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alberga un parque automovil&#237;stico de m&#225;s de 7 millones de coches&#44; camiones&#44; motocicletas y autobuses de transporte p&#250;blico&#44; que constituyen una importante fuente de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El n&#250;mero de veh&#237;culos que circulan por las calles de la ciudad ha aumentado de forma muy intensa en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; El periodo de tiempo estimado durante el que pasan por la ciudad quienes se desplazan cada d&#237;a para ir al trabajo&#44; utilizando alguno de los medios de transporte&#44; aument&#243; tambi&#233;n hasta alcanzar una media de 2&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a en 2009&#44; lo cual constitu&#237;a un aumento del 74&#37; respecto a 2007&#46; En los &#250;ltimos 30 a&#241;os se ha producido una reducci&#243;n del 60&#37; en la velocidad del tr&#225;fico en las &#225;reas urbanas&#44; con una importante repercusi&#243;n en el tiempo de exposici&#243;n inhalatoria para el conjunto de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se sabe que los ni&#241;os son m&#225;s sensibles a los contaminantes atmosf&#233;ricos&#44; con unas necesidades de ventilaci&#243;n por peso corporal superiores a las de los adultos&#44; tanto en reposo como durante el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se ha descrito que los ni&#241;os con asma presentan un aumento de la morbilidad respiratoria cuando est&#225;n expuestos a material particulado &#40;PM&#41;&#44; di&#243;xido de nitr&#243;geno &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; mon&#243;xido de carbono y ozono &#40;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de determinar con exactitud las repercusiones de los productos t&#243;xicos del aire en los resultados cl&#237;nicos&#44; las determinaciones de la contaminaci&#243;n deben reflejar de manera fiable los patrones de exposici&#243;n ambiental reales de las poblaciones de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las exposiciones de los ni&#241;os se estiman generalmente a partir de datos obtenidos en estaciones de vigilancia fijas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; Algunos estudios utilizan sistemas de informaci&#243;n geogr&#225;fica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">geographical information systems</span> &#91;GIS&#93;&#41; o incluso modelos muy sofisticados&#44; como los mapas de regresi&#243;n denominados <span class="elsevierStyleItalic">land-use regressions</span> &#40;LUR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La b&#250;squeda de los mejores modelos de ajuste para la asociaci&#243;n entre los contaminantes relacionados con el tr&#225;fico y los resultados cl&#237;nicos respiratorios en los ni&#241;os tiene como objetivo determinar estos productos lo m&#225;s cerca posible de los individuos en cuesti&#243;n&#44; evaluando la exposici&#243;n personal en la vida real&#46; Los avances recientes en la evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n personal en los ni&#241;os incluyen la identificaci&#243;n de carb&#243;n en los macr&#243;fagos de las v&#237;as respiratorias y el uso de dispositivos sencillos que los ni&#241;os pueden llevar consigo durante sus actividades diarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio utilizamos nuevos detectores de gases atmosf&#233;ricos sencillos y baratos&#44; desarrollados internamente y validados en la Universidad de S&#227;o Paulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> para evaluar las repercusiones del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;un indicador de los contaminantes primarios&#41; y del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;que corresponde a los contaminantes secundarios generados por procesos fotoqu&#237;micos&#41; sobre los resultados cl&#237;nicos respiratorios de alta prevalencia&#44; como la neumon&#237;a y el asma&#46; Nuestra hip&#243;tesis fue que&#44; en una poblaci&#243;n de ni&#241;os de zonas poco favorecidas econ&#243;micamente y expuestos a un tr&#225;fico automovil&#237;stico intenso&#44; los contaminantes atmosf&#233;ricos son factores de riesgo independientes para la morbilidad respiratoria si se aplica una monitorizaci&#243;n apropiada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccion&#243; un distrito residencial espec&#237;fico de la ciudad de S&#227;o Paulo para el estudio debido a su intensa exposici&#243;n al tr&#225;fico de autom&#243;viles&#46; Se eligi&#243; como lugar de obtenci&#243;n de muestras una consulta ambulatoria de medicina de familia gestionada por la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; puesto que era representativa de la poblaci&#243;n media atendida en la regi&#243;n&#46; Todos los ni&#241;os de 6 a 10 a&#241;os de edad para los que se hab&#237;a programado una visita en la cl&#237;nica &#40;por la ma&#241;ana&#41; entre agosto y octubre de 2009 y sus padres fueron invitados a participar&#44; y constituyeron la muestra del estudio&#46; En esta poblaci&#243;n se obtuvieron datos de un cuestionario y se efectuaron determinaciones de la contaminaci&#243;n&#46; Los cuestionarios se basaron en un protocolo ISAAC validado en brasile&#241;o&#44; y fueron administrados a las madres por un entrevistador especialmente preparado en los domicilios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las variables de estado de salud principales evaluadas en este estudio se basaron en las siguientes preguntas&#58; &#191;&#171;Ha tenido su hijo&#187; &#8230; &#171;en alguna ocasi&#243;n un episodio de silbidos al respirar&#187;&#44; &#171;le ha diagnosticado un m&#233;dico en alguna ocasi&#243;n asma&#187;&#44; &#171;le ha diagnosticado un m&#233;dico en alguna ocasi&#243;n una neumon&#237;a&#187;&#44; &#171;ha utilizado alguna medicaci&#243;n para el asma en los &#250;ltimos 12 meses&#187;&#44; &#171;ha tenido silbidos al respirar en los &#250;ltimos 12 meses&#187;&#44; y &#171;ha dejado de acudir alg&#250;n d&#237;a a la escuela por silbidos al respirar&#47;problemas respiratorios en los &#250;ltimos 12 meses&#187;&#63;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres o tutores legales de los sujetos seleccionados dieron su consentimiento informado para el estudio&#46; Este estudio fue aprobado por el CRI del Hospital das Cl&#237;nicas&#44; de la Facultad de Medicina de la Universidad de S&#227;o Paulo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n en el interior de los hogares se llev&#243; a cabo con filtros validados &#40;metodolog&#237;a descrita en otra publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#46; Cada domicilio fue visitado en 3 ocasiones &#40;al inicio&#44; en la mitad y al final del estudio&#41; para instalar&#44; cambiar y recuperar los filtros de determinaci&#243;n de la contaminaci&#243;n&#44; que se guardaron en peque&#241;os recipientes de pel&#237;cula fotogr&#225;fica de pl&#225;stico reciclados&#44; con la tapa abierta&#46; Para las determinaciones en el interior &#40;INT&#41; y en el exterior &#40;EXT&#41;&#44; estos dispositivos se fijaron a perchas para ropa comunes y se colocaron fuera del alcance inmediato de los ni&#241;os&#44; a una altura de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m del suelo&#46; Los filtros del interior se instalaron en la sala de estar&#44; mientras que los del exterior se fijaron en balcones o zonas externas similares&#44; manteniendo una distancia m&#225;xima de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m respecto a las paredes externas y protegidos de la exposici&#243;n directa a la lluvia&#46; Las determinaciones personales &#40;PNL&#41; se realizaron con los filtros colocados en chapas de pl&#225;stico y fijados externamente a las mochilas de los ni&#241;os&#46; Las mochilas se guardaban en diversos lugares del interior cuando los ni&#241;os estaban en casa&#44; pero la mayor parte del tiempo estaban en sus dormitorios&#46; La exposici&#243;n se evalu&#243; durante un periodo continuo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#59; los filtros de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se cambiaron al cabo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; dado el periodo de caducidad de las sustancias qu&#237;micas empleadas en su elaboraci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en los filtros se determinaron de la siguiente forma&#58; los filtros de celulosa fueron tratados qu&#237;micamente en los laboratorios de investigaci&#243;n de la contaminaci&#243;n de la Facultad de Medicina de la Universidad de S&#227;o Paulo y se analizaron mediante espectrofotometr&#237;a y reflectancia&#46; La exactitud de las determinaciones se estableci&#243; mediante la comparaci&#243;n de los datos del filtro con los de una estaci&#243;n fija de vigilancia atmosf&#233;rica del CETESB &#40;agencia medioambiental oficial del Estado de S&#227;o Paulo&#41;&#46; En estas pruebas&#44; los filtros se expusieron durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a&#44; del d&#237;a 1 al 7&#44; cerca de las estaciones fijas del CETESB&#44; en posiciones similares a las utilizadas en los domicilios&#46; Se realizaron tambi&#233;n controles de calidad en el interior durante un periodo de 30 d&#237;as y se compararon con los datos de las estaciones &#40;datos no presentados&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables de resultados de salud se describieron inicialmente seg&#250;n la prevalencia &#40;&#37;&#41;&#44; media-desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana-rango intercuartiles&#46; La exposici&#243;n a contaminantes se clasific&#243; como baja&#44; intermedia o alta seg&#250;n los terciles de concentraci&#243;n de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; para el valor medio de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de exposici&#243;n de los filtros&#46; Se calcularon los coeficientes de correlaci&#243;n de Spearman &#40;R&#41; para evaluar la correlaci&#243;n de las determinaciones de la exposici&#243;n en diferentes contextos &#40;INT&#44; EXT&#44; PNL&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre exposici&#243;n y resultados de salud se analiz&#243; con la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para tendencia lineal&#46; Se utilizaron modelos de regresi&#243;n log&#237;stica para calcular los an&#225;lisis univariado y multivariado &#40;ajustados para factores sociodemogr&#225;ficos&#59; ajustados para factores familiares&#59; ajustados para factores ambientales&#41;&#46; Dado el tama&#241;o muestral&#44; estos modelos multivariados no fueron aditivos&#44; sino que se analizaron de manera independiente&#46; La variable de exposici&#243;n a la contaminaci&#243;n se trat&#243; como variable continua&#44; lo cual implica que el efecto corresponde al paso de un tercil de exposici&#243;n al tercil superior&#46; El tama&#241;o muestral se calcul&#243; a partir del supuesto de que la prevalencia del asma en la zona estudiada ser&#237;a superior a la de la poblaci&#243;n normal de la ciudad de S&#227;o Paulo&#44; que anteriormente se ha observado que es de alrededor del 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Prediciendo una prevalencia del 20&#37;&#44; una probabilidad de error alfa del 5&#37; y una potencia estad&#237;stica del 80&#37;&#44; el estudio necesitar&#237;a una muestra de 42 sujetos para establecer la relaci&#243;n entre contaminantes derivados de la combusti&#243;n y resultados respiratorios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis se realizaron con el programa STATA 10&#46;0<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron en el estudio 70 ni&#241;os de entre 6 y 10 a&#241;os de edad&#46; Seis de ellos fueron excluidos posteriormente del an&#225;lisis final debido a que los filtros sufrieron da&#241;os f&#237;sicos menores que pod&#237;an haber afectado a la exactitud de la determinaci&#243;n del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la poblaci&#243;n en estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados cl&#237;nicos respiratorios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la morbilidad respiratoria en la poblaci&#243;n en estudio fue alta&#44; con 43 &#40;67&#44;2&#37;&#41; ni&#241;os en los que se hab&#237;an producido sibilancias en alguna ocasi&#243;n y 27 &#40;42&#44;2&#37;&#41; con sibilancias en los 12 meses previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los participantes que refirieron haber presentado sibilancias en alguna ocasi&#243;n&#44; el 37&#44;5&#37; &#40;16&#47;43&#41; sufrieron el primer episodio de sibilancias durante el primer a&#241;o de vida&#46; Sin embargo&#44; solamente 11 &#40;45&#44;8&#37;&#41; de ellos evolucionaron luego a un diagn&#243;stico de asma&#46; Casi el 40&#37; de los ni&#241;os faltaron a la escuela algunos d&#237;as a causa de enfermedades respiratorias&#46; El hecho de haber presentado sibilancias en alguna ocasi&#243;n se asoci&#243; de forma significativa al uso de medicaciones para el asma &#40;38 &#91;88&#44;4&#37;&#93;&#41;&#46; Durante los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#44; 14 &#40;32&#44;5&#37;&#41; de los ni&#241;os que hab&#237;an presentado sibilancias al menos en una ocasi&#243;n necesitaron visitas en servicios de urgencias por problemas respiratorios y 4 tuvieron que ser hospitalizados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinaciones de la exposici&#243;n a NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las concentraciones acumulativas indicadas por las lecturas de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una correlaci&#243;n d&#233;bil entre las determinaciones realizadas en lugares diferentes&#44; tanto para el NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como para el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n de Spearman fueron inferiores a 0&#44;35 para las comparaciones de EXT- y PNL-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y de INT-&#44; EXT- y PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Los valores de INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los hogares en los que hab&#237;a fumadores mostraron niveles de correlaci&#243;n a&#250;n m&#225;s bajos en comparaci&#243;n con los valores de EXT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#46; Hubo una correlaci&#243;n moderada entre los niveles de EXT- e INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;42&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PNL-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mostr&#243; niveles de concentraci&#243;n significativamente inferiores a los de INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;media&#44; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 3&#44;6 frente a 17&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociaciones del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el O<span class="elsevierStyleInf">3</span> con variables respiratorias</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra que la exposici&#243;n a niveles elevados de INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> se asociaba al diagn&#243;stico m&#233;dico de asma &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 en ambos casos&#41; y al diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a &#40;PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; y el hecho de haber presentado sibilancias en alguna ocasi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 en ambos casos&#41;&#44; as&#237; como el empleo de medicaciones para el asma en los 12 meses previos&#44; se asociaban al nivel de PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Los d&#237;as de falta de asistencia a la escuela a causa de s&#237;ntomas respiratorios se asociaban tambi&#233;n de manera significativa a ambos par&#225;metros &#40;datos no presentados&#41;&#46; Hubo una tendencia a una asociaci&#243;n positiva entre estas medidas y la presencia de sibilancias en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las determinaciones de contaminantes realizada fuera de los hogares mostr&#243; una asociaci&#243;n con las variables respiratorias &#40;datos no presentados&#41;&#46; El INT-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> no mostr&#243; asociaci&#243;n alguna con ninguno de los resultados cl&#237;nicos evaluados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los an&#225;lisis multivariados se evalu&#243; la exposici&#243;n a INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en relaci&#243;n con los resultados cl&#237;nicos respiratorios &#40;diagn&#243;stico m&#233;dico de asma&#44; diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a&#44; sibilancias en alguna ocasi&#243;n y medicaci&#243;n para el asma en los 12 meses&#41;&#44; tras introducir un control respecto a posibles factores de confusi&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; escolarizaci&#243;n materna&#44; tabaquismo en el hogar y presencia de hermanos&#41; en 4 modelos anal&#237;ticos&#44; tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos de asma o sibilancias en alguna ocasi&#243;n mostraron una asociaci&#243;n significativa con los niveles m&#225;s altos tanto de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como de O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; fuera cual fuera el modelo evaluado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a se asoci&#243; de forma significativa tan solo a los modelos del PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; El uso de medicaci&#243;n para el asma en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos se asoci&#243; de forma significativa al NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en algunos de los modelos y mostr&#243; una asociaci&#243;n marginal&#44; aunque no significativa&#44; con el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Las sibilancias en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos mostraron una tendencia en el mismo sentido&#44; pero sin una asociaci&#243;n significativa con ninguno de los 2 contaminantes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a los niveles de concentraci&#243;n m&#225;ximos de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> atmosf&#233;ricos mostr&#243; una asociaci&#243;n significativa con una mala salud respiratoria y con un aumento de la presencia de sibilancias&#44; asma y neumon&#237;a en ni&#241;os de una zona poco favorecida&#46; La muestra de ni&#241;os evaluada en este estudio viv&#237;a en una de las zonas con mayor densidad de tr&#225;fico automovil&#237;stico de S&#227;o Paulo&#44; con un volumen medio diario de aproximadamente 150&#46;000 veh&#237;culos a motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nuestros resultados pusieron de manifiesto que las determinaciones realizadas en el interior del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y las determinaciones personales del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> son m&#233;todos de gran sensibilidad para evaluar estas asociaciones en los ni&#241;os&#44; sobre todo si se tiene en cuenta que realizamos esta evaluaci&#243;n en una muestra de poblaci&#243;n peque&#241;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de concentraci&#243;n en interior&#44; en exterior y personal de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> no mostraron correlaciones significativas&#46; Estos resultados apuntan nuevamente la importancia de efectuar determinaciones de estos gases utilizando m&#233;todos y localizaciones diferentes&#44; puesto que los entornos espec&#237;ficos y los patrones de conducta individuales pueden afectar a los resultados cl&#237;nicos respiratorios&#46; Una consecuencia importante de los resultados del presente estudio es que las determinaciones realizadas a un nivel personal inmediato para el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; pero no para el NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; parecen ser los marcadores &#243;ptimos para la evaluaci&#243;n&#46; Tiene inter&#233;s se&#241;alar que los niveles de concentraci&#243;n de PNL-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; determinados localmente&#44; fueron significativamente inferiores a los observados dentro de los hogares&#46; Las determinaciones del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se ven afectadas muy probablemente por la exposici&#243;n al humo del tabaco y&#47;o los gases de la cocina en el interior&#44; y en menor medida por los contaminantes del tr&#225;fico que penetran parcialmente en los hogares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El objetivo de este estudio no fue analizar los or&#237;genes de la contaminaci&#243;n del aire&#46; En este contexto&#44; nuestras determinaciones del INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden ser una variable indirecta indicativa de los or&#237;genes del interior&#44; no adecuadamente caracterizados por las determinaciones personales&#44; en una situaci&#243;n como la nuestra&#44; en la que los ni&#241;os pasan m&#225;s tiempo en el exterior que en el interior&#46; En consonancia con esta l&#237;nea de razonamiento&#44; en los hogares en los que hab&#237;a fumadores adultos&#44; la relaci&#243;n entre el entorno de interior y de exterior fue inferior &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41; a la observada en los hogares sin tabaquismo &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&#41;&#46; Esto sugiere que la exposici&#243;n pasiva al tabaco y&#47;o a los gases de la cocina debe considerarse un factor contribuyente significativo a la morbilidad respiratoria en esa poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> asociados con los efectos nocivos observados sobre la salud respiratoria en el presente estudio fueron inferiores a los medidos por la red instrumental de determinaci&#243;n de la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica del CETESB&#46; Esta observaci&#243;n parece plausible&#44; puesto que el sistema fijo de medici&#243;n de la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica est&#225; situado en el exterior y&#44; en algunas estaciones&#44; en la proximidad de avenidas con un tr&#225;fico intenso&#46; Nuestras determinaciones corresponden a la media de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incluyendo los periodos de tiempo en los que los ni&#241;os se encuentran en el interior&#46; Nuestros resultados coinciden con los de otros estudios que han mostrado anteriormente que los dispositivos de registro personales no muestran concentraciones de contaminaci&#243;n similares a las de los dispositivos fijos de exteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra observaci&#243;n interesante de nuestro estudio fue la elevada fluctuaci&#243;n de los niveles de concentraci&#243;n de EXT-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en ni&#241;os que viv&#237;an en la misma zona de la ciudad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estas diferencias se apreciaron tambi&#233;n en los resultados de PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; lo cual sugiere que estos par&#225;metros muy pr&#243;ximos a la vida real de los individuos permiten detectar diferencias importantes en los patrones de conducta&#44; que tienen una repercusi&#243;n importante en los resultados de salud respiratorios&#46; Una posible explicaci&#243;n de la mayor sensibilidad de estas determinaciones personales del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> es que los ni&#241;os se encuentran en el exterior durante periodos de tiempo prolongados&#44; sobre todo en las horas diurnas&#44; cuando las temperaturas y las concentraciones de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> son m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros autores han descrito tambi&#233;n niveles de exposici&#243;n m&#225;s altos al O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en los ni&#241;os varones&#44; debido posiblemente en parte a que son f&#237;sicamente m&#225;s activos que las ni&#241;as y pasan m&#225;s tiempo en el exterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otros estudios apuntan en la misma direcci&#243;n que el nuestro&#44; y sugieren que los efectos sobre la salud del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> est&#225;n directamente relacionados con la magnitud y la duraci&#243;n de la exposici&#243;n&#44; y tambi&#233;n con el aumento de la actividad f&#237;sica durante los periodos de mayor exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9&#44;21</span></a>&#46; Al igual que en otros estudios&#44; nosotros hemos observado que los ni&#241;os expuestos a niveles de concentraci&#243;n m&#225;s elevados de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ten&#237;an una probabilidad de presentar un diagn&#243;stico de asma casi 3 veces superior&#44; con independencia de los dem&#225;s factores de confusi&#243;n conocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Los datos experimentales han sugerido que los animales expuestos a O<span class="elsevierStyleInf">3</span> durante periodos de tiempo breves desarrollan alteraciones morfol&#243;gicas pulmonares que dan lugar a un aumento de la liberaci&#243;n de enzimas oxidativas y un dep&#243;sito de col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que la exposici&#243;n elevada al O<span class="elsevierStyleInf">3</span> puede iniciar asimismo una cascada inflamatoria asociada en el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otra observaci&#243;n relevante en nuestro estudio fue que el nivel elevado de exposici&#243;n personal a O<span class="elsevierStyleInf">3</span> mostraba una asociaci&#243;n significativa con el diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a&#46; Anteriormente se ha descrito un aumento al triple del riesgo de ingreso hospitalario por gripe y neumon&#237;a en los ni&#241;os expuestos a niveles elevados de O<span class="elsevierStyleInf">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El efecto de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> sobre la infecci&#243;n puede depender tambi&#233;n del tiempo de exposici&#243;n y de la duraci&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Una cuesti&#243;n que es preciso tener en cuenta es que la obtenci&#243;n de las muestras de gases se llev&#243; a cabo durante la primavera&#44; una estaci&#243;n c&#225;lida en la que los ni&#241;os juegan mucho en el exterior&#44; lo cual aumenta el tiempo de exposici&#243;n al O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; En un amplio estudio ecol&#243;gico de colaboraci&#243;n se ha demostrado un aumento del n&#250;mero de ingresos hospitalarios por neumon&#237;a en los periodos de mayor concentraci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en la atm&#243;sfera&#44; sobre todo durante las estaciones m&#225;s c&#225;lidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios previos han sugerido la existencia de una relaci&#243;n entre el nivel elevado de exposici&#243;n a NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y la susceptibilidad a las infecciones virales respiratorias&#44; lo cual indica una posible relaci&#243;n con las crisis de asma y los s&#237;ntomas de tipo asm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se ha sugerido que&#44; en ni&#241;os de entre 5 y 10 a&#241;os&#44; el riesgo de enfermedad respiratoria aumenta en un 20&#37; por cada aumento de 28&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> de la concentraci&#243;n de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otro estudio llevado a cabo en Brasil puso de manifiesto tambi&#233;n una relaci&#243;n positiva entre los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y los s&#237;ntomas de sibilancias en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se han descrito tambi&#233;n niveles m&#225;s altos de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y di&#243;xido de azufre en el interior en China en un contexto en el que se empleaba carb&#243;n como fuente principal de energ&#237;a&#59; los niveles de contaminantes de origen interior e exterior en el interior de hogares y escuelas fueron elevados y se observ&#243; una asociaci&#243;n positiva con las sibilancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Considerados conjuntamente&#44; estos datos resaltan la relevancia del patr&#243;n de emisiones locales&#44; con objeto de identificar adecuadamente el posible efecto negativo para una comunidad local espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio algo parecido al nuestro&#44; en el que se investig&#243; el MP&#44; se observ&#243; que los niveles establecidos con las determinaciones individuales realizadas en el interior de los hogares eran de m&#225;s del doble de los obtenidos en lugares de determinaci&#243;n fijos en el exterior&#44; lo cual sugiere que se produce una infravaloraci&#243;n de los niveles de exposici&#243;n a contaminantes atmosf&#233;ricos cuando se tienen en cuenta &#250;nicamente los datos procedentes de estaciones de medida fijas en el exterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los investigadores han descrito tambi&#233;n correlaciones d&#233;biles entre los niveles ambientales y los personales de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; aun cuando se apliquen modelos LUR sofisticados para mejorar las estimaciones de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La novedad del presente estudio radica en el hecho de que con el empleo de t&#233;cnicas sencillas y de bajo coste puede medirse con exactitud la repercusi&#243;n de los contaminantes atmosf&#233;ricos del tr&#225;fico en el asma y la neumon&#237;a en los ni&#241;os&#46; No podemos descartar la presencia de errores de tipo 2 en las determinaciones que no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; ya que el tama&#241;o muestral era m&#225;s bien bajo&#46; Una explicaci&#243;n alternativa del riesgo elevado de enfermedad que observamos de manera asociada a estas exposiciones puede ser la mayor vulnerabilidad a las infecciones respiratorias recurrentes en la poblaci&#243;n en estudio&#46; La tasa de asma &#40;27&#37;&#41; y de sibilancias en el a&#241;o anterior &#40;42&#37;&#41; en estos individuos es muy superior a la de un grupo comparable de la ciudad de S&#227;o Paulo&#46; El estudio ISAAC describi&#243; una prevalencia del asma del 7&#37;&#44; y del 25-30&#37; de sibilancias&#44; en el a&#241;o anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento ning&#250;n estudio ha evaluado de qu&#233; manera pueden influir estos niveles de concentraci&#243;n elevados de contaminantes &#40;no solamente NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; sino tambi&#233;n SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span>&#41; en las poblaciones de alto riesgo en la aparici&#243;n del asma u otras enfermedades de alta prevalencia como la bronquiolitis viral en una fase temprana de la vida&#46; Es posible que la combinaci&#243;n de una exposici&#243;n temprana a infecciones virales graves frecuentes y un entorno de alta contaminaci&#243;n se asocie a la aparici&#243;n de una forma de asma no at&#243;pica persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones que es preciso tener en cuenta&#46; El car&#225;cter transversal del estudio no permite realizar un an&#225;lisis de todos los posibles factores de confusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; dado que esta poblaci&#243;n es atendida por equipos de atenci&#243;n primaria&#44; que proporcionan un seguimiento longitudinal y frecuentes visitas domiciliarias&#44; las variables m&#225;s importantes&#44; como las demogr&#225;ficas y las de otros diagn&#243;sticos&#44; pudieron evaluarse de forma exacta&#44; lo cual reduce la posibilidad de sesgo&#46; Los resultados de las variables respiratorias relativas a los s&#237;ntomas que se produjeron en los 12 meses previos a los diagn&#243;sticos m&#233;dicos fueron probablemente consecuencia de la exposici&#243;n a lo largo de la vida&#44; mientras que nuestras evaluaciones se llevaron a cabo en un periodo de tiempo limitado&#46; Resulta tranquilizador que el 95&#37; de las familias confirmaran que hab&#237;an vivido en el mismo lugar durante todo el a&#241;o anterior&#44; con lo que las medidas de la contaminaci&#243;n parecen ser consistentes respecto a los datos cl&#237;nicos&#46; Los padres respondieron a los cuestionarios&#44; y un proceso de formaci&#243;n cuidadoso de las enfermeras que realizaron las entrevistas ha atenuado probablemente la posibilidad de un sesgo de efecto del entrevistador&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados sugieren que la exposici&#243;n a NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se evaluaba mejor con las determinaciones INT&#44; puesto que las exposiciones PNL fueron continuas durante un periodo de 30 d&#237;as&#44; lo cual hizo que las concentraciones finales fueran menores&#46; Una posible explicaci&#243;n es que los ni&#241;os pasaban periodos de tiempo m&#225;s prolongados en el exterior&#44; con lo que se reduc&#237;a el valor acumulativo de los gases detectados&#44; a pesar de que el tiempo de exposici&#243;n en el interior fuera menor&#44; pero con una exposici&#243;n m&#225;s alta&#46; Adem&#225;s&#44; el PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> parece representar de forma exacta la determinaci&#243;n real&#44; puesto que su nivel var&#237;a mucho durante un d&#237;a&#44; y es probable que los ni&#241;os estuvieran expuestos durante periodos de mayor concentraci&#243;n atmosf&#233;rica de O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el presente estudio apunta a una asociaci&#243;n intensa entre la exposici&#243;n a niveles superiores de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y los resultados cl&#237;nicos respiratorios adversos&#46; El lugar en el que se realizan las determinaciones es crucial para obtener una evaluaci&#243;n fiable de la exposici&#243;n&#46; Aunque los resultados del presente estudio pueden no ser directamente trasladables a los ni&#241;os que viven en otros entornos&#44; el enfoque utilizado deber&#225; informar el dise&#241;o de otros estudios&#46; El hecho de que pudi&#233;ramos demostrar estos efectos en un n&#250;mero relativamente bajo de individuos sugiere que la determinaci&#243;n de los niveles de exposici&#243;n personal a la contaminaci&#243;n puede ser clave para identificar asociaciones significativas y anteriormente no bien descritas entre la contaminaci&#243;n intensa del tr&#225;fico y la morbilidad respiratoria en ni&#241;os de diferentes &#225;mbitos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica se asocia a una carga sustancial para la salud humana&#59; sin embargo&#44; los contaminantes de mayor importancia pueden variar seg&#250;n el lugar&#46; Es necesaria una monitorizaci&#243;n adecuada para determinar el efecto de dichos contaminantes sobre la salud respiratoria&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio se dise&#241;&#243; para evaluar el papel de la exposici&#243;n en el exterior&#44; en el interior y personal a los contaminantes derivados de la combusti&#243;n NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> sobre la salud respiratoria de los ni&#241;os en una zona urbana econ&#243;micamente poco favorecida de S&#227;o Paulo &#40;Brasil&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se determinaron de forma continua los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en el aire del exterior&#44; el interior&#44; y tambi&#233;n en la exposici&#243;n personal&#44; durante 30 d&#237;as con el empleo de aparatos de medici&#243;n pasiva&#46; Se evalu&#243; la salud respiratoria con una versi&#243;n en brasile&#241;o del cuestionario ISAAC&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se dispuso de datos completos de 64 ni&#241;os de 6 a 10 a&#241;os de edad&#46; La morbilidad respiratoria fue alta&#44; con 43 &#40;67&#44;2&#37;&#41; ni&#241;os en los que hab&#237;a habido sibilancias en alguna ocasi&#243;n&#44; 27 &#40;42&#44;2&#37;&#41; con sibilancias en el mes anterior&#44; 17 &#40;26&#44;6&#37;&#41; con asma en alguna ocasi&#243;n y 21 &#40;32&#44;8&#37;&#41; con neumon&#237;a en alguna ocasi&#243;n&#46; Las correlaciones entre los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> determinados en las 3 localizaciones evaluadas fueron bajas&#46; Los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el &#225;rea de interior y la exposici&#243;n personal a O<span class="elsevierStyleInf">3</span> mostraron una asociaci&#243;n independiente con el asma &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 en ambos casos&#41;&#44; la neumon&#237;a &#40;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y la presencia de sibilancias en alguna ocasi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 en ambos casos&#41;&#46; No se observaron asociaciones entre el NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el O<span class="elsevierStyleInf">3</span> del exterior y la salud respiratoria&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a niveles m&#225;s elevados de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> se asoci&#243; a un aumento del riesgo de asma y neumon&#237;a en los ni&#241;os&#59; sin embargo&#44; el lugar en el que se determinan los contaminantes influye en los resultados&#46; Las determinaciones realizadas en el interior y las determinaciones personales fueron las m&#225;s exactas&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;5 &#40;6&#44;7-9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">42 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escolarizaci&#243;n materna &#40;a&#241;os&#41;&#44; mediana &#40;p25-p75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;08-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de personas en el hogar&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;3 &#40;2&#44;0-7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alg&#250;n fumador actual en el hogar&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asma materna&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sibilancias en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;67&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sibilancias en los 12 meses previos&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27 &#40;42&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico de bronquitis en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;35&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico m&#233;dico de asma en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;26&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico m&#233;dico de rinitis en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;46&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;32&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contaminantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis de datos brutos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis ajustado &#40;para los factores de confusi&#243;n&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#44; sexo&#44; escolarizaci&#243;n materna OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes maternos de asma OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alg&#250;n fumador en el hogar&#44; hermanos OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma-MD</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;16-5&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;03-5&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4 &#40;1&#44;05-4&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;12-5&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;18-5&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2 &#40;1&#44;21-8&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4 &#40;1&#44;07-5&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;15-5&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sibilancias en alguna ocasi&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;26-5&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9 &#40;1&#44;26-6&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;1&#44;29-5&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;22-5&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3 &#40;1&#44;52-7&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;1&#44;84-12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;1&#44;64-8&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3 &#40;1&#44;72-10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a-MD</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2 &#40;0&#44;62-2&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;0&#44;59-2&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2 &#40;0&#44;61-2&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;56-2&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;15-5&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;16-5&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;1&#44;18-6&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3 &#40;1&#44;33-8&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Los contaminantes atmosféricos urbanos son factores de riesgo significativos para el asma y la neumonía en niños: influencia del lugar de medición de los contaminantes
Urban Air Pollutants are Significant Risk Factors for Asthma and Pneumonia in Children: The Influence of Location on the Measurement of Pollutants
Sandra Elisabete Vieiraa,
Corresponding author
sandra@hu.usp.br

Autor para correspondencia.
, Renato Tetelbom Steinb, Alexandre Archanjo Ferraroa, Luciana Duzolina Pastroc, Sibelli Silva Cosme Pedroc, Miriam Lemosc, Emerson Rodrigues da Silvad, Peter David Slye, Paulo Hilario Saldivaf,
a Department of Pediatrics, School of Medicine, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
b Department of Pediatrics, School of Medicine, Pontifícia Universidade Católica RGS, Porto Alegre, Brasil
c Department of Surgery, School of Medicine, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
d Department of Pediatrics, School of Medicine, Universidade de Caxias do Sul, Brasil
e Children's Health and Environment Program, Queensland Children's Medical Research Institute, The University of Queensland, Brisbane, Australia
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica se asocia a una considerable carga para la salud humana en todo el mundo&#59; sin embargo&#44; los factores t&#243;xicos m&#225;s relevantes pueden diferir en funci&#243;n de la localizaci&#243;n&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud indica que se producen m&#225;s de 2 millones de muertes prematuras anuales que pueden ser atribuibles a la contaminaci&#243;n del aire&#44; y que la mitad de ellas se dan en los pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o Paulo es la ciudad m&#225;s grande de Sudam&#233;rica&#46; Con m&#225;s de 11 millones de habitantes&#44; alberga un parque automovil&#237;stico de m&#225;s de 7 millones de coches&#44; camiones&#44; motocicletas y autobuses de transporte p&#250;blico&#44; que constituyen una importante fuente de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El n&#250;mero de veh&#237;culos que circulan por las calles de la ciudad ha aumentado de forma muy intensa en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; El periodo de tiempo estimado durante el que pasan por la ciudad quienes se desplazan cada d&#237;a para ir al trabajo&#44; utilizando alguno de los medios de transporte&#44; aument&#243; tambi&#233;n hasta alcanzar una media de 2&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a en 2009&#44; lo cual constitu&#237;a un aumento del 74&#37; respecto a 2007&#46; En los &#250;ltimos 30 a&#241;os se ha producido una reducci&#243;n del 60&#37; en la velocidad del tr&#225;fico en las &#225;reas urbanas&#44; con una importante repercusi&#243;n en el tiempo de exposici&#243;n inhalatoria para el conjunto de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se sabe que los ni&#241;os son m&#225;s sensibles a los contaminantes atmosf&#233;ricos&#44; con unas necesidades de ventilaci&#243;n por peso corporal superiores a las de los adultos&#44; tanto en reposo como durante el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se ha descrito que los ni&#241;os con asma presentan un aumento de la morbilidad respiratoria cuando est&#225;n expuestos a material particulado &#40;PM&#41;&#44; di&#243;xido de nitr&#243;geno &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; mon&#243;xido de carbono y ozono &#40;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de determinar con exactitud las repercusiones de los productos t&#243;xicos del aire en los resultados cl&#237;nicos&#44; las determinaciones de la contaminaci&#243;n deben reflejar de manera fiable los patrones de exposici&#243;n ambiental reales de las poblaciones de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las exposiciones de los ni&#241;os se estiman generalmente a partir de datos obtenidos en estaciones de vigilancia fijas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; Algunos estudios utilizan sistemas de informaci&#243;n geogr&#225;fica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">geographical information systems</span> &#91;GIS&#93;&#41; o incluso modelos muy sofisticados&#44; como los mapas de regresi&#243;n denominados <span class="elsevierStyleItalic">land-use regressions</span> &#40;LUR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La b&#250;squeda de los mejores modelos de ajuste para la asociaci&#243;n entre los contaminantes relacionados con el tr&#225;fico y los resultados cl&#237;nicos respiratorios en los ni&#241;os tiene como objetivo determinar estos productos lo m&#225;s cerca posible de los individuos en cuesti&#243;n&#44; evaluando la exposici&#243;n personal en la vida real&#46; Los avances recientes en la evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n personal en los ni&#241;os incluyen la identificaci&#243;n de carb&#243;n en los macr&#243;fagos de las v&#237;as respiratorias y el uso de dispositivos sencillos que los ni&#241;os pueden llevar consigo durante sus actividades diarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio utilizamos nuevos detectores de gases atmosf&#233;ricos sencillos y baratos&#44; desarrollados internamente y validados en la Universidad de S&#227;o Paulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> para evaluar las repercusiones del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;un indicador de los contaminantes primarios&#41; y del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;que corresponde a los contaminantes secundarios generados por procesos fotoqu&#237;micos&#41; sobre los resultados cl&#237;nicos respiratorios de alta prevalencia&#44; como la neumon&#237;a y el asma&#46; Nuestra hip&#243;tesis fue que&#44; en una poblaci&#243;n de ni&#241;os de zonas poco favorecidas econ&#243;micamente y expuestos a un tr&#225;fico automovil&#237;stico intenso&#44; los contaminantes atmosf&#233;ricos son factores de riesgo independientes para la morbilidad respiratoria si se aplica una monitorizaci&#243;n apropiada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccion&#243; un distrito residencial espec&#237;fico de la ciudad de S&#227;o Paulo para el estudio debido a su intensa exposici&#243;n al tr&#225;fico de autom&#243;viles&#46; Se eligi&#243; como lugar de obtenci&#243;n de muestras una consulta ambulatoria de medicina de familia gestionada por la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; puesto que era representativa de la poblaci&#243;n media atendida en la regi&#243;n&#46; Todos los ni&#241;os de 6 a 10 a&#241;os de edad para los que se hab&#237;a programado una visita en la cl&#237;nica &#40;por la ma&#241;ana&#41; entre agosto y octubre de 2009 y sus padres fueron invitados a participar&#44; y constituyeron la muestra del estudio&#46; En esta poblaci&#243;n se obtuvieron datos de un cuestionario y se efectuaron determinaciones de la contaminaci&#243;n&#46; Los cuestionarios se basaron en un protocolo ISAAC validado en brasile&#241;o&#44; y fueron administrados a las madres por un entrevistador especialmente preparado en los domicilios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las variables de estado de salud principales evaluadas en este estudio se basaron en las siguientes preguntas&#58; &#191;&#171;Ha tenido su hijo&#187; &#8230; &#171;en alguna ocasi&#243;n un episodio de silbidos al respirar&#187;&#44; &#171;le ha diagnosticado un m&#233;dico en alguna ocasi&#243;n asma&#187;&#44; &#171;le ha diagnosticado un m&#233;dico en alguna ocasi&#243;n una neumon&#237;a&#187;&#44; &#171;ha utilizado alguna medicaci&#243;n para el asma en los &#250;ltimos 12 meses&#187;&#44; &#171;ha tenido silbidos al respirar en los &#250;ltimos 12 meses&#187;&#44; y &#171;ha dejado de acudir alg&#250;n d&#237;a a la escuela por silbidos al respirar&#47;problemas respiratorios en los &#250;ltimos 12 meses&#187;&#63;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres o tutores legales de los sujetos seleccionados dieron su consentimiento informado para el estudio&#46; Este estudio fue aprobado por el CRI del Hospital das Cl&#237;nicas&#44; de la Facultad de Medicina de la Universidad de S&#227;o Paulo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n en el interior de los hogares se llev&#243; a cabo con filtros validados &#40;metodolog&#237;a descrita en otra publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#46; Cada domicilio fue visitado en 3 ocasiones &#40;al inicio&#44; en la mitad y al final del estudio&#41; para instalar&#44; cambiar y recuperar los filtros de determinaci&#243;n de la contaminaci&#243;n&#44; que se guardaron en peque&#241;os recipientes de pel&#237;cula fotogr&#225;fica de pl&#225;stico reciclados&#44; con la tapa abierta&#46; Para las determinaciones en el interior &#40;INT&#41; y en el exterior &#40;EXT&#41;&#44; estos dispositivos se fijaron a perchas para ropa comunes y se colocaron fuera del alcance inmediato de los ni&#241;os&#44; a una altura de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m del suelo&#46; Los filtros del interior se instalaron en la sala de estar&#44; mientras que los del exterior se fijaron en balcones o zonas externas similares&#44; manteniendo una distancia m&#225;xima de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m respecto a las paredes externas y protegidos de la exposici&#243;n directa a la lluvia&#46; Las determinaciones personales &#40;PNL&#41; se realizaron con los filtros colocados en chapas de pl&#225;stico y fijados externamente a las mochilas de los ni&#241;os&#46; Las mochilas se guardaban en diversos lugares del interior cuando los ni&#241;os estaban en casa&#44; pero la mayor parte del tiempo estaban en sus dormitorios&#46; La exposici&#243;n se evalu&#243; durante un periodo continuo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#59; los filtros de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se cambiaron al cabo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; dado el periodo de caducidad de las sustancias qu&#237;micas empleadas en su elaboraci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en los filtros se determinaron de la siguiente forma&#58; los filtros de celulosa fueron tratados qu&#237;micamente en los laboratorios de investigaci&#243;n de la contaminaci&#243;n de la Facultad de Medicina de la Universidad de S&#227;o Paulo y se analizaron mediante espectrofotometr&#237;a y reflectancia&#46; La exactitud de las determinaciones se estableci&#243; mediante la comparaci&#243;n de los datos del filtro con los de una estaci&#243;n fija de vigilancia atmosf&#233;rica del CETESB &#40;agencia medioambiental oficial del Estado de S&#227;o Paulo&#41;&#46; En estas pruebas&#44; los filtros se expusieron durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a&#44; del d&#237;a 1 al 7&#44; cerca de las estaciones fijas del CETESB&#44; en posiciones similares a las utilizadas en los domicilios&#46; Se realizaron tambi&#233;n controles de calidad en el interior durante un periodo de 30 d&#237;as y se compararon con los datos de las estaciones &#40;datos no presentados&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables de resultados de salud se describieron inicialmente seg&#250;n la prevalencia &#40;&#37;&#41;&#44; media-desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana-rango intercuartiles&#46; La exposici&#243;n a contaminantes se clasific&#243; como baja&#44; intermedia o alta seg&#250;n los terciles de concentraci&#243;n de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; para el valor medio de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de exposici&#243;n de los filtros&#46; Se calcularon los coeficientes de correlaci&#243;n de Spearman &#40;R&#41; para evaluar la correlaci&#243;n de las determinaciones de la exposici&#243;n en diferentes contextos &#40;INT&#44; EXT&#44; PNL&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre exposici&#243;n y resultados de salud se analiz&#243; con la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para tendencia lineal&#46; Se utilizaron modelos de regresi&#243;n log&#237;stica para calcular los an&#225;lisis univariado y multivariado &#40;ajustados para factores sociodemogr&#225;ficos&#59; ajustados para factores familiares&#59; ajustados para factores ambientales&#41;&#46; Dado el tama&#241;o muestral&#44; estos modelos multivariados no fueron aditivos&#44; sino que se analizaron de manera independiente&#46; La variable de exposici&#243;n a la contaminaci&#243;n se trat&#243; como variable continua&#44; lo cual implica que el efecto corresponde al paso de un tercil de exposici&#243;n al tercil superior&#46; El tama&#241;o muestral se calcul&#243; a partir del supuesto de que la prevalencia del asma en la zona estudiada ser&#237;a superior a la de la poblaci&#243;n normal de la ciudad de S&#227;o Paulo&#44; que anteriormente se ha observado que es de alrededor del 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Prediciendo una prevalencia del 20&#37;&#44; una probabilidad de error alfa del 5&#37; y una potencia estad&#237;stica del 80&#37;&#44; el estudio necesitar&#237;a una muestra de 42 sujetos para establecer la relaci&#243;n entre contaminantes derivados de la combusti&#243;n y resultados respiratorios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis se realizaron con el programa STATA 10&#46;0<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron en el estudio 70 ni&#241;os de entre 6 y 10 a&#241;os de edad&#46; Seis de ellos fueron excluidos posteriormente del an&#225;lisis final debido a que los filtros sufrieron da&#241;os f&#237;sicos menores que pod&#237;an haber afectado a la exactitud de la determinaci&#243;n del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la poblaci&#243;n en estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados cl&#237;nicos respiratorios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la morbilidad respiratoria en la poblaci&#243;n en estudio fue alta&#44; con 43 &#40;67&#44;2&#37;&#41; ni&#241;os en los que se hab&#237;an producido sibilancias en alguna ocasi&#243;n y 27 &#40;42&#44;2&#37;&#41; con sibilancias en los 12 meses previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los participantes que refirieron haber presentado sibilancias en alguna ocasi&#243;n&#44; el 37&#44;5&#37; &#40;16&#47;43&#41; sufrieron el primer episodio de sibilancias durante el primer a&#241;o de vida&#46; Sin embargo&#44; solamente 11 &#40;45&#44;8&#37;&#41; de ellos evolucionaron luego a un diagn&#243;stico de asma&#46; Casi el 40&#37; de los ni&#241;os faltaron a la escuela algunos d&#237;as a causa de enfermedades respiratorias&#46; El hecho de haber presentado sibilancias en alguna ocasi&#243;n se asoci&#243; de forma significativa al uso de medicaciones para el asma &#40;38 &#91;88&#44;4&#37;&#93;&#41;&#46; Durante los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#44; 14 &#40;32&#44;5&#37;&#41; de los ni&#241;os que hab&#237;an presentado sibilancias al menos en una ocasi&#243;n necesitaron visitas en servicios de urgencias por problemas respiratorios y 4 tuvieron que ser hospitalizados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinaciones de la exposici&#243;n a NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las concentraciones acumulativas indicadas por las lecturas de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una correlaci&#243;n d&#233;bil entre las determinaciones realizadas en lugares diferentes&#44; tanto para el NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como para el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n de Spearman fueron inferiores a 0&#44;35 para las comparaciones de EXT- y PNL-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y de INT-&#44; EXT- y PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Los valores de INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los hogares en los que hab&#237;a fumadores mostraron niveles de correlaci&#243;n a&#250;n m&#225;s bajos en comparaci&#243;n con los valores de EXT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#46; Hubo una correlaci&#243;n moderada entre los niveles de EXT- e INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;42&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PNL-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mostr&#243; niveles de concentraci&#243;n significativamente inferiores a los de INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;media&#44; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 3&#44;6 frente a 17&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociaciones del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el O<span class="elsevierStyleInf">3</span> con variables respiratorias</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra que la exposici&#243;n a niveles elevados de INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> se asociaba al diagn&#243;stico m&#233;dico de asma &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 en ambos casos&#41; y al diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a &#40;PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; y el hecho de haber presentado sibilancias en alguna ocasi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 en ambos casos&#41;&#44; as&#237; como el empleo de medicaciones para el asma en los 12 meses previos&#44; se asociaban al nivel de PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Los d&#237;as de falta de asistencia a la escuela a causa de s&#237;ntomas respiratorios se asociaban tambi&#233;n de manera significativa a ambos par&#225;metros &#40;datos no presentados&#41;&#46; Hubo una tendencia a una asociaci&#243;n positiva entre estas medidas y la presencia de sibilancias en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las determinaciones de contaminantes realizada fuera de los hogares mostr&#243; una asociaci&#243;n con las variables respiratorias &#40;datos no presentados&#41;&#46; El INT-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> no mostr&#243; asociaci&#243;n alguna con ninguno de los resultados cl&#237;nicos evaluados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los an&#225;lisis multivariados se evalu&#243; la exposici&#243;n a INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en relaci&#243;n con los resultados cl&#237;nicos respiratorios &#40;diagn&#243;stico m&#233;dico de asma&#44; diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a&#44; sibilancias en alguna ocasi&#243;n y medicaci&#243;n para el asma en los 12 meses&#41;&#44; tras introducir un control respecto a posibles factores de confusi&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; escolarizaci&#243;n materna&#44; tabaquismo en el hogar y presencia de hermanos&#41; en 4 modelos anal&#237;ticos&#44; tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos de asma o sibilancias en alguna ocasi&#243;n mostraron una asociaci&#243;n significativa con los niveles m&#225;s altos tanto de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como de O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; fuera cual fuera el modelo evaluado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a se asoci&#243; de forma significativa tan solo a los modelos del PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; El uso de medicaci&#243;n para el asma en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos se asoci&#243; de forma significativa al NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en algunos de los modelos y mostr&#243; una asociaci&#243;n marginal&#44; aunque no significativa&#44; con el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Las sibilancias en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos mostraron una tendencia en el mismo sentido&#44; pero sin una asociaci&#243;n significativa con ninguno de los 2 contaminantes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a los niveles de concentraci&#243;n m&#225;ximos de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> atmosf&#233;ricos mostr&#243; una asociaci&#243;n significativa con una mala salud respiratoria y con un aumento de la presencia de sibilancias&#44; asma y neumon&#237;a en ni&#241;os de una zona poco favorecida&#46; La muestra de ni&#241;os evaluada en este estudio viv&#237;a en una de las zonas con mayor densidad de tr&#225;fico automovil&#237;stico de S&#227;o Paulo&#44; con un volumen medio diario de aproximadamente 150&#46;000 veh&#237;culos a motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nuestros resultados pusieron de manifiesto que las determinaciones realizadas en el interior del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y las determinaciones personales del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> son m&#233;todos de gran sensibilidad para evaluar estas asociaciones en los ni&#241;os&#44; sobre todo si se tiene en cuenta que realizamos esta evaluaci&#243;n en una muestra de poblaci&#243;n peque&#241;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de concentraci&#243;n en interior&#44; en exterior y personal de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> no mostraron correlaciones significativas&#46; Estos resultados apuntan nuevamente la importancia de efectuar determinaciones de estos gases utilizando m&#233;todos y localizaciones diferentes&#44; puesto que los entornos espec&#237;ficos y los patrones de conducta individuales pueden afectar a los resultados cl&#237;nicos respiratorios&#46; Una consecuencia importante de los resultados del presente estudio es que las determinaciones realizadas a un nivel personal inmediato para el O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; pero no para el NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; parecen ser los marcadores &#243;ptimos para la evaluaci&#243;n&#46; Tiene inter&#233;s se&#241;alar que los niveles de concentraci&#243;n de PNL-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; determinados localmente&#44; fueron significativamente inferiores a los observados dentro de los hogares&#46; Las determinaciones del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se ven afectadas muy probablemente por la exposici&#243;n al humo del tabaco y&#47;o los gases de la cocina en el interior&#44; y en menor medida por los contaminantes del tr&#225;fico que penetran parcialmente en los hogares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El objetivo de este estudio no fue analizar los or&#237;genes de la contaminaci&#243;n del aire&#46; En este contexto&#44; nuestras determinaciones del INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden ser una variable indirecta indicativa de los or&#237;genes del interior&#44; no adecuadamente caracterizados por las determinaciones personales&#44; en una situaci&#243;n como la nuestra&#44; en la que los ni&#241;os pasan m&#225;s tiempo en el exterior que en el interior&#46; En consonancia con esta l&#237;nea de razonamiento&#44; en los hogares en los que hab&#237;a fumadores adultos&#44; la relaci&#243;n entre el entorno de interior y de exterior fue inferior &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41; a la observada en los hogares sin tabaquismo &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&#41;&#46; Esto sugiere que la exposici&#243;n pasiva al tabaco y&#47;o a los gases de la cocina debe considerarse un factor contribuyente significativo a la morbilidad respiratoria en esa poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> asociados con los efectos nocivos observados sobre la salud respiratoria en el presente estudio fueron inferiores a los medidos por la red instrumental de determinaci&#243;n de la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica del CETESB&#46; Esta observaci&#243;n parece plausible&#44; puesto que el sistema fijo de medici&#243;n de la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica est&#225; situado en el exterior y&#44; en algunas estaciones&#44; en la proximidad de avenidas con un tr&#225;fico intenso&#46; Nuestras determinaciones corresponden a la media de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incluyendo los periodos de tiempo en los que los ni&#241;os se encuentran en el interior&#46; Nuestros resultados coinciden con los de otros estudios que han mostrado anteriormente que los dispositivos de registro personales no muestran concentraciones de contaminaci&#243;n similares a las de los dispositivos fijos de exteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra observaci&#243;n interesante de nuestro estudio fue la elevada fluctuaci&#243;n de los niveles de concentraci&#243;n de EXT-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en ni&#241;os que viv&#237;an en la misma zona de la ciudad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estas diferencias se apreciaron tambi&#233;n en los resultados de PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; lo cual sugiere que estos par&#225;metros muy pr&#243;ximos a la vida real de los individuos permiten detectar diferencias importantes en los patrones de conducta&#44; que tienen una repercusi&#243;n importante en los resultados de salud respiratorios&#46; Una posible explicaci&#243;n de la mayor sensibilidad de estas determinaciones personales del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> es que los ni&#241;os se encuentran en el exterior durante periodos de tiempo prolongados&#44; sobre todo en las horas diurnas&#44; cuando las temperaturas y las concentraciones de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> son m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros autores han descrito tambi&#233;n niveles de exposici&#243;n m&#225;s altos al O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en los ni&#241;os varones&#44; debido posiblemente en parte a que son f&#237;sicamente m&#225;s activos que las ni&#241;as y pasan m&#225;s tiempo en el exterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otros estudios apuntan en la misma direcci&#243;n que el nuestro&#44; y sugieren que los efectos sobre la salud del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> est&#225;n directamente relacionados con la magnitud y la duraci&#243;n de la exposici&#243;n&#44; y tambi&#233;n con el aumento de la actividad f&#237;sica durante los periodos de mayor exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9&#44;21</span></a>&#46; Al igual que en otros estudios&#44; nosotros hemos observado que los ni&#241;os expuestos a niveles de concentraci&#243;n m&#225;s elevados de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ten&#237;an una probabilidad de presentar un diagn&#243;stico de asma casi 3 veces superior&#44; con independencia de los dem&#225;s factores de confusi&#243;n conocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Los datos experimentales han sugerido que los animales expuestos a O<span class="elsevierStyleInf">3</span> durante periodos de tiempo breves desarrollan alteraciones morfol&#243;gicas pulmonares que dan lugar a un aumento de la liberaci&#243;n de enzimas oxidativas y un dep&#243;sito de col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que la exposici&#243;n elevada al O<span class="elsevierStyleInf">3</span> puede iniciar asimismo una cascada inflamatoria asociada en el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otra observaci&#243;n relevante en nuestro estudio fue que el nivel elevado de exposici&#243;n personal a O<span class="elsevierStyleInf">3</span> mostraba una asociaci&#243;n significativa con el diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a&#46; Anteriormente se ha descrito un aumento al triple del riesgo de ingreso hospitalario por gripe y neumon&#237;a en los ni&#241;os expuestos a niveles elevados de O<span class="elsevierStyleInf">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El efecto de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> sobre la infecci&#243;n puede depender tambi&#233;n del tiempo de exposici&#243;n y de la duraci&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Una cuesti&#243;n que es preciso tener en cuenta es que la obtenci&#243;n de las muestras de gases se llev&#243; a cabo durante la primavera&#44; una estaci&#243;n c&#225;lida en la que los ni&#241;os juegan mucho en el exterior&#44; lo cual aumenta el tiempo de exposici&#243;n al O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; En un amplio estudio ecol&#243;gico de colaboraci&#243;n se ha demostrado un aumento del n&#250;mero de ingresos hospitalarios por neumon&#237;a en los periodos de mayor concentraci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> en la atm&#243;sfera&#44; sobre todo durante las estaciones m&#225;s c&#225;lidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios previos han sugerido la existencia de una relaci&#243;n entre el nivel elevado de exposici&#243;n a NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y la susceptibilidad a las infecciones virales respiratorias&#44; lo cual indica una posible relaci&#243;n con las crisis de asma y los s&#237;ntomas de tipo asm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se ha sugerido que&#44; en ni&#241;os de entre 5 y 10 a&#241;os&#44; el riesgo de enfermedad respiratoria aumenta en un 20&#37; por cada aumento de 28&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> de la concentraci&#243;n de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otro estudio llevado a cabo en Brasil puso de manifiesto tambi&#233;n una relaci&#243;n positiva entre los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y los s&#237;ntomas de sibilancias en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se han descrito tambi&#233;n niveles m&#225;s altos de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y di&#243;xido de azufre en el interior en China en un contexto en el que se empleaba carb&#243;n como fuente principal de energ&#237;a&#59; los niveles de contaminantes de origen interior e exterior en el interior de hogares y escuelas fueron elevados y se observ&#243; una asociaci&#243;n positiva con las sibilancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Considerados conjuntamente&#44; estos datos resaltan la relevancia del patr&#243;n de emisiones locales&#44; con objeto de identificar adecuadamente el posible efecto negativo para una comunidad local espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio algo parecido al nuestro&#44; en el que se investig&#243; el MP&#44; se observ&#243; que los niveles establecidos con las determinaciones individuales realizadas en el interior de los hogares eran de m&#225;s del doble de los obtenidos en lugares de determinaci&#243;n fijos en el exterior&#44; lo cual sugiere que se produce una infravaloraci&#243;n de los niveles de exposici&#243;n a contaminantes atmosf&#233;ricos cuando se tienen en cuenta &#250;nicamente los datos procedentes de estaciones de medida fijas en el exterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los investigadores han descrito tambi&#233;n correlaciones d&#233;biles entre los niveles ambientales y los personales de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; aun cuando se apliquen modelos LUR sofisticados para mejorar las estimaciones de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La novedad del presente estudio radica en el hecho de que con el empleo de t&#233;cnicas sencillas y de bajo coste puede medirse con exactitud la repercusi&#243;n de los contaminantes atmosf&#233;ricos del tr&#225;fico en el asma y la neumon&#237;a en los ni&#241;os&#46; No podemos descartar la presencia de errores de tipo 2 en las determinaciones que no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; ya que el tama&#241;o muestral era m&#225;s bien bajo&#46; Una explicaci&#243;n alternativa del riesgo elevado de enfermedad que observamos de manera asociada a estas exposiciones puede ser la mayor vulnerabilidad a las infecciones respiratorias recurrentes en la poblaci&#243;n en estudio&#46; La tasa de asma &#40;27&#37;&#41; y de sibilancias en el a&#241;o anterior &#40;42&#37;&#41; en estos individuos es muy superior a la de un grupo comparable de la ciudad de S&#227;o Paulo&#46; El estudio ISAAC describi&#243; una prevalencia del asma del 7&#37;&#44; y del 25-30&#37; de sibilancias&#44; en el a&#241;o anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento ning&#250;n estudio ha evaluado de qu&#233; manera pueden influir estos niveles de concentraci&#243;n elevados de contaminantes &#40;no solamente NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; sino tambi&#233;n SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span>&#41; en las poblaciones de alto riesgo en la aparici&#243;n del asma u otras enfermedades de alta prevalencia como la bronquiolitis viral en una fase temprana de la vida&#46; Es posible que la combinaci&#243;n de una exposici&#243;n temprana a infecciones virales graves frecuentes y un entorno de alta contaminaci&#243;n se asocie a la aparici&#243;n de una forma de asma no at&#243;pica persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones que es preciso tener en cuenta&#46; El car&#225;cter transversal del estudio no permite realizar un an&#225;lisis de todos los posibles factores de confusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; dado que esta poblaci&#243;n es atendida por equipos de atenci&#243;n primaria&#44; que proporcionan un seguimiento longitudinal y frecuentes visitas domiciliarias&#44; las variables m&#225;s importantes&#44; como las demogr&#225;ficas y las de otros diagn&#243;sticos&#44; pudieron evaluarse de forma exacta&#44; lo cual reduce la posibilidad de sesgo&#46; Los resultados de las variables respiratorias relativas a los s&#237;ntomas que se produjeron en los 12 meses previos a los diagn&#243;sticos m&#233;dicos fueron probablemente consecuencia de la exposici&#243;n a lo largo de la vida&#44; mientras que nuestras evaluaciones se llevaron a cabo en un periodo de tiempo limitado&#46; Resulta tranquilizador que el 95&#37; de las familias confirmaran que hab&#237;an vivido en el mismo lugar durante todo el a&#241;o anterior&#44; con lo que las medidas de la contaminaci&#243;n parecen ser consistentes respecto a los datos cl&#237;nicos&#46; Los padres respondieron a los cuestionarios&#44; y un proceso de formaci&#243;n cuidadoso de las enfermeras que realizaron las entrevistas ha atenuado probablemente la posibilidad de un sesgo de efecto del entrevistador&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados sugieren que la exposici&#243;n a NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se evaluaba mejor con las determinaciones INT&#44; puesto que las exposiciones PNL fueron continuas durante un periodo de 30 d&#237;as&#44; lo cual hizo que las concentraciones finales fueran menores&#46; Una posible explicaci&#243;n es que los ni&#241;os pasaban periodos de tiempo m&#225;s prolongados en el exterior&#44; con lo que se reduc&#237;a el valor acumulativo de los gases detectados&#44; a pesar de que el tiempo de exposici&#243;n en el interior fuera menor&#44; pero con una exposici&#243;n m&#225;s alta&#46; Adem&#225;s&#44; el PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span> parece representar de forma exacta la determinaci&#243;n real&#44; puesto que su nivel var&#237;a mucho durante un d&#237;a&#44; y es probable que los ni&#241;os estuvieran expuestos durante periodos de mayor concentraci&#243;n atmosf&#233;rica de O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el presente estudio apunta a una asociaci&#243;n intensa entre la exposici&#243;n a niveles superiores de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">3</span> y los resultados cl&#237;nicos respiratorios adversos&#46; El lugar en el que se realizan las determinaciones es crucial para obtener una evaluaci&#243;n fiable de la exposici&#243;n&#46; Aunque los resultados del presente estudio pueden no ser directamente trasladables a los ni&#241;os que viven en otros entornos&#44; el enfoque utilizado deber&#225; informar el dise&#241;o de otros estudios&#46; El hecho de que pudi&#233;ramos demostrar estos efectos en un n&#250;mero relativamente bajo de individuos sugiere que la determinaci&#243;n de los niveles de exposici&#243;n personal a la contaminaci&#243;n puede ser clave para identificar asociaciones significativas y anteriormente no bien descritas entre la contaminaci&#243;n intensa del tr&#225;fico y la morbilidad respiratoria en ni&#241;os de diferentes &#225;mbitos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de personas en el hogar&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;3 &#40;2&#44;0-7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sibilancias en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;67&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sibilancias en los 12 meses previos&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;42&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico de bronquitis en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;35&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico m&#233;dico de asma en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;26&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico m&#233;dico de rinitis en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;46&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico m&#233;dico de neumon&#237;a en alguna ocasi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;32&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contaminantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis de datos brutos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis ajustado &#40;para los factores de confusi&#243;n&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#44; sexo&#44; escolarizaci&#243;n materna OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes maternos de asma OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alg&#250;n fumador en el hogar&#44; hermanos OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma-MD</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;16-5&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;03-5&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4 &#40;1&#44;05-4&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;12-5&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;18-5&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2 &#40;1&#44;21-8&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4 &#40;1&#44;07-5&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;15-5&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sibilancias en alguna ocasi&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;26-5&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9 &#40;1&#44;26-6&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;1&#44;29-5&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1&#44;22-5&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3 &#40;1&#44;52-7&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;1&#44;84-12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;1&#44;64-8&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3 &#40;1&#44;72-10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a-MD</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INT-NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2 &#40;0&#44;62-2&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;0&#44;59-2&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2 &#40;0&#44;61-2&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;56-2&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PNL-O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;15-5&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Article information
ISSN: 03002896
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