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La mayor&#237;a &#40;hasta el 80&#37;&#41; de los casos nuevos ser&#225;n c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico &#40;CPNM&#41;&#46; Las estrategias de tratamiento basado en la evidencia cl&#237;nica contra el c&#225;ncer de pulm&#243;n requieren una estadificaci&#243;n exacta&#44; y existe un abanico de elecci&#243;n bastante abrumador entre diversos m&#233;todos de estadificaci&#243;n no invasiva&#44; m&#237;nimamente invasiva e invasiva&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada la punci&#243;n aspirativa con aguja fina &#40;PAAF&#41; guiada por ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica &#40;USE&#41; de los ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos se ha establecido como un complemento valioso para el diagn&#243;stico y la estadificaci&#243;n de esta enfermedad&#44; y las numerosas publicaciones as&#237; lo evidencian&#46; A&#250;n m&#225;s importante es el hecho de que la USE-PAAF combinada con la recientemente desarrollada PAAF guiada por ultrasonograf&#237;a endobronquial &#40;USEB&#41; puede permitir una estadificaci&#243;n mediast&#237;nica completa y m&#237;nimamente invasiva a un coste inicial inferior&#44; tanto para los pacientes como para la sociedad&#44; al de cualquiera de los m&#233;todos tradicionalmente empleados&#46; Adem&#225;s&#44; la combinaci&#243;n de ambos m&#233;todos puede evitar toracotom&#237;as in&#250;tiles&#44; lo que conduce a ahorros adicionales y a una disminuci&#243;n de la morbilidad relacionada con el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se describen los avances recientes en este campo&#44; se destacan los debates actuales sobre el tema y se presentan perspectivas para el futuro&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico inicial del c&#225;ncer de pulm&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a partir&#44; por ejemplo&#44; de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41; y del cuadro cl&#237;nico se sospecha la existencia de un c&#225;ncer de pulm&#243;n microc&#237;tico&#44; el diagn&#243;stico debe obtenerse mediante el m&#233;todo m&#225;s sencillo disponible&#46; Una vez establecido el diagn&#243;stico&#44; la distinci&#243;n entre una neoplasia limitada o extendida se realiza por medios radiogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en los pacientes en que se sospecha la presencia de un CPNM&#44; el diagn&#243;stico y la estadificaci&#243;n deben realizarse&#44; si es posible&#44; de forma simult&#225;nea&#44; y la elecci&#243;n del m&#233;todo de diagn&#243;stico depender&#225; del supuesto estadio que presenta la enfermedad&#46; Por ejemplo&#44; si hay derrame pleural&#44; debe obtenerse un aspirado para realizar una citolog&#237;a&#46; Esto no significa necesariamente que sea preciso programar una toracocentesis por separado&#44; ya que la aspiraci&#243;n del l&#237;quido pleural puede realizarse durante la USE-PAAF de ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos que est&#233;n agrandados&#46; A la mayor&#237;a de los pacientes en que se sospecha un c&#225;ncer de pulm&#243;n se les realiza en primer lugar una broncoscopia&#44; que en la mayor parte de los casos se efectuar&#225; sin intentar practicar una punci&#243;n transbronquial a ciegas &#40;con aguja de Wang&#41;&#46; &#201;sta puede ser una elecci&#243;n racional&#44; pero a menudo no es el abordaje &#243;ptimo si la meta es obtener la mayor informaci&#243;n posible con el menor n&#250;mero de pruebas y procedimientos&#46; Aun cuando el objetivo sea s&#243;lo obtener informaci&#243;n diagn&#243;stica &#40;en contraposici&#243;n a informaci&#243;n combinada de diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n&#41;&#44; la broncoscopia da falsos negativos en hasta el 30&#37; de los casos&#44; incluso si se realizan cepillados&#44; lavados y biopsias transbronquiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Varios estudios han examinado la eficacia de la USE-PAAF a la hora de obtener un diagn&#243;stico inicial de c&#225;ncer de pulm&#243;n despu&#233;s de que se realizase un procedimiento broncosc&#243;pico sin fines diagn&#243;sticos&#46; Por ejemplo&#44; en una serie de 35 pacientes a los que se efectu&#243; una broncoscopia no diagn&#243;stica&#44; Fritscher-Ravens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> lograron diagnosticar correctamente a todos menos uno con la USE-PAAF&#46; En otro estudio prospectivo m&#225;s reciente llevado a cabo con 20 pacientes en Singapur se evalu&#243; la eficacia de la USE-PAAF realizada en la misma sesi&#243;n e inmediatamente despu&#233;s de una broncoscopia que no revelaba resultados claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y el rendimiento fue del 90&#37;&#46; No es sorprendente que otros autores comenzasen a estudiar la USE-PAAF como m&#233;todo de diagn&#243;stico inicial en el c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la pregunta no es si deber&#237;a realizarse una broncoscopia o una USE-PAAF&#44; sino cu&#225;ndo debe elegirse una en lugar de la otra como t&#233;cnica de diagn&#243;stico inicial&#59; o&#44; con vistas al futuro&#44; &#191;se est&#225; evolucionando hacia el uso de la endoscopia de t&#243;rax en una sola sesi&#243;n con USE-PAAF o broncoscopia convencional y USEB-PAAF seg&#250;n las necesidades&#63; Antes de examinar los m&#233;todos de estadificaci&#243;n actuales y futuros&#44; echemos una mirada atr&#225;s&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Una perspectiva hist&#243;rica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1897&#44; en Alemania&#44; Gustav Killian describi&#243; por primera vez la forma pr&#225;ctica de realizar una broncoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En EE&#46;UU&#46;&#44; la &#8220;broncoesofagolog&#237;a&#8221; se estableci&#243; firmemente gracias a Chevalier Jackson&#44; de Filadelfia&#44; quien domin&#243; dicha disciplina hasta bien entrados los a&#241;os cuarenta del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Era habitual que la misma persona utilizase el broncoesofagoscopio r&#237;gido para examinar ambas estructuras&#44; ya que las destrezas necesarias para manejar el instrumento no eran muy distintas para el es&#243;fago y el &#225;rbol traqueobronquial&#46; De hecho&#44; las perforaciones causadas por el instrumento eran siempre mortales y pocas personas fuera del &#225;mbito de la broncoesofagolog&#237;a ten&#237;an inter&#233;s en participar en dichas exploraciones&#46; Con posterioridad los cirujanos tor&#225;cicos practicaban casi en exclusiva las esofagoscopias o broncoscopias r&#237;gidas&#46; En los a&#241;os cincuenta el campo era muy activo&#44; y en el Encuentro Argentino de Broncoesofagolog&#237;a celebrado en 1949 Schieppati<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> describi&#243; la toma de muestras de ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos con un broncoscopio r&#237;gido a trav&#233;s de la carina de la tr&#225;quea&#46; La broncoesofagolog&#237;a qued&#243; relegada con la aparici&#243;n de los endoscopios flexibles&#44; ya que los internistas de gastroenterolog&#237;a&#44; neumolog&#237;a y cardiolog&#237;a los adoptaron y adaptaron a sus propias disciplinas&#46; La punci&#243;n transbronquial aspirativa &#40;PTBA&#41; a ciegas con tipos de agujas apropiadas para los endoscopios flexibles&#44; como la aguja de Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; se extendi&#243; a mediados de los a&#241;os ochenta del siglo pasado&#44; pero sigue estando infrautilizada&#46; S&#243;lo el 12&#37; de los broncoscopistas estadounidenses la utilizan de forma sistem&#225;tica y un 29&#37; de forma ocasional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Entre las razones que se barajan para explicar este bajo uso cabr&#237;a mencionar el grado de experiencia de quienes han de realizarla&#44; un rendimiento bajo y la inquietud ante la posibilidad de puncionar los grandes vasos&#46; En un estudio el mejor factor predictivo para obtener una muestra diagn&#243;stica con PTBA fue un tama&#241;o de ganglio linf&#225;tico superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se produjo un importante avance tras la comunicaci&#243;n de biopsias transesof&#225;gicas en los ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos guiadas en tiempo real por ultrasonidos con ecoendoscopios provistos de transducor lineal curvo&#44; t&#233;cnica que Wiersema et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> describieron por primera vez&#46; Los instrumentos se han hecho cada vez m&#225;s peque&#241;os&#44; hasta el punto de permitir su inserci&#243;n en el &#225;rbol traqueobronquial para realizar biopsias transbronquiales en tiempo real guiadas por ultrasonograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se prev&#233; que estos avances conduzcan a un importante cambio en la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n mediante toma de muestras &#40;estadificaci&#243;n invasiva&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez descartada la existencia de met&#225;stasis a distancia&#44; es fundamental conocer el estado del mediastino&#46; La sensibilidad y la especificidad combinadas de la TAC para identificar met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos son del 51 y el 85&#37;&#44; respectivamente&#46; Para la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; las cifras son del 74&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 69&#8211;79&#37;&#41; y del 85&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 82&#8211;88&#37;&#41;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Aun con las t&#233;cnicas integradas de imagen m&#225;s recientes&#44; como la PET-TAC&#44; la presencia de enfermedad N2 oculta en pacientes con captaci&#243;n mediast&#237;nica negativa contin&#250;a siendo un problema&#44; cuya incidencia se ha cifrado en un 16&#37; en un amplio estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En numerosas situaciones cl&#237;nicas ser&#225; necesario confirmar los resultados sobre el estado de los ganglios mediast&#237;nicos mediante toma de muestras&#44; y as&#237; lo recomiendan las directrices de 2007 del American College of Chest Physicians &#40;ACCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general este tipo de estadificaci&#243;n se califica de invasiva&#44; aunque el t&#233;rmino puede resultar enga&#241;oso&#44; ya que la USEB-PAAF y la USE-PAAF son m&#237;nimamente invasivas&#44; con escasas complicaciones&#46; En este sentido&#44; se puede dividir conceptualmente la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n en 2 etapas&#58; la de obtenci&#243;n de im&#225;genes y la de toma de muestras&#46; La recogida de muestras de los ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos puede hacerse con mediastinoscopia&#44; USE-PAAF&#44; PTBA&#44; USEB-PAAF&#44; PAAF transtor&#225;cica&#44; toracoscopia videoasistida&#44; el procedimiento Chamberlain y mediastinoscopia cervical extendida&#46; Desafortunadamente&#44; resulta dif&#237;cil comparar la utilidad de estas pruebas en diferentes situaciones cl&#237;nicas&#44; ya que los estudios disponibles se definen sobre todo por las pruebas concretas que se realizaron a los pacientes&#44; m&#225;s que por criterios radiogr&#225;ficos o cl&#237;nicos que puedan utilizarse de forma prospectiva para seleccionar a los pacientes en quienes se efectuar&#225; un abordaje concreto&#46; Detterbeck et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> proponen que las pruebas de estadificaci&#243;n se elijan seg&#250;n 4 grupos radiogr&#225;ficos&#58; el grupo A presenta infiltraci&#243;n tumoral mediast&#237;nica patente y no precisa estadificaci&#243;n invasiva&#59; el grupo B muestra ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos discretamente agrandados en la TAC&#44; que pueden ser o no neopl&#225;sicos&#59; el grupo C se compone de pacientes con tumores en estadio cl&#237;nico II &#40;ganglios linf&#225;ticos N1&#41; o en estadio central I&#44; y es el grupo en que la enfermedad mediast&#237;nica oculta es motivo de mayor preocupaci&#243;n&#44; y el grupo D comprende a pacientes con tumores en estadio I perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis reciente sobre el uso de la USE-PAAF en la estadificaci&#243;n del CPNM ha arrojado luz sobre el rendimiento de esta t&#233;cnica en las diferentes poblaciones de pacientes&#44; aunque no se ajustan exactamente a los grupos radiogr&#225;ficos que acabamos de mencionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El primer grupo&#44; que consta de 8 estudios&#44; comprend&#237;a a pacientes que en la TAC mostraban ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos agrandados y diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;25&#8211;31</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la sensibilidad combinada era del 90&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 84&#8211;94&#37;&#41; y la especificidad del 97&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 95&#8211;98&#37;&#41;&#46; En 4 estudios con pacientes sin ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos agrandados en la TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32&#8211;34</span></a>&#44; la sensibilidad combinada fue del 58&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 39&#8211;75&#37;&#41;&#46; Se incluy&#243; a un total de 1&#46;201 pacientes en el an&#225;lisis de 18 estudios elegibles sin solapamiento&#44; de los que 16 eran prospectivos&#46; S&#243;lo 10 pacientes presentaron complicaciones menores &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#44; la mayor&#237;a de las cuales fueron comunicadas por un &#250;nico centro&#44; y no se registr&#243; ninguna complicaci&#243;n grave&#46; El empleo de la USE en pacientes sin ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos agrandados parece decepcionante&#44; ya que la sensibilidad fue del 58&#37;&#46; No obstante&#44; si se realiza la USE en este contexto como primera prueba de estadificaci&#243;n y resulta positiva&#44; esto ayudar&#225; a evitar procedimientos de estadificaci&#243;n m&#225;s invasivos o la cirug&#237;a&#46; En el futuro es probable que la utilizaci&#243;n combinada de la USE y la USEB mejore estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con tumores de localizaci&#243;n central o enfermedad N1&#44; las directrices del ACCP recomiendan la estadificaci&#243;n invasiva &#40;esto se aplica a pacientes con o sin agrandamiento de los ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos en la TAC&#44; con independencia de los hallazgos obtenidos con la PET&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de los pacientes con ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos discretamente agrandados se recomienda la confirmaci&#243;n invasiva del estadio radiogr&#225;fico &#40;independientemente de los resultados de la PET&#41;&#46; En tumores perif&#233;ricos que aparecen cl&#237;nicamente como estadio I y que no muestran captaci&#243;n mediast&#237;nica en la PET&#44; no es necesario efectuar una estadificaci&#243;n mediast&#237;nica invasiva&#46; Por otro lado&#44; en el caso de un tumor perif&#233;rico que &#40;antes de efectuar la PET&#41; parece estar cl&#237;nicamente en estadio I&#44; pero que en la PET muestra captaci&#243;n en el mediastino&#44; deber&#237;a someterse a una estadificaci&#243;n mediast&#237;nica invasiva para su confirmaci&#243;n&#46; Si se utilizan t&#233;cnicas de punci&#243;n aspirativa &#40;USE-PAAF&#44; PTBA&#44; USEB-PAAF o PAAF transtor&#225;cica&#41;&#44; todo resultado que apunte a la ausencia de malignidad debe confirmarse mediante mediastinoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La mediastinoscopia&#58; &#191;una prueba de referencia deslustrada&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a&#241;os se ha aceptado que la mediastinoscopia era la t&#233;cnica de referencia para la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica en el CPNM&#46; Permite acceder a ganglios derechos e izquierdos altos y a los ganglios paratraqueales bajos &#40;estaciones 2R&#44; 2L&#44; 4R y 4L&#41;&#44; a los ganglios pretraqueales &#40;estaciones 1 y 3&#41; y a los ganglios subcarinales anteriores &#40;estaci&#243;n 7&#41;&#46; Sin embargo&#44; no es posible acceder a los ganglios mediast&#237;nicos inferiores &#40;estaci&#243;n 8 y 9&#41;&#44; a los ganglios de la ventana aortopulmonar &#40;estaci&#243;n 5&#41; ni a los mediast&#237;nicos anteriores &#40;estaci&#243;n 6&#41;&#46; La sensibilidad media de la mediastinoscopia en los estudios publicados es aproximadamente del 80&#37;&#44; y la tasa media de falsos negativos ronda el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En torno a la mitad de los falsos negativos se deben a ganglios que no eran accesibles con la mediastinoscopia&#46; En la tasa de falsos negativos tambi&#233;n influye la diligencia con que se disequen los ganglios&#46; En condiciones ideales&#44; deben examinarse de forma sistem&#225;tica 5 estaciones ganglionares &#40;2R&#44; 4R&#44; 7&#44; 4L y 2L&#41;&#46; Sin embargo&#44; en un estudio retrospectivo holand&#233;s que inclu&#237;a a 387 pacientes a quienes se efectu&#243; una mediastinoscopia en 3 hospitales universitarios y un hospital no universitario&#44; s&#243;lo en un 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> se tomaron muestras de forma sistem&#225;tica&#46; Igualmente se ha expresado cierta preocupaci&#243;n por el rendimiento de la mediastinoscopia seg&#250;n la experiencia del cirujano&#58; los cirujanos tor&#225;cicos reconocen que la eficacia de la t&#233;cnica var&#237;a sobremanera seg&#250;n la formaci&#243;n y experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Las mismas inquietudes se pueden plantear una vez que la utilizaci&#243;n de la USE y sobre todo de la USEB se extienda y otros profesionales&#44; adem&#225;s de los expertos entusiastas&#44; comiencen a realizarlas&#46; En un estudio con 60 pacientes a quienes se efectuaron tanto una mediastinoscopia como una USE-PAAF &#40;en algunos casos por indicaci&#243;n y en otros por selecci&#243;n aleatoria&#41;&#44; la segunda fue superior a la primera en el examen de las regiones paratraqueales y subcarinales tomadas en conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esto no resulta sorprendente en el caso de las estaciones subcarinales&#44; pero es interesante destacar que la sensibilidad a la met&#225;stasis de ganglios linf&#225;ticos en la regi&#243;n paratraqueal derecha &#40;m&#225;s dif&#237;cil de acceder con la USE&#41; fue del 67&#37; para la USE-PAAF y del 33&#37; para la mediastinoscopia&#44; y en la regi&#243;n paratraqueal izquierda los resultados fueron a&#250;n mejores&#44; con valores del 80 y el 33&#37;&#44; respectivamente&#46; Se trata de un estudio con un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes y los resultados para 2L y 4L no llegaron a alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Es evidente que es necesario investigar m&#225;s&#46; No obstante&#44; aunque la mediastinoscopia realizada por cirujanos experimentados seguir&#225; desempe&#241;ando un papel en la estadificaci&#243;n invasiva del CPNM&#44; en la actualidad deber&#237;a plantearse si es adecuado realizar la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica s&#243;lo con dicha t&#233;cnica y&#44; si se incorporan la USE y la USEB al algoritmo de estadificaci&#243;n&#44; cu&#225;l deber&#237;a realizarse primero&#46; En un estudio retrospectivo se realiz&#243; una USE-PAAF a 35 pacientes con mediastinoscopia negativa comprobada por biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Result&#243; que 13 pacientes presentaban ganglios linf&#225;ticos N2 o N3 malignos&#46; En un interesante modelo de an&#225;lisis de costes que utiliz&#243; t&#233;cnicas de Montecarlo&#44; los autores postularon que si se realizase la USE-PAAF primero &#40;en lugar de la mediastinoscopia&#41; se obtendr&#237;a un ahorro medio de 11&#46;033 d&#243;lares por paciente&#46; Resultados similares obtuvieron Annema et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en un estudio con 107 pacientes holandeses&#46; El 16&#37; de las toracotom&#237;as podr&#237;an haberse evitado al utilizar la USE adem&#225;s de la mediastinoscopia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntos fuertes y limitaciones de la punci&#243;n aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USE puede alcanzar de forma fiable las estaciones de los ganglios linf&#225;ticos 5&#44; 7&#44; 8 y 9&#44; y Soria et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> aportaron en esta Revista una buena introducci&#243;n a la t&#233;cnica&#46; En el mediastino superior&#44; la tr&#225;quea se sit&#250;a ligeramente a la derecha del es&#243;fago&#44; lo que a menudo permite llegar a los ganglios linf&#225;ticos de las estaciones 2 y 4 del lado izquierdo&#44; y con menos frecuencia a ganglios linf&#225;ticos paratraqueales del lado derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A diferencia de la tr&#225;quea&#44; el es&#243;fago es bastante flexible y es posible realizar considerables desplazamientos laterales&#44; lo que permite visualizar estructuras que parecen relativamente alejadas del es&#243;fago en una TAC y tomar muestras para biopsia con la USE&#44; sobre todo si sus dimensiones superan de sobra el cent&#237;metro&#46; Sin embargo&#44; por lo general la USE es m&#225;s id&#243;nea para la evaluaci&#243;n del mediastino inferior posterior&#44; mientras que la mediastinoscopia o la USEB son mejores para el mediastino superior anterior&#46; Se considera que la viabilidad de realizar la USE-PAAF en los ganglios linf&#225;ticos de la ventana aortopulmonar &#40;suba&#243;rtica&#59; estaci&#243;n 5&#41; es la principal ventaja de la USE&#46; La evaluaci&#243;n de esta estaci&#243;n ha requerido tradicionalmente una mediastinotom&#237;a paramediana &#40;procedimiento de Chamberlain&#41;&#46; Sin embargo&#44; en un reciente estudio retrospectivo realizado en un solo centro se ha cuestionado la fiabilidad de la USE para evaluar los ganglios linf&#225;ticos paraa&#243;rticos &#40;estaciones 5 y 6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; la USE-PAAF &#40;n&#61;62&#41; result&#243; correcta en un 66&#37; de los casos&#44; mientras que la cirug&#237;a toracosc&#243;pica videoasistida&#44; que practic&#243; en 39 pacientes&#44; fue correcta en el 100&#37; de los casos&#46; Lamentablemente&#44; las estaciones 5 y 6 se analizaron de forma conjunta&#44; de manera que no se sabe cu&#225;ntos de los falsos negativos correspondieron a ganglios linf&#225;ticos de la estaci&#243;n 6 &#40;que s&#243;lo puede visualizarse por USE pasando a trav&#233;s del arco a&#243;rtico o de la aorta descendente&#44; un procedimiento potencialmente peligroso&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los autores se&#241;alan que durante la toracotom&#237;a y&#47;o la USE a veces no se identifican de forma uniforme las estaciones 5 y 6&#46; El sesgo de selecci&#243;n tambi&#233;n pudo desempe&#241;ar un papel&#46; En el grupo al que se realiz&#243; cirug&#237;a toracosc&#243;pica videoasistida &#40;n&#61;39&#41;&#44; s&#243;lo hubo 3 verdaderos negativos &#40;9&#37;&#41;&#59; por otro lado&#44; hubo 21 verdaderos negativos en el grupo de la USE &#40;34&#37;&#41;&#46; Estudios prospectivos que presten especial atenci&#243;n a este grupo de ganglios linf&#225;ticos podr&#237;an ayudar a resolver este problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USE puede muestrear con facilidad los ganglios cel&#237;acos a los que no puede accederse por otros m&#233;todos de estadificaci&#243;n mediast&#237;nica&#46; En un estudio reciente se observ&#243; de forma inesperada una elevada incidencia de met&#225;stasis en los ganglios cel&#237;acos &#40;11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otros autores ya han se&#241;alado la importancia de los ganglios cel&#237;acos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;41</span></a>&#46; La USE tambi&#233;n tiene la ventaja de permitir la realizaci&#243;n de biopsias de las met&#225;stasis suprarrenales izquierdas&#44; si bien resulta m&#225;s dif&#237;cil practicar biopsias de la gl&#225;ndula suprarrenal derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Ser&#225; preciso explorar m&#225;s profundamente la utilidad de la USE-PAAF en la reestadificaci&#243;n del mediastino en pacientes que hayan recibido quimioterapia y radioterapia para enfermedad N2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Si la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica inicial incluye una mediastinoscopia&#44; la mayor&#237;a de los cirujanos tratan de evitar su repetici&#243;n tras la radioterapia&#46; La reestadificaci&#243;n mediante PET y TAC puede ayudar a aportar dianas para la biopsia&#44; pero&#44; como sabemos&#44; es necesario tomar muestras del mediastino incluso cuando la PET es negativa&#46; La USE-PAAF y la USEB-PAAF parecen inclinar claramente la balanza del riesgo-beneficio en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ultrasonograf&#237;a endobronquial con sondas radiales y convexas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar informaci&#243;n sobre la USEB puede resultar confuso&#46; La bibliograf&#237;a especializada anterior a 2004 trata exclusivamente de la USEB radial&#44; mientras que a partir de dicho a&#241;o los art&#237;culos se basan en la USEB con sonda convexa&#44; tambi&#233;n denominada USEB lineal o curvo-lineal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los endoscopios de ultrasonido que se utilizaron por primera vez en el aparato digestivo eran demasiado grandes para las v&#237;as respiratorias&#46; M&#225;s o menos al mismo tiempo que se desarrollaban los endoscopios ultras&#243;nicos para el aparato digestivo&#44; se concibieron las sondas miniaturizadas capaces de pasar a trav&#233;s del canal de trabajo de un endoscopio o de un broncoscopio convencional&#46; En la punta de estos accesorios hay un peque&#241;o cristal piezoel&#233;ctrico que gira mediante una unidad motora mec&#225;nica con frecuencias que oscilan entre los 3&#44;5 y los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; En general estas sondas tienden a presentar frecuencias mayores &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41;&#44; lo que mejora la resoluci&#243;n de las im&#225;genes a expensas de la profundidad de penetraci&#243;n&#46; Las sondas peque&#241;as tienen muy poco contacto con la pared bronquial y el aire en el &#225;rbol bronquial transmite mal las ondas sonoras&#46; En el aparato digestivo&#44; el acoplamiento ac&#250;stico puede mejorarse anegando en agua el &#225;rea de inter&#233;s&#59; en las v&#237;as respiratorias se utiliza con fines similares un globo hinchable alrededor del transductor de ultrasonido&#46; Esta t&#233;cnica&#44; conocida como USEB con sonda radial&#44; se describi&#243; por primera vez en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La empresa Olympus ofrece una sonda miniaturizada de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz con un globo que puede insertarse a trav&#233;s del broncoscopio &#40;UM-BS20-26R&#44; Olympus&#44; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Estas sondas son &#250;tiles para la estadificaci&#243;n de lesiones endobronquiales tempranas&#44; con el fin de evaluar&#44; por ejemplo&#44; su idoneidad para el tratamiento fotodin&#225;mico&#46; Se considera que la orientaci&#243;n en el mediastino y la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes son dif&#237;ciles&#44; y en 2003 el ACCP recomendaba la realizaci&#243;n de al menos 50 procedimientos de USEB radial supervisados para adquirir una competencia b&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El uso de la USEB radial como gu&#237;a tambi&#233;n puede aumentar el rendimiento de la PTBA&#46; Sondas a&#250;n menores &#40;UM-S20-20R&#44; Olympus&#41; ayudan a detectar lesiones pulmonares perif&#233;ricas&#46; La USEB radial puede reemplazar a la fluoroscopia en los procedimientos de biopsia guiados&#46; La USEB con sonda radial no permite&#44; sin embargo&#44; el seguimiento en tiempo real de la aguja hasta la diana&#46; Obviamente&#44; las directrices del ACCP de 2003 no abordan la nueva USEB con sonda convexa&#44; que es muy diferente y probablemente m&#225;s f&#225;cil de aprender&#46; La USEB con sonda convexa &#40;XBF-UC260F-OL8&#44; Olympus&#41;&#44; introducida en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por Yasufuku et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> en 2004&#44; es un broncoscopio ultras&#243;nico especial con un conjunto de cristales ultras&#243;nicos con conmutaci&#243;n electr&#243;nica que tiene capacidad Doppler&#44; algo que la USEB radial mec&#225;nica no puede ofrecer&#46; Estos aparatos de USEB se asemejan a los instrumentos con conjuntos lineales curvos que se emplean para la USE-PAAF en el aparato digestivo&#44; pero son de tama&#241;o mucho menor&#46; La exploraci&#243;n radial no permite visualizar una aguja de PTBA&#44; ya que emerge fuera del broncoscopio&#44; de manera que el campo de visi&#243;n para un endoscopio de USEB especial para PTBA necesita ser convexo &#40;lineal curvo&#41;&#46; La capacidad Doppler es una caracter&#237;stica &#250;til para evitar la punci&#243;n accidental de vasos&#44; y el tama&#241;o grande del transductor ultras&#243;nico permite maniobrar el instrumento sin inflado del globo o con un inflado m&#237;nimo&#46; El di&#225;metro de la punta para el broncoscopio de USEB con sonda convexa es de 6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Es m&#225;s r&#237;gida y m&#225;s grande&#44; la vista hacia delante es oblicua y la imagen luminosa blanca es m&#225;s oscura&#46; Sin embargo&#44; este instrumento es ideal para evaluar el mediastino anterior superior&#44; y adem&#225;s puede acceder a los ganglios linf&#225;ticos subcarinales&#46; Las primeras experiencias con este instrumento en la estadificaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos parecen muy prometedoras&#44; con una sensibilidad que oscila del 92 al 96&#37; en 4 series en que participaron entre 70 y 502 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a>&#46; Herth et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> han publicado recientemente un estudio importante en el que se eval&#250;a la utilidad de la USEB-PAAF en pacientes que presentan un mediastino normal seg&#250;n la PET y la TAC &#40;estadio cl&#237;nico I de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#41;&#46; De los 97 pacientes con CPNM confirmado&#44; aparentemente en estadio I&#44; 9 presentaron ganglios linf&#225;ticos metast&#225;sicos que se descubrieron con USEB&#59; uno result&#243; ser un falso negativo&#46; Todos los resultados de la USEB se confirmaron con toracotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al parecer la USEB con sonda convexa es m&#225;s f&#225;cil de aprender que la USEB con sonda radial&#46; En la actualidad no hay directrices publicadas sobre la formaci&#243;n y obtenci&#243;n de certificaci&#243;n para la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; pero probablemente Sheski y Mathur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> se hacen eco de los sentimientos de muchos cuando dicen que con un instructor competente es posible sentirse c&#243;modo utilizando la USEB de sonda convexa despu&#233;s de unos 20 procedimientos&#46; Si bien los endoscopios de USE para el aparato digestivo no caben en la tr&#225;quea&#44; desde luego es posible usar la USEB con sonda convexa en el es&#243;fago para llegar a las estaciones de ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos que&#44; de otro modo&#44; es imposible visualizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los centros que s&#243;lo puedan costearse un endoscopio ultras&#243;nico deber&#237;an tener en cuenta esta consideraci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mediastinoscopia m&#233;dica completa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USEB-PAAF y la USE-PAAF son t&#233;cnicas complementarias&#46; La USEB es mejor para el mediastino superior anterior y la USE presenta el mejor rendimiento en el mediastino inferior posterior&#46; A ciertas estaciones de ganglios linf&#225;ticos s&#243;lo puede accederse con un m&#233;todo y no con el otro&#59; por ejemplo&#44; las estaciones 2L&#44; 4L y 3 son dif&#237;ciles o imposibles de visualizar con la USE&#46; Por otro lado&#44; no es posible realizar biopsias con USEB en las estaciones 5 y 8&#46; Juntas&#44; la USEB y la USE cubren todo el mediastino&#44; salvo&#44; posiblemente&#44; la estaci&#243;n 6&#44; y la combinaci&#243;n de ambos procedimientos debe permitir la estadificaci&#243;n completa del mediastino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Recientemente hemos publicado los resultados de un estudio que inclu&#237;a a 138 pacientes a quienes se realizaron PTBA&#44; USE-PAAF y USEB-PAAF en una &#250;nica sesi&#243;n&#44; de forma combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La USEB-PAAF tuvo una sensibilidad mucho mayor que la broncoscopia-PTBA&#44; ya que detect&#243; 29 &#40;69&#37;&#41; de los ganglios linf&#225;ticos malignos&#44; frente a los 15 &#40;36&#37;&#41; de la segunda t&#233;cnica &#40;p&#61;0&#44;003&#41;&#46; La USE y la USEB en combinaci&#243;n presentaron una sensibilidad y un valor predictivo negativo significativamente superiores a los de cualquiera de los 2 m&#233;todos por separado&#44; con unos valores del 93&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 81&#8211;99&#37;&#41; y el 97&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; de 91&#8211;99&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46; Con la combinaci&#243;n de las 2 t&#233;cnicas se obtuvo un aumento estimado de la sensibilidad del 24&#37;&#46; En definitiva&#44; la USE y la USEB combinadas pueden lograr una estadificaci&#243;n casi completa del mediastino de forma m&#237;nimamente invasiva&#46; En series con menor n&#250;mero de pacientes&#44; otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;55&#44;56</span></a> han obtenido resultados igualmente alentadores con un abordaje combinado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Revisiones del Sistema Internacional de Estadificaci&#243;n del C&#225;ncer de Pulm&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema TNM de estadificaci&#243;n del CPNM se revis&#243; por &#250;ltima vez en 1997&#46; La Asociaci&#243;n Internacional para el Estudio del C&#225;ncer de Pulm&#243;n&#44; que ha creado una base de datos con m&#225;s de 100&#46;000 entradas correspondientes a 23 instituciones de 12 pa&#237;ses de Europa&#44; Am&#233;rica del Norte y Australasia&#44; ha planteado algunos cambios importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Las propuestas principales se refieren a la clasificaci&#243;n T y M&#44; mientras que el estado N permanecer&#237;a igual&#46; El tama&#241;o del tumor se ha revelado como un importante factor pron&#243;stico&#44; y dicha organizaci&#243;n ha recomendado subdividir el estadio T sobre la base de 5 criterios de tama&#241;o&#46; Por otra parte&#44; la supervivencia es mejor en los pacientes con tumores primarios con ganglios sat&#233;lite en el mismo l&#243;bulo&#44; por lo que se recomienda que estos pacientes pasen de T4 a T3&#46; Asimismo&#44; la presencia de ganglios adicionales en un l&#243;bulo diferente del pulm&#243;n homolateral pasar&#237;a de la designaci&#243;n M1 a la T4&#46; El derrame pleural maligno se clasifica actualmente como T4&#44; tambi&#233;n denominado 3B <span class="elsevierStyleItalic">wet</span>&#44; a pesar de que la supervivencia de los pacientes de este grupo se asemeja m&#225;s a la de aqu&#233;llos con met&#225;stasis que a la de quienes presentan enfermedad localmente avanzada&#46; Por consiguiente&#44; se ha propuesto trasladar a estos pacientes al estadio M1&#46; Adem&#225;s&#44; el estadio M deber&#237;a dividirse en M1a &#40;enfermedad metast&#225;sica limitada al t&#243;rax&#41; y M1b &#40;enfermedad metast&#225;sica extrator&#225;cica&#41; porque se ha observado que la supervivencia es mejor en los pacientes con enfermedad metast&#225;sica limitada al t&#243;rax&#46; La adopci&#243;n parcial o total de estas propuestas no cambiar&#225; el estadio N ni&#44; m&#225;s concretamente&#44; las recomendaciones para la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica invasiva&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El futuro de la endoscopia tor&#225;cica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neum&#243;logos han dominado tradicionalmente el campo del diagn&#243;stico invasivo en las enfermedades pulmonares&#46; Aun con pruebas abrumadoras que respaldan el papel de la endoscopia ultras&#243;nica en la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica&#44; la USE-PAAF no se incorpora a menudo a los protocolos de diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n&#44; aunque pueda disponerse de ella con facilidad&#46; Este hecho se ha observado tanto en EE&#46;UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> como en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Las razones no est&#225;n claras&#46; Esperamos que esta situaci&#243;n cambie a medida que los especialistas en neumolog&#237;a adopten la USEB&#46; Parafraseando a Annema y Rabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; la cuesti&#243;n actual no es si la USE se incorporar&#225; a la pr&#225;ctica habitual de la medicina pulmonar&#44; sino c&#243;mo&#44; en qu&#233; medida y en qu&#233; plazo de tiempo&#46; La USEB no permite la estadificaci&#243;n de todo el mediastino&#46; Cualquier neum&#243;logo que desee realizar una &#8220;mediastinoscopia m&#233;dica completa&#8221; necesitar&#225; tambi&#233;n formarse en el uso de la USE-PAAF&#46; Es poco probable que la pr&#225;ctica actual de algunos centros de referencia nacionales de EE&#46;UU&#46; que programan una USE-PAAF y una USEB-PAAF consecutivas realizadas por un gastroenter&#243;logo y un neum&#243;logo se extienda a gran escala en la comunidad&#46; No es sorprendente que los neum&#243;logos hayan expresado su inter&#233;s por formarse en el manejo de la USE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;62&#44;63</span></a>&#46; Fritscher-Ravens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; por ejemplo&#44; ense&#241;aron en su centro de Alemania a varios neum&#243;logos a utilizar la USE-PAAF transesof&#225;gica&#46; Es cierto que la situaci&#243;n en Alemania es diferente&#44; ya que lo que ellos denominan &#8220;m&#233;dico internista general&#8221; tiene 6 a&#241;os de formaci&#243;n de posgrado y a menudo est&#225; capacitado para efectuar colonoscopias&#44; endoscopias y broncoscopias del aparato superior&#46; En EE&#46;UU&#46;&#44; por otra parte&#44; estos procedimientos se dividen n&#237;tidamente entre distintas subespecialidades&#46; Los broncoscopistas pueden formarse en el empleo de la PAAF transesof&#225;gica&#44; pero los expertos en USE tambi&#233;n pueden formarse en el uso de la USEB&#46; Si queremos que nuestros pacientes se beneficien y acelerar la implementaci&#243;n de la USE y USEB en la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica&#44; no deber&#237;a importar la formaci&#243;n de los profesionales&#46; Sin embargo&#44; para ser equitativa&#44; la transferencia de conocimientos deber&#237;a ser bilateral&#46; En otras palabras&#44; imaginemos una situaci&#243;n en que los endoscopistas ayudan a sus colegas neum&#243;logos a aprender el uso de la USEB&#44; ense&#241;&#225;ndoles a realizar la USE-PAAF a trav&#233;s del es&#243;fago&#44; mientras que los neum&#243;logos ense&#241;an a los especialistas en ultrasonograf&#237;a a efectuar la USEB a trav&#233;s de las v&#237;as respiratorias&#46; Ya se ha demostrado que los gastroenter&#243;logos pueden aprender a efectuar la USEB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; De esta forma&#44; en menos de una d&#233;cada se crear&#237;a un cuadro de experimentados endoscopistas tor&#225;cicos y todos se beneficiar&#237;an&#46; Quiz&#225; volvamos al punto de partida y la especialidad de la esofagobroncolog&#237;a experimente un renacimiento&#46;</p></span></span>"
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