;a a mayores de 65 a&#241;os&#44; pacientes con asplenia &#40;org&#225;nica o funcional&#41; y enfermos de sida&#46; Posteriormente se han ido incorporando las indicaciones para otros grupos de riesgo&#58; cardi&#243;patas&#44; enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; diabetes mellitus&#44; y otras inmunodeficiencias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; para conocer mejor la incidencia de esta enfermedad&#44; en 2003 el Ministerio de Sanidad y Consumo dict&#243; una orden por la cual la ENI pas&#243; a ser una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria &#40;EDO&#41;&#44; incorpor&#225;ndose as&#237; en el sistema de vigilancia epidemiol&#243;gico&#46; A partir del a&#241;o 2007 esta notificaci&#243;n se realiza en la Comunidad Valenciana de forma electr&#243;nica &#40;sistema AVE&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra regi&#243;n&#44; la tasa de ENI se ha mantenido estable&#44; con una tasa media en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de 17&#44;8 casos por 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> habitantes&#44; por lo que el n&#250;mero de casos sigue siendo elevado&#44; a pesar de la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n en grupos de riesgo y de la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n en poblaci&#243;n infantil con vacunas conjugadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;a&#250;n no est&#225; incluida en el calendario de vacunaci&#243;n infantil&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cient&#237;ficamente est&#225; demostrado el valor de la vacunaci&#243;n como medida de prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; entre los profesionales sanitarios hay controversia en muchos foros sobre la efectividad de esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#44; y sobre su efectividad a largo plazo&#44; y existen dudas razonables sobre el cumplimiento de la indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n por parte de estos profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen 2 tipos de vacunas antineumoc&#243;cicas&#58; la VP23&#44; que protege frente a 23 serotipos y est&#225; indicada en el calendario vacunal del adulto y en poblaci&#243;n de riesgo a partir de los 2 a&#241;os&#59; y las m&#225;s modernas vacunas conjugadas &#40;10 y 13 serotipos&#41; indicadas para la poblaci&#243;n infantil y aprobado recientemente su uso en adultos mayores de 50 a&#241;os&#46; Las vacunas conjugadas no est&#225;n incluidas en el calendario infantil&#44; pero s&#237; se recomienda su uso por parte de los pediatras de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este trabajo nos proponemos evaluar los casos de ENI declarados a trav&#233;s del sistema AVE de la Comunidad Valenciana en el Departamento de Salud de Elche&#44; conocer los serotipos pat&#243;genos m&#225;s frecuentes en nuestro medio&#44; describir el estado de vacunaci&#243;n en los casos y comprobar la efectividad de la vacunaci&#243;n con VP23&#46; Tambi&#233;n queremos valorar las oportunidades perdidas de vacunaci&#243;n en los casos de ENI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de la incidencia de ENI en el Departamento de Salud de Elche&#44; que atiende a una poblaci&#243;n de cerca de 260&#46;000 habitantes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad Valenciana se ha creado un registro electr&#243;nico de todas las EDO llamado Sistema de An&#225;lisis de Vigilancia Epidemiol&#243;gica &#40;AVE&#41;&#44; en el que se introduce cada EDO de forma informatizada&#44; y para los Departamentos de Salud es muy f&#225;cil obtener la informaci&#243;n registrada en este sistema&#46; As&#237;&#44; se han seleccionado todos los casos de ENI declarados en el sistema AVE&#44; durante el periodo comprendido entre enero de 2007&#44; fecha en la que se inici&#243; la declaraci&#243;n de forma electr&#243;nica&#44; y diciembre de 2011&#44; ambos incluidos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n este protocolo de declaraci&#243;n&#44; se define como caso confirmado de ENI aquel paciente con cl&#237;nica de infecci&#243;n y con un cultivo de una muestra biol&#243;gica est&#233;ril &#40;sangre&#44; l&#237;quido pleural o l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41; con crecimiento de neumococo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos declarados se ha seleccionado datos sobre edad&#44; sexo&#44; tipo de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; enfermedades previas y otros factores de riesgo para conocer la necesidad de vacunaci&#243;n previa en los casos&#46; Para determinar estos factores se ha seleccionado la clasificaci&#243;n de condiciones m&#233;dicas que indican la vacunaci&#243;n del Advisory Committee on Immunization Practices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se ha utilizado el programa inform&#225;tico Excel 2003&#44; para realizar la base de datos y el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en todos los casos&#44; se ha revisado el estado vacunal a trav&#233;s de encuesta personal&#44; cartilla vacunal y registro nominal de vacunas que es la base de datos oficial en la que cualquier acto de vacunaci&#243;n queda registrado de forma electr&#243;nica&#46; Esta base de datos est&#225; asociada al n&#250;mero de tarjeta de salud identificativo de cada persona y a su historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; y queda registrado el acto vacunal con informaci&#243;n sobre el tipo de vacuna administrada&#44; la fecha de administraci&#243;n y la dosis de vacunaci&#243;n correspondiente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de las tasas por poblaci&#243;n se han utilizado los datos del &#250;ltimo padr&#243;n de poblaci&#243;n realizado por el Instituto Nacional de Estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular la efectividad de la vacuna &#40;EV&#41; se han tenido en cuenta solamente los casos mayores de 2 a&#241;os&#44; en los que por ficha t&#233;cnica y protocolo de vacunaci&#243;n se puede administrar la VP23&#46; La EV se ha calculado por el m&#233;todo de control con la formula de Farrington&#58; EV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;PPV-PCV&#41;&#47;PPV&#40;1-PCV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#59; donde PCV es la proporci&#243;n de vacunados en los casos y PPV es la proporci&#243;n de vacunados en la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no tener estad&#237;sticas oficiales sobre cobertura vacunal seg&#250;n grupos de riesgo en la poblaci&#243;n&#44; para estimar el PPV se ha realizado un muestreo consecutivo de todos los pacientes ingresados en el hospital durante los 6 primeros meses del a&#241;o 2010 que tuvieran como diagn&#243;stico principal o secundario en el informe de alta las condiciones m&#233;dicas que son indicaci&#243;n para vacunaci&#243;n del Advisory Committee on Immunization Practices &#40;p&#46; ej&#46;&#44; EPOC&#44; diabetes mellitus&#44; insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#41;&#46; Posteriormente se han agrupado en las mismas categor&#237;as de riesgo de la encuesta epidemiol&#243;gica &#40;enfermedades cardiacas cr&#243;nicas&#44; pulmonares cr&#243;nicas&#44; cirrosis&#44; otitis cr&#243;nicas&#44; implante coclear&#44; diabetes mellitus&#44; asplenia e inmunodeficiencias&#41;&#46; Se ha utilizado el programa estad&#237;stico EPIDAT 3&#46;1 para el c&#225;lculo de la EV y sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha estudiado a trav&#233;s de la base de datos del registro de actividad hospitalaria y especializada &#40;HIGUIA&#41; todas las visitas a atenci&#243;n especializada que&#44; desde el a&#241;o 2000 en adelante&#44; hab&#237;an realizado los casos mayores de 2 a&#241;os previas a su ENI&#44; seleccionando y contabilizando cualquier asistencia a alguna consulta externa de las especialidades m&#233;dicas de Digestivo&#44; Neumolog&#237;a&#44; Medicina Interna&#44; Enfermedades Infecciosas&#44; Hematolog&#237;a&#44; Oncolog&#237;a&#44; Nefrolog&#237;a&#44; Endocrinolog&#237;a&#44; Cardiolog&#237;a&#44; Pediatr&#237;a y Otorrinolaringolog&#237;a&#46; A su vez&#44; se ha definido como oportunidad perdida de vacunaci&#243;n aquel caso de ENI que cumple las siguientes condiciones&#58; 1&#41; no estar vacunado con VP23 y 2&#41; haber tenido al menos una visita previa a su ENI al m&#233;dico especialista hospitalario de las especialidades m&#233;dicas seleccionadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tiempo entre el 1 enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2011 se han declarado a trav&#233;s del sistema AVE 181 casos de ENI en el Departamento de Salud de Elche&#46; La tasa media de los 5 a&#241;os es de 17&#44;8 casos de ENI al a&#241;o por cada 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> habitantes&#46; Hubo un pico m&#225;ximo en el a&#241;o 2010&#44; de 28&#44;3 casos por 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que coincidi&#243; con la epidemia de gripe A &#40;H1N1&#41;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de estudio no hay diferencias significativas por sexo&#44; y en cuanto a la edad&#44; el 62&#37; son menores de 65 a&#241;os &#40;113 pacientes&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100&#37; de los casos estudiados han precisado ingreso hospitalario&#46; De ellos&#44; el 92&#44;1&#37; de los casos ten&#237;a s&#237;ntomas sugestivos de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; siendo la forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente la neumon&#237;a &#40;66&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la existencia de factores de riesgo predisponentes para ENI&#44; el resultado es el siguiente&#58; el 27&#37; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; el 25&#37; de los pacientes ten&#237;a una enfermedad cardiovascular cr&#243;nica diagnosticada&#44; el 16&#37; diabetes mellitus&#44; el 4&#37; otitis cr&#243;nicas&#44; el 3&#37; tuvieron un traumatismo craneoencef&#225;lico previo&#44; el 5&#37; eran VIH positivos y el 20&#37; con otra inmunodeficiencia&#46; En la tercera parte de los casos no se encontr&#243; ning&#250;n factor de riesgo &#40;33&#37;&#41;&#44; incluyendo edad mayor de 65 a&#241;os como factor de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Hubo 33 casos que ten&#237;an m&#225;s de una condici&#243;n de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de letalidad observada fue del 12&#37;&#44; siendo m&#225;s de la mitad de los fallecimientos en mayores de 65 a&#241;os&#46; En este grupo la tasa de mortalidad es del 22&#37;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al estudio microbiol&#243;gico de las cepas obtenidas en l&#237;quidos est&#233;riles&#44; en el 85&#37; de las muestras se aisl&#243; el neumococo&#44; y de estas&#44; en 119 se consigui&#243; realizar la serotipificaci&#243;n&#46; En el 79&#37; de las muestras serotipificadas se encontr&#243; un serotipo incluido en la vacuna del adulto &#40;VP23&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ordenando los casos seg&#250;n su estado de vacunaci&#243;n previo a tener el episodio de ENI&#44; vemos que el 75&#37; de los mismos no estaban vacunados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; De ellos&#44; casi el 60&#37; tiene factor de riesgo que indica vacunaci&#243;n por lo que se consideran casos prevenibles&#46; Y 6 casos vacunados hace menos de 5 a&#241;os han tenido una ENI con serotipo incluido en la vacuna VP23&#44; por lo que se consideran fallo en la vacunaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; para evaluar si existi&#243; indicaci&#243;n previa de vacunaci&#243;n en los casos no vacunados se ha realizado la revisi&#243;n de los contactos previos de los pacientes mayores de 2 a&#241;os pertenecientes a alguno de los grupos de riesgo de vacunaci&#243;n&#44; que han sido atendidos en consulta de asistencia especializada desde que se public&#243; el protocolo de vacunaci&#243;n contra neumococo en el a&#241;o 2000&#46; Se han contabilizado un total de 864 contactos&#44; siendo la media 11 visitas previas por paciente&#46; En 65 casos &#40;36&#37;&#41; no se hab&#237;a realizado ninguna atenci&#243;n en los servicios seleccionados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la EV en nuestra poblaci&#243;n&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula de Farrington&#44; hemos calculado la efectividad de la VP23 teniendo en cuenta solamente para los serotipos incluidos en la vacuna y los casos vacunados hace menos de 5 a&#241;os&#46; Se muestran los resultados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 10 a&#241;os de introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica en el calendario vacunal del adulto&#44; la cobertura vacunal en nuestro medio sigue siendo pobre&#46; En la muestra de poblaci&#243;n recogida para hacer el c&#225;lculo de la efectividad de la vacuna ya se ve que en ninguno de los grupos de riesgo se supera el 50&#37; de cobertura vacunal&#46; Otros trabajos como el de Pebody et al&#46; en Inglaterra y Gales encuentran coberturas poblacionales en grupos de riesgo similares &#40;69&#37; &#91;implante coclear&#93;&#44; 53&#44;4&#37; &#91;disfunci&#243;n espl&#233;nica&#93;&#44; 36&#44;5&#37; &#91;enfermedad cardiovascular cr&#243;nica&#93;&#44; 34&#44;7&#37; &#91;diabetes&#93;&#44; 22&#44;9&#37; &#91;inmunosupresi&#243;n&#93;&#44; 28&#44;7&#37; &#91;enfermedad renal cr&#243;nica&#93;&#44; 15&#44;9&#37; &#91;anemia falciforme&#93; to 12&#44;6&#37; &#91;enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Lu y Nuorti&#44; en un trabajo del CDC han encontrado una cobertura vacunal para todos los grupos de riesgo en personas trabajadoras de 18 a 64 a&#241;os del 26&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; el 81&#44;7&#37; de los casos de ENI con indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n previa por pertenecer a los grupos de riesgo reconocidos como susceptibles de padecer una forma invasiva de neumococia no estaba vacunado&#46; Esto indica 2 cosas&#59; por un lado&#44; pone de manifiesto la carencia de la indicaci&#243;n de la vacunaci&#243;n en patolog&#237;as ya reconocidas como factor de riesgo&#44; y por otro&#44; confirma la mayor incidencia de patolog&#237;a neumoc&#243;cica en estos grupos de riesgo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la infecci&#243;n neumoc&#243;cica invasiva en personas sin factor de riesgo&#44; en nuestra poblaci&#243;n&#44; 59 personas menores de 65 a&#241;os han padecido una ENI y no hab&#237;a evidencia en la historia cl&#237;nica de las mismas de padecer ninguna enfermedad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la indicaci&#243;n vacunal m&#225;s aceptada&#44; mayores de 65 a&#241;os&#44; vemos que en los casos con enfermedad invasiva y una edad superior a 65 a&#241;os el 65&#37; no estaba vacunado&#46; En el a&#241;o 2001 se hizo una vacunaci&#243;n conjunta durante la campa&#241;a de vacunaci&#243;n de gripe&#44; pues desde la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica se hizo una campa&#241;a informativa destinada a los centros de salud para promover la vacunaci&#243;n en este colectivo&#46; Pero en a&#241;os posteriores&#44; por la dificultad de conocer si se hab&#237;a vacunado previamente o no&#44; no se insisti&#243; en esta indicaci&#243;n&#46; Por poner un ejemplo&#44; durante el a&#241;o 2011 se vacun&#243; por este motivo a 55 personas&#44; cuando la poblaci&#243;n que cumpl&#237;a 65 a&#241;os durante 2011 era de casi 1&#46;500 personas&#46; En EE&#46; UU&#46; se ha encontrado una cobertura vacunal en este grupo de poblaci&#243;n del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lejos de su objetivo de salud de conseguir el 90&#37; de cobertura vacunal en los ancianos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la efectividad de la vacunaci&#243;n con 23 valente en nuestra poblaci&#243;n observamos que en conjunto se obtiene una efectividad vacunal del 85&#37; para los serotipos incluidos en la vacuna y vacunados hace menos de 5 a&#241;os&#44; resultado superior a lo publicado en otros art&#237;culos&#58; el 55&#37; de EV en la Revisi&#243;n Cochrane de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; entre el 56 y el 92&#37; en ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; entre el 48 y el 81&#37; en estudios experimentales no aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es posible que la exhaustiva selecci&#243;n de los casos &#40;diagn&#243;stico microbiol&#243;gico en muestra est&#233;ril&#41; pueda aumentar la EV&#44; porque se excluyen formas menos graves de la enfermedad a los que no se realizan t&#233;cnicas espec&#237;ficas de diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es posible que la selecci&#243;n de la muestra para el c&#225;lculo de cobertura vacunal en grupos de riesgo aumente la EV&#44; pues el porcentaje de vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n est&#225; seleccionado a partir de los pacientes con patolog&#237;as de riesgo que ingresan en el hospital y que por lo tanto su patolog&#237;a de base es m&#225;s grave&#44; por lo que su probabilidad de estar vacunado puede ser mayor&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la menor efectividad de la vacuna en el grupo de riesgo de inmunodeprimidos&#44; nuestros datos coinciden con los obtenidos en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable el dato de que&#44; teniendo en cuenta que el 80&#37; de los aislamientos se han producido por un serotipo vacunal&#44; se aprecia la carencia de la posible prevenci&#243;n de esta enfermedad&#46; En este sentido&#44; uno de los objetivos principales de nuestro estudio era revisar las posibles oportunidades perdidas de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica en los pacientes con ENI&#46; As&#237;&#44; hemos comprobado que de los casos no vacunados y con factor de riesgo&#44; 71 de ellos tuvieron al menos una ocasi&#243;n en la que se pod&#237;a haber indicado la vacunaci&#243;n&#44; lo que supone que&#44; con una efectividad vacunal del 85&#37;&#44; se podr&#237;an haber evitado 60 casos de ENI&#46; En lo que respecta a los casos con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas &#40;49 pacientes&#41;&#44; 8 de ellos tuvieron consulta previa con el neum&#243;logo&#44; lo que supone que con una EV espec&#237;fica para este grupo del 83&#37; se podr&#237;an haber evitado 6 casos de ENI&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra comunidad&#44; la vacunaci&#243;n con VP23 seg&#250;n calendario vacunal &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41; se realiza en atenci&#243;n primaria&#46; En el hospital&#44; es el servicio de Medicina Preventiva el encargado de realizar la vacunaci&#243;n en los pacientes de riesgo que deben ser remitidos desde las especialidades que tratan a estos pacientes&#46; En un trabajo realizado en un hospital de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> encuentran que hay diferencias significativas en los conocimientos de los profesionales de atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n especializada a favor de los primeros&#46; Un dato importante de este estudio es que menos de la tercera parte de los profesionales hospitalarios afirmaron recomendar de forma expresa la vacunaci&#243;n a sus pacientes&#46; En nuestro hospital no hemos podido evaluar este dato&#44; pero tenemos la impresi&#243;n de que muchos pacientes se quedan fuera de la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n y los datos que presentamos con este trabajo lo confirman&#46; Eso nos anima a trabajar en concienciar&#44; informar&#44; recomendar y fomentar la vacunaci&#243;n entre los profesionales sanitarios que trabajan en el hospital&#46; A partir de mediados de 2011&#44; se han iniciado una serie de charlas informativas a servicios espec&#237;ficos encaminadas a reforzar la informaci&#243;n sobre la vacunaci&#243;n que precisan los especialistas que atienden a los pacientes de los grupos de riesgo&#46; A&#250;n no hemos evaluado cu&#225;nto de efectiva ha sido esta medida&#44; pero esperamos que se traduzca en un descenso en la tasa de ENI en adultos de nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en cuanto a los fallos vacunales observados&#44; 3 de ellos se produjeron en casos con inmunodeficiencias graves&#44; lo que refuerza la pobre capacidad de respuesta inmunol&#243;gica a la vacuna en esta poblaci&#243;n&#44; aunque la muestra es escasa y no podemos sacar datos concluyentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que en nuestro medio se debe utilizar una estrategia de informaci&#243;n al m&#233;dico especialista&#44; recordando las indicaciones de vacunaci&#243;n en pacientes con factores de riesgo predisponentes&#46; Esto podr&#237;a mejorar la actual cobertura vacunal en poblaci&#243;n adulta&#44; y es posible que as&#237; se produjera un descenso en las formas invasivas de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; as&#237; como con la introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de las nuevas indicaciones de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica con la vacuna conjugada 13 valente en el adulto&#44; sobre todo en aquellos casos con inmunidad reducida para la respuesta a la vacuna polisacar&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mercedes Arencibia Jim&#233;nez&#44; Especialista en Medicina Preventiva&#44; investigadora principal&#46; Ha realizado la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos y elaborado el documento&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Francisco Navarro Gracia&#44; Jefe de Servicio de Medicina Preventiva&#46; Ha supervisado el trabajo y aportado su conocimiento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Antonio Delgado de los Reyes y Gerardo P&#233;rez Torregrosa&#44; MIR de Medicina Preventiva&#44; han realizado las encuestas epidemiol&#243;gicas a los casos de ENI y han revisado el estado de vacunaci&#243;n&#44; de los casos y de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David L&#243;pez Parra y Pilar L&#243;pez Garc&#237;a&#44; MIR y especialista en Microbiolog&#237;a respectivamente&#44; del servicio de Microbiolog&#237;a&#44; han realizado el aislamiento y serotipificado de las cepas de neumococo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses en la elaboraci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;52&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;86&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">181 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectividad vacunal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Serotipos VP23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;as cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;245&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9-42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#58; 87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;5&#58; 83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">669&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40-47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">31&#58; 88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#58; 95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implante coclear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otitis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10-48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;690&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37-42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;20&#58; 87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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2017 June 65 14 79
2017 May 72 8 80
2017 April 63 7 70
2017 March 70 15 85
2017 February 34 4 38
2017 January 33 9 42
2016 December 54 7 61
2016 November 89 19 108
2016 October 100 27 127
2016 September 143 14 157
2016 August 72 16 88
2016 July 94 24 118
2016 June 83 25 108
2016 May 83 17 100
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2016 February 94 4 98
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