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1 y 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la conferencia de Chapel Hill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se propuso una nomenclatura y una definici&#243;n para las vasculitis sist&#233;micas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n se basa en el tama&#241;o de los vasos implicados e incorpora la existencia de los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41;&#46; La vasculitis de c&#233;lulas gigantes&#44; poliarteritis nudosa y enfermedad de Kawasaki incluidas en dicha clasificaci&#243;n&#44; raramente presentan afectaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otras vasculitis no incluidas en la clasificaci&#243;n de Chapel Hill&#44; pero que s&#237; tienen afectaci&#243;n pulmonar&#44; son las asociadas a enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; como la enfermedad de Beh&#231;et o el lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; El consenso de Chapel Hill a&#250;n est&#225; vigente&#44; ya que ofrece un marco &#250;til para clasificar las vasculitis seg&#250;n el tama&#241;o del vaso da&#241;ado&#44; que permite una aproximaci&#243;n a las diferentes presentaciones clinicopatol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aparato respiratorio puede verse afectado en las vasculitis sist&#233;micas&#44; aunque de manera m&#225;s frecuente en las vasculitis asociadas a ANCA&#44; como veremos a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Formas de afectaci&#243;n pulmonar en las vasculitis</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis pulmonares comprenden un grupo heterog&#233;neo de enfermedades muy diferentes en su presentaci&#243;n tanto cl&#237;nica como radiol&#243;gica&#44; y que se asocian frecuentemente con la presencia de afectaci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A pesar de incluir entidades tan diferentes&#44; existen s&#237;ntomas y signos comunes que son sugestivos y que&#44; junto con los datos biol&#243;gicos&#44; permiten aventurar un diagn&#243;stico diferencial m&#225;s espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden afectar a los peque&#241;os vasos del pulm&#243;n &#40;capilaritis pulmonar&#41; y ocasionar una hemorragia alveolar difusa&#44; caracterizada por la triada de infiltrados alveolares difusos&#44; hemoptisis y ca&#237;da en el hematocrito y&#47;o hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha asociado con algunos tipos de vasculitis pulmonares &#40;vasculitis ANCA&#41; las presencia en las pruebas de imagen de cavidades o n&#243;dulos&#44; as&#237; como inflamaci&#243;n de los grandes vasos pulmonares que conlleva la aparici&#243;n de aneurismas y trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemorragia alveolar difusa</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar de las vasculitis puede desarrollarse en cualquier vaso&#44; independientemente del tama&#241;o&#46; La vasculitis de la microvasculatura pulmonar se conoce como capilaritis pulmonar&#46; Aunque se trata de un diagn&#243;stico patol&#243;gico&#44; su presencia hace necesario descartar alg&#250;n tipo de enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; ya que puede ser la primera manifestaci&#243;n&#44; y es frecuente encontrarla en las vasculitis que presentan ANCA o enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s grave de la capilaritis pulmonar&#44; consecuencia del da&#241;o en la microcirculaci&#243;n&#44; es la hemorragia pulmonar&#46; Aunque la hemorragia alveolar pulmonar puede deberse a un da&#241;o alveolar difuso por m&#250;ltiples etiolog&#237;as&#44; en el caso de las vasculitis es consecuencia de la inflamaci&#243;n de los propios capilares pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la presencia de un infiltrado intersticial con neutr&#243;filos y necrosis fibrinoide en la pared de los capilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Secundariamente a esa inflamaci&#243;n y a la presencia de neutr&#243;filos&#44; se produce una p&#233;rdida de integridad en la membrana basal de la uni&#243;n alveolocapilar con disrupci&#243;n de la misma y extravasaci&#243;n de hemat&#237;es a los espacios alveolares&#46; Es muy t&#237;pica la presencia de hemosider&#243;fagos en el lavado broncoalveolar&#44; ya que los macr&#243;fagos alveolares fagocitan los eritrocitos que fluyen a trav&#233;s de la lesi&#243;n en la membrana basal del endotelio vascular hasta el alv&#233;olo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia pulmonar se ha descrito como la manifestaci&#243;n m&#225;s grave de las vasculitis asociadas a ANCA y es m&#225;s frecuente en la poliange&#237;tis microsc&#243;pica &#40;PAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;8</span></a> y en la granulomatosis de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha asociado&#44; aunque con menor frecuencia&#44; al s&#237;ndrome de Goodpasture<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; al s&#237;ndrome de Churg-Strauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#44; a la p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; a la arteritis de Takayasu&#44; a la arteritis de c&#233;lulas gigantes&#44; a la crioglobulinemia&#44; a la poliarteritis nudosa o a la enfermedad de Beh&#231;et<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico se define como un s&#237;ndrome caracterizado por la presencia de hemoptisis &#8212;aunque puede no estar presente en un tercio de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#8212;&#44; anemia&#44; insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados alveolares pulmonares de aparici&#243;n brusca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Es una complicaci&#243;n potencialmente mortal y con una evoluci&#243;n cl&#237;nica impredecible&#46; Asimismo&#44; pueden aparecer otros s&#237;ntomas m&#225;s inespec&#237;ficos&#44; como dolor tor&#225;cico&#44; tos&#44; fiebre o s&#237;ndrome general semanas o meses antes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax es inespec&#237;fica&#44; muestra infiltrados alveolares localizados o difusos y en muchas ocasiones requiere la realizaci&#243;n de tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n para definir y confirmar los hallazgos&#46; Las pruebas de funci&#243;n respiratoria se caracterizan por un aumento en la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41;&#44; aunque en ocasiones no es factible si el paciente se encuentra en situaci&#243;n cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar es obligada&#44; si la situaci&#243;n cl&#237;nica del enfermo lo permite&#44; ya que ayuda a establecer el diagn&#243;stico y a descartar otras entidades&#46; La presencia de m&#225;s de un 20&#37; de hemosider&#243;fagos en el lavado broncoalveolar es diagn&#243;stica de hemorragia alveolar pulmonar incluso en los casos con presentaci&#243;n subcl&#237;nica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico de los pacientes con hemorragia alveolar pulmonar depender&#225; de la gravedad de la misma&#44; as&#237; como de las manifestaciones extrapulmonares del cuadro de vasculitis&#46; En los casos de gravedad puede ser necesario el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos con soporte respiratorio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes sistemas de clasificaci&#243;n en funci&#243;n de la gravedad&#44; y de esta depende la intensidad del tratamiento&#46; En todos los casos se realiza un tratamiento de inducci&#243;n que trata de controlar la actividad de la vasculitis y alcanzar un estado de remisi&#243;n en unas semanas&#44; seguido de una fase de mantenimiento para prevenir las recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de inducci&#243;n en los casos en que el paciente presenta estabilidad y no precisa soporte ventilatorio se basa en reg&#237;menes de terapia combinada que incluyen inmunosupresores como glucocorticoides y ciclofosfamida&#44; metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Estos dos &#250;ltimos f&#225;rmacos han demostrado mayor eficacia y menos efectos secundarios que la primera&#44; aunque es necesario m&#225;s tiempo de tratamiento para lograr la remisi&#243;n&#46; El rituximab se est&#225; planteando recientemente como una alternativa a la ciclofosfamida&#44; ya que se han demostrado tasas de eficacia similares con los dos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En los casos con afectaci&#243;n m&#225;s grave&#44; adem&#225;s del tratamiento anteriormente descrito&#44; se ha planteado la plasmaf&#233;resis como opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; no existe evidencia cient&#237;fica s&#243;lida que la apoye&#46; Para los casos refractarios al tratamiento previo se ha ensayado el uso de inmunoglobulinas y de rituximab&#44; con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de mantenimiento se han empleado glucocorticoides a dosis bajas&#44; ya que se ha demostrado que previenen las recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Asociados a estos&#44; para poder mantener dosis bajas&#44; tras 3 a 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida puede sustituirse esta por otro inmunosupresor&#44; como el metotrexato o la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Otros tratamientos&#44; como el micofenolato de mofetil o la leflunomida&#44; han demostrado ser menos eficaces que la azatioprina para prevenir las reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad granulomatosa pulmonar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis que producen enfermedad granulomatosa pulmonar se caracterizan por la presencia de anticuerpos tipo ANCA&#46; Producen una inflamaci&#243;n granulomatosa de las v&#237;as respiratorias&#44; altas y bajas&#44; con presencia de vasculitis necrosante y afectaci&#243;n renal con hematuria y proteinuria&#46; En la mayor&#237;a de los casos los anticuerpos van dirigidos contra la proteinasa 3 citoplasm&#225;tica &#40;c-ANCA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En la patogenia de este tipo de afectaci&#243;n pulmonar se ha implicado una respuesta celular inflamatoria que deriva en la formaci&#243;n de granulomas formados por un infiltrado inflamatorio compuesto por neutr&#243;filos&#44; linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; histiocitos y eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Asimismo&#44; la necrosis del propio par&#233;nquima pulmonar puede derivar en la formaci&#243;n de microabscesos o zonas con un centro necr&#243;tico rodeado de un anillo de histiocitos que ofrece una imagen radiol&#243;gica t&#237;pica &#40;signo del halo&#41;&#46; Tambi&#233;n se han descrito aumento de la trama broncovascular en el par&#233;nquima&#44; adenopat&#237;as hiliares y derrame pleural asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Cuando este tipo de lesiones aparecen en relaci&#243;n con una fase de actividad de la enfermedad se trata de lesiones inflamatorias activas que responden adecuadamente al tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Con dicho tratamiento los n&#243;dulos cavitados y los mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; as&#237; como los infiltrados&#44; tienden a desaparecer y dejan peque&#241;as l&#237;neas de fibrosis cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El tratamiento en este tipo de afectaci&#243;n es similar al descrito previamente para la capilaritis con hemorragia alveolar&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis con afectaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulm&#243;n es un posible &#243;rgano diana de las vasculitis sist&#233;micas&#44; y algunas de ellas &#8212;como las asociadas a ANCA&#8212; son de muy frecuente afectaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El t&#233;rmino &#171;vasculitis pulmonares&#187; no se refiere a una &#250;nica entidad&#44; sino al proceso cl&#237;nico-patol&#243;gico que tiene lugar en la g&#233;nesis de las manifestaciones pulmonares de estas enfermedades&#46; En Espa&#241;a se ha descrito la incidencia a 5 a&#241;os para algunas de estas vasculitis&#58; 2&#44;95 casos&#47;mill&#243;n habitantes para la enfermedad de Wegener&#44; 7&#44;91 casos&#47;mill&#243;n habitantes para la PAM y 1&#44;31 casos&#47;mill&#243;n habitantes para la enfermedad de Churg-Strauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Granulomatosis con poliange&#237;tis &#40;granulomatosis de Wegener&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La granulomatosis de Wegener&#44; actualmente conocida como granulomatosis con poliange&#237;tis&#44; es una vasculitis sist&#233;mica caracterizada por inflamaci&#243;n granulomatosa de la v&#237;a a&#233;rea con vasculitis necrosante en los vasos de peque&#241;o calibre&#46; En esta enfermedad pueden coexistir otro tipo de afectaciones&#44; al igual que en otras vasculitis&#44; como la renal o la nerviosa&#46; Es muy t&#237;pica la presencia de glomerulonefritis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del tracto respiratorio es bastante frecuente&#44; tanto de la v&#237;a a&#233;rea superior como de la inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; En la v&#237;a a&#233;rea superior es frecuente la presencia de sensaci&#243;n de obstrucci&#243;n nasal con rinorrea y &#250;lceras&#44; que en algunos casos provocan la perforaci&#243;n del tabique nasal&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas por afectaci&#243;n m&#225;s baja son tos&#44; disnea y&#47;o hemoptisis con dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#46; Se han descrito estenosis traqueobronquiales que pueden condicionar la presencia de disnea y estridor en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Puede existir tambi&#233;n derrame pleural&#44; habitualmente unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Una complicaci&#243;n frecuente de la enfermedad de Wegener es la hemorragia alveolar pulmonar por capilaritis &#8212;que ya se ha descrito previamente&#8212; en un alto porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica puede ser subaguda o aguda&#44; con disnea&#44; hemoptisis y la presencia en la radiograf&#237;a de t&#243;rax de infiltrados alveolares bilaterales de reciente aparici&#243;n&#44; a la vez que se detecta una ca&#237;da en el hematocrito&#46; Como se ha se&#241;alado&#44; es caracter&#237;stico un aumento en la capacidad de difusi&#243;n de CO&#44; as&#237; como la presencia de sider&#243;fagos en el lavado broncoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Es muy t&#237;pica&#44; en esta vasculitis&#44; la presencia de n&#243;dulos pulmonares m&#250;ltiples&#44; en ocasiones cavitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; as&#237; como signos de obstrucci&#243;n bronquial&#44; infiltrados pulmonares o tractos fibr&#243;ticos parenquimatosos&#46; Los n&#243;dulos pulmonares en ocasiones presentan el signo del halo con un anillo de opacidad en vidrio deslustrado que los rodea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y que es caracter&#237;stico&#46; La radiolog&#237;a puede ayudar a orientar si la enfermedad se encuentra en una fase activa&#46; La presencia de patr&#243;n en vidrio deslustrado junto con n&#243;dulos pulmonares mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es indicativa de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El diagn&#243;stico no siempre es sencillo&#44; ya que aunque los hallazgos radiol&#243;gicos son evidentes&#44; la rentabilidad de la biopsia transbronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> o de la citolog&#237;a del lavado bronocalveolar es baja&#46; El mejor m&#233;todo para llegar al diagn&#243;stico es la biopsia abierta&#46; Ante la presencia de infiltrados pulmonares o n&#243;dulos es posible encontrar granulomas necrosantes y vasculitis hasta en el 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Aunque muchas de las lesiones parenquimatosas mejoran tras el tratamiento&#44; es posible encontrar lesiones cicatriciales residuales en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Wegener se caracteriza por asociarse con la presencia de ANCA&#44; que a su vez se utilizan para monitorizar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se han descrito t&#237;tulos elevados de c-ANCA en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes con enfermedad activa generalizada&#44; y del 40-70&#37; de los pacientes con enfermedad activa localizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; M&#225;s del 90&#37; de los pacientes con enfermedad de Wegener presentan ANCA contra la proteinasa 3&#44; y el 10&#37; restante contra la mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; El cambio en los t&#237;tulos de estos anticuerpos se correlaciona con la actividad de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; pueden persistir elevados en el 40&#37; de los pacientes tras alcanzar la remisi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poliange&#237;tis microsc&#243;pica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAM es una vasculitis de peque&#241;o vaso no granulomatosa asociada a la presencia de ANCA&#46; Es muy frecuente la afectaci&#243;n renal en forma de glomerulonefritis necrosante&#44; as&#237; como la afectaci&#243;n respiratoria&#44; de presentaci&#243;n ya sea simult&#225;nea o aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Forma parte de los s&#237;ndromes renopulmonares&#44; al igual que la granulomatosis de Wegener&#44; y puede iniciarse as&#237; o presentarla a lo largo de su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La forma de presentaci&#243;n pulmonar m&#225;s frecuente es la hemorragia alveolar por capilaritis&#44; con una prevalencia en torno al 15-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; dependiendo de las series&#46; La evoluci&#243;n de la hemorragia alveolar difusa es r&#225;pidamente progresiva en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; aunque una minor&#237;a pueda tener un comienzo m&#225;s insidioso&#46; Los s&#237;ntomas pueden preceder al diagn&#243;stico en uno de cada 4 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La PAM puede afectar simult&#225;neamente a otros &#243;rganos o sistemas&#44; como el sistema nervioso o el musculoesquel&#233;tico&#44; pero tambi&#233;n al tracto gastrointestinal o al coraz&#243;n&#46; Las decisiones terap&#233;uticas deben tomarse en funci&#243;n de la gravedad y del patr&#243;n de afectaci&#243;n org&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad de Churg-Strauss</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Churg-Strauss&#44; tambi&#233;n conocida como granulomatosis al&#233;rgica con ange&#237;tis&#44; es un s&#237;ndrome caracterizado por una inflamaci&#243;n granulomatosa con abundantes eosin&#243;filos y vasculitis necrosante que afecta a vasos de peque&#241;o y mediano calibre&#44; fundamentalmente del pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; y que se asocia con asma y eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso evolutivo de la enfermedad suele presentar varias fases&#46; En un primer momento es t&#237;pica la presencia de asma al&#233;rgica con rinitis y&#44; en ocasiones&#44; sinusitis y poliposis nasal&#46; Posteriormente aparece eosinofilia en sangre perif&#233;rica&#44; para finalmente presentar manifestaciones de vasculitis sist&#233;mica&#46; La presencia de asma es casi constante&#44; y est&#225; presente en el 95&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Al ser una enfermedad que ocurre en distintas fases&#44; el asma puede preceder a la vasculitis en varios a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos el asma remite tras hacerlo la vasculitis pero puede persistir a&#241;os despu&#233;s&#44; precisando de tratamiento corticoideo durante largas temporadas o de otros f&#225;rmacos a&#241;adidos para lograr disminuir la dosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes son la hemorragia alveolar difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y la presencia de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Asimismo&#44; puede afectar a otros &#243;rganos diferentes del pulm&#243;n&#44; como los sistemas nervioso y cardiovascular&#44; la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> o el sistema musculocut&#225;neo en forma de polimiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etiopatogenia de la enfermedad antiguamente se hab&#237;a implicado la presencia de inmunocomplejos en las paredes vasculares&#44; pero m&#225;s recientemente se ha visto que subyace una vasculitis mediada por ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n histopatol&#243;gica en el pulm&#243;n puede combinar la presencia de granulomas extravasculares&#44; vasculitis y neumon&#237;a eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; aunque la coexistencia de las 3 lesiones es infrecuente&#46; Los granulomas est&#225;n formados con un centro de eosin&#243;filos rodeados de un infiltrado de histiocitos y la vasculitis se caracteriza tambi&#233;n por un infiltrado de eosin&#243;filos en la &#237;ntima y la media de los vasos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax muestra la presencia de infiltrados pulmonares evanescentes y parcheados sin una clara distribuci&#243;n lobar&#44; as&#237; como n&#243;dulos pulmonares&#44; raramente cavitados&#44; u otras alteraciones como engrosamiento septal&#44; patr&#243;n en vidrio deslustrado o derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de laboratorio apoyan el diagn&#243;stico cl&#237;nico con la presencia de leucocitosis con marcada eosinofilia&#44; aumento de reactantes de fase aguda y de IgE&#44; que frecuentemente se correlaciona con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En la enfermedad de Churg-Strauss los ANCA son positivos en el 40-60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El patr&#243;n suele ser p-ANCA&#44; al contrario que en la granulomatosis de Wegener&#46; Con el tratamiento se observa un aumento en la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras vasculitis</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poliarteritis nudosa</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliarteritis nudosa &#40;PAN&#41; cl&#225;sica es una vasculitis de arterias de mediano calibre&#44; arteriolas&#44; capilares o v&#233;nulas&#46; Es poco frecuente la afectaci&#243;n del sistema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Se ha descrito la presencia de hemorragia alveolar pulmonar en alg&#250;n caso de PAN asociada a virus de la hepatitis B&#44; as&#237; como de infiltrados intersticiales difusos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;83</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha documentado alg&#250;n caso con n&#243;dulos pulmonares no asociados a ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Las arterias pulmonares se afectan raramente&#44; al contrario que las bronquiales&#46; En estudios previos sobre la afectaci&#243;n pulmonar de esta vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> se describi&#243; la lesi&#243;n de las arterias bronquiales con da&#241;o alveolar junto con datos de fibrosis&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Crioglobulinemia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crioglobulinemia es una vasculitis de peque&#241;o vaso que se asocia a la presencia en suero de crioglobulinas y en muchos casos a virus de la hepatitis C&#46; La afectaci&#243;n m&#225;s frecuente es la cut&#225;nea&#44; seguida de la renal&#44; en forma de glomerulonefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La afectaci&#243;n pulmonar&#44; cuando est&#225; presente&#44; suele ser leve&#46; Los pacientes presentan tos&#44; disnea de esfuerzo o dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Aunque menos habitual&#44; se ha descrito el desarrollo de hemorragia alveolar pulmonar&#44; consecuencia de capilaritis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">86&#8211;88</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas de imagen es posible no encontrar hallazgos o&#44; por el contrario&#44; mostrar datos de fibrosis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; derrame pleural o infiltrados pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Todos estos hallazgos se traducen en las pruebas de funci&#243;n respiratoria en una afectaci&#243;n restrictiva con disminuci&#243;n en la difusi&#243;n de CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; El lavado broncoalveolar de estos pacientes muestra un aumento de linfocitos T&#44; consecuencia de la alveolitis subyacente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sch&#246;nlein-Henoch</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Sch&#246;nlein-Henoch es una vasculitis de peque&#241;o vaso debida al dep&#243;sito de inmunocomplejos IgA&#46; Es una enfermedad t&#237;pica de la infancia&#44; aunque se han descrito casos en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Las afectaciones m&#225;s frecuentes son la cut&#225;nea&#44; la renal y la intestinal&#46; La afectaci&#243;n pulmonar es muy poco frecuente&#44; aunque se han descrito casos de neumon&#237;a intersticial usual&#44; as&#237; como casos de hemorragia alveolar pulmonar m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46; Como en otras vasculitis&#44; en presencia de da&#241;o alveolar se han descrito alteraciones de la DLCO&#44; aumentada en el caso de la hemorragia alveolar&#46; En la histopatolog&#237;a se han reportado&#44; adem&#225;s de necrosis de las paredes de los capilares pulmonares&#44; dep&#243;sitos de IgA en los alv&#233;olos pr&#243;ximos a las zonas de capilaritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Arteritis de c&#233;lulas gigantes</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteritis de c&#233;lulas gigantes es una vasculitis granulomatosa que afecta t&#237;picamente a vasos de gran calibre&#44; como la aorta y sus ramas&#46; Su presentaci&#243;n es caracter&#237;stica de la edad avanzada&#44; y es frecuente que se asocie con la presencia de polimialgia reum&#225;tica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Puede presentar adem&#225;s s&#237;ntomas generales como fiebre y astenia&#44; tos seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico&#44; disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> y&#44; en ocasiones&#44; derrame pleural o enfermedad intersticial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46; Radiol&#243;gicamente la presentaci&#243;n es variada&#46; Puede oscilar entre infiltrados intersticiales&#44; n&#243;dulos pulmonares o&#44; en los casos m&#225;s graves&#44; infiltrados alveolares debidos a hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">100&#8211;102</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la afectaci&#243;n m&#225;s caracter&#237;stica de esta vasculitis son los aneurismas vasculares&#44; que pueden detectarse mediante pruebas de imagen y que en caso de disecci&#243;n conllevan una alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; La histopatolog&#237;a de esta enfermedad muestra datos de vasculitis con inflamaci&#243;n en la adventicia y la media de grandes vasos con presencia de c&#233;lulas gigantes&#44; que condiciona una necrosis fibrinoide con destrucci&#243;n de la pared vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Takayasu</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa que afecta a vasos de gran calibre&#44; como la de c&#233;lulas gigantes&#46; Al contrario que esta&#44; afecta predominantemente a personas j&#243;venes&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica en esta enfermedad es crucial&#44; ya que puede sospecharse en un paciente joven con hipertensi&#243;n arterial y asimetr&#237;a en la exploraci&#243;n de los pulsos perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar suele ser subcl&#237;nica&#44; aunque en los casos con s&#237;ntomas es t&#237;pica la tos o la disnea de esfuerzo como manifestaciones iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Son pocos los casos en que se ha descrito la presencia de hemorragia pulmonar por capilaritis&#44; hipertensi&#243;n pulmonar o rotura de microaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">107&#8211;109</span></a>&#46; Se han descrito otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes&#44; como derrame pleural&#44; infiltrados pulmonares o hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatolog&#237;a muestra un infiltrado inflamatorio compuesto por c&#233;lulas mononucleares y c&#233;lulas gigantes que generan granulomas y condicionan la fragmentaci&#243;n de la media&#44; el&#225;stica y&#44; por tanto&#44; de la pared vascular&#46; Posteriormente pueden aparecer fen&#243;menos tromb&#243;ticos con obliteraci&#243;n de la luz del vaso y fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Al igual que en otras vasculitis &#8212;como la de c&#233;lulas gigantes&#8212;&#44; la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y la tomograf&#237;a con emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; han demostrado gran utilidad para el diagn&#243;stico&#44; as&#237; como para monitorizar la actividad de la enfermedad&#46; En concreto&#44; la PET es capaz de demostrar el grado de inflamaci&#243;n y la extensi&#243;n de la misma con una alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las vasculitis con afectaci&#243;n pulmonar habitualmente incluye el uso de corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores&#46; Hay que tener en cuenta que cualquier tratamiento de este tipo tiene potenciales efectos adversos&#44; por lo que deben utilizarse en funci&#243;n del grado de afectaci&#243;n de la enfermedad y as&#237; evitar posibles toxicidades&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para clasificar el grado de actividad de estas enfermedades se han propuesto diversos sistemas&#46; El Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis &#40;EUVAS&#41; ha propuesto una clasificaci&#243;n basada en 5 niveles&#58; enfermedad localizada&#44; enfermedad precoz generalizada&#44; enfermedad generalizada&#44; enfermedad grave y enfermedad refractaria&#46; L&#243;gicamente&#44; se emplear&#225;n tratamientos m&#225;s agresivos cuanto mayor sea el grado de actividad o de gravedad de la enfermedad&#46; Con la introducci&#243;n del tratamiento inmunosupresor la mortalidad a 5 a&#241;os de los pacientes con vasculitis ha disminuido del 50 al 12&#37; desde los a&#241;os setenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de inducci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de inducci&#243;n de primera l&#237;nea habitualmente se utilizan los corticoides asociados a otro inmunosupresor&#44; casi siempre ciclofosfamida&#46; Este f&#225;rmaco se utiliza en dosis de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a>&#44; que puede ajustarse en funci&#243;n de la aparici&#243;n de los efectos adversos o de la respuesta del paciente&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas diversos estudios han demostrado un beneficio en la aplicaci&#243;n de este f&#225;rmaco en pulsos cada 3-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la ciclofosfamida se han ensayado otros f&#225;rmacos&#44; como el metotrexato&#44; que tambi&#233;n ha demostrado ser un buen tratamiento inductor aunque puede no estar indicado en pacientes con afectaci&#243;n renal por la vasculitis&#46; El metotrexato ha demostrado ser tan efectivo como la ciclofosfamida para la inducci&#243;n&#44; pero a su vez se han descrito mayor n&#250;mero de reca&#237;das tras un a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conseguida la remisi&#243;n&#44; existen varias opciones para el tratamiento de mantenimiento&#46; La azatioprina y el metotrexato han demostrado ser equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> tanto en eficacia como en las tasas de recidiva de la enfermedad&#46; Otra opci&#243;n terap&#233;utica es el micofenolato de mofetilo&#44; que aunque ha demostrado ser un buen f&#225;rmaco inductor&#44; en un estudio en el que se lo compar&#243; con la azatioprina no demostr&#243; superioridad respecto a &#233;sta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; y por el contrario s&#237; present&#243; mayores tasas de recidiva que la azatioprina&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plasmaf&#233;resis</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaf&#233;resis se introdujo por primera vez en los a&#241;os setenta para eliminar los inmunocomplejos circulantes en la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El planteamiento de esta t&#233;cnica se basa en el descubrimiento de anticuerpos circulantes &#40;ANCA&#41; asociados a vasculitis que producen da&#241;o renal y pulmonar&#46; Adem&#225;s de la retirada de la circulaci&#243;n sist&#233;mica de dichos anticuerpos&#44; se han visto otros aspectos beneficiosos de esta t&#233;cnica&#44; como retirada de otros factores como complemento&#44; fibrin&#243;geno&#44; inmunoglobulinas&#44; mol&#233;culas de adhesi&#243;n y capacidad de reposici&#243;n de factores de coagulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se ha visto que puede mejorar la funci&#243;n renal de estos pacientes evitando su paso a di&#225;lisis&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado estudios en los diferentes tipos de vasculitis&#46; En pacientes con granulomatosis de Wegener se ha demostrado mejor funci&#243;n renal en los sometidos a plasmaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#44; as&#237; como un aumento en la supervivencia asociada a causa renal&#46; En pacientes con PAM existen pocos datos&#44; aunque algunos trabajos recientes han mostrado una inducci&#243;n a la remisi&#243;n m&#225;s r&#225;pida en pacientes con plasmaf&#233;resis asociada a inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde existe m&#225;s evidencia sobre el uso de plasmaf&#233;resis es en los casos de hemorragia alveolar pulmonar&#44; aunque no existen ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; Se han reportado algunos datos contradictorios&#46; Algunos trabajos mostraron buenos resultados&#44; con resoluci&#243;n de la hemorragia alveolar difusa en el 100&#37; de los pacientes&#44; aunque un tercio de ellos no presentaban afectaci&#243;n renal por la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; En otro trabajo&#44; en cambio&#44; el tratamiento con plasmaf&#233;resis se asoci&#243; con un 50&#37; de mortalidad tras 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo esto&#44; la plasmaf&#233;resis podr&#237;a ser un tratamiento adyuvante a la inmunosupresi&#243;n durante la fase aguda en las vasculitis con afectaci&#243;n moderada-grave&#44; as&#237; como en los casos de enfermedad refractaria&#46; Se recomienda la combinaci&#243;n de plasmaf&#233;resis&#44; corticoides y ciclofosfamida en el tratamiento de enfermedad con afectaci&#243;n grave tras los datos aportados por el estudio MEPEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; desarrollado en pacientes con vasculitis ANCA y afectaci&#243;n renal&#46; Aquellos en los que se realiz&#243; plasmaf&#233;resis &#40;69&#37;&#41; presentaron menor tasa de mortalidad y menor necesidad de di&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos antifactor de necrosis tumoral</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; se encuentra sobreexpresado en las vasculitis&#46; Debido a esto&#44; se ha ensayado el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos frente a este receptor&#46; El infliximab&#44; aprobado para el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes&#44; ha demostrado buenos resultados en la inducci&#243;n a la remisi&#243;n en pacientes con enfermedad refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">125&#44;126</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha visto que sea un tratamiento eficaz para el mantenimiento a medio o largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los trabajos realizados sobre &#233;l&#44; y se precisa una mayor experiencia cl&#237;nica&#46; En alg&#250;n estudio con adalimumab &#250;nicamente se han visto requerimientos menores de corticoides en el tratamiento conjunto con ciclofosfamida en pacientes con vasculitis ANCA y afectaci&#243;n grace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; Con este grupo de tratamientos&#44; parad&#243;jicamente&#44; hace poco se ha descrito la aparici&#243;n de algunos casos de vasculitis secundaria a f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunoglobulinas intravenosas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento&#44; &#250;nico o tras el tratamiento est&#225;ndar previo&#44; para los casos de vasculitis con enfermedad persistente&#44; con el fin de mantener la remisi&#243;n&#46; El efecto de las inmunoglobulinas intravenosas es limitado en el tiempo y podr&#237;a ser &#250;til cuando existe contraindicaci&#243;n al resto de terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Hay trabajos con buenos resultados en vasculitis ANCA&#44; con remisiones en torno al 50&#37; de la enfermedad en combinaci&#243;n con corticoesteroides y&#47;o otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;132</span></a>&#46; Estudios m&#225;s recientes ofrecen buenos datos&#44; con tasas de remisi&#243;n del 60&#37; en la administraci&#243;n mensual de inmunoglobulinas junto con terapia est&#225;ndar en vasculitis con enfermedad recidivante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; A la vista de estos resultados&#44; y dada la buena tolerancia de las mismas&#44; el uso de inmunoglobulinas intravenosas&#44; junto con el tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores&#44; puede ser recomendable en pacientes con una recidiva de su vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpo monoclonal anti-CD20 &#40;rituximab&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfocitos B tienen un papel importante en la patogenia de las enfermedades autoinmunes&#44; incluidas las vasculitis con ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Es conocido que el n&#250;mero de linfocitos circulantes se correlaciona con la actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab es un anticuerpo monoclonal contra el ant&#237;geno CD20 expresado en la superficie de los linfocitos B&#46; Existen pocos trabajos sobre su uso en vasculitis&#44; pero con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Se ha empleado como tratamiento de inducci&#243;n compar&#225;ndolo con la ciclofosfamida en vasculitis ANCA positivas&#44; y demostr&#243; no ser inferior a la ciclofosfamida incluso en pacientes con hemorragia alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#44; y ha demostrado eficacia y pocos efectos secundarios en su uso como agente &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&#46; Estos buenos datos cl&#237;nicos hacen que este tratamiento represente en la actualidad una de las principales v&#237;as de estudio cl&#237;nico para el tratamiento de estas enfermedades&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de vasculitis&#44; fundamentalmente en las asociadas a ANCA&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica e histopatol&#243;gica tambi&#233;n es variada y condiciona la evoluci&#243;n&#46; Es necesario&#44; por tanto&#44; una orientaci&#243;n cl&#237;nica y diagn&#243;stica precoz ya que&#44; gracias a los nuevos tratamientos&#44; y a pesar de ser enfermedades potencialmente graves&#44; el pron&#243;stico de estos enfermos ha mejorado de manera considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arteritis de c&#233;lulas gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arteritis de Takayasu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis de mediano vaso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliarteritis nodosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Kawasaki&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis de peque&#241;o vaso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granulomatosis de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Churg-Strauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliange&#237;tis microsc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crioglobulinemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angeitis cut&#225;nea leucocitocl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Vasculitis con afectaci&#243;n pulmonar frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Churg-StraussEnfermedad de WegenerPoliange&#237;tis microsc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis con afectaci&#243;n pulmonar infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#250;rpura de Sch&#246;nlein-HenochArteritis de TakayasuArteritis de c&#233;lulas gigantesCrioglobulinemiaPoliarteritis nudosaEnfermedad de Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Wegener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Churg-Strauss&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&#47;ORL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SNP-coraz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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