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El infiltrado inflamatorio caracter&#237;stico est&#225; constituido principalmente por macr&#243;fagos&#44; neutr&#243;filos y linfocitos T citot&#243;xicos &#40;CD8&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el asma se define como una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica de las v&#237;as respiratorias&#44; condicionada en parte por factores gen&#233;ticos&#44; que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; total o parcialmente reversible&#44; ya sea por la acci&#243;n medicamentosa o espont&#225;neamente&#46; A diferencia de la EPOC&#44; la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la v&#237;a a&#233;rea se caracteriza por una activaci&#243;n de mastocitos&#44; aumento del n&#250;mero de eosin&#243;filos activados&#44; linfocitos T cooperadores con perfil de citocinas de predominio Th2 y c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que cursan con una presentaci&#243;n t&#237;pica&#44; el diagn&#243;stico diferencial entre ambas enfermedades no suele ser dif&#237;cil&#46; La EPOC suele aparecer a partir de los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se asocia a una historia previa de tabaquismo y presenta generalmente reversibilidad al flujo a&#233;reo poco significativa&#46; En cambio&#44; el asma suele aparecer a edades m&#225;s tempranas&#44; no est&#225; asociada al tabaquismo&#44; sus s&#237;ntomas son m&#225;s variables &#40;sobre todo estacionales&#41; y la obstrucci&#243;n es habitualmente reversible&#46; Sin embargo&#44; la realidad cl&#237;nica es m&#225;s rica y con frecuencia encontramos pacientes en los que se aprecia cierto solapamiento&#44; lo que plantea dudas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#46; Algunos pacientes asm&#225;ticos son fumadores y presentan caracter&#237;sticas similares a la EPOC&#44; con mayor inflamaci&#243;n neutrof&#237;lica&#44; un deterioro acelerado de la funci&#243;n pulmonar o peor respuesta a los broncodilatadores o a los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; tambi&#233;n encontramos pacientes con EPOC que presentan caracter&#237;sticas tradicionalmente atribuibles al asma&#44; como cierta eosinofilia en el esputo o una importante reversibilidad tras la administraci&#243;n de un agente broncodilatador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-5</span></a>&#46; De hecho&#44; el estudio UPLIFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> ha demostrado recientemente que algo m&#225;s del 50&#37; de casos de EPOC tienen reversibilidad significativa&#46; Siva et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tambi&#233;n han comprobado que el tratamiento con corticoesteroides inhalados en pacientes con EPOC que presentaban eosinofilia en el esputo &#8212;definida por una presencia de m&#225;s de un 3&#37; de eosin&#243;filos&#8212; reduce de forma significativa las agudizaciones&#44; pero no as&#237; en los pacientes sin eosinofilia significativa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en los que se solapan caracter&#237;sticas de ambas enfermedades podr&#237;an potencialmente tener un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento han sido habitualmente excluidos de los ensayos cl&#237;nicos&#44; tanto de asma como de EPOC&#44; por lo que la evidencia cient&#237;fica existente sobre su diagn&#243;stico y tratamiento es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Bajo estas circunstancias&#44; la opini&#243;n experta y consensuada puede ser el primer paso para el reconocimiento nosol&#243;gico de esta entidad y facilitar su mejor estudio en el futuro&#46; De hecho&#44; el t&#233;rmino EPOC&#44; que hoy utilizamos sin restricciones&#44; surgi&#243; en su momento de un consenso de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este documento de consenso fue conocer la opini&#243;n general sobre la existencia de un fenotipo cl&#237;nico diferencial en pacientes que comparten caracter&#237;sticas de EPOC y de asma&#46; Adem&#225;s&#44; se propone establecer un nombre propio para esta entidad&#44; aportar aseveraciones y recomendaciones para su diagn&#243;stico y tratamiento&#44; e identificar las principales lagunas de investigaci&#243;n que ser&#237;a recomendable abordar en un futuro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de consenso se realiz&#243; en dos fases&#46; Durante la primera fase se estableci&#243; un grupo coordinador compuesto por 5 neum&#243;logos expertos en EPOC&#44; que defini&#243; tres bloques tem&#225;ticos de inter&#233;s a abordar &#40;existencia y diagn&#243;stico de un fenotipo diferente &#91;EPOC-asma&#93;&#44; tratamiento para este subgrupo y lagunas de investigaci&#243;n&#41;&#46; Posteriormente se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica con objeto de establecer aseveraciones y recomendaciones de cada uno de estos bloques&#46; De este trabajo previo surgieron 5 aseveraciones por cada bloque&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas 15 aseveraciones se presentaron y discutieron en una reuni&#243;n presencial el 12 de marzo de 2011&#44; a la que acudieron 23 neum&#243;logos expertos en EPOC de toda Espa&#241;a&#46; La selecci&#243;n de participantes se realiz&#243; de acuerdo con su amplia experiencia cl&#237;nica&#44; investigadora y&#47;o docente&#44; adem&#225;s de su relevancia profesional dentro de la EPOC&#44; buscando tambi&#233;n una cierta distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#46; Inicialmente se invit&#243; a participar a un grupo de 30 especialistas en neumolog&#237;a&#44; 7 &#40;23&#37;&#41; de los cuales excusaron su presencia en la reuni&#243;n presencial por motivos de agenda&#46; Para la discusi&#243;n del grupo se utiliz&#243; una metodolog&#237;a de &#171;tormenta de ideas&#187; estructurada o t&#233;cnica Metaplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica consiste en la obtenci&#243;n de ideas y conocimiento estructurado de un grupo de expertos&#46; El moderador de la t&#233;cnica lanza a los asistentes unas preguntas previamente establecidas que&#44; tras unos minutos de reflexi&#243;n individual&#44; se responden en tarjetas&#46; Luego las ideas son le&#237;das y debatidas por el grupo&#44; para obtener puntos de consenso y disenso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la segunda fase se realizaron 2 nuevas rondas de consenso v&#237;a correo electr&#243;nico&#46; Cada aseveraci&#243;n o punto a consensuar fue enviado a cada neum&#243;logo para su votaci&#243;n&#46; Para ello&#44; se utiliz&#243; una escala tipo Likert adaptada de Kaner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; con una gradaci&#243;n del 1 al 7&#44; siendo 1 totalmente en desacuerdo o &#171;bloqueo&#187; y 7 acuerdo con la idea propuesta&#46; Para establecer el consenso se agruparon las puntuaciones en 3 bloques&#58; desacuerdo con la propuesta &#40;votos obtenidos entre 1 y 2&#41;&#44; indeterminado &#40;votos entre el 3 y 4&#41; y acuerdo &#40;votos entre 5 y 7&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Para cada bloque se calcul&#243; el porcentaje de respuesta&#46; Se acord&#243; que se alcanzar&#237;a consenso en las ideas cuyo porcentaje en el bloque &#171;acuerdo&#187; fuera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#46; Durante esta segunda fase se trataron de definir criterios diagn&#243;sticos mayores y menores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera ronda se pregunt&#243; acerca del nombre de la entidad cl&#237;nica y la identificaci&#243;n de sus criterios diagn&#243;sticos&#46; Para la identificaci&#243;n del nombre&#44; cada participante deb&#237;a valorar tres propuestas y ordenarlos por preferencia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda ronda se preguntaron de nuevo los &#237;tems que quedaron cerca del consenso en la primera ronda &#40;porcentajes de respuesta en el bloque de acuerdo entre 60-70&#37;&#41;&#46; Por lo que respecta a los criterios diagn&#243;sticos seleccionados &#40;al superar el 70&#37; de acuerdo&#41;&#44; se solicit&#243; que cada participante indicase cu&#225;les podr&#237;an ser criterios mayores&#44; de tal suerte que se consideraron criterios mayores si el grado de acuerdo para ser considerado criterio mayor superaba el 70&#37; respecto a esta consideraci&#243;n&#46; Los criterios que no llegaron a consenso para ser criterios mayores se definieron como menores&#46; Una vez etiquetados los criterios diagn&#243;sticos como mayores o menores se busc&#243; el consenso para definir el n&#250;mero de criterios mayores y&#47;o menores necesarios para el reconocimiento de este fenotipo&#46; Adem&#225;s&#44; en esta segunda ronda se valoraron las aseveraciones presentadas en la primera jornada presencial&#44; reformuladas seg&#250;n los comentarios y resultados recogidos en dicha reuni&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos&#44; todas las respuestas fueron trasladadas a una hoja de c&#225;lculo Microsoft Office Excel &#40;2010&#41; y se calcul&#243; el porcentaje de votaci&#243;n en cada bloque de los establecidos en la escala utilizada&#46; Excepcionalmente&#44; para el n&#250;mero de criterios diagn&#243;sticos necesarios para la identificaci&#243;n de la patolog&#237;a se utiliz&#243; la mediana&#44; con el objetivo de reducir el n&#250;mero de criterios diagn&#243;sticos necesarios y simplificar&#44; as&#237;&#44; la detecci&#243;n de este fenotipo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes estuvieron de acuerdo en la existencia de un grupo espec&#237;fico de pacientes que comparten caracter&#237;sticas de asma y EPOC&#44; cuyo diagn&#243;stico y tratamiento puede ser distinto al planteamiento tradicional del paciente con EPOC o con asma&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificaci&#243;n de un nombre para el fenotipo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentaron diferentes propuestas&#58; fenotipo eosinof&#237;lico&#44; fenotipo hiperreactivo y fenotipo mixto EPOC-asma&#46; Aunque hubo dos nombres con un consenso superior al 70&#37;&#44; finalmente el nombre seleccionado fue &#171;fenotipo mixto EPOC-asma&#187;&#44; ya que obtuvo un 83&#37; de consenso y un 72&#37; de prioridad en primera posici&#243;n&#44; seg&#250;n se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificaci&#243;n de las caracter&#237;sticas diagn&#243;sticas del fenotipo&#58; criterios mayores y menores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los criterios diagn&#243;sticos seleccionados con el porcentaje de acuerdo obtenido y los que finalmente fueron descartados&#46; Tambi&#233;n se presentan los criterios considerados como mayores y menores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Como criterios mayores se seleccionaron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">prueba broncodilatadora muy positiva</span> &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">eosinofilia en esputo</span> y <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes personales de asma&#59;</span> y como menores&#44; <span class="elsevierStyleItalic">IgE total elevada</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes personales de atopia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">una prueba broncodilatadora positiva</span> &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41; en 2 o m&#225;s ocasiones&#46; Adem&#225;s&#44; se acord&#243; que ser&#237;a preciso la existencia de 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores para el correcto diagn&#243;stico de esta entidad cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consenso sobre las aseveraciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> muestra el grado de acuerdo alcanzado para cada una de las aseveraciones relativas a la existencia&#44; tratamiento y lagunas del conocimiento en investigaci&#243;n propuestas en la primera fase del proceso y reformuladas en la segunda fase&#44; as&#237; como la referencia bibliogr&#225;fica a partir de la cual se ha adaptado la aseveraci&#243;n&#47;recomendaci&#243;n&#46; &#218;nicamente dos de las aseveraciones enviadas a los expertos no fueron consensuadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empe&#241;o por diferenciar adecuadamente la EPOC del asma y la obsesi&#243;n por excluir sistem&#225;ticamente a los pacientes con asma de los estudios de EPOC&#44; o viceversa&#44; han empa&#241;ado el reconocimiento de un grupo de enfermos que comparten caracter&#237;sticas de ambas enfermedades&#44; lo que se traduce en una notable escasez de informaci&#243;n espec&#237;fica&#46; Bajo estas circunstancias&#44; creemos que el consenso entre expertos constituye el primer paso para el reconocimiento nosol&#243;gico de este fenotipo y&#44; adem&#225;s&#44; se convierte en una alternativa &#250;til para establecer recomendaciones que permitan al menos orientar las decisiones cl&#237;nicas y&#47;o establecer las necesidades de investigaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; y en relaci&#243;n al presente documento&#44; destacamos un alto nivel de consenso en la mayor parte de las aseveraciones o recomendaciones propuestas&#44; que se discuten a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Existencia del fenotipo cl&#237;nico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo cl&#237;nico en la EPOC se define como la existencia de determinadas caracter&#237;sticas de la enfermedad que solas o combinadas describen diferencias entre individuos con EPOC en relaci&#243;n con par&#225;metros que tienen significado cl&#237;nico &#40;s&#237;ntomas&#44; agudizaciones&#44; respuesta al tratamiento&#44; velocidad de progresi&#243;n de la enfermedad o muerte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por tanto&#44; para poder establecer que el grupo de pacientes que presentan caracter&#237;sticas solapadas de asma y EPOC constituyen un fenotipo cl&#237;nico espec&#237;fico se deber&#237;a demostrar que estos enfermos presentan un comportamiento diferencial&#46; Algunos datos de la literatura apuntan en esta direcci&#243;n&#44; pero la evidencia cient&#237;fica es todav&#237;a escasa&#46; Hardin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; en el seno del estudio COPDgene&#44; han observado recientemente que los pacientes con EPOC e historia de asma presentan peor calidad de vida relacionada con la salud y mayor probabilidad de padecer exacerbaciones graves en el &#250;ltimo a&#241;o o de presentar frecuentes exacerbaciones &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;55&#59; IC del 95&#37;&#58; 2&#44;19-5&#44;75&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Aunque el estudio se&#241;ala importantes diferencias entre el grupo con EPOC y asma frente a los que &#250;nicamente tienen EPOC&#44; el dise&#241;o fue transversal&#44; por lo que se desconoce si ambos grupos tienen evoluci&#243;n diferencial&#46; En este sentido&#44; Hospers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> demostraron que la presencia de hiperrespuesta bronquial en pacientes con EPOC se asocia a peor pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; el estudio ha sido criticado porque el grado de hiperrespuesta bronquial est&#225; relacionado con el di&#225;metro de la v&#237;a a&#233;rea y los autores no ajustaron convenientemente los datos por funci&#243;n pulmonar&#46; En una publicaci&#243;n reciente del estudio ECLIPSE se observa que los pacientes con hiperreactividad bronquial presentan una ca&#237;da mayor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En otro estudio&#44; un grupo de investigadores brit&#225;nico demostr&#243;&#44; en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado&#44; que los pacientes con EPOC que presentan eosinofilia en el esputo tienen mejor respuesta a los corticoesteroides inhalados&#44; lo que se traduce en una menor frecuencia de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A pesar de esta escasez de estudios&#44; se detecta un consenso casi un&#225;nime en aceptar la existencia de este fenotipo cl&#237;nico&#44; y se cree que tanto su historia natural como su morbimortalidad&#44; su pron&#243;stico y su tratamiento pueden ser diferentes&#46; Este posicionamiento est&#225; en l&#237;nea con la propuesta que recientemente ha comunicado el grupo de trabajo de GESEPOC&#44; la futura gu&#237;a cl&#237;nica espa&#241;ola de la EPOC&#44; y en la que se anticipa la existencia de 3 fenotipos cl&#237;nicamente relevantes&#58; el fenotipo agudizador&#44; el fenotipo enfisema-hiperinsuflado y&#44; precisamente&#44; el fenotipo <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> o mixto EPOC-asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nombre propuesto&#58; fenotipo mixto EPOC-asma</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nombre finalmente seleccionado para definir esta entidad diferencial fue el de &#171;fenotipo mixto EPOC-asma&#187;&#46; Esta denominaci&#243;n no solo recoge las preferencias de la mayor&#237;a &#40;82&#37; de los participantes&#41;&#44; sino que remarca la ambig&#252;edad existente en este fenotipo&#44; punto importante para evitar el encasillamiento de estos pacientes en uno u otro grupo&#46; T&#233;rminos como el de EPOC asmatiforme&#44; EPOC hiperreactiva o eosin&#243;fila fueron rechazados&#46; El primero de ellos porque denota una cierta preponderancia de las caracter&#237;sticas de una enfermedad sobre la otra&#46; Los otros dos porque la propia denominaci&#243;n obliga a realizar pruebas diagn&#243;sticas&#44; como la prueba de broncoprovocaci&#243;n bronquial o la determinaci&#243;n de eosinofilia en esputo&#44; que no est&#225;n al alcance de todos los niveles asistenciales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios diagn&#243;sticos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificaci&#243;n cl&#237;nica de este fenotipo mixto se consensuaron 6 criterios diagn&#243;sticos que fueron agrupados en mayores o menores&#44; exigi&#233;ndose una combinaci&#243;n de dos criterios diagn&#243;sticos mayores&#44; o bien un criterio mayor y dos menores&#44; para poder confirmar el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Para seleccionar los criterios diagn&#243;sticos se utiliz&#243; un nivel de acuerdo superior al 70&#37;&#46; Sin embargo&#44; se prefiri&#243; el uso de la mediana para la selecci&#243;n de cu&#225;ntos criterios diagn&#243;sticos ser&#237;an necesarios para la identificaci&#243;n de la patolog&#237;a&#46; En nuestra opini&#243;n esto es una ventaja&#44; ya que de esta forma se obtienen menos criterios necesarios que con el uso de la media aritm&#233;tica&#44; lo que puede facilitar el reconocimiento de esta patolog&#237;a&#44; especialmente en el primer nivel asistencial&#46; Una excesiva exigencia en el n&#250;mero de criterios a emplear podr&#237;a conllevar una menor detecci&#243;n de la misma en atenci&#243;n primaria&#44; relegando el diagn&#243;stico &#250;nicamente a la especializada&#46; Debemos fomentar y potenciar el correcto diagn&#243;stico en los primeros niveles asistenciales&#44; para aumentar el diagn&#243;stico y tratamiento en fases m&#225;s tempranas de la patolog&#237;a&#44; reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de tratamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor nivel de comentarios&#44; discusi&#243;n y aportaciones se produjo en el bloque de tratamiento&#46; No obstante&#44; se alcanz&#243; suficiente acuerdo para establecer que en el momento actual&#44; y en ausencia de una evidencia cient&#237;fica que lo contradiga&#44; estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento similar al del asma&#44; ya que tienen caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio&#46; En este sentido&#44; el documento recomienda utilizar corticoesteroides inhalados de forma precoz en todos los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma y&#44; al igual que sucede en el asma&#44; tambi&#233;n recomienda ajustar la dosis seg&#250;n el control cl&#237;nico&#44; la funci&#243;n pulmonar y&#47;o la presencia de eosin&#243;filos en esputo&#46; El ajuste de dosis se plante&#243; inicialmente que fuese gradual o escalonado&#44; pero la falta de suficiente evidencia cient&#237;fica que lo avalara justific&#243; la modificaci&#243;n de la aseveraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Por la naturaleza propia de la EPOC y a diferencia del asma&#44; en todos los casos el uso de corticoides deber&#225; ir asociado a un tratamiento broncodilatador de acci&#243;n prolongada&#46; En caso de empeoramiento cl&#237;nico&#44; el consenso tambi&#233;n recomienda valorar la triple asociaci&#243;n de corticoesteroides inhalados&#44; beta2-adren&#233;rgicos de acci&#243;n prolongada y antimuscar&#237;nicos&#44; tambi&#233;n de larga duraci&#243;n&#46; Welte et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han demostrado buenos resultados tras el uso de la triple terapia en pacientes con EPOC grave&#44; muchos de ellos con gran reversibilidad del flujo a&#233;reo&#44; por lo que se prev&#233;n buenos resultados de esta combinaci&#243;n en pacientes con el fenotipo mixto en un estadio m&#225;s grave de la enfermedad&#46; Finalmente&#44; y aunque una revisi&#243;n reciente indica lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; se alcanz&#243; consenso en recomendar precauci&#243;n para la retirada de corticoesteroides inhalados en estos pacientes&#44; ya que esta actitud podr&#237;a ocasionar nuevas agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Investigaci&#243;n futura</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado ampliamente&#44; la existencia de este fenotipo mixto plantea numerosos interrogantes que necesitan ser valorados cient&#237;ficamente&#46; En este sentido&#44; existe consenso en establecer la necesidad de identificar a estos pacientes y evaluar su comportamiento a largo plazo para confirmar que realmente se comportan como un fenotipo cl&#237;nico espec&#237;fico con desenlaces cl&#237;nicos diferenciales &#40;agudizaciones&#44; mortalidad&#44; etc&#46;&#41;&#46; Desde el punto de vista diagn&#243;stico&#44; parece necesario validar la propuesta consensuada y revisar si se deben incorporar o no nuevos criterios diagn&#243;sticos&#46; En este sentido&#44; se recomienda expresamente valorar la utilidad del &#243;xido n&#237;trico en aire exhalado &#40;FeNO&#41;&#46; Los resultados obtenidos hasta la fecha son contradictorios&#44; probablemente porque la poblaci&#243;n seleccionada es heterog&#233;nea y no incluye el fenotipo mixto que ahora se propone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>&#44; lo que quiz&#225; justifica la no inclusi&#243;n del FeNO como criterio diagn&#243;stico en la actualidad&#46; En cuanto a la investigaci&#243;n en el campo de la terap&#233;utica&#44; se recomienda valorar espec&#237;ficamente el perfil inflamatorio de estos pacientes y su respuesta al tratamiento&#46; Tambi&#233;n se recomienda evaluar si estos pacientes tienen aumentado el riesgo de padecer neumon&#237;a en relaci&#243;n con el uso de corticoesteroides inhalados o si las comorbilidades son similares a las del resto de pacientes con EPOC&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; esperamos que las herramientas suministradas por este documento sirvan de est&#237;mulo y faciliten la detecci&#243;n de los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma&#44; tanto en nuestras consultas de neumolog&#237;a como en las de atenci&#243;n primaria&#46; Tambi&#233;n esperamos que este consenso sirva de punto de partida para fomentar diversos estudios que vayan encaminados a conocer en profundidad este fenotipo &#40;prevalencia&#44; tratamiento m&#225;s adecuado&#44; pron&#243;stico&#44; etc&#46;&#41;&#44; pues queda patente la falta de evidencia cl&#237;nica que permitir&#237;a subsanar muchas dudas&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos el soporte de Laboratorios Esteve&#44; por su aportaci&#243;n de una beca sin restricciones para la elaboraci&#243;n del documento&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Jos&#233; Soler-Catalu&#241;a ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o por impartir conferencias de Almirall&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Ferrer&#44; GlaxoSmithKline&#44; Laboratorios Esteve&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Merck Sharp &#38; Dhome y Nycomed&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borja Cos&#237;o declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Izquierdo declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis L&#243;pez-Campos declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; M&#46; Marin ha recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica para Boehringer Ingelheim&#44; GlaxoSmithKline&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Almirall y Nycomed&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ram&#243;n Ag&#252;ero declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses en este momento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolfo Baloira ha actuado como consultor de Laboratorios Astra-Z&#233;neca&#44; Nycomed&#44; GSK&#44; MSD&#44; Novartis y Boehringer-Ingelheim&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santiago Carrizo declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crist&#243;bal Esteban declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo mencionado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan B&#46; Galdiz declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Cruz Gonz&#225;lez declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica y&#47;o por impartir conferencias de AstraZeneca&#44; Bayer Schering&#44; Boehringer Ingelheim&#44; GlaxoSmithKline&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Almirall&#44; Merck Sharp &#38; Dhome&#44; Nycomed y Talecris</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eduard Mons&#243; declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teodoro Montemayor declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Josep Morera declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Ortega declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Germ&#225;n Peces-Barba ha recibido honorarios por participaciones en presentaciones cient&#237;ficas organizadas por Almirall&#44; Astrazeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Esteve&#44; GSK&#44; MSD&#44; Nycomed y Pfizer&#44; y por colaboraci&#243;n en el comit&#233; asesor de Nycomed&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Puente declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Miguel Rodr&#237;guez declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ernest Sala declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jaume Sauleda declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joan B&#46; Soriano declara no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Viejo ha recibido honorarios por conferencias y trabajos de GlaxoSimthKline&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelgheim&#44; Pfizer&#44; Zambon&#44; MSD&#44; y ha sido consultor para GlaxoSmithKline&#44; Zambon&#44; Meda AB&#44; Boehringer Ingelgheim y Pfizer&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bloqueo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En desacuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esc&#233;ptico&#44; con reserva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No s&#233;&#44; no puedo decir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo con reservas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo pero con puntos menores en disputa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desacuerdo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Indeterminado</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombres propuestos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; en primera posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fenotipo eosinof&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fenotipo hiperreactivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fenotipo mixto EPOC&#47;asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagn&#243;sticos del fenotipo mixto EPOC&#47;asma consensuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba broncodilatadora muy positiva &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosinofilia en esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba broncodilatadora positiva &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41; en 2 o m&#225;s ocasiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes personales de asma &#40;antecedentes previos a los 40 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgE total elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes personales de atopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios que NO fueron consensuados como caracter&#237;sticas diagn&#243;sticas del fenotipo mixto EPOC&#47;asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosinofilia perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variabilidad de s&#237;ntomas llamativa o estacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas cut&#225;neas positivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FeNO elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de metacolina positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variabilidad en el &#40;FEM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes familiares de asma y&#47;o atopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rinitis &#40;cualquier tipo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reversibilidad en la prueba broncodilatadora actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test de corticoides orales positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagn&#243;sticos del fenotipo mixto EPOC&#47;asma consensuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; acuerdo para ser considerado mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba broncodilatadora muy positiva &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosinofilia en esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes personales de asma &#40;antecedentes previos a los 40 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgE total elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes personales de atopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba broncodilatadora positiva &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41; en 2 o m&#225;s ocasiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aseveraci&#243;n consensuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; respuesta en el bloque de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adaptaci&#243;n de &#40;ref&#46; bibliogr&#225;fica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Existencia del fenotipo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existe un fenotipo de EPOC denominado mixto EPOC-asma que en ocasiones es dif&#237;cil separar del asma con algunas de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; eosinofilia en esputo&#44; prueba broncodilatadora muy positiva &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41;&#44; prueba broncodilatadora positiva &#40;aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respecto al valor basal&#41; en 2 o m&#225;s ocasiones&#44; antecedentes personales de asma &#40;antecedentes previos a los 40 a&#241;os&#59; se incluye rinitis al&#233;rgica&#41;&#44; IgE total elevada y antecedentes personales de atopia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No puede descartarse que este subgrupo tenga una base patog&#233;nica con algunas similitudes con el asma&#44; y que est&#233; agravada por el h&#225;bito tab&#225;quico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Este grupo de pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma ha sido excluido de forma sistem&#225;tica de los ensayos cl&#237;nicos &#40;que habitualmente buscan pacientes t&#237;picos con EPOC o asma&#41;&#44; por lo que el nivel de evidencia sobre cu&#225;l es el mejor tratamiento y la eficacia del mismo es muy limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es necesario identificar el fenotipo mixto EPOC-asma en la cl&#237;nica&#44; ya que su historia natural&#44; su morbimortalidad&#44; su pron&#243;stico y su tratamiento pueden ser diferentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el momento actual y en ausencia de una evidencia cient&#237;fica que lo contradiga&#44; estos pacientes pueden beneficiarse de un manejo cl&#237;nico similar al del asma&#44; ya que tiene caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del fenotipo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En todos los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma deber&#237;a valorarse de forma precoz la administraci&#243;n de tratamiento con corticoides inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Al igual que en el asma&#44; en los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma la dosis de corticoides inhalados debe ajustarse seg&#250;n el control cl&#237;nico&#44; la funci&#243;n pulmonar y&#47;o la presencia de eosin&#243;filos en esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los casos graves de pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma puede estar indicada la triple terapia con un anticolin&#233;rgico de acci&#243;n prolongada&#44; un beta-2 agonista de acci&#243;n prolongada y un corticoide inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma la retirada brusca del tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados podr&#237;a producir exacerbaciones en algunos pacientes&#44; aunque no existe suficiente evidencia en este tipo de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lagunas de conocimiento en investigaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ser&#237;a necesaria m&#225;s evidencia para aseverar que el fenotipo mixto EPOC-asma tratado con corticoides inhalados tiene menos agudizaciones o mejor supervivencia que los no tratados&#46; Sin embargo&#44; la experiencia cl&#237;nica invita a pensar que esta aseveraci&#243;n es cierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A diferencia del asma o la EPOC&#44; existen pocos estudios aleatorizados controlados en el fenotipo mixto EPOC-asma cuyo objetivo principal sea disminuir la inflamaci&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La utilizaci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico en aire exhalado para predecir la respuesta a corticoides en pacientes con EPOC ha mostrado resultados contradictorios&#44; por evaluar poblaciones heterog&#233;neas de EPOC&#46; Sin embargo&#44; su papel en pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma y a m&#225;s largo plazo es desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe estudiarse la presencia de neumon&#237;as en el fenotipo mixto EPOC-asma debida al uso de corticoides inhalados &#40;y si este efecto es dosis y mol&#233;cula dependiente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma el uso de broncodilatadores de acci&#243;n prolongada de manera aislada deber&#237;a vigilarse&#44; por haberse detectado alg&#250;n caso de aumento de la mortalidad en el asma bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La inflamaci&#243;n en el fenotipo mixto EPOC-asma es parcialmente resistente a corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Pages 331-337 (September 2012)
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Vol. 48. Issue 9.
Pages 331-337 (September 2012)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.arbres.2011.12.009
Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC
Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD-Asthma in COPD
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Juan José Soler-Cataluñaa,
Corresponding author
jjsoler@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Borja Cosíob, José Luis Izquierdoc, José Luis López-Camposd, José M. Maríne, Ramón Agüerof, Adolfo Baloirag, Santiago Carrizoe, Cristóbal Estebanh, Juan B. Galdizi, M. Cruz Gonzálezj, Marc Miravitllesk, Eduard Monsól, Teodoro Montemayorm, Josep Moreran, Francisco Ortegad, Germán Peces-Barbao, Luis Puentep, José Miguel Rodríguezp, Ernest Salab..., Jaume Sauledab, Joan B. Sorianoq, José Luis ViejorVer más
a Hospital General de Requena, Requena, Valencia, España
b Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
c Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
d Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
e Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
f Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
g Hospital de Montecelo, Pontevedra, España
h Hospital de Galdakao-Usansolo, Bilbao, España
i Hospital de Cruces, Bilbao, España
j Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
k Hospital Clínic, Barcelona, España
l Hospital Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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n Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
o Fundación Jiménez Díaz CIBERES, Madrid, España
p Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
q Fundación Caubet-CIMERA, Bunyola, Mallorca, España
r Hospital General Yagüe, Burgos, España
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Artículo especial
Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC
Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD-Asthma in COPD
Juan José Soler-Cataluñaa,
Corresponding author
jjsoler@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Borja Cosíob, José Luis Izquierdoc, José Luis López-Camposd, José M. Maríne, Ramón Agüerof, Adolfo Baloirag, Santiago Carrizoe, Cristóbal Estebanh, Juan B. Galdizi, M. Cruz Gonzálezj, Marc Miravitllesk, Eduard Monsól, Teodoro Montemayorm, Josep Moreran, Francisco Ortegad, Germán Peces-Barbao, Luis Puentep, José Miguel Rodríguezp, Ernest Salab..., Jaume Sauledab, Joan B. Sorianoq, José Luis ViejorVer más
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