Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

array:24 ["pii" => "S0300289612001159" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.04.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-01" "aid" => "638" "copyright" => "SEPAR" "copyrightAnyo" => "2012" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 268571 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 270 "HTML" => 254506 "PDF" => 13795 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S1579212912000936" "issn" => "15792129" "doi" => "10.1016/j.arbr.2012.05.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-01" "aid" => "638" "copyright" => "SEPAR" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 17087 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 185 "HTML" => 14104 "PDF" => 2798 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Recommendations of SEPAR" "titulo" => "Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological Treatment of Stable COPD" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "257" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2000 "Ancho" => 3007 "Tamanyo" => 451619 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Clinical stages and criteria for severity in COPD." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Marc Miravitlles, Juan José Soler-Cataluña, Myriam Calle, Jesús Molina, Pere Almagro, José Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio Trigueros, Pascual Piñera, Adolfo Simón, José Luis López-Campos, Joan B. Soriano, Julio Ancochea" "autores" => array:13 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Marc" "apellidos" => "Miravitlles" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Soler-Cataluña" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Myriam" "apellidos" => "Calle" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "Molina" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Almagro" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "Quintano" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Juan Antonio" "apellidos" => "Riesco" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Juan Antonio" "apellidos" => "Trigueros" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Pascual" "apellidos" => "Piñera" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Adolfo" "apellidos" => "Simón" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "López-Campos" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "Joan B." "apellidos" => "Soriano" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "Julio" "apellidos" => "Ancochea" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0300289612001159" "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.04.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612001159?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212912000936?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/15792129/0000004800000007/v1_201305150557/S1579212912000936/v1_201305150557/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0300289611002997" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.07.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-01" "aid" => "554" "copyright" => "SEPAR" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:258-60" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8357 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 149 "HTML" => 7484 "PDF" => 724 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Nota clínica" "titulo" => "Metástasis endobronquiales de carcinoma del canal anal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "258" "paginaFinal" => "260" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Endobronchial Metastases of Anal Canal Carcinoma" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 573 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 51604 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TC torácica: adenopatía subcarinal y ocupación de ambos bronquios principales con oclusión del bronquio del lóbulo medio y del lóbulo inferior derecho." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mireia Dalmases, Carmen M. Lucena, Esteban Cano-Jiménez, Antoni Xaubet, Carles Agustí" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mireia" "apellidos" => "Dalmases" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carmen M." "apellidos" => "Lucena" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Esteban" "apellidos" => "Cano-Jiménez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Antoni" "apellidos" => "Xaubet" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Carles" "apellidos" => "Agustí" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S157921291200081X" "doi" => "10.1016/j.arbr.2012.04.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157921291200081X?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289611002997?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289611002997/v1_201305150504/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0300289612000646" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.02.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-01" "aid" => "606" "copyright" => "SEPAR" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:240-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 60443 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 207 "HTML" => 55148 "PDF" => 5088 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Depósito pulmonar de partículas inhaladas" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "240" "paginaFinal" => "246" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Deposition of Inhaled Particles in the Lungs" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2210 "Ancho" => 2717 "Tamanyo" => 601634 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la simulación mediante dinámica computacional de fluidos (CFD) del comportamiento de partículas de distintos tamaños (1pm, 5μm y 50μm) que son arrastradas por caudales de 6, 24 y 95l/min. Las zonas en rojo indican alta densidad de partículas atrapadas. Puede observarse que conforme aumenta el tamaño de las partículas y el caudal, tienden a quedar atrapadas en mayor cantidad en regiones más centrales de la vía aérea debido al comportamiento de choque." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ana Fernández Tena, Pere Casan Clarà" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Fernández Tena" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Casan Clarà" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1579212912000845" "doi" => "10.1016/j.arbr.2012.02.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212912000845?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612000646?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289612000646/v1_201305150504/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Normativa SEPAR" "titulo" => "Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "257" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Marc Miravitlles, Juan José Soler-Cataluña, Myriam Calle, Jesús Molina, Pere Almagro, José Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio Trigueros, Pascual Piñera, Adolfo Simón, José Luis López-Campos, Joan B. Soriano, Julio Ancochea" "autores" => array:13 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Marc" "apellidos" => "Miravitlles" "email" => array:1 [ 0 => "marcm@separ.es" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Soler-Cataluña" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Myriam" "apellidos" => "Calle" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "Molina" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Almagro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "Quintano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Juan Antonio" "apellidos" => "Riesco" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Juan Antonio" "apellidos" => "Trigueros" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff0045" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "Pascual" "apellidos" => "Piñera" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff0050" ] ] ] 9 => array:3 [ "nombre" => "Adolfo" "apellidos" => "Simón" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "k" "identificador" => "aff0055" ] ] ] 10 => array:3 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "López-Campos" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff0060" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 11 => array:3 [ "nombre" => "Joan B." "apellidos" => "Soriano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "m" "identificador" => "aff0065" ] ] ] 12 => array:3 [ "nombre" => "Julio" "apellidos" => "Ancochea" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "n" "identificador" => "aff0070" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic, Barcelona, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES)" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Neumología, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Requena, Requena, Valencia, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Neumología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Salud Francia, Dirección Asistencial Oeste, Madrid, España" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Mutua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Salud Lucena I, Lucena, Córdoba, España" "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España" "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] 8 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Salud Menasalbas, Toledo, España" "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff0045" ] 9 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España" "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff0050" ] 10 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Urgencias, Hospital General Yagüe, Burgos, España" "etiqueta" => "k" "identificador" => "aff0055" ] 11 => array:3 [ "entidad" => "Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España" "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff0060" ] 12 => array:3 [ "entidad" => "Fundación Caubet-CIMERA Illes Balears, Bunyola, Illes Balears, España" "etiqueta" => "m" "identificador" => "aff0065" ] 13 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, España" "etiqueta" => "n" "identificador" => "aff0070" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological Treatment of Stable COPD" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1997 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 417066 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadios y criterios clínicos de gravedad de la EPOC." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada, con una elevada morbimortalidad, y supone un problema de salud pública de gran magnitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La EPOC es una enfermedad compleja y con una presentación clínica muy heterogénea. Dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Desde 2009, el Ministerio de Sanidad y Política Social, a través del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la Estrategia en EPOC, han estado trabajando para identificar la manera de mejorar la atención y la calidad de vida de las personas con EPOC y reducir su incidencia. El equipo multidisciplinario de la Estrategia en EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> ha impulsado el desarrollo de una normativa con la participación de todos sus integrantes. En este contexto nace la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) a partir de una iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), que conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha desarrollado GesEPOC, las recomendaciones de referencia de la EPOC en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.GesEPOC supone una continuidad de las guías elaboradas por la SEPAR, fundamentalmente la guía SEPAR-ALAT de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y la SEPAR-SemFyC de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, a las que incorpora los últimos avances en el diagnóstico, tratamiento y clasificación de gravedad. GesEPOC también recoge y adapta recomendaciones contenidas en la última versión de la Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD) para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En este artículo se resumen los aspectos más novedosos del tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Por necesidades de extensión no se considerarán aspectos de tratamiento no farmacológico ni se abordarán aspectos metodológicos de evaluación de la evidencia. Todos estos aspectos, junto al tratamiento de la EPOC agudizada y la atención al paciente con EPOC en la etapa final de la vida, se pueden consultar en la versión completa de la guía.Fenotipos clínicos de la EPOCLa EPOC es una enfermedad muy heterogénea, y por ello no es posible categorizarla utilizando solo el FEV1. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo de la EPOC como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a>.La guía GesEPOC propone 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: 1: no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica; 2: mixto EPOC-asma; 3: agudizador con enfisema, y 4: agudizador con bronquitis crónica. A continuación se exponen las características y la definición de los fenotipos básicos, que en el caso de los agudizadores se combinan con la bronquitis crónica o el enfisema para establecer el fenotipo definitivo.Definición de fenotipo agudizadorSe define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo episodio de un fracaso terapéutico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.La identificación del fenotipo agudizador se basa en la historia clínica y se ha demostrado que el diagnóstico basado en la declaración del paciente sobre su historial de agudizaciones con relevancia clínica es fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pueden tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.Definición de fenotipo mixto EPOC-asmaEl fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. En otras normativas se les conoce como «pacientes con EPOC con componente asmático prominente»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> o como «asma que complica la EPOC»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Para el diagnóstico de fenotipo mixto, un grupo de expertos ha consensuado unos criterios que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Para el diagnóstico se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Esta clasificación es restrictiva debido a la falta de evidencia concluyente entre la relación de los distintos criterios y la respuesta al tratamiento en la EPOC. Se requiren estudios prospectivos para la validación de estos criterios.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Definición del fenotipo enfisemaEl fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Los pacientes con fenotipo enfisema presentan una tendencia a un IMC reducido. No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema, que puede estar presente en cualquiera de los fenotipos, e incluso en fumadores sin criterios de EPOC.El fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica, pero es posible que pacientes con enfisema sean también agudizadores, en especial aquellos con formas más graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El enfisema grave también se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de una mayor caída anual del FEV1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Definición del fenotipo bronquitis crónicaLa bronquitis crónica se definió en el Simposio Ciba el 1958 —ratificado por la OMS en 1961 y por la ATS un año después— como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente con EPOC en el cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crónica tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a>. Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias si se someten a una exploración por tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución (HRCT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.Caracterización del fenotipoLos fenotipos mixto, enfisema y bronquitis crónica son excluyentes, y el diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas predominantes y el cumplimiento de los criterios diagnósticos. El fenotipo agudizador coexiste con los 3 fenotipos anteriores formando 4 combinaciones fenotípicas con tratamiento diferenciado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), según el algoritmo diagnóstico presentado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema o bronquitis crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Tipo B: EPOC mixta con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Tipo C: EPOC agudizadora con enfisema.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Tipo D: EPOC agudizadora con bronquitis crónica.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Casos de fenotipo no aclaradoPueden existir casos de difícil clasificación, que compartan características propias de más de un fenotipo. En este caso prestaremos atención al problema más importante para el paciente. En primer lugar, si presenta agudizaciones frecuentes debemos dirigir el tratamiento a su prevención, y en segundo lugar, si presenta signos de fenotipo mixto debemos tratar el componente inflamatorio. En pacientes con bronquitis crónica es posible descubrir lesiones de enfisema si se realiza una TC de tórax, pero la presencia de tos con expectoración seguirá siendo el síntoma principal que clasifica a estos pacientes como fenotipo bronquitis crónica.¿Se puede cambiar de fenotipo?A pesar de que los fenotipos son en general estables, puede ser que espontáneamente o por acción del tratamiento cambien en su expresión. Por ejemplo, un paciente agudizador puede dejar de sufrir agudizaciones o un paciente mixto puede negativizar su prueba broncodilatadora y reducir su inflamación eosinofílica gracias al tratamiento. En los casos en que los cambios son debidos al tratamiento es recomendable continuar con la misma pauta terapéutica.Clasificación de gravedad según GesEPOCDe acuerdo al principio de valoración multidimensional, GesEPOC propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En ausencia de información sobre la distancia recorrida en la prueba de los 6min marcha, GesEPOC recomienda utilizar el índice BODEx como una alternativa, únicamente para los niveles I y II (EPOC leve o moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberían realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicios deberían valorar remitir al paciente a un segundo nivel asistencial. GesEPOC propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o ya al final de su vida y que se pueden beneficiar de una valoración multidimensional por equipos expertos en cuidados paliativos. Los criterios orientativos para reconocer este nivel V se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Valoración complementaria de la gravedad de la EPOCLos índices multidimensionales guardan una relación más estrecha con el pronóstico de la EPOC que cualquier variable considerada individualmente, pero no existe aún evidencia de que el tratamiento orientado por estos índices consiga mejores resultados clínicos que el orientado por los síntomas clásicos y la función pulmonar. Además, la implementación de los índices BODE/BODEx en la práctica asistencial requiere familiarizarse con la utilización de escalas de riesgo. Esta aproximación puede requerir un periodo de adaptación, y por este motivo GesEPOC sugiere una aproximación alternativa que puede ser orientativa de la gravedad del paciente y que es más intuitiva a partir de los datos habituales recogidos en la visita clínica. La última normativa GOLD 2011, aunque con una aproximación discretamente diferente, también recomienda realizar una valoración multidimensional en la que, además del FEV1, se contemplan la frecuencia de agudizaciones, los síntomas (disnea) y la puntuación del COPD Assessment Test (CAT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación al nivel de gravedad son: la obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV1(%), la disnea medida por la escala mMRC, el nivel de actividad física y las hospitalizaciones en los 2 años precedentes. De acuerdo con la guía GOLD, el punto de corte de FEV1(%)=50% se considera el umbral para considerar a un paciente grave o muy grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La escala mMRC de disnea nos permite una aproximación a la gravedad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Diversos estudios han demostrado el valor pronóstico de la disnea, que en algunos trabajos incluso supera en valor predictivo de mortalidad al FEV1(%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. La medida de la actividad física también tiene un valor pronóstico muy importante en la EPOC, tanto para exacerbaciones y caída de la función pulmonar, como hospitalizaciones y finalmente para la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. Para evaluar la actividad física, las medidas autoreferidas por los pacientes son sencillas, están al alcance de todos los niveles asistenciales y han ofrecido muy buenos resultados como predictores de desenlaces de gravedad (hospitalización y muerte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Para la medida de la actividad física se propone el cálculo de los minutos de actividad física diaria de intensidad equivalente a más de 3,0 MET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> o minutos diarios de actividad física moderada. Respecto a las hospitalizaciones, se ha demostrado que son un factor muy importante de riesgo de mortalidad futura en pacientes con cualquier nivel de gravedad de la obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Además, son circunstancias fáciles de recordar por los pacientes. Los puntos de corte orientativos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Se debe recordar que ningún parámetro por sí solo permite clasificar el nivel de gravedad de la EPOC. Si no se ha calculado el índice BODE o BODEx, el médico que atiende el paciente debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad GesEPOC según una valoración global de todos los factores. El cálculo del índice BODE o BODEx precisará en cualquier caso la clasificación definitiva de gravedad, y se recomienda su uso como primera opción.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Ajuste de la intensidad del tratamiento en cada nivel de gravedad de la EPOCLa elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente, y la intensidad del mismo se determinará por el nivel de gravedad multidimensional, según el esquema anterior. Sin embargo, dentro de un mismo nivel de gravedad existen otros parámetros que pueden modular la intensidad del tratamiento, entre los que destacan la gravedad de los síntomas, la frecuencia e intensidad de las agudizaciones o el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud medido mediante el cuestionario CAT (COPD Assessment Test). El CAT es un cuestionario estandarizado, breve y sencillo que ha sido recientemente desarrollado para ser utilizado en la práctica clínica asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>. En la actualidad no existen umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica, aunque la Guía GOLD 2011 recomienda usar 10 unidades como punto de corte de gravedad para intensificar el tratamiento. Para orientar sobre la gravedad de los pacientes y el impacto de la enfermedad se recomiendan los umbrales reconocidos en el desarrollo y validación del cuestionario (<a href="http://www.catestonline.org/">www.catestonline.org</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Objetivos del tratamientoLos objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en 3: reducir los síntomas crónicos de la enfermedad, disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronóstico. Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a medio y a largo plazo (reducción del riesgo de agudizaciones, caída acelerada de función pulmonar o muerte)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,40</a>.Existen una serie de medidas generales a tener en cuenta en todo paciente con EPOC que comprenden el abandono del tabaco, la adecuada nutrición, la actividad física regular, la evaluación y tratamiento de las comorbilidades y la vacunación, que no van a ser abordadas en esta publicación pero que se describen con mayor detalle en la publicación completa de la guía.Tratamiento de la EPOC A: fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónicaEl tratamiento de este fenotipo consistirá en uno o 2 broncodilatadores de grupos terapéuticos diferentes. Los pacientes que no presentan agudizaciones no tienen indicación de tratamiento antiinflamatorio ni mucolítico.Broncodilatadores de acción cortaEl primer paso en el tratamiento de la EPOC es la broncodilatación. Los broncodilatadores de acción corta (anticolinérgicos —SAMA por su nombre en inglés, short-acting muscarinic antagonist— como el bromuro de ipratropio y β2 agonistas de acción corta —SABA por su nombre en inglés, short-acting β-agonist— como el salbutamol o la terbutalina) son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Cuando el paciente tiene síntomas frecuentes, precisa tratamiento con broncodilatadores de corta duración de forma frecuente o sufre una limitación al ejercicio, requiere tratamiento de base regular. En este caso se debe administrar un broncodilatador de larga duración (BDLD).Broncodilatadores de larga duraciónLos BDLD pueden ser beta-2 adrenérgicos (salmeterol, formoterol e indacaterol —LABA por su nombre en inglés, long-acting β-agonists—) o anticolinérgicos (bromuro de tiotropio —LAMA por su nombre en inglés, long-acting muscarinic antagonist—). Deben utilizarse como primer escalón en el tratamiento de todos los pacientes con síntomas permanentes que precisan tratamiento de forma regular, porque permiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio, y además reducen las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42–46</a>. Existen diferencias entre los diversos BDLD. Los hay con una duración de acción de 12h (salmeterol y formoterol) y de 24h (tiotropio e indacaterol). El formoterol y el indacaterol tienen un rápido inicio de acción, y el tiotropio y el salmeterol inician su acción broncodilatadora de forma más lenta. Las comparaciones de LAMA frente a LABA en 2 revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a> no mostraron diferencias en la frecuencia de exacerbaciones entre ambos tratamientos, pero sí en el subanálisis de los pacientes con FEV1 ≤40%, donde el tiotropio fue más eficaz en la reducción de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Más recientemente, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) potenciado para agudizaciones demostró que el tiotropio era más eficaz que el salmeterol en la prevención de agudizaciones en pacientes con EPOC e historia de al menos una agudización el año previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Estos resultados corresponden a comparaciones entre tiotropio y salmeterol. No disponemos de estudios comparativos entre tiotropio e indacaterol en la prevención de agudizaciones.Doble terapia broncodilatadoraEn pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente aun tras la monoterapia broncodilatadora se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate y mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,51</a>. Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento, en pacientes con un nivel de gravedad II en adelante se puede asociar un BDLD de un tipo farmacológico distinto al que el paciente llevara en el primer nivel de gravedad, sea LAMA o LABA. De esta manera se consigue optimizar el efecto broncodilatador.TeofilinasLas teofilinas son fármacos broncodilatadores débiles pero que presentan efectos aditivos a los broncodilatadores habituales. Se ha descrito un efecto positivo de estos fármacos sobre la fuerza del diafragma, un aumento del rendimiento de los músculos respiratorios, una reducción del atrapamiento aéreo, una mejoría del aclaramiento mucociliar y una reducción de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. En cualquier caso, su limitada eficacia clínica y su estrecho margen terapéutico las relega a ocupar un lugar de segunda línea, principalmente en pacientes graves con nivel de gravedad IV o V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsinaEl tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina (AAT) purificada es recomendado por las principales sociedades científicas (American Thoracic Society, European Respiratory Society y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) en los pacientes con enfisema pulmonar con un déficit de AAT grave y con fenotipo homocigoto PiZZ o variantes raras deficitarias. Sus criterios de inclusión y exclusión están bien definidos en las normativas específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>.Todo paciente con EPOC, y en especial si se trata de un fenotipo enfisema, debe tener al menos una medición de sus concentraciones de AAT sérica para descartar que pueda presentar un déficit de esta enzima.Tratamiento de la EPOC B: fenotipo mixto EPOC-asmaEs posible que un paciente con fenotipo mixto EPOC-asma pueda ser catalogado como tal, o también como asmático fumador no completamente reversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Su principal característica es que presenta un mayor grado de inflamación eosinofílica bronquial que sería la responsable de su mayor respuesta clínica y espirométrica a los corticosteroides inhalados (CI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,58</a> y justifica el uso de los CI asociados a un BDLD como primera opción en el nivel de gravedad I o II con el objetivo de mejorar su función pulmonar, los síntomas respiratorios y reducir las agudizaciones si las hubiere<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,59</a>.En los casos de mayor gravedad (niveles de gravedad III y IV) puede ser necesario el tratamiento triple CI/LABA más LAMA. Esta triple combinación ha demostrado su eficacia en pacientes con EPOC que presentaban gran reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Además, el tiotropio ha demostrado su eficacia en pacientes con asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.También en los casos más graves (nivel de gravedad IV) se puede añadir al tratamiento la teofilina o, si existe tos con expectoración crónica, el roflumilast. No existen estudios específicos de la eficacia y seguridad de estos fármacos en EPOC grave con fenotipo mixto, pero se conoce la eficacia de ambos fármacos en el asma.Tratamiento de la EPOC C: fenotipo agudizador con enfisemaLos pacientes con enfisema también pueden ser agudizadores y requerirán un tratamiento dirigido a la reducción de agudizaciones, además de mejorar el resto de parámetros de la enfermedad. Los BDLD en el primer escalón de tratamiento (nivel de gravedad I-II), solos o combinados, son eficaces para reducir las agudizaciones, pero en algunos pacientes van a ser insuficientes y precisarán una intensificación del tratamiento farmacológico.Corticosteroides inhaladosDistintas guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a> reconocen la utilidad del empleo de los CI en pacientes que presentan frecuentes agudizaciones, pese a realizar un tratamiento broncodilatador óptimo, por cuanto su uso asociado a los BDLD produce una disminución significativa del número de agudizaciones y una mejoría en la calidad de vida, si bien no han mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62–64</a>. Aunque la prevención de agudizaciones se ha evaluado en la mayoría de los estudios para los pacientes agudizadores graves o muy graves (grado de obstrucción III y IV, FEV1<50%), existen algunos estudios en pacientes con menor gravedad funcional (FEV1<60%) en los que también los resultados avalan el uso de estos fármacos, por lo que parece que el principal determinante del beneficio sea la presencia de agudizaciones repetidas, es decir, el fenotipo agudizador, y no el grado de obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Por este motivo pueden ensayarse en pacientes en nivel de gravedad II que persisten con agudizaciones a pesar de un tratamiento con uno o 2 BDLD. En la EPOC los CI se deben utilizar siempre en asociación con un BDLD.En pacientes con nivel de gravedad III y que no presentan un nivel de control de los síntomas o de las agudizaciones con 2 fármacos (sean dos BDLD o un BDLD más un CI) se puede utilizar la triple terapia LAMA + LABA + CI. Los escasos estudios existentes con triple terapia indican un mayor efecto sobre la función pulmonar y una disminución de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,65</a>.Tratamiento de la EPOC D: fenotipo agudizador con bronquitis crónicaLa presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. El primer escalón de tratamiento en nivel de gravedad I serán los BDLD, por su capacidad de reducir las agudizaciones. En el nivel de gravedad II se recomienda una terapia doble con 2 BDLD, o con un BDLD más un antiinflamatorio, sea un CI o roflumilast.Inhibidores de la fosfodiesterasa 4. RoflumilastEl roflumilast es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa 4 (IPD4) y que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica y además sufren agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,67</a>, por lo que es un fármaco indicado para el fenotipo agudizador con bronquitis crónica. Este efecto se mantiene cuando se añade roflumilast al tratamiento de mantenimiento con un BDLD, sea LABA o LAMA. Además consigue un incremento significativo del FEV1 valle de entre 50 y 70ml sobre el conseguido con salmeterol o tiotropio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>.Tanto el roflumilast como los CI son fármacos antiinflamatorios, aunque sus modos de acción son diferentes. Los resultados obtenidos en ensayos clínicos con la administración concomitante de CI y roflumilast indican que esta asociación es segura y que roflumilast mantiene su eficacia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. Puede ser útil cuando se considere asociar ambas acciones antiinflamatorias en pacientes con alto riesgo de agudizaciones, siempre asociados con un BDLD. No se recomienda la utilización de roflumilast con teofilinas.MucolíticosEn 2 revisiones sistemáticas se demostró una reducción de las exacerbaciones con el tratamiento mucolítico frente a placebo en el paciente con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,71</a>. Estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que los estudios incluidos tenían un escaso tamaño muestral y eran heterogéneos. Sin embargo, los mismos resultados se confirmaron en un ensayo clínico de mayor envergadura en el que el uso de carbocisteína a largo plazo, comparado con placebo, reducía el número de exacerbaciones, retrasaba el empeoramiento de los síntomas y mejoraba la calidad de vida de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Los efectos de la N-acetilcisteína (NAC) a largo plazo en pacientes con EPOC se han evaluado en un ensayo clínico, en el que se demostró una disminución del número de exacerbaciones en pacientes no tratados con CI de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>; no obstante, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en los pacientes con EPOC que no están tratados con CI.La carbocisteína se puede emplear como tratamiento de segunda línea en pacientes con niveles de gravedad III y IV, con agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador óptimo.Utilización de antibióticos en la EPOC estableLa utilización de antibióticos en la EPOC estable se ha llevado a cabo empíricamente desde los años sesenta en lo que se llamaba profilaxis antibiótica. Una revisión sistemática de los ensayos realizados hasta los años ochenta concluyó que existía un efecto beneficioso significativo en la reducción de agudizaciones, aunque de escasa magnitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. Estos estudios incluían poblaciones mal definidas, con frecuencia pacientes con bronquitis crónica, sin confirmación diagnóstica de EPOC.En la última década se han llevado a cabo ensayos clínicos con un diseño más riguroso que pretenden conocer la eficacia de los antibióticos administrados en fase estable para la prevención de las agudizaciones. Podemos dividir estos estudios en dos grupos: a) los que utilizan macrólidos con intención de aprovechar también su acción antiinflamatoria, y b) los que utilizan quinolonas para lograr una máxima erradicación bacteriana.Los macrólidos, administrados de forma prolongada y a dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>, en pacientes estables con EPOC grave han demostrado reducir de forma significativa el número de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76–78</a>. Sin embargo, las poblaciones estudiadas fueron distintas y las pautas diferentes, por lo que es difícil hacer una recomendación. Cabe destacar que en el estudio de Albert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a> se comprobó un aumento de las resistencias bacterianas a macrólidos y un ligero aumento de problemas auditivos en los pacientes tratados con azitromicina.La utilización de quinolonas durante los períodos de estabilidad (tratamiento de la infección bronquial crónica) ha demostrado erradicar las bacterias presentes en el esputo en la mayoría de pacientes con EPOC grave, infección bronquial crónica y agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. La administración de moxifloxacino 5 días al mes cada 2 meses durante un año redujo un 45% las agudizaciones en los pacientes que presentaban esputo mucopurulento, es decir, aquellos con mayor probabilidad de padecer una infección bronquial bacteriana crónica. En este estudio no se evidenció un incremento significativo de las resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>.Estos tratamientos se reservarán a casos muy seleccionados de pacientes con nivel de gravedad IV y agudizaciones frecuentes que, a pesar de un tratamiento correcto de su EPOC, el año previo requirieron múltiples tratamientos antibióticos o ingresos hospitalarios. Además, su uso se debe restringir a centros de referencia con seguimiento clínico, auditivo y de bioquímica hepática y microbiológico con identificación de microorganismos en esputo y estudio de sensibilidad a los antibióticos.Los pacientes candidatos a tratamiento crónico o cíclico con antibióticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>, y pueden ser de aplicación las normativas de tratamiento de las bronquiectasias para conseguir el control de la infección bronquial crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presenta un resumen del tratamiento farmacológico por fenotipos y nivel de gravedad.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Adecuación del tratamiento durante el seguimientoEstá bien establecido el incremento del tratamiento según la progresión de la enfermedad o su gravedad. Sin embargo, es muy escasa la evidencia existente sobre la posible reducción o retirada de tratamiento en pacientes EPOC que consiguen una mejoría o estabilidad clínica. En base a esta escasa evidencia se puede recomendar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">a)El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duración de acción produzca un empeoramiento funcional y/o sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">b)En pacientes con fenotipo mixto se puede ensayar la reducción de dosis de CI hasta conseguir la mínima dosis eficaz, al igual que se realiza en el asma. No se recomienda dejar a estos pacientes con tratamiento con BDLD sin CI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">c)En pacientes con fenotipo agudizador no es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad. Para plantear una reducción del tratamiento deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones. Deberá realizarse según juicio clínico empezando por la retirada de aquellos fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos a corto o largo plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">d)En pacientes leves o moderados (nivel de gravedad I-II), sin fenotipo mixto y que sigan tratamiento con CI a dosis altas, se debe reevaluar la necesidad de proseguir con estos fármacos. Existen estudios que sugieren que la retirada brusca de CI puede desencadenar una agudización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>, aunque una revisión sistemática reciente concluye que no existe evidencia suficiente para relacionar la retirada de CI con las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. En cualquier caso se deberá individualizar la indicación, nunca en pacientes que persisten con una prueba broncodilatadora positiva o con eosinofília en el esputo a pesar del tratamiento con CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85,86</a>, y realizarla solamente en pacientes estables, sin agudizaciones por lo menos durante un año, fuera de las temporadas invernales de mayor incidencia de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>, con reducción progresiva de las dosis y con un seguimiento clínico y espirométrico estrecho.</li></ul>ConclusionesEl tratamiento de la EPOC en fase estable ha experimentado en los últimos años cambios importantes derivados de la introducción de nuevos fármacos y de la publicación de nuevos ensayos clínicos y metaanálisis, algunos en pacientes con características determinadas. Estos avances obligan a replantear la aproximación al tratamiento de acuerdo a una estrategia basada en los fenotipos clínicos que caracterizan y agrupan a los pacientes EPOC que presentan una determinada respuesta al tratamiento. Un planteamiento nuevo implica necesariamente una serie de recomendaciones que aún no están respaldadas por un alto grado de evidencia, pero tal como especifica la nueva guía GOLD, «no es lo mismo no tener evidencia de que un tratamiento es eficaz a tener evidencia de que un tratamiento no es eficaz»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En base a la mejor evidencia disponible se ha desarrollado GesEPOC, y en el documento completo se exponen nuevas líneas de investigación que ayudarán a mejorar esta propuesta en el futuro.Organización de GesEPOCCoordinador: Marc Miravitlles, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Integrantes del grupo de trabajo: Myriam Calle y Juan José Soler-Cataluña (SEPAR). Joan B. Soriano (SEPAR-epidemiología). Julio Ancochea, coordinador científico de la Estrategia en EPOC del SNS. Pere Almagro, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Daniel López (SEPAR-Fisioterapia). Esther Marco, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física y Sociedad de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SERMEF/SORECAR). Juan Antonio Riesco, Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). José Antonio Quintano, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Juan Antonio Trigueros, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Jesús Molina, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP). Mercè Marzo (semFYC-Metodología). Pascual Piñera y Adolfo Simón, Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Antonia Cachinero (SEPAR-Enfermeria). María Dolors Navarro, Foro Español de Pacientes (FEP). Montse Llamas (UOC-AlaOeste-comunicación).GESEPOC cuenta como socios estratégicos con Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim-Pfizer, Faes Farma, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline, Novartis y Nycomed-Merck Sharp & Dhome. Como colaboradores, con Chiesi, Esteve Teijin y Grupo Uriach Pharma.Conflicto de interesesMarc Miravitlles ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales organizados por Boehringer Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca, Bayer Schering, Novartis, Talecris, Takeda-Nycomed, Merck, Sharp & Dohme y Novartis, y por asesoria científica de Boehringer Ingelheim, Pfizer, GSK, AstraZeneca, Bayer Schering, Novartis, Almirall, Merck, Sharp & Dohme y Takeda-Nycomed. Juan José Soler ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría científica y/o investigación de Boehringer Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca, Bayer Schering, Novartis, Takeda-Nycomed, Merck, Sharp & Dohme, Almirall, Grupo Ferrer, GSK y Vifor Pharma. Myriam Calle ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría científica y/o investigación de Carburos Médica, AstraZeneca, Merck, Sharp & Dohme y Almirall. Jesús Molina no tiene conflicto de interés. Pere Almagro ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría científica y/o investigación de Boehringer Ingelheim, Pfizer, Takeda-Nycomed, Merck, Sharp & Dohme, Almirall, GSK, Chiesi y Esteve. José Antonio Quintano no tiene conflicto de interés. Juan Antonio Riesco no tiene conflicto de interés. Juan Antonio Trigueros ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría científica y/o investigación de Boehringer Ingelheim, Pfizer y Bayer Schering. Pascual Piñera no tiene conflicto de interés. Adolfo Simón no tiene conflicto de interés. José Luis López-Campos ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría científica y/o investigación de Boehringer Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca, Novartis, Takeda-Nycomed, Merck, Sharp & Dohme, Almirall, GSK, Esteve y Faes Farma. Joan B. Soriano ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría científica y/o investigación de Almirall. Julio Ancochea ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría científica y/o investigación de Boehringer Ingelheim, Novartis, Takeda-Nycomed, Almirall, GSK, Intermunne, Faes Farma, Chiesi y Actelion.AgradecimientosLos autores quieren agradecer la colaboración de los siguientes expertos que han actuado como revisores del manuscrito: Pilar de Lucas (Madrid), José Luis Izquierdo Alonso (Guadalajara), German Peces-Barba (Madrid), Francisco Casas Maldonado (Granada), Luis Muñoz (Córdoba), Borja García-Cossio (Palma), Cristóbal Esteban (Galdakano), Adolfo Baloira (Pontevedra), Luis Pérez de Llano (Lugo), Ramon Agüero (Santander), Teodoro Montemayor (Sevilla), José Luis Viejo Bañuelos (Burgos), Carlos Alvarez (Madrid), Francisco García Río (Madrid), Luis Puente Maestu (Madrid), Alfredo de Diego (Valencia), José Miguel Rodríguez González-Moro (Madrid)." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres167881" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec156137" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres167882" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec156138" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fenotipos clínicos de la EPOC" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición de fenotipo agudizador" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definición de fenotipo mixto EPOC-asma" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Definición del fenotipo enfisema" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Definición del fenotipo bronquitis crónica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Caracterización del fenotipo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Casos de fenotipo no aclarado" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "¿Se puede cambiar de fenotipo?" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Clasificación de gravedad según GesEPOC" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Valoración complementaria de la gravedad de la EPOC" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Ajuste de la intensidad del tratamiento en cada nivel de gravedad de la EPOC" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Objetivos del tratamiento" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento de la EPOC A: fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Broncodilatadores de acción corta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Broncodilatadores de larga duración" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Doble terapia broncodilatadora" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Teofilinas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Tratamiento de la EPOC B: fenotipo mixto EPOC-asma" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Tratamiento de la EPOC C: fenotipo agudizador con enfisema" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Corticosteroides inhalados" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Tratamiento de la EPOC D: fenotipo agudizador con bronquitis crónica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Inhibidores de la fosfodiesterasa 4. Roflumilast" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Mucolíticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Utilización de antibióticos en la EPOC estable" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Adecuación del tratamiento durante el seguimiento" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Organización de GesEPOC" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Agradecimientos" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-04-05" "fechaAceptado" => "2012-04-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec156137" "palabras" => array:3 [ 0 => "EPOC" 1 => "Tratamiento" 2 => "Normativa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec156138" "palabras" => array:3 [ 0 => "COPD" 1 => "Treatment" 2 => "Guidelines" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El reconocimiento de la heterogeneidad clínica de la EPOC sugiere un abordaje terapéutico específico dirigido por los llamados fenotipos clínicos de la enfermedad. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) es una iniciativa de la SEPAR que, conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha elaborado una nueva guía de práctica clínica. En el presente artículo se describe la clasificación de gravedad y el tratamiento farmacológico de la EPOC estable. GesEPOC identifica 4 fenotipos clínicos con tratamiento diferencial: no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica. La base del tratamiento farmacológico de la EPOC es la broncodilatación, a la que se añaden diversos fármacos según el fenotipo clínico y la gravedad. La gravedad se establecerá por las escalas multidimensionales BODE/BODEx. Una aproximación a la gravedad también se puede conseguir a partir de la obstrucción al flujo aéreo, la disnea, el nivel de actividad física y la historia de agudizaciones. GesEPOC supone una nueva aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizada según las características clínicas de los pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Recognizing the clinical heterogeneity of COPD suggests a specific therapeutic approach directed by the so-called clinical phenotypes of the disease. The Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) is an initiative of SEPAR, which, together with the scientific societies involved in COPD patient care, and the Spanish Patient Forum, has developed these new clinical practice guidelines. This present article describes the severity classification and the pharmacological treatment of stable COPD. GesEPOC identifies four clinical phenotypes with differential treatment: non-exacerbator, mixed COPD-asthma, exacerbator with emphysema and exacerbator with chronic bronchitis. Pharmacological treatment of COPD is based on bronchodilation in addition to other drugs depending on the clinical phenotype and severity. Severity is established by the BODE/BODEx multidimensional scales. Severity can also be approximated by assessing airflow obstruction, dyspnea, level of physical activity and history of exacerbations. GesEPOC is a new, more individualized approach to COPD treatment according to the clinical characteristics of the patients." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Documento publicado simultáneamente en Atención Primaria. Aten Primaria. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.04.005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "En este documento de consenso han participado las siguientes sociedades científicas e instituciones: SEPAR, SEMI, SERMEF/SORECAR, CNPT, SEMERGEN, SEMG, semFYC, GRAP, SEMES, SEPAR-ENFERMERÍA, FEP y UOC." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1322 "Ancho" => 2173 "Tamanyo" => 131320 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fenotipos clínicos de la EPOC." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2522 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 365640 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico de los fenotipos clínicos. FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2292 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 410675 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadios de gravedad de la EPOC según BODE/BODEx." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1997 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 417066 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadios y criterios clínicos de gravedad de la EPOC." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 >15% y >400 ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eosinofilia en esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes personales de asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cifras elevadas de IgE total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes personales de atopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab263627.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BODE ≥7 puntos y además al menos uno de los siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3 hospitalizaciones al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea 3 o 4 de la escala mMRC, a pesar de tratamiento óptimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedentarismo o baja actividad física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevada dependencia para las actividades diarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab263628.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de gravedad del estadio V: EPOC al final de vida" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BC: bronquitis crónica; SABA: beta-2 agonista de corta duración; SAMA: anticolinérgico de corta duración; CI: corticosteroide inhalado; LAMA: anticolinérgico de larga duración; LABA: beta-2 agonista de larga duración; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio de gravedad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ANo agudizador con enfisema o BC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA o LABASABA o SAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA o LABALAMA + LABA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA + Teofilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BMixto EPOC-asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LABA + CI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LABA + CI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA + CI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA + CI (valorar añadir teofilina o IPE4 si hay expectoración) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CAgudizador con enfisema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA o LABA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(LAMA o LABA) + CILAMA + LABALAMA o LABA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA + CI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA + CI (valorar añadir teofilina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAgudizador con BC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA o LABA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)LAMA + LABALAMA o LABA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA + (CI o IPE4)(LAMA o LABA) + CI + IPE4(Valorar añadir carbocisteína) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAMA + LABA + (CI o IPE4)LAMA + LABA + CI + IPE4(Valorar añadir carbocisteína) (Valorar añadir teofilina)(Valorar añadir antibióticos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab263626.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "En caso de síntomas intermitentes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos y niveles de gravedad (I-IV)" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Tratamiento de la EPOC establePuntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:86 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.06.00024505" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2006" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "188" "paginaFinal" => "207" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical phenotypes of COPD. Identification, definition and implications for guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.10.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2012" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "86" "paginaFinal" => "98" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Estrategia en, EPOC., del Sistema Nacional de Salud" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:2 [ "fecha" => "2009" "editorial" => "Ministerio de Sanidad y Política Social" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Grupo de trabajo GESEPOC" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.05.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2011" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "379" "paginaFinal" => "381" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía Clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2008" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "271" "paginaFinal" => "281" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC)" "fecha" => "2010" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. [consultado 13 Mar 2012] Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.goldcopd.org/">http://www.goldcopd.org</a>." ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes. The future of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200912-1843CC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "182" "paginaInicial" => "598" "paginaFinal" => "604" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "11" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1575092209714068" "estado" => "S300" "issn" => "15750922" ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una propuesta de sistematización" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2010.06.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2010" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "617" "paginaFinal" => "620" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Targeted treatment in COPD: a multi-system approach for a multi-system disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Chron Obst Pulm Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "321" "paginaFinal" => "335" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0300-2896(09)72952-7" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2009" "volumen" => "45" "numero" => "Suppl 5" "paginaInicial" => "27" "paginaFinal" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0909883" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "1128" "paginaFinal" => "1138" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The frequent exacerbator. A new phenotype in COPD?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "12" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00035909" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2011" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "501" "paginaFinal" => "507" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2008.108027" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2009" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "728" "paginaFinal" => "735" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The overlap syndrome between asthma and COPD: implications for management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "20" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Can Respir J" "fecha" => "2007" "volumen" => "14" "numero" => "Suppl B" "paginaInicial" => "5B" "paginaFinal" => "32B" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the diagnosis and treatment of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "3rd ed." "fecha" => "2009" "editorial" => "The Japanese Respiratory Society, Medical Review Co. Ltd." "editorialLocalizacion" => "Tokyo (Japan)" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2012" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0022347608006343" "estado" => "S300" "issn" => "00223476" ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the COPDGene study: associated radiologic phenotypes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.11110173" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2011" "volumen" => "261" "paginaInicial" => "274" "paginaFinal" => "282" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201106-0992OC" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2012" "volumen" => "185" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "13130222" "estado" => "S300" "issn" => "15750922" ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic bronchitis, asthma, and pulmonary emphysema, a statement by the Committee on Diagnostic Standards for Nontuberculous Respiratory Diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis" "fecha" => "1962" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "762" "paginaFinal" => "768" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from pulmonary infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "1995" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "1333" "paginaFinal" => "1338" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cough and sputum production as risk factors for poor outcomes in patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2011.02.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "1118" "paginaFinal" => "1128" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic bronchitis phenotype in subjects with and without COPD: the PLATINO study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00003707" "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2012" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The chronic bronchitic phenotype of COPD. An analysis of the COPDGene study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.10-2948" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2011" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "626" "paginaFinal" => "633" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bronchiectasis, exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "400" "paginaFinal" => "407" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonary disease patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.10-1758" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2011" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "1130" "paginaFinal" => "1137" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa021322" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "350" "paginaInicial" => "1005" "paginaFinal" => "1012" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2008.12.005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "692" "paginaFinal" => "699" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "1999" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "581" "paginaFinal" => "586" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2002" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "1434" "paginaFinal" => "1440" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of changes in physical activity on health-related quality of life among patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00021409" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2010" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "292" "paginaFinal" => "300" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline and reduces risk of chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200607-896OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "175" "paginaInicial" => "458" "paginaFinal" => "463" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Physical activity in patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00024608" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2009" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "262" "paginaFinal" => "272" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lung function impairment. COPD hospitalisations and subsequent mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2010.152876" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2011" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "585" "paginaFinal" => "590" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development and first validation of the COPD Assessment Test" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00102509" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2009" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "648" "paginaFinal" => "654" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Properties of the COPD assessment test in a cross-sectional European study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00177210" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2011" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "35" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A new perspective on optimal care for patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4104/pcrj.2011.00041" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Prim Care Respir J" "fecha" => "2011" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "205" "paginaFinal" => "209" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD001387.pub2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2006" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "CD001387" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improved outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease treated with salmeterol compared with placebo/usual therapy: results of a meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1465-9921-7-147" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Res" "fecha" => "2006" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "147" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Formoterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled, 3-month trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2002" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "936" "paginaFinal" => "943" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0805800" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "359" "paginaInicial" => "1543" "paginaFinal" => "1554" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-acting β-adrenoceptor agonists in the management of COPD: focus on indacaterol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2147/COPD.S7371" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Chron Obstruct Pulmon Dis" "fecha" => "2011" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "237" "paginaFinal" => "243" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Health outcomes following six months treatment with once daily tiotropium compared to twice daily salmeterol in patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2003" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "399" "paginaFinal" => "404" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1741-7015-7-2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "2" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "147" "paginaInicial" => "639" "paginaFinal" => "653" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1008378" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "364" "paginaInicial" => "1093" "paginaFinal" => "1103" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.05.00140404" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2005" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "214" "paginaFinal" => "222" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "QVA149 demonstrates superior bronchodilation compared with indacaterol or placebo in patients with chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2010.139113" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2010" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "1086" "paginaFinal" => "1091" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Positive benefits of theophylline in a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1440-1843.2006.00897.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respirology" "fecha" => "2006" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "603" "paginaFinal" => "610" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of theophylline in people with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "135" "paginaFinal" => "144" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Respiratory Society Statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1-antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.168.7.818" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "818" "paginaFinal" => "900" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the diagnosis and management of alpha-1-antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2006" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "645" "paginaFinal" => "659" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The clinical features of overlap between COPD and asthma" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1465-9921-12-127" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Res" "fecha" => "2011" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "127" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Partial reversibility of airflow limitation and increased exhaled NO and sputum eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.162.5.9910112" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "162" "paginaInicial" => "1773" "paginaFinal" => "1777" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00146306" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2007" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "906" "paginaFinal" => "913" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arguments in favor of inhaled corticosteroids in COPD by phenotype instead of by severity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.01.016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2011" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "271" "paginaFinal" => "273" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200904-0492OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "180" "paginaInicial" => "741" "paginaFinal" => "750" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1008770" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "1715" "paginaFinal" => "1726" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa063070" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "356" "paginaInicial" => "775" "paginaFinal" => "778" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200602-244OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "175" "paginaInicial" => "144" "paginaFinal" => "149" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus long-acting beta-agonists for chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD006829" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2007" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "CD006829" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "146" "paginaInicial" => "545" "paginaFinal" => "555" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200610-1563OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "176" "paginaInicial" => "154" "paginaFinal" => "161" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast — the importance of defining different subsets of patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1465-9921-12-18" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Res" "fecha" => "2011" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "18" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61252-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2009" "volumen" => "374" "paginaInicial" => "695" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Roflumilast with long-acting b2-agonists for COPD: influence of exacerbation history" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00178710" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2011" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "553" "paginaFinal" => "560" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of oral long-term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a metaanalysis of published double-blind, placebo-controlled clinical trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0149-2918(00)88479-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Ther" "fecha" => "2000" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "209" "paginaFinal" => "221" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD001287.pub2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2006" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "CD001287" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomized placebo-controlled study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)60869-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2008" "volumen" => "371" "paginaInicial" => "2013" "paginaFinal" => "2018" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study. BRONCUS): a randomized placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(05)66456-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2005" "volumen" => "365" "paginaInicial" => "1552" "paginaFinal" => "1560" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Staykova T, Black PN, Chacko EE, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Review. Published online: 21 Jan 2009. DOI:10.1002/14651858.CD004105.." ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Utilidad de los macrólidos como antiinflamatorios en las enfermedades respiratorias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2009.10.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2010" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "244" "paginaFinal" => "254" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term azithromycin therapy in patients with severe COPD and repeated exacerbations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Chron Obst Respir Dis" "fecha" => "2011" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "449" "paginaFinal" => "456" ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200801-145OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "178" "paginaInicial" => "1139" "paginaFinal" => "1147" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1104623" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "365" "paginaInicial" => "689" "paginaFinal" => "698" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of moxifloxacin in the treatment of bronchial colonization in COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00195608" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2009" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "1066" "paginaFinal" => "1071" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1465-9921-11-10" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Res" "fecha" => "2010" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "10" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2008" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "629" "paginaFinal" => "640" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of withdrawal of maintenance tiotropium in COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2009.05.018" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "1415" "paginaFinal" => "1420" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The COPE study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200206-512OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "166" "paginaInicial" => "1358" "paginaFinal" => "1363" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD — a systematic review and comment on trial methodology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1465-9921-12-107" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Res" "fecha" => "2011" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "107" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Probability and determinants of relapse after discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with COPD treated in general practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.pcrj.2003.11.005" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Prim Care Respir J" "fecha" => "2004" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "55" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sputum inflammation predicts exacerbations after cessation of inhaled corticosteroids in COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2011.07.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "1853" "paginaFinal" => "1860" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289612001159/v1_201305150504/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "9266" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Normativa de consenso actualizado" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289612001159/v1_201305150504/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612001159?idApp=UINPBA00003Z"]

Statistics

Normativa SEPAR

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological Treatment of Stable COPD

Marc Miravitllesa,b,

Corresponding author

marcm@separ.es

Autor para correspondencia.

, Juan José Soler-Cataluñac, Myriam Called, Jesús Molinae, Pere Almagrof, José Antonio Quintanog, Juan Antonio Riescoh, Juan Antonio Triguerosi, Pascual Piñeraj, Adolfo Simónk, José Luis López-Camposl,b, Joan B. Sorianom, Julio Ancochean

a Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic, Barcelona, España

b CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES)

c Unidad de Neumología, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Requena, Requena, Valencia, España

d Servicio de Neumología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

e Centro de Salud Francia, Dirección Asistencial Oeste, Madrid, España

f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Mutua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

g Centro de Salud Lucena I, Lucena, Córdoba, España

h Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España

i Centro de Salud Menasalbas, Toledo, España

j Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España

k Servicio de Urgencias, Hospital General Yagüe, Burgos, España

l Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

m Fundación Caubet-CIMERA Illes Balears, Bunyola, Illes Balears, España

n Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, España

Read

434557

Times
was read the article

30711

Total PDF

403846

Total HTML

Share statistics

 array:24 [
  "pii" => "S0300289612001159"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.04.001"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
  "aid" => "638"
  "copyright" => "SEPAR"
  "copyrightAnyo" => "2012"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 268571
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 270
      "HTML" => 254506
      "PDF" => 13795
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S1579212912000936"
      "issn" => "15792129"
      "doi" => "10.1016/j.arbr.2012.05.003"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
      "aid" => "638"
      "copyright" => "SEPAR"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 0
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 17087
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 185
          "HTML" => 14104
          "PDF" => 2798
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Recommendations of SEPAR</span>"
        "titulo" => "Spanish COPD Guidelines &#40;GesEPOC&#41;&#58; Pharmacological Treatment of Stable COPD"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "247"
            "paginaFinal" => "257"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC&#41;&#46; Tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC estable"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0020"
            "etiqueta" => "Fig&#46; 4"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr4.jpeg"
                "Alto" => 2000
                "Ancho" => 3007
                "Tamanyo" => 451619
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical stages and criteria for severity in COPD&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Marc Miravitlles, Juan Jos&#233; Soler-Catalu&#241;a, Myriam Calle, Jes&#250;s Molina, Pere Almagro, Jos&#233; Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio Trigueros, Pascual Pi&#241;era, Adolfo Sim&#243;n, Jos&#233; Luis L&#243;pez-Campos, Joan B&#46; Soriano, Julio Ancochea"
            "autores" => array:13 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Marc"
                "apellidos" => "Miravitlles"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Juan Jos&#233;"
                "apellidos" => "Soler-Catalu&#241;a"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Myriam"
                "apellidos" => "Calle"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Jes&#250;s"
                "apellidos" => "Molina"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Pere"
                "apellidos" => "Almagro"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233; Antonio"
                "apellidos" => "Quintano"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Juan Antonio"
                "apellidos" => "Riesco"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Juan Antonio"
                "apellidos" => "Trigueros"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Pascual"
                "apellidos" => "Pi&#241;era"
              ]
              9 => array:2 [
                "nombre" => "Adolfo"
                "apellidos" => "Sim&#243;n"
              ]
              10 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233; Luis"
                "apellidos" => "L&#243;pez-Campos"
              ]
              11 => array:2 [
                "nombre" => "Joan B&#46;"
                "apellidos" => "Soriano"
              ]
              12 => array:2 [
                "nombre" => "Julio"
                "apellidos" => "Ancochea"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0300289612001159"
          "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.04.001"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612001159?idApp=UINPBA00003Z"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212912000936?idApp=UINPBA00003Z"
      "url" => "/15792129/0000004800000007/v1_201305150557/S1579212912000936/v1_201305150557/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0300289611002997"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.07.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
    "aid" => "554"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:258-60"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8357
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 149
        "HTML" => 7484
        "PDF" => 724
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Nota cl&#237;nica</span>"
      "titulo" => "Met&#225;stasis endobronquiales de carcinoma del canal anal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "258"
          "paginaFinal" => "260"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Endobronchial Metastases of Anal Canal Carcinoma"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 573
              "Ancho" => 950
              "Tamanyo" => 51604
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC tor&#225;cica&#58; adenopat&#237;a subcarinal y ocupaci&#243;n de ambos bronquios principales con oclusi&#243;n del bronquio del l&#243;bulo medio y del l&#243;bulo inferior derecho&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Mireia Dalmases, Carmen M&#46; Lucena, Esteban Cano-Jim&#233;nez, Antoni Xaubet, Carles Agust&#237;"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Mireia"
              "apellidos" => "Dalmases"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Carmen M&#46;"
              "apellidos" => "Lucena"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Esteban"
              "apellidos" => "Cano-Jim&#233;nez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Antoni"
              "apellidos" => "Xaubet"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Carles"
              "apellidos" => "Agust&#237;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S157921291200081X"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2012.04.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157921291200081X?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289611002997?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289611002997/v1_201305150504/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0300289612000646"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.02.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
    "aid" => "606"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:240-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 60443
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 207
        "HTML" => 55148
        "PDF" => 5088
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Dep&#243;sito pulmonar de part&#237;culas inhaladas"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "240"
          "paginaFinal" => "246"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Deposition of Inhaled Particles in the Lungs"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 2210
              "Ancho" => 2717
              "Tamanyo" => 601634
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la simulaci&#243;n mediante din&#225;mica computacional de fluidos &#40;CFD&#41; del comportamiento de part&#237;culas de distintos tama&#241;os &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pm&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41; que son arrastradas por caudales de 6&#44; 24 y 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; Las zonas en rojo indican alta densidad de part&#237;culas atrapadas&#46; Puede observarse que conforme aumenta el tama&#241;o de las part&#237;culas y el caudal&#44; tienden a quedar atrapadas en mayor cantidad en regiones m&#225;s centrales de la v&#237;a a&#233;rea debido al comportamiento de choque&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ana Fern&#225;ndez Tena, Pere Casan Clar&#224;"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ana"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez Tena"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Pere"
              "apellidos" => "Casan Clar&#224;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1579212912000845"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2012.02.006"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212912000845?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612000646?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289612000646/v1_201305150504/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:20 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Normativa SEPAR</span>"
    "titulo" => "Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC&#41;&#46; Tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC estable"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "247"
        "paginaFinal" => "257"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Marc Miravitlles, Juan Jos&#233; Soler-Catalu&#241;a, Myriam Calle, Jes&#250;s Molina, Pere Almagro, Jos&#233; Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio Trigueros, Pascual Pi&#241;era, Adolfo Sim&#243;n, Jos&#233; Luis L&#243;pez-Campos, Joan B&#46; Soriano, Julio Ancochea"
        "autores" => array:13 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Marc"
            "apellidos" => "Miravitlles"
            "email" => array:1 [
              0 => "marcm&#64;separ&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Jos&#233;"
            "apellidos" => "Soler-Catalu&#241;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Myriam"
            "apellidos" => "Calle"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Jes&#250;s"
            "apellidos" => "Molina"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Pere"
            "apellidos" => "Almagro"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Antonio"
            "apellidos" => "Quintano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Antonio"
            "apellidos" => "Riesco"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Antonio"
            "apellidos" => "Trigueros"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Pascual"
            "apellidos" => "Pi&#241;era"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Adolfo"
            "apellidos" => "Sim&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Luis"
            "apellidos" => "L&#243;pez-Campos"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff0060"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "Joan B&#46;"
            "apellidos" => "Soriano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "Julio"
            "apellidos" => "Ancochea"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">n</span>"
                "identificador" => "aff0070"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:14 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Institut d&#8217;Investigacions Biom&#232;diques August Pi i Sunyer &#40;IDIBAPS&#41;&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "CIBER de Enfermedades Respiratorias &#40;CIBERES&#41;"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Neumolog&#237;a&#44; Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital de Requena&#44; Requena&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Neumolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico San Carlos&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Salud Francia&#44; Direcci&#243;n Asistencial Oeste&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario Mutua de Terrassa&#44; Terrassa&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Salud Lucena I&#44; Lucena&#44; C&#243;rdoba&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Neumolog&#237;a&#44; Hospital San Pedro de Alc&#225;ntara&#44; C&#225;ceres&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Salud Menasalbas&#44; Toledo&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Urgencias&#44; Hospital General Universitario Reina Sof&#237;a&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
            "identificador" => "aff0050"
          ]
          10 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Urgencias&#44; Hospital General Yag&#252;e&#44; Burgos&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
            "identificador" => "aff0055"
          ]
          11 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad M&#233;dico-Quir&#250;rgica de Enfermedades Respiratorias&#44; Instituto de Biomedicina de Sevilla &#40;IBiS&#41;&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
            "identificador" => "aff0060"
          ]
          12 => array:3 [
            "entidad" => "Fundaci&#243;n Caubet-CIMERA Illes Balears&#44; Bunyola&#44; Illes Balears&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
            "identificador" => "aff0065"
          ]
          13 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Neumolog&#237;a&#44; Hospital Universitario de La Princesa&#44; Instituto de Investigaci&#243;n Sanitaria Princesa &#40;IP&#41;&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">n</span>"
            "identificador" => "aff0070"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Spanish COPD Guidelines &#40;GesEPOC&#41;&#58; Pharmacological Treatment of Stable COPD"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1997
            "Ancho" => 3000
            "Tamanyo" => 417066
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estadios y criterios cl&#237;nicos de gravedad de la EPOC&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; se caracteriza esencialmente por una limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco&#46; Se trata de una enfermedad infradiagnosticada&#44; con una elevada morbimortalidad&#44; y supone un problema de salud p&#250;blica de gran magnitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La EPOC es una enfermedad compleja y con una presentaci&#243;n cl&#237;nica muy heterog&#233;nea&#46; Dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos fenotipos con repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; pron&#243;stica y terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2009&#44; el Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social&#44; a trav&#233;s del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; y la Estrategia en EPOC&#44; han estado trabajando para identificar la manera de mejorar la atenci&#243;n y la calidad de vida de las personas con EPOC y reducir su incidencia&#46; El equipo multidisciplinario de la Estrategia en EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ha impulsado el desarrollo de una normativa con la participaci&#243;n de todos sus integrantes&#46; En este contexto nace la Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC&#41; a partir de una iniciativa de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#44; que conjuntamente con las sociedades cient&#237;ficas implicadas en la atenci&#243;n a pacientes con EPOC y el Foro Espa&#241;ol de Pacientes&#44; ha desarrollado GesEPOC&#44; las recomendaciones de referencia de la EPOC en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC supone una continuidad de las gu&#237;as elaboradas por la SEPAR&#44; fundamentalmente la gu&#237;a SEPAR-ALAT de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la SEPAR-SemFyC de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; a las que incorpora los &#250;ltimos avances en el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y clasificaci&#243;n de gravedad&#46; GesEPOC tambi&#233;n recoge y adapta recomendaciones contenidas en la &#250;ltima versi&#243;n de la Global Initiative for Obstructive Lung Diseases &#40;GOLD&#41; para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se resumen los aspectos m&#225;s novedosos del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC estable&#46; Por necesidades de extensi&#243;n no se considerar&#225;n aspectos de tratamiento no farmacol&#243;gico ni se abordar&#225;n aspectos metodol&#243;gicos de evaluaci&#243;n de la evidencia&#46; Todos estos aspectos&#44; junto al tratamiento de la EPOC agudizada y la atenci&#243;n al paciente con EPOC en la etapa final de la vida&#44; se pueden consultar en la versi&#243;n completa de la gu&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenotipos cl&#237;nicos de la EPOC</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad muy heterog&#233;nea&#44; y por ello no es posible categorizarla utilizando solo el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; La denominaci&#243;n de fenotipo se utiliza para referirse a formas cl&#237;nicas de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo de la EPOC como &#171;aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relaci&#243;n a par&#225;metros que tienen significado cl&#237;nico &#40;s&#237;ntomas&#44; agudizaciones&#44; respuesta al tratamiento&#44; velocidad de progresi&#243;n de la enfermedad&#44; o muerte&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por tanto&#44; el fenotipo deber&#237;a ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pron&#243;stico y que permitan determinar la terapia m&#225;s adecuada para lograr mejores resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a GesEPOC propone 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado&#58; 1&#58; no agudizador&#44; con enfisema o bronquitis cr&#243;nica&#59; 2&#58; mixto EPOC-asma&#59; 3&#58; agudizador con enfisema&#44; y 4&#58; agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#46; A continuaci&#243;n se exponen las caracter&#237;sticas y la definici&#243;n de los fenotipos b&#225;sicos&#44; que en el caso de los agudizadores se combinan con la bronquitis cr&#243;nica o el enfisema para establecer el fenotipo definitivo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de fenotipo agudizador</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 o m&#225;s agudizaciones moderadas o graves al a&#241;o&#44; definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sist&#233;micos y&#47;o antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos 4 semanas desde la resoluci&#243;n de la exacerbaci&#243;n previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento&#44; para diferenciar el nuevo episodio de un fracaso terap&#233;utico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del fenotipo agudizador se basa en la historia cl&#237;nica y se ha demostrado que el diagn&#243;stico basado en la declaraci&#243;n del paciente sobre su historial de agudizaciones con relevancia cl&#237;nica es fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista cl&#237;nica e identifica a pacientes que pueden tener indicaci&#243;n de tratamiento antiinflamatorio a&#241;adido a los broncodilatadores&#46; Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes&#58; enfisema&#44; bronquitis cr&#243;nica o mixto EPOC-asma&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de fenotipo mixto EPOC-asma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucci&#243;n no completamente reversible al flujo a&#233;reo acompa&#241;ada de s&#237;ntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En otras normativas se les conoce como &#171;pacientes con EPOC con componente asm&#225;tico prominente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o como &#171;asma que complica la EPOC&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de fenotipo mixto&#44; un grupo de expertos ha consensuado unos criterios que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Para el diagn&#243;stico se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n es restrictiva debido a la falta de evidencia concluyente entre la relaci&#243;n de los distintos criterios y la respuesta al tratamiento en la EPOC&#46; Se requiren estudios prospectivos para la validaci&#243;n de estos criterios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n del fenotipo enfisema</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagn&#243;stico cl&#237;nico&#47;radiol&#243;gico&#47;funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como s&#237;ntomas predominantes&#46; Los pacientes con fenotipo enfisema presentan una tendencia a un IMC reducido&#46; No debe confundirse el diagn&#243;stico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema&#44; que puede estar presente en cualquiera de los fenotipos&#44; e incluso en fumadores sin criterios de EPOC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis cr&#243;nica&#44; pero es posible que pacientes con enfisema sean tambi&#233;n agudizadores&#44; en especial aquellos con formas m&#225;s graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El enfisema grave tambi&#233;n se asocia a un mal pron&#243;stico al ser predictor de una mayor ca&#237;da anual del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n del fenotipo bronquitis cr&#243;nica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bronquitis cr&#243;nica se defini&#243; en el Simposio Ciba el 1958 &#8212;ratificado por la OMS en 1961 y por la ATS un a&#241;o despu&#233;s&#8212; como la presencia de tos productiva o expectoraci&#243;n durante m&#225;s de 3 meses al a&#241;o y durante m&#225;s de 2 a&#241;os consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El fenotipo bronquitis cr&#243;nica identifica al paciente con EPOC en el cual la bronquitis cr&#243;nica es el s&#237;ndrome predominante&#46; La hipersecreci&#243;n bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamaci&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea y mayor riesgo de infecci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis cr&#243;nica tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoraci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Un n&#250;mero significativo de pacientes con bronquitis cr&#243;nica y agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias si se someten a una exploraci&#243;n por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n &#40;HRCT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracterizaci&#243;n del fenotipo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fenotipos mixto&#44; enfisema y bronquitis cr&#243;nica son excluyentes&#44; y el diagn&#243;stico se basa en las manifestaciones cl&#237;nicas predominantes y el cumplimiento de los criterios diagn&#243;sticos&#46; El fenotipo agudizador coexiste con los 3 fenotipos anteriores formando 4 combinaciones fenot&#237;picas con tratamiento diferenciado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; seg&#250;n el algoritmo diagn&#243;stico presentado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo A&#58; EPOC no agudizadora con enfisema o bronquitis cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo B&#58; EPOC mixta con asma&#44; tenga o no agudizaciones frecuentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo C&#58; EPOC agudizadora con enfisema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo D&#58; EPOC agudizadora con bronquitis cr&#243;nica&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos de fenotipo no aclarado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden existir casos de dif&#237;cil clasificaci&#243;n&#44; que compartan caracter&#237;sticas propias de m&#225;s de un fenotipo&#46; En este caso prestaremos atenci&#243;n al problema m&#225;s importante para el paciente&#46; En primer lugar&#44; si presenta agudizaciones frecuentes debemos dirigir el tratamiento a su prevenci&#243;n&#44; y en segundo lugar&#44; si presenta signos de fenotipo mixto debemos tratar el componente inflamatorio&#46; En pacientes con bronquitis cr&#243;nica es posible descubrir lesiones de enfisema si se realiza una TC de t&#243;rax&#44; pero la presencia de tos con expectoraci&#243;n seguir&#225; siendo el s&#237;ntoma principal que clasifica a estos pacientes como fenotipo bronquitis cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Se puede cambiar de fenotipo&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los fenotipos son en general estables&#44; puede ser que espont&#225;neamente o por acci&#243;n del tratamiento cambien en su expresi&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; un paciente agudizador puede dejar de sufrir agudizaciones o un paciente mixto puede negativizar su prueba broncodilatadora y reducir su inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica gracias al tratamiento&#46; En los casos en que los cambios son debidos al tratamiento es recomendable continuar con la misma pauta terap&#233;utica&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n de gravedad seg&#250;n GesEPOC</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo al principio de valoraci&#243;n multidimensional&#44; GesEPOC propone una clasificaci&#243;n de gravedad en 5 niveles&#44; cuyo determinante principal de gravedad es el &#237;ndice BODE y sus distintos cuartiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En ausencia de informaci&#243;n sobre la distancia recorrida en la prueba de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min marcha&#44; GesEPOC recomienda utilizar el &#237;ndice BODEx como una alternativa&#44; &#250;nicamente para los niveles I y II &#40;EPOC leve o moderada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deber&#237;an realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad&#46; Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicios deber&#237;an valorar remitir al paciente a un segundo nivel asistencial&#46; GesEPOC propone un quinto nivel de gravedad&#44; destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o ya al final de su vida y que se pueden beneficiar de una valoraci&#243;n multidimensional por equipos expertos en cuidados paliativos&#46; Los criterios orientativos para reconocer este nivel V se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n complementaria de la gravedad de la EPOC</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices multidimensionales guardan una relaci&#243;n m&#225;s estrecha con el pron&#243;stico de la EPOC que cualquier variable considerada individualmente&#44; pero no existe a&#250;n evidencia de que el tratamiento orientado por estos &#237;ndices consiga mejores resultados cl&#237;nicos que el orientado por los s&#237;ntomas cl&#225;sicos y la funci&#243;n pulmonar&#46; Adem&#225;s&#44; la implementaci&#243;n de los &#237;ndices BODE&#47;BODEx en la pr&#225;ctica asistencial requiere familiarizarse con la utilizaci&#243;n de escalas de riesgo&#46; Esta aproximaci&#243;n puede requerir un periodo de adaptaci&#243;n&#44; y por este motivo GesEPOC sugiere una aproximaci&#243;n alternativa que puede ser orientativa de la gravedad del paciente y que es m&#225;s intuitiva a partir de los datos habituales recogidos en la visita cl&#237;nica&#46; La &#250;ltima normativa GOLD 2011&#44; aunque con una aproximaci&#243;n discretamente diferente&#44; tambi&#233;n recomienda realizar una valoraci&#243;n multidimensional en la que&#44; adem&#225;s del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; se contemplan la frecuencia de agudizaciones&#44; los s&#237;ntomas &#40;disnea&#41; y la puntuaci&#243;n del COPD Assessment Test &#40;CAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que se pueden utilizar para esta aproximaci&#243;n al nivel de gravedad son&#58; la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo medida por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#40;&#37;&#41;&#44; la disnea medida por la escala mMRC&#44; el nivel de actividad f&#237;sica y las hospitalizaciones en los 2 a&#241;os precedentes&#46; De acuerdo con la gu&#237;a GOLD&#44; el punto de corte de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#40;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; se considera el umbral para considerar a un paciente grave o muy grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La escala mMRC de disnea nos permite una aproximaci&#243;n a la gravedad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado el valor pron&#243;stico de la disnea&#44; que en algunos trabajos incluso supera en valor predictivo de mortalidad al FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La medida de la actividad f&#237;sica tambi&#233;n tiene un valor pron&#243;stico muy importante en la EPOC&#44; tanto para exacerbaciones y ca&#237;da de la funci&#243;n pulmonar&#44; como hospitalizaciones y finalmente para la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Para evaluar la actividad f&#237;sica&#44; las medidas autoreferidas por los pacientes son sencillas&#44; est&#225;n al alcance de todos los niveles asistenciales y han ofrecido muy buenos resultados como predictores de desenlaces de gravedad &#40;hospitalizaci&#243;n y muerte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para la medida de la actividad f&#237;sica se propone el c&#225;lculo de los minutos de actividad f&#237;sica diaria de intensidad equivalente a m&#225;s de 3&#44;0 MET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o minutos diarios de actividad f&#237;sica moderada&#46; Respecto a las hospitalizaciones&#44; se ha demostrado que son un factor muy importante de riesgo de mortalidad futura en pacientes con cualquier nivel de gravedad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; son circunstancias f&#225;ciles de recordar por los pacientes&#46; Los puntos de corte orientativos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Se debe recordar que ning&#250;n par&#225;metro por s&#237; solo permite clasificar el nivel de gravedad de la EPOC&#46; Si no se ha calculado el &#237;ndice BODE o BODEx&#44; el m&#233;dico que atiende el paciente debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad GesEPOC seg&#250;n una valoraci&#243;n global de todos los factores&#46; El c&#225;lculo del &#237;ndice BODE o BODEx precisar&#225; en cualquier caso la clasificaci&#243;n definitiva de gravedad&#44; y se recomienda su uso como primera opci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ajuste de la intensidad del tratamiento en cada nivel de gravedad de la EPOC</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento debe basarse en el fenotipo cl&#237;nico del paciente&#44; y la intensidad del mismo se determinar&#225; por el nivel de gravedad multidimensional&#44; seg&#250;n el esquema anterior&#46; Sin embargo&#44; dentro de un mismo nivel de gravedad existen otros par&#225;metros que pueden modular la intensidad del tratamiento&#44; entre los que destacan la gravedad de los s&#237;ntomas&#44; la frecuencia e intensidad de las agudizaciones o el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud medido mediante el cuestionario CAT &#40;COPD Assessment Test&#41;&#46; El CAT es un cuestionario estandarizado&#44; breve y sencillo que ha sido recientemente desarrollado para ser utilizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; En la actualidad no existen umbrales de CAT que permitan recomendar una modificaci&#243;n en la pauta terap&#233;utica&#44; aunque la Gu&#237;a GOLD 2011 recomienda usar 10 unidades como punto de corte de gravedad para intensificar el tratamiento&#46; Para orientar sobre la gravedad de los pacientes y el impacto de la enfermedad se recomiendan los umbrales reconocidos en el desarrollo y validaci&#243;n del cuestionario &#40;<a href="http://www.catestonline.org/">www&#46;catestonline&#46;org</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos del tratamiento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en 3&#58; reducir los s&#237;ntomas cr&#243;nicos de la enfermedad&#44; disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejorar el pron&#243;stico&#46; Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo &#40;control de la enfermedad&#41; como los objetivos a medio y a largo plazo &#40;reducci&#243;n del riesgo de agudizaciones&#44; ca&#237;da acelerada de funci&#243;n pulmonar o muerte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de medidas generales a tener en cuenta en todo paciente con EPOC que comprenden el abandono del tabaco&#44; la adecuada nutrici&#243;n&#44; la actividad f&#237;sica regular&#44; la evaluaci&#243;n y tratamiento de las comorbilidades y la vacunaci&#243;n&#44; que no van a ser abordadas en esta publicaci&#243;n pero que se describen con mayor detalle en la publicaci&#243;n completa de la gu&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la EPOC A&#58; fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis cr&#243;nica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de este fenotipo consistir&#225; en uno o 2 broncodilatadores de grupos terap&#233;uticos diferentes&#46; Los pacientes que no presentan agudizaciones no tienen indicaci&#243;n de tratamiento antiinflamatorio ni mucol&#237;tico&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Broncodilatadores de acci&#243;n corta</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en el tratamiento de la EPOC es la broncodilataci&#243;n&#46; Los broncodilatadores de acci&#243;n corta &#40;anticolin&#233;rgicos &#8212;SAMA por su nombre en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">short-acting muscarinic antagonist</span>&#8212; como el bromuro de ipratropio y &#946;2 agonistas de acci&#243;n corta &#8212;SABA por su nombre en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">short-acting &#946;-agonist</span>&#8212; como el salbutamol o la terbutalina&#41; son f&#225;rmacos eficaces en el control r&#225;pido de los s&#237;ntomas&#46; Estos f&#225;rmacos&#44; a&#241;adidos al tratamiento de base&#44; son de elecci&#243;n para el tratamiento de los s&#237;ntomas a demanda&#44; sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente tiene s&#237;ntomas frecuentes&#44; precisa tratamiento con broncodilatadores de corta duraci&#243;n de forma frecuente o sufre una limitaci&#243;n al ejercicio&#44; requiere tratamiento de base regular&#46; En este caso se debe administrar un broncodilatador de larga duraci&#243;n &#40;BDLD&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BDLD pueden ser beta-2 adren&#233;rgicos &#40;salmeterol&#44; formoterol e indacaterol &#8212;LABA por su nombre en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">long-acting &#946;-agonists</span>&#8212;&#41; o anticolin&#233;rgicos &#40;bromuro de tiotropio &#8212;LAMA por su nombre en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">long-acting muscarinic antagonist</span>&#8212;&#41;&#46; Deben utilizarse como primer escal&#243;n en el tratamiento de todos los pacientes con s&#237;ntomas permanentes que precisan tratamiento de forma regular&#44; porque permiten un mayor control de los s&#237;ntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la funci&#243;n pulmonar y la tolerancia al ejercicio&#44; y adem&#225;s reducen las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;46</span></a>&#46; Existen diferencias entre los diversos BDLD&#46; Los hay con una duraci&#243;n de acci&#243;n de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;salmeterol y formoterol&#41; y de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;tiotropio e indacaterol&#41;&#46; El formoterol y el indacaterol tienen un r&#225;pido inicio de acci&#243;n&#44; y el tiotropio y el salmeterol inician su acci&#243;n broncodilatadora de forma m&#225;s lenta&#46; Las comparaciones de LAMA frente a LABA en 2 revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> no mostraron diferencias en la frecuencia de exacerbaciones entre ambos tratamientos&#44; pero s&#237; en el suban&#225;lisis de los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8804;40&#37;&#44; donde el tiotropio fue m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; potenciado para agudizaciones demostr&#243; que el tiotropio era m&#225;s eficaz que el salmeterol en la prevenci&#243;n de agudizaciones en pacientes con EPOC e historia de al menos una agudizaci&#243;n el a&#241;o previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Estos resultados corresponden a comparaciones entre tiotropio y salmeterol&#46; No disponemos de estudios comparativos entre tiotropio e indacaterol en la prevenci&#243;n de agudizaciones&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Doble terapia broncodilatadora</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sintom&#225;ticos o con una limitaci&#243;n al ejercicio evidente aun tras la monoterapia broncodilatadora se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora&#46; La asociaci&#243;n de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional a&#241;adido con reducci&#243;n de la necesidad de medicaci&#243;n de rescate y mejor&#237;a de los s&#237;ntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Por este motivo&#44; en un segundo escal&#243;n de tratamiento&#44; en pacientes con un nivel de gravedad II en adelante se puede asociar un BDLD de un tipo farmacol&#243;gico distinto al que el paciente llevara en el primer nivel de gravedad&#44; sea LAMA o LABA&#46; De esta manera se consigue optimizar el efecto broncodilatador&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Teofilinas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las teofilinas son f&#225;rmacos broncodilatadores d&#233;biles pero que presentan efectos aditivos a los broncodilatadores habituales&#46; Se ha descrito un efecto positivo de estos f&#225;rmacos sobre la fuerza del diafragma&#44; un aumento del rendimiento de los m&#250;sculos respiratorios&#44; una reducci&#243;n del atrapamiento a&#233;reo&#44; una mejor&#237;a del aclaramiento mucociliar y una reducci&#243;n de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; su limitada eficacia cl&#237;nica y su estrecho margen terap&#233;utico las relega a ocupar un lugar de segunda l&#237;nea&#44; principalmente en pacientes graves con nivel de gravedad IV o V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina &#40;AAT&#41; purificada es recomendado por las principales sociedades cient&#237;ficas &#40;American Thoracic Society&#44; European Respiratory Society y la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica&#41; en los pacientes con enfisema pulmonar con un d&#233;ficit de AAT grave y con fenotipo homocigoto PiZZ o variantes raras deficitarias&#46; Sus criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n est&#225;n bien definidos en las normativas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con EPOC&#44; y en especial si se trata de un fenotipo enfisema&#44; debe tener al menos una medici&#243;n de sus concentraciones de AAT s&#233;rica para descartar que pueda presentar un d&#233;ficit de esta enzima&#46;</p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la EPOC B&#58; fenotipo mixto EPOC-asma</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que un paciente con fenotipo mixto EPOC-asma pueda ser catalogado como tal&#44; o tambi&#233;n como asm&#225;tico fumador no completamente reversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Su principal caracter&#237;stica es que presenta un mayor grado de inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica bronquial que ser&#237;a la responsable de su mayor respuesta cl&#237;nica y espirom&#233;trica a los corticosteroides inhalados &#40;CI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> y justifica el uso de los CI asociados a un BDLD como primera opci&#243;n en el nivel de gravedad I o II con el objetivo de mejorar su funci&#243;n pulmonar&#44; los s&#237;ntomas respiratorios y reducir las agudizaciones si las hubiere<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de mayor gravedad &#40;niveles de gravedad III y IV&#41; puede ser necesario el tratamiento triple CI&#47;LABA m&#225;s LAMA&#46; Esta triple combinaci&#243;n ha demostrado su eficacia en pacientes con EPOC que presentaban gran reversibilidad en la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el tiotropio ha demostrado su eficacia en pacientes con asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en los casos m&#225;s graves &#40;nivel de gravedad IV&#41; se puede a&#241;adir al tratamiento la teofilina o&#44; si existe tos con expectoraci&#243;n cr&#243;nica&#44; el roflumilast&#46; No existen estudios espec&#237;ficos de la eficacia y seguridad de estos f&#225;rmacos en EPOC grave con fenotipo mixto&#44; pero se conoce la eficacia de ambos f&#225;rmacos en el asma&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la EPOC C&#58; fenotipo agudizador con enfisema</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfisema tambi&#233;n pueden ser agudizadores y requerir&#225;n un tratamiento dirigido a la reducci&#243;n de agudizaciones&#44; adem&#225;s de mejorar el resto de par&#225;metros de la enfermedad&#46; Los BDLD en el primer escal&#243;n de tratamiento &#40;nivel de gravedad I-II&#41;&#44; solos o combinados&#44; son eficaces para reducir las agudizaciones&#44; pero en algunos pacientes van a ser insuficientes y precisar&#225;n una intensificaci&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticosteroides inhalados</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a> reconocen la utilidad del empleo de los CI en pacientes que presentan frecuentes agudizaciones&#44; pese a realizar un tratamiento broncodilatador &#243;ptimo&#44; por cuanto su uso asociado a los BDLD produce una disminuci&#243;n significativa del n&#250;mero de agudizaciones y una mejor&#237;a en la calidad de vida&#44; si bien no han mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46; Aunque la prevenci&#243;n de agudizaciones se ha evaluado en la mayor&#237;a de los estudios para los pacientes agudizadores graves o muy graves &#40;grado de obstrucci&#243;n III y IV&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;50&#37;&#41;&#44; existen algunos estudios en pacientes con menor gravedad funcional &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;60&#37;&#41; en los que tambi&#233;n los resultados avalan el uso de estos f&#225;rmacos&#44; por lo que parece que el principal determinante del beneficio sea la presencia de agudizaciones repetidas&#44; es decir&#44; el fenotipo agudizador&#44; y no el grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por este motivo pueden ensayarse en pacientes en nivel de gravedad II que persisten con agudizaciones a pesar de un tratamiento con uno o 2 BDLD&#46; En la EPOC los CI se deben utilizar siempre en asociaci&#243;n con un BDLD&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con nivel de gravedad III y que no presentan un nivel de control de los s&#237;ntomas o de las agudizaciones con 2 f&#225;rmacos &#40;sean dos BDLD o un BDLD m&#225;s un CI&#41; se puede utilizar la triple terapia LAMA &#43; LABA &#43; CI&#46; Los escasos estudios existentes con triple terapia indican un mayor efecto sobre la funci&#243;n pulmonar y una disminuci&#243;n de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;65</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la EPOC D&#58; fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de tos y expectoraci&#243;n cr&#243;nica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El primer escal&#243;n de tratamiento en nivel de gravedad I ser&#225;n los BDLD&#44; por su capacidad de reducir las agudizaciones&#46; En el nivel de gravedad II se recomienda una terapia doble con 2 BDLD&#44; o con un BDLD m&#225;s un antiinflamatorio&#44; sea un CI o roflumilast&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la fosfodiesterasa 4&#46; Roflumilast</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El roflumilast es un f&#225;rmaco antiinflamatorio oral que act&#250;a mediante la inhibici&#243;n selectiva de la fosfodiesterasa 4 &#40;IPD4&#41; y que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoraci&#243;n cr&#243;nica y adem&#225;s sufren agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#44; por lo que es un f&#225;rmaco indicado para el fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#46; Este efecto se mantiene cuando se a&#241;ade roflumilast al tratamiento de mantenimiento con un BDLD&#44; sea LABA o LAMA&#46; Adem&#225;s consigue un incremento significativo del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> valle de entre 50 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml sobre el conseguido con salmeterol o tiotropio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el roflumilast como los CI son f&#225;rmacos antiinflamatorios&#44; aunque sus modos de acci&#243;n son diferentes&#46; Los resultados obtenidos en ensayos cl&#237;nicos con la administraci&#243;n concomitante de CI y roflumilast indican que esta asociaci&#243;n es segura y que roflumilast mantiene su eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Puede ser &#250;til cuando se considere asociar ambas acciones antiinflamatorias en pacientes con alto riesgo de agudizaciones&#44; siempre asociados con un BDLD&#46; No se recomienda la utilizaci&#243;n de roflumilast con teofilinas&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mucol&#237;ticos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 revisiones sistem&#225;ticas se demostr&#243; una reducci&#243;n de las exacerbaciones con el tratamiento mucol&#237;tico frente a placebo en el paciente con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; Estos resultados deben interpretarse con cautela&#44; ya que los estudios incluidos ten&#237;an un escaso tama&#241;o muestral y eran heterog&#233;neos&#46; Sin embargo&#44; los mismos resultados se confirmaron en un ensayo cl&#237;nico de mayor envergadura en el que el uso de carbociste&#237;na a largo plazo&#44; comparado con placebo&#44; reduc&#237;a el n&#250;mero de exacerbaciones&#44; retrasaba el empeoramiento de los s&#237;ntomas y mejoraba la calidad de vida de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Los efectos de la N-acetilciste&#237;na &#40;NAC&#41; a largo plazo en pacientes con EPOC se han evaluado en un ensayo cl&#237;nico&#44; en el que se demostr&#243; una disminuci&#243;n del n&#250;mero de exacerbaciones en pacientes no tratados con CI de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#59; no obstante&#44; la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendaci&#243;n sobre los efectos de la NAC en los pacientes con EPOC que no est&#225;n tratados con CI&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carbociste&#237;na se puede emplear como tratamiento de segunda l&#237;nea en pacientes con niveles de gravedad III y IV&#44; con agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador &#243;ptimo&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en la EPOC estable</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en la EPOC estable se ha llevado a cabo emp&#237;ricamente desde los a&#241;os sesenta en lo que se llamaba profilaxis antibi&#243;tica&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los ensayos realizados hasta los a&#241;os ochenta concluy&#243; que exist&#237;a un efecto beneficioso significativo en la reducci&#243;n de agudizaciones&#44; aunque de escasa magnitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Estos estudios inclu&#237;an poblaciones mal definidas&#44; con frecuencia pacientes con bronquitis cr&#243;nica&#44; sin confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de EPOC&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se han llevado a cabo ensayos cl&#237;nicos con un dise&#241;o m&#225;s riguroso que pretenden conocer la eficacia de los antibi&#243;ticos administrados en fase estable para la prevenci&#243;n de las agudizaciones&#46; Podemos dividir estos estudios en dos grupos&#58; a&#41; los que utilizan macr&#243;lidos con intenci&#243;n de aprovechar tambi&#233;n su acci&#243;n antiinflamatoria&#44; y b&#41; los que utilizan quinolonas para lograr una m&#225;xima erradicaci&#243;n bacteriana&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macr&#243;lidos&#44; administrados de forma prolongada y a dosis bajas&#44; por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; en pacientes estables con EPOC grave han demostrado reducir de forma significativa el n&#250;mero de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las poblaciones estudiadas fueron distintas y las pautas diferentes&#44; por lo que es dif&#237;cil hacer una recomendaci&#243;n&#46; Cabe destacar que en el estudio de Albert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> se comprob&#243; un aumento de las resistencias bacterianas a macr&#243;lidos y un ligero aumento de problemas auditivos en los pacientes tratados con azitromicina&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de quinolonas durante los per&#237;odos de estabilidad &#40;tratamiento de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#41; ha demostrado erradicar las bacterias presentes en el esputo en la mayor&#237;a de pacientes con EPOC grave&#44; infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica y agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; La administraci&#243;n de moxifloxacino 5 d&#237;as al mes cada 2 meses durante un a&#241;o redujo un 45&#37; las agudizaciones en los pacientes que presentaban esputo mucopurulento&#44; es decir&#44; aquellos con mayor probabilidad de padecer una infecci&#243;n bronquial bacteriana cr&#243;nica&#46; En este estudio no se evidenci&#243; un incremento significativo de las resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tratamientos se reservar&#225;n a casos muy seleccionados de pacientes con nivel de gravedad IV y agudizaciones frecuentes que&#44; a pesar de un tratamiento correcto de su EPOC&#44; el a&#241;o previo requirieron m&#250;ltiples tratamientos antibi&#243;ticos o ingresos hospitalarios&#46; Adem&#225;s&#44; su uso se debe restringir a centros de referencia con seguimiento cl&#237;nico&#44; auditivo y de bioqu&#237;mica hep&#225;tica y microbiol&#243;gico con identificaci&#243;n de microorganismos en esputo y estudio de sensibilidad a los antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes candidatos a tratamiento cr&#243;nico o c&#237;clico con antibi&#243;ticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; y pueden ser de aplicaci&#243;n las normativas de tratamiento de las bronquiectasias para conseguir el control de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presenta un resumen del tratamiento farmacol&#243;gico por fenotipos y nivel de gravedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adecuaci&#243;n del tratamiento durante el seguimiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien establecido el incremento del tratamiento seg&#250;n la progresi&#243;n de la enfermedad o su gravedad&#46; Sin embargo&#44; es muy escasa la evidencia existente sobre la posible reducci&#243;n o retirada de tratamiento en pacientes EPOC que consiguen una mejor&#237;a o estabilidad cl&#237;nica&#46; En base a esta escasa evidencia se puede recomendar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administraci&#243;n&#44; por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustituci&#243;n por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duraci&#243;n de acci&#243;n produzca un empeoramiento funcional y&#47;o sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fenotipo mixto se puede ensayar la reducci&#243;n de dosis de CI hasta conseguir la m&#237;nima dosis eficaz&#44; al igual que se realiza en el asma&#46; No se recomienda dejar a estos pacientes con tratamiento con BDLD sin CI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fenotipo agudizador no es posible especificar una pauta de reducci&#243;n de tratamiento en caso de estabilidad&#46; Para plantear una reducci&#243;n del tratamiento deber&#225; haber transcurrido al menos un a&#241;o sin agudizaciones&#46; Deber&#225; realizarse seg&#250;n juicio cl&#237;nico empezando por la retirada de aquellos f&#225;rmacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos a corto o largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes leves o moderados &#40;nivel de gravedad I-II&#41;&#44; sin fenotipo mixto y que sigan tratamiento con CI a dosis altas&#44; se debe reevaluar la necesidad de proseguir con estos f&#225;rmacos&#46; Existen estudios que sugieren que la retirada brusca de CI puede desencadenar una agudizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; aunque una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente concluye que no existe evidencia suficiente para relacionar la retirada de CI con las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; En cualquier caso se deber&#225; individualizar la indicaci&#243;n&#44; nunca en pacientes que persisten con una prueba broncodilatadora positiva o con eosinof&#237;lia en el esputo a pesar del tratamiento con CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#44; y realizarla solamente en pacientes estables&#44; sin agudizaciones por lo menos durante un a&#241;o&#44; fuera de las temporadas invernales de mayor incidencia de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; con reducci&#243;n progresiva de las dosis y con un seguimiento cl&#237;nico y espirom&#233;trico estrecho&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la EPOC en fase estable ha experimentado en los &#250;ltimos a&#241;os cambios importantes derivados de la introducci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos y de la publicaci&#243;n de nuevos ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis&#44; algunos en pacientes con caracter&#237;sticas determinadas&#46; Estos avances obligan a replantear la aproximaci&#243;n al tratamiento de acuerdo a una estrategia basada en los fenotipos cl&#237;nicos que caracterizan y agrupan a los pacientes EPOC que presentan una determinada respuesta al tratamiento&#46; Un planteamiento nuevo implica necesariamente una serie de recomendaciones que a&#250;n no est&#225;n respaldadas por un alto grado de evidencia&#44; pero tal como especifica la nueva gu&#237;a GOLD&#44; &#171;no es lo mismo no tener evidencia de que un tratamiento es eficaz a tener evidencia de que un tratamiento no es eficaz&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En base a la mejor evidencia disponible se ha desarrollado GesEPOC&#44; y en el documento completo se exponen nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n que ayudar&#225;n a mejorar esta propuesta en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Organizaci&#243;n de GesEPOC</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador&#58; Marc Miravitlles&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#46; Integrantes del grupo de trabajo&#58; Myriam Calle y Juan Jos&#233; Soler-Catalu&#241;a &#40;SEPAR&#41;&#46; Joan B&#46; Soriano &#40;SEPAR-epidemiolog&#237;a&#41;&#46; Julio Ancochea&#44; coordinador cient&#237;fico de la Estrategia en EPOC del SNS&#46; Pere Almagro&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#46; Daniel L&#243;pez &#40;SEPAR-Fisioterapia&#41;&#46; Esther Marco&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Rehabilitaci&#243;n y Medicina F&#237;sica y Sociedad de Rehabilitaci&#243;n Cardiorrespiratoria &#40;SERMEF&#47;SORECAR&#41;&#46; Juan Antonio Riesco&#44; Comit&#233; Nacional de Prevenci&#243;n del Tabaquismo &#40;CNPT&#41;&#46; Jos&#233; Antonio Quintano&#44; Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;&#46; Juan Antonio Trigueros&#44; Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos Generales y de Familia &#40;SEMG&#41;&#46; Jes&#250;s Molina&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;semFYC&#41; y Sociedad de Respiratorio en Atenci&#243;n Primaria &#40;GRAP&#41;&#46; Merc&#232; Marzo &#40;semFYC-Metodolog&#237;a&#41;&#46; Pascual Pi&#241;era y Adolfo Sim&#243;n&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias y Emergencias &#40;SEMES&#41;&#46; Antonia Cachinero &#40;SEPAR-Enfermeria&#41;&#46; Mar&#237;a Dolors Navarro&#44; Foro Espa&#241;ol de Pacientes &#40;FEP&#41;&#46; Montse Llamas &#40;UOC-AlaOeste-comunicaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GESEPOC cuenta como socios estrat&#233;gicos con Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim-Pfizer&#44; Faes Farma&#44; Grupo Ferrer&#44; GlaxoSmithKline&#44; Novartis y Nycomed-Merck Sharp &#38; Dhome&#46; Como colaboradores&#44; con Chiesi&#44; Esteve Teijin y Grupo Uriach Pharma&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales organizados por Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer&#44; AstraZeneca&#44; Bayer Schering&#44; Novartis&#44; Talecris&#44; Takeda-Nycomed&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme y Novartis&#44; y por asesoria cient&#237;fica de Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer&#44; GSK&#44; AstraZeneca&#44; Bayer Schering&#44; Novartis&#44; Almirall&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme y Takeda-Nycomed&#46; Juan Jos&#233; Soler ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y&#47;o por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o investigaci&#243;n de Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer&#44; AstraZeneca&#44; Bayer Schering&#44; Novartis&#44; Takeda-Nycomed&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme&#44; Almirall&#44; Grupo Ferrer&#44; GSK y Vifor Pharma&#46; Myriam Calle ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y&#47;o por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o investigaci&#243;n de Carburos M&#233;dica&#44; AstraZeneca&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme y Almirall&#46; Jes&#250;s Molina no tiene conflicto de inter&#233;s&#46; Pere Almagro ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y&#47;o por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o investigaci&#243;n de Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer&#44; Takeda-Nycomed&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme&#44; Almirall&#44; GSK&#44; Chiesi y Esteve&#46; Jos&#233; Antonio Quintano no tiene conflicto de inter&#233;s&#46; Juan Antonio Riesco no tiene conflicto de inter&#233;s&#46; Juan Antonio Trigueros ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y&#47;o por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o investigaci&#243;n de Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer y Bayer Schering&#46; Pascual Pi&#241;era no tiene conflicto de inter&#233;s&#46; Adolfo Sim&#243;n no tiene conflicto de inter&#233;s&#46; Jos&#233; Luis L&#243;pez-Campos ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y&#47;o por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o investigaci&#243;n de Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer&#44; AstraZeneca&#44; Novartis&#44; Takeda-Nycomed&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme&#44; Almirall&#44; GSK&#44; Esteve y Faes Farma&#46; Joan B&#46; Soriano ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y&#47;o por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o investigaci&#243;n de Almirall&#46; Julio Ancochea ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y&#47;o por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o investigaci&#243;n de Boehringer Ingelheim&#44; Novartis&#44; Takeda-Nycomed&#44; Almirall&#44; GSK&#44; Intermunne&#44; Faes Farma&#44; Chiesi y Actelion&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores quieren agradecer la colaboraci&#243;n de los siguientes expertos que han actuado como revisores del manuscrito&#58; Pilar de Lucas &#40;Madrid&#41;&#44; Jos&#233; Luis Izquierdo Alonso &#40;Guadalajara&#41;&#44; German Peces-Barba &#40;Madrid&#41;&#44; Francisco Casas Maldonado &#40;Granada&#41;&#44; Luis Mu&#241;oz &#40;C&#243;rdoba&#41;&#44; Borja Garc&#237;a-Cossio &#40;Palma&#41;&#44; Crist&#243;bal Esteban &#40;Galdakano&#41;&#44; Adolfo Baloira &#40;Pontevedra&#41;&#44; Luis P&#233;rez de Llano &#40;Lugo&#41;&#44; Ramon Ag&#252;ero &#40;Santander&#41;&#44; Teodoro Montemayor &#40;Sevilla&#41;&#44; Jos&#233; Luis Viejo Ba&#241;uelos &#40;Burgos&#41;&#44; Carlos Alvarez &#40;Madrid&#41;&#44; Francisco Garc&#237;a R&#237;o &#40;Madrid&#41;&#44; Luis Puente Maestu &#40;Madrid&#41;&#44; Alfredo de Diego &#40;Valencia&#41;&#44; Jos&#233; Miguel Rodr&#237;guez Gonz&#225;lez-Moro &#40;Madrid&#41;&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:17 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres167881"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec156137"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres167882"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec156138"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Fenotipos cl&#237;nicos de la EPOC"
          "secciones" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Definici&#243;n de fenotipo agudizador"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Definici&#243;n de fenotipo mixto EPOC-asma"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Definici&#243;n del fenotipo enfisema"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Definici&#243;n del fenotipo bronquitis cr&#243;nica"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Caracterizaci&#243;n del fenotipo"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Casos de fenotipo no aclarado"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "&#191;Se puede cambiar de fenotipo&#63;"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Clasificaci&#243;n de gravedad seg&#250;n GesEPOC"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Valoraci&#243;n complementaria de la gravedad de la EPOC"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Ajuste de la intensidad del tratamiento en cada nivel de gravedad de la EPOC"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Objetivos del tratamiento"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "Tratamiento de la EPOC A&#58; fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis cr&#243;nica"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "Broncodilatadores de acci&#243;n corta"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Broncodilatadores de larga duraci&#243;n"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Doble terapia broncodilatadora"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0100"
                  "titulo" => "Teofilinas"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0105"
                  "titulo" => "Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0110"
          "titulo" => "Tratamiento de la EPOC B&#58; fenotipo mixto EPOC-asma"
        ]
        9 => array:3 [
          "identificador" => "sec0115"
          "titulo" => "Tratamiento de la EPOC C&#58; fenotipo agudizador con enfisema"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0120"
              "titulo" => "Corticosteroides inhalados"
            ]
          ]
        ]
        10 => array:3 [
          "identificador" => "sec0125"
          "titulo" => "Tratamiento de la EPOC D&#58; fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0130"
              "titulo" => "Inhibidores de la fosfodiesterasa 4&#46; Roflumilast"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Mucol&#237;ticos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0140"
              "titulo" => "Utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en la EPOC estable"
            ]
          ]
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Adecuaci&#243;n del tratamiento durante el seguimiento"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0150"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0160"
          "titulo" => "Organizaci&#243;n de GesEPOC"
        ]
        14 => array:2 [
          "identificador" => "sec0165"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        15 => array:2 [
          "identificador" => "sec0155"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        16 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2012-04-05"
    "fechaAceptado" => "2012-04-11"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec156137"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "EPOC"
            1 => "Tratamiento"
            2 => "Normativa"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec156138"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "COPD"
            1 => "Treatment"
            2 => "Guidelines"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El reconocimiento de la heterogeneidad cl&#237;nica de la EPOC sugiere un abordaje terap&#233;utico espec&#237;fico dirigido por los llamados fenotipos cl&#237;nicos de la enfermedad&#46; La Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC&#41; es una iniciativa de la SEPAR que&#44; conjuntamente con las sociedades cient&#237;ficas implicadas en la atenci&#243;n a pacientes con EPOC y el Foro Espa&#241;ol de Pacientes&#44; ha elaborado una nueva gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En el presente art&#237;culo se describe la clasificaci&#243;n de gravedad y el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC estable&#46; GesEPOC identifica 4 fenotipos cl&#237;nicos con tratamiento diferencial&#58; no agudizador&#44; mixto EPOC-asma&#44; agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#46; La base del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC es la broncodilataci&#243;n&#44; a la que se a&#241;aden diversos f&#225;rmacos seg&#250;n el fenotipo cl&#237;nico y la gravedad&#46; La gravedad se establecer&#225; por las escalas multidimensionales BODE&#47;BODEx&#46; Una aproximaci&#243;n a la gravedad tambi&#233;n se puede conseguir a partir de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; la disnea&#44; el nivel de actividad f&#237;sica y la historia de agudizaciones&#46; GesEPOC supone una nueva aproximaci&#243;n al tratamiento de la EPOC m&#225;s individualizada seg&#250;n las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recognizing the clinical heterogeneity of COPD suggests a specific therapeutic approach directed by the so-called clinical phenotypes of the disease&#46; The Spanish COPD Guidelines &#40;GesEPOC&#41; is an initiative of SEPAR&#44; which&#44; together with the scientific societies involved in COPD patient care&#44; and the Spanish Patient Forum&#44; has developed these new clinical practice guidelines&#46; This present article describes the severity classification and the pharmacological treatment of stable COPD&#46; GesEPOC identifies four clinical phenotypes with differential treatment&#58; non-exacerbator&#44; mixed COPD-asthma&#44; exacerbator with emphysema and exacerbator with chronic bronchitis&#46; Pharmacological treatment of COPD is based on bronchodilation in addition to other drugs depending on the clinical phenotype and severity&#46; Severity is established by the BODE&#47;BODEx multidimensional scales&#46; Severity can also be approximated by assessing airflow obstruction&#44; dyspnea&#44; level of physical activity and history of exacerbations&#46; GesEPOC is a new&#44; more individualized approach to COPD treatment according to the clinical characteristics of the patients&#46;</p>"
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:2 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Documento publicado simult&#225;neamente en Atenci&#243;n Primaria&#46; Aten Primaria&#46; 2012&#46; <span class="elsevierStyleInterRef" href="doi:10.1016/j.aprim.2012.04.005">http&#58;&#47;&#47;dx&#46;doi&#46;org&#47;10&#46;1016&#47;j&#46;aprim&#46;2012&#46;04&#46;005</span></p>"
      ]
      1 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En este documento de consenso han participado las siguientes sociedades cient&#237;ficas e instituciones&#58; SEPAR&#44; SEMI&#44; SERMEF&#47;SORECAR&#44; CNPT&#44; SEMERGEN&#44; SEMG&#44; semFYC&#44; GRAP&#44; SEMES&#44; SEPAR-ENFERMER&#205;A&#44; FEP y UOC&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:8 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1322
            "Ancho" => 2173
            "Tamanyo" => 131320
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fenotipos cl&#237;nicos de la EPOC&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 2522
            "Ancho" => 3000
            "Tamanyo" => 365640
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagn&#243;stico de los fenotipos cl&#237;nicos&#46; FMEA&#58; fenotipo mixto EPOC-asma&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 2292
            "Ancho" => 3167
            "Tamanyo" => 410675
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estadios de gravedad de la EPOC seg&#250;n BODE&#47;BODEx&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1997
            "Ancho" => 3000
            "Tamanyo" => 417066
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estadios y criterios cl&#237;nicos de gravedad de la EPOC&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prueba broncodilatadora muy positiva &#40;incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62;15&#37; y &#62;400 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eosinofilia en esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes personales de asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cifras elevadas de IgE total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes personales de atopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones &#40;incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62;12&#37; y &#62;200 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263627.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios mayores y menores para establecer el diagn&#243;stico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">BODE &#8805;7 puntos y adem&#225;s al menos uno de los siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;3 hospitalizaciones al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea 3 o 4 de la escala mMRC&#44; a pesar de tratamiento &#243;ptimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sedentarismo o baja actividad f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevada dependencia para las actividades diarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia respiratoria cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263628.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de gravedad del estadio V&#58; EPOC al final de vida</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BC&#58; bronquitis cr&#243;nica&#59; SABA&#58; beta-2 agonista de corta duraci&#243;n&#59; SAMA&#58; anticolin&#233;rgico de corta duraci&#243;n&#59; CI&#58; corticosteroide inhalado&#59; LAMA&#58; anticolin&#233;rgico de larga duraci&#243;n&#59; LABA&#58; beta-2 agonista de larga duraci&#243;n&#59; IPE4&#58; inhibidor de la fosfodiesterasa 4&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio de gravedad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ANo agudizador con enfisema o BC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA o LABASABA o SAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA o LABALAMA &#43; LABA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA &#43; Teofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BMixto EPOC-asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LABA &#43; CI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LABA &#43; CI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA &#43; CI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA &#43; CI &#40;valorar a&#241;adir teofilina o IPE4 si hay expectoraci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CAgudizador con enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA o LABA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;LAMA o LABA&#41; &#43; CILAMA &#43; LABALAMA o LABA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA &#43; CI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA &#43; CI &#40;valorar a&#241;adir teofilina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAgudizador con BC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA o LABA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;LAMA o LABA&#41; &#43; &#40;CI o IPE4&#41;LAMA &#43; LABALAMA o LABA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA &#43; &#40;CI o IPE4&#41;&#40;LAMA o LABA&#41; &#43; CI &#43; IPE4&#40;Valorar a&#241;adir carbociste&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAMA &#43; LABA &#43; &#40;CI o IPE4&#41;LAMA &#43; LABA &#43; CI &#43; IPE4&#40;Valorar a&#241;adir carbociste&#237;na&#41; &#40;Valorar a&#241;adir teofilina&#41;&#40;Valorar a&#241;adir antibi&#243;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263626.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En caso de s&#237;ntomas intermitentes&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC seg&#250;n fenotipos y niveles de gravedad &#40;I-IV&#41;</p>"
        ]
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "tb0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la EPOC estable</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntos clave</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duraci&#243;n &#40;BDLD&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos que se deben a&#241;adir a BDLD depender&#225;n del fenotipo del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del fenotipo no agudizador&#44; sea enfisema o bronquitis cr&#243;nica&#44; se basa en el uso de los BDLD en combinaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilizaci&#243;n de BDLD combinados con corticosteroides inhalados &#40;CI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden a&#241;adir los CI y la teofilina seg&#250;n el nivel de gravedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#44; a los BDLD se pueden a&#241;adir CI&#44; inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucol&#237;ticos seg&#250;n la gravedad o&#44; en casos especiales&#44; antibi&#243;ticos de forma preventiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe prestar especial atenci&#243;n a las comorbilidades&#44; optimizando su control&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:86 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.06.00024505"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "188"
                        "paginaFinal" => "207"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical phenotypes of COPD&#46; Identification&#44; definition and implications for guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.10.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "86"
                        "paginaFinal" => "98"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Estrategia en&#44; EPOC&#46;&#44; del Sistema Nacional de Salud"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:2 [
                        "fecha" => "2009"
                        "editorial" => "Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC&#46; La Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GESEPOC&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Grupo de trabajo GESEPOC"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.05.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "379"
                        "paginaFinal" => "381"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a Cl&#237;nica SEPAR-ALAT de diagn&#243;stico y tratamiento de la EPOC"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "271"
                        "paginaFinal" => "281"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Grupo de trabajo de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre Atenci&#243;n Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia &#40;semFYC&#41;"
                        "fecha" => "2010"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Global Strategy for the Diagnosis&#44; Management and Prevention of COPD&#44; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41; 2011&#46; &#91;consultado 13 Mar 2012&#93; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.goldcopd.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;goldcopd&#46;org</a>&#46;"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes&#46; The future of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200912-1843CC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "182"
                        "paginaInicial" => "598"
                        "paginaFinal" => "604"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1575092209714068"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "15750922"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#58; una propuesta de sistematizaci&#243;n"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2010.06.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "617"
                        "paginaFinal" => "620"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Targeted treatment in COPD&#58; a multi-system approach for a multi-system disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Chron Obst Pulm Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "335"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tratamiento individualizado de la EPOC&#58; una propuesta de cambio"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0300-2896(09)72952-7"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "45"
                        "numero" => "Suppl 5"
                        "paginaInicial" => "27"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0909883"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "1128"
                        "paginaFinal" => "1138"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The frequent exacerbator&#46; A new phenotype in COPD&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "12"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00035909"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "501"
                        "paginaFinal" => "507"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The overlap syndrome of asthma and COPD&#58; what are its features and how important is it&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2008.108027"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "728"
                        "paginaFinal" => "735"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The overlap syndrome between asthma and COPD&#58; implications for management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease &#8211; 2007 update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Can Respir J"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "14"
                        "numero" => "Suppl B"
                        "paginaInicial" => "5B"
                        "paginaFinal" => "32B"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for the diagnosis and treatment of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "edicion" => "3rd ed&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "editorial" => "The Japanese Respiratory Society&#44; Medical Review Co&#46; Ltd&#46;"
                        "editorialLocalizacion" => "Tokyo &#40;Japan&#41;"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2012"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0022347608006343"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00223476"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the COPDGene study&#58; associated radiologic phenotypes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiol.11110173"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "261"
                        "paginaInicial" => "274"
                        "paginaFinal" => "282"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201106-0992OC"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "185"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "13130222"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "15750922"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic bronchitis&#44; asthma&#44; and pulmonary emphysema&#44; a statement by the Committee on Diagnostic Standards for Nontuberculous Respiratory Diseases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1962"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "762"
                        "paginaFinal" => "768"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from pulmonary infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "1333"
                        "paginaFinal" => "1338"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cough and sputum production as risk factors for poor outcomes in patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2011.02.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1118"
                        "paginaFinal" => "1128"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic bronchitis phenotype in subjects with and without COPD&#58; the PLATINO study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00003707"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2012"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The chronic bronchitic phenotype of COPD&#46; An analysis of the COPDGene study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.10-2948"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "626"
                        "paginaFinal" => "633"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bronchiectasis&#44; exacerbation indices&#44; and inflammation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "70"
                        "paginaInicial" => "400"
                        "paginaFinal" => "407"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Factors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonary disease patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.10-1758"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "1130"
                        "paginaFinal" => "1137"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The body-mass index&#44; airflow obstruction&#44; dyspnea&#44; and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021322"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "1005"
                        "paginaFinal" => "1012"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Severe exacerbations and BODE index&#58; two independent risk factors for death in male COPD patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2008.12.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "692"
                        "paginaFinal" => "699"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Usefulness of the Medical Research Council &#40;MRC&#41; dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "581"
                        "paginaFinal" => "586"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "1434"
                        "paginaFinal" => "1440"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of changes in physical activity on health-related quality of life among patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00021409"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "292"
                        "paginaFinal" => "300"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline and reduces risk of chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200607-896OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "175"
                        "paginaInicial" => "458"
                        "paginaFinal" => "463"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Physical activity in patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00024608"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "262"
                        "paginaFinal" => "272"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung function impairment&#46; COPD hospitalisations and subsequent mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2010.152876"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "585"
                        "paginaFinal" => "590"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development and first validation of the COPD Assessment Test"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00102509"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "648"
                        "paginaFinal" => "654"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Properties of the COPD assessment test in a cross-sectional European study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00177210"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "35"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A new perspective on optimal care for patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4104/pcrj.2011.00041"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Prim Care Respir J"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "205"
                        "paginaFinal" => "209"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD001387.pub2"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "CD001387"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improved outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease treated with salmeterol compared with placebo&#47;usual therapy&#58; results of a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-7-147"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Formoterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#58; a randomized&#44; controlled&#44; 3-month trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "936"
                        "paginaFinal" => "943"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0805800"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "359"
                        "paginaInicial" => "1543"
                        "paginaFinal" => "1554"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-acting &#946;-adrenoceptor agonists in the management of COPD&#58; focus on indacaterol"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2147/COPD.S7371"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Chron Obstruct Pulmon Dis"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "237"
                        "paginaFinal" => "243"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Health outcomes following six months treatment with once daily tiotropium compared to twice daily salmeterol in patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "399"
                        "paginaFinal" => "404"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#58; a network meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1741-7015-7-2"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "2"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of stable chronic obstructive pulmonary disease&#58; a systematic review for a clinical practice guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "639"
                        "paginaFinal" => "653"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1008378"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "364"
                        "paginaInicial" => "1093"
                        "paginaFinal" => "1103"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of tiotropium once daily&#44; formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.05.00140404"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "214"
                        "paginaFinal" => "222"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "QVA149 demonstrates superior bronchodilation compared with indacaterol or placebo in patients with chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2010.139113"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "1086"
                        "paginaFinal" => "1091"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Positive benefits of theophylline in a randomized&#44; double-blind&#44; parallel-group&#44; placebo-controlled study of low-dose&#44; slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1440-1843.2006.00897.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respirology"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "603"
                        "paginaFinal" => "610"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of theophylline in people with stable chronic obstructive pulmonary disease&#58; a systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "135"
                        "paginaFinal" => "144"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "European Respiratory Society Statement&#58; standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1-antitrypsin deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.168.7.818"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "818"
                        "paginaFinal" => "900"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for the diagnosis and management of alpha-1-antitrypsin deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "645"
                        "paginaFinal" => "659"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The clinical features of overlap between COPD and asthma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-12-127"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "127"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Partial reversibility of airflow limitation and increased exhaled NO and sputum eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.162.5.9910112"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "1773"
                        "paginaFinal" => "1777"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD&#58; a randomised controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00146306"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "906"
                        "paginaFinal" => "913"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Arguments in favor of inhaled corticosteroids in COPD by phenotype instead of by severity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.01.016"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "271"
                        "paginaFinal" => "273"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and tolerability of budesonide&#47;formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200904-0492OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "180"
                        "paginaInicial" => "741"
                        "paginaFinal" => "750"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1008770"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "1715"
                        "paginaFinal" => "1726"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa063070"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "356"
                        "paginaInicial" => "775"
                        "paginaFinal" => "778"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of salmeterol&#47;fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200602-244OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "175"
                        "paginaInicial" => "144"
                        "paginaFinal" => "149"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus long-acting beta-agonists for chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD006829"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "CD006829"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tiotropium in combination with placebo&#44; salmeterol&#44; or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease&#58; a randomized trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "545"
                        "paginaFinal" => "555"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200610-1563OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "176"
                        "paginaInicial" => "154"
                        "paginaFinal" => "161"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast &#8212; the importance of defining different subsets of patients with COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-12-18"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "18"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators&#58; two randomised clinical trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61252-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "374"
                        "paginaInicial" => "695"
                        "paginaFinal" => "703"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Roflumilast with long-acting b2-agonists for COPD&#58; influence of exacerbation history"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00178710"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "553"
                        "paginaFinal" => "560"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of oral long-term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease&#58; a metaanalysis of published double-blind&#44; placebo-controlled clinical trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0149-2918(00)88479-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Ther"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "209"
                        "paginaFinal" => "221"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD001287.pub2"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "CD001287"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease &#40;PEACE Study&#41;&#58; a randomized placebo-controlled study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)60869-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "371"
                        "paginaInicial" => "2013"
                        "paginaFinal" => "2018"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease &#40;Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study&#46; BRONCUS&#41;&#58; a randomized placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(05)66456-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "365"
                        "paginaInicial" => "1552"
                        "paginaFinal" => "1560"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Staykova T&#44; Black PN&#44; Chacko EE&#44; Poole P&#46; Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis&#46; Cochrane Review&#46; Published online&#58; 21 Jan 2009&#46; DOI&#58;10&#46;1002&#47;14651858&#46;CD004105&#46;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Utilidad de los macr&#243;lidos como antiinflamatorios en las enfermedades respiratorias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2009.10.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "244"
                        "paginaFinal" => "254"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term azithromycin therapy in patients with severe COPD and repeated exacerbations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Chron Obst Respir Dis"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "449"
                        "paginaFinal" => "456"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200801-145OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "178"
                        "paginaInicial" => "1139"
                        "paginaFinal" => "1147"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1104623"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "365"
                        "paginaInicial" => "689"
                        "paginaFinal" => "698"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of moxifloxacin in the treatment of bronchial colonization in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00195608"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "1066"
                        "paginaFinal" => "1071"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease&#58; a randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-11-10"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "10"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagn&#243;stico y tratamiento de las bronquiectasias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "629"
                        "paginaFinal" => "640"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation of withdrawal of maintenance tiotropium in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2009.05.018"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "1415"
                        "paginaFinal" => "1420"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46; The COPE study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200206-512OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "1358"
                        "paginaFinal" => "1363"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD &#8212; a systematic review and comment on trial methodology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-12-107"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "107"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Probability and determinants of relapse after discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with COPD treated in general practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pcrj.2003.11.005"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Prim Care Respir J"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "48"
                        "paginaFinal" => "55"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sputum inflammation predicts exacerbations after cessation of inhaled corticosteroids in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2011.07.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1853"
                        "paginaFinal" => "1860"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289612001159/v1_201305150504/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "9266"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Normativa de consenso actualizado"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000004800000007/v1_201305150504/S0300289612001159/v1_201305150504/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612001159?idApp=UINPBA00003Z"
]

Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2012.04.001

The statistics are updated each day

Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 October	775	28	803
2024 September	754	43	797
2024 August	823	74	897
2024 July	870	47	917
2024 June	883	61	944
2024 May	3707	48	3755
2024 April	626	58	684
2024 March	882	47	929
2024 February	770	61	831
2024 January	534	9	543
2023 December	516	3	519
2023 November	460	3	463
2023 October	601	2	603
2023 September	1920	0	1920
2023 August	1644	0	1644
2023 July	2277	1	2278
2023 June	1675	1	1676
2023 May	683	9	692
2023 April	684	0	684
2023 March	1299	64	1363
2023 February	3351	238	3589
2023 January	3305	241	3546
2022 December	2550	287	2837
2022 November	3387	382	3769
2022 October	3990	473	4463
2022 September	3517	433	3950
2022 August	2756	345	3101
2022 July	3042	462	3504
2022 June	2926	467	3393
2022 May	4334	648	4982
2022 April	4016	579	4595
2022 March	5086	722	5808
2022 February	4060	500	4560
2022 January	4395	532	4927
2021 December	3680	547	4227
2021 November	5122	730	5852
2021 October	4764	710	5474
2021 September	3816	503	4319
2021 August	3037	429	3466
2021 July	3275	482	3757
2021 June	3673	479	4152
2021 May	3760	498	4258
2021 April	6122	1020	7142
2021 March	3806	481	4287
2021 February	2611	379	2990
2021 January	2395	322	2717
2020 December	2387	267	2654
2020 November	3287	433	3720
2020 October	2544	321	2865
2020 September	2715	364	3079
2020 August	2262	237	2499
2020 July	2528	288	2816
2020 June	2744	277	3021
2020 May	3168	371	3539
2020 April	3358	386	3744
2020 March	3729	357	4086
2020 February	3332	346	3678
2020 January	2770	238	3008
2019 December	2648	239	2887
2019 November	3630	412	4042
2019 October	3040	314	3354
2019 September	3056	328	3384
2019 August	2108	231	2339
2019 July	2440	370	2810
2019 June	2914	570	3484
2019 May	3551	598	4149
2019 April	3322	530	3852
2019 March	2878	560	3438
2019 February	3214	509	3723
2019 January	2789	479	3268
2018 December	2843	472	3315
2018 November	4135	562	4697
2018 October	4170	256	4426
2018 September	2362	173	2535
2018 August	1	0	1
2018 July	5	1	6
2018 June	1	0	1
2018 May	2673	14	2687
2018 April	5095	167	5262
2018 March	4359	184	4543
2018 February	3639	136	3775
2018 January	3330	138	3468
2017 December	2851	166	3017
2017 November	3775	126	3901
2017 October	3888	142	4030
2017 September	3168	94	3262
2017 August	2770	109	2879
2017 July	2778	120	2898
2017 June	3407	75	3482
2017 May	4366	124	4490
2017 April	4252	182	4434
2017 March	5393	234	5627
2017 February	3882	156	4038
2017 January	2240	75	2315
2016 December	3481	81	3562
2016 November	5486	120	5606
2016 October	5368	191	5559
2016 September	4703	493	5196
2016 August	3810	480	4290
2016 July	4004	622	4626
2016 June	4613	545	5158
2016 May	4885	519	5404
2016 April	4561	38	4599
2016 March	3930	31	3961
2016 February	3839	69	3908
2016 January	3312	348	3660
2015 December	2861	311	3172
2015 November	4220	623	4843
2015 October	3642	61	3703
2015 September	3120	0	3120
2015 August	2970	0	2970
2015 July	3038	0	3038
2015 June	3363	0	3363
2015 May	3966	0	3966
2015 April	3430	0	3430
2015 March	3492	0	3492
2015 February	2925	0	2925
2015 January	2661	0	2661
2014 December	2877	0	2877
2014 November	3482	0	3482
2014 October	3432	0	3432
2014 September	2451	0	2451
2014 August	2218	0	2218
2014 July	2351	0	2351
2014 June	3011	0	3011
2014 May	3234	0	3234
2014 April	3004	0	3004
2014 March	3252	0	3252
2014 February	3021	0	3021
2014 January	2434	0	2434
2013 December	1771	0	1771
2013 November	2577	0	2577
2013 October	2179	0	2179
2013 September	1774	0	1774
2013 August	1429	0	1429
2013 July	1270	0	1270
2013 June	509	0	509
2013 May	140	0	140
2013 April	554	0	554
2013 March	240	0	240

Show all

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Subscribe to our newsletter