Nota clínica
Tratamiento endoscópico de metástasis en bronquios principales de sarcoma: aportación de 2 casos
Endoscopic Treatment of Metastasis in the Main Bronchi From Sarcoma: A Report of 2 Cases
Carmen Montero
, Paz Valiño, Ana Souto, M.del.M.. María del Mar Fernández, Juan Suárez, H.. Héctor Verea
Corresponding author
Servicio de Neumología, Hospital Universitario, A Coruña, España
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La incidencia anual estimada es de 38 casos por millón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este tipo de tumor se localiza con mayor frecuencia en las extremidades, el tronco y las vísceras. En las mujeres, los leiomiosarsomas asientan en el útero en un 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y representan aproximadamente el 4–9% de todos los tumores invasivos de este órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las metástasis pulmonares son frecuentes en los sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero las metástasis en bronquios principales que causan neumonitis obstructiva y atelectasia pulmonar son muy raras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, y hay poca experiencia sobre el papel de la broncoscopia intervencionista para tratar estas lesiones. En metástasis endobronquiales de otros tumores sólidos se ha demostrado que el tratamiento endoscópico es un método efectivo para mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a continuación 2 casos: una paciente operada de un leiomiosarcoma de útero y otra intervenida de un leiomiosarcoma de muslo. Ambas presentaron una metástasis pulmonar única con gran crecimiento endobronquial, tras un largo período sin enfermedad, y en ambos casos se resolvieron la atelectasia y la insuficiencia respiratoria con tratamiento endoscópico. Analizamos el papel que tiene el tratamiento endoscópico en este tipo de metástasis.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaciones clínicas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 58 años, no fumadora y sin otros hábitos tóxicos. En 1999 se le había realizado una histerectomía total y anexectomía bilateral. En la pieza quirúrgica se detectó un leiomiosarcoma submucoso. El estudio de anexos y resto del útero fue normal. No se detectaron metástasis. Se indicó tratamiento adyuvante con cisplatino y adriamicina, del que se completaron 6 ciclos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2005 consultó por tos y disnea, y en la radiografía de tórax se observó una masa de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en el hemitórax izquierdo. La analítica fue normal. Una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis mostró una única masa de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm localizada en el hemitórax izquierdo y en contacto con el mediastino. La broncoscopia fue normal y en la exploración ginecológica no se observó recidiva tumoral. Se extirpó la masa mediante toracotomía y se confirmó que había infiltración de la pleura mediastínica por un leiomiosarcoma, y posteriormente se inició tratamiento con isofosfamida. En marzo de 2007 la paciente presentó disnea, tos y fiebre, y en la radiografía de tórax se observaba pérdida de volumen del pulmón izquierdo. La TC de tórax y abdomen mostró una masa en el hilio izquierdo que ocluía el bronquio principal izquierdo (BPI), con neumonía, y la broncoscopia evidenció una tumoración polipoide que ocluía casi por completo el BPI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). La biopsia bronquial confirmó que correspondía a un leiomiosarcoma. Se inició tratamiento antibiótico con ceftazidima y amikacina, y se procedió a la resección endoscópica de la tumoración tras fotocoagulación con láser de diodos (Diomed), con broncoscopio rígido. Después de este tratamiento pudo observarse que la tumoración asentaba en la pared posterior del bronquio del lóbulo superior izquierdo, y que los segmentos del lóbulo superior izquierdo y el bronquio del lóbulo inferior izquierdo tenían una apariencia macroscópica normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La radiografía de tórax objetivó una gran mejoría, y en la TC sólo se observó una pequeña lesión tumoral residual de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro en el lóbulo superior izquierdo. La paciente se encontraba totalmente asintomática cuando se le dio el alta. A los 2 años de seguimiento continúa asintomática, pero presenta de nuevo una lesión tumoral en la zona de resección de la masa mediastínica, que se interpreta como recidiva local. No se observan, sin embargo, síntomas respiratorios ni alteraciones en la TC que hagan sospechar un crecimiento bronquial. Se le ha indicado radioterapia.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 71 años que refería tos de una semana de evolución, dolor en el hemitórax izquierdo y, en las últimas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, disnea. Nunca había fumado y hacía 10 años que se había operado de un leiomiosarcoma en el muslo, de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, cuyos bordes quirúrgicos no presentaban enfermedad. En las revisiones no se había detectado enfermedad. En la exploración física presentaba buen estado general. La temperatura era de 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y la presión arterial de 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; la única alteración en la exploración física era la abolición total del murmullo vesicular del hemitórax izquierdo. La analítica era normal. La gasometría arterial respirando aire ambiente mostraba: presión arterial de oxígeno de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pH de 7,44. En la radiografía de tórax se apreció una atelectasia completa del pulmón izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). La TC mostró una masa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el lóbulo superior izquierdo que protuía el BPI y producía colapso pulmonar. No había evidencia de adenopatías mediastínicas ni de metástasis en el abdomen y la pelvis. En la broncoscopia se observó que había una tumoración polipoide en la parte distal del BPI que lo ocluía totalmente. La biopsia bronquial mostró que correspondía a un leiomiosarcoma. Tras iniciar tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico por vía intravenosa desapareció la fiebre, pero persistió la atelectasia pulmonar con insuficiencia respiratoria. Se realizó fotocoagulación con láser Diomed y se procedió a la resección broncoscópica de la masa del BPI. Con esta exploración se confirmó que la tumoración procedía del lóbulo superior izquierdo y del BPI, y que el bronquio del lóbulo inferior izquierdo no estaba afectado. En el postoperatorio la paciente presentó un neumotórax izquierdo que se resolvió con tubo de drenaje, y la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>) evidenció una masa en el lóbulo superior izquierdo y la resolución de la atelectasia del pulmón izquierdo. La gasometría basal después de la intervención mostró: presión arterial de oxígeno de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pH de 7,41. La paciente fue dada de alta sin síntomas, y se completó el estudio de extensión mediante tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética cerebral, que mostraron que sólo había esta metástasis. Posteriormente se realizó una neumonectomía izquierda. Los ganglios mediastínicos y el borde quirúrgico bronquial no estaban afectados. Actualmente la paciente sigue controles en el Servicio de Oncología, y tras 6 meses de seguimiento no hay evidencia de enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del leiomiosarcoma consiste en la extirpación quirúrgica completa del tumor. Sin embargo, aunque la resección sea completa, pueden aparecer metástasis a distancia tras largos períodos sin enfermedad. El pulmón es un lugar frecuente de metástasis. Rose et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que estudiaron 73 autopsias de pacientes que habían fallecido por leiomiosarcoma de útero, demostraron que el patrón metastásico era por vía hematógena y que el pulmón era un lugar frecuente de metástasis. La quimioterapia es poco efectiva para el tratamiento de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y por ello surge como alternativa terapéutica la resección quirúrgica de las metástasis. Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sobre 133 casos de metastectomía por tumores malignos de útero, que incluyó 11 casos de leiomiosarcoma, mostró una supervivencia a los 5 años del 38%, y en el análisis multivariante el único factor predictor de buen pronóstico fue un intervalo de tiempo sin enfermedad superior a 12 meses. Otros estudios que han abordado el tema de la metastectomía en metástasis de tumores sólidos también concluyen que el período de tiempo sin enfermedad y la resección completa de las metástasis son los factores más importantes en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis en bronquios principales son muy infrecuentes. En una revisión de 1.400 autopsias se observaron metástasis pulmonares en el 30% de los casos, pero sólo en el 2% afectaban a los bronquios principales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. En algunos tumores con metástasis en bronquios principales se observó un patrón de crecimiento tumoral de tipo polipoide que ocluye de forma extensa la luz bronquial, pero sin infiltración de la pared bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>. La resección quirúrgica de este tipo de metástasis requiere extirpar mucho tejido pulmonar, motivo por el cual algunos autores proponen realizar broncoscopia rígida para evaluar con exactitud la extensión del tumor en el bronquio y evitar la resección innecesaria de tejido pulmonar. En algún paciente se ha efectuado incluso broncotomía. Otra opción terapéutica es la resección endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Aunque no hay datos específicos sobre el beneficio de este tratamiento en metástasis de sarcomas, se ha observado que en otros tumores la desobstrucción bronquial mejora la calidad de vida y la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros casos demuestran que la broncoscopia intervencionista tiene un papel importante para evaluar la extensión tumoral endobronquial antes de la metastectomía y resolver complicaciones locales, así como para paliar los síntomas cuando ésta no está indicada. Este tratamiento debe incluirse en el abordaje oncológico de este tipo de metástasis.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres166347" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154567" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres166346" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154566" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Observaciones clínicas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-03-25" "fechaAceptado" => "2009-04-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec154567" "palabras" => array:4 [ 0 => "Leiomiosarcoma" 1 => "Sarcoma" 2 => "Metástasis bronquiales" 3 => "Tratamiento endoscópico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec154566" "palabras" => array:4 [ 0 => "Leiomyosarcoma" 1 => "Sarcoma" 2 => "Bronchial metastases" 3 => "Endoscopic treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El leiomiosarcoma es un tumor que puede localizarse en tejidos blandos o en órganos. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica completa del tumor. El pronóstico es difícil de predecir y después de un largo período sin enfermedad pueden aparecer metástasis a distancia. Las metástasis pulmonares son frecuentes, pero su localización en bronquios principales con atelectasia pulmonar es muy rara.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos de atelectasia pulmonar y neumonitis obstructiva secundaria a metástasis en bronquios principales de un leiomiosarcoma de útero y de un leiomiosarcoma de muslo, respectivamente, que tratamos con resección endoscópica. Analizamos el papel del tratamiento endoscópico con láser para paliar los síntomas y como ayuda previa a la realización de otro tipo de tratamiento oncológico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Leiomyosarcoma is a cancer that can affect the soft tissues or organs. 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We discuss the role of endoscopic laser treatment in the palliation of symptoms and as an initial procedure before other cancer treatments are started.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1004 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 86337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumoración polipoide que ocluye el bronquio principal izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1126 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 92334 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión tumoral residual en la pared del bronquio del lóbulo superior izquierdo después de la resección. 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| 2024 October | 76 | 19 | 95 |
| 2024 September | 93 | 11 | 104 |
| 2024 August | 105 | 40 | 145 |
| 2024 July | 75 | 17 | 92 |
| 2024 June | 89 | 17 | 106 |
| 2024 May | 132 | 27 | 159 |
| 2024 April | 75 | 22 | 97 |
| 2024 March | 84 | 27 | 111 |
| 2024 February | 66 | 33 | 99 |
| 2024 January | 14 | 0 | 14 |
| 2023 December | 10 | 0 | 10 |
| 2023 November | 12 | 0 | 12 |
| 2023 October | 14 | 6 | 20 |
| 2023 September | 19 | 8 | 27 |
| 2023 August | 25 | 14 | 39 |
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| 2023 June | 12 | 0 | 12 |
| 2023 May | 11 | 0 | 11 |
| 2023 April | 14 | 0 | 14 |
| 2023 March | 31 | 4 | 35 |
| 2023 February | 124 | 23 | 147 |
| 2023 January | 121 | 22 | 143 |
| 2022 December | 120 | 32 | 152 |
| 2022 November | 158 | 25 | 183 |
| 2022 October | 127 | 31 | 158 |
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| 2022 August | 105 | 32 | 137 |
| 2022 July | 121 | 46 | 167 |
| 2022 June | 112 | 35 | 147 |
| 2022 May | 143 | 42 | 185 |
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| 2021 December | 102 | 36 | 138 |
| 2021 November | 74 | 58 | 132 |
| 2021 October | 112 | 46 | 158 |
| 2021 September | 65 | 46 | 111 |
| 2021 August | 106 | 51 | 157 |
| 2021 July | 85 | 35 | 120 |
| 2021 June | 95 | 26 | 121 |
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| 2021 April | 210 | 106 | 316 |
| 2021 March | 125 | 29 | 154 |
| 2021 February | 122 | 16 | 138 |
| 2021 January | 73 | 17 | 90 |
| 2020 December | 65 | 21 | 86 |
| 2020 November | 81 | 19 | 100 |
| 2020 October | 81 | 14 | 95 |
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| 2020 August | 88 | 17 | 105 |
| 2020 July | 94 | 33 | 127 |
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| 2020 March | 135 | 28 | 163 |
| 2020 February | 141 | 16 | 157 |
| 2020 January | 154 | 18 | 172 |
| 2019 December | 129 | 21 | 150 |
| 2019 November | 119 | 11 | 130 |
| 2019 October | 117 | 28 | 145 |
| 2019 September | 188 | 13 | 201 |
| 2019 August | 94 | 5 | 99 |
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| 2019 June | 157 | 16 | 173 |
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| 2019 March | 132 | 27 | 159 |
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| 2018 October | 179 | 20 | 199 |
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| 2017 December | 199 | 12 | 211 |
| 2017 November | 126 | 6 | 132 |
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| 2017 September | 85 | 6 | 91 |
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| 2014 February | 126 | 0 | 126 |
| 2014 January | 115 | 0 | 115 |
| 2013 December | 105 | 0 | 105 |
| 2013 November | 100 | 0 | 100 |
| 2013 October | 121 | 0 | 121 |
| 2013 September | 104 | 0 | 104 |
| 2013 August | 113 | 0 | 113 |
| 2013 July | 108 | 0 | 108 |
| 2013 June | 78 | 0 | 78 |
| 2013 May | 104 | 0 | 104 |
| 2013 April | 70 | 0 | 70 |
| 2013 March | 17 | 0 | 17 |
| 2000 January | 1298 | 0 | 1298 |
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