Carta al Director
Empiema necessitatis tras traumatismo torácico
Empiema Necessitatis Following Chest Trauma
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Consiste en la extensión de una colección purulenta desde la cavidad pleural hasta formar un absceso en la pared torácica a través de los tejidos adyacentes, llegando a fistulizar a la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El traumatismo torácico constituye una causa muy infrecuente de empiema <span class="elsevierStyleItalic">necessitatis</span>, por lo que resulta de interés la presentación de un caso atendido recientemente en nuestro centro.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, fumador, obeso mórbido y con diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 con mal control terapéutico, que consultó por traumatismo contuso costal izquierdo por la embestida de un toro que causó varetazo sobre dicha región 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de su ingreso en el hospital, no acudiendo a los servicios de urgencias en el momento del traumatismo. Presentaba un hematoma en la pared costal izquierda y dolor torácico, sin mejoría con analgesia habitual. A su llegada a urgencias presentaba presión arterial de 140/86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardíaca de 110 lpm, saturación de oxígeno del 96% y temperatura de 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. En la exploración física presentaba hematoma en la pared torácica lateral izquierda sin celulitis perilesional y disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo. En la analítica destacaba una leucocitosis de 32.400/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con neutrofília (92,2%), hemoglobina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, glucemia 487<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva 40,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En la radiografía de tórax se apreciaba derrame pleural izquierdo sin objetivarse fracturas costales. Se completó el estudio mediante tomografía computarizada (TC), donde se observó derrame pleural izquierdo que comunicaba con una colección anterolateral izquierda de la pared torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se decidió iniciar tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam (4/0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i.v. c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y realizar drenaje de ambas colecciones mediante punción percutánea de la colección de la pared torácica y el tubo de tórax, con salida de abundante material purulento. Mediante control radiológico se evidenció adecuada reexpansión pulmonar. Tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso se objetivaron múltiples orificios en la pared torácica lateral izquierda, con áreas necróticas y purulentas a su alrededor, sin afectación muscular, por lo que se realizó desbridamiento y lavado bajo anestesia general. El resultado microbiológico, tanto del líquido pleural como del absceso torácico, fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> sensible al antibiótico prescrito. El paciente permaneció hospitalizado durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, durante los cuales se continuaron las curas de las heridas quirúrgicas sin precisar otros tratamientos quirúrgicos adicionales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización más frecuente de un empiema <span class="elsevierStyleItalic">necessitatis</span> es, como en este caso, la pared torácica anterior, entre la línea medioclavicular y la axilar anterior. Otras localizaciones, descritas con menor frecuencia, son la pared abdominal, el espacio paravertebral, el mediastino, la mama o el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Antes de la era de los antibióticos la mayoría de los casos estaban causados por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y presentaban una mortalidad del 66%. Con el tratamiento antibiótico ha disminuido significativamente su incidencia, además de cambiar el agente etiológico a expensas de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces israelii, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas cepacia</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En nuestro caso se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactie</span> y era secundario a un traumatismo torácico, ambos aspectos poco frecuentes en estas circunstancias. La presentación clínica puede ser muy variada, incluyendo dolor torácico, masa en partes blandas, tos o disnea. En función de la edad del paciente y de su morbilidad puede evolucionar hacia shock séptico. En nuestro caso se trataba de un paciente obeso y diabético con mal control terapéutico, ambos hechos favorables para el desarrollo de infecciones de localización y etiología atípica como consecuencia de las alteraciones del sistema inmunológico frente a microorganismos invasores, principalmente hongos y bacterias. Su diagnóstico se basa en pruebas de imagen, principalmente la TC, que demuestra la continuidad entre la colección pleural y el absceso de la pared torácica. El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras patologías, como linfomas, mesotelioma o endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque el tratamiento de cada paciente debe ser individualizado, son fundamentales tanto el tratamiento antibiótico ajustado al antibiograma cuando sea posible, como el drenaje quirúrgico, este último imprescindible para evacuar el contenido purulento acumulado y conseguir la esterilización y la obliteración de la cavidad pleural, permitiendo así una buena movilidad pulmonar. Para ello podemos emplear distintos procedimientos, como los sistemas de drenaje cerrado mediante un tubo de toracostomía o costectomía parcial, o sistemas abiertos mediante una toracostomía abierta, creando una fístula pleurocutánea que permite el drenaje sin necesidad de tubo. No está establecido el tiempo necesario para ambos tratamientos, pero es recomendable mantener el antibiótico durante una semana por vía intravenosa y continuar entre 1-3 semanas por vía oral, en función de la respuesta clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Con la asociación de ambos tratamientos se consigue una elevada tasa de curación, con escaso índice de mortalidad (menor del 5%), que suele ser secundaria a la confluencia de varios mecanismos como la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia cardíaca, la mediastinitis, la diseminación hematógena o la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 630 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 87829 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada: derrame pleural izquierdo que comunica con la colección anterolateral izquierda de la pared torácica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Approach to empyema necessitatis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 33 | 1 | 34 |
| 2024 October | 209 | 15 | 224 |
| 2024 September | 232 | 17 | 249 |
| 2024 August | 203 | 46 | 249 |
| 2024 July | 166 | 21 | 187 |
| 2024 June | 174 | 24 | 198 |
| 2024 May | 163 | 38 | 201 |
| 2024 April | 93 | 23 | 116 |
| 2024 March | 110 | 31 | 141 |
| 2024 February | 57 | 37 | 94 |
| 2023 September | 1 | 1 | 2 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 April | 3 | 0 | 3 |
| 2023 March | 12 | 2 | 14 |
| 2023 February | 179 | 30 | 209 |
| 2023 January | 141 | 33 | 174 |
| 2022 December | 105 | 27 | 132 |
| 2022 November | 208 | 34 | 242 |
| 2022 October | 199 | 38 | 237 |
| 2022 September | 162 | 39 | 201 |
| 2022 August | 123 | 46 | 169 |
| 2022 July | 110 | 42 | 152 |
| 2022 June | 94 | 35 | 129 |
| 2022 May | 142 | 40 | 182 |
| 2022 April | 135 | 43 | 178 |
| 2022 March | 128 | 33 | 161 |
| 2022 February | 165 | 35 | 200 |
| 2022 January | 147 | 38 | 185 |
| 2021 December | 99 | 43 | 142 |
| 2021 November | 127 | 50 | 177 |
| 2021 October | 128 | 33 | 161 |
| 2021 September | 117 | 55 | 172 |
| 2021 August | 99 | 42 | 141 |
| 2021 July | 118 | 76 | 194 |
| 2021 June | 161 | 59 | 220 |
| 2021 May | 165 | 51 | 216 |
| 2021 April | 373 | 99 | 472 |
| 2021 March | 235 | 38 | 273 |
| 2021 February | 188 | 46 | 234 |
| 2021 January | 174 | 29 | 203 |
| 2020 December | 204 | 28 | 232 |
| 2020 November | 179 | 29 | 208 |
| 2020 October | 154 | 26 | 180 |
| 2020 September | 124 | 20 | 144 |
| 2020 August | 159 | 15 | 174 |
| 2020 July | 160 | 24 | 184 |
| 2020 June | 428 | 13 | 441 |
| 2020 May | 193 | 31 | 224 |
| 2020 April | 208 | 15 | 223 |
| 2020 March | 174 | 26 | 200 |
| 2020 February | 202 | 24 | 226 |
| 2020 January | 156 | 25 | 181 |
| 2019 December | 171 | 27 | 198 |
| 2019 November | 225 | 14 | 239 |
| 2019 October | 263 | 16 | 279 |
| 2019 September | 266 | 27 | 293 |
| 2019 August | 168 | 29 | 197 |
| 2019 July | 192 | 29 | 221 |
| 2019 June | 194 | 23 | 217 |
| 2019 May | 246 | 33 | 279 |
| 2019 April | 211 | 54 | 265 |
| 2019 March | 180 | 30 | 210 |
| 2019 February | 149 | 30 | 179 |
| 2019 January | 176 | 25 | 201 |
| 2018 December | 160 | 27 | 187 |
| 2018 November | 275 | 28 | 303 |
| 2018 October | 369 | 37 | 406 |
| 2018 September | 224 | 18 | 242 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 87 | 1 | 88 |
| 2018 April | 207 | 4 | 211 |
| 2018 March | 171 | 3 | 174 |
| 2018 February | 181 | 7 | 188 |
| 2018 January | 205 | 2 | 207 |
| 2017 December | 141 | 9 | 150 |
| 2017 November | 168 | 10 | 178 |
| 2017 October | 172 | 9 | 181 |
| 2017 September | 193 | 8 | 201 |
| 2017 August | 200 | 5 | 205 |
| 2017 July | 152 | 3 | 155 |
| 2017 June | 181 | 13 | 194 |
| 2017 May | 211 | 8 | 219 |
| 2017 April | 166 | 4 | 170 |
| 2017 March | 247 | 3 | 250 |
| 2017 February | 195 | 9 | 204 |
| 2017 January | 135 | 5 | 140 |
| 2016 December | 161 | 7 | 168 |
| 2016 November | 299 | 15 | 314 |
| 2016 October | 342 | 16 | 358 |
| 2016 September | 321 | 15 | 336 |
| 2016 August | 247 | 8 | 255 |
| 2016 July | 181 | 11 | 192 |
| 2016 June | 229 | 20 | 249 |
| 2016 May | 218 | 12 | 230 |
| 2016 April | 166 | 2 | 168 |
| 2016 March | 180 | 3 | 183 |
| 2016 February | 153 | 3 | 156 |
| 2016 January | 181 | 24 | 205 |
| 2015 December | 156 | 26 | 182 |
| 2015 November | 254 | 12 | 266 |
| 2015 October | 276 | 3 | 279 |
| 2015 September | 176 | 0 | 176 |
| 2015 August | 190 | 0 | 190 |
| 2015 July | 174 | 0 | 174 |
| 2015 June | 139 | 0 | 139 |
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| 2015 April | 122 | 0 | 122 |
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| 2015 February | 139 | 0 | 139 |
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| 2014 December | 127 | 0 | 127 |
| 2014 November | 166 | 0 | 166 |
| 2014 October | 146 | 0 | 146 |
| 2014 September | 110 | 0 | 110 |
| 2014 August | 118 | 0 | 118 |
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| 2014 April | 2 | 0 | 2 |
| 2014 February | 40 | 0 | 40 |
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