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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades respiratorias infantiles son extremadamente frecuentes y representan un alto porcentaje de morbilidad&#44; visitas m&#233;dicas e ingresos hospitalarios&#44; as&#237; como un elevado coste econ&#243;mico para la sanidad p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de las enfermedades respiratorias de las v&#237;as bajas son las infecciones y el asma&#46; El asma constituye un importante problema de salud p&#250;blica mundial&#44; ya que es la afecci&#243;n cr&#243;nica pedi&#225;trica m&#225;s frecuente&#44; con una prevalencia alta&#44; que est&#225; en aumento en las regiones industrializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El r&#225;pido incremento del asma infantil hace pensar que la exposici&#243;n ambiental tiene un papel importante en la etiolog&#237;a de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y&#44; dentro de los factores ambientales&#44; la exposici&#243;n al humo del tabaco parece ser crucial en su g&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas se han llevado a cabo diferentes estudios para perfilar la asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n al humo del tabaco y el asma&#46; Existe una evidencia concluyente de la relaci&#243;n entre la exposici&#243;n al humo del tabaco y la presentaci&#243;n de s&#237;ntomas respiratorios&#44; especialmente las sibilancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Hoy d&#237;a se est&#225; haciendo hincapi&#233; en la identificaci&#243;n de los per&#237;odos m&#225;s cr&#237;ticos de exposici&#243;n al humo del tabaco&#44; comparando principalmente la exposici&#243;n intra&#250;tero y la posnatal&#46; En este sentido hay todav&#237;a pocos estudios que comparen los efectos de la exposici&#243;n pre y posnatal al humo del tabaco&#44; y los pocos que hay aportan resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46; El proyecto AMICS &#40;Asthma Multicentric Infant Cohort Study&#41;&#44; en el que se combinan esfuerzos de centros de Ashford&#44; Barcelona y Menorca&#44; ofrece un excelente marco para investigar los per&#237;odos de mayor susceptibilidad a la exposici&#243;n al tabaco y relacionarlos con la sintomatolog&#237;a respiratoria que desencadena&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se crearon 3 cohortes&#44; entre 1994 y 1998&#44; en otras tantas localizaciones de Europa&#58; Ashford &#40;Reino Unido&#41;&#44; Barcelona y Menorca&#46; Se realiz&#243; un seguimiento de todos los ni&#241;os incluidos en el estudio desde el embarazo hasta el cuarto a&#241;o de vida mediante cuestionarios anuales para obtener informaci&#243;n sobre el consumo de tabaco de los padres antes&#44; durante y despu&#233;s del embarazo&#44; y sobre los s&#237;ntomas respiratorios y al&#233;rgicos que presentaban los ni&#241;os&#46; Al nacer y al cuarto a&#241;o de vida se tomaron las medidas antropom&#233;tricas a los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pediatras asistenciales que segu&#237;an los criterios estandarizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual establecieron los diversos diagn&#243;sticos a partir del cuestionario y de la revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#46; Se ha empleado la definici&#243;n operativa y utilizada por los pediatras del III Consenso Internacional de Pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que define el asma como la existencia de &#8220;sibilancias recurrentes y&#47;o tos persistente en una situaci&#243;n en que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes&#8221;&#46; Esta definici&#243;n es m&#225;s adecuada para lactantes y preescolares&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado el t&#233;rmino de sibilancias para definir diferentes fenotipos cl&#237;nicos de esta enfermedad&#58; sibilancias precoces transitorias&#44; sibilancias de inicio tard&#237;o y sibilancias persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la marca de cigarrillos consumida por las madres y los adultos en el entorno del ni&#241;o se calcularon el consumo diario de nicotina&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">nicotine daily intake</span> &#40;NDI&#41;&#44; de la madre y la exposici&#243;n total diaria a la nicotina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">daily exposure to nicotine</span>&#44; DEN&#41; del ni&#241;o &#40;sumando los NDI de la madre y los adultos en su entorno&#41;&#44; del siguiente modo&#58; NDI&#61;n&#250;mero de cigarrillos fumados al d&#237;a &#215; mg de nicotina que contiene cada cigarrillo&#59; DEN&#61;suma de los NDI de cada fumador &#215; h diarias pasadas con el fumador&#47;24&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de inmunoglobulina E &#40;IgE&#41; total se midieron en sangre de cord&#243;n al nacer y en sangre venosa del ni&#241;o al cuarto a&#241;o mediante fluoroinmunoan&#225;lisis &#40;Pharmacia CAP System&#41;&#46; Con esta misma t&#233;cnica tambi&#233;n se analiz&#243; en el plasma de los ni&#241;os&#44; al cuarto a&#241;o&#44; las IgE espec&#237;ficas frente a ant&#237;genos de &#225;caros del polvo y pelo de gato&#46; Las variables IgE total e IgE espec&#237;fica se trataron como una distribuci&#243;n logar&#237;tmica continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte de Barcelona se midi&#243; la cotinina en sangre de cord&#243;n&#44; en orina materna y en orina fetal en el nacimiento&#44; y tambi&#233;n en orina del ni&#241;o en el cuarto a&#241;o&#44; mediante radioinmunoan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron los tests de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ANOVA para los an&#225;lisis bivariantes&#44; mientras que para los an&#225;lisis multivariantes se emple&#243; la regresi&#243;n lineal o log&#237;stica aplicables en cada momento seg&#250;n los tipos de variable&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se efectuaron con Stata versi&#243;n 8&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte de Ashford se incluy&#243; a 634 madres y 642 ni&#241;os&#59; en la de Barcelona&#44; a 480 madres y 487 ni&#241;os&#44; y en la de Menorca&#44; a 475 madres y 482 ni&#241;os&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas del consumo materno de tabaco</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los porcentajes por grupos seg&#250;n el consumo de tabaco materno fueron&#58; nunca un 41&#44;8&#37;&#44; siempre &#40;prenatal y posnatal&#41; un 26&#44;8&#37;&#44; s&#243;lo antes y durante el embarazo &#40;prenatal&#41; un 3&#44;3&#37;&#44; s&#243;lo antes del embarazo &#40;preconcepcional&#41; un 10&#44;9&#37;&#44; s&#243;lo antes y despu&#233;s del embarazo &#40;preconcepcional y posnatal&#41; un 12&#44;2&#37; y s&#243;lo despu&#233;s del embarazo &#40;posnatal&#41; un 5&#44;2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte de Barcelona es donde hay m&#225;s fumadoras persistentes&#44; mientras que en Menorca es donde hay m&#225;s no fumadoras&#46; Se observa un mayor consumo de tabaco en las clases sociales m&#225;s bajas&#46; Las fumadoras persistentes son mujeres m&#225;s j&#243;venes que las no fumadoras&#46; La prevalencia de atopia en las fumadoras persistentes es menor que en las no fumadoras&#46; No hay diferencias significativas en la prevalencia de asma entre fumadoras y no fumadoras&#46; Las mujeres fumadoras persistentes presentan un NDI de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; el doble que las fumadoras ocasionales antes del embarazo&#46; Globalmente&#44; cuando se produce el embarazo&#44; la proporci&#243;n de gestantes que dejan de fumar es de un 40&#44;1&#37;&#46; El 30&#44;1&#37; de gestantes fuma durante el embarazo&#46; De las mujeres que contin&#250;an fumando durante la gestaci&#243;n&#44; el consumo diario disminuye en promedio un 70&#37; en proporci&#243;n al consumo previo&#46; Despu&#233;s del parto vuelve a aumentar el consumo de tabaco al 80&#37; del consumo inicial&#46; La prevalencia del tabaquismo materno a lo largo de los 4 primeros a&#241;os de maternidad oscila entre el 30 y el 40&#37;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntomas respiratorios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exposici&#243;n prenatal&#46;</span> El grupo de ni&#241;os expuestos al tabaco s&#243;lo en &#233;poca prenatal presenta una incidencia de hospitalizaciones por infecci&#243;n respiratoria mayor que los hijos de madres no fumadoras&#44; tanto en el primer a&#241;o de vida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#61;2&#44;96&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;1&#8211;7&#44;7&#41; como en el segundo &#40;OR&#61;4&#44;95&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;36&#8211;17&#44;91&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exposici&#243;n posnatal&#46;</span> En el an&#225;lisis multivariante&#44; se observa una asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n posnatal exclusiva y la aparici&#243;n de sibilancias tard&#237;as &#40;OR&#61;2&#44;48&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;08&#8211;5&#44;7&#41;&#59; esta asociaci&#243;n se potencia cuando la madre es at&#243;pica &#40;OR&#61;5&#44;18&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;23&#8211;21&#44;81&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La exposici&#243;n s&#243;lo en la &#233;poca posnatal tambi&#233;n aumenta la probabilidad de ser diagnosticado de asma a los 4 a&#241;os &#40;OR&#61;1&#44;69&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;01&#8211;2&#44;82&#41;&#44; asociaci&#243;n que tambi&#233;n se potencia cuando existe el antecedente de atopia materna &#40;OR&#61;3&#44;19&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;11&#8211;9&#44;19&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exposici&#243;n persistente&#46;</span> El grupo de ni&#241;os cuyas madres fumaron en los per&#237;odos prenatal y posnatal presenta m&#225;s sibilancias persistentes &#40;OR&#61;2&#44;18&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;49&#8211;3&#44;2&#41;&#44; roncus persistentes &#40;OR&#61;1&#44;70&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;11&#8211;2&#44;61&#41; y tos nocturna temprana &#40;OR&#61;1&#44;90&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;02&#8211;3&#44;5&#41;&#46; Este grupo&#44; durante sus 2 primeros a&#241;os de vida&#44; tiene una probabilidad m&#225;s alta de presentar m&#225;s de 5 &#40;OR&#61;1&#44;65&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;21&#8211;2&#44;25&#41; y m&#225;s de 12 &#40;OR&#61;1&#44;92&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;25&#8211;2&#44;96&#41; episodios de resfriado com&#250;n al a&#241;o que los no expuestos&#46; Los ni&#241;os expuestos pre y posnatalmente al tabaco tienen un mayor riesgo de ser diagnosticados de asma el segundo a&#241;o de vida &#40;OR&#61;2&#44;47&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;29&#8211;4&#44;72&#41;&#44; el tercero &#40;OR&#61;2&#44;51&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;43&#8211;4&#44;37&#41; y el cuarto &#40;OR&#61;1&#44;84&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;13&#8211;3&#44;01&#41; que los ni&#241;os no expuestos&#46; No se encontraron diferencias significativas entre expuestos y no expuestos al tabaco respecto al n&#250;mero de otitis&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntomas at&#243;picos e inmunoglobulina E</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hijos de madres at&#243;picas expuestos al humo del tabaco en el per&#237;odo posnatal tienen un riesgo 3&#44;7 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;22&#8211;11&#44;24&#41; veces mayor de presentar rinoconjuntivitis al&#233;rgica en el segundo a&#241;o de vida&#44; y 2&#44;61 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;01&#8211;6&#44;88&#41; veces mayor en el cuarto&#44; que los ni&#241;os de madres at&#243;picas no fumadoras&#46; No se infiere ninguna asociaci&#243;n entre exposici&#243;n al tabaco y presencia de rinoconjuntivitis sin la existencia del antecedente de atopia materna&#46; Tampoco se encontraron asociaciones entre la exposici&#243;n al tabaco y el eccema o el prurito cut&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n log&#237;stica muestra que los valores de IgE total en sangre de cord&#243;n y en sangre venosa el cuarto a&#241;o de vida no est&#225;n influidos por la exposici&#243;n al humo del tabaco&#46; Asimismo&#44; el an&#225;lisis entre los patrones de consumo de tabaco materno y la IgE espec&#237;fica a los &#225;caros del polvo y al epitelio de gato en el cuarto a&#241;o no mostr&#243; ning&#250;n tipo de asociaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Par&#225;metros antropom&#233;tricos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis multivariante muestra que&#44; en los hijos de las madres fumadoras persistentes&#44; los 3 par&#225;metros antropom&#233;tricos principales &#40;peso&#44; talla y per&#237;metro craneal&#41; y la relaci&#243;n cerebro-cuerpo est&#225;n disminuidos de forma significativa en el nacimiento respecto a los hijos de las madres que nunca han fumado&#46; Los hijos del grupo de consumo s&#243;lo prenatal presentaron tallas menores que los hijos de no fumadoras&#46; Los hijos cuyas madres no fumaron durante el embarazo no presentaron d&#233;ficit en ning&#250;n par&#225;metro de crecimiento al nacer respecto el grupo que nunca hab&#237;a fumado&#46; Al cuarto a&#241;o no se observan diferencias en el peso y la talla &#40;ajustada por el peso al nacer&#41; de los ni&#241;os comparando los distintos grupos de consumo materno de tabaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biomarcadores de exposici&#243;n al tabaco en la cohorte de Barcelona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el nacimiento&#46;</span> La media geom&#233;trica de la cotinina en sangre de cord&#243;n aumenta proporcionalmente con el grado de exposici&#243;n a la nicotina &#40;DEN&#41; y con el aumento del NDI por cuestionario&#46; Por su parte&#44; la medici&#243;n de cotinina tanto en orina materna como fetal s&#243;lo es significativamente distinta entre fumadoras y no fumadoras&#44; pero no hay diferencias significativas entre expuestas y no expuestas al humo del tabaco&#46; Asimismo&#44; las concentraciones de cotinina medida en las 3 matrices usadas al nacimiento &#40;sangre de cord&#243;n&#44; orina de la madre&#44; orina del reci&#233;n nacido&#41; muestran medias geom&#233;tricas muy bajas en las madres no fumadoras&#44; mientras que las madres fumadoras persistentes y las que fumaron s&#243;lo antes y durante el embarazo presentaron valores significativamente m&#225;s altos&#46; Las madres que no fumaron durante la gestaci&#243;n presentan medias indiferenciables respecto al grupo de referencia en las muestras recogidas al nacimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Al cuarto a&#241;o&#46;</span> La media geom&#233;trica de la cotinina en orina del ni&#241;o al cuarto a&#241;o aumenta proporcionalmente con el grado de exposici&#243;n a la nicotina procedente de la madre&#44; el grado de exposici&#243;n a la nicotina procedente del padre y el grado de exposici&#243;n a la nicotina procedente de ambos progenitores&#46; Los valores medios de cotinina en orina son aproximadamente 3 veces m&#225;s altos cuando la exposici&#243;n procede de la madre&#44; con los mismos valores de DEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Correlaci&#243;n entre biomarcadores y sibilancias&#46;</span> Los ni&#241;os con una exposici&#243;n alta al humo del tabaco en &#233;poca prenatal &#40;cotinina en sangre de cord&#243;n &#62; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> presentan un mayor riesgo de desarrollar sibilantes tempranos &#40;OR&#61;1&#44;72&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;12&#8211;6&#44;18&#41; con relaci&#243;n a los no expuestos al tabaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4A</a>&#41;&#46; Los valores altos de cotinina en orina del ni&#241;o en el cuarto a&#241;o de vida &#40;&#62; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> tambi&#233;n se relacionan con un mayor riesgo de presentar sibilantes ese mismo a&#241;o &#40;OR&#61;3&#44;02&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;71&#8211;4&#44;27&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 4B</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones respiratorias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos en nuestro estudio indican que el tabaquismo durante el embarazo aumenta la prevalencia de hospitalizaciones por infecci&#243;n respiratoria de las v&#237;as bajas especialmente en los primeros 2 a&#241;os de vida&#44; y este efecto es independiente de la exposici&#243;n posnatal al tabaco&#44; de acuerdo con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios concluyen que la exposici&#243;n posnatal influye decisivamente en la presentaci&#243;n de infecciones respiratorias y que el tabaquismo durante el embarazo s&#243;lo representa un riesgo a&#241;adido para desarrollar este tipo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aumento encontrado en la frecuencia de infecciones de etiolog&#237;a probablemente v&#237;rica en los ni&#241;os expuestos al tabaco en el per&#237;odo prenatal puede explicarse por una capacidad disminuida para la neutralizaci&#243;n de los virus en el grupo de expuestos al humo del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha visto que el tabaquismo durante el embarazo puede afectar al desarrollo y la maduraci&#243;n del sistema inmunitario pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El desarrollo fetal representa un momento cr&#237;tico de vulnerabilidad pulmonar&#44; por lo que fumar durante el embarazo se asocia con una funci&#243;n pulmonar disminuida en el per&#237;odo neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Asimismo se ha postulado que la influencia de la exposici&#243;n prenatal al tabaco sobre la funci&#243;n respiratoria ser&#237;a indirecta&#44; a trav&#233;s de un efecto negativo sobre los par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; que condicionar&#237;a una disminuci&#243;n del tama&#241;o de las v&#237;as a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Todas estas alteraciones pulmonares en el reci&#233;n nacido facilitar&#237;an la aparici&#243;n de infecciones respiratorias en los primeros a&#241;os de vida&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sibilancias y asma</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio no ha encontrado asociaci&#243;n entre exposici&#243;n prenatal al tabaco y presencia de sibilancias&#44; y tampoco aument&#243; significativamente la prevalencia de ni&#241;os diagnosticados de asma&#46; En cambio&#44; el consumo de tabaco exclusivamente en &#233;poca posnatal s&#237; se asoci&#243; con la aparici&#243;n de sibilancias tard&#237;as y diagn&#243;stico de asma al cuarto a&#241;o&#46; Cunningham et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en un extenso estudio transversal&#44; tambi&#233;n observan que existe asociaci&#243;n entre exposici&#243;n posnatal y sibilantes&#46; Esto indicar&#237;a que la exposici&#243;n pasiva del ni&#241;o durante su primera infancia afecta principalmente a la hiperreactividad bronquial m&#225;s que a la inflamaci&#243;n&#46; Contrariamente a nuestros datos&#44; Gililand et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> concluyen que la exposici&#243;n in &#250;tero se asocia con una prevalencia aumentada de asma diagnosticada&#44; historia de sibilantes y sibilantes persistentes&#44; mientras que la exposici&#243;n posnatal se relaciona con sibilantes tanto intermitentes como persistentes&#44; pero no con el diagn&#243;stico de asma&#46; Por otro lado&#44; el estudio Avon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> observa que tanto la exposici&#243;n prenatal como la posnatal&#44; de forma independiente&#44; aumentan el riesgo de presentar sibilantes&#44; y de forma similar Jaakkola et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encuentran que asma y sibilantes se asocian con la exposici&#243;n prenatal&#44; aunque tambi&#233;n con la exposici&#243;n posnatal precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tambi&#233;n ha detectado que la exposici&#243;n ambiental al tabaco aumenta la frecuencia de diagn&#243;stico m&#233;dico de asma y sibilancias&#44; especialmente cuando existe el antecedente de atopia de la madre&#46; En este sentido&#44; los ni&#241;os con antecedente de atopia tendr&#237;an m&#225;s susceptibilidad al humo del tabaco&#44; y su hiperrectividad bronquial se manifestar&#237;a antes&#44; como apuntan algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestros resultados&#44; la exposici&#243;n permanente al tabaco desde la gestaci&#243;n hasta la primera infancia se asocia con un aumento de la prevalencia de sibilantes persistentes&#44; roncus persistentes&#44; tos nocturna&#44; episodios de resfriado com&#250;n al a&#241;o y un mayor riesgo de ser diagnosticado de asma&#46; Estas observaciones son coincidentes con la mayor&#237;a de los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Entre los mecanismos por los que la exposici&#243;n pre y posnatal al tabaco puede inducir asma se han propuesto un efecto irritante con una respuesta inflamatoria de las mucosas y la posterior aparici&#243;n de tos y roncus&#59; aumento de la hiperreactividad bronquial con aparici&#243;n de sibilancias&#44; y alteraciones de la funci&#243;n pulmonar y aumento de la sensibilidad a al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio no ha detectado ninguna asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de otitis y la exposici&#243;n al tabaco materno&#44; aunque hay estudios que concluyen que la exposici&#243;n al tabaco durante la infancia es un elemento que favorece el desarrollo de infecciones &#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible limitaci&#243;n del estudio ser&#237;a la existencia de sesgos relacionados con la variabilidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica y las definiciones de los distintos cuadros cl&#237;nicos&#46; No obstante&#44; los diversos diagn&#243;sticos se establecieron siguiendo los criterios estandarizados a partir del cuestionario y de la revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#44; y se contrastaron de forma individual&#46; Adem&#225;s&#44; se han seguido los mismos criterios diagn&#243;sticos que en el resto de publicaciones relacionadas con el proyecto AMICS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntomas at&#243;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas publicaciones describen una asociaci&#243;n positiva de la rinitis&#44; rinoconjuntivitis o fen&#243;menos al&#233;rgicos en general con el tabaquismo de los padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Nuestros datos&#44; por el contrario&#44; mostraron que la exposici&#243;n al humo del tabaco no se relaciona con la mayor&#237;a de s&#237;ntomas al&#233;rgicos&#44; si no existe el antecedente de atopia materna&#46; A favor de nuestros resultados est&#225; el estudio de Strachan et<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que afirman que el h&#225;bito tab&#225;quico de los padres antes o inmediatamente despu&#233;s del nacimiento no incrementa la sensibilizaci&#243;n at&#243;pica en los ni&#241;os&#46; Esto podr&#237;a deberse a que son s&#237;ntomas independientes del efecto irritante y lesivo del tabaco&#46; Unos autores noruegos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> han observado una asociaci&#243;n negativa entre la exposici&#243;n prenatal al tabaco y la prevalencia de atopia en los ni&#241;os&#44; y se&#241;alan que la evitaci&#243;n selectiva del tabaco en mujeres con historia de atopia podr&#237;a explicar que sus hijos&#44; con elevado componente gen&#233;tico&#44; no est&#233;n expuestos a &#233;l&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunoglobulina E</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; la exposici&#243;n al tabaco podr&#237;a aumentar el valor de IgE total en la infancia&#44; mediante un mecanismo indirecto&#44; como favorecedor del riesgo de infecciones intercurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En cambio&#44; la IgE espec&#237;fica estar&#237;a influida solamente por la exposici&#243;n al al&#233;rgeno espec&#237;fico&#44; y el tabaco no tendr&#237;a ninguna participaci&#243;n&#46; En nuestro estudio la exposici&#243;n pasiva al tabaco no modific&#243; los valores de IgE total e IgE espec&#237;fica&#44; ni en el nacimiento ni en el cuarto a&#241;o&#44; al igual que han observado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Par&#225;metros antropom&#233;tricos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso que el tabaquismo materno durante el embarazo tiene sobre el peso al nacer del reci&#233;n nacido se conoce desde 1957<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se postula que este efecto se debe a que el tabaco produce una reducci&#243;n transitoria del flujo de sangre en el &#250;tero&#44; con la consecuente reducci&#243;n de aporte de ox&#237;geno del &#250;tero a la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#59; por otro lado&#44; el mon&#243;xido de carbono del tabaco induce la formaci&#243;n de carboxihemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Todo ello conduce a una disminuci&#243;n de la oxigenaci&#243;n de los tejidos fetales y&#44; en consecuencia&#44; a un desarrollo fetal desacelerado&#46; Hemos observado que todos los par&#225;metros antropom&#233;tricos al nacer est&#225;n disminuidos en los hijos de madres fumadoras persistentes&#44; grupo que se caracteriza por un consumo elevado de nicotina&#46; En la exposici&#243;n prenatal aislada&#44; los hijos presentan una talla significativamente menor que los no expuestos&#44; pero no hemos llegado a detectar diferencias en el peso&#59; esto se debe a que el NDI medio de este grupo es mucho m&#225;s moderado&#46; Esto indica que se trata de una respuesta antropom&#233;trica dependiente de la dosis de tabaco consumida por la embarazada&#44; como ya han se&#241;alado algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del deficiente medro inducido por el tabaco en la etapa gestacional&#44; no hemos observado diferencias significativas en el peso y la talla al cuarto a&#241;o entre los ni&#241;os expuestos y no expuestos al tabaco&#44; lo que denota que estos ni&#241;os presentan una correcta recuperaci&#243;n ponderal&#46; Seg&#250;n nuestros resultados&#44; no hay evidencia de que la exposici&#243;n pre y posnatal al humo del tabaco condicione alteraciones permanentes del crecimiento&#44; como ya han apuntado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biomarcadores</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para descartar que en los cuestionarios hubiera un sesgo debido a una infraestimaci&#243;n o subdeclaraci&#243;n de la exposici&#243;n infantil al tabaco&#44; se decidi&#243; incluir una medici&#243;n objetiva con biomarcadores en la cohorte de Barcelona&#46; Se eligi&#243; la cotinina&#44; el mayor metabolito de la nicotina&#44; porque en la actualidad se considera el biomarcador de elecci&#243;n por tener una vida media m&#225;s larga que la nicotina y una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aunque algunos autores opinan que la informaci&#243;n sobre el consumo de tabaco obtenida mediante cuestionario puede estar infraestimada&#44; sobre todo por baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; otros encuentran una coincidencia razonable entre los biomarcadores y la informaci&#243;n recabada en las encuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Estudios publicados por nuestro grupo han demostrado que el cuestionario permite discriminar entre fumadoras activas y no fumadoras&#44; pero no es lo bastante sensible para distinguir entre no fumadoras expuestas al tabaco y no fumadoras no expuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En nuestro estudio hemos observado una correlaci&#243;n aceptable entre la cotinina medida al nacer y la estratificaci&#243;n por grupos seg&#250;n el cuestionario&#46; Adem&#225;s&#44; nuestro grupo ha objetivado que la cotinina en sangre de cord&#243;n permite diferenciar el consumo materno activo de tabaco de la exposici&#243;n pasiva&#59; incluso permite diferenciar entre distintos grados de exposici&#243;n diaria a nicotina y entre distintos grados de NDI seg&#250;n declaraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Tambi&#233;n hemos observado que la cotinina en orina al cuarto a&#241;o de vida del ni&#241;o distingue entre distintos grados de exposici&#243;n a partir de la madre&#44; entre distintos grados de exposici&#243;n a partir del padre y entre distintos grados de exposici&#243;n a partir de ambos progenitores&#44; lo que indica que la cotinina en orina es un valor altamente sensible&#46; A pesar de que hay acuerdo en que el h&#225;bito tab&#225;quico materno afecta a los hijos en mayor grado que el tabaquismo paterno&#44; s&#243;lo nuestro grupo ha cuantificado esta relaci&#243;n recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto indica que la influencia del h&#225;bito tab&#225;quico materno es mucho m&#225;s perjudicial para sus hijos&#44; principalmente porque las madres tienen un contacto m&#225;s estrecho con ellos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n al humo del tabaco tiene efectos nocivos para la salud del ni&#241;o&#44; especialmente para el aparato respiratorio&#46; La exposici&#243;n prenatal exclusiva aumenta la aparici&#243;n de infecciones respiratorias de v&#237;as bajas en los primeros a&#241;os de vida&#44; mientras que la exposici&#243;n posnatal al tabaco act&#250;a como un inductor de sibilancias tard&#237;as y asma&#46; En este momento&#44; es fundamental limitar los efectos da&#241;inos del tabaco debidos a una exposici&#243;n en la etapa prenatal o posnatal&#46; La interrupci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico en mujeres en edad f&#233;rtil tiene que ser una prioridad de la medicina preventiva&#46;</p></span></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and objectives</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyse the relationship between prenatal and postnatal tobacco exposure and the development of respiratory and allergy symptoms during the first 4 years of life&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prospective and multicentred cohort study that included the subjects belonging to AMICS &#40;Asthma Multicentred Infant Cohort Study&#41; located in Ashford &#40;England&#41;&#44; Barcelona and Minorca &#40;Spain&#41;&#46; We recruited 1611 children&#44; followed from the pregnancy to the 4th year of life&#44; whose parents annually answered a questionnaire on their tobacco consumption and their children&#39;s respiratory and allergy health&#46; In the Barcelona cohort &#40;n&#61;487&#41; a tobacco exposure biomarker &#40;cotinine&#41; was analysed on several matrices&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prenatal tobacco exposure is associated with a greater risk of hospitalisation due to respiratory infection&#44; particularly in the second year of life&#44; whereas postnatal tobacco exposure is associated more strongly with the presence of late wheezing presence and increases in the chance of being diagnosed with asthma at 4 years of age&#46; The children prenatally and postnatally exposed had more persistent wheezing&#44; persistent rhoncus&#44; early cough&#44; a higher number of upper respiratory infections per year and a greater number were diagnosed with asthma&#46; The higher the levels of cotinine measured&#44; the higher was the risk for wheezing&#46; No relationship was seen between tobacco exposure and atopic symptoms&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Passive smoke exposure during pregnancy and childhood has very distinct clinical respiratory effects in children&#46; Therefore&#44; smoking cessation of childbearing age women must be a priority of preventive medicine&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sibilantes precoces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sibilantes persistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sibilantes tard&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;46 &#40;0&#44;98&#8211;2&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a> &#40;1&#44;49&#8211;3&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;41 &#40;0&#44;80&#8211;2&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;72 &#40;0&#44;25&#8211;2&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;16 &#40;0&#44;45&#8211;2&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;07 &#40;0&#44;76&#8211;2&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;85 &#40;0&#44;53&#8211;1&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;79 &#40;0&#44;47&#8211;1&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;15 &#40;0&#44;58&#8211;2&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80 &#40;0&#44;50&#8211;1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;14 &#40;0&#44;71&#8211;1&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;42 &#40;0&#44;96&#8211;2&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;08 &#40;0&#44;56&#8211;2&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prenatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del embarazo&#43;posnatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posnatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero &#40;madres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">644&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">413&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso al nacer &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;306&#177;530&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;133&#177;479<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;241&#177;547&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;434&#177;508&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;320&#177;622&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;379&#177;545&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Talla al nacer &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;3&#177;3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;3&#177;2&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;0&#177;2&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;8&#177;2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;2&#177;3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;6&#177;3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Per&#237;metro craneal &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;2&#177;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;9&#177;1&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;3&#177;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;9&#177;1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;0&#177;1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prematuridad &#40;&#60;37 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo peso &#40;&#60; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lactancia materna &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso a los 4 a&#241;os &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;6&#177;2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;7&#177;2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;6&#177;3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;0&#177;2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Talla a los 4 a&#241;os &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">104&#44;7&#177;5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">103&#44;9&#177;5&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">105&#44;4&#177;4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">104&#44;6&#177;5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">104&#44;6&#177;4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">102&#44;8&#177;4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grupos de consumo de tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cotinina en sangre de cord&#243;n &#40;ng&#47;ml&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cotinina en orina materna &#40;ng&#47;ml&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cotinina en orina del neonato &#40;ng&#47;ml&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;98<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">897&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">312&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">379&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">188&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">126&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&#44;39<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cotinina en sangre de cord&#243;n &#40;ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sibilantes tard&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;78 &#40;0&#44;82&#8211;5&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sibilantes al 4&#46;&#176; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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