Nota clínica
Síndrome posneumonectomía izquierda. Tratamiento endoscópico precoz
Left Postpneumonectomy Syndrome: Early Endoscopic Treatment
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La hiperplasia e hiperinsuflación pulmonares, los cambios cardiovasculares, el desplazamiento del mediastino, la elevación diafragmática y el acortamiento de los espacios intercostales son ejemplos de estos fenómenos adaptativos. Durante este proceso, que puede durar meses e incluso años, pueden aparecer diversas complicaciones o efectos indeseables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome posneumonectomía se genera por un desplazamiento exagerado del mediastino hacia el lado operado, que ocasiona la compresión de la vía aérea entre las estructuras adyacentes. Si bien se trata de una complicación tardía infrecuente cuando la neumonectomía es derecha, hay varias publicaciones que lo describen. Por el contrario, sólo se ha descrito de forma anecdótica cuando la neumonectomía es izquierda (SPNI).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura médica se han propuesto diversos tratamientos para este síndrome, tanto del lado derecho como del lado izquierdo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 44 años de edad, exfumador de 30 paquetes/año y afectado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con antecedentes de antrectomía por úlcera gástrica y linfoma de Hodgkin tratado hacía 25 años con quimioterapia, radioterapia y esplenectomía. Cabe destacar su complexión física, de aspecto marfanoide, con una marcada delgadez; su índice de masa corporal era de 17,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectuó una neumonectomía izquierda por un carcinoma pulmonar del lóbulo inferior izquierdo, estadificado como T2N0M0 (estadio Ib), tras quimioterapia neoadyuvante. A los 12 días del postoperatorio reingresó con diagnóstico de empiema de la cavidad tras neumonectomía no asociado con fístula bronquial, que se trató eficazmente con drenaje pleural y antibioterapia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 15 meses de evolución favorable, el paciente comenzó a presentar disnea progresiva y a mínimos esfuerzos, asociada a estridor inspiratorio y ocasionales dolores pleuríticos izquierdos. La tomografía computarizada de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) mostró los cambios posquirúrgicos de la neumonectomía izquierda: desplazamiento mediastínico, ausencia de líquido en la cavidad posneumonectomía, hiperinsuflación del pulmón derecho y compresión extrínseca del bronquio intermediario entre la cara anterolateral del cuerpo vertebral y la arteria pulmonar derecha. La luz bronquial era de aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en una extensión de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm al nivel del bronquio intermediario. Estos hallazgos quedaron confirmados en la fibrobroncoscopia, que descartó signos de broncomalacia o lesiones endoluminares.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 meses de la aparición de los síntomas se procedió a la colocación por broncoscopia rígida de una prótesis metálica autoexpandible no recubierta (de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro por 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud) en el bronquio intermediario. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento el paciente presentó remisión completa de los síntomas, incluso del dolor pleurítico. Durante los 6 meses siguientes la evolución ha sido favorable, sin que se hayan apreciado signos clínicos ni tomográficos de complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). En la fibrobroncoscopia se observa la luz permeable del bronquio intermediario, con leve compresión extrínseca de la prótesis y la formación de pequeños granulomas que no han progresado en los últimos 3 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros en utilizar el término de síndrome posneumonectomía fueron Wasserman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en 1979, para referirse a una infrecuente complicación de la neumonectomía derecha, en la cual se producía una obstrucción del bronquio principal izquierdo entre el cayado aórtico y la arteria pulmonar izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No fue hasta 1991 cuando Quillin y Shackelford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describieron el primer caso de SPNI, ocurrido en un neonato al que se realizó una neumonectomía izquierda por enfisema intersticial asociado a un cayado aórtico derecho. Esto condujo a los autores a suponer que esta malformación vascular era una condición imprescindible para producir este síndrome tras una neumonectomía izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, en años posteriores varios autores demostraron la posibilidad de que el SPNI se dé sin asociarse a malformaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–9</span></a>, como sucede también en el caso aquí presentado. En una revisión efectuada en 1998 se encontraron sólo 8 casos publicados de SPNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Con posterioridad se han descrito unos pocos casos más, lo que da una idea aproximada de su excepcionalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complicación se presenta preferentemente en pacientes pediátricos y mujeres jóvenes a quienes se ha realizado una neumonectomía, por lo que presentan una mayor elasticidad de los tejidos que contribuye a desarrollar un desplazamiento exagerado del mediastino hacia el lado de la neumonectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–7</span></a>. En el caso presentado, por tratarse de un varón de 44 años, es posible que la baja masa corporal, el hábito de aspecto marfanoide y el drenaje del empiema pleural a los 12 días de la neumonectomía favorecieran el desarrollo del síndrome. Las manifestaciones clínicas y los datos de la tomografía coinciden con los de la mayoría de las publicaciones: disnea progresiva y estridor, así como un exagerado desplazamiento del mediastino hacia el lado operado, sin líquido en la cavidad pleural posneumonectomía; estrechez del bronquio intermediario entre el cuerpo de la vértebra dorsal por detrás y la arteria pulmonar derecha por delante, e hiperinsuflación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4–8</span></a>. Sin embargo, el dolor pleurítico relacionado con los esfuerzos, que desapareció con la colocación de la prótesis, es de difícil interpretación fisiopatológica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros síntomas, como la hipotensión arterial por bajo gasto cardíaco y la disfagia, se han asociado a este síndrome en la literatura médica, relacionados con la compresión vascular y esofágica, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La asociación de broncomalacia se ha observado principalmente en los casos con larga evolución de los síntomas postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5–7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto varias opciones terapéuticas para tratar este síndrome. Algunas de ellas son actualmente anecdóticas, como la división del arco aórtico e interposición de una prótesis vascular entre la aorta ascendente y la aorta descendente, o la frenectomía para disminuir la compresión pulmonar derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,8</span></a>. Muchos autores proponen la liberación quirúrgica del mediastino y relleno de la cavidad con una prótesis expandible de Silastic como el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,8,9</span></a>. Sin embargo, algunos han comunicado el fracaso de esta técnica por la hipercorrección o por la asociación de broncomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6–8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al desarrollo de endoprótesis metálicas autoexpandibles, el tratamiento endoscópico se utiliza cada vez más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Constituye una técnica menos agresiva, de menor riesgo operatorio y con resultados satisfactorios demostrados, aun en pacientes con broncomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5–7</span></a>. Sin embargo, algunos autores consideran que hacen falta estudios que demuestren la seguridad y eficacia a largo plazo de este método, principalmente por tratarse de pacientes jóvenes que llevarán la prótesis durante muchos años. Remarcan la posibilidad de obstrucción por granulomas, migración o erosión de la arteria pulmonar como complicaciones tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En caso de que sea necesaria la colocación de una endoprótesis debido a malacia, estos mismos autores aconsejan las prótesis metálicas autoexpandibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la posibilidad de adherencias ocasionadas por el empiema pleural postoperatorio, en nuestro caso se decidió el tratamiento endoscópico de forma precoz para evitar el desarrollo de broncomalacia. Los síntomas remitieron por completo en el postoperatorio inmediato, desapareciendo la disnea, los dolores pleuríticos asociados y el estridor, lo que permitió al paciente retornar a sus actividades habituales. Un seguimiento exhaustivo con fibrobroncoscopia o broncoscopia virtuales es esencial para verificar la correcta posición de la endoprótesis y la ausencia de granulomas que puedan obstruir la prótesis en un paciente neumonectomizado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, queremos destacar que el SPNI es una complicación excepcional, aunque posible, sin malformaciones vasculares mediastínicas. Su detección para aplicar un tratamiento precoz requiere un alto grado de sospecha clínica y es esencial para evitar complicaciones aún mayores como la broncomalacia. Consideramos que la endoprótesis metálica autoexpandible es un tratamiento seguro y eficaz. Es preciso realizar estudios estadísticos para determinar los resultados a largo plazo de esta técnica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres165785" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec153988" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres165786" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec153987" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-01-25" "fechaAceptado" => "2009-04-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec153988" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome posneumonectomía" 1 => "Complicaciones posneumonectomía" 2 => "Tratamiento endoscópico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec153987" "palabras" => array:3 [ 0 => "Postpneumonectomy syndrome" 1 => "Postpneumonectomy complications" 2 => "Endoscopic treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se entiende por síndrome posneumonectomía la obstrucción bronquial postoperatoria, causada por un desplazamiento exagerado del mediastino. Este síndrome está bien documentado en la literatura médica como complicación tardía de una neumonectomía derecha, pero su producción tras una resección del pulmón izquierdo es excepcional, pues apenas se ha publicado una decena de casos. La fisiopatología, las manifestaciones clínicas, el pronóstico y el tratamiento son similares para ambos lados.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente adulto a quien se practicó una neumonectomía izquierda y que desarrolló un síndrome posneumonectomía a los 15 meses del postoperatorio. La estenosis del bronquio intermediario se produjo entre el cuerpo vertebral y la arteria pulmonar derecha. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 24 | 3 | 27 |
| 2024 October | 202 | 43 | 245 |
| 2024 September | 222 | 27 | 249 |
| 2024 August | 259 | 49 | 308 |
| 2024 July | 194 | 27 | 221 |
| 2024 June | 190 | 29 | 219 |
| 2024 May | 195 | 39 | 234 |
| 2024 April | 155 | 39 | 194 |
| 2024 March | 131 | 36 | 167 |
| 2024 February | 103 | 50 | 153 |
| 2024 January | 0 | 2 | 2 |
| 2023 December | 0 | 4 | 4 |
| 2023 November | 0 | 9 | 9 |
| 2023 October | 0 | 7 | 7 |
| 2023 September | 0 | 8 | 8 |
| 2023 August | 0 | 1 | 1 |
| 2023 July | 2 | 4 | 6 |
| 2023 May | 1 | 3 | 4 |
| 2023 March | 27 | 7 | 34 |
| 2023 February | 112 | 34 | 146 |
| 2023 January | 116 | 26 | 142 |
| 2022 December | 121 | 43 | 164 |
| 2022 November | 155 | 35 | 190 |
| 2022 October | 155 | 45 | 200 |
| 2022 September | 128 | 37 | 165 |
| 2022 August | 110 | 46 | 156 |
| 2022 July | 115 | 60 | 175 |
| 2022 June | 120 | 30 | 150 |
| 2022 May | 130 | 56 | 186 |
| 2022 April | 127 | 56 | 183 |
| 2022 March | 136 | 42 | 178 |
| 2022 February | 164 | 35 | 199 |
| 2022 January | 193 | 45 | 238 |
| 2021 December | 143 | 52 | 195 |
| 2021 November | 116 | 54 | 170 |
| 2021 October | 143 | 59 | 202 |
| 2021 September | 142 | 74 | 216 |
| 2021 August | 107 | 43 | 150 |
| 2021 July | 116 | 41 | 157 |
| 2021 June | 142 | 59 | 201 |
| 2021 May | 148 | 33 | 181 |
| 2021 April | 258 | 78 | 336 |
| 2021 March | 208 | 41 | 249 |
| 2021 February | 116 | 32 | 148 |
| 2021 January | 155 | 33 | 188 |
| 2020 December | 119 | 32 | 151 |
| 2020 November | 120 | 22 | 142 |
| 2020 October | 147 | 24 | 171 |
| 2020 September | 105 | 22 | 127 |
| 2020 August | 128 | 19 | 147 |
| 2020 July | 124 | 22 | 146 |
| 2020 June | 131 | 11 | 142 |
| 2020 May | 148 | 25 | 173 |
| 2020 April | 133 | 14 | 147 |
| 2020 March | 136 | 33 | 169 |
| 2020 February | 102 | 28 | 130 |
| 2020 January | 121 | 30 | 151 |
| 2019 December | 108 | 23 | 131 |
| 2019 November | 121 | 22 | 143 |
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| 2018 November | 151 | 24 | 175 |
| 2018 October | 167 | 29 | 196 |
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| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 66 | 3 | 69 |
| 2018 April | 149 | 1 | 150 |
| 2018 March | 104 | 5 | 109 |
| 2018 February | 101 | 12 | 113 |
| 2018 January | 103 | 7 | 110 |
| 2017 December | 104 | 10 | 114 |
| 2017 November | 113 | 6 | 119 |
| 2017 October | 113 | 11 | 124 |
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| 2017 July | 125 | 10 | 135 |
| 2017 June | 131 | 17 | 148 |
| 2017 May | 171 | 8 | 179 |
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| 2017 March | 136 | 18 | 154 |
| 2017 February | 135 | 3 | 138 |
| 2017 January | 129 | 7 | 136 |
| 2016 December | 183 | 6 | 189 |
| 2016 November | 212 | 16 | 228 |
| 2016 October | 238 | 23 | 261 |
| 2016 September | 263 | 12 | 275 |
| 2016 August | 288 | 11 | 299 |
| 2016 July | 200 | 7 | 207 |
| 2016 June | 183 | 16 | 199 |
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| 2016 April | 175 | 3 | 178 |
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| 2015 November | 242 | 24 | 266 |
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