Revisión
Prevención no farmacológica de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Non-Pharmacological Prevention of Ventilator Associated Pneumonia
a Geisinger Health System, Danville, Pensilvania, EE.UU.
b CIBER de Enfermedades Respiratorias (CibeRes), Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona, España
c Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV), Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España
d VERDICT, South Texas Veterans Health Care System Audie L. Murphy Division, University of Texas Health Science Center at San Antonio, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, San Antonio, Texas, EE.UU.
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Su incidencia oscila entre el 9 y el 67% de los pacientes intubados y se notifican de 4,4 a 15,2 casos por cada 1.000 días de ventilación mecánica (VM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para la NAV son múltiples y se dividen en modificables y no modificables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Ésta se clasifica en temprana o tardía según se desarrolle en los primeros 4 días de VM o posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Los organismos causantes de la NAV temprana son los que generalmente producen las neumonías adquiridas en la comunidad, y los responsables de las NAV tardías generalmente son organismos multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad atribuible, en la que influyen múltiples factores, puede ser superior al 50%, y es más alta en el grupo de pacientes con bacteriemia o infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> sp.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12–16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han evidenciado un aumento de la estancia en la UCI debido a la NAV de entre 4,3 y 13 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14,17</span></a>. El coste por cada NAV se calcula entre 9.000 y 31.000 €<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,13,18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han descrito una disminución de la incidencia de la NAV del 44,5 al 59% aplicando la Ventilator Bundle, que es un grupo de intervenciones sencillas que se aplican conjuntamente, así como una reducción de los días de VM y los de estancia en la UCI y el hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Blot et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, en el estudio EVIDENCE, realizaron un cuestionario sobre el conocimiento de las guías de prevención de la NAV entre profesionales de enfermería. Los encuestados obtuvieron una puntuación global del 41,2% de respuestas correctas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han evaluado el cumplimiento de las guías. Rello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> comunicaron un incumplimiento de las guías no farmacológicas por parte del personal médico de un 19,6%. Las causas más comunes de no cumplimiento fueron el desacuerdo con los resultados de los ensayos, el hecho de no disponer de los recursos y el coste. Respecto al personal de enfermería, Ricart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> notificaron una falta de cumplimiento de las guías de un 22,3%. Las razones más comunes fueron la no disponibilidad de los recursos, el malestar del paciente, el desacuerdo con los resultados de los ensayos, el miedo a los efectos adversos y el coste.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 estudios multicéntricos han evaluado el cumplimiento de las medidas no farmacológicas y han encontrado un cumplimiento elevado, aunque hay diferencias entre ellos, tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, es notoria la importancia de difundir las medidas preventivas de la NAV con el objetivo de mejorar los resultados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se revisan las medidas no farmacológicas, que son las más económicas y, en su mayoría, fáciles de aplicar, dada la importancia de difundirlas para poder mejorar las consecuencias derivadas de la NAV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas generales para el control de infecciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Éstas se han dirigido a evitar la transmisión cruzada y a optimizar el uso de los dispositivos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. Dentro de las estrategias para prevenir la NAV figura un programa estricto de control de infecciones que incluye la educación del equipo sanitario, la adecuada desinfección de las manos, la utilización de los métodos de barrera y un protocolo de vigilancia microbiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,32,33</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Higiene de las manos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los organismos causantes de la NAV, en especial bacilos gramnegativos y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, son propios del ambiente hospitalario, y su transmisión al paciente ocurre frecuentemente a partir de la colonización de las manos del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34–36</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías para la higiene de las manos en los centros sanitarios del Center for Disease Control and Prevention describen que, según múltiples estudios observacionales, el cumplimiento de la recomendación de lavarse las manos entre el personal sanitario es escaso, cercano al 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Bonten et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a> comunican que el cumplimiento de esta medida es inferior entre los médicos (enfermeras: 40%; médicos: 25%). Sin embargo, el uso de soluciones alcohólicas ha aumentado el cumplimiento (del 48 al 66%) y disminuido la tasa de infecciones nosocomiales (del 17 al 9,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ratio adecuada de personal sanitario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Needleman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> han encontrado una asociación importante entre el mayor número de horas de atención por la enfermera jefe y una disminución de la incidencia de 5 efectos adversos—infección urinaria, hemorragia digestiva alta, neumonía nosocomial, choque o paro cardíaco y “fallo en el rescate” (muerte de un paciente asociada a una complicación)—y de la estancia hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cho et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, en un estudio retrospectivo que incluyó a 124.204 pacientes, concluyeron que la sobrecarga de trabajo para el equipo de enfermería contribuye a que se presenten errores en las medidas de control de infecciones, como la desinfección de las manos y el aislamiento de pacientes infectados por organismos multirresistentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participación de terapeutas respiratorios facilita el éxito de los programas educativos y de la implementación de protocolos dirigidos a disminuir la incidencia de NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Se recomienda tener una ratio enfermera:paciente de 1:1. Además, los terapeutas respiratorios deben intervenir en la UCI con el objetivo de compartir responsabilidades y trabajar en equipo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evitar los traslados intrahospitalarios innecesarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo es necesario el traslado de los pacientes con VM desde la UCI a otras áreas del hospital para la realización de pruebas diagnósticas y terapéuticas. Los pacientes pueden permanecer en posición supina durante largos períodos de tiempo y las tubuladuras del respirador son manipuladas a menudo, lo que facilita la aspiración de secreciones contaminadas. El traslado intrahospitalario de pacientes con VM aumenta el riesgo de desarrollar NAV.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 estudios describen que, de los pacientes que tuvieron como mínimo un traslado fuera de la UCI, el 24–26% presentó NAV, mientras que entre los pacientes no trasladados ésta ocurrió en un 4–10% (p=0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. A pesar de todo, no se ha establecido la causa fisiopatológica que explica estos hallazgos. Se recomienda que, cuando sea necesario el traslado de estos pacientes, se tomen medidas preventivas, tales como suspender la nutrición enteral 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del traslado, evitar el desplazamiento de condensaciones hacia la vía aérea inferior al manipular las tubuladuras del respirador y, si no hay contraindicaciones, trasladar al paciente en posición semisentado.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes intubados tienen hasta 21 veces más riesgo de adquirir una neumonía nosocomial que los pacientes sin vía aérea artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Además de la depresión de los mecanismos de defensa del paciente, la inserción de un tubo endotraqueal es una maniobra invasiva que puede producir lesiones en la mucosa traqueal y anular el reflejo tusígeno. Esto lleva a la acumulación de secreciones subglóticas que generan inóculos bacterianos y facilitan su entrada al pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46–48</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías de la American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America recomiendan la VMNI como alternativa para los pacientes con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia respiratoria hipoxémica, y para algunos pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria, infiltrados pulmonares y fiebre. La evidencia indica que se produce una disminución de la incidencia de neumonía nosocomial y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,49,50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de la VMNI para evitar la reintubación posterior a una extubación fallida es una medida cuestionada. En un estudio multicéntrico realizado en 37 centros de 8 países, se demostró que la aplicación de VMNI a pacientes con extubación fallida no evitó la necesidad de reintubación ni redujo la mortalidad. Sin embargo, el tiempo de reintubación fue mayor en los pacientes tratados con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. A pesar de esto, puede ser una alternativa para la extubación en pacientes con hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52–55</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desconexión temprana de la ventilación mecánica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no siempre es posible evitar la intubación endotraqueal, debe haber una estrategia para retirarla. La reducción del tiempo de VM tiene la capacidad de reducir la incidencia de NAV de manera importante y disminuir los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>. Estudios no controlados han evidenciado que el seguimiento de un protocolo dirigido a la extubación temprana de los pacientes ventilados disminuye la duración de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58–61</span></a>. Marelich et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> publicaron los resultados de un ensayo clínico controlado en 385 pacientes donde los terapeutas respiratorios y enfermeras aplicaron un protocolo para la extubación temprana, el cual permitió reducir el tiempo de VM en 2,33 días. Ese mismo año, se publicó un metaanálisis donde se recomendaba la utilización de protocolos de desconexión temprana de la VM con la participación de enfermeras y terapeutas respiratorios en su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Estas estrategias—interrupción diaria de la sedación (a pesar de ser una medida farmacológica) y seguimiento de un protocolo de extubación temprana—han demostrado acortar el tiempo de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42,62–65</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intubación orotraqueal/sonda orogástrica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está demostrado que la inserción de sondas o tubos que impidan el drenaje de los senos paranasales durante más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h favorece la aparición de sinusitis nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>. Holzapfel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> demostraron que, comparada con la intubación nasotraqueal, la intubación orotraqueal se asociaba a una menor incidencia de NAV. Se recomienda la utilización de la vía orofaríngea para la intubación endotraqueal y la inserción de sondas orogástricas, dada la disminución de la incidencia de sinusitis y de NAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69–72</span></a>. Un estudio clínico controlado demostró que la búsqueda sistemática de sinusitis maxilar en los pacientes intubados por vía nasotraqueal podría disminuir la incidencia de NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Sin embargo, no se recomienda la búsqueda sistemática de sinusitis en pacientes con intubación orotraqueal, ya que la literatura médica no es concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67,73</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevención de la formación de biofilme o biocapa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1986 Sottile et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> describieron la presencia del biofilme o biocapa, compuesto por un agregado de bacterias formado en el interior del tubo endotraqueal que protege a los organismos de la acción de los antibióticos y de las defensas del paciente. Feldman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> estudiaron la colonización de los tubos endotraqueales de pacientes con VM y encontraron que todos los tubos tenían una biocapa en el tercio distal. Adair et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> investigaron la resistencia antibiótica de la biocapa del tubo endotraqueal y los organismos pulmonares en la NAV, y concluyeron que el 70% de los pacientes con NAV tenía los mismos organismos en la biocapa del tubo y en las secreciones traqueales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra estrategia consiste en evitar o reducir la formación de la biocapa, para lo cual se han diseñado tubos endotraqueales recubiertos de plata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. La plata previene la formación de la biocapa, tiene actividad bactericida, reduce la carga bacteriana y disminuye la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Rello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> informaron de que la utilización del tubo endotraqueal recubierto de plata es segura, retrasa la colonización del tubo endotraqueal, reduce la formación de la biocapa y disminuye la carga bacteriana, y concluyeron que se requieren estudios clínicos controlados para establecer la eficacia del dispositivo en la prevención de la NAV. En noviembre de 2007, la Food and Drug Administration autorizó la venta del tubo endotraqueal recubierto de plata. En un ensayo clínico controlado con 2.003 pacientes intubados durante más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, Kollef et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> concluyeron que aquellos en quienes se utilizó el tubo endotraqueal recubierto de plata tuvieron una incidencia menor de NAV comprobada microbiológicamente (p=0,03). Además, se retrasó el desarrollo de NAV con el tubo endotraqueal recubierto de plata cuando se comparó con un tubo similar sin plata (p=0,005).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Drenaje de secreciones subglóticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mecanismos principales para el desarrollo de NAV es la colonización bacteriana de la orofaringe y la aspiración de secreciones subglóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. La presencia del tubo endotraqueal lleva a la acumulación de secreciones de la orofaringe o del tracto gastrointestinal por encima del balón del neumotaponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y, a pesar de un adecuado control de la presión del neumotaponamiento, puede haber aspiración de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Por eso es lógico pensar que aspirar las secreciones subglóticas continuamente puede prevenir la aparición de NAV. Se diseñó para este efecto un tubo endotraqueal con un canal dorsal adicional que permite la aspiración continua o intermitente de secreciones subglóticas (HI-LO Evac-tube, Mallinckrodt, Hazelwood, Missouri, EE.UU.). Al menos 5 ensayos clínicos controlados y un metaanálisis demuestran una disminución de la incidencia de NAV, especialmente la de inicio temprano, pero no de la mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82–85</span></a>. Es importante mencionar que el canal dorsal para la aspiración de secreciones puede obstruirse. Rello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> observaron una disfunción en la aspiración continua de secreciones con este tubo en el 34% de los pacientes. Además, una publicación reciente que ha investigado la causa de esta disfunción encontró que la más frecuente era el prolapso de la mucosa traqueal a través del puerto de succión subglótica, lo que expone al paciente a un posible riesgo de lesión traqueal en dicha zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. Este estudio se realizó en pacientes con aspiración continua de secreciones subglóticas, de modo que queda por establecer si esta disfunción no se presenta en la succión intermitente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo y la limitada evidencia, hay un tubo endotraqueal, Microcuff<span class="elsevierStyleSup">™</span>, que incorpora un neumotaponamiento con membrana de poliuretano ultradelgada (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ, en comparación con las 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ de los neumotaponamientos convencionales) y proporciona un mejor sellado de la vía aérea, con lo que se reduce la formación de los pliegues que se crean cuando se infla el neumotaponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. Por otra parte, el tubo endotraqueal SealGuard Evac (Mallinckrodt) incorpora neumotaponamiento de poliuretano y succión de secreciones subglóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Un estudio prospectivo y aleatorizado con 280 pacientes comparó el tubo convencional con el tubo endotraqueal SealGuard Evac (Mallinckrodt), y encontró una disminución significativa, de más de 3 veces, de la incidencia de NAV temprana y tardía utilizando el drenaje de secreciones subglóticas de forma intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado, Bouza et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> compararon la aspiración convencional con la aspiración de secreciones subglóticas de forma continua en pacientes operados de cirugía cardíaca, y concluyeron que los pacientes con más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de VM y aspiración subglótica tuvieron una incidencia menor de NAV (p=0,03) y que la medida disminuyó el uso de antibióticos (p<0,001).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control de la presión del neumotaponamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una función fundamental del neumotaponamiento del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea de tal manera que no permita la fuga de aire al exterior, que no comprometa la perfusión de la mucosa traqueal y que impida el paso de secreciones subglóticas a la vía aérea inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47,90,91</span></a>. Los neumotaponamientos convencionales, de alto volumen y baja presión, no pueden prevenir las microaspiraciones ni con presiones de hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. A pesar de un control automático de la presión del balón, puede haber paso de secreciones hacia la vía aérea inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Teniendo en cuenta la información disponible, se recomienda mantener la presión del balón de neumotaponamiento entre 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, todo y que la prevención de las microaspiraciones no sea óptima, ya que el aumento de la presión del neumotaponamiento por encima de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O puede producir lesión traqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6,93–97</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evitar cambios o manipulación de las tubuladuras del respirador</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condensaciones que aparecen en las tubuladuras del respirador que utilizan humidificadores, especialmente los de agua caliente, corren el riesgo de contaminarse. Craven et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> demostraron una mayor incidencia de NAV en los pacientes a quienes se cambiaban los circuitos del ventilador cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, comparados con aquellos en quienes el cambio se realizaba cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Posteriormente Kollef<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> describió que cambiar las tubuladuras del respirador cada 7 días no aumentaba la incidencia de NAV, pero sí incrementaba los costes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben implementar procedimientos adecuados para drenar las condensaciones y evitar que el personal sanitario facilite su desplazamiento hacia la vía aérea inferior con los movimientos del paciente o de las tubuladuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100–102</span></a>. Por tanto, se recomienda cambiarlas cuando se encuentren visualmente contaminadas de sangre, vómito o secreciones purulentas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,103,104</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los humidificadores de agua caliente y a los intercambiadores de calor y humedad, se considera que estos últimos pueden reducir la acumulación de condensaciones y la colonización de las tubuladuras, pero no se ha asociado a una disminución de la incidencia de NAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103,105,106</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posición de semisedestación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 3 estudios con marcación radiactiva del contenido gástrico han demostrado que el reflujo gástrico y su posterior aspiración en los pacientes con VM podían evitarse con la semisedestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92,107,108</span></a>. La posición supina facilita la aspiración de secreciones subglóticas, especialmente cuando el paciente recibe nutrición enteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92,109,110</span></a>. Drakulovic et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> demostraron el beneficio de la semisedestación (45°), que disminuyó la tasa de aspiración orogástrica y la incidencia de NAV (3 veces menos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110,111</span></a>; además se observó una tendencia a disminuir la tasa de mortalidad cuando se comparó con la posición supina neutra (0°)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>. Recientemente, Van Nieuwenhoven et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>, en un ensayo clínico controlado, cuestionan la viabilidad de mantener a los pacientes constantemente en semisedestación (45°) y su utilidad para prevenir la NAV. En 4 UCI de Holanda aleatorizaron a 221 pacientes en 2 grupos: uno con la cabecera a 45° y otro a 10°. No se logró la meta de cabecera a 45° durante el 85% del tiempo y la diferencia obtenida entre los 2 grupos (28 frente a 10°) no previno el desarrollo de NAV.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la semisedestación especialmente en pacientes que reciban nutrición enteral, debido al bajo coste que esta intervención requiere, su fácil aplicación y su establecida eficacia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Camas cinéticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes hospitalizados en la UCI, debido a su confinamiento en cama, corren más riesgo de presentar complicaciones pulmonares (atelectasias, mal manejo de las secreciones, etc.). Se ha propuesto el uso de camas cinéticas, que permiten la rotación continua de estos pacientes para disminuir la incidencia de la NAV. Ensayos clínicos controlados han demostrado una reducción del riesgo de NAV en el grupo de pacientes quirúrgicos y neuroquirúrgicos, sin demostrarlo en pacientes médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113,114</span></a>. Sin embargo, la utilización de estas camas tiene múltiples barreras: el mayor coste, la posibilidad de desconexión de catéteres endovenosos y la dificultad para controlar las zonas de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nutrición enteral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está establecido que la desnutrición en el paciente crítico produce deterioro del sistema inmunitario, disfunción del impulso respiratorio y debilidad de los músculos respiratorios, lo que lleva a la dependencia prolongada del respirador y al aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>, además de asociarse a mayor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115,116</span></a>. A pesar de que no hay ensayos clínicos controlados que de manera significativa y definitiva demuestren beneficios en los resultados clínicos importantes, tales como la duración de la VM, de la estancia en la UCI y la mortalidad, el soporte nutricional se considera un componente integral de lo que debe ser el tratamiento óptimo de los pacientes en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117,118</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, este tratamiento no está exento de complicaciones. La nutrición enteral se ha considerado un factor de riesgo para la NAV dada la posibilidad de aspiración del contenido gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,92,109,117,119,120</span></a>. Una publicación reciente describe que el establecimiento y seguimiento de un protocolo de nutrición enteral, que incluía la semisedestación (> 30°), logró que el 85% de los pacientes obtuviera la meta de nutrición enteral (un 78% antes del protocolo) y que la incidencia de NAV se redujera de 6,8 a 3,2 por cada 1.000 días de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática de la literatura médica que comparó la nutrición enteral con la parenteral en pacientes críticos con respecto a su evolución, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad, pero sí un aumento significativo de las complicaciones infecciosas, tales como NAV, neumonía aspirativa, infecciones urinarias, bacteriemia, abscesos intraabdominales y sepsis asociada a catéter, además de incrementar los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122,123</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis reciente de 11 ensayos clínicos controlados, realizados en la UCI, que evaluó la mortalidad, el riesgo de aspiración y la neumonía, no encontró diferencias significativas en la evolución y concluyó que, en los pacientes críticos sin evidencia de alteración de la motilidad gastrointestinal, la utilización de nutrición pospilórica no se asociaba a beneficios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo revisa la evidencia relacionada con las medidas no farmacológicas que han demostrado tener un impacto en la prevención de la NAV. Se recomienda implementar algunas de estas intervenciones de forma conjunta para obtener mejores resultados.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado en parte por CibeRes y AGAUR SGR 05/520.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Restrepo cuenta con una beca de UTHSCSA y NIH a través del mecanismo del CTSA (KL2 RR025766).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Restrepo ejerce de <span class="elsevierStyleItalic">speaker</span> para Ortho-McNeil-Janssen, Johnson & Johnson, Pfizer, BARD Inc. y Covidien. También pertenece al comité de asesoramiento de Ortho-McNeil-Janssen y Johnson & Johnson.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:22 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres166624" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154857" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres166625" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154856" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Medidas generales para el control de infecciones" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Higiene de las manos" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Ratio adecuada de personal sanitario" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Evitar los traslados intrahospitalarios innecesarios" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Desconexión temprana de la ventilación mecánica" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Intubación orotraqueal/sonda orogástrica" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Prevención de la formación de biofilme o biocapa" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Drenaje de secreciones subglóticas" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Control de la presión del neumotaponamiento" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Evitar cambios o manipulación de las tubuladuras del respirador" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Posición de semisedestación" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Camas cinéticas" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Nutrición enteral" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Financiación" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 21 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-04-02" "fechaAceptado" => "2009-08-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec154857" "palabras" => array:5 [ 0 => "Neumonía asociada a ventilación mecánica" 1 => "Respiración artificial" 2 => "Infección hospitalaria" 3 => "Unidad de cuidados intensivos" 4 => "Prevención de enfermedades" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec154856" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ventilator-associated pneumonia" 1 => "Artificial respiration" 2 => "Cross infection" 3 => "Intensive care unit" 4 => "Disease prevention" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neumonía asociada a ventilación mecánica es la primera causa de mortalidad por infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos. 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Posición supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Sobredistensión gástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Contaminación de las tubuladuras del respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Traslados frecuentes del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Baja presión del neumotaponamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores no modificables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Edad mayor de 60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Fallo multiorgánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Traqueotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Reintubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Neurocirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Traumatismo craneoencefálico con seguimiento de la presión intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262694.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo para la neumonía asociada a ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los valores están expresados en porcentajes. R: De Rosa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>; S: Sierra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Global</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales universtarios</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales no universitarios</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Camas de hospital</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Camas de UCI</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">>500</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">=500</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">>10</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">=10</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R (n=24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S (n=28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R (n=9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S (n=15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R (n=14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S (n=13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R (n=4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S (n=14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R (n=20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S (n=14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R (n=16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S (n=14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S (n=14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio de tubuladuras del respirador cada=72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Humidificadores con intercambiadores calor/humedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de equipos de succión abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de equipos de succión abierta y cerrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equipos de succión subglótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control diario del neumotaponamiento del tubo endotraqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición en semisedestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación no invasiva como primera línea de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262696.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación del cumplimiento de medidas no farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ATS/IDSA: American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America; CCCS: Canadian Critical Care Society; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETF: European Task Force; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas no farmacológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ATS/IDSA 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CDC 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ETF 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CCCS 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios y recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas generales para el control de infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Educación al grupo, vigilancia microbiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ratio adecuada de personal sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Se propone una adecuada relación enfermera-paciente (1:1) y terapeuta respiratorio entrenado en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar los traslados intrahospitalarios innecesarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Si es necesario, tomar medidas para evitar la NAV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de ventilación mecánica no invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Alternativa para EPOC descompensada, insuficiencia respiratoria hipoxémica y algunos pacientes inmunodeprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconexión temprana de la ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Interrumpir la sedación diariamente, implementar una guía para extubación temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación orotraqueal/sonda orogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Intubación orotraqueal y sonda orogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención de la formación de biofilme o biocapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe investigar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drenaje de secreciones subglóticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe investigar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Especialmente en las UCI donde la incidencia de NAV sea alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de la presión del neumotaponamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Por lo menos a 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Aunque puede haber fuga de secreciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar cambios o manipulación en las tubuladuras del respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Sólo cambiarlas cuando estén visualmente contaminadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición de semisedestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Permanencia a 30-45º todo el tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Camas cinéticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe investigar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Indicadas en pacientes posquirúrgicos y neurológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición enteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe investigar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, tan temprano como sea posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición enteral gástrica o pospilórica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pospilórica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe investigar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gástrica si no hay evidencia de alteración de la motilidad gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262695.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). 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| 2024 October | 191 | 27 | 218 |
| 2024 September | 257 | 19 | 276 |
| 2024 August | 208 | 45 | 253 |
| 2024 July | 166 | 32 | 198 |
| 2024 June | 196 | 40 | 236 |
| 2024 May | 265 | 47 | 312 |
| 2024 April | 153 | 36 | 189 |
| 2024 March | 161 | 32 | 193 |
| 2024 February | 158 | 24 | 182 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 28 | 4 | 32 |
| 2023 February | 136 | 34 | 170 |
| 2023 January | 137 | 37 | 174 |
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| 2022 November | 202 | 36 | 238 |
| 2022 October | 195 | 67 | 262 |
| 2022 September | 131 | 44 | 175 |
| 2022 August | 126 | 52 | 178 |
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| 2022 April | 167 | 64 | 231 |
| 2022 March | 142 | 69 | 211 |
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| 2021 October | 197 | 54 | 251 |
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| 2021 March | 186 | 79 | 265 |
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| 2020 May | 194 | 44 | 238 |
| 2020 April | 397 | 39 | 436 |
| 2020 March | 360 | 47 | 407 |
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| 2017 December | 131 | 15 | 146 |
| 2017 November | 189 | 21 | 210 |
| 2017 October | 162 | 34 | 196 |
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