Nota clínica
Enfermedad pulmonar intersticial difusa como primera manifestación de macroglobulinemia de Waldenström: descripción de un caso y revisión de la literatura
Diffuse Interstitial Lung Disease as a First Manifestation of Waldenström's Macroglobulinemia: Case Report and Review of the Literature
Angélica Consuegraa, Pedro J. Marcosa,
, Rubén Vázquezb, Jorge Pomboc, Guillermo Debénb, Héctor Verea-Hernandoa
Corresponding author
a Servicio de Neumología, Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b Servicio de Hematología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
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Presentamos el primer caso publicado en la literatura española de enfermedad pulmonar intersticial difusa como forma de presentación de una MW y realizamos una revisión de la literatura.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Observación clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, exfumador, remitido a consultas por tos crónica. En la auscultación pulmonar presentaba crepitantes teleinspiratorios finos basales bilaterales. No se objetivaron adenopatías ni hepatoesplenomegalia. En la radiografía de tórax se apreció ligera opacidad difusa en ambos campos inferiores. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de alta resolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) que mostraba una afectación del intersticio caracterizada por engrosamiento de los septos interlobulillares de predominio periférico en el pulmón izquierdo, asociada a áreas parcheadas de patrón en vidrio deslustrado bilaterales de predominio periférico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba una velocidad de sedimentación globular de 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con hemograma, glucosa, urea, creatinina, transaminasas, lactato deshidrogenasa, anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antígeno extraíble del núcleo normales o negativas, IgM 3.450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, monoclonal, y proteína de Bence-Jones en orina negativa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia pulmonar por videotoracoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) evidenció zonas de parénquima pulmonar sin alteraciones histológicas significativas, alternando con una infiltración linfoide a expensas de linfocitos pequeños con diferenciación plasmocitoide en algunas áreas. El fenotipo inmunohistoquímico fue: CD20+, CD79a+, CD23−, ciclina D1−, EBER−, CD15 y CD30−, con índice de proliferación (MiB) bajo, de distribución preferentemente subpleural y peribronquiolar acompañada de histiocitos. Dicho estudio, por tanto, era compatible con el diagnóstico de linfoma linfoplasmocítico. El estudio de médula ósea mostró una infiltración por células linfoplasmocitoides, con un estudio inmunofenotípico: CD19+, CD45+ fuerte, CD5–, CD23−, CD20+, CD22+, CD79b+, FMC7+ débil, CD25+, CD38+ variable, así como IgM+ y monoclonalidad para cadenas ligeras kappa intracitoplasmáticas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situación, y con el diagnóstico de linfoma no Hodgkin linfoplasmocitoide con afectación pulmonar y de médula ósea, compatible por tanto con MW, se inició tratamiento con rituximab. En los controles posteriores la tos desapareció, disminuyeron los niveles de IgM y se resolvieron en gran medida las lesiones del TC, persistiendo únicamente algunas zonas de engrosamiento de los septos interlobulares de predominio basal periférico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones linfoproliferativas que afectan al pulmón son poco frecuentes. Dentro de estas, los linfomas primarios, definidos como una proliferación linfoidea clonal aislada en el pulmón, son aún más raros y se estima corresponden al 1% de todos los linfomas y al 0,5% de todos los tumores pulmonares. La afectación pleuropulmonar en la MW es infrecuente, y los síntomas respiratorios más típicos son la disnea y la tos. Aunque en las primeras descripciones de casos solamente se señalaban la neumonía y el derrame pleural como manifestaciones pulmonares de la MW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, revisiones posteriores han demostrado que el espectro de afectación respiratoria es más amplio. La afectación pulmonar intersticial propiamente dicha es excepcional y no está suficientemente comunicada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de PubMed y Medline, solamente hemos encontrado 7 artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-8</span></a> que expongan casos en los cuales la forma de presentación fue la afectación pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Entre todos ellos no hemos encontrado ninguno como el que aquí aportamos, que se inició con afectación pulmonar intersticial difusa.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen trabajos que apoyan los métodos broncoscópicos (biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar) para el diagnóstico de trastornos linfoproliferativos a nivel pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en otros se describe una baja eficacia de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, con rentabilidades diagnósticas entre el 15 y el 30%. Estos resultados sugieren que la biopsia quirúrgica quizá sea el procedimiento de elección para el diagnóstico de linfoma en pacientes potencialmente operables. En nuestro caso, con un buen estado clínico del paciente y una aproximación por cirugía videotoracoscópica mínimamente invasiva por puerto único, se optó por la biopsia quirúrgica. Los hallazgos anatomopatológicos plantearon un diagnóstico diferencial con neumonía intersticial linfoide, hiperplasia linfoide nodular o incluso neumonía por hipersensibilidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este paciente, el hallazgo analítico de gammapatía monoclonal apuntó como hipótesis diagnóstica que podía tratarse de un proceso linfoproliferativo, confirmándose posteriormente con el estudio histológico. En la MW, dado que el infiltrado linfoide puede estar compuesto histológicamente por linfocitos plasmocitoides o por linfocitos maduros pequeños, se hace imprescindible poder contar con una inmunohistoquímica o un inmunofenotipo por citometría de flujo. De esta manera se consigue diferenciar esta entidad de otros procesos linfoproliferativos, como el linfoma linfocítico y el linfoma folicular (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>), que también se producen a expensas de proliferación y acumulación de linfocitos pequeños.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, con los resultados de los estudios realizados y la revisión de la literatura se concluyó que nos encontrábamos ante un linfoma no Hodgkin de bajo grado con diferenciación plasmocitoide, compatible con el diagnóstico de MW.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres326652" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec308127" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres326653" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec308128" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-01-21" "fechaAceptado" => "2013-05-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec308127" "palabras" => array:3 [ 0 => "Macroglobulinemia de Waldenström" 1 => "Enfermedad pulmonar intersticial" 2 => "Linfoma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec308128" "palabras" => array:3 [ 0 => "Waldenström's macroglobulinemia" 1 => "Interstitial lung disease" 2 => "Lymphoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La macroglobulinemia de Waldenström (MW) es una neoplasia linfoide caracterizada por una infiltración principalmente de la médula ósea y del ganglio linfático por linfocitos pequeños maduros o con diferenciación plasmocitoide, con banda monoclonal IgM asociada, y en general un bajo grado de agresividad. Presentamos el primer caso publicado en la literatura española de enfermedad pulmonar intersticial difusa como forma de presentación de una MW y realizamos una revisión de la literatura.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Waldenström's macroglobulinemia (WM) is a lymphoid malignancy characterized by infiltration, mainly of the bone marrow and lymph nodes, by small mature lymphocytes showing plasmacytoid differentiation, associated with an IgM monoclonal band, and, in general, a low degree of aggressiveness. We present the first case reported in the Spanish literature of interstitial lung disease presenting as MW and we review the literature.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1277 "Ancho" => 1666 "Tamanyo" => 378773 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La tomografía computarizada de alta resolución muestra afectación del intersticio caracterizada por engrosamiento de los septos interlobulillares de predominio periférico asociada a áreas parcheadas de patrón en vidrio deslustrado. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parénquima pulmonar con zona de infiltrado linfocitario parcheado alternando con zona de parénquima pulmonar sin alteraciones histológicas significativas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BMO: biopsia de médula ósea; BPA: biopsia pulmonar abierta; BPV: biopsia pulmonar videotoracoscópica; BTB: biopsia transbronquial.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos radiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Método diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hull y Barton (1982) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea, tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BMO, BTB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bruno y Ober (1968) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa, derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BTB, BPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Winterbauer et al. (1974) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea, tos o asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BMO, autopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moeschlin (1966) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea, tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Strunge (1969) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea, hemoptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado, masa, derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fadil y Taylor (1998) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea, tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado, masa, derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BMO, BTB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Butí et al. (1984) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea de esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado, derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab477604.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casuística de afectación pulmonar como primera manifestación de macroglobulinemia de Waldenström</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary macroglobulinemia: Review with a report on thirty-one cases and notes on the value of continuous chlorambucil therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B.D. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 3 | 1 | 4 |
| 2024 October | 104 | 18 | 122 |
| 2024 September | 95 | 14 | 109 |
| 2024 August | 94 | 29 | 123 |
| 2024 July | 69 | 22 | 91 |
| 2024 June | 117 | 25 | 142 |
| 2024 May | 122 | 26 | 148 |
| 2024 April | 87 | 27 | 114 |
| 2024 March | 111 | 23 | 134 |
| 2024 February | 71 | 39 | 110 |
| 2024 January | 1 | 2 | 3 |
| 2023 March | 42 | 3 | 45 |
| 2023 February | 216 | 28 | 244 |
| 2023 January | 135 | 30 | 165 |
| 2022 December | 127 | 23 | 150 |
| 2022 November | 221 | 25 | 246 |
| 2022 October | 228 | 37 | 265 |
| 2022 September | 234 | 28 | 262 |
| 2022 August | 179 | 42 | 221 |
| 2022 July | 144 | 42 | 186 |
| 2022 June | 100 | 32 | 132 |
| 2022 May | 140 | 30 | 170 |
| 2022 April | 154 | 41 | 195 |
| 2022 March | 208 | 45 | 253 |
| 2022 February | 192 | 35 | 227 |
| 2022 January | 216 | 38 | 254 |
| 2021 December | 170 | 33 | 203 |
| 2021 November | 180 | 44 | 224 |
| 2021 October | 234 | 44 | 278 |
| 2021 September | 254 | 43 | 297 |
| 2021 August | 189 | 42 | 231 |
| 2021 July | 258 | 46 | 304 |
| 2021 June | 309 | 39 | 348 |
| 2021 May | 279 | 46 | 325 |
| 2021 April | 498 | 98 | 596 |
| 2021 March | 382 | 9 | 391 |
| 2021 February | 342 | 34 | 376 |
| 2021 January | 321 | 22 | 343 |
| 2020 December | 222 | 22 | 244 |
| 2020 November | 293 | 20 | 313 |
| 2020 October | 234 | 16 | 250 |
| 2020 September | 356 | 16 | 372 |
| 2020 August | 281 | 17 | 298 |
| 2020 July | 332 | 37 | 369 |
| 2020 June | 333 | 11 | 344 |
| 2020 May | 290 | 26 | 316 |
| 2020 April | 373 | 24 | 397 |
| 2020 March | 363 | 33 | 396 |
| 2020 February | 250 | 34 | 284 |
| 2020 January | 275 | 42 | 317 |
| 2019 December | 213 | 36 | 249 |
| 2019 November | 186 | 42 | 228 |
| 2019 October | 240 | 29 | 269 |
| 2019 September | 244 | 24 | 268 |
| 2019 August | 193 | 29 | 222 |
| 2019 July | 187 | 24 | 211 |
| 2019 June | 215 | 24 | 239 |
| 2019 May | 326 | 46 | 372 |
| 2019 April | 261 | 36 | 297 |
| 2019 March | 230 | 21 | 251 |
| 2019 February | 235 | 23 | 258 |
| 2019 January | 170 | 14 | 184 |
| 2018 December | 160 | 19 | 179 |
| 2018 November | 221 | 19 | 240 |
| 2018 October | 296 | 25 | 321 |
| 2018 September | 180 | 10 | 190 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 July | 3 | 0 | 3 |
| 2018 May | 105 | 3 | 108 |
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| 2018 February | 131 | 5 | 136 |
| 2018 January | 204 | 8 | 212 |
| 2017 December | 174 | 10 | 184 |
| 2017 November | 119 | 6 | 125 |
| 2017 October | 100 | 10 | 110 |
| 2017 September | 77 | 7 | 84 |
| 2017 August | 101 | 15 | 116 |
| 2017 July | 63 | 12 | 75 |
| 2017 June | 74 | 16 | 90 |
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| 2017 April | 52 | 21 | 73 |
| 2017 March | 79 | 44 | 123 |
| 2017 February | 131 | 20 | 151 |
| 2017 January | 48 | 12 | 60 |
| 2016 December | 55 | 10 | 65 |
| 2016 November | 95 | 22 | 117 |
| 2016 October | 147 | 30 | 177 |
| 2016 September | 183 | 21 | 204 |
| 2016 August | 117 | 29 | 146 |
| 2016 July | 108 | 17 | 125 |
| 2016 June | 100 | 26 | 126 |
| 2016 May | 98 | 24 | 122 |
| 2016 April | 64 | 2 | 66 |
| 2016 March | 57 | 3 | 60 |
| 2016 February | 74 | 7 | 81 |
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| 2015 December | 107 | 37 | 144 |
| 2015 November | 139 | 22 | 161 |
| 2015 October | 104 | 3 | 107 |
| 2015 September | 90 | 0 | 90 |
| 2015 August | 73 | 0 | 73 |
| 2015 July | 95 | 0 | 95 |
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| 2015 May | 125 | 0 | 125 |
| 2015 April | 88 | 0 | 88 |
| 2015 March | 77 | 0 | 77 |
| 2015 February | 94 | 0 | 94 |
| 2015 January | 69 | 0 | 69 |
| 2014 December | 78 | 0 | 78 |
| 2014 November | 72 | 0 | 72 |
| 2014 October | 111 | 0 | 111 |
| 2014 September | 79 | 0 | 79 |
| 2014 August | 104 | 0 | 104 |
| 2014 July | 81 | 0 | 81 |
| 2014 June | 5 | 0 | 5 |
| 2014 May | 11 | 0 | 11 |
| 2014 April | 34 | 0 | 34 |
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