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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como el asma bronquial son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan a la vía aérea y se caracterizan esencialmente por la presencia de obstrucción bronquial. Sin embargo, y a pesar de estas similitudes, tanto la base etiopatogénica como las características diagnósticas, terapéuticas o pronósticas de ambas patologías son distintas, y por ello constituyen entidades nosológicas propias. La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala, principalmente al humo del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El infiltrado inflamatorio característico está constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por el contrario, el asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. A diferencia de la EPOC, la inflamación crónica de la vía aérea se caracteriza por una activación de mastocitos, aumento del número de eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores con perfil de citocinas de predominio Th2 y células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que cursan con una presentación típica, el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades no suele ser difícil. La EPOC suele aparecer a partir de los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, se asocia a una historia previa de tabaquismo y presenta generalmente reversibilidad al flujo aéreo poco significativa. En cambio, el asma suele aparecer a edades más tempranas, no está asociada al tabaquismo, sus síntomas son más variables (sobre todo estacionales) y la obstrucción es habitualmente reversible. Sin embargo, la realidad clínica es más rica y con frecuencia encontramos pacientes en los que se aprecia cierto solapamiento, lo que plantea dudas diagnósticas y terapéuticas. Algunos pacientes asmáticos son fumadores y presentan características similares a la EPOC, con mayor inflamación neutrofílica, un deterioro acelerado de la función pulmonar o peor respuesta a los broncodilatadores o a los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Del mismo modo, también encontramos pacientes con EPOC que presentan características tradicionalmente atribuibles al asma, como cierta eosinofilia en el esputo o una importante reversibilidad tras la administración de un agente broncodilatador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-5</span></a>. De hecho, el estudio UPLIFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> ha demostrado recientemente que algo más del 50% de casos de EPOC tienen reversibilidad significativa. Siva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> también han comprobado que el tratamiento con corticoesteroides inhalados en pacientes con EPOC que presentaban eosinofilia en el esputo —definida por una presencia de más de un 3% de eosinófilos— reduce de forma significativa las agudizaciones, pero no así en los pacientes sin eosinofilia significativa.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en los que se solapan características de ambas enfermedades podrían potencialmente tener un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-7</span></a>. Sin embargo, hasta el momento han sido habitualmente excluidos de los ensayos clínicos, tanto de asma como de EPOC, por lo que la evidencia científica existente sobre su diagnóstico y tratamiento es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Bajo estas circunstancias, la opinión experta y consensuada puede ser el primer paso para el reconocimiento nosológico de esta entidad y facilitar su mejor estudio en el futuro. De hecho, el término EPOC, que hoy utilizamos sin restricciones, surgió en su momento de un consenso de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este documento de consenso fue conocer la opinión general sobre la existencia de un fenotipo clínico diferencial en pacientes que comparten características de EPOC y de asma. Además, se propone establecer un nombre propio para esta entidad, aportar aseveraciones y recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento, e identificar las principales lagunas de investigación que sería recomendable abordar en un futuro.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de consenso se realizó en dos fases. Durante la primera fase se estableció un grupo coordinador compuesto por 5 neumólogos expertos en EPOC, que definió tres bloques temáticos de interés a abordar (existencia y diagnóstico de un fenotipo diferente [EPOC-asma], tratamiento para este subgrupo y lagunas de investigación). Posteriormente se realizó una búsqueda bibliográfica con objeto de establecer aseveraciones y recomendaciones de cada uno de estos bloques. De este trabajo previo surgieron 5 aseveraciones por cada bloque.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas 15 aseveraciones se presentaron y discutieron en una reunión presencial el 12 de marzo de 2011, a la que acudieron 23 neumólogos expertos en EPOC de toda España. La selección de participantes se realizó de acuerdo con su amplia experiencia clínica, investigadora y/o docente, además de su relevancia profesional dentro de la EPOC, buscando también una cierta distribución geográfica. Inicialmente se invitó a participar a un grupo de 30 especialistas en neumología, 7 (23%) de los cuales excusaron su presencia en la reunión presencial por motivos de agenda. Para la discusión del grupo se utilizó una metodología de «tormenta de ideas» estructurada o técnica Metaplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esta técnica consiste en la obtención de ideas y conocimiento estructurado de un grupo de expertos. El moderador de la técnica lanza a los asistentes unas preguntas previamente establecidas que, tras unos minutos de reflexión individual, se responden en tarjetas. Luego las ideas son leídas y debatidas por el grupo, para obtener puntos de consenso y disenso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la segunda fase se realizaron 2 nuevas rondas de consenso vía correo electrónico. Cada aseveración o punto a consensuar fue enviado a cada neumólogo para su votación. Para ello, se utilizó una escala tipo Likert adaptada de Kaner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, con una gradación del 1 al 7, siendo 1 totalmente en desacuerdo o «bloqueo» y 7 acuerdo con la idea propuesta. Para establecer el consenso se agruparon las puntuaciones en 3 bloques: desacuerdo con la propuesta (votos obtenidos entre 1 y 2), indeterminado (votos entre el 3 y 4) y acuerdo (votos entre 5 y 7) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Para cada bloque se calculó el porcentaje de respuesta. Se acordó que se alcanzaría consenso en las ideas cuyo porcentaje en el bloque «acuerdo» fuera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%. Durante esta segunda fase se trataron de definir criterios diagnósticos mayores y menores.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera ronda se preguntó acerca del nombre de la entidad clínica y la identificación de sus criterios diagnósticos. Para la identificación del nombre, cada participante debía valorar tres propuestas y ordenarlos por preferencia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda ronda se preguntaron de nuevo los ítems que quedaron cerca del consenso en la primera ronda (porcentajes de respuesta en el bloque de acuerdo entre 60-70%). Por lo que respecta a los criterios diagnósticos seleccionados (al superar el 70% de acuerdo), se solicitó que cada participante indicase cuáles podrían ser criterios mayores, de tal suerte que se consideraron criterios mayores si el grado de acuerdo para ser considerado criterio mayor superaba el 70% respecto a esta consideración. Los criterios que no llegaron a consenso para ser criterios mayores se definieron como menores. Una vez etiquetados los criterios diagnósticos como mayores o menores se buscó el consenso para definir el número de criterios mayores y/o menores necesarios para el reconocimiento de este fenotipo. Además, en esta segunda ronda se valoraron las aseveraciones presentadas en la primera jornada presencial, reformuladas según los comentarios y resultados recogidos en dicha reunión.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis de los datos, todas las respuestas fueron trasladadas a una hoja de cálculo Microsoft Office Excel (2010) y se calculó el porcentaje de votación en cada bloque de los establecidos en la escala utilizada. Excepcionalmente, para el número de criterios diagnósticos necesarios para la identificación de la patología se utilizó la mediana, con el objetivo de reducir el número de criterios diagnósticos necesarios y simplificar, así, la detección de este fenotipo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes estuvieron de acuerdo en la existencia de un grupo específico de pacientes que comparten características de asma y EPOC, cuyo diagnóstico y tratamiento puede ser distinto al planteamiento tradicional del paciente con EPOC o con asma.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificación de un nombre para el fenotipo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentaron diferentes propuestas: fenotipo eosinofílico, fenotipo hiperreactivo y fenotipo mixto EPOC-asma. Aunque hubo dos nombres con un consenso superior al 70%, finalmente el nombre seleccionado fue «fenotipo mixto EPOC-asma», ya que obtuvo un 83% de consenso y un 72% de prioridad en primera posición, según se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificación de las características diagnósticas del fenotipo: criterios mayores y menores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los criterios diagnósticos seleccionados con el porcentaje de acuerdo obtenido y los que finalmente fueron descartados. También se presentan los criterios considerados como mayores y menores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Como criterios mayores se seleccionaron: <span class="elsevierStyleItalic">prueba broncodilatadora muy positiva</span> (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal), <span class="elsevierStyleItalic">eosinofilia en esputo</span> y <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes personales de asma;</span> y como menores, <span class="elsevierStyleItalic">IgE total elevada</span>, <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes personales de atopia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">una prueba broncodilatadora positiva</span> (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal) en 2 o más ocasiones. Además, se acordó que sería preciso la existencia de 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores para el correcto diagnóstico de esta entidad clínica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consenso sobre las aseveraciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> muestra el grado de acuerdo alcanzado para cada una de las aseveraciones relativas a la existencia, tratamiento y lagunas del conocimiento en investigación propuestas en la primera fase del proceso y reformuladas en la segunda fase, así como la referencia bibliográfica a partir de la cual se ha adaptado la aseveración/recomendación. Únicamente dos de las aseveraciones enviadas a los expertos no fueron consensuadas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empeño por diferenciar adecuadamente la EPOC del asma y la obsesión por excluir sistemáticamente a los pacientes con asma de los estudios de EPOC, o viceversa, han empañado el reconocimiento de un grupo de enfermos que comparten características de ambas enfermedades, lo que se traduce en una notable escasez de información específica. Bajo estas circunstancias, creemos que el consenso entre expertos constituye el primer paso para el reconocimiento nosológico de este fenotipo y, además, se convierte en una alternativa útil para establecer recomendaciones que permitan al menos orientar las decisiones clínicas y/o establecer las necesidades de investigación. En este sentido, y en relación al presente documento, destacamos un alto nivel de consenso en la mayor parte de las aseveraciones o recomendaciones propuestas, que se discuten a continuación.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Existencia del fenotipo clínico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo clínico en la EPOC se define como la existencia de determinadas características de la enfermedad que solas o combinadas describen diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por tanto, para poder establecer que el grupo de pacientes que presentan características solapadas de asma y EPOC constituyen un fenotipo clínico específico se debería demostrar que estos enfermos presentan un comportamiento diferencial. Algunos datos de la literatura apuntan en esta dirección, pero la evidencia científica es todavía escasa. Hardin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, en el seno del estudio COPDgene, han observado recientemente que los pacientes con EPOC e historia de asma presentan peor calidad de vida relacionada con la salud y mayor probabilidad de padecer exacerbaciones graves en el último año o de presentar frecuentes exacerbaciones (OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,55; IC del 95%: 2,19-5,75; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Aunque el estudio señala importantes diferencias entre el grupo con EPOC y asma frente a los que únicamente tienen EPOC, el diseño fue transversal, por lo que se desconoce si ambos grupos tienen evolución diferencial. En este sentido, Hospers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> demostraron que la presencia de hiperrespuesta bronquial en pacientes con EPOC se asocia a peor pronóstico. Sin embargo, el estudio ha sido criticado porque el grado de hiperrespuesta bronquial está relacionado con el diámetro de la vía aérea y los autores no ajustaron convenientemente los datos por función pulmonar. En una publicación reciente del estudio ECLIPSE se observa que los pacientes con hiperreactividad bronquial presentan una caída mayor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En otro estudio, un grupo de investigadores británico demostró, en un ensayo clínico aleatorizado y controlado, que los pacientes con EPOC que presentan eosinofilia en el esputo tienen mejor respuesta a los corticoesteroides inhalados, lo que se traduce en una menor frecuencia de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A pesar de esta escasez de estudios, se detecta un consenso casi unánime en aceptar la existencia de este fenotipo clínico, y se cree que tanto su historia natural como su morbimortalidad, su pronóstico y su tratamiento pueden ser diferentes. Este posicionamiento está en línea con la propuesta que recientemente ha comunicado el grupo de trabajo de GESEPOC, la futura guía clínica española de la EPOC, y en la que se anticipa la existencia de 3 fenotipos clínicamente relevantes: el fenotipo agudizador, el fenotipo enfisema-hiperinsuflado y, precisamente, el fenotipo <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> o mixto EPOC-asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nombre propuesto: fenotipo mixto EPOC-asma</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nombre finalmente seleccionado para definir esta entidad diferencial fue el de «fenotipo mixto EPOC-asma». Esta denominación no solo recoge las preferencias de la mayoría (82% de los participantes), sino que remarca la ambigüedad existente en este fenotipo, punto importante para evitar el encasillamiento de estos pacientes en uno u otro grupo. Términos como el de EPOC asmatiforme, EPOC hiperreactiva o eosinófila fueron rechazados. El primero de ellos porque denota una cierta preponderancia de las características de una enfermedad sobre la otra. Los otros dos porque la propia denominación obliga a realizar pruebas diagnósticas, como la prueba de broncoprovocación bronquial o la determinación de eosinofilia en esputo, que no están al alcance de todos los niveles asistenciales.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios diagnósticos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificación clínica de este fenotipo mixto se consensuaron 6 criterios diagnósticos que fueron agrupados en mayores o menores, exigiéndose una combinación de dos criterios diagnósticos mayores, o bien un criterio mayor y dos menores, para poder confirmar el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Para seleccionar los criterios diagnósticos se utilizó un nivel de acuerdo superior al 70%. Sin embargo, se prefirió el uso de la mediana para la selección de cuántos criterios diagnósticos serían necesarios para la identificación de la patología. En nuestra opinión esto es una ventaja, ya que de esta forma se obtienen menos criterios necesarios que con el uso de la media aritmética, lo que puede facilitar el reconocimiento de esta patología, especialmente en el primer nivel asistencial. Una excesiva exigencia en el número de criterios a emplear podría conllevar una menor detección de la misma en atención primaria, relegando el diagnóstico únicamente a la especializada. Debemos fomentar y potenciar el correcto diagnóstico en los primeros niveles asistenciales, para aumentar el diagnóstico y tratamiento en fases más tempranas de la patología, reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de tratamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor nivel de comentarios, discusión y aportaciones se produjo en el bloque de tratamiento. No obstante, se alcanzó suficiente acuerdo para establecer que en el momento actual, y en ausencia de una evidencia científica que lo contradiga, estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento similar al del asma, ya que tienen características clínicas que sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio. En este sentido, el documento recomienda utilizar corticoesteroides inhalados de forma precoz en todos los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma y, al igual que sucede en el asma, también recomienda ajustar la dosis según el control clínico, la función pulmonar y/o la presencia de eosinófilos en esputo. El ajuste de dosis se planteó inicialmente que fuese gradual o escalonado, pero la falta de suficiente evidencia científica que lo avalara justificó la modificación de la aseveración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Por la naturaleza propia de la EPOC y a diferencia del asma, en todos los casos el uso de corticoides deberá ir asociado a un tratamiento broncodilatador de acción prolongada. En caso de empeoramiento clínico, el consenso también recomienda valorar la triple asociación de corticoesteroides inhalados, beta2-adrenérgicos de acción prolongada y antimuscarínicos, también de larga duración. Welte et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han demostrado buenos resultados tras el uso de la triple terapia en pacientes con EPOC grave, muchos de ellos con gran reversibilidad del flujo aéreo, por lo que se prevén buenos resultados de esta combinación en pacientes con el fenotipo mixto en un estadio más grave de la enfermedad. Finalmente, y aunque una revisión reciente indica lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, se alcanzó consenso en recomendar precaución para la retirada de corticoesteroides inhalados en estos pacientes, ya que esta actitud podría ocasionar nuevas agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-19</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Investigación futura</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado ampliamente, la existencia de este fenotipo mixto plantea numerosos interrogantes que necesitan ser valorados científicamente. En este sentido, existe consenso en establecer la necesidad de identificar a estos pacientes y evaluar su comportamiento a largo plazo para confirmar que realmente se comportan como un fenotipo clínico específico con desenlaces clínicos diferenciales (agudizaciones, mortalidad, etc.). Desde el punto de vista diagnóstico, parece necesario validar la propuesta consensuada y revisar si se deben incorporar o no nuevos criterios diagnósticos. En este sentido, se recomienda expresamente valorar la utilidad del óxido nítrico en aire exhalado (FeNO). Los resultados obtenidos hasta la fecha son contradictorios, probablemente porque la población seleccionada es heterogénea y no incluye el fenotipo mixto que ahora se propone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>, lo que quizá justifica la no inclusión del FeNO como criterio diagnóstico en la actualidad. En cuanto a la investigación en el campo de la terapéutica, se recomienda valorar específicamente el perfil inflamatorio de estos pacientes y su respuesta al tratamiento. También se recomienda evaluar si estos pacientes tienen aumentado el riesgo de padecer neumonía en relación con el uso de corticoesteroides inhalados o si las comorbilidades son similares a las del resto de pacientes con EPOC.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, esperamos que las herramientas suministradas por este documento sirvan de estímulo y faciliten la detección de los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, tanto en nuestras consultas de neumología como en las de atención primaria. También esperamos que este consenso sirva de punto de partida para fomentar diversos estudios que vayan encaminados a conocer en profundidad este fenotipo (prevalencia, tratamiento más adecuado, pronóstico, etc.), pues queda patente la falta de evidencia clínica que permitiría subsanar muchas dudas.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos el soporte de Laboratorios Esteve, por su aportación de una beca sin restricciones para la elaboración del documento.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan José Soler-Cataluña ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Ferrer, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Pfizer, Novartis, Merck Sharp & Dhome y Nycomed.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borja Cosío declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Luis Izquierdo declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Luis López-Campos declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José M. Marin ha recibido honorarios por impartir conferencias y/o asesoría científica para Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Pfizer, Novartis, Almirall y Nycomed.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramón Agüero declara que no tiene ningún conflicto de intereses en este momento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolfo Baloira ha actuado como consultor de Laboratorios Astra-Zéneca, Nycomed, GSK, MSD, Novartis y Boehringer-Ingelheim.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santiago Carrizo declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristóbal Esteban declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo mencionado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan B. Galdiz declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M. Cruz González declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de AstraZeneca, Bayer Schering, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Pfizer, Novartis, Almirall, Merck Sharp & Dhome, Nycomed y Talecris</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eduard Monsó declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teodoro Montemayor declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Josep Morera declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Ortega declara no tener conflicto de intereses en relación con este artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Germán Peces-Barba ha recibido honorarios por participaciones en presentaciones científicas organizadas por Almirall, Astrazeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Esteve, GSK, MSD, Nycomed y Pfizer, y por colaboración en el comité asesor de Nycomed.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Puente declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Miguel Rodríguez declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ernest Sala declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jaume Sauleda declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joan B. Soriano declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Luis Viejo ha recibido honorarios por conferencias y trabajos de GlaxoSimthKline, AstraZeneca, Boehringer Ingelgheim, Pfizer, Zambon, MSD, y ha sido consultor para GlaxoSmithKline, Zambon, Meda AB, Boehringer Ingelgheim y Pfizer.</p></li></ul></p></span></span>"
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"resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque asma y EPOC son enfermedades distintas, muchos pacientes comparten características de ambas entidades. Estos casos pueden tener una evolución y una respuesta al tratamiento diferente. Sin embargo, la evidencia disponible es escasa, y es necesario valorar si representan un fenotipo diferencial y aportar recomendaciones sobre su diagnóstico y tratamiento, además de identificar posibles lagunas de conocimiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consenso nacional de expertos en EPOC en dos etapas: 1) Se establecieron los bloques temáticos a tratar y se elaboró una primera propuesta de aseveraciones, mediante una reunión presencial con metodología de «tormenta de ideas» estructurada. 2) Se realizaron dos rondas de consenso vía correo electrónico, utilizando una escala tipo Likert.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se consensua la existencia de un fenotipo clínico diferencial denominado «fenotipo mixto EPOC-asma», cuyo diagnóstico se realizará si se cumplen 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores (criterios mayores: prueba broncodilatadora muy positiva [aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml], eosinofilia en esputo y antecedentes personales de asma; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes personales de atopia y prueba broncodilatadora positiva [aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml] en dos o más ocasiones). Se recomienda el uso precoz de corticoides inhalados (CI) ajustados individualmente, ser cautos con la retirada brusca de CI y, en casos graves, valorar el uso de la triple terapia. Finalmente, queda patente la falta de estudios específicos sobre la historia natural y el tratamiento de estos pacientes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es preciso profundizar en el conocimiento de este fenotipo para establecer pautas y recomendaciones adecuadas para su diagnóstico y tratamiento.</p>"
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"resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although asthma and COPD are different pathologies, many patients share characteristics from both entities. These cases can have different evolutions and responses to treatment. Nevertheless, the evidence available is limited, and it is necessary to evaluate whether they represent a differential phenotype and provide recommendations about diagnosis and treatment, in addition to identifying possible gaps in our understanding of asthma and COPD.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A nation-wide consensus of experts in COPD in two stages: 1) during an initial meeting, the topics to be dealt with were established and a first draft of statements was elaborated with a structured «brainstorming» method; 2) consensus was reached with two rounds of e-mails, using a Likert-type scale.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consensus was reached about the existence of a differential clinical phenotype known as «Overlap Phenotype COPD-Asthma», whose diagnosis is made when 2 major criteria and 2 minor criteria are met. The major criteria include very positive bronchodilator test (increase in FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% and ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), eosinophilia in sputum and personal history of asthma. Minor criteria include high total IgE, personal history of atopy and positive bronchodilator test (increase in FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% and ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) on two or more occasions. The early use of individually-adjusted inhaled corticosteroids is recommended, and caution must be taken with their abrupt withdrawal. Meanwhile, in severe cases the use of triple therapy should be evaluated. Finally, there is an obvious lack of specific studies about the natural history and the treatment of these patients.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is necessary to expand our knowledge about this phenotype in order to establish adequate guidelines and recommendations for its diagnosis and treatment.</p>"
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Bloqueo \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">En desacuerdo \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Escéptico, con reserva \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">No sé, no puedo decir \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Acuerdo con reservas \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Acuerdo pero con puntos menores en disputa \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Acuerdo \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Desacuerdo</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Indeterminado</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Acuerdo</td></tr></tbody></table>
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombres propuestos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% en primera posición \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Fenotipo eosinofílico \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Fenotipo hiperreactivo \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Fenotipo mixto EPOC/asma \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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"tabla" => array:2 [
"leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEM: flujo espiratorio máximo; FeNO: fracción de óxido nítrico exhalado; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.</p>"
"tablatextoimagen" => array:2 [
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"tabla" => array:1 [
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<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC/asma consensuados \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Eosinofilia en esputo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal) en 2 o más ocasiones \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">89 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">IgE total elevada \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Antecedentes personales de atopia \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
"""
]
"imagenFichero" => array:1 [
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1 => array:2 [
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<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios que NO fueron consensuados como características diagnósticas del fenotipo mixto EPOC/asma \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Eosinofilia periférica \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Variabilidad de síntomas llamativa o estacional \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Pruebas cutáneas positivas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">FeNO elevado \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Prueba de metacolina positiva \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Variabilidad en el (FEM)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Antecedentes familiares de asma y/o atopia \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Rinitis (cualquier tipo) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Reversibilidad en la prueba broncodilatadora actual \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Test de corticoides orales positivo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
"""
]
"imagenFichero" => array:1 [
0 => "xTab263650.png"
]
]
]
]
"descripcion" => array:1 [
"es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos del fenotipo: criterios consensuados y no consensuados</p>"
]
]
3 => array:7 [
"identificador" => "tbl0020"
"etiqueta" => "Tabla 4"
"tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
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"tabla" => array:2 [
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0 => array:2 [
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<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC/asma consensuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% acuerdo para ser considerado mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de criterio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Mayor \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Eosinofilia en esputo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Mayor \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Mayor \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">IgE total elevada \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Menor \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Antecedentes personales de atopia \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Menor \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal) en 2 o más ocasiones \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">Menor \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
"""
]
"imagenFichero" => array:1 [
0 => "xTab263655.png"
]
]
]
"notaPie" => array:2 [
0 => array:3 [
"identificador" => "tblfn0005"
"etiqueta" => "a"
"nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En esta tabla solo se incluyen los criterios que el grupo de expertos consideró como criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma, con un mínimo de un 70% de respuesta en el bloque de acuerdo.</p>"
]
1 => array:3 [
"identificador" => "tblfn0010"
"etiqueta" => "b"
"nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los criterios con un mínimo del 70% de acuerdo para ser criterio mayor diagnóstico fueron considerados criterios mayores, y el resto fueron considerados menores.</p>"
]
]
]
"descripcion" => array:1 [
"es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios mayores y menores para la identificación del fenotipo mixto EPOC/asma</p>"
]
]
4 => array:7 [
"identificador" => "tbl0025"
"etiqueta" => "Tabla 5"
"tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
"mostrarFloat" => true
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"tabla" => array:2 [
"leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ND: no disponible (propuesta del grupo de expertos).</p>"
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<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aseveración consensuada \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% respuesta en el bloque de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-head\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adaptación de (ref. bibliográfica) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Existencia del fenotipo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existe un fenotipo de EPOC denominado mixto EPOC-asma que en ocasiones es difícil separar del asma con algunas de las siguientes características: eosinofilia en esputo, prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal), prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal) en 2 o más ocasiones, antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años; se incluye rinitis alérgica), IgE total elevada y antecedentes personales de atopia) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No puede descartarse que este subgrupo tenga una base patogénica con algunas similitudes con el asma, y que esté agravada por el hábito tabáquico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Este grupo de pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma ha sido excluido de forma sistemática de los ensayos clínicos (que habitualmente buscan pacientes típicos con EPOC o asma), por lo que el nivel de evidencia sobre cuál es el mejor tratamiento y la eficacia del mismo es muy limitada \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es necesario identificar el fenotipo mixto EPOC-asma en la clínica, ya que su historia natural, su morbimortalidad, su pronóstico y su tratamiento pueden ser diferentes \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el momento actual y en ausencia de una evidencia científica que lo contradiga, estos pacientes pueden beneficiarse de un manejo clínico similar al del asma, ya que tiene características clínicas que sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del fenotipo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En todos los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma debería valorarse de forma precoz la administración de tratamiento con corticoides inhalados \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Al igual que en el asma, en los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma la dosis de corticoides inhalados debe ajustarse según el control clínico, la función pulmonar y/o la presencia de eosinófilos en esputo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los casos graves de pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma puede estar indicada la triple terapia con un anticolinérgico de acción prolongada, un beta-2 agonista de acción prolongada y un corticoide inhalado \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma la retirada brusca del tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados podría producir exacerbaciones en algunos pacientes, aunque no existe suficiente evidencia en este tipo de pacientes \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
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\t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lagunas de conocimiento en investigación</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sería necesaria más evidencia para aseverar que el fenotipo mixto EPOC-asma tratado con corticoides inhalados tiene menos agudizaciones o mejor supervivencia que los no tratados. Sin embargo, la experiencia clínica invita a pensar que esta aseveración es cierta \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
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\t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A diferencia del asma o la EPOC, existen pocos estudios aleatorizados controlados en el fenotipo mixto EPOC-asma cuyo objetivo principal sea disminuir la inflamación bronquial \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
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\t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La utilización del óxido nítrico en aire exhalado para predecir la respuesta a corticoides en pacientes con EPOC ha mostrado resultados contradictorios, por evaluar poblaciones heterogéneas de EPOC. Sin embargo, su papel en pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma y a más largo plazo es desconocido \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
\t\t\t\t\ttable-entry\n
\t\t\t\t " align="char" valign="\n
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\t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe estudiarse la presencia de neumonías en el fenotipo mixto EPOC-asma debida al uso de corticoides inhalados (y si este efecto es dosis y molécula dependiente) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
\t\t\t\t\ttop\n
\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma el uso de broncodilatadores de acción prolongada de manera aislada debería vigilarse, por haberse detectado algún caso de aumento de la mortalidad en el asma bronquial \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lagunas de conocimiento en investigación</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La inflamación en el fenotipo mixto EPOC-asma es parcialmente resistente a corticoides \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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