Traqueobroncomalacia | Archivos de Bronconeumología

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La traqueobroncomalacia es una enfermedad de la vía aérea central, en la que se desarrolla debilidad de la pared de la tráquea y los bronquios por ablandamiento o destrucción de los cartílagos de soporte, que se puede acompañar o no de disminución del número y el tamaño de las fibras elásticas de la pared posterior, las que se aproximan estrechamente, especialmente durante la espiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, y causan disminución de por lo menos el 50% del área transversal de la luz de la tráquea. La relación de cartílago/tejido blando en la tráquea normal es aproximadamente de 4,5:1, y en pacientes con traqueobroncomalacia puede llegar a ser tan baja como 2:1. En estudios histopatológicos se ha encontrado infiltrado inflamatorio, linfocitos T y antigeno leucocitario humano (HLA, human leukocyte antigen) clase ii expresado en los macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. La inmunohistoquímica del cartílago dañado depende de la gravedad del deterioro. En malacia grave el cartílago desaparece y el colágeno lo reemplaza. En pacientes con lesiones traqueales secundarias a ventilación mecánica (VM) prolongada, un tejido fibroso reemplaza el cartílago. Se describe, además, un deterioro tipo policondrítico, que es una forma de traqueobroncomalacia cartilaginosa, pero con excesivo componente inflamatorio, en el que los cartílagos muestran espacios vacíos e infiltrado inflamatorio mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.La prevalencia de la traqueobroncomalacia en el adulto es desconocida porque los datos se derivan de estudios realizados en poblaciones seleccionadas y no en la población general. Según los estudios de Nuutinen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a> llevados a cabo en la década de 1970, es más común en los hombres de edad media y ancianos con antecedente de exposición a cigarrillo. En un estudio japonés que involucró a 4.283 pacientes a los que se les realizó broncoscopia para evaluación de enfermedades respiratorias se describió traqueobroncomalacia en el 12,7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. En otro estudio se diagnosticó en el 44% de los casos llevados a broncoscopia cuando se evaluó la población de pacientes con diagnóstico de bronquitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.En la traqueomalacia, la obstrucción de la vía aérea es dinámica, por tanto, se puede presentar hiperinflación y atrapamiento de aire. Durante la espiración normal, el aumento de la presión intratorácica predispone al estrechamiento de la vía aérea, el que se contrarresta debido a la rigidez del árbol traqueobronquial, a la presión intraluminal y a las estructuras de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. En la vía aérea malácica el aumento progresivo de la presión intratorácica excede la presión intratraqueal y lleva entonces a limitación al flujo aéreo que desencadena los síntomas, como disnea, dificultad para expulsar adecuadamente las secreciones, infecciones recurrentes y, ocasionalmente, falla respiratoria crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Es una enfermedad subdiagnosticada, en la que existen pacientes asintomáticos y otros con síntomas que se confunden frecuentemente con los de otras enfermedades respiratorias, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1)</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. A pesar de ser una enfermedad benigna, debe tenerse en cuenta que puede causar morbilidad progresiva y, ocasionalmente, falla respiratoria y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>En la actualidad hay controversia con respecto a la diferenciación entre el colapso espiratorio normal de la vía aérea, el colapso dinámico excesivo de la vía aérea (CDEVA) y la traqueobroncomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>; algunos autores denominan traqueobroncomalacia al debilitamiento cartilaginoso de la vía aérea y CDEVA cuando hay sólo debilidad y redundancia de la pared posterior, pero hasta el momento, desde el punto de vista práctico, el enfoque del tratamiento de la traqueobroncomalacia y el CDEVA es el mismo cuando presentan manifestaciones clínicas graves, de hecho, en algunas oportunidades se encuentra una combinación de las 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.ClasificaciónSe puede presentar en forma localizada o difusa, dañar sólo la tráquea (traqueomalacia), los bronquios (broncomalacia) o la tráquea y los grandes bronquios (traqueobroncomalacia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Existen varios esquemas de clasificación propuestos para la traqueobroncomalacia en el adulto. Según los hallazgos morfológicos, se pueden identificar las tráqueas con estrechamiento coronal de sus paredes laterales (denominada tráquea en forma de sable), con estrechamiento anteroposterior en forma de luna creciente o con reducción lateral y anteroposterior de la luz circunferencial o concéntrica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>), según el origen si se trata de una enfermedad congénita o adquirida o según la gravedad en leve, moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Murgu y Colt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> proponen una clasificación llamada FEMOS (functional class, etiology, morphology, origin, severity) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Este sistema tiene el inconveniente de no reflejar exactamente el curso clínico y el pronóstico. Carden et al propusieron otra clasificación similar frecuentemente usada en los estudios y las revisiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Etiología y patogénesisTraqueobroncomalacia congénita o primaria: de particular importancia en el adulto es la traqueobroncomegalia o el síndrome de Mounier-Kuhn, que es una de las pocas anormalidades de la tráquea que produce dilatación difusa de la vía aérea. La patogénesis de base se relaciona con defectos congénitos o atrofia del tejido muscular y elástico de la tráquea y de los bronquios centrales. Se manifiesta a menudo en hombres de edad media, el diagnóstico se hace en el 75% después de los 28 años. Usualmente son asintomáticos, pero cuando presentan síntomas, tienen tos crónica, producción de esputo, disnea y hemoptisis, dificultad en el tratamiento de las secreciones con infecciones recurrentes, desarrollo de bronquiectasias y, ocasionalmente, fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.En las imágenes, la tráquea y los bronquios centrales están marcadamente agrandados con diámetro de la tráquea mayor a 3cm y del bronquio derecho mayor de 2,4cm e izquierdo mayor de 2,3cm. La debilidad de la pared de la vía aérea entre los anillos lleva a la formación de pliegues o bolsas, lo que da aspecto corrugado con formación de divertículos y, por supuesto, colapso espiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.En 1973, Himal Stein et al clasificaron la enfermedad en 3 tipos: tipo 1 (agrandamiento sutil difuso y simétrico del árbol traqueobronquial), tipo 2 (agrandamiento más evidente con divertículos o configuración irregular excéntrica) y tipo 3 (divertículos y bolsas en la tráquea que se extienden a todo el árbol bronquial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Traqueobroncomalacia postraumáticaTubos endotraqueales y traqueostomia: la utilización de tubos endotraqueales y traqueotomías puede producir estenosis traqueal. La intubación recurrente y la duración de la intubación pueden predisponer al desarrollo de traqueobroncomalacia, ésta es la causa más común de traqueomalacia focal adquirida en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Su patogénesis tiene que ver con la presión ejercida por el manguito que daña el flujo sanguíneo y lleva a destrucción y a pérdida del cartílago de soporte con debilitamiento de la pared traqueal, usualmente es una malacia segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.VM crónica a largo plazo: se describe como causa de malacia en niños cuando es por ventilación a presión positiva desde pocas semanas hasta meses, como por ejemplo en pacientes con atrofia muscular o distrofia con muchos años de VM con presión positiva vía traqueotomía. A pesar de usar tubos sin manguito, no se sabe si el deterioro miopático de la muscularis de la mucosa contribuye además a la dilatación y a la debilidad de la pared. Hasta ahora no se conoce cuál es la presión en la vía aérea crítica y el tiempo de uso de un ventilador para producir las lesiones. No hay descripciones de traqueobroncomalacia secundaria a uso crónico de VM no invasiva con presión positiva, esto es importante, porque usualmente la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, continuous positive airway pressure) funciona como un stent neumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Trauma cerrado del tórax: después de trauma cerrado del tórax se pueden presentar lesiones por fracturas no identificadas de la tráquea, como por ejemplo cuando hay lesiones con el cinturón de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Estas alteraciones pueden sanar como estenosis o malacia.Postneumonectomía o lobectomía: la traqueomalacia asociada a neumonectomía o la lobectomía, especialmente de los lóbulos superiores, usualmente se detecta en el segmento por encima del sitio de anastomosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Los pacientes trasplantados del pulmón son susceptibles de tener alteraciones en el sitio de sutura y también distal a la anastomosis con posibilidad de malacia asociada. Éste se debe fundamentalmente a la isquemia sufrida por la mucosa bronquial en las primeras semanas postrasplante, ya que no se realiza en forma habitual la anastomosis de la arterial bronquial.Por inflamación crónica: la policondritis recidivante es una enfermedad autoinmunitaria infrecuente que se caracteriza por episodios recurrentes de condritis e inflamación del tejido conectivo circundante del pabellón auricular, la nariz y el árbol traqueobronquial. Esta enfermedad afecta más frecuentemente a mujeres en edad media (el 50% tiene deterioro de la vía aérea y glotis). Característicamente, se observa destrucción y fibrosis del cartílago traqueal o bronquial con preservación de la pared posterior normal, y las complicaciones respiratorias infecciosas son la causa principal de muerte en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Por compresión extrínseca: los tumores extrínsecos pueden invadir, destruir y debilitar la pared traqueobronquial, y causar traqueobroncomalacia. Dentro de las entidades no malignas cabe destacar la asociación de la enfermedad con el bocio intratorácico y los aneurismas aórticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Asociados a EPOC: algunos autores consideran la traqueobroncomalacia como una extensión de la obstrucción periférica de la vía aérea. Una proporción importante de pacientes con enfisema grave tiene algún grado de malacia de la vía aérea central. El debilitamiento de la pared puede estar relacionado con la lesión crónica secundaria a la exposición a cigarrillo o puede tener que ver con la hipermovilidad de las vías aéreas, como es usual en el enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.En 1958, Herzog demostró en pacientes con enfisema una invaginación exagerada de la pared posterior de los bronquios fuentes que causaba oclusión espiratoria de los lóbulos superiores, y propuso que este fenómeno podía estar en relación con la formación de las bulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.En 1972, se encontró EPOC en 24 de 35 pacientes con traqueobroncomalacia y se indicó que la presencia de la traqueobroncomalacia aceleraba la progresión del enfisema y la bronquitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. En estudios posteriores se ha descrito la asociación de traqueobroncomalacia y EPOC en el 57% de los pacientes estudiados. Sin embargo, no todo colapso de la vía aérea es traqueobroncomalacia y es importante diferenciarla del colapso dinámico “normal” de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Loring et al intentaron establecer la relación existente entre el colapso central de la vía aérea y su contribución a la limitación al flujo observada en pacientes con EPOC y asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. En 80 pacientes con sospecha o comprobada traqueobroncomalacia se encontró que el 40% tenía EPOC y el 24% tenía asma, y no se encontró correlación entre el grado de obstrucción expresado por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y el colapso de la vía aérea central. En otros estudios similares se ha identificado también que el colapso de la tráquea contribuye modestamente a la resistencia total de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Estudios recientes indican que los pacientes con EPOC pueden beneficiarse más de las intervenciones dirigidas a tratar la traqueobroncomalacia grave cuando se encuentra concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.DiagnósticoLos pacientes con traqueobroncomalacia presentan síntomas no específicos o síntomas que se sobreponen con los de las enfermedades más prevalentes, como la EPOC y el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Por esta razón, el diagnóstico puede pasar desapercibido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Por otra parte, la evaluación radiológica usual del tórax no la detecta, ya que éste es un proceso dinámico que necesita imágenes más elaboradas con maniobras dinámicas especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Imágenes: los estudios de imágenes tradicionales efectuados al final de la inspiración no evalúan el colapso cambiante de la vía aérea durante el ciclo respiratorio, es necesario tomar imágenes durante las 2 fases del ciclo y no al final de cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. La tomografía computarizada (TC) es ideal para la evaluación no invasiva de esta entidad, especialmente las imágenes logradas con TC multidetector, con el que ahora es posible identificar la vía aérea central en pocos segundos y crear reconstrucciones tridimensionales con una excelente resolución espacial en tiempo real y posibilidad de medir el área de la vía aérea en diferentes momentos del ciclo respiratorio con maniobras, como la tos o la espiración profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>El protocolo de la TC dinámica de la vía aérea central que sigue el Departamento de Radiología de Beth Israel Deaconess Medical Center incluye imágenes al final de la inspiración y dinámicas durante la espiración tomadas en sentido cráneo caudal. Para calcular el porcentaje de colapso luminal, se sustrae el área espiratoria dinámica (AED) del área al final de la inspiración (AFI) y se divide por el AFI, posteriormente se multiplica por 100<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15,16</a>. Se considera que hay malacia si el porcentaje de colapso luminal durante la espiración dinámica es mayor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15,16</a>.<elsevierMultimedia ident="201305150317095981"></elsevierMultimedia>En un estudio reciente, se evaluó a 29 pacientes con diagnóstico de traqueobroncomalacia y se comparó la escanografía dinámica de la vía aérea con el gold standard: la broncoscopia dinámica. El diagnóstico correcto por escanografía se hizo en el 97% de los casos (28 de 29 pacientes), esto indica que la escanografía dinámica de la vía aérea es un método altamente sensible para detectar malacia de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.La resonancia magnética nuclear de la vía aérea central con y sin esfuerzo respiratorio también puede cumplir los objetivos de medir el índice de colapsabilidad de la vía aérea, según estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Pruebas de función pulmonar: la utilidad de las pruebas de función pulmonar en el diagnóstico de traqueobroncomalacia es limitada. Se describe una morfología bifásica caracterizada por la disminución rápida del flujo espiratorio máximo después del pico inicial, en relación con el colapso de la vía aérea central secundario a la presión transmural negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, notching de la curva espiratoria, oscilaciones en la curva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> y reducción de la ventilación voluntaria máxima. No se pueden diferenciar los hallazgos descritos en traqueobroncomalacia con los del colapso dinámico aumentado de la vía aérea, la apnea obstructiva del sueño y las alteraciones neuromusculares de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>Recientemente se reportó que el colapso de la vía aérea central no se correlaciona con el grado de obstrucción expresado en el VEF1; el deterioro de la tráquea y los grandes bronquios puede estar presente independientemente de la obstrucción identificada en el VEF1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,11</a>.Broncoscopia: la visualización del colapso dinámico de la vía aérea es el gold standard para el diagnóstico de traqueobroncomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,6</a>. Se prefiere la fibrobroncoscopia, en la que el individuo pueda respirar espontáneamente con sedación superficial y seguir instrucciones para identificar el comportamiento de la tráquea durante la respiración espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15</a>.Se considera traqueobroncomalacia leve si el estrechamiento de la luz es del 50 al 75%, moderado si es del 76 al 90% y grave si es del 91 al 100%, es decir, si hay contacto de las paredes anterior y posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15</a>. Se utilizan maniobras, como la inspiración profunda y la espiración forzada y se toman imágenes y medidas en diferentes puntos del árbol bronquial examinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15</a>.El protocolo de fibrobroncoscopia dinámica seguido en el Beth Israel Deaconess Medical Center para diagnóstico de traqueobroncomalacia está descripto en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15</a>, incluye evaluación en la tráquea superior a la altura del cartílago cricoides, en la tráquea media a 5cm de la carina, en la tráquea distal a 2cm de la carina, en los bronquios fuentes y en el bronquio intermediario durante el ciclo respiratorio.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Tratamiento de la traqueobroncomalaciaNo hay guías definidas de tratamiento para la traqueobroncomalacia. Los pacientes asintomáticos con diagnóstico incidental no requieren tratamiento. La identificación de individuos sintomáticos que se beneficiarán con las diferentes alternativas de intervención no deja de ser un desafío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.Tratamiento inicial: la primera línea de tratamiento es el control de los síntomas de las enfermedades de base concomitantes. En la mayoría de los casos es suficiente con las medidas de soporte iniciales, como suspensión del cigarrillo, tratamiento efectivo de las infecciones respiratorias, rehabilitación y técnicas de respiración y relajación, medidas no farmacológicas para el reflujo gastroesofágico, tratamiento de las alteraciones en el tracto respiratorio superior, identificación y tratamiento de la apnea obstructiva del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Tratamiento farmacológico: antes de intentar cualquier intervención más intensiva, es de particular importancia el tratamiento farmacológico óptimo de las enfermedades asociadas. Especialmente, el tratamiento del broncoespasmo en la EPOC o el asma, que promueve variaciones importantes de la presión intratorácica y empeoramiento del colapso de la tráquea y de los grandes bronquios con malacia.El tratamiento para el reflujo gastroesofágico y enfermedades como la policondritis, en la que se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos en la enfermedad leve o los esteroides en dosis progresivas en formas más graves, disminuye la frecuencia y la gravedad de las recurrencias, pero no detiene la pérdida tardía del cartílago de soporte y no tiene influencia en la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Ventilación no invasiva con presión positiva en la vía aérea: cuando las medidas anteriores no funcionan o se presentan exacerbaciones con mayor frecuencia, se puede intentar la utilización de CPAP, que actúa como un stent neumático. La presión positiva reduce la resistencia pulmonar y el trabajo respiratorio, mantiene la vía aérea abierta y mejora el flujo espiratorio.Se necesitan estudios controlados para confirmar los beneficios de esta intervención, se recomienda el uso de CPAP nasal intermitente en el día y el uso continuo durante la noche. La presión positiva estabiliza al paciente y sirve como tratamiento puente hacia otras alternativas más específicas, como colocación de stent en la vía aérea o cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Stents: hay 3 tipos de stents disponibles: metálicos, de silicona e híbridos. Desafortunadamente, hasta el momento no existe el stent ideal.Los stents restauran la arquitectura endoluminal de la vía aérea, la mantienen abierta y mejoran los síntomas y la función ventilatoria. Los cambios constantes del tamaño y la forma de la obstrucción en la traqueobroncomalacia hacen que con frecuencia los stents migren o se fracturen. Además, existen otras potenciales complicaciones, como la formación de tejido de granulación y los tapones muco. En general, las complicaciones con los stents de silicona para tratamiento de la traqueobroncomalacia difusa han disminuido con la implementación del uso de stents en forma de Y y el uso concomitante de N-acetilcisteína y guafenesina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15</a>.En un estudio reciente, Ernst et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> evaluaron prospectivamente el efecto del stent de silicona en Y en 75 pacientes con diagnóstico de traqueobroncomalacia difusa grave. Evaluaron síntomas, calidad de vida, función pulmonar y tolerancia al ejercicio antes y a los 14 días postintervención. El stent se usó como alternativa única de tratamiento en algunos casos o como tratamiento puente hacia la traqueobroncoplastia definitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15</a>. Se identificaron beneficios en calidad de vida, pruebas funcionales y disminución de la disnea, pero encontraron una alta frecuencia de complicaciones relacionadas con el stent<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,15</a>.Los stents en la vía aérea deben considerarse sólo en pacientes con síntomas graves con seguimiento adecuado que pueda anticipar y corregir las complicaciones relacionadas con el stent. En individuos con enfermedad grave que sean candidatos para corrección quirúrgica, el stent se usa como primer paso para identificar los beneficios de la estabilización o la normalización de la vía aérea.Por otra parte, se aceptan los stent como tratamiento a largo plazo en aquellos pacientes con mejoría sintomática que no son candidatos al tratamiento quirúrgico, con vigilancia estrecha para identificar las complicaciones y lograr mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,6,15</a>.Cirugía: la meta del tratamiento quirúrgico es estabilizar la pared membranosa de la tráquea intratorácica, los bronquios fuentes y el bronquio intermedio. Actualmente, para casos seleccionados la cirugía indicada es la traqueobroncoplastia. En este procedimiento se hace una plicatura y un reforzamiento con malla de marlex de la pared redundante posterior para prevenir la protrusión espiratoria hacia la luz de la vía aérea. Con el tiempo, la malla se incorpora a la pared con el subsecuente endurecimiento de la parte membranosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.Majid et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> recientemente reportaron la más grande serie de casos de traqueobroncomalacia difusa grave, llevados a estabilización de la vía aérea central con traqueobroncoplastia mediante el uso de malla de marlex. Hubo mejoría de los síntomas, la calidad de vida, el estado funcional y la capacidad de ejercicio con resultados estadísticamente significativos en los 35 pacientes seleccionados con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Además, propusieron un algoritmo de tratamiento y seguimiento que incluía la utilización del stent en Y para identificar a los pacientes que se beneficiarían de la cirugía (si son potencialmente operables) o, en su defecto, para tratamiento crónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia>Otras alternativas de tratamiento quirúrgico son la reconstrucción laringotraqueal, la resección traqueal con reconstrucción y la traqueostomia, que puede ser una alternativa para sobrepasar el segmento malácico y facilitar, además, el tratamiento de secreciones y la aplicación de presión positiva en la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15</a>.ConclusionesLos progresos en las técnicas de imágenes y el desarrollo de la broncoscopia intervencionista han mejorado el entendimiento, el reconocimiento y el tratamiento de la traqueobroncomalacia en el adulto.Aún hay trabajo por hacer en el campo de la unificación de los criterios de clasificación, de diagnóstico y guías de tratamiento con estudios prospectivos que clarifiquen las dudas actuales. Las intervenciones mínimamente invasivas disponibles y los procedimientos quirúrgicos sólo se pueden utilizar hasta ahora en casos seleccionados y en centros médicos de referencia.Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres166626" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154858" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres166627" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154859" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Clasificación" ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Etiología y patogénesis" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Traqueobroncomalacia postraumática" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento de la traqueobroncomalacia" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-29" "fechaAceptado" => "2009-10-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec154858" "palabras" => array:6 [ 0 => "Broncoscopia" 1 => "Traquebroncomalacia" 2 => "Stents" 3 => "Traquebroncoplastia" 4 => "Traqueomalacia" 5 => "Colapso dinámico de la vía aérea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec154859" "palabras" => array:6 [ 0 => "Bronchoscopy" 1 => "Tracheobronchomalacia" 2 => "Stents" 3 => "Tracheobronchoplasty" 4 => "Tracheomalacia" 5 => "Dynamic airway collapse" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La traqueobroncomalacia es una enfermedad de la vía aérea central que se caracteriza por debilidad de la pared y disminución dinámica de la luz de la tráquea y los grandes bronquios, especialmente durante la espiración. Es más frecuente en individuos de edad media y ancianos con exposición previa a cigarrillo. Genera síntomas crónicos, como tos, disnea, aumento de las infecciones recurrentes y mal tratamiento de las secreciones, pero también puede evolucionar hasta falla respiratoria crónica y muerte. Usualmente se confunde con otras enfermedades comunes, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma. Sus causas pueden ser congénitas o adquiridas y su diagnóstico involucra la evaluación dinámica de la vía aérea con tomografía y fibrobroncoscopia, y se clasifica en leve, moderada o grave, según el grado de colapso espiratorio de la vía aérea. El tratamiento contempla una primera fase, en la que se deben controlar las enfermedades concomitantes, como EPOC, asma o reflujo gastroesofágico. En la traqueobroncomalacia sintomática difusa moderada a grave se debe considerar la traqueobroncoplastia con reforzamiento de la pared posterior. Se pueden utilizar stents de silicona en Y para la identificación de pacientes que potencialmente se beneficiarían del tratamiento quirúrgico como también se pueden utilizar para tratamiento sintomático definitivo en pacientes con riesgo quirúrgico alto. Se necesita un mayor número de estudios prospectivos para poder unificar criterios comunes para el tratamiento de esta enfermedad, usualmente subdiagnosticada." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Tracheobronchomalacia is a central airway disease characterised by weakness of the wall and dynamic decrease in the tracheal lumen and the large bronchi, particularly while exhaling. It is more common in middle age and the elderly with previous exposure to cigarettes. It causes chronic symptoms such as cough, dyspnea, increase in recurrent infections, and poor secretion management, but it can also progress to chronic respiratory failure and death. It is usually confused with other common diseases like chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma. Its causes can be congenital or acquired and its diagnosis involves the dynamic assessment of the airway with tomography and fibrobronchoscopy. It is classified as mild, moderate or severe depending on the degree of collapse of the airway when exhaling. Management consists of a primary phase, in which concomitant diseases must be controlled, such as COPD, asthma or gastro-oesophageal reflux. In diffuse moderate to severe symptomatic tracheobronchomalacia tracheobronchoplasty must be considered with strengthening of the posterior wall. Silicone and “Y” stents can be used to identify patients who could potentially benefit from surgical treatment as well as being used for the definitive symptomatic treatment with high surgical risk. More prospective studies need to be done in order to standardise certain common criteria for the management of this usually under-diagnosed disease." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1378 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 200166 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Luna creciente." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1438 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 210114 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Concéntrica." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 818 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 93786 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía dinámica." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1913 "Ancho" => 3458 "Tamanyo" => 213927 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios de la curva flujo volumen. 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genética idiopática</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundaria (adquirida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Postraumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Postintubación</li><li class="elsevierStyleListItem">•Postraqueotomía</li><li 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Infección recurrente</li><li class="elsevierStyleListItem">•Bronquitis crónica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inflamación crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Policondritis recidivante</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresión extrínseca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Tumores benignos</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tumores malignos</li><li class="elsevierStyleListItem">•Quistes</li><li class="elsevierStyleListItem">•Abscesos</li><li class="elsevierStyleListItem">•Aneurismas de la aorta</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tiroides</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gravedad (colapso espiratorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Del 50 al 75%</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Del 76 al 90%</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Del 91 al 100%</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo tráquea en sable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En forma de creciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo circunferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueomalacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncomalacia y traqueobroncomalacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262699.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de traqueobroncomalacia según Murgu y Colt2 FEMOS (functional class, etiology, morphology, origin, severity)" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria (congénita) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tráquea gigante o síndrome de Mounier-Kuhn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundaria (adquirida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Postraumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Postintubación</li><li class="elsevierStyleListItem">•Postraqueotomía</li><li class="elsevierStyleListItem">•Trauma del tórax</li><li class="elsevierStyleListItem">•Postrasplante del pulmón</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfisema/EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección crónica/bronquitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inflamación crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Policondritis recidivante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresión extrínseca de la tráquea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Malignidad</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tumores benignos</li><li class="elsevierStyleListItem">•Quistes</li><li class="elsevierStyleListItem">•Abscesos</li><li class="elsevierStyleListItem">•Aneurisma de la aorta</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anillos vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262698.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de traqueobroncomalacia en adultos, según Carden et al1" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Según recomendaciones de la División de Neumología Intervencionista del Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringe</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tráquea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tráquea proximal a la altura del cricoides</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Normal (<50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leve (51–75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada (76–90%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grave (>90%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tráquea media a 5cm de la carina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tráquea distal a 2cm de la carina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquio fuente derecho</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquio intermedio proximal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquio fuente izquierdo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262701.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de fibrobroncoscopia dinámica" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "201305150317095981" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "AFI-AEDAFI×100" "Fichero" => "si0001.jpeg" "Tamanyo" => 1321 "Alto" => 27 "Ancho" => 110 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => 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Artículo especial

Traqueobroncomalacia

Tracheobronchomalacia

Adnan Majida,

Corresponding author

amajid@bidmc.harvard.edu

Autor para correspondencia.

, Liliana Fernándezb, S.. Sebastián Fernández-Bussyc, Felix Herthd, Armin Ernsta

a División de Neumología Intervencionista, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Estados Unidos

b División de Neumología, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

c División de Neumología Intervencionista, Shands at University of Florida, Gainesville, Estados Unidos

d División de Neumología, Thoraxklinik , Heidelberg, Alemania

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del &#225;rea transversal de la luz de la tr&#225;quea&#46; La relaci&#243;n de cart&#237;lago&#47;tejido blando en la tr&#225;quea normal es aproximadamente de 4&#44;5&#58;1&#44; y en pacientes con traqueobroncomalacia puede llegar a ser tan baja como 2&#58;1&#46; En estudios histopatol&#243;gicos se ha encontrado infiltrado inflamatorio&#44; linfocitos T y antigeno leucocitario humano &#40;HLA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">human leukocyte antigen</span>&#41; clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> expresado en los macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La inmunohistoqu&#237;mica del cart&#237;lago da&#241;ado depende de la gravedad del deterioro&#46; En malacia grave el cart&#237;lago desaparece y el col&#225;geno lo reemplaza&#46; En pacientes con lesiones traqueales secundarias a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; prolongada&#44; un tejido fibroso reemplaza el cart&#237;lago&#46; Se describe&#44; adem&#225;s&#44; un deterioro tipo policondr&#237;tico&#44; que es una forma de traqueobroncomalacia cartilaginosa&#44; pero con excesivo componente inflamatorio&#44; en el que los cart&#237;lagos muestran espacios vac&#237;os e infiltrado inflamatorio mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la traqueobroncomalacia en el adulto es desconocida porque los datos se derivan de estudios realizados en poblaciones seleccionadas y no en la poblaci&#243;n general&#46; Seg&#250;n los estudios de Nuutinen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> llevados a cabo en la d&#233;cada de 1970&#44; es m&#225;s com&#250;n en los hombres de edad media y ancianos con antecedente de exposici&#243;n a cigarrillo&#46; En un estudio japon&#233;s que involucr&#243; a 4&#46;283 pacientes a los que se les realiz&#243; broncoscopia para evaluaci&#243;n de enfermedades respiratorias se describi&#243; traqueobroncomalacia en el 12&#44;7&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En otro estudio se diagnostic&#243; en el 44&#37; de los casos llevados a broncoscopia cuando se evalu&#243; la poblaci&#243;n de pacientes con diagn&#243;stico de bronquitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la traqueomalacia&#44; la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea es din&#225;mica&#44; por tanto&#44; se puede presentar hiperinflaci&#243;n y atrapamiento de aire&#46; Durante la espiraci&#243;n normal&#44; el aumento de la presi&#243;n intrator&#225;cica predispone al estrechamiento de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el que se contrarresta debido a la rigidez del &#225;rbol traqueobronquial&#44; a la presi&#243;n intraluminal y a las estructuras de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la v&#237;a a&#233;rea mal&#225;cica el aumento progresivo de la presi&#243;n intrator&#225;cica excede la presi&#243;n intratraqueal y lleva entonces a limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo que desencadena los s&#237;ntomas&#44; como disnea&#44; dificultad para expulsar adecuadamente las secreciones&#44; infecciones recurrentes y&#44; ocasionalmente&#44; falla respiratoria cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad subdiagnosticada&#44; en la que existen pacientes asintom&#225;ticos y otros con s&#237;ntomas que se confunden frecuentemente con los de otras enfermedades respiratorias&#44; como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1&#41;</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar de ser una enfermedad benigna&#44; debe tenerse en cuenta que puede causar morbilidad progresiva y&#44; ocasionalmente&#44; falla respiratoria y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad hay controversia con respecto a la diferenciaci&#243;n entre el colapso espiratorio normal de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el colapso din&#225;mico excesivo de la v&#237;a a&#233;rea &#40;CDEVA&#41; y la traqueobroncomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; algunos autores denominan traqueobroncomalacia al debilitamiento cartilaginoso de la v&#237;a a&#233;rea y CDEVA cuando hay s&#243;lo debilidad y redundancia de la pared posterior&#44; pero hasta el momento&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; el enfoque del tratamiento de la traqueobroncomalacia y el CDEVA es el mismo cuando presentan manifestaciones cl&#237;nicas graves&#44; de hecho&#44; en algunas oportunidades se encuentra una combinaci&#243;n de las 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede presentar en forma localizada o difusa&#44; da&#241;ar s&#243;lo la tr&#225;quea &#40;traqueomalacia&#41;&#44; los bronquios &#40;broncomalacia&#41; o la tr&#225;quea y los grandes bronquios &#40;traqueobroncomalacia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Existen varios esquemas de clasificaci&#243;n propuestos para la traqueobroncomalacia en el adulto&#46; Seg&#250;n los hallazgos morfol&#243;gicos&#44; se pueden identificar las tr&#225;queas con estrechamiento coronal de sus paredes laterales &#40;denominada tr&#225;quea en forma de sable&#41;&#44; con estrechamiento anteroposterior en forma de luna creciente o con reducci&#243;n lateral y anteroposterior de la luz circunferencial o conc&#233;ntrica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs&#46; 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de particular importancia en el adulto es la traqueobroncomegalia o el s&#237;ndrome de Mounier-Kuhn&#44; que es una de las pocas anormalidades de la tr&#225;quea que produce dilataci&#243;n difusa de la v&#237;a a&#233;rea&#46; La patog&#233;nesis de base se relaciona con defectos cong&#233;nitos o atrofia del tejido muscular y el&#225;stico de la tr&#225;quea y de los bronquios centrales&#46; Se manifiesta a menudo en hombres de edad media&#44; el diagn&#243;stico se hace en el 75&#37; despu&#233;s de los 28 a&#241;os&#46; Usualmente son asintom&#225;ticos&#44; pero cuando presentan s&#237;ntomas&#44; tienen tos cr&#243;nica&#44; producci&#243;n de esputo&#44; disnea y hemoptisis&#44; dificultad en el tratamiento de las secreciones con infecciones recurrentes&#44; desarrollo de bronquiectasias y&#44; ocasionalmente&#44; fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las im&#225;genes&#44; la tr&#225;quea y los bronquios centrales est&#225;n marcadamente agrandados con di&#225;metro de la tr&#225;quea mayor a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y del bronquio derecho mayor de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e izquierdo mayor de 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La debilidad de la pared de la v&#237;a a&#233;rea entre los anillos lleva a la formaci&#243;n de pliegues o bolsas&#44; lo que da aspecto corrugado con formaci&#243;n de divert&#237;culos y&#44; por supuesto&#44; colapso espiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1973&#44; Himal Stein et al clasificaron la enfermedad en 3 tipos&#58; tipo 1 &#40;agrandamiento sutil difuso y sim&#233;trico del &#225;rbol traqueobronquial&#41;&#44; tipo 2 &#40;agrandamiento m&#225;s evidente con divert&#237;culos o configuraci&#243;n irregular exc&#233;ntrica&#41; y tipo 3 &#40;divert&#237;culos y bolsas en la tr&#225;quea que se extienden a todo el &#225;rbol bronquial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traqueobroncomalacia postraum&#225;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tubos endotraqueales y traqueostomia</span>&#58; la utilizaci&#243;n de tubos endotraqueales y traqueotom&#237;as puede producir estenosis traqueal&#46; La intubaci&#243;n recurrente y la duraci&#243;n de la intubaci&#243;n pueden predisponer al desarrollo de traqueobroncomalacia&#44; &#233;sta es la causa m&#225;s com&#250;n de traqueomalacia focal adquirida en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su patog&#233;nesis tiene que ver con la presi&#243;n ejercida por el manguito que da&#241;a el flujo sangu&#237;neo y lleva a destrucci&#243;n y a p&#233;rdida del cart&#237;lago de soporte con debilitamiento de la pared traqueal&#44; usualmente es una malacia segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">VM cr&#243;nica a largo plazo</span>&#58; se describe como causa de malacia en ni&#241;os cuando es por ventilaci&#243;n a presi&#243;n positiva desde pocas semanas hasta meses&#44; como por ejemplo en pacientes con atrofia muscular o distrofia con muchos a&#241;os de VM con presi&#243;n positiva v&#237;a traqueotom&#237;a&#46; A pesar de usar tubos sin manguito&#44; no se sabe si el deterioro miop&#225;tico de la muscularis de la mucosa contribuye adem&#225;s a la dilataci&#243;n y a la debilidad de la pared&#46; Hasta ahora no se conoce cu&#225;l es la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea cr&#237;tica y el tiempo de uso de un ventilador para producir las lesiones&#46; No hay descripciones de traqueobroncomalacia secundaria a uso cr&#243;nico de VM no invasiva con presi&#243;n positiva&#44; esto es importante&#44; porque usualmente la presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea &#40;CPAP&#44; <span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span>&#41; funciona como un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> neum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trauma cerrado del t&#243;rax</span>&#58; despu&#233;s de trauma cerrado del t&#243;rax se pueden presentar lesiones por fracturas no identificadas de la tr&#225;quea&#44; como por ejemplo cuando hay lesiones con el cintur&#243;n de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas alteraciones pueden sanar como estenosis o malacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Postneumonectom&#237;a o lobectom&#237;a</span>&#58; la traqueomalacia asociada a neumonectom&#237;a o la lobectom&#237;a&#44; especialmente de los l&#243;bulos superiores&#44; usualmente se detecta en el segmento por encima del sitio de anastomosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pacientes trasplantados del pulm&#243;n son susceptibles de tener alteraciones en el sitio de sutura y tambi&#233;n distal a la anastomosis con posibilidad de malacia asociada&#46; &#201;ste se debe fundamentalmente a la isquemia sufrida por la mucosa bronquial en las primeras semanas postrasplante&#44; ya que no se realiza en forma habitual la anastomosis de la arterial bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por inflamaci&#243;n cr&#243;nica</span>&#58; la policondritis recidivante es una enfermedad autoinmunitaria infrecuente que se caracteriza por episodios recurrentes de condritis e inflamaci&#243;n del tejido conectivo circundante del pabell&#243;n auricular&#44; la nariz y el &#225;rbol traqueobronquial&#46; Esta enfermedad afecta m&#225;s frecuentemente a mujeres en edad media &#40;el 50&#37; tiene deterioro de la v&#237;a a&#233;rea y glotis&#41;&#46; Caracter&#237;sticamente&#44; se observa destrucci&#243;n y fibrosis del cart&#237;lago traqueal o bronquial con preservaci&#243;n de la pared posterior normal&#44; y las complicaciones respiratorias infecciosas son la causa principal de muerte en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por compresi&#243;n extr&#237;nseca</span>&#58; los tumores extr&#237;nsecos pueden invadir&#44; destruir y debilitar la pared traqueobronquial&#44; y causar traqueobroncomalacia&#46; Dentro de las entidades no malignas cabe destacar la asociaci&#243;n de la enfermedad con el bocio intrator&#225;cico y los aneurismas a&#243;rticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Asociados a EPOC</span>&#58; algunos autores consideran la traqueobroncomalacia como una extensi&#243;n de la obstrucci&#243;n perif&#233;rica de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Una proporci&#243;n importante de pacientes con enfisema grave tiene alg&#250;n grado de malacia de la v&#237;a a&#233;rea central&#46; El debilitamiento de la pared puede estar relacionado con la lesi&#243;n cr&#243;nica secundaria a la exposici&#243;n a cigarrillo o puede tener que ver con la hipermovilidad de las v&#237;as a&#233;reas&#44; como es usual en el enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1958&#44; Herzog demostr&#243; en pacientes con enfisema una invaginaci&#243;n exagerada de la pared posterior de los bronquios fuentes que causaba oclusi&#243;n espiratoria de los l&#243;bulos superiores&#44; y propuso que este fen&#243;meno pod&#237;a estar en relaci&#243;n con la formaci&#243;n de las bulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1972&#44; se encontr&#243; EPOC en 24 de 35 pacientes con traqueobroncomalacia y se indic&#243; que la presencia de la traqueobroncomalacia aceleraba la progresi&#243;n del enfisema y la bronquitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En estudios posteriores se ha descrito la asociaci&#243;n de traqueobroncomalacia y EPOC en el 57&#37; de los pacientes estudiados&#46; Sin embargo&#44; no todo colapso de la v&#237;a a&#233;rea es traqueobroncomalacia y es importante diferenciarla del colapso din&#225;mico &#8220;normal&#8221; de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Loring et al intentaron establecer la relaci&#243;n existente entre el colapso central de la v&#237;a a&#233;rea y su contribuci&#243;n a la limitaci&#243;n al flujo observada en pacientes con EPOC y asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En 80 pacientes con sospecha o comprobada traqueobroncomalacia se encontr&#243; que el 40&#37; ten&#237;a EPOC y el 24&#37; ten&#237;a asma&#44; y no se encontr&#243; correlaci&#243;n entre el grado de obstrucci&#243;n expresado por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y el colapso de la v&#237;a a&#233;rea central&#46; En otros estudios similares se ha identificado tambi&#233;n que el colapso de la tr&#225;quea contribuye modestamente a la resistencia total de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estudios recientes indican que los pacientes con EPOC pueden beneficiarse m&#225;s de las intervenciones dirigidas a tratar la traqueobroncomalacia grave cuando se encuentra concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con traqueobroncomalacia presentan s&#237;ntomas no espec&#237;ficos o s&#237;ntomas que se sobreponen con los de las enfermedades m&#225;s prevalentes&#44; como la EPOC y el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el diagn&#243;stico puede pasar desapercibido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la evaluaci&#243;n radiol&#243;gica usual del t&#243;rax no la detecta&#44; ya que &#233;ste es un proceso din&#225;mico que necesita im&#225;genes m&#225;s elaboradas con maniobras din&#225;micas especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Im&#225;genes</span>&#58; los estudios de im&#225;genes tradicionales efectuados al final de la inspiraci&#243;n no eval&#250;an el colapso cambiante de la v&#237;a a&#233;rea durante el ciclo respiratorio&#44; es necesario tomar im&#225;genes durante las 2 fases del ciclo y no al final de cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; es ideal para la evaluaci&#243;n no invasiva de esta entidad&#44; especialmente las im&#225;genes logradas con TC multidetector&#44; con el que ahora es posible identificar la v&#237;a a&#233;rea central en pocos segundos y crear reconstrucciones tridimensionales con una excelente resoluci&#243;n espacial en tiempo real y posibilidad de medir el &#225;rea de la v&#237;a a&#233;rea en diferentes momentos del ciclo respiratorio con maniobras&#44; como la tos o la espiraci&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de la TC din&#225;mica de la v&#237;a a&#233;rea central que sigue el Departamento de Radiolog&#237;a de Beth Israel Deaconess Medical Center incluye im&#225;genes al final de la inspiraci&#243;n y din&#225;micas durante la espiraci&#243;n tomadas en sentido cr&#225;neo caudal&#46; Para calcular el porcentaje de colapso luminal&#44; se sustrae el &#225;rea espiratoria din&#225;mica &#40;AED&#41; del &#225;rea al final de la inspiraci&#243;n &#40;AFI&#41; y se divide por el AFI&#44; posteriormente se multiplica por 100<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16</span></a>&#46; Se considera que hay malacia si el porcentaje de colapso luminal durante la espiraci&#243;n din&#225;mica es mayor del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="201305150317095981"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente&#44; se evalu&#243; a 29 pacientes con diagn&#243;stico de traqueobroncomalacia y se compar&#243; la escanograf&#237;a din&#225;mica de la v&#237;a a&#233;rea con el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#58; la broncoscopia din&#225;mica&#46; El diagn&#243;stico correcto por escanograf&#237;a se hizo en el 97&#37; de los casos &#40;28 de 29 pacientes&#41;&#44; esto indica que la escanograf&#237;a din&#225;mica de la v&#237;a a&#233;rea es un m&#233;todo altamente sensible para detectar malacia de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica nuclear de la v&#237;a a&#233;rea central con y sin esfuerzo respiratorio tambi&#233;n puede cumplir los objetivos de medir el &#237;ndice de colapsabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#44; seg&#250;n estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de funci&#243;n pulmonar</span>&#58; la utilidad de las pruebas de funci&#243;n pulmonar en el diagn&#243;stico de traqueobroncomalacia es limitada&#46; Se describe una morfolog&#237;a bif&#225;sica caracterizada por la disminuci&#243;n r&#225;pida del flujo espiratorio m&#225;ximo despu&#233;s del pico inicial&#44; en relaci&#243;n con el colapso de la v&#237;a a&#233;rea central secundario a la presi&#243;n transmural negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> de la curva espiratoria&#44; oscilaciones en la curva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y reducci&#243;n de la ventilaci&#243;n voluntaria m&#225;xima&#46; No se pueden diferenciar los hallazgos descritos en traqueobroncomalacia con los del colapso din&#225;mico aumentado de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la apnea obstructiva del sue&#241;o y las alteraciones neuromusculares de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se report&#243; que el colapso de la v&#237;a a&#233;rea central no se correlaciona con el grado de obstrucci&#243;n expresado en el VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#59; el deterioro de la tr&#225;quea y los grandes bronquios puede estar presente independientemente de la obstrucci&#243;n identificada en el VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Broncoscopia</span>&#58; la visualizaci&#243;n del colapso din&#225;mico de la v&#237;a a&#233;rea es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico de traqueobroncomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; Se prefiere la fibrobroncoscopia&#44; en la que el individuo pueda respirar espont&#225;neamente con sedaci&#243;n superficial y seguir instrucciones para identificar el comportamiento de la tr&#225;quea durante la respiraci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera traqueobroncomalacia leve si el estrechamiento de la luz es del 50 al 75&#37;&#44; moderado si es del 76 al 90&#37; y grave si es del 91 al 100&#37;&#44; es decir&#44; si hay contacto de las paredes anterior y posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46; Se utilizan maniobras&#44; como la inspiraci&#243;n profunda y la espiraci&#243;n forzada y se toman im&#225;genes y medidas en diferentes puntos del &#225;rbol bronquial examinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de fibrobroncoscopia din&#225;mica seguido en el Beth Israel Deaconess Medical Center para diagn&#243;stico de traqueobroncomalacia est&#225; descripto en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#44; incluye evaluaci&#243;n en la tr&#225;quea superior a la altura del cart&#237;lago cricoides&#44; en la tr&#225;quea media a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la carina&#44; en la tr&#225;quea distal a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la carina&#44; en los bronquios fuentes y en el bronquio intermediario durante el ciclo respiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la traqueobroncomalacia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay gu&#237;as definidas de tratamiento para la traqueobroncomalacia&#46; Los pacientes asintom&#225;ticos con diagn&#243;stico incidental no requieren tratamiento&#46; La identificaci&#243;n de individuos sintom&#225;ticos que se beneficiar&#225;n con las diferentes alternativas de intervenci&#243;n no deja de ser un desaf&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento inicial</span>&#58; la primera l&#237;nea de tratamiento es el control de los s&#237;ntomas de las enfermedades de base concomitantes&#46; En la mayor&#237;a de los casos es suficiente con las medidas de soporte iniciales&#44; como suspensi&#243;n del cigarrillo&#44; tratamiento efectivo de las infecciones respiratorias&#44; rehabilitaci&#243;n y t&#233;cnicas de respiraci&#243;n y relajaci&#243;n&#44; medidas no farmacol&#243;gicas para el reflujo gastroesof&#225;gico&#44; tratamiento de las alteraciones en el tracto respiratorio superior&#44; identificaci&#243;n y tratamiento de la apnea obstructiva del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacol&#243;gico</span>&#58; antes de intentar cualquier intervenci&#243;n m&#225;s intensiva&#44; es de particular importancia el tratamiento farmacol&#243;gico &#243;ptimo de las enfermedades asociadas&#46; Especialmente&#44; el tratamiento del broncoespasmo en la EPOC o el asma&#44; que promueve variaciones importantes de la presi&#243;n intrator&#225;cica y empeoramiento del colapso de la tr&#225;quea y de los grandes bronquios con malacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento para el reflujo gastroesof&#225;gico y enfermedades como la policondritis&#44; en la que se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos en la enfermedad leve o los esteroides en dosis progresivas en formas m&#225;s graves&#44; disminuye la frecuencia y la gravedad de las recurrencias&#44; pero no detiene la p&#233;rdida tard&#237;a del cart&#237;lago de soporte y no tiene influencia en la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n no invasiva con presi&#243;n positiva en la v&#237;a a&#233;rea</span>&#58; cuando las medidas anteriores no funcionan o se presentan exacerbaciones con mayor frecuencia&#44; se puede intentar la utilizaci&#243;n de CPAP&#44; que act&#250;a como un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> neum&#225;tico&#46; La presi&#243;n positiva reduce la resistencia pulmonar y el trabajo respiratorio&#44; mantiene la v&#237;a a&#233;rea abierta y mejora el flujo espiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios controlados para confirmar los beneficios de esta intervenci&#243;n&#44; se recomienda el uso de CPAP nasal intermitente en el d&#237;a y el uso continuo durante la noche&#46; La presi&#243;n positiva estabiliza al paciente y sirve como tratamiento puente hacia otras alternativas m&#225;s espec&#237;ficas&#44; como colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en la v&#237;a a&#233;rea o cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Stents</span>&#58; hay 3 tipos de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> disponibles&#58; met&#225;licos&#44; de silicona e h&#237;bridos&#46; Desafortunadamente&#44; hasta el momento no existe el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> ideal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> restauran la arquitectura endoluminal de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la mantienen abierta y mejoran los s&#237;ntomas y la funci&#243;n ventilatoria&#46; Los cambios constantes del tama&#241;o y la forma de la obstrucci&#243;n en la traqueobroncomalacia hacen que con frecuencia los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> migren o se fracturen&#46; Adem&#225;s&#44; existen otras potenciales complicaciones&#44; como la formaci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n y los tapones muco&#46; En general&#44; las complicaciones con los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> de silicona para tratamiento de la traqueobroncomalacia difusa han disminuido con la implementaci&#243;n del uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en forma de Y y el uso concomitante de N-acetilciste&#237;na y guafenesina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente&#44; Ernst et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> evaluaron prospectivamente el efecto del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de silicona en Y en 75 pacientes con diagn&#243;stico de traqueobroncomalacia difusa grave&#46; Evaluaron s&#237;ntomas&#44; calidad de vida&#44; funci&#243;n pulmonar y tolerancia al ejercicio antes y a los 14 d&#237;as postintervenci&#243;n&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se us&#243; como alternativa &#250;nica de tratamiento en algunos casos o como tratamiento puente hacia la traqueobroncoplastia definitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46; Se identificaron beneficios en calidad de vida&#44; pruebas funcionales y disminuci&#243;n de la disnea&#44; pero encontraron una alta frecuencia de complicaciones relacionadas con el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en la v&#237;a a&#233;rea deben considerarse s&#243;lo en pacientes con s&#237;ntomas graves con seguimiento adecuado que pueda anticipar y corregir las complicaciones relacionadas con el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; En individuos con enfermedad grave que sean candidatos para correcci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se usa como primer paso para identificar los beneficios de la estabilizaci&#243;n o la normalizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se aceptan los <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> como tratamiento a largo plazo en aquellos pacientes con mejor&#237;a sintom&#225;tica que no son candidatos al tratamiento quir&#250;rgico&#44; con vigilancia estrecha para identificar las complicaciones y lograr mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a</span>&#58; la meta del tratamiento quir&#250;rgico es estabilizar la pared membranosa de la tr&#225;quea intrator&#225;cica&#44; los bronquios fuentes y el bronquio intermedio&#46; Actualmente&#44; para casos seleccionados la cirug&#237;a indicada es la traqueobroncoplastia&#46; En este procedimiento se hace una plicatura y un reforzamiento con malla de <span class="elsevierStyleItalic">marlex</span> de la pared redundante posterior para prevenir la protrusi&#243;n espiratoria hacia la luz de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Con el tiempo&#44; la malla se incorpora a la pared con el subsecuente endurecimiento de la parte membranosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Majid et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> recientemente reportaron la m&#225;s grande serie de casos de traqueobroncomalacia difusa grave&#44; llevados a estabilizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea central con traqueobroncoplastia mediante el uso de malla de <span class="elsevierStyleItalic">marlex</span>&#46; Hubo mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; la calidad de vida&#44; el estado funcional y la capacidad de ejercicio con resultados estad&#237;sticamente significativos en los 35 pacientes seleccionados con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; propusieron un algoritmo de tratamiento y seguimiento que inclu&#237;a la utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en Y para identificar a los pacientes que se beneficiar&#237;an de la cirug&#237;a &#40;si son potencialmente operables&#41; o&#44; en su defecto&#44; para tratamiento cr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas de tratamiento quir&#250;rgico son la reconstrucci&#243;n laringotraqueal&#44; la resecci&#243;n traqueal con reconstrucci&#243;n y la traqueostomia&#44; que puede ser una alternativa para sobrepasar el segmento mal&#225;cico y facilitar&#44; adem&#225;s&#44; el tratamiento de secreciones y la aplicaci&#243;n de presi&#243;n positiva en la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progresos en las t&#233;cnicas de im&#225;genes y el desarrollo de la broncoscopia intervencionista han mejorado el entendimiento&#44; el reconocimiento y el tratamiento de la traqueobroncomalacia en el adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n hay trabajo por hacer en el campo de la unificaci&#243;n de los criterios de clasificaci&#243;n&#44; de diagn&#243;stico y gu&#237;as de tratamiento con estudios prospectivos que clarifiquen las dudas actuales&#46; Las intervenciones m&#237;nimamente invasivas disponibles y los procedimientos quir&#250;rgicos s&#243;lo se pueden utilizar hasta ahora en casos seleccionados y en centros m&#233;dicos de referencia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ncope con la tos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estridor</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoptisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sibilancias</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad para suspender VM</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Causa de base</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gen&#233;tica idiop&#225;tica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secundaria &#40;adquirida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Postraum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n recurrente</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bronquitis cr&#243;nica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inflamaci&#243;n cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Policondritis recidivante</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compresi&#243;n extr&#237;nseca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores benignos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores malignos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abscesos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurismas de la aorta</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiroides</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad &#40;colapso espiratorio&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Del 50 al 75&#37;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Del 76 al 90&#37;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Del 91 al 100&#37;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morfolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo tr&#225;quea en sable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En forma de creciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo circunferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Traqueomalacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broncomalacia y traqueobroncomalacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primaria &#40;cong&#233;nita&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gen&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tr&#225;quea gigante o s&#237;ndrome de Mounier-Kuhn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Secundaria &#40;adquirida&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Postraum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfisema&#47;EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n cr&#243;nica&#47;bronquitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inflamaci&#243;n cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Policondritis recidivante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compresi&#243;n extr&#237;nseca de la tr&#225;quea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malignidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores benignos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abscesos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurisma de la aorta</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anillos vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laringe</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tr&#225;quea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tr&#225;quea proximal a la altura del cricoides</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Normal &#40;&#60;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leve &#40;51&#8211;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada &#40;76&#8211;90&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grave &#40;&#62;90&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tr&#225;quea media a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la carina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tr&#225;quea distal a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la carina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquio fuente derecho</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquio intermedio proximal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquio fuente izquierdo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2009.10.011

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