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incluy&#233;ndose en algunas definiciones las neumon&#237;as v&#237;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y&#44; en otras&#44; los DP asociados a bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Seg&#250;n estas&#44; el l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; en el DPPN es un exudado de predominio polimorfonuclear &#40;PMN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#8211;5</span></a>&#44; por lo que&#44; aunque el cuadro sea compatible con esta patolog&#237;a&#44; si el LP tiene un predominio mononuclear &#40;MN&#41; se recomienda que se realicen otras pruebas diagn&#243;sticas adicionales como una biopsia pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia&#44; no es inusual encontrar pacientes que&#44; a pesar de cumplir los criterios cl&#237;nicos de DPPN&#44; tienen un DP de predominio linfocitario&#44; y hemos observado que el tratamiento antibi&#243;tico previo puede influir en este hecho&#46; En una exhaustiva b&#250;squeda en la literatura m&#233;dica&#44; no hemos encontrado una clara evidencia respecto a este tema&#44; motivo por el que hemos realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes con DP y criterios de DPPN que fueron valorados entre enero del 2007 y septiembre del 2008 en un nuestro centro&#46; Se consider&#243; un DPPN ante un cuadro cl&#237;nico sugestivo de infecci&#243;n respiratoria&#44; la presencia de condensaci&#243;n pulmonar&#44; y de un DP con criterios de exudado y una respuesta favorable al tratamiento antibi&#243;tico con o sin drenaje pleural&#46; Se excluyeron aquellos casos con infecciones nosocomiales&#44; pacientes con DP previo y aquellos con un diagn&#243;stico espec&#237;fico realizado durante el estudio o tras un seguimiento m&#237;nimo de 6 meses&#46; Se realiz&#243; un estudio multivariante de la influencia de las variables clinicoepidemiol&#243;gicas &#40;edad&#44; sexo&#44; enfermedades previas&#44; tiempo de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas y la dosis&#44; tiempo y tipo de antibi&#243;ticos previos&#41; y radiol&#243;gicas sobre los resultados del estudio anal&#237;tico del LP&#46; Se incluyeron 61 pacientes&#44; de los que el 20 &#40;33&#37;&#41; eran mujeres&#46; La edad media fue de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17 a&#241;os&#46; Cuarenta y cuatro &#40;72&#37;&#41; pacientes estaban recibiendo tratamiento antibi&#243;tico &#40;al menos durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; previo a la toracocentesis y&#44; en 2 pacientes&#44; no se conoc&#237;a este aspecto&#46; Los antibi&#243;ticos usados fueron&#58; en 28&#44; betalact&#225;micos &#40;solos o en combinaci&#243;n&#41;&#59; en 9&#44; fluorquinolonas&#44; y en 7&#44; macr&#243;lidos&#46; En 22 &#40;36&#37;&#41; casos&#44; el DP estaba loculado y&#44; en 25 &#40;41&#37;&#41;&#44; se indic&#243; un drenaje pleural&#46; En 12 &#40;20&#37;&#41;&#44; el cultivo del LP fue positivo&#46; Treinta y dos &#40;56&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an un predominio de PMN &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; y 25 &#40;43&#44;9&#37;&#41; de MN&#46; En 4 casos&#44; no se pudo realizar el recuento celular diferencial&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; el tratamiento previo con antibi&#243;ticos fue el &#250;nico factor predictor independiente de una f&#243;rmula con predominio de MN en el LP &#40;OR&#61;6&#44;6&#59; IC95&#37;&#61;1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#44;7&#59; p&#61;0&#44;03&#41;&#46; El porcentaje medio de PMN en los casos con tratamiento previo fue del 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#37; frente al 75&#177;22&#37; en aquellos que no hab&#237;an recibido antibi&#243;ticos &#40;p&#61;0&#44;03&#41;&#46; El tratamiento antibi&#243;tico tambi&#233;n influy&#243; en otras variables&#44; como en los valores del pH &#40;7&#44;34 frente a 7&#44;11&#59; p&#61;0&#44;004&#41;&#44; pero no en otros par&#225;metros como el valor de la glucosa&#44; LDH&#44; ADA o prote&#237;nas&#46; El valor del ADA en los pacientes con LP con predominio PMN fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml mientras que en aquellos con predominio MN fue de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#44; siendo en todos los casos menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#46; A pesar de la buena evoluci&#243;n&#44; el m&#233;dico responsable del paciente decidi&#243; indicar una biopsia pleural ciega en 10 casos y una toracoscopia en 3&#44; siendo el resultado en todos ellos compatible con un proceso inflamatorio agudo inespec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La celularidad predominante en el LP est&#225; 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tales como el tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; podr&#237;an tener en el recuento diferencial del LP&#46; El resultado de la presente observaci&#243;n nos hace hipotetizar que&#44; al igual que en otros procesos infecciosos&#44; como la meningitis bacteriana&#44; podr&#237;a existir una &#171;pleuritis paraneum&#243;nica decapitada&#187;&#46; Esto supondr&#237;a que en un contexto cl&#237;nico y radiol&#243;gico sugestivo de DPPN&#44; pero en el que el LP presente un predominio linfocitario con valores de ADA dentro del rango de la normalidad y el paciente haya recibido antibi&#243;ticos previamente&#44; podr&#237;a ser apropiado esperar la respuesta terap&#233;utica al tratamiento antibi&#243;tico&#44; antes de realizar otros procedimientos m&#225;s invasivos&#46; Sin embargo&#44; es probable que los resultados de esta observaci&#243;n tambi&#233;n podr&#237;an ser explicados&#44; al menos en parte&#44; por la baja especificidad de la definici&#243;n de DPPN&#44; ya que es posible que algunos pacientes incluidos en este estudio podr&#237;an tener un DP secundario a un proceso viral&#44; un proceso inflamatorio inespec&#237;fico o incluso peque&#241;os embolismos pulmonares&#46; Por todo ello&#44; creemos que esta hip&#243;tesis que planteamos debe ser confirmada con un amplio estudio prospectivo multic&#233;ntrico&#46; A trav&#233;s de esta carta&#44; animamos a los expertos en el tema a que contribuyan con su opini&#243;n y experiencia&#46;</p></span>"
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Carta al Director
¿Existe una pleuritis paraneumónica decapitada?
Does Decapitated Parapneumonic Pleurisy Exist?
Ana Cobas Paz, Maribel Botana Rial, Alberto Fernández-Villar
Corresponding author
alberto.fernandez.villar@sergas.es

Autor para correspondencia.
Unidad de Patología Broncopleural Intervencionista, Servicio de Neumología, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
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incluy&#233;ndose en algunas definiciones las neumon&#237;as v&#237;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y&#44; en otras&#44; los DP asociados a bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Seg&#250;n estas&#44; el l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; en el DPPN es un exudado de predominio polimorfonuclear &#40;PMN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#8211;5</span></a>&#44; por lo que&#44; aunque el cuadro sea compatible con esta patolog&#237;a&#44; si el LP tiene un predominio mononuclear &#40;MN&#41; se recomienda que se realicen otras pruebas diagn&#243;sticas adicionales como una biopsia pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia&#44; no es inusual encontrar pacientes que&#44; a pesar de cumplir los criterios cl&#237;nicos de DPPN&#44; tienen un DP de predominio linfocitario&#44; y hemos observado que el tratamiento antibi&#243;tico previo puede influir en este hecho&#46; En una exhaustiva b&#250;squeda en la literatura m&#233;dica&#44; no hemos encontrado una clara evidencia respecto a este tema&#44; motivo por el que hemos realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes con DP y criterios de DPPN que fueron valorados entre enero del 2007 y septiembre del 2008 en un nuestro centro&#46; Se consider&#243; un DPPN ante un cuadro cl&#237;nico sugestivo de infecci&#243;n respiratoria&#44; la presencia de condensaci&#243;n pulmonar&#44; y de un DP con criterios de exudado y una respuesta favorable al tratamiento antibi&#243;tico con o sin drenaje pleural&#46; Se excluyeron aquellos casos con infecciones nosocomiales&#44; pacientes con DP previo y aquellos con un diagn&#243;stico espec&#237;fico realizado durante el estudio o tras un seguimiento m&#237;nimo de 6 meses&#46; Se realiz&#243; un estudio multivariante de la influencia de las variables clinicoepidemiol&#243;gicas &#40;edad&#44; sexo&#44; enfermedades previas&#44; tiempo de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas y la dosis&#44; tiempo y tipo de antibi&#243;ticos previos&#41; y radiol&#243;gicas sobre los resultados del estudio anal&#237;tico del LP&#46; Se incluyeron 61 pacientes&#44; de los que el 20 &#40;33&#37;&#41; eran mujeres&#46; La edad media fue de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17 a&#241;os&#46; Cuarenta y cuatro &#40;72&#37;&#41; pacientes estaban recibiendo tratamiento antibi&#243;tico &#40;al menos durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; previo a la toracocentesis y&#44; en 2 pacientes&#44; no se conoc&#237;a este aspecto&#46; Los antibi&#243;ticos usados fueron&#58; en 28&#44; betalact&#225;micos &#40;solos o en combinaci&#243;n&#41;&#59; en 9&#44; fluorquinolonas&#44; y en 7&#44; macr&#243;lidos&#46; En 22 &#40;36&#37;&#41; casos&#44; el DP estaba loculado y&#44; en 25 &#40;41&#37;&#41;&#44; se indic&#243; un drenaje pleural&#46; En 12 &#40;20&#37;&#41;&#44; el cultivo del LP fue positivo&#46; Treinta y dos &#40;56&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an un predominio de PMN &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; y 25 &#40;43&#44;9&#37;&#41; de MN&#46; En 4 casos&#44; no se pudo realizar el recuento celular diferencial&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; el tratamiento previo con antibi&#243;ticos fue el &#250;nico factor predictor independiente de una f&#243;rmula con predominio de MN en el LP &#40;OR&#61;6&#44;6&#59; IC95&#37;&#61;1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#44;7&#59; p&#61;0&#44;03&#41;&#46; El porcentaje medio de PMN en los casos con tratamiento previo fue del 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#37; frente al 75&#177;22&#37; en aquellos que no hab&#237;an recibido antibi&#243;ticos &#40;p&#61;0&#44;03&#41;&#46; El tratamiento antibi&#243;tico tambi&#233;n influy&#243; en otras variables&#44; como en los valores del pH &#40;7&#44;34 frente a 7&#44;11&#59; p&#61;0&#44;004&#41;&#44; pero no en otros par&#225;metros como el valor de la glucosa&#44; LDH&#44; ADA o prote&#237;nas&#46; El valor del ADA en los pacientes con LP con predominio PMN fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml mientras que en aquellos con predominio MN fue de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#44; siendo en todos los casos menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#46; A pesar de la buena evoluci&#243;n&#44; el m&#233;dico responsable del paciente decidi&#243; indicar una biopsia pleural ciega en 10 casos y una toracoscopia en 3&#44; siendo el resultado en todos ellos compatible con un proceso inflamatorio agudo inespec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La celularidad predominante en el LP est&#225; influenciada por la etiolog&#237;a del DP y el momento de la toracocentesis&#44; en relaci&#243;n con el comienzo de la afectaci&#243;n pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;6</span></a>&#44; de forma que cuadros agudos como los DPPN&#44; el embolismo pulmonar o el DP debido a procesos agudos gastrointestinales producen un LP de predominio PMN&#44; y aquellos de mayor tiempo y evoluci&#243;n&#44; como la tuberculosis &#40;salvo en una fase precoz&#41;&#44; las neoplasias o la evoluci&#243;n en el tiempo de los anteriores suelen ser linfocitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Es por esta raz&#243;n por la que en casos de DP de predominio MN estar&#237;a indicado la realizaci&#243;n de una biopsia pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a nuestro entender&#44; hasta ahora no se hab&#237;a analizado la influencia que factores externos&#44; tales como el tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; podr&#237;an tener en el recuento diferencial del LP&#46; El resultado de la presente observaci&#243;n nos hace hipotetizar que&#44; al igual que en otros procesos infecciosos&#44; como la meningitis bacteriana&#44; podr&#237;a existir una &#171;pleuritis paraneum&#243;nica decapitada&#187;&#46; Esto supondr&#237;a que en un contexto cl&#237;nico y radiol&#243;gico sugestivo de DPPN&#44; pero en el que el LP presente un predominio linfocitario con valores de ADA dentro del rango de la normalidad y el paciente haya recibido antibi&#243;ticos previamente&#44; podr&#237;a ser apropiado esperar la respuesta terap&#233;utica al tratamiento antibi&#243;tico&#44; antes de realizar otros procedimientos m&#225;s invasivos&#46; Sin embargo&#44; es probable que los resultados de esta observaci&#243;n tambi&#233;n podr&#237;an ser explicados&#44; al menos en parte&#44; por la baja especificidad de la definici&#243;n de DPPN&#44; ya que es posible que algunos pacientes incluidos en este estudio podr&#237;an tener un DP secundario a un proceso viral&#44; un proceso inflamatorio inespec&#237;fico o incluso peque&#241;os embolismos pulmonares&#46; Por todo ello&#44; creemos que esta hip&#243;tesis que planteamos debe ser confirmada con un amplio estudio prospectivo multic&#233;ntrico&#46; A trav&#233;s de esta carta&#44; animamos a los expertos en el tema a que contribuyan con su opini&#243;n y experiencia&#46;</p></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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