Nota clínica
Tromboembolismo pulmonar y embolia paradójica concomitante. A propósito de un caso
Pulmonary Embolism and Concomitant Paradoxical Embolism. A Case Report
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Se observa un trombo acabalgado entre ambas arterias pulmonares, parcialmente recanalizado, que produce un 25% de obstrucción de las mismas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de foramen oval permeable (FOP) tiene una prevalencia estimada en la población general en torno al 25%. Habitualmente es un hallazgo casual y sin repercusiones clínicas, aunque se ha relacionado con diferentes cuadros clínicos, llegando incluso a ser mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concomitancia de una embolia pulmonar (EP) y la presencia de FOP, cuya apertura se vería favorecida por el aumento de presión en la aurícula derecha, proporcionan una mayor gravedad al cuadro clínico por el aumento del riesgo de embolias paradójicas sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Observación clínica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años sin antecedentes personales de interés que ingresó por un cuadro de disnea brusca y síncope que se acompañaba a su vez de dolor en el miembro superior derecho. Durante la semana previa realizó viajes prolongados (media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al día). En la exploración física lo único que destacó fue una SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 91% (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21%) y la presencia de frialdad, palidez y ausencia de pulso en el miembro superior derecho. El resto era normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica de sangre demostró un dímero-D de 33.410 (valor normal, <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500). En el electrocardiograma se objetivó un ritmo sinusal a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos/min, con un patrón de S1Q3T3. La gasometría arterial reveló una alcalosis respiratoria e insuficiencia respiratoria parcial. Ante la sospecha de la presencia de una EP se realizó angio-TAC de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) en la que se objetivaron signos directos de EP masivo que se manifestaron como un trombo acabalgado, parcialmente recanalizado, entre ambas ramas principales, así como trombosis bilateral de arterias segmentarias, junto con signos de sobrecarga derecha.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía compresiva en los miembros inferiores evidenció trombosis venosa profunda (TVP) a nivel poplíteo en el miembro inferior izquierdo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los hallazgos en la exploración del miembro superior derecho sugerían la presencia de una isquemia arterial, se realizó una ecografía doppler en la que se objetivaron hallazgos compatibles con trombosis arterial significativa de la arteria subclavia-axilar derecha.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha diagnóstica de embolia paradójica por FOP, se solicitó una ecocardiografía transtorácica y posteriormente una ecocardiografía transesofágica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que puso de manifiesto un aneurisma del tabique interauricular con FOP, junto con una hipertrofia ventricular izquierda ligera e insuficiencia mitral ligera. En ninguna de las ecocardiografías se observó insuficiencia tricuspídea, por lo que no se pudo calcular la presión pulmonar sistólica, aunque sí se evidenció una insuficiencia pulmonar ligera, un flujo pulmonar con un tiempo medio de aceleración de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y una presión media de la arteria pulmonar normal (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Se estableció por tanto el diagnóstico de TVP poplítea izquierda y EP masivo secundario a viaje prolongado, junto a embolia paradójica en el miembro superior derecho por FOP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con heparina sódica, y posteriormente se practicó una embolectomía trans-humeral seguida de tratamiento médico con enoxaparina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin complicaciones.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue dado de alta y ha sido revisado en consultas, donde se le realizó estudio de trombofilia que evidenció una mutación heterocigota G20210A del gen de la protrombina.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando tras un episodio de TVP de miembros inferiores se desprende un émbolo que impacta en los vasos pulmonares, se produce una EP. En estos casos se genera un aumento de presión en el ventrículo derecho que, junto con la presencia de un FOP, puede generar un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arterial derecho-izquierda favoreciendo la aparición de embolia paradójica. En nuestro caso no se evidenció insuficiencia tricuspídea, aunque su ausencia no exime del paso del trombo a través del FOP, ya que distintas maniobras o situaciones que aumentan las presiones a nivel de las cavidades derechas pueden favorecer el paso a su través como con la maniobra de Valsalva, situación que ocurría en este paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolia paradójica es un cuadro poco frecuente y es la causa de menos del 2% de las embolias arteriales. La presencia de FOP ha sido descrita en el 30% de los pacientes con embolia paradójica y varios estudios sugieren que constituye un factor de riesgo para la aparición de embolia paradójica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por esto que cuando se diagnostica, debemos descartar la presencia de FOP. La prueba diagnóstica <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> es la ecocardiografía transesofágica, ya que presenta una mayor sensibilidad, aunque en algunas ocasiones es suficiente una ecocardiografía transtorácica utilizando el Doppler color o con la inyección periférica de contraste ecocardiográfico. Para su diagnóstico debe observarse un paso precoz de burbujas al lado izquierdo del corazón.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, es un tema controvertido. Las opciones terapéuticas son: anticoagulación, trombólisis, trombectomía, filtro de vena cava inferior y cierre de FOP. Según las guías clínicas, el tratamiento de la EP en un paciente hemodinámicamente estable es la anticoagulación sistémica. Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser igual de eficaces y seguras que las heparinas no fraccionadas. La trombólisis quedaría reservada para pacientes de alto riesgo en los que se ha observado una mayor morbimortalidad. El filtro de vena cava está indicado cuando existe una contraindicación absoluta para la anticoagulación sistémica, o cuando aparece un sangrado grave secundario a la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento del FOP, algunos autores aconsejan realizar un cierre del FOP. Sin embargo, recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico en el que se incluyen 909<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes diagnosticados de ictus isquémico criptogénico con presencia de FOP. El 50,8% recibieron tratamiento médico exclusivamente, mientras que al resto se les realizó un cierre percutáneo de FOP seguido de terapia antiagregante. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en los 2 primeros años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres315133" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297883" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres315134" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297884" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec297883" "palabras" => array:3 [ 0 => "Embolia paradójica" 1 => "Foramen oval" 2 => "Embolia de pulmón" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec297884" "palabras" => array:3 [ 0 => "Paradoxical embolism" 1 => "Foramen ovale" 2 => "Pulmonary embolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque la presencia de foramen oval permanente es una patología relativamente frecuente, la presencia de embolia paradójica es un cuadro clínico poco frecuente y constituye menos del 2% de las isquemias arteriales. Presentamos el caso de un varón de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años diagnosticado de tromboembolismo pulmonar masivo y embolia paradójica en el miembro superior derecho, secundario a foramen oval permeable. Además, pondremos de manifiesto algunas incertidumbres en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con embolia paradójica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although patent foramen ovale is a relatively common disease, the presence of paradoxical embolism is a rare clinical condition, representing less than 2% of arterial ischemias. We report the case of a 55-year-old male diagnosed with massive pulmonary embolism and paradoxical embolism in the right arm, secondary to patent foramen ovale. We also highlight some uncertainties in the diagnosis and treatment of patients with paradoxical embolism.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1045 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 151964 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen obtenida mediante angio-TAC de tórax. Se observa un trombo acabalgado entre ambas arterias pulmonares, parcialmente recanalizado, que produce un 25% de obstrucción de las mismas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2481 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 258069 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen 1 (plano apical de las 4 cámaras obtenido en la ecocardiografía transtorácica): imagen en situación basal tras la inyección del contraste (suero salino agitado). Puede observarse una mayor ecogenicidad del ventrículo derecho y de la aurícula derecha (color más grisáceo por las microburbujas) y como, sin necesidad de que el paciente realice la maniobra de Valsalva, hay un paso pasivo de microburbujas al corazón izquierdo (pequeñas esferas hiperecogénicas). Imagen 2 (corte transversal de plano bicava en eco tranesofágica): despegamiento de la membrana de la fosa oval de hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "High risk massive pulmonary thromboembolism associated with patent foramen ovale" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. Miranda" 1 => "S. Franco" 2 => "W. Uribe" 3 => "M. Duque" 4 => "F. Femenia" 5 => "A. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 9 | 6 | 15 |
| 2024 October | 144 | 28 | 172 |
| 2024 September | 118 | 17 | 135 |
| 2024 August | 139 | 41 | 180 |
| 2024 July | 106 | 39 | 145 |
| 2024 June | 127 | 26 | 153 |
| 2024 May | 105 | 37 | 142 |
| 2024 April | 92 | 22 | 114 |
| 2024 March | 126 | 27 | 153 |
| 2024 February | 109 | 38 | 147 |
| 2023 December | 2 | 0 | 2 |
| 2023 November | 82 | 6 | 88 |
| 2023 July | 7 | 0 | 7 |
| 2023 May | 1 | 2 | 3 |
| 2023 March | 42 | 3 | 45 |
| 2023 February | 219 | 23 | 242 |
| 2023 January | 190 | 31 | 221 |
| 2022 December | 187 | 29 | 216 |
| 2022 November | 289 | 26 | 315 |
| 2022 October | 323 | 47 | 370 |
| 2022 September | 257 | 33 | 290 |
| 2022 August | 270 | 38 | 308 |
| 2022 July | 240 | 49 | 289 |
| 2022 June | 217 | 51 | 268 |
| 2022 May | 241 | 41 | 282 |
| 2022 April | 264 | 36 | 300 |
| 2022 March | 282 | 59 | 341 |
| 2022 February | 231 | 46 | 277 |
| 2022 January | 238 | 47 | 285 |
| 2021 December | 168 | 55 | 223 |
| 2021 November | 199 | 57 | 256 |
| 2021 October | 214 | 74 | 288 |
| 2021 September | 185 | 65 | 250 |
| 2021 August | 152 | 42 | 194 |
| 2021 July | 163 | 50 | 213 |
| 2021 June | 183 | 58 | 241 |
| 2021 May | 223 | 50 | 273 |
| 2021 April | 345 | 128 | 473 |
| 2021 March | 269 | 41 | 310 |
| 2021 February | 196 | 39 | 235 |
| 2021 January | 136 | 39 | 175 |
| 2020 December | 198 | 41 | 239 |
| 2020 November | 182 | 18 | 200 |
| 2020 October | 219 | 31 | 250 |
| 2020 September | 175 | 31 | 206 |
| 2020 August | 199 | 28 | 227 |
| 2020 July | 185 | 35 | 220 |
| 2020 June | 189 | 19 | 208 |
| 2020 May | 224 | 24 | 248 |
| 2020 April | 176 | 24 | 200 |
| 2020 March | 170 | 22 | 192 |
| 2020 February | 179 | 28 | 207 |
| 2020 January | 167 | 26 | 193 |
| 2019 December | 189 | 36 | 225 |
| 2019 November | 167 | 21 | 188 |
| 2019 October | 213 | 15 | 228 |
| 2019 September | 177 | 21 | 198 |
| 2019 August | 123 | 18 | 141 |
| 2019 July | 155 | 27 | 182 |
| 2019 June | 177 | 31 | 208 |
| 2019 May | 230 | 47 | 277 |
| 2019 April | 232 | 23 | 255 |
| 2019 March | 130 | 36 | 166 |
| 2019 February | 94 | 21 | 115 |
| 2019 January | 122 | 19 | 141 |
| 2018 December | 113 | 33 | 146 |
| 2018 November | 230 | 21 | 251 |
| 2018 October | 273 | 36 | 309 |
| 2018 September | 192 | 12 | 204 |
| 2018 July | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 155 | 2 | 157 |
| 2018 April | 189 | 7 | 196 |
| 2018 March | 127 | 16 | 143 |
| 2018 February | 139 | 13 | 152 |
| 2018 January | 93 | 5 | 98 |
| 2017 December | 120 | 13 | 133 |
| 2017 November | 114 | 19 | 133 |
| 2017 October | 97 | 19 | 116 |
| 2017 September | 102 | 25 | 127 |
| 2017 August | 117 | 18 | 135 |
| 2017 July | 96 | 15 | 111 |
| 2017 June | 136 | 27 | 163 |
| 2017 May | 141 | 47 | 188 |
| 2017 April | 106 | 30 | 136 |
| 2017 March | 126 | 47 | 173 |
| 2017 February | 86 | 37 | 123 |
| 2017 January | 84 | 8 | 92 |
| 2016 December | 101 | 22 | 123 |
| 2016 November | 203 | 26 | 229 |
| 2016 October | 187 | 34 | 221 |
| 2016 September | 237 | 50 | 287 |
| 2016 August | 191 | 23 | 214 |
| 2016 July | 188 | 46 | 234 |
| 2016 June | 195 | 52 | 247 |
| 2016 May | 153 | 26 | 179 |
| 2016 April | 153 | 7 | 160 |
| 2016 March | 134 | 2 | 136 |
| 2016 February | 103 | 4 | 107 |
| 2016 January | 144 | 26 | 170 |
| 2015 December | 181 | 39 | 220 |
| 2015 November | 231 | 29 | 260 |
| 2015 October | 249 | 2 | 251 |
| 2015 September | 172 | 0 | 172 |
| 2015 August | 187 | 0 | 187 |
| 2015 July | 201 | 0 | 201 |
| 2015 June | 174 | 0 | 174 |
| 2015 May | 187 | 0 | 187 |
| 2015 April | 170 | 0 | 170 |
| 2015 March | 194 | 0 | 194 |
| 2015 February | 187 | 0 | 187 |
| 2015 January | 120 | 0 | 120 |
| 2014 December | 106 | 0 | 106 |
| 2014 November | 120 | 0 | 120 |
| 2014 October | 121 | 0 | 121 |
| 2014 September | 105 | 0 | 105 |
| 2014 August | 114 | 0 | 114 |
| 2014 July | 124 | 0 | 124 |
| 2014 June | 113 | 0 | 113 |
| 2014 May | 13 | 0 | 13 |
| 2014 April | 12 | 0 | 12 |
| 2014 March | 75 | 0 | 75 |
| 2014 February | 2 | 0 | 2 |
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