Carta al Director
Shock séptico por Rhodococcus equi en paciente con leucemia mielomonocítica crónica
Septic Shock Due to Rhodococcus equi in a Patient With Chronic Myelomonocytic Leukemia
Claudia Josa Laorden
, Carmen Gómez del Valle, Marina Bucar Barjud, Maria Beatriz Amores Arriaga, Miguel Angel Torralba Cabeza, Juan Ignacio Pérez Calvo
Corresponding author
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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Transmitido al ser humano habitualmente por inhalación, en esta ocasión el contacto con estiércol en un paciente inmunodeprimido por leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) produjo una infección pulmonar grave.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad con antecedentes médicos de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria global, habiendo siendo diagnosticado hace 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de LMMC tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, sin tratamiento hasta ese momento. Mantenía contacto con estiércol que utilizaba como abono.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a urgencias por disminución del nivel de consciencia, astenia y somnolencia. A la exploración física presentaba una presión arterial de 73/47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos/min, febrícula y saturación de oxígeno basal del 86%. Consciente, con tendencia a la bradipsiquia y deshidratado. Analíticamente destacaban 59.900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con un 90% de neutrófilos y 46.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En una analítica realizada previamente como control periódico de su LMMC la cifra de leucocitos era de 15.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a) se apreciaba un aumento de densidad radiológica en hemitórax derecho, sin broncograma, redondeada, de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sobre la región parahiliar derecha. Se extrajeron hemocultivos y se inició de forma empírica, con la sospecha de sepsis y masa pulmonar, tratamiento con imipenem intravenoso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó TC toracoabdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b), en la que se observó una masa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro con amplia implantación pleural y espiculación marginal en el segmento anterolateral del lóbulo superior derecho, con áreas de heterogenicidad. Radiológicamente la lesión era sugestiva de neoplasia pulmonar. Se realizó una punción-aspiración con aguja fina, obteniendo inflamación aguda abscesificante asociada a patrón de neumonía en organización, con citología negativa para células malignas. La serología para VIH fue negativa. Finalmente se recibieron los hemocultivos, siendo ambos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución del paciente fue excelente con imipenem durante su hospitalización y tras terapia secuencial en domicilio con ciprofloxacino y rifampicina oral. A los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se demostró la desaparición de la masa pulmonar y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses más tarde el paciente seguía asintomático con controles periódicos en hematología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera infección causada por <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span> en el hombre se describió en 1967. En ella se observa un proceso inflamatorio granulomatoso crónico caracterizado por agregados de histiocitos PAS positivos que contienen unas inclusiones denominadas de Michaelis-Gutmann (malacoplaquia) y abscesos necrosantes asociados con cocos grampositivos intracelulares, siendo característico de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de esto, la malacoplaquia no es específica de esta infección, ya que <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis, Pasteurella multocida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> pueden originar lesiones histológicamente similares, aunque no tan frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La infección primaria ocurre en el pulmón en aproximadamente el 80% de los casos, frecuentemente presentando una condensación cavitada en el lóbulo superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es un patógeno excepcional en pacientes inmunocompetentes, que representan el 10-15% de los casos, principalmente pacientes trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el año 2010 fue comunicado el primer caso en el que un paciente con leucemia linfoide crónica, tras recibir tratamiento con fludarabina, desarrolló una neumonía cavitada producida por este germen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe sospechar en pacientes inmunodeprimidos que presenten una neumonía de curso clínico insidioso, absceso pulmonar, lesiones granulomatosas, absceso cerebral o fiebre de origen desconocido. El diagnóstico diferencial radiológico debe realizarse principalmente con neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecci</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, carcinoma central broncogénico y tuberculosis pulmonar. Habitualmente <span class="elsevierStyleItalic">R. equi</span> es susceptible a terapias antibióticas combinadas, entre las que se incluyen macrólidos, rifampicina, aminoglucósidos e imipenem. Siempre deben combinarse 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antibióticos, recomendándose aquellos con actividad intracelular, como rifampicina o azitromicina. En lo conveniente al pronóstico, la mortalidad llega a alcanzar el 50% en pacientes VIH, el 25% en otro tipo de inmunodepresión y el 11% en los inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepcionalmente se observa en pacientes inmunocomprometidos no VIH, como en nuestro caso, en el que a pesar de no estar con tratamiento inmunosupresor activo, la inmunosupresión celular causada por la leucemia mielomonocítica y el contacto con estiércol contaminado desencadenaron esta grave infección pulmonar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 117391 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax (a) y TC torácica (b). 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 7 | 2 | 9 |
| 2024 October | 96 | 23 | 119 |
| 2024 September | 127 | 16 | 143 |
| 2024 August | 126 | 39 | 165 |
| 2024 July | 128 | 24 | 152 |
| 2024 June | 147 | 29 | 176 |
| 2024 May | 139 | 31 | 170 |
| 2024 April | 114 | 26 | 140 |
| 2024 March | 105 | 25 | 130 |
| 2024 February | 81 | 28 | 109 |
| 2023 March | 20 | 0 | 20 |
| 2023 February | 98 | 29 | 127 |
| 2023 January | 96 | 30 | 126 |
| 2022 December | 89 | 30 | 119 |
| 2022 November | 110 | 33 | 143 |
| 2022 October | 111 | 31 | 142 |
| 2022 September | 77 | 35 | 112 |
| 2022 August | 115 | 38 | 153 |
| 2022 July | 83 | 42 | 125 |
| 2022 June | 71 | 39 | 110 |
| 2022 May | 99 | 22 | 121 |
| 2022 April | 108 | 44 | 152 |
| 2022 March | 74 | 38 | 112 |
| 2022 February | 63 | 16 | 79 |
| 2022 January | 75 | 29 | 104 |
| 2021 December | 64 | 43 | 107 |
| 2021 November | 89 | 30 | 119 |
| 2021 October | 91 | 38 | 129 |
| 2021 September | 80 | 51 | 131 |
| 2021 August | 79 | 40 | 119 |
| 2021 July | 93 | 34 | 127 |
| 2021 June | 83 | 36 | 119 |
| 2021 May | 91 | 35 | 126 |
| 2021 April | 227 | 50 | 277 |
| 2021 March | 164 | 24 | 188 |
| 2021 February | 92 | 26 | 118 |
| 2021 January | 75 | 14 | 89 |
| 2020 December | 64 | 22 | 86 |
| 2020 November | 57 | 11 | 68 |
| 2020 October | 68 | 18 | 86 |
| 2020 September | 49 | 18 | 67 |
| 2020 August | 80 | 14 | 94 |
| 2020 July | 72 | 27 | 99 |
| 2020 June | 73 | 16 | 89 |
| 2020 May | 88 | 17 | 105 |
| 2020 April | 82 | 14 | 96 |
| 2020 March | 64 | 18 | 82 |
| 2020 February | 91 | 19 | 110 |
| 2020 January | 76 | 16 | 92 |
| 2019 December | 79 | 20 | 99 |
| 2019 November | 68 | 12 | 80 |
| 2019 October | 64 | 11 | 75 |
| 2019 September | 67 | 6 | 73 |
| 2019 August | 51 | 9 | 60 |
| 2019 July | 65 | 13 | 78 |
| 2019 June | 68 | 18 | 86 |
| 2019 May | 112 | 29 | 141 |
| 2019 April | 123 | 49 | 172 |
| 2019 March | 86 | 28 | 114 |
| 2019 February | 52 | 17 | 69 |
| 2019 January | 47 | 8 | 55 |
| 2018 December | 54 | 22 | 76 |
| 2018 November | 76 | 21 | 97 |
| 2018 October | 131 | 33 | 164 |
| 2018 September | 60 | 11 | 71 |
| 2018 August | 2 | 0 | 2 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 37 | 1 | 38 |
| 2018 April | 44 | 4 | 48 |
| 2018 March | 39 | 6 | 45 |
| 2018 February | 37 | 15 | 52 |
| 2018 January | 44 | 8 | 52 |
| 2017 December | 57 | 9 | 66 |
| 2017 November | 41 | 8 | 49 |
| 2017 October | 53 | 6 | 59 |
| 2017 September | 59 | 12 | 71 |
| 2017 August | 73 | 9 | 82 |
| 2017 July | 61 | 4 | 65 |
| 2017 June | 79 | 21 | 100 |
| 2017 May | 71 | 8 | 79 |
| 2017 April | 52 | 6 | 58 |
| 2017 March | 42 | 9 | 51 |
| 2017 February | 39 | 3 | 42 |
| 2017 January | 32 | 7 | 39 |
| 2016 December | 74 | 12 | 86 |
| 2016 November | 98 | 18 | 116 |
| 2016 October | 81 | 16 | 97 |
| 2016 September | 94 | 22 | 116 |
| 2016 August | 89 | 11 | 100 |
| 2016 July | 81 | 9 | 90 |
| 2016 June | 78 | 24 | 102 |
| 2016 May | 82 | 13 | 95 |
| 2016 April | 35 | 2 | 37 |
| 2016 March | 63 | 3 | 66 |
| 2016 February | 64 | 2 | 66 |
| 2016 January | 88 | 25 | 113 |
| 2015 December | 88 | 17 | 105 |
| 2015 November | 128 | 13 | 141 |
| 2015 October | 99 | 3 | 102 |
| 2015 September | 92 | 0 | 92 |
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| 2014 November | 74 | 0 | 74 |
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| 2014 September | 80 | 0 | 80 |
| 2014 August | 85 | 0 | 85 |
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| 2014 May | 106 | 0 | 106 |
| 2014 April | 89 | 0 | 89 |
| 2014 March | 97 | 0 | 97 |
| 2014 February | 107 | 0 | 107 |
| 2014 January | 5 | 0 | 5 |
| 2013 December | 4 | 0 | 4 |
| 2013 November | 31 | 0 | 31 |
| 2013 October | 1 | 0 | 1 |
| 2013 September | 1 | 0 | 1 |
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