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Con este panorama&#44; que no solo es futuro sino que ya es tambi&#233;n presente&#44; y teniendo en cuenta que a pesar de todo&#44; el inexorable paso del tiempo seguir&#225; provocando que el mayor porcentaje de visitas m&#233;dicas se produzcan en el &#250;ltimo cuarto de vida&#44; nos enfrentamos a una situaci&#243;n en la que habr&#225; que dar respuesta a una demanda creciente de pacientes de edades avanzadas que adem&#225;s exigir&#225;n de forma justa un trato diagn&#243;stico y terap&#233;utico semejante al proporcionado a los m&#225;s j&#243;venes&#46; En este sentido&#44; Espa&#241;a deber&#225; enfrentarse a esta situaci&#243;n de una forma precoz dado que ya es el segundo pa&#237;s del mundo&#44; tras Jap&#243;n&#44; con una mayor supervivencia media al nacer&#44; estimada en 2006&#44; seg&#250;n el informe del Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; en 77 a&#241;os para los hombres y 83&#44;5 a&#241;os para las mujeres&#44; 6 a&#241;os m&#225;s que la media de la Uni&#243;n Europea y con un 21&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os que llegar&#225; a ser superior al 35&#37; en las pr&#243;ximas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; L&#243;gicamente&#44; aquellas enfermedades m&#225;s prevalentes en la poblaci&#243;n con especial impacto en edades avanzadas&#44; o aquellas en las que nuestro conocimiento actual sea deficitario&#44; ser&#225;n sobre las que de forma prioritaria se deber&#225; incidir con una mayor tenacidad&#46; El s&#237;ndrome de apneas e hipopneas durante el sue&#241;o &#40;SAHS&#41; es un ejemplo claro de esta situaci&#243;n dado que aglutina ambas circunstancias&#58; su elevada prevalencia y el amplio desconocimiento de su impacto en edades avanzadas&#46; Aceptando en nuestro pa&#237;s una prevalencia actual de SAHS cercana al 20&#37; en individuos de m&#225;s de 65 a&#241;os y el creciente peso epidemiol&#243;gico de este grupo de poblaci&#243;n&#44; se puede estimar que actualmente existen m&#225;s de 1&#44;7 millones de individuos con SAHS mayores de 65 a&#241;os&#44; cifra que se duplicar&#225; en las pr&#243;ximas 3 d&#233;cadas&#46; En la siguiente revisi&#243;n se repasar&#225; la evidencia cient&#237;fica actual sobre el SAHS en edades avanzadas y se abordar&#225; la problem&#225;tica que genera la presencia de una enfermedad muy prevalente pero escasamente conocida en una sociedad cada vez m&#225;s envejecida&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El sue&#241;o tambi&#233;n envejece</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios epidemiol&#243;gicos concluyen que m&#225;s de la mitad de los individuos mayores de 65 a&#241;os presentan alg&#250;n tipo de trastorno cr&#243;nico del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es indudable e inevitable que las actividades fisiol&#243;gicas se vayan deteriorando con el paso del tiempo&#44; y el sue&#241;o no es una excepci&#243;n a esta regla&#46; En l&#237;neas generales tanto la estructura como la duraci&#243;n del sue&#241;o cambian con la edad&#46; De acuerdo con los resultados extra&#237;dos de la muestra del <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Heart Health Study</span> con m&#225;s de 2&#46;500 individuos estudiados&#44; posiblemente los cambios m&#225;s caracter&#237;sticos que se producen en edades avanzadas sean el incremento en el porcentaje de sue&#241;o superficial y el decremento de sue&#241;o profundo&#44; con escasas variaciones &#40;disminuciones menores al 5&#37;&#41; en el porcentaje de sue&#241;o REM&#44; pero con una disminuci&#243;n general del tiempo total de sue&#241;o&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n en la eficiencia del mismo y un incremento en el n&#250;mero de despertares &#40;&#171;arousals&#187;&#41;&#46; Estos despertares pueden llegar a ser de hasta 15 episodios por hora de sue&#241;o&#44; si bien con importantes diferencias de g&#233;nero&#44; ya que en las mujeres los cambios&#44; en general&#44; no parecen tan acusados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Parece que estas modificaciones en la calidad y cantidad del sue&#241;o dependientes de la edad responden a variaciones neurohormonales producidas por cambios tanto en la secreci&#243;n endocrina del eje hipot&#225;lamo-hipofisario-adrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#44; como de la actividad neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Entre ellas cabr&#237;a destacar una disminuci&#243;n en la concentraci&#243;n de hormona del crecimiento&#44; variaciones en el eje hipocretina-orexina&#44; cambios en la secreci&#243;n de melatonina&#44; aumento del cortisol nocturno o aumento de citoquinas inflamatorias como la interleukina-6 e implicaci&#243;n de los sistemas serotonin&#233;rgicos y GABA&#233;rgicos&#44; as&#237; como la progresiva incapacidad de mantener la regulaci&#243;n homeost&#225;tica que marca los ritmos circadianos de vigilia-sue&#241;o en los individuos de edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este sentido con el incremento en la edad suele existir un avance de fase que&#44; seg&#250;n algunos estudios&#44; no depende &#250;nicamente de cambios end&#243;genos sino tambi&#233;n de cambios en el estilo de vida con la edad y a factores externos como la dieta&#44; la actividad f&#237;sica o la exposici&#243;n a la luz que se van sucediendo a medida que pasa el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la presencia de comorbilidades cr&#243;nicas en especial el insomnio&#44; el s&#237;ndrome de piernas inquietas&#44; las artropat&#237;as&#44; el uso de hipn&#243;ticos&#44; o el incremento en el n&#250;mero de trastornos respiratorios durante el sue&#241;o &#40;TRS&#41;&#44; m&#225;s frecuentes en edades avanzadas&#44; inciden en una mayor desestructuraci&#243;n del sue&#241;o en esta franja de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho bien estudiado que el n&#250;mero de TRS aumenta con la edad de forma fisiol&#243;gica&#44; debido a una mayor tendencia al colapso de la v&#237;a a&#233;rea superior con el paso del tiempo&#46; Entre los numerosos factores que podr&#237;an explicar este fen&#243;meno destacan los relacionados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; El grado final de colapso no parece depender de forma exclusiva del papel de uno solo de estos factores sino que mejor&#44; parece el resultado final de la interacci&#243;n de todos ellos&#44; lo que explicar&#237;a&#44; en cualquier caso&#44; la gran heterogeneidad fisiol&#243;gica observada para una determinada edad y&#44; con ello&#44; la mayor dificultad para el cl&#237;nico a la hora de decidir en un paciente de edad avanzada con exceso de TRS&#44; qu&#233; porcentaje de los eventos es patol&#243;gico y qu&#233; porcentaje es fisiol&#243;gico&#44; y a&#250;n m&#225;s&#44; si esta situaci&#243;n debe o no ser tratado a pesar de todo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; As&#237;&#44; Bwilise et al sugirieron un modelo heur&#237;stico con 2 formas de SAHS&#59; por una parte aquel de naturaleza patol&#243;gica que aparecer&#237;a en edades medias de la vida y que corresponder&#237;a a aquellos pacientes que son diagnosticados habitualmente de SAHS en las Unidades de Sue&#241;o&#44; y por otro&#44; aquel que aparecer&#237;a a partir de los 60 a&#241;os de edad&#44; con cierto solapamiento con el anterior&#44; y que ser&#237;a causado de forma fisiol&#243;gica por el propio envejecimiento y el incremento en la colapsabilidad far&#237;ngea consiguiente&#46; En cualquier caso este modelo dual no ha sido confirmado de una forma adecuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a del SAHS en edades avanzadas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En la poblaci&#243;n general</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paso del tiempo&#44; el incremento en la colapsabilidad de la v&#237;a a&#233;rea como consecuencia de diversos factores asociados de forma fisiol&#243;gica a la edad&#44; explica el aumento en el n&#250;mero de TRS observados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#44; asociados o no a cl&#237;nica secundaria a los mismos&#44; tal y como ha sido puesto de manifiesto en diversos estudios epidemiol&#243;gicos de base poblacional realizados en individuos de edad avanzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Young et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> constataron que el n&#250;mero de TRS aumenta de forma edad-dependiente hasta alcanzar un techo a partir de los 60 a&#241;os&#44; si bien este fen&#243;meno de meseta no ha podido ser constatado por otros autores&#46; En Espa&#241;a&#44; cabe destacar el estudio realizado por Dur&#225;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> sobre una muestra de 428 individuos de la poblaci&#243;n general de entre 71&#8211;100 a&#241;os&#46; Este estudio revel&#243; que el 67&#37; de los hombres y el 62&#37; de las mujeres presentaban un IAH&#8805;10&#46; Aceptando el diagn&#243;stico de SAHS como la presencia de un IAH&#8805;10 con cl&#237;nica compatible &#40;hipersomnia diurna seg&#250;n una puntuaci&#243;n del cuestionario de Epworth &#62;10&#41;&#44; el 20&#37; de los varones y el 15&#37; de las mujeres cumpl&#237;an criterios para establecer el diagn&#243;stico&#46; Si bien este estudio&#44; como el resto de los estudios que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; muestran un claro incremento en el n&#250;mero de TRS con s&#237;ntomas&#44; es importante clarificar que el cuestionario de Epworth&#44; habitualmente utilizado a todas las edades para evaluar subjetivamente el grado de hipersomnia&#44; no est&#225; validado para su uso en edades avanzadas&#46; Adem&#225;s existe un incremento importante de individuos con hipersomnia no dependientes de la presencia de SAHS &#40;comorbilidades&#44; inactividad&#44; obesidad&#44; toma de psicotropos&#44; alteraciones cognitivas&#44; etc&#41;&#44; y que un punto de corte de 10 en el IAH posiblemente caiga dentro del intervalo fisiol&#243;gico para la mayor&#237;a de individuos&#46; A&#250;n con ello&#44; Dur&#225;n et al observaron que el 26&#37; de los hombres y el 21&#37; de las mujeres presentaban un IAH&#8805;30&#44; valor probablemente dentro del margen patol&#243;gico incluso en individuos de edad avanzada&#44; lo cual hace sospechar que efectivamente el SAHS presenta una elevada prevalencia en esta franja etaria&#44; y que esta prevalencia tiende a igualarse entre hombres y mujeres en la tercera edad&#46; Por otro lado&#44; el incremento en el n&#250;mero de TRS se produce tanto a expensas de los de naturaleza obstructiva como central&#44; especialmente de los primeros&#44; si bien algunos autores observan un incremento especialmente acusado en los eventos de tipo central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Campos-Rodr&#237;guez et al no observaron que la edad fuera un factor determinante en el desarrollo de un SAHS localizado en la fase REM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En las unidades de sue&#241;o</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han observado que aquellos pacientes mayores de 65 a&#241;os que son enviados por sospecha de SAHS a una unidad de sue&#241;o presentan un IAH similar a los individuos de menor edad&#44; reflejo probablemente del semejante perfil cl&#237;nico con el que son derivados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;29</span></a>&#46; Recientemente ha sido completado un estudio en Espa&#241;a con datos analizados de m&#225;s de 50&#46;000 estudios de sue&#241;o realizados entre 2002&#8211;2008 procedentes de 16 unidades de sue&#241;o que muestra que uno de cada 4 estudios de sue&#241;o &#40;24&#44;3&#37;&#41; son realizados en individuos mayores de 65 a&#241;os&#44; preferentemente varones &#40;64&#44;9&#37;&#41;&#46; M&#225;s del 70&#37; de los mismos mostraron un IAH&#62;10 y de ellos alrededor del 70&#37; fueron tratado con CPAP&#44; porcentaje que fue aumentando de forma paulatina desde 2005&#44; especialmente en varones de edad avanzada&#46; Estos datos confirman que&#44; a pesar de la escasa evidencia cient&#237;fica disponible sobre el diagn&#243;stico&#44; impacto y tratamiento del SAHS en edades avanzadas&#44; la actividad asistencial en este grupo de edad no solo es importante sino que est&#225; creciendo en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Tienen los ancianos una cl&#237;nica de SAHS diferente&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico del SAHS es probablemente diferente en los ancianos en comparaci&#243;n con el observado en individuos j&#243;venes&#44; como ocurre con otras muchas enfermedades&#46; La forma de vivir&#44; de contar o de sentir los s&#237;ntomas quedan perfilados por las especiales caracter&#237;sticas de los ancianos&#44; a&#250;n m&#225;s en una enfermedad en la que muchos de los s&#237;ntomas deben de ser relatados por el compa&#241;ero&#47;a de cama&#44; en ocasiones tambi&#233;n de edad avanzada y con problemas neurosensoriales o el elevado porcentaje de individuos de edad avanzada que duermen solos&#46; En este sentido&#44; Young et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> observaron que a partir de los 50 a&#241;os&#44; no solo disminuye de forma progresiva el n&#250;mero de roncadores&#44; sino que adem&#225;s el porcentaje de mujeres que desconocen si roncan ya es mayor que el porcentaje de mujeres que saben que roncan mientras que en los hombres esta circunstancia aparece a partir de los 70 a&#241;os&#44; edad en el que el porcentaje de hombres que desconoce si ronca es del 26&#37;&#46; Algo semejante por lo tanto podr&#237;amos concluir con la identificaci&#243;n de las apneas presenciadas&#44; ambos s&#237;ntomas claves para determinar la probabilidad cl&#237;nica &#171;pretest&#187; de SAHS e iniciar el algoritmo diagn&#243;stico-terap&#233;utico adecuado&#46; Probablemente este fen&#243;meno influya de una forma decisiva en una falta de consulta m&#233;dica al respecto y por lo tanto en el infradiagn&#243;stico del SAHS en el anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la hipersomnia&#44; s&#237;ntoma clave para evaluar la gravedad del SAHS&#44; existen importantes dificultades para establecer su existencia y en especial su relaci&#243;n con un posible SAHS en edades avanzadas por diferentes razones&#44; entre las que destacan las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elevada prevalencia de hipersomnia en el anciano</span>&#46; Algunos autores han observado que hasta el 20&#37; de los ancianos presentan hipersomnia patol&#243;gica durante el d&#237;a&#46; Bixler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> observaron en m&#225;s de 16&#46;500 individuos de la poblaci&#243;n general entre 20&#8211;100 a&#241;os que la prevalencia de hipersomnia aumentaba de forma muy importante&#44; e independientemente de otros factores de confusi&#243;n&#44; a partir de los 75 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relaci&#243;n con m&#250;ltiples factores</span>&#46; Whitney et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> estudiaron a 4&#46;578 individuos mayores de 65 a&#241;os y observaron que el exceso de hipersomnia se asociaba a m&#250;ltiples factores&#44; entre ellos&#58; la propia edad&#44; la obesidad&#44; comorbilidades cr&#243;nicas especialmente cardiorrespiratorias y aqu&#233;llas que provocaban dolor f&#237;sico&#44; presencia de depresi&#243;n&#44; uso de psicotropos&#44; desestructuraci&#243;n del sue&#241;o&#44; peor calidad de vida&#44; actividad motora y cl&#237;nica relacionada con el SAHS&#44; si bien en este &#250;ltimo caso fue una relaci&#243;n d&#233;bil&#46; Ello hace que la presencia de hipersomnia en el anciano tenga incluso menor especificidad que en el adulto a la hora de la sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Percepci&#243;n de la hipersomnia como un s&#237;ntoma &#171;normal&#187; del anciano&#46;</span> Tanto el propio paciente como el equipo m&#233;dico que lo atiende asumen frecuentemente como normal o relacionado con el deterioro fisiol&#243;gico la presencia de una excesiva hipersomnia en el anciano&#46; Este hecho hace que en ocasiones el paciente&#44; no sea enviado a las unidades de sue&#241;o para su estudio si tiene una edad avanzada o que sea el propio paciente el que no consulte por esta circunstancia y por lo tanto sea una de las causas de infradiagn&#243;stico o de diagn&#243;stico tard&#237;o de SAHS en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; especialmente en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipersomnia relacionada con el SAHS&#46;</span> Sin embargo&#44; algunos autores han observado como el grado de hipersomnia en el anciano derivado a una unidad de sue&#241;o es similar al de los pacientes a edades m&#225;s j&#243;venes lo que apoya el hecho de que los ancianos son derivados por causas semejantes a los j&#243;venes &#40;cl&#237;nica t&#237;pica&#41; a pesar de que en entre los ancianos es muy frecuente la cl&#237;nica &#171;no t&#237;pica&#187; o paucisintom&#225;tica &#40;en relaci&#243;n a la hipersomnia&#41; en aquellos con un perfil sospechoso de SAHS con m&#225;s rasgos cardiovasculares o neurocognitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medici&#243;n de la hipersomnia en el anciano&#46;</span> Un obst&#225;culo m&#225;s es la ausencia de herramientas diagn&#243;sticas de uso extendido pero validadas espec&#237;ficamente en el anciano para la medici&#243;n subjetiva de la hipersomnia&#46; En este sentido el cuestionario de Epworth no est&#225; validado para su uso en edades avanzadas&#44; por lo que algunas preguntas &#40;como las relacionadas con la conducci&#243;n&#41; no tendr&#237;an sentido en un porcentaje elevado de ancianos que ya no conducen&#46; Su uso debe realizarse con precauci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; se puede concluir que muchos de los datos cl&#237;nicos y antropom&#233;tricos como la roncopat&#237;a cr&#243;nica&#44; las apneas observadas&#44; la presencia de hipersomnia&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; el per&#237;metro del cuello o el per&#237;metro de la cintura pelviana&#44; que suelen relacionarse con la cl&#237;nica t&#237;pica de SAHS en el individuo de mediana edad&#44; parecen tener un valor predictivo m&#225;s limitado en el anciano tanto por la disminuci&#243;n de su especificidad como por la dificultad en su medici&#243;n o la presencia con la edad de mecanismos adaptativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;36</span></a>&#46; En contrapartida&#44; sin embargo&#44; la presencia de un SAHS en el anciano parece relacionarse mejor con una serie de aspectos cl&#237;nicos m&#225;s espec&#237;ficos de este grupo de edad habitualmente de la esfera neurocognitiva y cardiovascular&#44; especialmente la primera&#44; y que pueden ser la forma de presentaci&#243;n de esta enfermedad en muchas ocasiones por lo que siempre han de ser tenidos en cuenta&#46; En este sentido algunos autores han relacionado el SAHS en el anciano con la aparici&#243;n o empeoramiento de s&#237;ntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; crisis epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; nicturia no explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; ca&#237;das frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> y posiblemente tambi&#233;n un exceso de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;48</span></a>&#46; Por ello es probable que el concepto de elevada&#44; media o baja probabilidad cl&#237;nica &#171;pretest&#187; que se suele utilizar para clasificar a los pacientes enviados por sospecha cl&#237;nica de SAHS no sea v&#225;lido en el grupo de ancianos y deba ser revisado para su utilizaci&#243;n en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico del SAHS en el anciano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41; completa es el &#171;gold standard&#187; actual para el diagn&#243;stico del SAHS en todas la edades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; La gran presi&#243;n asistencial en los &#250;ltimos a&#241;os a causa de la creciente frecuencia de pacientes derivados por sospecha de SAHS y la escasa accesibilidad para algunos centros de la PSG han hecho que hayan proliferado algunos dispositivos que evitan las variables neurofisiol&#243;gicas&#44; simplificando con ello t&#233;cnicamente la prueba con una p&#233;rdida de eficacia diagn&#243;stica asumible bajo determinadas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con patolog&#237;a cardiopulmonar de base&#44; inestabilidad del sue&#241;o&#44; toma de psicotropos capaces de modificar la arquitectura del sue&#241;o&#44; la posibilidad de diagn&#243;sticos alternativos al SAHS o cl&#237;nica sugestiva de SAHS a pesar de la negatividad de la prueba de sue&#241;o simplificada&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de un estudio completo mediante PSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En el paciente anciano&#44; se re&#250;nen frecuentemente muchas de estas circunstancias que impactan sobre la duraci&#243;n y la arquitectura del sue&#241;o&#44; lo que hace que&#44; siempre que sea posible&#44; sea preferible la realizaci&#243;n de una PSG completa para el diagn&#243;stico del SAHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la frecuencia de eventos centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> y la prevalencia de s&#237;ndrome de piernas inquietas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> en el paciente de edad avanzada son mayores que en el individuo joven lo que suponen otros inconvenientes a la hora de utilizar un dispositivo simplificado&#44; habitualmente no validado para este tipo de eventos o sin posibilidad de electromiogramas tibiales&#46; A&#250;n con ello&#44; y debido a las dificultades log&#237;sticas ya comentadas para la realizaci&#243;n de una PSG en muchos centros&#44; la realizaci&#243;n de una prueba simplificada ser&#237;a aceptable en algunos casos y circunstancias de falta de accesibilidad o en los ancianos de menor edad con cl&#237;nica sugestiva de SAHS sin comorbilidades cardiopulmonares significativas o en el seno de estudios epidemiol&#243;gicos&#46; Si la decisi&#243;n es la de utilizar un dispositivo simplificado es posible que la realizaci&#243;n de estudios domiciliarios tenga una especial relevancia en edades avanzadas dado que permite que el paciente descanse en su ambiente habitual&#44; si bien tiene la desventaja de la menor habilidad del anciano en el manejo del dispositivo y los frecuentes despertares por nicturia o alteraciones neurocognitivas y por lo tanto en un probable aumento de estudios no v&#225;lidos&#46; A pesar de que la variabilidad noche a noche de los resultados de la PSG es mayor en individuos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; se acepta que&#44; al igual que en los j&#243;venes&#44; la realizaci&#243;n de una sola PSG completa v&#225;lida es suficiente para establecer el diagn&#243;stico&#46; La mayor&#237;a de estudios en los que se basan los algoritmos diagn&#243;sticos de decisi&#243;n &#40;probabilidad cl&#237;nica pretest y pruebas diagn&#243;sticas&#41; han sido construidos en base a estudios realizados en varones de entre 30&#8211;70 a&#241;os para despu&#233;s ser extrapolados al resto de la poblaci&#243;n adulta &#40;mujeres y ancianos&#41;&#44; por lo que el diagn&#243;stico del SAHS en el anciano&#44; que adem&#225;s suele presentar una cl&#237;nica at&#237;pica&#44; es otro de los retos cient&#237;ficos a resolver en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Son necesarios estudios que confirmen la validez de los dispositivos simplificados en esta franja de edad bajo determinadas circunstancias&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto del SAHS en el anciano&#46; Un dilema que continua</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios con un suficiente nivel de evidencia cient&#237;fica que analicen el impacto de la existencia de un exceso de TRS o de s&#237;ntomas de SAHS en el anciano&#46; Probablemente los principales problemas estriban en que se desconoce cu&#225;l es el punto de corte en el IAH que puede ser considerado como patol&#243;gico&#44; si el IAH es la mejor forma de identificaci&#243;n del SAHS en el anciano&#44; qu&#233; porcentaje de TRS son debidos a la propia edad y no impactan negativamente en el anciano o finalmente qu&#233; s&#237;ntomas&#47;signos cl&#237;nicos debemos tomar en consideraci&#243;n&#46; De estos escasos estudios&#44; las conclusiones que se extraen son confusas y en ocasiones contradictorias&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto sobre la calidad de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han puesto de manifiesto que tanto la presencia de un exceso de TRS como de hipersomnia diurna&#44; si bien son menos espec&#237;ficos de SAHS en el anciano&#44; son capaces sin embargo de deteriorar la calidad de vida del mismo&#46; Stepnowsky et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> observaron que el impacto sobre la calidad de vida era evidente a partir de un IAH &#62;15 mientras que Baldwin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> en un amplio grupo de 6&#46;440 individuos con una edad media superior de 63 a&#241;os &#40;aunque no exclusivamente ancianos&#41; en el seno del <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Heart Health Study</span> mostraron que este impacto era significativo con un punto de corte por encima de 30 utilizando un cuestionario general de calidad de vida &#40;SF-36&#41;&#46; De la misma forma estos autores observaron que la presencia de hipersomnia diurna &#40;Epworth &#62;11&#41; tambi&#233;n se relacionaba con un descenso en todas las dimensiones del cuestionario&#46; En este sentido&#44; un estudio reciente realizado sobre 198 pacientes que acudieron por sospecha de SAHS y en los que se confirm&#243; este diagn&#243;stico &#40;98 de ellos mayores de 65 a&#241;os&#41; comparables seg&#250;n la puntuaci&#243;n del cuestionario de Epworth &#40;alrededor de 12 puntos&#41; y en el IAH &#40;entre 37&#8211;40&#41; revel&#243; que aquellas variables que influ&#237;an de forma significativa en la calidad de vida de los individuos j&#243;venes por orden de importancia eran la hipersomnia&#44; la edad&#44; el IMC y el IAH&#44; pero que en el anciano el impacto de la presencia de comorbilidades y la propia edad era muy superior al de las variables relacionadas con el SAHS&#44; quedando la hipersomnia en cuarto lugar si bien produc&#237;a descensos significativos sobre todo en la dimensi&#243;n f&#237;sica del cuestionario de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otros estudios sin embargo no han evidenciado tal relaci&#243;n&#44; as&#237; recientemente Kezirian et al no observaron ninguna asociaci&#243;n entre los valores en el cuestionario de Pittsburg &#40;PSQI&#41; o el cuestionario FOSQ y el IAH en 2&#46;849 individuos varones con una edad media de 76&#44;4 a&#241;os&#44; tras ajustar los resultados por el tiempo total de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto cardiovascular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De aquellos estudios que analizan el impacto del SAHS en la esfera cardiovascular&#44; muy pocos est&#225;n realizados de forma exclusiva en pacientes con edad avanzada&#46; Desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; Chung et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> han observado que en individuos mayores de 60 a&#241;os con SAHS&#44; el IAH se correlacion&#243; con los niveles de prote&#237;na C reactiva&#44; conocido factor de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En el mismo sentido Roche et al recientemente observaron en 851 pacientes &#40;58&#44;5&#37; mujeres&#41; con una edad media de 68 a&#241;os&#44; una correlaci&#243;n significativa entre el valor de la PCR y la presencia de un &#237;ndice de desaturaci&#243;n de la oxihemoglobina &#40;ODI&#41;&#62;10 pero no con el IAH&#44; apoyando el hecho de la importancia de la hipoxemia intermitente en esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Nieto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> en una amplia cohorte de pacientes ancianos &#40;n&#61;1&#46;037&#41; de entre 68&#8211;96 a&#241;os extra&#237;dos de la cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Heart Health study&#47;Cardiovascular Health Study</span> mostraron que tanto el IAH como la hipoxemia&#44; especialmente esta &#250;ltima&#44; se asociaron a una disfunci&#243;n endotelial cuantificada mediante el an&#225;lisis del flujo de la arteria braquial&#44; si bien esta relaci&#243;n fue especialmente intensa por debajo de los 80 a&#241;os&#44; lo que pone de evidencia que si bien existe cierta plausibilidad biol&#243;gica para explicar una posible relaci&#243;n entre el SAHS y un exceso de eventos cardiovasculares entre los ancianos&#44; es posible que a la vez exista alg&#250;n factor protector o resistente en los individuos de mayor edad al efecto de las apneas e hipoxemia&#44; como ha sido sugerido por algunos autores al intentar explicar la menor mortalidad generada por el SAHS en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a> y ratificado en estudios animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En el campo de los estudios cl&#237;nicos realizados exclusivamente en ancianos&#44; algunos autores han observaron que la presencia de TRS centrales &#40;pero no obstructivos&#41; se relacionaron con una peor funci&#243;n cardiaca sist&#243;lica y la presencia de fibrilaci&#243;n auricular&#44; mientras que los eventos obstructivos se asociaron con una mayor intensidad a extrasistolia ventricular nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Endershow et al observaron en 70 individuos &#40;57&#37; mujeres&#41; con una edad media de 74&#44;9 a&#241;os que la presencia de un IAH &#62;15 se asoci&#243;&#44; tras ajustarlo para diferentes variables de confusi&#243;n&#44; con un incremento en las cifras tensionales nocturnas tanto sist&#243;licas como diast&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Asimismo cabr&#237;a destacar algunos grandes estudios que analizan el impacto cardiovascular del SAHS y que no excluyen a pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;72</span></a> en los que en general se observa un incremento en el riesgo cardiovascular incluso en pacientes con SAHS leve-moderado&#44; si bien como han puesto de manifiesto an&#225;lisis a posteriori de alguno de estos estudios&#44; este riesgo parec&#237;a m&#225;s pronunciado en los pacientes con menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Menci&#243;n aparte merecen los estudios que analizan la relaci&#243;n entre SAHS y el ictus&#44; dado que esta enfermedad aparece fundamentalmente en ancianos&#44; Mu&#241;oz et al analizaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; tras 6 a&#241;os de seguimiento&#44; a 394 individuos entre 70&#8211;100 a&#241;os constatando que la presencia de un IAH &#62;30 supon&#237;a un riesgo ajustado de ictus 2&#8217;5 veces mayor&#46; Los resultados son semejantes en aquellos estudios tanto transversales como longitudinales que no excluyen a los pacientes ancianos pero en los que son predominantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;74&#8211;76</span></a>&#46; Sin embargo otros autores no observan una relaci&#243;n significativa entre un exceso de TRS o de sintomatolog&#237;a de SAHS con una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares o hipertensi&#243;n arterial al analizar cohortes amplias de sujetos con una edad mayor de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto sobre la mortalidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la mortalidad general es uno de los factores clave a la hora de valorar el impacto del SAHS sobre los individuos de edad avanzada&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento&#44; los resultados ofrecidos por la literatura son contradictorios&#46; Dado que los &#250;ltimos grandes estudios sobre mortalidad general en SAHS no incluyen a sujetos mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#44; quiz&#225; el estudio de mayor calado sea el liderado por Lavie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> sobre 14&#46;583 individuos varones entre 20&#8211;95 a&#241;os seguido durante algo m&#225;s de 4&#44;5 a&#241;os en los que observ&#243; que la presencia de un IAH&#62;30 &#40;con respecto a los individuos con un IAH&#60;10&#41; presentaban un exceso de mortalidad solo identificable en varones menores de 50 a&#241;os ajustado por edad e IMC&#46; Una circunstancia sorprendente en este estudio en cualquier caso fue que los individuos de m&#225;s de 70 a&#241;os presentaban una mortalidad incluso menor que los individuos de igual edad de la poblaci&#243;n general&#46; Estos hechos son explicados por los autores por la existencia de alg&#250;n mecanismo protector de las consecuencias de las apneas en individuos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65&#44;73</span></a>&#44; si bien no puede ser descartado que la diferencia de mortalidad sea debida a diversas limitaciones en la metodolog&#237;a de los estudios relativas a sesgos de gravedad&#44; por diferentes adherencias al tratamiento con CPAP&#44; o por cambios en el n&#250;mero de TRS a lo largo del tiempo en individuos seguidos durante a&#241;os en el seno de estos estudios en los que se toma el valor del IAH al comienzo del estudio para generar conclusiones al final del mismo tras a&#241;os de seguimiento&#46; Otros estudios han encontrado resultados semejantes como He et al en su cl&#225;sico estudio sobre mortalidad&#44; uno de los pioneros sobre el tema&#44; al observar un exceso de mortalidad entre aquellos individuos con un IAH&#62;20&#44; si bien dependiente de la edad dado que solo era significativa en individuos por debajo de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> u otros estudios m&#225;s recientes en los que&#44; si bien observaron un exceso de mortalidad en individuos con un exceso de TRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;83&#44;84</span></a>&#44; an&#225;lisis a posteriori parecen indicar que dicha mortalidad se centra fundamentalmente en individuos de menor edad que no siguieron el tratamiento con CPAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores&#44; sin embargo&#44; si bien con estudios de menor tama&#241;o&#44; han llegado a conclusiones diferentes&#46; As&#237;&#44; Ancoli-Israel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> observaron en 426 individuos que aquellos individuos de entre 65&#8211;95 a&#241;os &#40;edad media al inicio del estudio 72&#44;5 a&#241;os&#41; con un IAH&#62;30 seguidos durante 11 a&#241;os presentaban una mayor mortalidad&#44; si bien el IAH no fue un factor directo de mortalidad sino probablemente el exceso de patolog&#237;a cardiovascular que induc&#237;a&#44; que s&#237; se relacion&#243; directamente con este exceso de mortalidad&#46; Por otra parte nuestro grupo de trabajo sigui&#243; durante 5 a&#241;os a un grupo de 223 pacientes que hab&#237;an sufrido un ictus con una edad media superior a los 73 a&#241;os observando que aquellos con un SAHS no tratado &#40;IAH&#62;20&#41; presentaban una mortalidad entre 1&#44;6&#8211;2&#44;7 veces superior al grupo de pacientes sin SAHS o con SAHS tratado de forma efectiva con CPAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Resultados semejantes fueron encontrados por Parra et al al seguir durante una media de 2 a&#241;os a 161 pacientes con una edad media de 72 a&#241;os que hab&#237;an sufrido un ictus y observar que por cada incremento de 1 punto en el IAH se evidenciaba un incremento del 5&#37; de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las evidencia actuales invitan a pensar que si bien un exceso de TRS &#40;en especial un IAH&#62;30&#41; supone un incremento en la mortalidad general y especialmente cardiovascular&#44; este efecto es menor en individuos de edad avanzada&#44; en los que este exceso de mortalidad se desvanece&#46; Si bien no podemos descartar sesgos metodol&#243;gicos&#44; especialmente sesgos de gravedad en los estudios&#44; algunos autores han se&#241;alado que la explicaci&#243;n podr&#237;a residir en que los efectos cardiovasculares del SAHS afectan fundamentalmente a j&#243;venes en los que podr&#237;an producir este exceso de mortalidad y que por lo tanto los individuos de mayor edad ser&#237;an supervivientes con una menor tasa de mortalidad y de alguna forma resistentes a la acci&#243;n da&#241;ina de las apneas&#44; hipopneas y desestructuraci&#243;n del sue&#241;o producido por el SAHS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto neurocognitivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la presencia de un SAHS ha demostrado presentar efectos negativos sobre diferentes par&#225;metros neurocognitivos en la poblaci&#243;n general que mejoran tras el tratamiento con CPAP &#40;vigilancia psicomotora&#44; d&#233;ficit en el grado de atenci&#243;n&#44; ejecuci&#243;n de labores&#44; capacidad motora&#44; habilidades de construcci&#243;n&#44; velocidad de respuesta ante est&#237;mulos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#44; nuevamente los resultados de la literatura se muestran contradictorios al estudiar al grupo especifico de ancianos&#44; dado que tanto el deterioro de estas funciones producido por la propia edad como la presencia de enfermedades neurocognitivas en el anciano son en ocasiones variables de confusi&#243;n insalvables&#46; Phillips et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a> observaron tras 3 a&#241;os de seguimiento en 92 individuos mayores de 50 a&#241;os que la presencia de un IAH&#62;5 no produc&#237;a deterioro cognitivo significativo si bien los resultados negativos de este estudio podr&#237;an atribuirse a un escaso tiempo de seguimiento y a un punto de corte excesivamente bajo en el IAH&#46; Por otro lado Cohen-Zion et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> observaron en 140 ancianos&#44; sin embargo&#44; que el IAH se asociaba a un deterioro cognitivo objetivable mediante el cuestionario Mini-Mental&#46; Dentro del apartado de deterioro cognitivo merecen especial atenci&#243;n 2 enfermedades y su relaci&#243;n en el anciano con un exceso de TRS&#58; la demencia &#40;en especial la enfermedad de Alzheimer&#41; y la depresi&#243;n&#46; Tanto la demencia como un exceso de TRS son muy frecuentes en el anciano por lo que ambas enfermedades puede coexistir en el mismo individuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#44; si bien m&#225;s all&#225; del cruce de prevalencias&#44; algunos autores encuentran una relaci&#243;n entre ambas enfermedades con una base fisiopatol&#243;gica plausible centrada en la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o y la hipoxia intermitente nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46; En este sentido&#44; algunos estudios ha observado una relaci&#243;n entre la gravedad del SAHS y la presencia de enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a> con un impacto negativo sobre la memoria en especial en aquellos pacientes portadores del genotipo APOE epsilon4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Por &#250;ltimo en relaci&#243;n con el diagn&#243;stico de depresi&#243;n o s&#237;ntomas depresivos&#44; si bien se ha relacionado en ancianos con la presencia de un exceso de TRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#44; no existen hasta la fecha estudios con un suficiente nivel de evidencia que confirmen esta relaci&#243;n&#46; Analizando en conjunto los resultados de la literatura la idea que subyace podr&#237;a ser que la relaci&#243;n entre el IAH y un impacto negativo sobre la esfera neurocognitiva en el anciano podr&#237;a producirse a partir de IAH&#62;30&#44; o un &#237;ndice incluso menor si se acompa&#241;a de hipersomnia patol&#243;gica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto econ&#243;mico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de las importantes dudas relacionadas con el impacto del SAHS en el individuo anciano&#44; Tarasiuk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> demostraron al comparar a 158 ancianos &#40;67&#8211;89 a&#241;os&#41; con 1&#46;166 individuos control m&#225;s j&#243;venes &#40;40&#8211;64 a&#241;os&#41; con una proporci&#243;n 1&#58;1 de pacientes con y sin SAHS y seguidos durante 2 a&#241;os que aquellos pacientes con SAHS generaban un gasto sanitario previo al diagn&#243;stico 1&#44;8 veces mayor que aquellos individuos sin SAHS y que a su vez los ancianos con SAHS provocaban un gasto 1&#44;9 veces mayor que los j&#243;venes con SAHS&#46; Un an&#225;lisis multivariado puso de manifiesto que gran parte del gasto de los ancianos con SAHS se relacionaron con enfermedades cardiovasculares y la toma de psicotropos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opciones terap&#233;uticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en general la evidencia cient&#237;fica alcanzada en el estudio del SAHS en el anciano es escasa&#44; como ya ha sido comentado&#44; en relaci&#243;n a los aspectos terap&#233;uticos es especialmente preocupante&#46; A pesar de que el primer tratamiento con CPAP se prescribi&#243; hace ya m&#225;s de un cuarto de siglo y de que en nuestro pa&#237;s uno de cada 4 estudios de sue&#241;o son realizados en individuos mayores de 65 a&#241;os&#44; con m&#225;s del 70&#37; de ellos en tratamiento con CPAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; no existe ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que demuestre la efectividad de este tratamiento sobre los aspectos fundamentales referidos a s&#237;ntomas o efecto sobre la estructura del sue&#241;o en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Por ello&#44; las decisiones actuales se basan en la evidencia obtenida a partir de la extrapolaci&#243;n de los resultados de ensayos cl&#237;nicos sobre la eficacia del tratamiento con CPAP en adultos j&#243;venes o en aquellos estudios en los que participan tambi&#233;n ancianos&#44; pero sin un an&#225;lisis espec&#237;fico de este grupo de edad&#46; Por ello el Consenso Nacional sobre el SAHS publicado en 2005 acepta que la edad no debe de ser por si sola un obst&#225;culo para el tratamiento con CPAP en pacientes de edad avanzada con SAHS&#44; siempre dentro de l&#237;mites razonables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; mientras que no aparezcan estudios con un nivel de evidencia suficiente que demuestren lo contrario&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ensayos cl&#237;nicos aleatorizados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio pormenorizado de la informaci&#243;n relevante que ofrece la literatura sobre el efecto del tratamiento con CPAP en el individuo de edad avanzada fue realizada una b&#250;squeda en la base de datos Medline con los siguientes t&#233;rminos&#58; &#171;CPAP or continuous positive airway pressure&#187; en el t&#237;tulo del manuscrito restringiendo la b&#250;squeda a los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en los que participaran de forma exclusiva o parcial individuos de al menos 65 a&#241;os de edad con elecci&#243;n manual posterior de aquellos relevantes para la presente revisi&#243;n&#46; La pauta general fue la falta de inclusi&#243;n de individuos mayores de 60&#8211;70 a&#241;os en los ensayos cl&#237;nicos y dentro del grupo de estudios en los que s&#237; que estaban incluidos&#44; se observ&#243; un mayor n&#250;mero de ellos acerca del efecto de la CPAP sobre diferentes aspectos de la patolog&#237;a cardiovascular en la &#250;ltima d&#233;cada mientras que los estudios relacionados con la efectividad del tratamiento con CPAP sobre la sintomatolog&#237;a relacionada con SAHS se remontaban a unos a&#241;os anteriores&#46; Fueron finalmente identificados 38 ensayos cl&#237;nicos relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103&#8211;141</span></a> de los que 8 utilizaron comprimidos como grupo control&#44; 22 usaron sham-CPAP &#40;con presiones por debajo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH20&#41;&#44; 7 compararon la CPAP con un tratamiento conservador y 1 incluy&#243; a individuos sanos como grupo control&#46; Como resultado global podr&#237;a comentarse que en lo referente al efecto sobre las variables cl&#237;nicas y de estructura del sue&#241;o&#44; en general el tratamiento con CPAP disminuy&#243; de forma significativa el n&#250;mero de TRS&#44; produciendo una normalizaci&#243;n de la arquitectura del sue&#241;o con disminuci&#243;n de la fase I de sue&#241;o superficial e incremento de las fases de sue&#241;o profundo&#46; Ello produjo una mejor&#237;a en los s&#237;ntomas relacionados con el SAHS en especial la hipersomnia&#44; salvo en individuos sin hipersomnia valorada mediante pruebas objetivas y en las formas leves de la enfermedad&#46; M&#225;s controvertidos resultan los resultados referentes al efecto de la CPAP sobre las variables neurocognitivas en los que algunos estudios muestran mejor&#237;as con CPAP y otros no&#44; sobre variables como la memoria&#44; funciones ejecutivas&#44; procesos cognitivos o mantenimiento de la atenci&#243;n&#46; En este sentido&#44; cabe destacar&#44; el estudio de Chong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> que observaron una mejor&#237;a significativa de la hipersomnia tras 6 semanas de tratamiento con CPAP en 39 pacientes diagnosticados de enfermedad de Alzheimer con una edad media de 78 &#40;7&#44;04&#41; a&#241;os&#59; rango &#40;53&#8211;91&#41;&#44; que adem&#225;s mostraron una buena tolerancia al dispositivo de alrededor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche&#46; En lo referente al efecto sobre la calidad de vida los resultados tambi&#233;n son inconsistentes utilizando como medidas el SF-36&#44; un cuestionario de calidad de vida general o el Functional Outcomes of Sleep Questionnaire &#40;FOSQ&#41; especifico del impacto de la hipersomnia&#44; a pesar de que como ya se ha indicado en general el efecto de la CPAP sobre la medici&#243;n de la hipersomnia fue positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del an&#225;lisis del efecto de la CPAP sobre diferentes aspectos de la esfera cardiovascular se encuentran los 2 &#250;nicos estudios que fueron realizados de forma exclusiva en pacientes con m&#225;s de 60 a&#241;os&#46; Zhang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> incluyeron a pacientes con una rango de edad entre 60&#8211;74 a&#241;os observando que aquellos con SAHS &#40;IAH medio 37 &#91;9&#44;6&#93;&#41; con respecto a controles sanos no presentaban un deterioro de diversas variable anal&#237;ticas entre los cuales se encontraban el hematocrito&#44; viscosidad sangu&#237;nea&#44; agregaci&#243;n plaquetaria&#44; la coagulabilidad sangu&#237;nea y los niveles de fibrin&#243;geno&#46; Por otro lado Hsu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> no observaron efecto del tratamiento con CPAP sobre la somnolencia&#44; calidad de vida o recuperaci&#243;n neurol&#243;gica en 30 pacientes con un rango de edad entre 65&#8211;81 a&#241;os con ictus y un IAH &#62;30 tras ser aleatorizados a recibir CPAP o tratamiento conservador durante 8 semanas si bien la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes fue muy pobre &#40;media de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche&#41;&#46; Para el resto de estudios&#44; que no excluyeron a los ancianos&#44; los resultados son dispares&#46; Algunos estudios muestran descensos en las cifras tensionales sist&#243;licas y&#47;o diast&#243;licas con el tratamiento con CPAP mientras que otros no observan este efectos&#46; Cabe destacar en este sentido 3 estudios espa&#241;oles finalizados recientemente sobre el efecto de la CPAP sobre diferentes par&#225;metros y que no excluyen a pacientes ancianos&#46; Barb&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib137"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> y Dur&#225;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib138"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a> concluyen un descenso aproximado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en las cifras tensionales&#44; en especial en individuos con buena tolerancia a la CPAP independientemente de los s&#237;ntomas&#46; Por otro lado Parra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib139"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> no observaron un efecto apreciable del tratamiento con CPAP sobre la recuperaci&#243;n funcional&#44; calidad de vida y mortalidad a 2 a&#241;os en un grupo amplio de individuos con una edad media de 64&#44;04 a&#241;os &#40;rango&#58; 34&#8211;80 a&#241;os&#41; en fase aguda de un ictus&#46; En cualquier caso es necesario recalcar que ser&#237;a necesario el an&#225;lisis de la distribuci&#243;n de los pacientes por edades para valorar de forma adecuada los resultados en especial aquellos relacionados con el efecto de la CPAP sobre las cifras de hipertensi&#243;n arterial y su impacto sobre la morbimortalidad posterior en el anciano&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios observacionales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que en los ensayos cl&#237;nicos&#44; existen muy pocos estudios que analicen el efecto de la CPAP en individuos de edad avanzada de forma exclusiva o casi exclusiva utilizando estudios observacionales&#46; La mayor&#237;a de ellos se refieren a subgrupos de individuos afectos de enfermedades que impactan sobre todo en edades avanzadas como los trastornos neurocognitivos o la enfermedad cerebrovascular&#46; Aloia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib141"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a> observaron en un grupo reducido de pacientes mayores de 55 a&#241;os con SAHS &#40;IAH&#62;10&#41; que el uso de CPAP durante 3 meses produc&#237;a una mejor&#237;a de algunos par&#225;metros neuropsicol&#243;gicos como la capacidad de atenci&#243;n y diferentes habilidades psicomotoras y verbales&#46; Por otra parte&#44; Mart&#237;nez-Garc&#237;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> observaron que a pesar de que el impacto del SAHS sobre la calidad de vida en pacientes mayores de 65 a&#241;os era menor que en individuos de menor edad&#44; el tratamiento con CPAP mejor&#243; de forma significativa algunos aspectos de la calidad de vida tanto en individuos ancianos como en j&#243;venes al compararlo con los par&#225;metros de normalidad obtenidos en poblaci&#243;n general de igual edad y sexo&#44; fundamentalmente a trav&#233;s de una mejor&#237;a de la hipersomnia&#46; Desde el punto de vista cardiovascular&#44; adem&#225;s del extenso estudio de Mar&#237;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> sobre un efecto positivo del tratamiento con CPAP sobre la incidencia de eventos cardiovasculares mortales y no mortales en pacientes con SAHS que toleraron la CPAP&#44; cabe destacar 2 estudios realizados sobre una cohorte acumulada de pacientes tras sufrir un ictus seguidos durante 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> en los que se observ&#243; que el tratamiento con CPAP redujo respectivamente tanto la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares &#40;especialmente un segundo ictus&#41; como de mortalidad hasta llegar a unas cifras semejantes a aquellos pacientes sin SAHS o con enfermedad leve&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cumplimiento de la CPAP</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante en el tratamiento con CPAP en el anciano es el nivel de cumplimiento de este tratamiento que pueden alcanzar&#46; El paciente anciano puede presentar una serie de caracter&#237;sticas que se han asociado a un peor cumplimiento como vivir solo&#44; menor sintomatolog&#237;a en especial hipersomnia&#44; menos destreza o alteraci&#243;n de las capacidades cognitivas&#44; comorbilidades&#44; deficiencias neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib142"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46; Sin embargo los estudios realizados al respecto han puesto de evidencia que el grado de cumplimiento de la CPAP no es peor que en individuos m&#225;s j&#243;venes&#44; incluso en pacientes con deterioro neurocognitivo&#46; Por otro lado Kostikas et al observaron que la presi&#243;n necesaria en individuos ancianos es de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg menor por t&#233;rmino medio para una gravedad de SAHS semejante&#44; quiz&#225; reflejo de la menor resistencia las v&#237;as a&#233;reas a su dilataci&#243;n por factores externos por el menor tono muscular de base&#44; o de la mayor distensibilidad pulmonar&#44; lo cual probablemente sea la causa de una adherencia semejante a los j&#243;venes a pesar de estas caracter&#237;sticas negativas para el cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib143"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es digna de admiraci&#243;n y necesaria la investigaci&#243;n b&#225;sica o aplicada compleja tanto en el SAHS como en otras disciplinas&#44; no debemos ni podemos dejar m&#225;s de lado la b&#250;squeda de respuestas a preguntas b&#225;sicas con un impacto directo en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; En este sentido&#44; descubrir qu&#233; es y c&#243;mo debemos realizar el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico del SAHS en el anciano es un excelente ejemplo&#46; Por otro lado&#44; acercarse a estas respuestas probablemente no sea especialmente complejo&#44; dado que disponemos de la materia prima&#58; el elevado n&#250;mero de ancianos en nuestro pa&#237;s&#44; y las variables a investigar no son otras que las fundamentales o b&#225;sicas en un estudio de investigaci&#243;n&#58; impacto&#44; diagn&#243;stico y efecto del tratamiento&#46; Tal y como recomienda tanto el Consenso Nacional sobre SAHS como la reciente Normativa sobre el diagn&#243;stico y tratamiento del SAHS deber&#237;amos tomar en consideraci&#243;n algunos aspectos importantes referentes al SAHS en el anciano&#58; realizar siempre una anamnesis que incluya aspectos espec&#237;ficos del anciano&#59; no considerar que la hipersomnia es un s&#237;ntoma fisiol&#243;gico inherente del anciano&#44; ya que una excesiva hipersomnia diurna es siempre patol&#243;gica independientemente de la edad del paciente y por &#250;ltimo no negar m&#233;todos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos en el paciente con sospecha de SAHS aduciendo motivos relativos &#250;nicamente a la edad del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; El resto&#44; y hasta que se consiga una mejor evidencia cient&#237;fica&#44; deberemos dej&#225;rselo a nuestro sentido com&#250;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pir&#225;mide poblaci&#243;n est&#225; cambiando como consecuencia de la cada vez mayor longevidad de la poblaci&#243;n por lo que se hace prioritario conocer en profundidad aquellas enfermedades que impactan con mayor frecuencia en edades avanzadas&#46; El s&#237;ndrome de apneas-hipopneas durante el sue&#241;o &#40;SAHS&#41; afecta al 15&#8211;20&#37; de los individuos mayores de 65 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de esta elevada prevalencia y que en nuestro pa&#237;s uno de 4 estudios de sue&#241;o se realiza en ancianos y que m&#225;s del 60&#37; de estos ser&#225;n tratados con CPAP&#44; apenas existen estudios espec&#237;ficos para este grupo de edad sobre el diagn&#243;stico y manejo de esta enfermedad&#46; Probablemente el incremento fisiol&#243;gico con el paso del tiempo del n&#250;mero de trastornos respiratorios durante el sue&#241;o sea el mayor obst&#225;culo a la hora de definir&#44; diagnosticar y tratar el SAHS en los ancianos&#46; En cualquier caso y mientras llegan evidencias cient&#237;ficas m&#225;s s&#243;lidas tanto el Consenso Nacional de SAHS como las Normativas sobre el diagn&#243;stico y tratamiento del SAHS recomiendan que&#44; dentro de l&#237;mites l&#243;gicos&#44; la edad por si misma no sea un obst&#225;culo para ofrecer a los ancianos un trato diagn&#243;stico y terap&#233;utico semejante al ofrecido al resto de la poblaci&#243;n&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The population pyramid is changing due to the increasing longevity of the population&#44; making it a priority to have better knowledge of those diseases that have an increasingly major impact in advanced age&#46; Sleep apnea-hypopnea syndrome &#40;SAHS&#41; affects 15&#8211;20&#37; of individuals over 65 years&#46; However&#44; despite this high prevalence and that one in four sleep studies are conducted on the elderly in this country and that more 60&#37; of these were treated with CPAP&#44; there are few specific studies in this age group on the diagnosis and management of this syndrome&#46; The physiological increase of the number of sleep respiratory disorders with the passing of time may be the biggest obstacle when defining&#44; diagnosing and treating SAHS in the elderly&#46; In any case and while more solid scientific evidence is obtained&#44; the National SAHS Consensus&#44; as well as the Guidelines on the diagnosis and treatment of SAHS&#44; recommend that&#44; within logical limits&#44; age itself should not be an obstacle to offering the elderly diagnostic help and treatment similar to that offered to the rest of the population&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Aumento de la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea al dormir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n di&#225;metro de la faringe por dep&#243;sito de grasa mural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n muscular far&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones del os reflejos dilatadores de la faringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n de la estructura del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor inestabilidad respiratoria durante el sue&#241;o &#40;eventos centrales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Periodo postmenop&#225;usico en la mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de dientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentes comorbilidades que son factores de riesgo &#40;ictus&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipotiroidismo&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IAH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ancoli-Israel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">427</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#8211;99</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IA&#8805;5&#58; 28&#37; V&#44; 20&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IA&#8805;10&#58;11&#37; V&#44; 10&#37;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IA&#8805;20&#58; 6&#37; V&#44; 2&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zamarr&#243;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">693</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#8211;70</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RDI&#8805;5&#58; 28&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RDI&#8805;10&#58; 15&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RDI&#8805;20&#58; 13&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dur&#225;n J et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">428</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#8211;100</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;5&#58; 81&#37; V&#44; 79&#37;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;10&#58; 67&#37; V&#59; 62&#37;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&#8805;20&#58; 44&#37; V&#44; 37&#37;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&#8805;30&#58; 26&#37; V&#44; 21&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bixler E et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#8211;100</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&#8805;5&#58; 24&#46;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&#8805;10&#58; 23&#46;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&#8805;20&#58; 13&#46;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Young T et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3448</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#8211;99</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#60;5&#58; 44&#8211;49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH 5&#8211;14&#58; 32&#8211;36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#62;15&#58; 19&#8211;20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoch C et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#8211;85</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&#8805;5&#58; 35&#37;V&#59; 18&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAH&#8805;10&#58; 22&#37;V&#59; 5&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fisiopatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mayor colapsabilidad de las v&#237;as a&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prevalencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor prevalencia de eventos respiratorios durante el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor prevalencia de SAHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor especificidad de los s&#237;ntomas t&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor frecuencia de s&#237;ntomas at&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preferible por PSG completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;todos abreviados en individuos de menos edad sin comorbilidades significativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Impacto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor impacto neurocognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Menor impacto cardiovascular&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor impacto sobre la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento del coste sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor evidencia cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El mismo que en los j&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena tolerancia a CPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor dificultad de tratamientos alternativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Revisión
El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en edades avanzadas
Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome in the Elderly
M.A.. Miguel Ángel Martínez-Garcíaa,d,
Corresponding author
miangel@comv.es

Autor para correspondencia.
, J.. Joaquín Durán-Cantollab,d, J.M.. José María Montserratc,d
a Unidad de Neumología, Hospital General de Requena, Valencia, España
b Unidad de Trastornos de Sueño, Hospital de Txagorritxu, Vitoria, España
c Unidad de Sueño Multidisciplinaria, Servei de Pneumologia, Institut del Tórax, Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona, España
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Con este panorama&#44; que no solo es futuro sino que ya es tambi&#233;n presente&#44; y teniendo en cuenta que a pesar de todo&#44; el inexorable paso del tiempo seguir&#225; provocando que el mayor porcentaje de visitas m&#233;dicas se produzcan en el &#250;ltimo cuarto de vida&#44; nos enfrentamos a una situaci&#243;n en la que habr&#225; que dar respuesta a una demanda creciente de pacientes de edades avanzadas que adem&#225;s exigir&#225;n de forma justa un trato diagn&#243;stico y terap&#233;utico semejante al proporcionado a los m&#225;s j&#243;venes&#46; En este sentido&#44; Espa&#241;a deber&#225; enfrentarse a esta situaci&#243;n de una forma precoz dado que ya es el segundo pa&#237;s del mundo&#44; tras Jap&#243;n&#44; con una mayor supervivencia media al nacer&#44; estimada en 2006&#44; seg&#250;n el informe del Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; en 77 a&#241;os para los hombres y 83&#44;5 a&#241;os para las mujeres&#44; 6 a&#241;os m&#225;s que la media de la Uni&#243;n Europea y con un 21&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os que llegar&#225; a ser superior al 35&#37; en las pr&#243;ximas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; L&#243;gicamente&#44; aquellas enfermedades m&#225;s prevalentes en la poblaci&#243;n con especial impacto en edades avanzadas&#44; o aquellas en las que nuestro conocimiento actual sea deficitario&#44; ser&#225;n sobre las que de forma prioritaria se deber&#225; incidir con una mayor tenacidad&#46; El s&#237;ndrome de apneas e hipopneas durante el sue&#241;o &#40;SAHS&#41; es un ejemplo claro de esta situaci&#243;n dado que aglutina ambas circunstancias&#58; su elevada prevalencia y el amplio desconocimiento de su impacto en edades avanzadas&#46; Aceptando en nuestro pa&#237;s una prevalencia actual de SAHS cercana al 20&#37; en individuos de m&#225;s de 65 a&#241;os y el creciente peso epidemiol&#243;gico de este grupo de poblaci&#243;n&#44; se puede estimar que actualmente existen m&#225;s de 1&#44;7 millones de individuos con SAHS mayores de 65 a&#241;os&#44; cifra que se duplicar&#225; en las pr&#243;ximas 3 d&#233;cadas&#46; En la siguiente revisi&#243;n se repasar&#225; la evidencia cient&#237;fica actual sobre el SAHS en edades avanzadas y se abordar&#225; la problem&#225;tica que genera la presencia de una enfermedad muy prevalente pero escasamente conocida en una sociedad cada vez m&#225;s envejecida&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El sue&#241;o tambi&#233;n envejece</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios epidemiol&#243;gicos concluyen que m&#225;s de la mitad de los individuos mayores de 65 a&#241;os presentan alg&#250;n tipo de trastorno cr&#243;nico del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es indudable e inevitable que las actividades fisiol&#243;gicas se vayan deteriorando con el paso del tiempo&#44; y el sue&#241;o no es una excepci&#243;n a esta regla&#46; En l&#237;neas generales tanto la estructura como la duraci&#243;n del sue&#241;o cambian con la edad&#46; De acuerdo con los resultados extra&#237;dos de la muestra del <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Heart Health Study</span> con m&#225;s de 2&#46;500 individuos estudiados&#44; posiblemente los cambios m&#225;s caracter&#237;sticos que se producen en edades avanzadas sean el incremento en el porcentaje de sue&#241;o superficial y el decremento de sue&#241;o profundo&#44; con escasas variaciones &#40;disminuciones menores al 5&#37;&#41; en el porcentaje de sue&#241;o REM&#44; pero con una disminuci&#243;n general del tiempo total de sue&#241;o&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n en la eficiencia del mismo y un incremento en el n&#250;mero de despertares &#40;&#171;arousals&#187;&#41;&#46; Estos despertares pueden llegar a ser de hasta 15 episodios por hora de sue&#241;o&#44; si bien con importantes diferencias de g&#233;nero&#44; ya que en las mujeres los cambios&#44; en general&#44; no parecen tan acusados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Parece que estas modificaciones en la calidad y cantidad del sue&#241;o dependientes de la edad responden a variaciones neurohormonales producidas por cambios tanto en la secreci&#243;n endocrina del eje hipot&#225;lamo-hipofisario-adrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#44; como de la actividad neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Entre ellas cabr&#237;a destacar una disminuci&#243;n en la concentraci&#243;n de hormona del crecimiento&#44; variaciones en el eje hipocretina-orexina&#44; cambios en la secreci&#243;n de melatonina&#44; aumento del cortisol nocturno o aumento de citoquinas inflamatorias como la interleukina-6 e implicaci&#243;n de los sistemas serotonin&#233;rgicos y GABA&#233;rgicos&#44; as&#237; como la progresiva incapacidad de mantener la regulaci&#243;n homeost&#225;tica que marca los ritmos circadianos de vigilia-sue&#241;o en los individuos de edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este sentido con el incremento en la edad suele existir un avance de fase que&#44; seg&#250;n algunos estudios&#44; no depende &#250;nicamente de cambios end&#243;genos sino tambi&#233;n de cambios en el estilo de vida con la edad y a factores externos como la dieta&#44; la actividad f&#237;sica o la exposici&#243;n a la luz que se van sucediendo a medida que pasa el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la presencia de comorbilidades cr&#243;nicas en especial el insomnio&#44; el s&#237;ndrome de piernas inquietas&#44; las artropat&#237;as&#44; el uso de hipn&#243;ticos&#44; o el incremento en el n&#250;mero de trastornos respiratorios durante el sue&#241;o &#40;TRS&#41;&#44; m&#225;s frecuentes en edades avanzadas&#44; inciden en una mayor desestructuraci&#243;n del sue&#241;o en esta franja de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho bien estudiado que el n&#250;mero de TRS aumenta con la edad de forma fisiol&#243;gica&#44; debido a una mayor tendencia al colapso de la v&#237;a a&#233;rea superior con el paso del tiempo&#46; Entre los numerosos factores que podr&#237;an explicar este fen&#243;meno destacan los relacionados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; El grado final de colapso no parece depender de forma exclusiva del papel de uno solo de estos factores sino que mejor&#44; parece el resultado final de la interacci&#243;n de todos ellos&#44; lo que explicar&#237;a&#44; en cualquier caso&#44; la gran heterogeneidad fisiol&#243;gica observada para una determinada edad y&#44; con ello&#44; la mayor dificultad para el cl&#237;nico a la hora de decidir en un paciente de edad avanzada con exceso de TRS&#44; qu&#233; porcentaje de los eventos es patol&#243;gico y qu&#233; porcentaje es fisiol&#243;gico&#44; y a&#250;n m&#225;s&#44; si esta situaci&#243;n debe o no ser tratado a pesar de todo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; As&#237;&#44; Bwilise et al sugirieron un modelo heur&#237;stico con 2 formas de SAHS&#59; por una parte aquel de naturaleza patol&#243;gica que aparecer&#237;a en edades medias de la vida y que corresponder&#237;a a aquellos pacientes que son diagnosticados habitualmente de SAHS en las Unidades de Sue&#241;o&#44; y por otro&#44; aquel que aparecer&#237;a a partir de los 60 a&#241;os de edad&#44; con cierto solapamiento con el anterior&#44; y que ser&#237;a causado de forma fisiol&#243;gica por el propio envejecimiento y el incremento en la colapsabilidad far&#237;ngea consiguiente&#46; En cualquier caso este modelo dual no ha sido confirmado de una forma adecuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a del SAHS en edades avanzadas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En la poblaci&#243;n general</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paso del tiempo&#44; el incremento en la colapsabilidad de la v&#237;a a&#233;rea como consecuencia de diversos factores asociados de forma fisiol&#243;gica a la edad&#44; explica el aumento en el n&#250;mero de TRS observados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#44; asociados o no a cl&#237;nica secundaria a los mismos&#44; tal y como ha sido puesto de manifiesto en diversos estudios epidemiol&#243;gicos de base poblacional realizados en individuos de edad avanzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Young et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> constataron que el n&#250;mero de TRS aumenta de forma edad-dependiente hasta alcanzar un techo a partir de los 60 a&#241;os&#44; si bien este fen&#243;meno de meseta no ha podido ser constatado por otros autores&#46; En Espa&#241;a&#44; cabe destacar el estudio realizado por Dur&#225;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> sobre una muestra de 428 individuos de la poblaci&#243;n general de entre 71&#8211;100 a&#241;os&#46; Este estudio revel&#243; que el 67&#37; de los hombres y el 62&#37; de las mujeres presentaban un IAH&#8805;10&#46; Aceptando el diagn&#243;stico de SAHS como la presencia de un IAH&#8805;10 con cl&#237;nica compatible &#40;hipersomnia diurna seg&#250;n una puntuaci&#243;n del cuestionario de Epworth &#62;10&#41;&#44; el 20&#37; de los varones y el 15&#37; de las mujeres cumpl&#237;an criterios para establecer el diagn&#243;stico&#46; Si bien este estudio&#44; como el resto de los estudios que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; muestran un claro incremento en el n&#250;mero de TRS con s&#237;ntomas&#44; es importante clarificar que el cuestionario de Epworth&#44; habitualmente utilizado a todas las edades para evaluar subjetivamente el grado de hipersomnia&#44; no est&#225; validado para su uso en edades avanzadas&#46; Adem&#225;s existe un incremento importante de individuos con hipersomnia no dependientes de la presencia de SAHS &#40;comorbilidades&#44; inactividad&#44; obesidad&#44; toma de psicotropos&#44; alteraciones cognitivas&#44; etc&#41;&#44; y que un punto de corte de 10 en el IAH posiblemente caiga dentro del intervalo fisiol&#243;gico para la mayor&#237;a de individuos&#46; A&#250;n con ello&#44; Dur&#225;n et al observaron que el 26&#37; de los hombres y el 21&#37; de las mujeres presentaban un IAH&#8805;30&#44; valor probablemente dentro del margen patol&#243;gico incluso en individuos de edad avanzada&#44; lo cual hace sospechar que efectivamente el SAHS presenta una elevada prevalencia en esta franja etaria&#44; y que esta prevalencia tiende a igualarse entre hombres y mujeres en la tercera edad&#46; Por otro lado&#44; el incremento en el n&#250;mero de TRS se produce tanto a expensas de los de naturaleza obstructiva como central&#44; especialmente de los primeros&#44; si bien algunos autores observan un incremento especialmente acusado en los eventos de tipo central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Campos-Rodr&#237;guez et al no observaron que la edad fuera un factor determinante en el desarrollo de un SAHS localizado en la fase REM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En las unidades de sue&#241;o</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han observado que aquellos pacientes mayores de 65 a&#241;os que son enviados por sospecha de SAHS a una unidad de sue&#241;o presentan un IAH similar a los individuos de menor edad&#44; reflejo probablemente del semejante perfil cl&#237;nico con el que son derivados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;29</span></a>&#46; Recientemente ha sido completado un estudio en Espa&#241;a con datos analizados de m&#225;s de 50&#46;000 estudios de sue&#241;o realizados entre 2002&#8211;2008 procedentes de 16 unidades de sue&#241;o que muestra que uno de cada 4 estudios de sue&#241;o &#40;24&#44;3&#37;&#41; son realizados en individuos mayores de 65 a&#241;os&#44; preferentemente varones &#40;64&#44;9&#37;&#41;&#46; M&#225;s del 70&#37; de los mismos mostraron un IAH&#62;10 y de ellos alrededor del 70&#37; fueron tratado con CPAP&#44; porcentaje que fue aumentando de forma paulatina desde 2005&#44; especialmente en varones de edad avanzada&#46; Estos datos confirman que&#44; a pesar de la escasa evidencia cient&#237;fica disponible sobre el diagn&#243;stico&#44; impacto y tratamiento del SAHS en edades avanzadas&#44; la actividad asistencial en este grupo de edad no solo es importante sino que est&#225; creciendo en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Tienen los ancianos una cl&#237;nica de SAHS diferente&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico del SAHS es probablemente diferente en los ancianos en comparaci&#243;n con el observado en individuos j&#243;venes&#44; como ocurre con otras muchas enfermedades&#46; La forma de vivir&#44; de contar o de sentir los s&#237;ntomas quedan perfilados por las especiales caracter&#237;sticas de los ancianos&#44; a&#250;n m&#225;s en una enfermedad en la que muchos de los s&#237;ntomas deben de ser relatados por el compa&#241;ero&#47;a de cama&#44; en ocasiones tambi&#233;n de edad avanzada y con problemas neurosensoriales o el elevado porcentaje de individuos de edad avanzada que duermen solos&#46; En este sentido&#44; Young et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> observaron que a partir de los 50 a&#241;os&#44; no solo disminuye de forma progresiva el n&#250;mero de roncadores&#44; sino que adem&#225;s el porcentaje de mujeres que desconocen si roncan ya es mayor que el porcentaje de mujeres que saben que roncan mientras que en los hombres esta circunstancia aparece a partir de los 70 a&#241;os&#44; edad en el que el porcentaje de hombres que desconoce si ronca es del 26&#37;&#46; Algo semejante por lo tanto podr&#237;amos concluir con la identificaci&#243;n de las apneas presenciadas&#44; ambos s&#237;ntomas claves para determinar la probabilidad cl&#237;nica &#171;pretest&#187; de SAHS e iniciar el algoritmo diagn&#243;stico-terap&#233;utico adecuado&#46; Probablemente este fen&#243;meno influya de una forma decisiva en una falta de consulta m&#233;dica al respecto y por lo tanto en el infradiagn&#243;stico del SAHS en el anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la hipersomnia&#44; s&#237;ntoma clave para evaluar la gravedad del SAHS&#44; existen importantes dificultades para establecer su existencia y en especial su relaci&#243;n con un posible SAHS en edades avanzadas por diferentes razones&#44; entre las que destacan las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elevada prevalencia de hipersomnia en el anciano</span>&#46; Algunos autores han observado que hasta el 20&#37; de los ancianos presentan hipersomnia patol&#243;gica durante el d&#237;a&#46; Bixler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> observaron en m&#225;s de 16&#46;500 individuos de la poblaci&#243;n general entre 20&#8211;100 a&#241;os que la prevalencia de hipersomnia aumentaba de forma muy importante&#44; e independientemente de otros factores de confusi&#243;n&#44; a partir de los 75 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relaci&#243;n con m&#250;ltiples factores</span>&#46; Whitney et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> estudiaron a 4&#46;578 individuos mayores de 65 a&#241;os y observaron que el exceso de hipersomnia se asociaba a m&#250;ltiples factores&#44; entre ellos&#58; la propia edad&#44; la obesidad&#44; comorbilidades cr&#243;nicas especialmente cardiorrespiratorias y aqu&#233;llas que provocaban dolor f&#237;sico&#44; presencia de depresi&#243;n&#44; uso de psicotropos&#44; desestructuraci&#243;n del sue&#241;o&#44; peor calidad de vida&#44; actividad motora y cl&#237;nica relacionada con el SAHS&#44; si bien en este &#250;ltimo caso fue una relaci&#243;n d&#233;bil&#46; Ello hace que la presencia de hipersomnia en el anciano tenga incluso menor especificidad que en el adulto a la hora de la sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Percepci&#243;n de la hipersomnia como un s&#237;ntoma &#171;normal&#187; del anciano&#46;</span> Tanto el propio paciente como el equipo m&#233;dico que lo atiende asumen frecuentemente como normal o relacionado con el deterioro fisiol&#243;gico la presencia de una excesiva hipersomnia en el anciano&#46; Este hecho hace que en ocasiones el paciente&#44; no sea enviado a las unidades de sue&#241;o para su estudio si tiene una edad avanzada o que sea el propio paciente el que no consulte por esta circunstancia y por lo tanto sea una de las causas de infradiagn&#243;stico o de diagn&#243;stico tard&#237;o de SAHS en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; especialmente en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipersomnia relacionada con el SAHS&#46;</span> Sin embargo&#44; algunos autores han observado como el grado de hipersomnia en el anciano derivado a una unidad de sue&#241;o es similar al de los pacientes a edades m&#225;s j&#243;venes lo que apoya el hecho de que los ancianos son derivados por causas semejantes a los j&#243;venes &#40;cl&#237;nica t&#237;pica&#41; a pesar de que en entre los ancianos es muy frecuente la cl&#237;nica &#171;no t&#237;pica&#187; o paucisintom&#225;tica &#40;en relaci&#243;n a la hipersomnia&#41; en aquellos con un perfil sospechoso de SAHS con m&#225;s rasgos cardiovasculares o neurocognitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medici&#243;n de la hipersomnia en el anciano&#46;</span> Un obst&#225;culo m&#225;s es la ausencia de herramientas diagn&#243;sticas de uso extendido pero validadas espec&#237;ficamente en el anciano para la medici&#243;n subjetiva de la hipersomnia&#46; En este sentido el cuestionario de Epworth no est&#225; validado para su uso en edades avanzadas&#44; por lo que algunas preguntas &#40;como las relacionadas con la conducci&#243;n&#41; no tendr&#237;an sentido en un porcentaje elevado de ancianos que ya no conducen&#46; Su uso debe realizarse con precauci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; se puede concluir que muchos de los datos cl&#237;nicos y antropom&#233;tricos como la roncopat&#237;a cr&#243;nica&#44; las apneas observadas&#44; la presencia de hipersomnia&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; el per&#237;metro del cuello o el per&#237;metro de la cintura pelviana&#44; que suelen relacionarse con la cl&#237;nica t&#237;pica de SAHS en el individuo de mediana edad&#44; parecen tener un valor predictivo m&#225;s limitado en el anciano tanto por la disminuci&#243;n de su especificidad como por la dificultad en su medici&#243;n o la presencia con la edad de mecanismos adaptativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;36</span></a>&#46; En contrapartida&#44; sin embargo&#44; la presencia de un SAHS en el anciano parece relacionarse mejor con una serie de aspectos cl&#237;nicos m&#225;s espec&#237;ficos de este grupo de edad habitualmente de la esfera neurocognitiva y cardiovascular&#44; especialmente la primera&#44; y que pueden ser la forma de presentaci&#243;n de esta enfermedad en muchas ocasiones por lo que siempre han de ser tenidos en cuenta&#46; En este sentido algunos autores han relacionado el SAHS en el anciano con la aparici&#243;n o empeoramiento de s&#237;ntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; crisis epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; nicturia no explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; ca&#237;das frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> y posiblemente tambi&#233;n un exceso de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;48</span></a>&#46; Por ello es probable que el concepto de elevada&#44; media o baja probabilidad cl&#237;nica &#171;pretest&#187; que se suele utilizar para clasificar a los pacientes enviados por sospecha cl&#237;nica de SAHS no sea v&#225;lido en el grupo de ancianos y deba ser revisado para su utilizaci&#243;n en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico del SAHS en el anciano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41; completa es el &#171;gold standard&#187; actual para el diagn&#243;stico del SAHS en todas la edades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; La gran presi&#243;n asistencial en los &#250;ltimos a&#241;os a causa de la creciente frecuencia de pacientes derivados por sospecha de SAHS y la escasa accesibilidad para algunos centros de la PSG han hecho que hayan proliferado algunos dispositivos que evitan las variables neurofisiol&#243;gicas&#44; simplificando con ello t&#233;cnicamente la prueba con una p&#233;rdida de eficacia diagn&#243;stica asumible bajo determinadas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con patolog&#237;a cardiopulmonar de base&#44; inestabilidad del sue&#241;o&#44; toma de psicotropos capaces de modificar la arquitectura del sue&#241;o&#44; la posibilidad de diagn&#243;sticos alternativos al SAHS o cl&#237;nica sugestiva de SAHS a pesar de la negatividad de la prueba de sue&#241;o simplificada&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de un estudio completo mediante PSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En el paciente anciano&#44; se re&#250;nen frecuentemente muchas de estas circunstancias que impactan sobre la duraci&#243;n y la arquitectura del sue&#241;o&#44; lo que hace que&#44; siempre que sea posible&#44; sea preferible la realizaci&#243;n de una PSG completa para el diagn&#243;stico del SAHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la frecuencia de eventos centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> y la prevalencia de s&#237;ndrome de piernas inquietas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> en el paciente de edad avanzada son mayores que en el individuo joven lo que suponen otros inconvenientes a la hora de utilizar un dispositivo simplificado&#44; habitualmente no validado para este tipo de eventos o sin posibilidad de electromiogramas tibiales&#46; A&#250;n con ello&#44; y debido a las dificultades log&#237;sticas ya comentadas para la realizaci&#243;n de una PSG en muchos centros&#44; la realizaci&#243;n de una prueba simplificada ser&#237;a aceptable en algunos casos y circunstancias de falta de accesibilidad o en los ancianos de menor edad con cl&#237;nica sugestiva de SAHS sin comorbilidades cardiopulmonares significativas o en el seno de estudios epidemiol&#243;gicos&#46; Si la decisi&#243;n es la de utilizar un dispositivo simplificado es posible que la realizaci&#243;n de estudios domiciliarios tenga una especial relevancia en edades avanzadas dado que permite que el paciente descanse en su ambiente habitual&#44; si bien tiene la desventaja de la menor habilidad del anciano en el manejo del dispositivo y los frecuentes despertares por nicturia o alteraciones neurocognitivas y por lo tanto en un probable aumento de estudios no v&#225;lidos&#46; A pesar de que la variabilidad noche a noche de los resultados de la PSG es mayor en individuos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; se acepta que&#44; al igual que en los j&#243;venes&#44; la realizaci&#243;n de una sola PSG completa v&#225;lida es suficiente para establecer el diagn&#243;stico&#46; La mayor&#237;a de estudios en los que se basan los algoritmos diagn&#243;sticos de decisi&#243;n &#40;probabilidad cl&#237;nica pretest y pruebas diagn&#243;sticas&#41; han sido construidos en base a estudios realizados en varones de entre 30&#8211;70 a&#241;os para despu&#233;s ser extrapolados al resto de la poblaci&#243;n adulta &#40;mujeres y ancianos&#41;&#44; por lo que el diagn&#243;stico del SAHS en el anciano&#44; que adem&#225;s suele presentar una cl&#237;nica at&#237;pica&#44; es otro de los retos cient&#237;ficos a resolver en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Son necesarios estudios que confirmen la validez de los dispositivos simplificados en esta franja de edad bajo determinadas circunstancias&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto del SAHS en el anciano&#46; Un dilema que continua</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios con un suficiente nivel de evidencia cient&#237;fica que analicen el impacto de la existencia de un exceso de TRS o de s&#237;ntomas de SAHS en el anciano&#46; Probablemente los principales problemas estriban en que se desconoce cu&#225;l es el punto de corte en el IAH que puede ser considerado como patol&#243;gico&#44; si el IAH es la mejor forma de identificaci&#243;n del SAHS en el anciano&#44; qu&#233; porcentaje de TRS son debidos a la propia edad y no impactan negativamente en el anciano o finalmente qu&#233; s&#237;ntomas&#47;signos cl&#237;nicos debemos tomar en consideraci&#243;n&#46; De estos escasos estudios&#44; las conclusiones que se extraen son confusas y en ocasiones contradictorias&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto sobre la calidad de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han puesto de manifiesto que tanto la presencia de un exceso de TRS como de hipersomnia diurna&#44; si bien son menos espec&#237;ficos de SAHS en el anciano&#44; son capaces sin embargo de deteriorar la calidad de vida del mismo&#46; Stepnowsky et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> observaron que el impacto sobre la calidad de vida era evidente a partir de un IAH &#62;15 mientras que Baldwin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> en un amplio grupo de 6&#46;440 individuos con una edad media superior de 63 a&#241;os &#40;aunque no exclusivamente ancianos&#41; en el seno del <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Heart Health Study</span> mostraron que este impacto era significativo con un punto de corte por encima de 30 utilizando un cuestionario general de calidad de vida &#40;SF-36&#41;&#46; De la misma forma estos autores observaron que la presencia de hipersomnia diurna &#40;Epworth &#62;11&#41; tambi&#233;n se relacionaba con un descenso en todas las dimensiones del cuestionario&#46; En este sentido&#44; un estudio reciente realizado sobre 198 pacientes que acudieron por sospecha de SAHS y en los que se confirm&#243; este diagn&#243;stico &#40;98 de ellos mayores de 65 a&#241;os&#41; comparables seg&#250;n la puntuaci&#243;n del cuestionario de Epworth &#40;alrededor de 12 puntos&#41; y en el IAH &#40;entre 37&#8211;40&#41; revel&#243; que aquellas variables que influ&#237;an de forma significativa en la calidad de vida de los individuos j&#243;venes por orden de importancia eran la hipersomnia&#44; la edad&#44; el IMC y el IAH&#44; pero que en el anciano el impacto de la presencia de comorbilidades y la propia edad era muy superior al de las variables relacionadas con el SAHS&#44; quedando la hipersomnia en cuarto lugar si bien produc&#237;a descensos significativos sobre todo en la dimensi&#243;n f&#237;sica del cuestionario de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otros estudios sin embargo no han evidenciado tal relaci&#243;n&#44; as&#237; recientemente Kezirian et al no observaron ninguna asociaci&#243;n entre los valores en el cuestionario de Pittsburg &#40;PSQI&#41; o el cuestionario FOSQ y el IAH en 2&#46;849 individuos varones con una edad media de 76&#44;4 a&#241;os&#44; tras ajustar los resultados por el tiempo total de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto cardiovascular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De aquellos estudios que analizan el impacto del SAHS en la esfera cardiovascular&#44; muy pocos est&#225;n realizados de forma exclusiva en pacientes con edad avanzada&#46; Desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; Chung et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> han observado que en individuos mayores de 60 a&#241;os con SAHS&#44; el IAH se correlacion&#243; con los niveles de prote&#237;na C reactiva&#44; conocido factor de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En el mismo sentido Roche et al recientemente observaron en 851 pacientes &#40;58&#44;5&#37; mujeres&#41; con una edad media de 68 a&#241;os&#44; una correlaci&#243;n significativa entre el valor de la PCR y la presencia de un &#237;ndice de desaturaci&#243;n de la oxihemoglobina &#40;ODI&#41;&#62;10 pero no con el IAH&#44; apoyando el hecho de la importancia de la hipoxemia intermitente en esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Nieto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> en una amplia cohorte de pacientes ancianos &#40;n&#61;1&#46;037&#41; de entre 68&#8211;96 a&#241;os extra&#237;dos de la cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Heart Health study&#47;Cardiovascular Health Study</span> mostraron que tanto el IAH como la hipoxemia&#44; especialmente esta &#250;ltima&#44; se asociaron a una disfunci&#243;n endotelial cuantificada mediante el an&#225;lisis del flujo de la arteria braquial&#44; si bien esta relaci&#243;n fue especialmente intensa por debajo de los 80 a&#241;os&#44; lo que pone de evidencia que si bien existe cierta plausibilidad biol&#243;gica para explicar una posible relaci&#243;n entre el SAHS y un exceso de eventos cardiovasculares entre los ancianos&#44; es posible que a la vez exista alg&#250;n factor protector o resistente en los individuos de mayor edad al efecto de las apneas e hipoxemia&#44; como ha sido sugerido por algunos autores al intentar explicar la menor mortalidad generada por el SAHS en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a> y ratificado en estudios animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En el campo de los estudios cl&#237;nicos realizados exclusivamente en ancianos&#44; algunos autores han observaron que la presencia de TRS centrales &#40;pero no obstructivos&#41; se relacionaron con una peor funci&#243;n cardiaca sist&#243;lica y la presencia de fibrilaci&#243;n auricular&#44; mientras que los eventos obstructivos se asociaron con una mayor intensidad a extrasistolia ventricular nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Endershow et al observaron en 70 individuos &#40;57&#37; mujeres&#41; con una edad media de 74&#44;9 a&#241;os que la presencia de un IAH &#62;15 se asoci&#243;&#44; tras ajustarlo para diferentes variables de confusi&#243;n&#44; con un incremento en las cifras tensionales nocturnas tanto sist&#243;licas como diast&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Asimismo cabr&#237;a destacar algunos grandes estudios que analizan el impacto cardiovascular del SAHS y que no excluyen a pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;72</span></a> en los que en general se observa un incremento en el riesgo cardiovascular incluso en pacientes con SAHS leve-moderado&#44; si bien como han puesto de manifiesto an&#225;lisis a posteriori de alguno de estos estudios&#44; este riesgo parec&#237;a m&#225;s pronunciado en los pacientes con menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Menci&#243;n aparte merecen los estudios que analizan la relaci&#243;n entre SAHS y el ictus&#44; dado que esta enfermedad aparece fundamentalmente en ancianos&#44; Mu&#241;oz et al analizaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; tras 6 a&#241;os de seguimiento&#44; a 394 individuos entre 70&#8211;100 a&#241;os constatando que la presencia de un IAH &#62;30 supon&#237;a un riesgo ajustado de ictus 2&#8217;5 veces mayor&#46; Los resultados son semejantes en aquellos estudios tanto transversales como longitudinales que no excluyen a los pacientes ancianos pero en los que son predominantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;74&#8211;76</span></a>&#46; Sin embargo otros autores no observan una relaci&#243;n significativa entre un exceso de TRS o de sintomatolog&#237;a de SAHS con una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares o hipertensi&#243;n arterial al analizar cohortes amplias de sujetos con una edad mayor de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto sobre la mortalidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la mortalidad general es uno de los factores clave a la hora de valorar el impacto del SAHS sobre los individuos de edad avanzada&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento&#44; los resultados ofrecidos por la literatura son contradictorios&#46; Dado que los &#250;ltimos grandes estudios sobre mortalidad general en SAHS no incluyen a sujetos mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#44; quiz&#225; el estudio de mayor calado sea el liderado por Lavie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> sobre 14&#46;583 individuos varones entre 20&#8211;95 a&#241;os seguido durante algo m&#225;s de 4&#44;5 a&#241;os en los que observ&#243; que la presencia de un IAH&#62;30 &#40;con respecto a los individuos con un IAH&#60;10&#41; presentaban un exceso de mortalidad solo identificable en varones menores de 50 a&#241;os ajustado por edad e IMC&#46; Una circunstancia sorprendente en este estudio en cualquier caso fue que los individuos de m&#225;s de 70 a&#241;os presentaban una mortalidad incluso menor que los individuos de igual edad de la poblaci&#243;n general&#46; Estos hechos son explicados por los autores por la existencia de alg&#250;n mecanismo protector de las consecuencias de las apneas en individuos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65&#44;73</span></a>&#44; si bien no puede ser descartado que la diferencia de mortalidad sea debida a diversas limitaciones en la metodolog&#237;a de los estudios relativas a sesgos de gravedad&#44; por diferentes adherencias al tratamiento con CPAP&#44; o por cambios en el n&#250;mero de TRS a lo largo del tiempo en individuos seguidos durante a&#241;os en el seno de estos estudios en los que se toma el valor del IAH al comienzo del estudio para generar conclusiones al final del mismo tras a&#241;os de seguimiento&#46; Otros estudios han encontrado resultados semejantes como He et al en su cl&#225;sico estudio sobre mortalidad&#44; uno de los pioneros sobre el tema&#44; al observar un exceso de mortalidad entre aquellos individuos con un IAH&#62;20&#44; si bien dependiente de la edad dado que solo era significativa en individuos por debajo de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> u otros estudios m&#225;s recientes en los que&#44; si bien observaron un exceso de mortalidad en individuos con un exceso de TRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;83&#44;84</span></a>&#44; an&#225;lisis a posteriori parecen indicar que dicha mortalidad se centra fundamentalmente en individuos de menor edad que no siguieron el tratamiento con CPAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores&#44; sin embargo&#44; si bien con estudios de menor tama&#241;o&#44; han llegado a conclusiones diferentes&#46; As&#237;&#44; Ancoli-Israel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> observaron en 426 individuos que aquellos individuos de entre 65&#8211;95 a&#241;os &#40;edad media al inicio del estudio 72&#44;5 a&#241;os&#41; con un IAH&#62;30 seguidos durante 11 a&#241;os presentaban una mayor mortalidad&#44; si bien el IAH no fue un factor directo de mortalidad sino probablemente el exceso de patolog&#237;a cardiovascular que induc&#237;a&#44; que s&#237; se relacion&#243; directamente con este exceso de mortalidad&#46; Por otra parte nuestro grupo de trabajo sigui&#243; durante 5 a&#241;os a un grupo de 223 pacientes que hab&#237;an sufrido un ictus con una edad media superior a los 73 a&#241;os observando que aquellos con un SAHS no tratado &#40;IAH&#62;20&#41; presentaban una mortalidad entre 1&#44;6&#8211;2&#44;7 veces superior al grupo de pacientes sin SAHS o con SAHS tratado de forma efectiva con CPAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Resultados semejantes fueron encontrados por Parra et al al seguir durante una media de 2 a&#241;os a 161 pacientes con una edad media de 72 a&#241;os que hab&#237;an sufrido un ictus y observar que por cada incremento de 1 punto en el IAH se evidenciaba un incremento del 5&#37; de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las evidencia actuales invitan a pensar que si bien un exceso de TRS &#40;en especial un IAH&#62;30&#41; supone un incremento en la mortalidad general y especialmente cardiovascular&#44; este efecto es menor en individuos de edad avanzada&#44; en los que este exceso de mortalidad se desvanece&#46; Si bien no podemos descartar sesgos metodol&#243;gicos&#44; especialmente sesgos de gravedad en los estudios&#44; algunos autores han se&#241;alado que la explicaci&#243;n podr&#237;a residir en que los efectos cardiovasculares del SAHS afectan fundamentalmente a j&#243;venes en los que podr&#237;an producir este exceso de mortalidad y que por lo tanto los individuos de mayor edad ser&#237;an supervivientes con una menor tasa de mortalidad y de alguna forma resistentes a la acci&#243;n da&#241;ina de las apneas&#44; hipopneas y desestructuraci&#243;n del sue&#241;o producido por el SAHS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto neurocognitivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la presencia de un SAHS ha demostrado presentar efectos negativos sobre diferentes par&#225;metros neurocognitivos en la poblaci&#243;n general que mejoran tras el tratamiento con CPAP &#40;vigilancia psicomotora&#44; d&#233;ficit en el grado de atenci&#243;n&#44; ejecuci&#243;n de labores&#44; capacidad motora&#44; habilidades de construcci&#243;n&#44; velocidad de respuesta ante est&#237;mulos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#44; nuevamente los resultados de la literatura se muestran contradictorios al estudiar al grupo especifico de ancianos&#44; dado que tanto el deterioro de estas funciones producido por la propia edad como la presencia de enfermedades neurocognitivas en el anciano son en ocasiones variables de confusi&#243;n insalvables&#46; Phillips et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a> observaron tras 3 a&#241;os de seguimiento en 92 individuos mayores de 50 a&#241;os que la presencia de un IAH&#62;5 no produc&#237;a deterioro cognitivo significativo si bien los resultados negativos de este estudio podr&#237;an atribuirse a un escaso tiempo de seguimiento y a un punto de corte excesivamente bajo en el IAH&#46; Por otro lado Cohen-Zion et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> observaron en 140 ancianos&#44; sin embargo&#44; que el IAH se asociaba a un deterioro cognitivo objetivable mediante el cuestionario Mini-Mental&#46; Dentro del apartado de deterioro cognitivo merecen especial atenci&#243;n 2 enfermedades y su relaci&#243;n en el anciano con un exceso de TRS&#58; la demencia &#40;en especial la enfermedad de Alzheimer&#41; y la depresi&#243;n&#46; Tanto la demencia como un exceso de TRS son muy frecuentes en el anciano por lo que ambas enfermedades puede coexistir en el mismo individuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#44; si bien m&#225;s all&#225; del cruce de prevalencias&#44; algunos autores encuentran una relaci&#243;n entre ambas enfermedades con una base fisiopatol&#243;gica plausible centrada en la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o y la hipoxia intermitente nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46; En este sentido&#44; algunos estudios ha observado una relaci&#243;n entre la gravedad del SAHS y la presencia de enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a> con un impacto negativo sobre la memoria en especial en aquellos pacientes portadores del genotipo APOE epsilon4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Por &#250;ltimo en relaci&#243;n con el diagn&#243;stico de depresi&#243;n o s&#237;ntomas depresivos&#44; si bien se ha relacionado en ancianos con la presencia de un exceso de TRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#44; no existen hasta la fecha estudios con un suficiente nivel de evidencia que confirmen esta relaci&#243;n&#46; Analizando en conjunto los resultados de la literatura la idea que subyace podr&#237;a ser que la relaci&#243;n entre el IAH y un impacto negativo sobre la esfera neurocognitiva en el anciano podr&#237;a producirse a partir de IAH&#62;30&#44; o un &#237;ndice incluso menor si se acompa&#241;a de hipersomnia patol&#243;gica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto econ&#243;mico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de las importantes dudas relacionadas con el impacto del SAHS en el individuo anciano&#44; Tarasiuk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> demostraron al comparar a 158 ancianos &#40;67&#8211;89 a&#241;os&#41; con 1&#46;166 individuos control m&#225;s j&#243;venes &#40;40&#8211;64 a&#241;os&#41; con una proporci&#243;n 1&#58;1 de pacientes con y sin SAHS y seguidos durante 2 a&#241;os que aquellos pacientes con SAHS generaban un gasto sanitario previo al diagn&#243;stico 1&#44;8 veces mayor que aquellos individuos sin SAHS y que a su vez los ancianos con SAHS provocaban un gasto 1&#44;9 veces mayor que los j&#243;venes con SAHS&#46; Un an&#225;lisis multivariado puso de manifiesto que gran parte del gasto de los ancianos con SAHS se relacionaron con enfermedades cardiovasculares y la toma de psicotropos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opciones terap&#233;uticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en general la evidencia cient&#237;fica alcanzada en el estudio del SAHS en el anciano es escasa&#44; como ya ha sido comentado&#44; en relaci&#243;n a los aspectos terap&#233;uticos es especialmente preocupante&#46; A pesar de que el primer tratamiento con CPAP se prescribi&#243; hace ya m&#225;s de un cuarto de siglo y de que en nuestro pa&#237;s uno de cada 4 estudios de sue&#241;o son realizados en individuos mayores de 65 a&#241;os&#44; con m&#225;s del 70&#37; de ellos en tratamiento con CPAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; no existe ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que demuestre la efectividad de este tratamiento sobre los aspectos fundamentales referidos a s&#237;ntomas o efecto sobre la estructura del sue&#241;o en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Por ello&#44; las decisiones actuales se basan en la evidencia obtenida a partir de la extrapolaci&#243;n de los resultados de ensayos cl&#237;nicos sobre la eficacia del tratamiento con CPAP en adultos j&#243;venes o en aquellos estudios en los que participan tambi&#233;n ancianos&#44; pero sin un an&#225;lisis espec&#237;fico de este grupo de edad&#46; Por ello el Consenso Nacional sobre el SAHS publicado en 2005 acepta que la edad no debe de ser por si sola un obst&#225;culo para el tratamiento con CPAP en pacientes de edad avanzada con SAHS&#44; siempre dentro de l&#237;mites razonables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; mientras que no aparezcan estudios con un nivel de evidencia suficiente que demuestren lo contrario&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ensayos cl&#237;nicos aleatorizados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio pormenorizado de la informaci&#243;n relevante que ofrece la literatura sobre el efecto del tratamiento con CPAP en el individuo de edad avanzada fue realizada una b&#250;squeda en la base de datos Medline con los siguientes t&#233;rminos&#58; &#171;CPAP or continuous positive airway pressure&#187; en el t&#237;tulo del manuscrito restringiendo la b&#250;squeda a los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en los que participaran de forma exclusiva o parcial individuos de al menos 65 a&#241;os de edad con elecci&#243;n manual posterior de aquellos relevantes para la presente revisi&#243;n&#46; La pauta general fue la falta de inclusi&#243;n de individuos mayores de 60&#8211;70 a&#241;os en los ensayos cl&#237;nicos y dentro del grupo de estudios en los que s&#237; que estaban incluidos&#44; se observ&#243; un mayor n&#250;mero de ellos acerca del efecto de la CPAP sobre diferentes aspectos de la patolog&#237;a cardiovascular en la &#250;ltima d&#233;cada mientras que los estudios relacionados con la efectividad del tratamiento con CPAP sobre la sintomatolog&#237;a relacionada con SAHS se remontaban a unos a&#241;os anteriores&#46; Fueron finalmente identificados 38 ensayos cl&#237;nicos relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103&#8211;141</span></a> de los que 8 utilizaron comprimidos como grupo control&#44; 22 usaron sham-CPAP &#40;con presiones por debajo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH20&#41;&#44; 7 compararon la CPAP con un tratamiento conservador y 1 incluy&#243; a individuos sanos como grupo control&#46; Como resultado global podr&#237;a comentarse que en lo referente al efecto sobre las variables cl&#237;nicas y de estructura del sue&#241;o&#44; en general el tratamiento con CPAP disminuy&#243; de forma significativa el n&#250;mero de TRS&#44; produciendo una normalizaci&#243;n de la arquitectura del sue&#241;o con disminuci&#243;n de la fase I de sue&#241;o superficial e incremento de las fases de sue&#241;o profundo&#46; Ello produjo una mejor&#237;a en los s&#237;ntomas relacionados con el SAHS en especial la hipersomnia&#44; salvo en individuos sin hipersomnia valorada mediante pruebas objetivas y en las formas leves de la enfermedad&#46; M&#225;s controvertidos resultan los resultados referentes al efecto de la CPAP sobre las variables neurocognitivas en los que algunos estudios muestran mejor&#237;as con CPAP y otros no&#44; sobre variables como la memoria&#44; funciones ejecutivas&#44; procesos cognitivos o mantenimiento de la atenci&#243;n&#46; En este sentido&#44; cabe destacar&#44; el estudio de Chong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> que observaron una mejor&#237;a significativa de la hipersomnia tras 6 semanas de tratamiento con CPAP en 39 pacientes diagnosticados de enfermedad de Alzheimer con una edad media de 78 &#40;7&#44;04&#41; a&#241;os&#59; rango &#40;53&#8211;91&#41;&#44; que adem&#225;s mostraron una buena tolerancia al dispositivo de alrededor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche&#46; En lo referente al efecto sobre la calidad de vida los resultados tambi&#233;n son inconsistentes utilizando como medidas el SF-36&#44; un cuestionario de calidad de vida general o el Functional Outcomes of Sleep Questionnaire &#40;FOSQ&#41; especifico del impacto de la hipersomnia&#44; a pesar de que como ya se ha indicado en general el efecto de la CPAP sobre la medici&#243;n de la hipersomnia fue positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del an&#225;lisis del efecto de la CPAP sobre diferentes aspectos de la esfera cardiovascular se encuentran los 2 &#250;nicos estudios que fueron realizados de forma exclusiva en pacientes con m&#225;s de 60 a&#241;os&#46; Zhang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> incluyeron a pacientes con una rango de edad entre 60&#8211;74 a&#241;os observando que aquellos con SAHS &#40;IAH medio 37 &#91;9&#44;6&#93;&#41; con respecto a controles sanos no presentaban un deterioro de diversas variable anal&#237;ticas entre los cuales se encontraban el hematocrito&#44; viscosidad sangu&#237;nea&#44; agregaci&#243;n plaquetaria&#44; la coagulabilidad sangu&#237;nea y los niveles de fibrin&#243;geno&#46; Por otro lado Hsu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> no observaron efecto del tratamiento con CPAP sobre la somnolencia&#44; calidad de vida o recuperaci&#243;n neurol&#243;gica en 30 pacientes con un rango de edad entre 65&#8211;81 a&#241;os con ictus y un IAH &#62;30 tras ser aleatorizados a recibir CPAP o tratamiento conservador durante 8 semanas si bien la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes fue muy pobre &#40;media de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche&#41;&#46; Para el resto de estudios&#44; que no excluyeron a los ancianos&#44; los resultados son dispares&#46; Algunos estudios muestran descensos en las cifras tensionales sist&#243;licas y&#47;o diast&#243;licas con el tratamiento con CPAP mientras que otros no observan este efectos&#46; Cabe destacar en este sentido 3 estudios espa&#241;oles finalizados recientemente sobre el efecto de la CPAP sobre diferentes par&#225;metros y que no excluyen a pacientes ancianos&#46; Barb&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib137"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> y Dur&#225;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib138"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a> concluyen un descenso aproximado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en las cifras tensionales&#44; en especial en individuos con buena tolerancia a la CPAP independientemente de los s&#237;ntomas&#46; Por otro lado Parra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib139"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> no observaron un efecto apreciable del tratamiento con CPAP sobre la recuperaci&#243;n funcional&#44; calidad de vida y mortalidad a 2 a&#241;os en un grupo amplio de individuos con una edad media de 64&#44;04 a&#241;os &#40;rango&#58; 34&#8211;80 a&#241;os&#41; en fase aguda de un ictus&#46; En cualquier caso es necesario recalcar que ser&#237;a necesario el an&#225;lisis de la distribuci&#243;n de los pacientes por edades para valorar de forma adecuada los resultados en especial aquellos relacionados con el efecto de la CPAP sobre las cifras de hipertensi&#243;n arterial y su impacto sobre la morbimortalidad posterior en el anciano&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios observacionales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que en los ensayos cl&#237;nicos&#44; existen muy pocos estudios que analicen el efecto de la CPAP en individuos de edad avanzada de forma exclusiva o casi exclusiva utilizando estudios observacionales&#46; La mayor&#237;a de ellos se refieren a subgrupos de individuos afectos de enfermedades que impactan sobre todo en edades avanzadas como los trastornos neurocognitivos o la enfermedad cerebrovascular&#46; Aloia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib141"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a> observaron en un grupo reducido de pacientes mayores de 55 a&#241;os con SAHS &#40;IAH&#62;10&#41; que el uso de CPAP durante 3 meses produc&#237;a una mejor&#237;a de algunos par&#225;metros neuropsicol&#243;gicos como la capacidad de atenci&#243;n y diferentes habilidades psicomotoras y verbales&#46; Por otra parte&#44; Mart&#237;nez-Garc&#237;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> observaron que a pesar de que el impacto del SAHS sobre la calidad de vida en pacientes mayores de 65 a&#241;os era menor que en individuos de menor edad&#44; el tratamiento con CPAP mejor&#243; de forma significativa algunos aspectos de la calidad de vida tanto en individuos ancianos como en j&#243;venes al compararlo con los par&#225;metros de normalidad obtenidos en poblaci&#243;n general de igual edad y sexo&#44; fundamentalmente a trav&#233;s de una mejor&#237;a de la hipersomnia&#46; Desde el punto de vista cardiovascular&#44; adem&#225;s del extenso estudio de Mar&#237;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> sobre un efecto positivo del tratamiento con CPAP sobre la incidencia de eventos cardiovasculares mortales y no mortales en pacientes con SAHS que toleraron la CPAP&#44; cabe destacar 2 estudios realizados sobre una cohorte acumulada de pacientes tras sufrir un ictus seguidos durante 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> en los que se observ&#243; que el tratamiento con CPAP redujo respectivamente tanto la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares &#40;especialmente un segundo ictus&#41; como de mortalidad hasta llegar a unas cifras semejantes a aquellos pacientes sin SAHS o con enfermedad leve&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cumplimiento de la CPAP</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante en el tratamiento con CPAP en el anciano es el nivel de cumplimiento de este tratamiento que pueden alcanzar&#46; El paciente anciano puede presentar una serie de caracter&#237;sticas que se han asociado a un peor cumplimiento como vivir solo&#44; menor sintomatolog&#237;a en especial hipersomnia&#44; menos destreza o alteraci&#243;n de las capacidades cognitivas&#44; comorbilidades&#44; deficiencias neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib142"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46; Sin embargo los estudios realizados al respecto han puesto de evidencia que el grado de cumplimiento de la CPAP no es peor que en individuos m&#225;s j&#243;venes&#44; incluso en pacientes con deterioro neurocognitivo&#46; Por otro lado Kostikas et al observaron que la presi&#243;n necesaria en individuos ancianos es de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg menor por t&#233;rmino medio para una gravedad de SAHS semejante&#44; quiz&#225; reflejo de la menor resistencia las v&#237;as a&#233;reas a su dilataci&#243;n por factores externos por el menor tono muscular de base&#44; o de la mayor distensibilidad pulmonar&#44; lo cual probablemente sea la causa de una adherencia semejante a los j&#243;venes a pesar de estas caracter&#237;sticas negativas para el cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib143"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es digna de admiraci&#243;n y necesaria la investigaci&#243;n b&#225;sica o aplicada compleja tanto en el SAHS como en otras disciplinas&#44; no debemos ni podemos dejar m&#225;s de lado la b&#250;squeda de respuestas a preguntas b&#225;sicas con un impacto directo en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; En este sentido&#44; descubrir qu&#233; es y c&#243;mo debemos realizar el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico del SAHS en el anciano es un excelente ejemplo&#46; Por otro lado&#44; acercarse a estas respuestas probablemente no sea especialmente complejo&#44; dado que disponemos de la materia prima&#58; el elevado n&#250;mero de ancianos en nuestro pa&#237;s&#44; y las variables a investigar no son otras que las fundamentales o b&#225;sicas en un estudio de investigaci&#243;n&#58; impacto&#44; diagn&#243;stico y efecto del tratamiento&#46; Tal y como recomienda tanto el Consenso Nacional sobre SAHS como la reciente Normativa sobre el diagn&#243;stico y tratamiento del SAHS deber&#237;amos tomar en consideraci&#243;n algunos aspectos importantes referentes al SAHS en el anciano&#58; realizar siempre una anamnesis que incluya aspectos espec&#237;ficos del anciano&#59; no considerar que la hipersomnia es un s&#237;ntoma fisiol&#243;gico inherente del anciano&#44; ya que una excesiva hipersomnia diurna es siempre patol&#243;gica independientemente de la edad del paciente y por &#250;ltimo no negar m&#233;todos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos en el paciente con sospecha de SAHS aduciendo motivos relativos &#250;nicamente a la edad del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; El resto&#44; y hasta que se consiga una mejor evidencia cient&#237;fica&#44; deberemos dej&#225;rselo a nuestro sentido com&#250;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Aumento de la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea al dormir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n di&#225;metro de la faringe por dep&#243;sito de grasa mural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones del os reflejos dilatadores de la faringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n de la estructura del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor inestabilidad respiratoria durante el sue&#241;o &#40;eventos centrales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de dientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentes comorbilidades que son factores de riesgo &#40;ictus&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipotiroidismo&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IAH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ancoli-Israel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">427</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IA&#8805;5&#58; 28&#37; V&#44; 20&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IA&#8805;20&#58; 6&#37; V&#44; 2&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zamarr&#243;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">693</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#8211;70</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RDI&#8805;5&#58; 28&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RDI&#8805;10&#58; 15&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RDI&#8805;20&#58; 13&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dur&#225;n J et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">428</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;5&#58; 81&#37; V&#44; 79&#37;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;10&#58; 67&#37; V&#59; 62&#37;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;20&#58; 44&#37; V&#44; 37&#37;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;30&#58; 26&#37; V&#44; 21&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bixler E et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#8211;100</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;5&#58; 24&#46;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;10&#58; 23&#46;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;20&#58; 13&#46;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Young T et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#8211;99</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#60;5&#58; 44&#8211;49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH 5&#8211;14&#58; 32&#8211;36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#62;15&#58; 19&#8211;20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hoch C et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#8211;85</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;5&#58; 35&#37;V&#59; 18&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IAH&#8805;10&#58; 22&#37;V&#59; 5&#37; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fisiopatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mayor colapsabilidad de las v&#237;as a&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prevalencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor prevalencia de eventos respiratorios durante el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor prevalencia de SAHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor especificidad de los s&#237;ntomas t&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor frecuencia de s&#237;ntomas at&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preferible por PSG completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;todos abreviados en individuos de menos edad sin comorbilidades significativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Impacto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor impacto neurocognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Menor impacto cardiovascular&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor impacto sobre la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento del coste sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor evidencia cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El mismo que en los j&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Buena tolerancia a CPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor dificultad de tratamientos alternativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor impacto sobre la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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2024 October 101 21 122
2024 September 67 15 82
2024 August 88 38 126
2024 July 91 26 117
2024 June 87 25 112
2024 May 91 30 121
2024 April 74 28 102
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2023 October 5 3 8
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2021 June 94 43 137
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2020 November 106 31 137
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2019 November 80 31 111
2019 October 67 16 83
2019 September 67 27 94
2019 August 71 13 84
2019 July 98 34 132
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