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Sin embargo&#44; el an&#225;lisis histol&#243;gico de las muestras obtenidas mediante BPTB no permite&#44; en muchas ocasiones&#44; un diagn&#243;stico definitivo&#44; de modo que son necesarios procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s cruentos y costosos para alcanzar el diagn&#243;stico&#46; Entre otros factores&#44; la variabilidad en el rendimiento diagn&#243;stico de la BPTB se debe al peque&#241;o tama&#241;o de las biopsias obtenidas y a las alteraciones producidas por la presi&#243;n de la pinza de biopsia sobre el tejido&#44; hechos que limitan su correcto an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la crioterapia es un procedimiento aplicado en broncoscopia desde hace a&#241;os&#44; cuya indicaci&#243;n principal es el tratamiento y ex&#233;resis de lesiones endobronquiales&#44; especialmente en casos de obstrucci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En estudios en que se ha evaluado el material histol&#243;gico obtenido mediante criosondas en casos de tumores endobronquiales&#44; se ha encontrado que se trataba de muestras de mayor tama&#241;o que las obtenidas con pinzas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Este dato ha permitido plantear la posibilidad de utilizar criosondas para la realizaci&#243;n de la BPTB&#44; como alternativa novedosa y superior al m&#233;todo cl&#225;sico&#44; en el estudio de las enfermedades pulmonares difusas&#44; lo que podr&#237;a aumentar el rendimiento diagn&#243;stico sin incrementar los riesgos&#44; adem&#225;s de evitar los costes de la opci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n disponible sobre esta t&#233;cnica es todav&#237;a muy limitada y&#44; seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; no hay ning&#250;n centro en nuestro pa&#237;s que la utilice&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se describen la metodolog&#237;a empleada en la realizaci&#243;n de la BPTB con criosondas y su implantaci&#243;n en nuestro hospital&#44; y se analizan los primeros resultados histol&#243;gicos y de seguridad obtenidos de su aplicaci&#243;n en pacientes con enfermedad pulmonar difusa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluy&#243; a 10 pacientes con indicaci&#243;n de BPTB para el estudio de una enfermedad pulmonar difusa&#46; Los pacientes seleccionados se evaluaron en consultas externas de Neumolog&#237;a&#46; Todos ellos dispon&#237;an de hemograma con estudio de coagulaci&#243;n&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n y estudio de la funci&#243;n pulmonar&#44; que inclu&#237;a espirometr&#237;a&#44; determinaci&#243;n de vol&#250;menes pulmonares y difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#46; El protocolo del estudio recibi&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital de Sant Pau &#40;Barcelona&#41; antes de su inicio&#44; y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se llev&#243; a cabo en un quir&#243;fano convencional&#46; La monitorizaci&#243;n y la sedaci&#243;n del paciente eran realizadas por un anestesi&#243;logo&#46; Se registraron la saturaci&#243;n de oxihemoglobina&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia card&#237;aca y respiratoria&#44; as&#237; como electrocardiograma y capnograf&#237;a&#46; La anestesia local de la v&#237;a a&#233;rea superior se realizaba con la instilaci&#243;n de lidoca&#237;na t&#243;pica&#46; Los f&#225;rmacos utilizados para la sedaci&#243;n fueron remifentanilo &#40;0&#44;05&#8211;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#47;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; y propofol &#40;3&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#47;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; en perfusi&#243;n&#46; Se intubaba al paciente bajo control broncosc&#243;pico con un tubo flexible y anillado &#40;Bronchoflex 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; R&#252;sch<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que permit&#237;a mantener ventilaci&#243;n espont&#225;nea y realizar ventilaci&#243;n de alta frecuencia si se precisaba&#46; A trav&#233;s del tubo endotraqueal se efectuaba la exploraci&#243;n endosc&#243;pica del &#225;rbol bronquial mediante un videobroncoscopio &#40;BF 260-T&#44; Olympus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y se proced&#237;a a practicar el lavado broncoalveolar en la zona seleccionada de acuerdo con la informaci&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#46; Posteriormente&#44; bajo control fluorosc&#243;pico y dirigido a la zona pulmonar previamente seleccionada&#44; se proced&#237;a a la realizaci&#243;n de biopsias transbronquiales mediante una criosonda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criosonda utilizada es una sonda flexible con un di&#225;metro de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que se conecta al equipo de crioterapia &#40;Erbokryo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> CA&#44; Erbe&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congelaci&#243;n del tejido sobre el que se aplica la sonda es&#44; seg&#250;n el principio de Joule-Thomson&#44; resultado de la descompresi&#243;n del gas &#40;&#243;xido nitroso&#41; en el extremo de la misma&#46; El contacto de la sonda con el tejido presenta un alto poder de congelaci&#243;n &#40;&#8722;89&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; que&#44; por las caracter&#237;sticas de la sonda&#44; resulta estable a la tracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a la t&#233;cnica empleada para la realizaci&#243;n de biopsias transbronquiales&#44; la criosonda se introduc&#237;a a trav&#233;s del canal de trabajo del broncoscopio flexible&#46; La aplicaci&#243;n de fr&#237;o se realizaba durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; tras los cuales se retiraba&#44; junto con el videobroncoscopio&#44; la sonda con el fragmento pulmonar congelado que hab&#237;a quedado adherido a su extremo&#46; Las muestras se remitieron al Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica en una soluci&#243;n de formaldeh&#237;do&#46; Se intent&#243; obtener un m&#237;nimo de 2 biopsias en cada paciente&#44; aunque el n&#250;mero pod&#237;a variar seg&#250;n la tolerancia&#44; la aparici&#243;n de complicaciones o el criterio del broncoscopista&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; la duraci&#243;n del procedimiento&#44; as&#237; como las complicaciones observadas&#58; hemorragia&#44; neumot&#243;rax e insuficiencia respiratoria aguda &#40;presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico &#62;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tras la intervenci&#243;n&#41;&#46; La hemorragia pulmonar se clasific&#243;&#44; de acuerdo con su gravedad&#44; en&#58; grado I&#44; hemorragia muy leve en que no se precisan maniobras endosc&#243;picas&#59; grado II&#44; hemorragia moderada que cede en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras realizar maniobras endosc&#243;picas &#40;oclusi&#243;n-colapso bronquial y&#47;o instilaci&#243;n de suero fr&#237;o&#41;&#44; y grado III&#44; hemorragia grave que no es posible controlar endosc&#243;picamente&#44; provoca inestabilidad hemodin&#225;mica o respiratoria y obliga a interrumpir el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la descripci&#243;n habitual de las alteraciones histol&#243;gicas&#44; el anatomopat&#243;logo evalu&#243; las siguientes caracter&#237;sticas de la muestra&#58; tama&#241;o &#40;di&#225;metro y &#225;rea&#41;&#44; n&#250;mero de espacios alveolares&#44; porcentaje de par&#233;nquima viable para estudio histol&#243;gico&#8211;definido como el porcentaje de representaci&#243;n de estructuras alveolares en la muestra&#8211;y porcentaje de par&#233;nquima preservado&#8211;esto es&#44; porcentaje de par&#233;nquima pulmonar sin artefactos&#46; Para la evaluaci&#243;n histol&#243;gica de las muestras se utiliz&#243; una escala de puntuaci&#243;n seg&#250;n cuartiles empleada en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Seg&#250;n la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica que el anatomopat&#243;logo establec&#237;a a partir de los hallazgos observados&#44; las muestras se clasificaban en diagn&#243;stico de certeza&#44; diagn&#243;stico de probabilidad&#44; muestra no diagn&#243;stica y material insuficiente&#46; Tras el procedimiento&#44; el paciente era extubado y se manten&#237;a en observaci&#243;n durante un per&#237;odo de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tras el cual&#44; si no se objetivaban complicaciones&#44; se le daba de alta&#46; A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de realizarse el procedimiento se efectuaba un control telef&#243;nico para recoger posibles s&#237;ntomas o complicaciones posteriores derivadas del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo siguiendo las recomendaciones &#233;ticas internacionales para investigaci&#243;n y ensayos cl&#237;nicos recogidas en la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; y el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau &#40;Barcelona&#41; analiz&#243; y aprob&#243; su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 14&#41; para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; BPTB con criosondas a 10 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa&#44; cuyas caracter&#237;sticas funcionales y antropom&#233;tricas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; En cada paciente se obtuvieron entre 2 y 4 biopsias pulmonares transbronquiales con criosonda bajo control fluorosc&#243;pico&#44; y en todos los casos se realiz&#243; lavado broncoalveolar previo a la obtenci&#243;n de las biopsias&#46; La duraci&#243;n media &#40;&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; del procedimiento fue de 35&#177;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Todos los pacientes fueron extubados y dados de alta a su domicilio&#46; La estancia media hasta el alta domiciliaria fue de 156&#177;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Ning&#250;n paciente requiri&#243; ingreso hospitalario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones inmediatas&#44; registradas durante el procedimiento&#44; el 20&#37; de los pacientes present&#243; hemorragia de grado I y en el 40&#37; se objetiv&#243; hemorragia de grado II&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; hemorragia grave que obligara a suspender el procedimiento ni precis&#243; medidas m&#233;dicas o quir&#250;rgicas adicionales&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; neumot&#243;rax ni insuficiencia respiratoria aguda tras la realizaci&#243;n de la BPTB con criosonda&#46; No se detectaron otras complicaciones 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 10 pacientes incluidos en el estudio&#44; se analizaron 20 muestras &#40;2 por paciente&#41;&#44; que evalu&#243; un anatomopat&#243;logo seg&#250;n el protocolo establecido&#46; Las biopsias obtenidas presentaban un &#225;rea media de 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;rango&#58; 3&#8211;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y un di&#225;metro medio de 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;rango&#58; 2&#44;2&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; El n&#250;mero medio de espacios alveolares conservados fue de 29&#44;6 &#40;rango&#58; 3&#8211;100&#41;&#46; Seg&#250;n la escala utilizada para la valoraci&#243;n histol&#243;gica de la muestra&#44; el 60&#37; de las muestras present&#243; un porcentaje igual o superior al 75&#37; de par&#233;nquima pulmonar sin artefactos&#44; el 50&#37; mostr&#243; entre el 75 y el 100&#37; de par&#233;nquima viable para estudio histol&#243;gico y &#250;nicamente en 2 casos se obtuvo escasa representaci&#243;n de par&#233;nquima pulmonar&#44; siendo el resto de la muestra pared bronquial&#46; En cuanto a los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos observados&#44; 2 casos presentaron hallazgos indicativos de neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#44; 3 casos alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca y en 5 pacientes las alteraciones observadas no permitieron un diagn&#243;stico histol&#243;gico concreto por tratarse de cambios inespec&#237;ficos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos permiten afirmar que la BPTB con criosondas es una t&#233;cnica viable para la obtenci&#243;n de muestras de par&#233;nquima pulmonar&#44; con un n&#250;mero de complicaciones relativamente bajo y sin un aparente incremento de los efectos adversos asociados a este procedimiento&#46; En la actualidad&#44; las sondas de crioterapia presentan mayor poder y velocidad de congelaci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas que aumentan la tracci&#243;n de la sonda sobre el tejido&#46; Estas modificaciones han permitido incrementar la eficacia terap&#233;utica de este procedimiento para la extracci&#243;n de tumores endobronquiales&#44; con un alto porcentaje de &#233;xitos en la ex&#233;resis y recanalizaci&#243;n bronquial&#46; Adem&#225;s&#44; en estudios anteriores&#44; el an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico e inmunohistol&#243;gico de las muestras tisulares obtenidas con criosondas objetiv&#243; que se trataba de biopsias superiores en tama&#241;o y calidad a las obtenidas mediante pinzas de biopsia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo es el primero que analiza de forma prospectiva la seguridad y la viabilidad de esta t&#233;cnica en pacientes con sospecha de enfermedad intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la viabilidad&#44; nuestros resultados muestran que el uso de criosondas para la realizaci&#243;n de la BPTB&#44; al efectuarse &#233;sta de forma similar al procedimiento convencional&#44; no parece aumentar la dificultad de su aplicaci&#243;n ni prolongar el tiempo que se requiere para llevarla a cabo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; una limitaci&#243;n de nuestro estudio que cabe resaltar es el hecho de que las BPTB con criosondas se efectuaron en un quir&#243;fano&#44; lo que supone un incremento de la complejidad y de los costes derivados de la t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; puesto que uno de los objetivos principales del estudio fue la valoraci&#243;n de la seguridad&#44; y actualmente se dispone de escasa informaci&#243;n en cuanto a este dato&#44; era necesario realizar el procedimiento en las condiciones de mayor seguridad posible&#44; optimizando la monitorizaci&#243;n y control del paciente&#44; lo que permit&#237;a resolver cualquier eventualidad relacionada con la aplicaci&#243;n del procedimiento&#46; Sin embargo&#44; los autores opinan que&#44; con la experiencia adecuada&#44; el procedimiento podr&#237;a realizarse en un gabinete de broncoscopia convencional correctamente dotado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la BPTB con pinza convencional&#44; varios autores han registrado las complicaciones secundarias&#44; siendo la hemorragia y el neumot&#243;rax los dos efectos adversos m&#225;s frecuentes &#40;oscilan entre el 1 y el 5&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; ning&#250;n paciente present&#243; neumot&#243;rax ni hemorragia grave&#46; El hecho de no haber observado hemorragias significativas podr&#237;a guardar relaci&#243;n con la meticulosa selecci&#243;n de los pacientes&#44; excluyendo a aqu&#233;llos con mayor riesgo de presentarla &#40;alteraciones de los factores de coagulaci&#243;n y presencia de hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#41;&#44; aunque tambi&#233;n es posible pensar en los efectos hemost&#225;ticos producidos por el fr&#237;o &#40;vasoconstricci&#243;n y microtrombosis capilar en la zona de contacto de la criosonda&#41;&#44; lo que podr&#237;a contribuir a disminuir el n&#250;mero y el volumen de la hemorragia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la BPTB con criosondas&#44; existen pocos datos acerca de los posibles efectos adversos de esta t&#233;cnica&#46; En un estudio reciente realizado en pacientes con enfermedad pulmonar difusa a quienes se efectu&#243; BPTB utilizando pinzas de biopsia convencional y criosondas&#44; se registr&#243; un 4&#37; de neumot&#243;rax y no se observ&#243; ninguna hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no es posible extraer conclusiones definitivas sobre la seguridad&#44; ya que ambos procedimientos se llevaban a cabo en el mismo paciente&#44; de modo que no era posible establecer si las complicaciones observadas&#44; aunque escasas&#44; eran atribuibles a uno u otro m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados apuntan a que es un procedimiento t&#233;cnicamente viable que no parece incrementar el n&#250;mero de efectos adversos&#44; aunque ser&#225;n necesarios estudios m&#225;s amplios y comparativos con el m&#233;todo convencional para poder extraer conclusiones sobre la seguridad de la t&#233;cnica&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de que el procedimiento se llev&#243; a cabo en un quir&#243;fano&#44; la t&#233;cnica contin&#250;a conservando el car&#225;cter ambulatorio&#44; por lo que&#44; tal y como ocurre en el caso de la BPTB con pinzas convencionales&#44; el paciente no precisa ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra diferencia con respecto al procedimiento convencional es la necesidad de intubaci&#243;n orotraqueal para realizar la t&#233;cnica&#44; por lo que el paciente requiere una sedaci&#243;n profunda&#46; Esto facilita la entrada y salida del videobroncoscopio con la criosonda y la muestra adherida en su extremo&#44; ya que el tama&#241;o de la muestra no permite el paso a trav&#233;s del canal de trabajo del videobroncoscopio&#46; En este punto&#44; y puesto que el paciente se encuentra sedado&#44; no es posible usar la aparici&#243;n de dolor en punta de costado como signo de irritaci&#243;n pleural y riesgo de neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; de manera que es importante controlar por fluoroscopia que la sonda quede a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la pleura visceral para minimizar el riesgo de neumot&#243;rax&#46; Por otro lado&#44; la sedaci&#243;n durante la broncoscopia proporciona mayor bienestar y mejor tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de la BPTB convencional en el logro de un diagn&#243;stico histol&#243;gico preciso es el reducido tama&#241;o de la muestra&#46; As&#237;&#44; en un estudio realizado por Curley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en el que se analizaron 170 muestras obtenidas mediante BPTB&#44; se observ&#243; que el 50&#37; de las biopsias ten&#237;a un tama&#241;o menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lo que condicionaba&#44; adem&#225;s&#44; la presencia de un n&#250;mero reducido de espacios alveolares &#40;menos de 20 espacios alveolares en el 48&#37; de las muestras&#41;&#46; Estos datos&#44; junto a la presencia de artefactos producidos por el efecto de las pinzas de biopsia sobre el tejido &#40;aplastamiento&#44; hemorragia intraalveolar&#41;&#44; dificultan el an&#225;lisis histol&#243;gico posterior de las muestras y confieren una gran variabilidad en el rendimiento diagn&#243;stico de la BPTB&#46; En este punto&#44; la BPTB mediante criosondas se plantea como una alternativa en el diagn&#243;stico de las enfermedades pulmonares difusas&#44; ya que las muestras obtenidas mediante esta nueva t&#233;cnica parecen superiores en tama&#241;o y calidad a las obtenidas mediante pinzas de biopsia convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A escala microsc&#243;pica&#44; las biopsias obtenidas mediante criosonda no presentan artefactos ni alteraciones secundarios al efecto de la congelaci&#243;n sobre el tejido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La explicaci&#243;n de este hallazgo podr&#237;a ser la rapidez con que la nueva generaci&#243;n de criosondas induce la congelaci&#243;n&#46; De esta forma&#44; tampoco se objetivan las alteraciones cl&#225;sicas que se producen en las muestras obtenidas mediante pinzas de biopsia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia indica que la utilizaci&#243;n de criosondas puede suponer una mejora y optimizaci&#243;n de la BPTB&#46; Las importantes implicaciones pron&#243;sticas y terap&#233;uticas otorgan un m&#225;ximo inter&#233;s al hecho de intentar obtener un diagn&#243;stico espec&#237;fico en los casos de enfermedades pulmonares difusas&#44; a menudo complejas&#44; en las que la interacci&#243;n entre el cl&#237;nico&#44; el radi&#243;logo y el anatomopat&#243;logo es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De todos modos&#44; es necesario realizar estudios prospectivos&#44; comparativos y aleatorizados para averiguar si esta novedosa modalidad supone un verdadero incremento del rendimiento diagn&#243;stico y permite reducir el n&#250;mero de biopsias quir&#250;rgicas&#46;</p></span></span>"
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Original
Utilización de criosondas para la realización de la biopsia pulmonar transbronquial
Transbronchial Lung Biopsy Using Cryoprobes
Virginia Pajaresa,
Corresponding author
vpajares@santpau.cat

Autor para correspondencia.
, Alfons Torregoa, Carmen Puzoa, Enrique Lermab, M.A.. Maria Àngels Gil De Bernabéc, T.. Tomás Franquetd
a Unidad de Broncología, Departamento de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España
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Sin embargo&#44; el an&#225;lisis histol&#243;gico de las muestras obtenidas mediante BPTB no permite&#44; en muchas ocasiones&#44; un diagn&#243;stico definitivo&#44; de modo que son necesarios procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s cruentos y costosos para alcanzar el diagn&#243;stico&#46; Entre otros factores&#44; la variabilidad en el rendimiento diagn&#243;stico de la BPTB se debe al peque&#241;o tama&#241;o de las biopsias obtenidas y a las alteraciones producidas por la presi&#243;n de la pinza de biopsia sobre el tejido&#44; hechos que limitan su correcto an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la crioterapia es un procedimiento aplicado en broncoscopia desde hace a&#241;os&#44; cuya indicaci&#243;n principal es el tratamiento y ex&#233;resis de lesiones endobronquiales&#44; especialmente en casos de obstrucci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En estudios en que se ha evaluado el material histol&#243;gico obtenido mediante criosondas en casos de tumores endobronquiales&#44; se ha encontrado que se trataba de muestras de mayor tama&#241;o que las obtenidas con pinzas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Este dato ha permitido plantear la posibilidad de utilizar criosondas para la realizaci&#243;n de la BPTB&#44; como alternativa novedosa y superior al m&#233;todo cl&#225;sico&#44; en el estudio de las enfermedades pulmonares difusas&#44; lo que podr&#237;a aumentar el rendimiento diagn&#243;stico sin incrementar los riesgos&#44; adem&#225;s de evitar los costes de la opci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n disponible sobre esta t&#233;cnica es todav&#237;a muy limitada y&#44; seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; no hay ning&#250;n centro en nuestro pa&#237;s que la utilice&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se describen la metodolog&#237;a empleada en la realizaci&#243;n de la BPTB con criosondas y su implantaci&#243;n en nuestro hospital&#44; y se analizan los primeros resultados histol&#243;gicos y de seguridad obtenidos de su aplicaci&#243;n en pacientes con enfermedad pulmonar difusa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluy&#243; a 10 pacientes con indicaci&#243;n de BPTB para el estudio de una enfermedad pulmonar difusa&#46; Los pacientes seleccionados se evaluaron en consultas externas de Neumolog&#237;a&#46; Todos ellos dispon&#237;an de hemograma con estudio de coagulaci&#243;n&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n y estudio de la funci&#243;n pulmonar&#44; que inclu&#237;a espirometr&#237;a&#44; determinaci&#243;n de vol&#250;menes pulmonares y difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#46; El protocolo del estudio recibi&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital de Sant Pau &#40;Barcelona&#41; antes de su inicio&#44; y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se llev&#243; a cabo en un quir&#243;fano convencional&#46; La monitorizaci&#243;n y la sedaci&#243;n del paciente eran realizadas por un anestesi&#243;logo&#46; Se registraron la saturaci&#243;n de oxihemoglobina&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia card&#237;aca y respiratoria&#44; as&#237; como electrocardiograma y capnograf&#237;a&#46; La anestesia local de la v&#237;a a&#233;rea superior se realizaba con la instilaci&#243;n de lidoca&#237;na t&#243;pica&#46; Los f&#225;rmacos utilizados para la sedaci&#243;n fueron remifentanilo &#40;0&#44;05&#8211;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#47;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; y propofol &#40;3&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#47;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; en perfusi&#243;n&#46; Se intubaba al paciente bajo control broncosc&#243;pico con un tubo flexible y anillado &#40;Bronchoflex 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; R&#252;sch<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que permit&#237;a mantener ventilaci&#243;n espont&#225;nea y realizar ventilaci&#243;n de alta frecuencia si se precisaba&#46; A trav&#233;s del tubo endotraqueal se efectuaba la exploraci&#243;n endosc&#243;pica del &#225;rbol bronquial mediante un videobroncoscopio &#40;BF 260-T&#44; Olympus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y se proced&#237;a a practicar el lavado broncoalveolar en la zona seleccionada de acuerdo con la informaci&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#46; Posteriormente&#44; bajo control fluorosc&#243;pico y dirigido a la zona pulmonar previamente seleccionada&#44; se proced&#237;a a la realizaci&#243;n de biopsias transbronquiales mediante una criosonda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criosonda utilizada es una sonda flexible con un di&#225;metro de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que se conecta al equipo de crioterapia &#40;Erbokryo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> CA&#44; Erbe&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congelaci&#243;n del tejido sobre el que se aplica la sonda es&#44; seg&#250;n el principio de Joule-Thomson&#44; resultado de la descompresi&#243;n del gas &#40;&#243;xido nitroso&#41; en el extremo de la misma&#46; El contacto de la sonda con el tejido presenta un alto poder de congelaci&#243;n &#40;&#8722;89&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; que&#44; por las caracter&#237;sticas de la sonda&#44; resulta estable a la tracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a la t&#233;cnica empleada para la realizaci&#243;n de biopsias transbronquiales&#44; la criosonda se introduc&#237;a a trav&#233;s del canal de trabajo del broncoscopio flexible&#46; La aplicaci&#243;n de fr&#237;o se realizaba durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; tras los cuales se retiraba&#44; junto con el videobroncoscopio&#44; la sonda con el fragmento pulmonar congelado que hab&#237;a quedado adherido a su extremo&#46; Las muestras se remitieron al Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica en una soluci&#243;n de formaldeh&#237;do&#46; Se intent&#243; obtener un m&#237;nimo de 2 biopsias en cada paciente&#44; aunque el n&#250;mero pod&#237;a variar seg&#250;n la tolerancia&#44; la aparici&#243;n de complicaciones o el criterio del broncoscopista&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; la duraci&#243;n del procedimiento&#44; as&#237; como las complicaciones observadas&#58; hemorragia&#44; neumot&#243;rax e insuficiencia respiratoria aguda &#40;presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico &#62;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tras la intervenci&#243;n&#41;&#46; La hemorragia pulmonar se clasific&#243;&#44; de acuerdo con su gravedad&#44; en&#58; grado I&#44; hemorragia muy leve en que no se precisan maniobras endosc&#243;picas&#59; grado II&#44; hemorragia moderada que cede en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras realizar maniobras endosc&#243;picas &#40;oclusi&#243;n-colapso bronquial y&#47;o instilaci&#243;n de suero fr&#237;o&#41;&#44; y grado III&#44; hemorragia grave que no es posible controlar endosc&#243;picamente&#44; provoca inestabilidad hemodin&#225;mica o respiratoria y obliga a interrumpir el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la descripci&#243;n habitual de las alteraciones histol&#243;gicas&#44; el anatomopat&#243;logo evalu&#243; las siguientes caracter&#237;sticas de la muestra&#58; tama&#241;o &#40;di&#225;metro y &#225;rea&#41;&#44; n&#250;mero de espacios alveolares&#44; porcentaje de par&#233;nquima viable para estudio histol&#243;gico&#8211;definido como el porcentaje de representaci&#243;n de estructuras alveolares en la muestra&#8211;y porcentaje de par&#233;nquima preservado&#8211;esto es&#44; porcentaje de par&#233;nquima pulmonar sin artefactos&#46; Para la evaluaci&#243;n histol&#243;gica de las muestras se utiliz&#243; una escala de puntuaci&#243;n seg&#250;n cuartiles empleada en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Seg&#250;n la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica que el anatomopat&#243;logo establec&#237;a a partir de los hallazgos observados&#44; las muestras se clasificaban en diagn&#243;stico de certeza&#44; diagn&#243;stico de probabilidad&#44; muestra no diagn&#243;stica y material insuficiente&#46; Tras el procedimiento&#44; el paciente era extubado y se manten&#237;a en observaci&#243;n durante un per&#237;odo de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tras el cual&#44; si no se objetivaban complicaciones&#44; se le daba de alta&#46; A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de realizarse el procedimiento se efectuaba un control telef&#243;nico para recoger posibles s&#237;ntomas o complicaciones posteriores derivadas del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo siguiendo las recomendaciones &#233;ticas internacionales para investigaci&#243;n y ensayos cl&#237;nicos recogidas en la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; y el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau &#40;Barcelona&#41; analiz&#243; y aprob&#243; su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 14&#41; para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; BPTB con criosondas a 10 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa&#44; cuyas caracter&#237;sticas funcionales y antropom&#233;tricas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; En cada paciente se obtuvieron entre 2 y 4 biopsias pulmonares transbronquiales con criosonda bajo control fluorosc&#243;pico&#44; y en todos los casos se realiz&#243; lavado broncoalveolar previo a la obtenci&#243;n de las biopsias&#46; La duraci&#243;n media &#40;&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; del procedimiento fue de 35&#177;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Todos los pacientes fueron extubados y dados de alta a su domicilio&#46; La estancia media hasta el alta domiciliaria fue de 156&#177;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Ning&#250;n paciente requiri&#243; ingreso hospitalario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones inmediatas&#44; registradas durante el procedimiento&#44; el 20&#37; de los pacientes present&#243; hemorragia de grado I y en el 40&#37; se objetiv&#243; hemorragia de grado II&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; hemorragia grave que obligara a suspender el procedimiento ni precis&#243; medidas m&#233;dicas o quir&#250;rgicas adicionales&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; neumot&#243;rax ni insuficiencia respiratoria aguda tras la realizaci&#243;n de la BPTB con criosonda&#46; No se detectaron otras complicaciones 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 10 pacientes incluidos en el estudio&#44; se analizaron 20 muestras &#40;2 por paciente&#41;&#44; que evalu&#243; un anatomopat&#243;logo seg&#250;n el protocolo establecido&#46; Las biopsias obtenidas presentaban un &#225;rea media de 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;rango&#58; 3&#8211;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y un di&#225;metro medio de 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;rango&#58; 2&#44;2&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; El n&#250;mero medio de espacios alveolares conservados fue de 29&#44;6 &#40;rango&#58; 3&#8211;100&#41;&#46; Seg&#250;n la escala utilizada para la valoraci&#243;n histol&#243;gica de la muestra&#44; el 60&#37; de las muestras present&#243; un porcentaje igual o superior al 75&#37; de par&#233;nquima pulmonar sin artefactos&#44; el 50&#37; mostr&#243; entre el 75 y el 100&#37; de par&#233;nquima viable para estudio histol&#243;gico y &#250;nicamente en 2 casos se obtuvo escasa representaci&#243;n de par&#233;nquima pulmonar&#44; siendo el resto de la muestra pared bronquial&#46; En cuanto a los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos observados&#44; 2 casos presentaron hallazgos indicativos de neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#44; 3 casos alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca y en 5 pacientes las alteraciones observadas no permitieron un diagn&#243;stico histol&#243;gico concreto por tratarse de cambios inespec&#237;ficos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos permiten afirmar que la BPTB con criosondas es una t&#233;cnica viable para la obtenci&#243;n de muestras de par&#233;nquima pulmonar&#44; con un n&#250;mero de complicaciones relativamente bajo y sin un aparente incremento de los efectos adversos asociados a este procedimiento&#46; En la actualidad&#44; las sondas de crioterapia presentan mayor poder y velocidad de congelaci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas que aumentan la tracci&#243;n de la sonda sobre el tejido&#46; Estas modificaciones han permitido incrementar la eficacia terap&#233;utica de este procedimiento para la extracci&#243;n de tumores endobronquiales&#44; con un alto porcentaje de &#233;xitos en la ex&#233;resis y recanalizaci&#243;n bronquial&#46; Adem&#225;s&#44; en estudios anteriores&#44; el an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico e inmunohistol&#243;gico de las muestras tisulares obtenidas con criosondas objetiv&#243; que se trataba de biopsias superiores en tama&#241;o y calidad a las obtenidas mediante pinzas de biopsia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo es el primero que analiza de forma prospectiva la seguridad y la viabilidad de esta t&#233;cnica en pacientes con sospecha de enfermedad intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la viabilidad&#44; nuestros resultados muestran que el uso de criosondas para la realizaci&#243;n de la BPTB&#44; al efectuarse &#233;sta de forma similar al procedimiento convencional&#44; no parece aumentar la dificultad de su aplicaci&#243;n ni prolongar el tiempo que se requiere para llevarla a cabo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; una limitaci&#243;n de nuestro estudio que cabe resaltar es el hecho de que las BPTB con criosondas se efectuaron en un quir&#243;fano&#44; lo que supone un incremento de la complejidad y de los costes derivados de la t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; puesto que uno de los objetivos principales del estudio fue la valoraci&#243;n de la seguridad&#44; y actualmente se dispone de escasa informaci&#243;n en cuanto a este dato&#44; era necesario realizar el procedimiento en las condiciones de mayor seguridad posible&#44; optimizando la monitorizaci&#243;n y control del paciente&#44; lo que permit&#237;a resolver cualquier eventualidad relacionada con la aplicaci&#243;n del procedimiento&#46; Sin embargo&#44; los autores opinan que&#44; con la experiencia adecuada&#44; el procedimiento podr&#237;a realizarse en un gabinete de broncoscopia convencional correctamente dotado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la BPTB con pinza convencional&#44; varios autores han registrado las complicaciones secundarias&#44; siendo la hemorragia y el neumot&#243;rax los dos efectos adversos m&#225;s frecuentes &#40;oscilan entre el 1 y el 5&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; ning&#250;n paciente present&#243; neumot&#243;rax ni hemorragia grave&#46; El hecho de no haber observado hemorragias significativas podr&#237;a guardar relaci&#243;n con la meticulosa selecci&#243;n de los pacientes&#44; excluyendo a aqu&#233;llos con mayor riesgo de presentarla &#40;alteraciones de los factores de coagulaci&#243;n y presencia de hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#41;&#44; aunque tambi&#233;n es posible pensar en los efectos hemost&#225;ticos producidos por el fr&#237;o &#40;vasoconstricci&#243;n y microtrombosis capilar en la zona de contacto de la criosonda&#41;&#44; lo que podr&#237;a contribuir a disminuir el n&#250;mero y el volumen de la hemorragia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la BPTB con criosondas&#44; existen pocos datos acerca de los posibles efectos adversos de esta t&#233;cnica&#46; En un estudio reciente realizado en pacientes con enfermedad pulmonar difusa a quienes se efectu&#243; BPTB utilizando pinzas de biopsia convencional y criosondas&#44; se registr&#243; un 4&#37; de neumot&#243;rax y no se observ&#243; ninguna hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no es posible extraer conclusiones definitivas sobre la seguridad&#44; ya que ambos procedimientos se llevaban a cabo en el mismo paciente&#44; de modo que no era posible establecer si las complicaciones observadas&#44; aunque escasas&#44; eran atribuibles a uno u otro m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados apuntan a que es un procedimiento t&#233;cnicamente viable que no parece incrementar el n&#250;mero de efectos adversos&#44; aunque ser&#225;n necesarios estudios m&#225;s amplios y comparativos con el m&#233;todo convencional para poder extraer conclusiones sobre la seguridad de la t&#233;cnica&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de que el procedimiento se llev&#243; a cabo en un quir&#243;fano&#44; la t&#233;cnica contin&#250;a conservando el car&#225;cter ambulatorio&#44; por lo que&#44; tal y como ocurre en el caso de la BPTB con pinzas convencionales&#44; el paciente no precisa ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra diferencia con respecto al procedimiento convencional es la necesidad de intubaci&#243;n orotraqueal para realizar la t&#233;cnica&#44; por lo que el paciente requiere una sedaci&#243;n profunda&#46; Esto facilita la entrada y salida del videobroncoscopio con la criosonda y la muestra adherida en su extremo&#44; ya que el tama&#241;o de la muestra no permite el paso a trav&#233;s del canal de trabajo del videobroncoscopio&#46; En este punto&#44; y puesto que el paciente se encuentra sedado&#44; no es posible usar la aparici&#243;n de dolor en punta de costado como signo de irritaci&#243;n pleural y riesgo de neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; de manera que es importante controlar por fluoroscopia que la sonda quede a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la pleura visceral para minimizar el riesgo de neumot&#243;rax&#46; Por otro lado&#44; la sedaci&#243;n durante la broncoscopia proporciona mayor bienestar y mejor tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de la BPTB convencional en el logro de un diagn&#243;stico histol&#243;gico preciso es el reducido tama&#241;o de la muestra&#46; As&#237;&#44; en un estudio realizado por Curley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en el que se analizaron 170 muestras obtenidas mediante BPTB&#44; se observ&#243; que el 50&#37; de las biopsias ten&#237;a un tama&#241;o menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lo que condicionaba&#44; adem&#225;s&#44; la presencia de un n&#250;mero reducido de espacios alveolares &#40;menos de 20 espacios alveolares en el 48&#37; de las muestras&#41;&#46; Estos datos&#44; junto a la presencia de artefactos producidos por el efecto de las pinzas de biopsia sobre el tejido &#40;aplastamiento&#44; hemorragia intraalveolar&#41;&#44; dificultan el an&#225;lisis histol&#243;gico posterior de las muestras y confieren una gran variabilidad en el rendimiento diagn&#243;stico de la BPTB&#46; En este punto&#44; la BPTB mediante criosondas se plantea como una alternativa en el diagn&#243;stico de las enfermedades pulmonares difusas&#44; ya que las muestras obtenidas mediante esta nueva t&#233;cnica parecen superiores en tama&#241;o y calidad a las obtenidas mediante pinzas de biopsia convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A escala microsc&#243;pica&#44; las biopsias obtenidas mediante criosonda no presentan artefactos ni alteraciones secundarios al efecto de la congelaci&#243;n sobre el tejido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La explicaci&#243;n de este hallazgo podr&#237;a ser la rapidez con que la nueva generaci&#243;n de criosondas induce la congelaci&#243;n&#46; De esta forma&#44; tampoco se objetivan las alteraciones cl&#225;sicas que se producen en las muestras obtenidas mediante pinzas de biopsia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia indica que la utilizaci&#243;n de criosondas puede suponer una mejora y optimizaci&#243;n de la BPTB&#46; Las importantes implicaciones pron&#243;sticas y terap&#233;uticas otorgan un m&#225;ximo inter&#233;s al hecho de intentar obtener un diagn&#243;stico espec&#237;fico en los casos de enfermedades pulmonares difusas&#44; a menudo complejas&#44; en las que la interacci&#243;n entre el cl&#237;nico&#44; el radi&#243;logo y el anatomopat&#243;logo es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De todos modos&#44; es necesario realizar estudios prospectivos&#44; comparativos y aleatorizados para averiguar si esta novedosa modalidad supone un verdadero incremento del rendimiento diagn&#243;stico y permite reducir el n&#250;mero de biopsias quir&#250;rgicas&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and objectives</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transbronchial lung biopsy &#40;TBLB&#41; is a bronchoscopy procedure used to obtain peripheral lung tissue&#46; Small size samples and artefacts lead to variable&#44; and usually poor&#44; diagnostic yield&#46; The use of cryoprobes may enable larger size and better quality biopsy samples to be obtained&#46; The purpose of this study was to evaluate the feasibility of TBLB with cryoprobes and analyse the histological quality of samples obtained&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We selected 10 patients with interstitial lung disease who were suitable for TBLB&#46; A cryoprobe &#40;Erbokryo CA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Erbe&#44; Germany&#41; was introduced through the bronchoscope work channel&#46; Then&#44; under fluoroscopic control&#44; the cryoprobe was placed in an area of the peripheral lung previously selected according to CT findings&#46; A temperature of &#8722;89&#46;5&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C was applied for 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s and the cryoprobe and bronchoscope were removed with the frozen lung sample attached to the probe&#46; The procedure was performed under sedation and the patient was intubated to allow bronchoscope and cryoprobe removal&#46; Safety&#44; duration of the procedure and histological findings has been evaluated&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were 10 patients &#40;64&#177;8 years&#44; 6 males&#41;&#46; Procedure length was 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; The specimen area was 9&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm2 &#40;range 3 to 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm2&#41; and the mean number of alveolar spaces was 29&#46;62&#46; No pneumothorax was registered&#46; 6&#47;10 patients had mild post-biopsy bleeding controlled with standard bronchoscopy measures&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of cryoprobes for TBLB may become an alternative technique to increase diagnostic yield&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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