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Antes de realizar la metastasectom&#237;a&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; tor&#225;cica se considera la prueba de elecci&#243;n para determinar la extensi&#243;n de la lesi&#243;n intrator&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os existe un debate en relaci&#243;n con la exactitud diagn&#243;stica de la misma y la necesidad de la palpaci&#243;n pulmonar para determinar el n&#250;mero de n&#243;dulos metast&#225;sicos presentes en el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Fiel reflejo de lo controvertido del tema es que en el libro <span class="elsevierStyleItalic">Difficult decisions in thoracic surgery&#58; An evidence based aproach</span> se dedican 2 cap&#237;tulos a la metastasectom&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; y los autores concluyen que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la necesidad de palpaci&#243;n bipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la ausencia de datos que demuestran la mejor&#237;a de supervivencia despu&#233;s de palpaci&#243;n de n&#243;dulos no detectados contralaterales justifica un acceso unilateral para n&#243;dulos detectados unilateralmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando el abordaje por videotoracoscopia &#40;VATS&#41; frente a la toracotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la toracotom&#237;a permite identificar n&#243;dulos adicionales en el 20&#37; de los casos&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la resecci&#243;n incompleta se considera un fracaso terap&#233;utico&#44; pero la resecci&#243;n incompleta no es sin&#243;nimo de presencia de lesi&#243;n no detectable radiol&#243;gicamente post-VATS&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no hay evidencia cient&#237;fica que apoye que la toracotom&#237;a aporta mejor&#237;a cl&#237;nica frente a la VATS en t&#233;rminos de supervivencia&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la afirmaci&#243;n de que la toracotom&#237;a aporta m&#225;s ventaja que la VATS solo est&#225; apoyada por opini&#243;n de experto&#46; La literatura disponible sugiere equivalencia&#44; y los 2 accesos parecen apropiados para la resecci&#243;n de met&#225;stasis solitaria pulmonar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos momentos&#44; determinar la mejor forma de acceso est&#225; siendo objeto de debate&#46; Frente a trabajos en los que se detectan hasta un 20&#37; de met&#225;stasis no identificadas por la TAC&#44; que escapar&#237;an a la TAC y la VATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; tenemos un producci&#243;n cient&#237;fica creciente en la que se observa una supervivencia y una supervivencia libre de enfermedad equiparable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;10</span></a> en los pacientes operados por VATS frente a los operados por toracotom&#237;a&#46; Gossot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para pacientes con met&#225;stasis de osteosarcomas y Nakajima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Nakaset al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> de origen colorrectal&#44; muestran una supervivencia y una supervivencia libre de enfermedad equiparables en pacientes operados por VATS frente a los operados por toracotom&#237;a&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la mejor&#237;a en las pruebas de imagen est&#225;n produciendo una mejora en la precisi&#243;n de la TAC&#44; como podemos observar en el art&#237;culo publicado en 2008 por Kang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en el que la exactitud de la TAC llegaba al 96&#37; en met&#225;stasis de origen colorrectal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron los pacientes operados de met&#225;stasis pulmonar con intenci&#243;n curativa entre el 1 de enero de 1998 y el 30 de junio 2012&#46; Durante este periodo se llevaron a cabo 229<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intervenciones&#44; de las cuales 12 se realizaron mediante VATS&#44; motivo por el cual fueron excluidas del estudio&#46; En los pacientes incluidos se realiz&#243; una toracotom&#237;a y palpaci&#243;n unilateral para resecar todos los n&#243;dulos palpados&#46; Se consideraron criterios para realizar la cirug&#237;a&#58; tumor primario controlado &#40;o con posibilidad de controlarlo&#41;&#44; ausencia de met&#225;stasis extrapulmonares &#40;con excepci&#243;n de met&#225;stasis hep&#225;ticas resecables&#41;&#44; el paciente se encontraba suficientemente sano para tolerar la cirug&#237;a &#40;con buenas pruebas de funci&#243;n respiratoria&#41; y con met&#225;stasis t&#233;cnicamente resecables&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron intervenidos por el Servicio de Cirug&#237;a Tor&#225;cica del Hospital Universitario Donostia bajo anestesia general&#44; ventilaci&#243;n unipulmonar y toracotom&#237;a posterolateral&#46; Como parte del estudio preoperatorio&#44; a todos los pacientes se les realizaron pruebas de funci&#243;n respiratoria &#40;espirometr&#237;a y difusi&#243;n&#41;&#44; fibrobroncoscopia y TAC&#46; A partir de 2006 tambi&#233;n se realiz&#243; PET-TAC en todos los pacientes&#46; El procedimiento seguido para la intervenci&#243;n fue siempre el mismo&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>exploraci&#243;n de la pleura parietal y visceral&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>liberaci&#243;n de adherencias pleuropulmonares &#40;si exist&#237;an&#41;&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>identificaci&#243;n del n&#243;dulo&#47;n&#243;dulos pulmonares&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuando el n&#243;dulo era perif&#233;rico&#58; biopsia intraoperatoria con resecci&#243;n at&#237;pica&#46; Si la biopsia intraoperatoria confirmaba la met&#225;stasis&#44; no se resecaba m&#225;s pulm&#243;n&#46; Si el pat&#243;logo no pod&#237;a determinar si la naturaleza de la lesi&#243;n era metast&#225;sica o un tumor primario pulmonar&#44; se proced&#237;a a lobectom&#237;a con linfadenectom&#237;a&#46; En los casos en que el tumor era central y no permit&#237;a la biopsia intraoperatoria&#44; se proced&#237;a a la lobectom&#237;a directamente&#46; En los pacientes con met&#225;stasis y sospecha de afectaci&#243;n de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas se realiz&#243; linfadenectom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudio preoperatorio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron revisados preoperatoriamente por 2 radi&#243;logos expertos en pulm&#243;n&#46; Se realiz&#243; TAC helicoidal de una corona no multicorte &#40;Siemens&#41; con cortes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a los pacientes operados antes de noviembre de 2002 y TAC helicoidal de 2 coronas no multicorte &#40;Siemens Somaton Volume Access&#41; con cortes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y con contraste a los pacientes operados a partir de noviembre de 2002&#46; Todos los pacientes fueron operados en los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as posteriores a la realizaci&#243;n de la TAC&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fue comparar el n&#250;mero de met&#225;stasis identificados por TAC con el n&#250;mero de met&#225;stasis resecados por paciente &#40;confirmados mediante anatom&#237;a patol&#243;gica&#41; tras palpaci&#243;n manual&#44; por lo que los n&#243;dulos benignos palpados y resecados durante la intervenci&#243;n no fueron tomados en cuenta&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el programa Systat versi&#243;n 13 y se describieron las variables cuantitativas mediante intervalo&#44; mediana y media&#44; y las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas en porcentaje&#46; Se midieron las diferencias entre ambos grupos mediante exacto de Fisher o chi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuadrado para variables categ&#243;ricas y Mann-Whitney para las variables cuantitativas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cuenta con la aceptaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica&#44; seg&#250;n consta en Acta &#40;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 02&#47;2012&#41;&#44; y con el consentimiento informado de los pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron para el estudio 183<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;63&#44;6&#37; varones&#41; a los que se les realizaron 217<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intervenciones&#46; La edad media fue de 61&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;mediana&#44; 63&#59; rango&#44; 24-82&#41;&#46; Comparando los n&#243;dulos detectados en la TAC con los resecados en la cirug&#237;a&#44; existi&#243; acierto en 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;85&#44;3&#37;&#41;&#46; Entre las discordancias observadas&#58; 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;11&#44;9&#37;&#41; con m&#225;s met&#225;stasis resecadas que las observadas y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;2&#44;8&#37;&#41; con menos met&#225;stasis que las observadas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las principales variables descriptivas del estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis seg&#250;n tama&#241;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se resecaron 299<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>met&#225;stasis y se analiz&#243; el tama&#241;o de estas&#46; Los diagnosticados por TAC como media tuvieron un tama&#241;o de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;mediana&#44; 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; rango&#44; 0&#44;4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; y los no observados&#44; una media de 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;mediana&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; rango&#44; 0&#44;2-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; Comparando las 2 medias se observ&#243; que existen diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los tumores menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se infradiagnosticaron en el 19&#44;4&#37; de los casos&#44; el 12&#44;8&#37; en los tumores entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y el 8&#44;4&#37; en mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Las diferencias no resultaron estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;213&#41;&#44; aunque se observ&#243; la tendencia de que a menor di&#225;metro&#44; m&#225;s probabilidad de que no se detectara alguna met&#225;stasis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis seg&#250;n n&#250;mero de met&#225;stasis observadas en tomograf&#237;a axial computarizada</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 176<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos se vio un solo n&#243;dulo&#44; de los cuales la valoraci&#243;n fue correcta en 158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;89&#44;8&#37;&#41;&#59; en 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;9&#44;1&#37;&#41; se resecaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos&#44; y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se vieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos&#44; con un acierto del 72&#44;4&#37; &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#41;&#59; en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41; solo hab&#237;a un tumor metast&#225;sico&#44; y en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;17&#44;2&#37;&#41; se detectaron m&#225;s met&#225;stasis en la pieza que las observadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se observaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos&#59; en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes la valoraci&#243;n fue correcta &#40;50&#44;0&#37;&#41;&#59; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;20&#44;0&#37;&#41; se vieron menos&#44; y en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;30&#44;0&#37;&#41; aparecieron m&#225;s n&#243;dulos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ocasiones se vieron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos&#58; en uno &#40;50&#44;0&#37;&#41; se resecaron 3 en la pieza&#44; y en otro &#40;50&#44;0&#37;&#41;&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando el acierto de la TAC cuando observa una met&#225;stasis &#40;89&#44;8&#37;&#41; frente al acierto cuando dice haber m&#225;s &#40;65&#44;8&#37;&#41;&#44; existen diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Pero al comparar el n&#250;mero de pacientes en los que se escap&#243; una met&#225;stasis&#44; se observ&#243; que en los pacientes en los que la TAC dec&#237;a que hab&#237;a una&#44; en el 10&#44;0&#37; de los pacientes se resecaba alguna m&#225;s de las observadas&#44; frente al 19&#44;0&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;099&#41; cuando en la TAC se observaba m&#225;s de una&#44; lo cual significa que cuando la TAC dice que hay una &#250;nica met&#225;stasis tiene una kappa Cohen de 0&#44;72&#44; lo que representa un acuerdo sustancial entre los datos observados por TAC y resecados tras la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis seg&#250;n histolog&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a m&#225;s frecuentemente hallada fue la de adenocarcinoma intestinal &#40;111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes a los que se realizaron 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intervenciones&#41;&#46; Se llevaron a cabo 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intervenciones en pacientes con tumores de origen urogenital y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sarcomas&#46; Se infradiagnosticaron met&#225;stasis en el 8&#44;9&#37; de los colorrectales&#44; en el 13&#44;8&#37; de sarcomas&#44; en el 21&#44;7&#37; de tumores urogenitales y en el 14&#44;3&#37; del resto de or&#237;genes&#46; Comparando los diferentes grupos&#44; aunque hubo mayor tendencia a que se escaparan met&#225;stasis en el grupo de origen urogenital&#44; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;327&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agrupando a los pacientes de origen colorrectal con una o 2 met&#225;stasis y met&#225;stasis &#250;nica de cualquier origen&#44; la probabilidad de resecar n&#243;dulos adicionales fue del 9&#44;5&#37;&#46; Compar&#225;ndolo con el resto&#44; donde la probabilidad fue del 27&#44;8&#37;&#44; se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otras variables</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron otras variables&#44; como la edad&#44; observando que la edad media de los pacientes en los que no aparec&#237;an n&#243;dulos no observados fue de 62&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; frente a 56&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de media en los pacientes que se escapaba alguna met&#225;stasis &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En relaci&#243;n al intervalo libre de enfermedad&#44; realizaci&#243;n de toracotom&#237;a previa&#44; sexo&#44; fecha o tipo de intervenci&#243;n&#44; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adiendo la variable de la edad&#44; los pacientes se pueden dividir en 2 grandes grupos&#46; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo con baja probabilidad de detectar met&#225;stasis extra&#58; paciente mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> met&#225;stasis de origen colorrectal o una de cualquier otro origen&#44; donde solo en el 4&#44;4&#37; de los pacientes se escap&#243; alguna met&#225;stasis&#46; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo con alta probabilidad de detectar met&#225;stasis extra&#58; pacientes menores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>met&#225;stasis de origen colorrectal o m&#225;s de una de cualquier otro origen &#40;20&#44;4&#37; de pacientes con m&#225;s met&#225;stasis resecadas que las observadas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la VATS para resecar met&#225;stasis pulmonares es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;14</span></a>&#44; ya que las ventajas de la VATS se enfrentan a su mayor inconveniente&#58; la imposibilidad de palpar el pulm&#243;n&#46; Entre las ventajas destacan&#58; excelente visualizaci&#243;n de la superficie pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; menor respuesta inmunol&#243;gica frente al estr&#233;s quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; disminuci&#243;n del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; estancia hospitalaria m&#225;s breve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y postoperatorio con menos complicaciones que en la toracotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debido a que hasta el 50&#37; de los pacientes operados por met&#225;stasis pulmonar presentar&#225;n nuevos n&#243;dulos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y puesto que la VATS produce menos adherencias pleuropulmonares&#44; puede favorecer la reintervenci&#243;n en los pacientes con recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;18</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la importancia de no poder palpar el pulm&#243;n radica en que podemos encontrar numerosas publicaciones en las que se detectan en torno a un 20&#37; de met&#225;stasis no diagnosticadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;19-21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia inicial con la VATS para met&#225;stasis pulmonar observamos supervivencia global y libre de enfermedad equiparable a la de los operados por toracotom&#237;a y el mismo &#237;ndice de recurrencia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estos resultados coinciden con el ensayo publicado por Nakas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; quienes compararon a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes intervenidos por toracotom&#237;a con 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VATS y no observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en supervivencia&#44; recurrencia y recurrencia en el mismo pulm&#243;n&#46; M&#225;s tarde&#44; Nakajima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> reproducir&#237;a los mismos resultados con pacientes con met&#225;stasis de origen colorrectal y Gossot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para pacientes con met&#225;stasis sarcomatosas&#46; Por todo ello&#44; consideramos que la VATS puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y que para intentar minimizar el efecto negativo de la ausencia de palpaci&#243;n pulmonar ser&#237;a interesante estudiar la posibilidad de agrupar a los pacientes por probabilidad de tener n&#243;dulos no detectables por TAC&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados derivados del Registro Internacional de Met&#225;stasis Pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; el acierto de la TAC para detectar el n&#250;mero exacto de n&#243;dulos pulmonares fue del 61&#37;&#46; Con estos hallazgos&#44; concluyeron que se precisa de la palpaci&#243;n bilateral manual para la estadificaci&#243;n final y poder resecar todas las met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Parsons et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> publicaron los resultados observados tras intervenir a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con met&#225;stasis unipulmonares por TAC&#59; a todos los pacientes se les realiz&#243; palpaci&#243;n bilateral&#44; encontrando un 23&#37; de pacientes con met&#225;stasis en el hemit&#243;rax supuestamente sano&#44; por lo que concluyeron&#44; igual que el registro&#44; que la palpaci&#243;n bilateral era obligatoria en la cirug&#237;a de las met&#225;stasis&#46; Asimismo&#44; Roth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> compararon los resultados de los pacientes operados por esternotom&#237;a &#40;que permite palpar ambos pulmones con una incisi&#243;n &#250;nica&#41; con la toracotom&#237;a&#44; donde se detectaron met&#225;stasis bilaterales no detectadas por TAC en los pacientes operados por esternotom&#237;a&#46; Pero al analizar la supervivencia de ambos grupos no se vieron diferencias al comparar ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; M&#225;s tarde&#44; Younes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en la misma l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; determinaron que la mayor&#237;a de los pacientes con patolog&#237;a unipulmonar por TAC ten&#237;an patolog&#237;a unipulmonar&#44; y que retrasar la toracotom&#237;a contralateral hasta que las lesiones se hac&#237;an visibles por TAC no afectaba a la superevivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por todo ello&#44; Patel y DeCamp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> concluyen en su revisi&#243;n que la ausencia de datos que demuestran la mejor&#237;a de supervivencia despu&#233;s de palpaci&#243;n de n&#243;dulos no detectados contralaterales justifica un acceso unilateral para n&#243;dulos detectados unilateralmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008 se public&#243; una encuesta realizada a los miembros de la Sociedad Europea de Cirug&#237;a Tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en la que el 98&#37; de los cirujanos encuestados contest&#243; abordar un &#250;nico hemit&#243;rax en los casos de afectaci&#243;n unipulmonar por TAC&#46; De esa misma encuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se desprende que para el 65&#37; de los cirujanos la palpaci&#243;n es necesaria&#44; es decir&#44; que consideran inaceptable que se pudieran escapar hasta un 20&#37; de met&#225;stasis si se realizara una cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#46; Es por ello que resulta especialmente interesante delimitar el grupo de pacientes en los que m&#225;s acierta la TAC&#44; ya que ser&#237;an candidatos ideales a la VATS&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los estudios para determinar el acierto de la TAC se compararon los n&#243;dulos identificados por TAC con los resecados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;12&#44;20&#44;21</span></a>&#44; pudiendo ser estos &#250;ltimos bien metast&#225;sicos o bien benignos &#40;en torno al 30-40&#37; de los n&#243;dulos extra resecados fueron benignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19&#44;20</span></a>&#41;&#46; Para facilitar el an&#225;lisis estad&#237;stico en nuestro estudio se analizaron solo las met&#225;stasis no detectadas por TAC&#44; ya que la presencia de n&#243;dulos benignos no resecados no representa un empeoramiento en la supervivencia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se resecaron met&#225;stasis no observadas en 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;11&#44;9&#37;&#41;&#46; Parsons et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> encontraron que el 46&#37; de los pacientes presentaban n&#243;dulos no detectados previamente&#46; Analizando detenidamente las caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos en su serie&#44; cabe destacar que la mayor&#237;a de los pacientes operados ten&#237;an un origen sarcomatoso&#46; Chun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en cambio&#44; tras revisar 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con tumor de origen colorrectal detectaron met&#225;stasis no identificadas en el 25&#37; de pacientes&#46; Cerfolio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y Kang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> encontraron diferencias al comparar pacientes con met&#225;stasis de origen colorrectal con los sarcomatosos&#58; los pacientes con sarcomas ten&#237;an m&#225;s met&#225;stasis no detectadas&#44; y en el grupo no sarcomatoso la TAC obtuvo un valor predictivo negativo del 96&#37; y una sensibilidad del 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; en el trabajo de Chun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la sensibilidad de la TAC en pacientes con met&#225;stasis &#250;nica de origen colorrectal fue del 95&#37;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar mejorar el diagn&#243;stico preoperatorio se ha analizado el valor de la PET&#46; La misma puede aportar informaci&#243;n sobre infiltraci&#243;n de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y para detectar patolog&#237;a extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; pero no ayuda en la detecci&#243;n de n&#243;dulos pulmonares extra&#44; ya que la sensibilidad de la PET para detectar n&#243;dulos menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados obtenidos en nuestro estudio&#44; en el grupo con baja probabilidad de detectar met&#225;stasis extra &#40;paciente mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>met&#225;stasis de origen colorrectal o una de cualquier otro origen&#41;&#44; solo en el 4&#44;4&#37; de los pacientes se escap&#243; alguna met&#225;stasis&#46; Estos ser&#237;an los candidatos ideales a abordar mediante cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; dado que se beneficiar&#237;an de sus ventajas&#44; disminuyendo al m&#225;ximo el posible efecto delet&#233;reo que tendr&#237;a la falta de resecci&#243;n de todas las met&#225;stasis&#46; Por el contrario&#44; como grupo con alta probabilidad de detectar met&#225;stasis extra estar&#237;an los pacientes menores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>met&#225;stasis de origen colorrectal o m&#225;s de una de cualquier otro origen &#40;20&#44;4&#37; de pacientes con m&#225;s met&#225;stasis resecadas que las observadas&#41;&#46; Para plantear la intervenci&#243;n en este grupo&#44; ambos &#8212;cirujano y paciente&#8212; deben discutir los pros y los contras de cada abordaje&#44; conociendo las ventajas y las limitaciones de cada t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera grupo con baja probabilidad de resecar m&#225;s met&#225;stasis que las observadas a los pacientes mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>met&#225;stasis de origen colorrectal o una de cualquier otro origen&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo con baja probabilidad de resecar m&#225;s met&#225;stasis que las observadas son los candidatos ideales a operar mediante cirug&#237;a videotoracosc&#243;pica&#46; En el resto de pacientes habr&#237;a que valorar m&#225;s detenidamente la probabilidad de que se escape una met&#225;stasis y los beneficios de la VATS frente a la toracotom&#237;a&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Limitaciones del estudio</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del estudio radica en que se trata de un estudio retrospectivo&#44; por lo que las conclusiones que se derivan de &#233;l deben considerarse como un punto de inicio para futuros estudios prospectivos&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JZ&#58; dise&#241;o&#44; redacci&#243;n del primer borrador y del manuscrito final&#59; BA&#58; revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y colaboraci&#243;n en la redacci&#243;n del primer borrador&#59; JI&#58; recogida de datos&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#59; MM&#58; estudio de imagen preoperatorio&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#59; FB&#58; estudio de imagen preoperatorio&#59; MM&#58; recogida de datos&#59; CL&#58; estudio anatomopatol&#243;gico&#59; JE&#58; an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido financiaci&#243;n de ning&#250;n tipo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">176 &#40;81&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;17&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;13&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;5&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;4&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resecci&#243;n realizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colorrectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123 &#40;56&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n at&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128 &#40;58&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;13&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;32&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vejiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumonectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;2&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lobectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>at&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;16&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Significaci&#243;n &#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Toracotom&#237;a previa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No &#40;196 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;724&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237; &#40;21 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre &#40;138 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer &#40;79 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ILE</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 12 meses &#40;48 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;615&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 12 meses &#40;168 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 36 meses &#40;125 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;677&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 36 meses &#40;91 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo intervenci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>At&#237;pica &#40;128 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otro &#40;89 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hasta noviembre 2002 &#40;57 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Despu&#233;s de noviembre 2002 &#40;160 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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