Carta al Director
Aclaraciones al documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis
Clarifications to the Consensus Document on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis
J.M.. José María Peña
Unidad VIH, Servicio Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma Madrid, Madrid, España
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A) Basal al diagnóstico, en la que se observan metástasis pulmonares múltiples y derrame pleural. B) Tras 15 meses de tratamiento con erlotinib, con marcada disminución tanto del derrame pleural como de las lesiones parenquimatosas pulmonares; y C) a la progresión a los 20 meses del inicio de erlotinib, con aumento de la afectación pulmonar y aparición de nódulo mamario (flechas).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Álvaro Taus, Iván Vollmer, Edurne Arriola" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "A." "nombre" => "Álvaro" "apellidos" => "Taus" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "I." 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Me voy a centrar en las debilidades inherentes a este tipo de los acuerdos que hacen que en el texto se incluyan aseveraciones u omisiones que pueden sorprender. Destaco las que más me han llamado la atención.<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la prueba de la tuberculina (PT) se afirma que en pacientes con inmunosupresión profunda <span class="elsevierStyleItalic">«se acepta como positiva cualquier induración»</span>. La afirmación se fundamenta en dos citas de documentos SEPAR. Este bajo punto de corte para considerar una PT positiva no tiene mucho apoyo bibliográfico ni goza de aceptación tanto al sur de Despeñaperros como allende nuestras fronteras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Por el contrario en las recomendaciones finales, se concluye que también en inmunodeprimidos graves el mínimo valor para positividad de la PT es el, ampliamente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, de ≥5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo con la infección TB latente (ITBL) en el apartado de tratamiento se explicita que <span class="elsevierStyleItalic">«Si por la situación clínica se han indicado cultivos es necesario esperar hasta que sean considerados negativos».</span> Oportuna recomendación encaminada a evitar monoterapias intempestivas inductoras de resistencias. A mi juicio a este prudente consejo le falta un añadido: iniciar tratamiento completo de la tuberculosis a la espera del cultivo que diferenciará ITBL de enfermedad activa puede ser muy aconsejable en algunos casos, Esto tendría la ventaja añadida de que una pauta de R+H durante 3 meses es una buena opción como tratamiento de la ITBL.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores se decantan por una duración de la H de 6 meses en sintonía con las recomendaciones británicas y de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las recomendaciones EE.UU. y canadienses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> optan por 9 meses. Seis meses puede aparecer como mejor desde la perspectiva de los programas públicos que priorizan costo/eficacia, desde la perspectiva del beneficio del paciente, que debería ser la prioridad para el clínico, nueve meses es mejor. En cualquier caso la posibilidad que señalan los autores de equiparar 9 y 12 meses en duración del tratamiento, no tiene grandes defensores en los últimos años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al número de fármacos para iniciar el tratamiento en TB inicial se decantan rotundamente por la pauta de 4 (RHEZ). La pauta de 3 (RHZ) solo podría usarse, como excepcional, en casos paucibacilares. Parece deducirse que el factor decisivo en la elección del número de fármacos (3 vs. 4), para los autores, reside en la cuantía de la carga bacilar. Tampoco esta opinión es mayoritaria. La adición de etambutol a la pauta triple no aumenta la capacidad bactericida ni esterilizante y solo está indicada en la sospecha de resistencia a alguno de los otros fármacos o cuando la tasa de resistencia primaria a H supera el 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El elemento decisivo en la elección entre 3 o 4 fármacos es pues la resistencia y no la cuantía de la carga bacilar. Esta segunda variable influye, por el contrario, en la duración del tratamiento. Tomando como marcadores sustitutivos de alta carga bacilar la presencia de cavitación más cultivo positivo a los 2 meses, en esta circunstancia se recomienda alargar el tiempo total a 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como las tasas de resistencia primaria a H son variables de unos lugares a otros e incluso entre los diferentes colectivos (nativos vs. inmigrantes etc.) de una misma ciudad, es lógico que las recomendaciones de tratamiento varíen de unas zonas a otras. Por ello la recomendación de iniciar en todos los casos nuevos de TB la pauta de 4 fármacos, (que al que suscribe le parece juiciosa) se justificaría más solidamente si los autores aportaran estudios detallados y actualizados que mostraran tasas de resistencia primaria a H > 4%. Esto evitaría, además, quebraderos de cabeza a nuestros colegas meridionales que ahora van a tener que optar entre recomendaciones confrontadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de los pacientes con infección por el VIH no se menciona que la duración de la terapia antituberculosa pueda o deba ser diferente. La clave en la aceptación de una nueva pauta, para una determinada población radica en que demuestre una menor tasa de recidivas. Estudios observacionales muestran que la tasa de recidivas de la tuberculosis en pacientes infectados por VIH es mayor en pacientes que recibieron 6 meses que en los que recibieron 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> lo que deja abierto este punto hasta que no se dispongan de resultados de ensayos clínicos comparativos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar no deja de llamarme la atención que se haga tanto énfasis en que no deben superarse las dosis máximas diarias de R (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg); H (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) etc. y aquí se ofrezca como opción tres posologías de preparados en combinación fija que superan los límites de R e H hasta en un 25%. Que no se me malinterprete, esto no es una crítica al concepto de este tipo de preparados, todos estamos de acuerdo que son fundamentales en el tratamiento de la tuberculosis.</p></li></ul></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso sobre diagnostico, tratamiento y prevención de la tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. González-Martín" 1 => "J.M. García-García" 2 => "L. Anibarro" 3 => "R. Vidal" 4 => "J. Esteban" 5 => "R. 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| 2024 September | 40 | 16 | 56 |
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| 2024 June | 56 | 28 | 84 |
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| 2024 April | 63 | 25 | 88 |
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| 2023 September | 1 | 0 | 1 |
| 2023 August | 1 | 0 | 1 |
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| 2022 November | 61 | 24 | 85 |
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| 2017 October | 17 | 8 | 25 |
| 2017 September | 21 | 3 | 24 |
| 2017 August | 20 | 10 | 30 |
| 2017 July | 15 | 2 | 17 |
| 2017 June | 24 | 8 | 32 |
| 2017 May | 17 | 5 | 22 |
| 2017 April | 11 | 3 | 14 |
| 2017 March | 23 | 7 | 30 |
| 2017 February | 20 | 6 | 26 |
| 2017 January | 18 | 5 | 23 |
| 2016 December | 33 | 6 | 39 |
| 2016 November | 56 | 13 | 69 |
| 2016 October | 50 | 22 | 72 |
| 2016 September | 53 | 17 | 70 |
| 2016 August | 42 | 17 | 59 |
| 2016 July | 40 | 11 | 51 |
| 2016 June | 42 | 18 | 60 |
| 2016 May | 40 | 12 | 52 |
| 2016 April | 32 | 2 | 34 |
| 2016 March | 39 | 2 | 41 |
| 2016 February | 28 | 2 | 30 |
| 2016 January | 39 | 22 | 61 |
| 2015 December | 54 | 24 | 78 |
| 2015 November | 74 | 19 | 93 |
| 2015 October | 66 | 5 | 71 |
| 2015 September | 52 | 0 | 52 |
| 2015 August | 55 | 0 | 55 |
| 2015 July | 52 | 0 | 52 |
| 2015 June | 51 | 0 | 51 |
| 2015 May | 67 | 0 | 67 |
| 2015 April | 48 | 0 | 48 |
| 2015 March | 46 | 0 | 46 |
| 2015 February | 47 | 0 | 47 |
| 2015 January | 51 | 0 | 51 |
| 2014 December | 44 | 0 | 44 |
| 2014 November | 51 | 0 | 51 |
| 2014 October | 70 | 0 | 70 |
| 2014 September | 51 | 0 | 51 |
| 2014 August | 50 | 0 | 50 |
| 2014 July | 59 | 0 | 59 |
| 2014 June | 74 | 0 | 74 |
| 2014 May | 68 | 0 | 68 |
| 2014 April | 50 | 0 | 50 |
| 2014 March | 84 | 0 | 84 |
| 2014 February | 60 | 0 | 60 |
| 2014 January | 41 | 0 | 41 |
| 2013 December | 51 | 0 | 51 |
| 2013 November | 60 | 0 | 60 |
| 2013 October | 57 | 0 | 57 |
| 2013 September | 66 | 0 | 66 |
| 2013 August | 69 | 0 | 69 |
| 2013 July | 71 | 0 | 71 |
| 2013 June | 45 | 0 | 45 |
| 2013 May | 45 | 0 | 45 |
| 2013 April | 38 | 0 | 38 |
| 2013 March | 20 | 0 | 20 |
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