Ecografía torácica | Archivos de Bronconeumología

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La citología del líquido pleural fue diagnóstica de metástasis." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónActualmente ya se ha demostrado la utilidad de la ecografía en múltiples afecciones y localizaciones del organismo, puesto que presenta una serie de ventajas sobre el resto de técnicas radiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Entre ellas destacan la ausencia de radiaciones ionizantes, la posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del paciente, su valoración en tiempo real y la accesibilidad de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Estas características son de especial utilidad en las personas más susceptibles a los efectos adversos de la radiación, como los niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4</a> y las embarazadas, o en pacientes de difícil movilización, como los ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>. La portabilidad de los ecógrafos permite el estudio de pacientes de forma extrahospitalaria por parte de equipos de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Los últimos avances técnicos, como la utilización de armónicos tisulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, junto con las mejoras en la ecografía Doppler y la aplicación de nuevos contrastes ecográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, han permitido que esta técnica tenga un papel importante en el diagnóstico y manejo de pacientes en múltiples subespecialidades, como la radiología abdominal, de la mama y del aparato locomotor. En las enfermedades torácicas, la ecografía ha tenido un papel secundario o, en gran parte de las enfermedades, prácticamente nulo. Esto se debe a que un 99% de los ultrasonidos que se emiten por el transductor ecográfico son repelidos en la interfase entre pleura y pulmón, debido a la gran diferencia de impedancia acústica entre los tejidos blandos y el aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> y a la gran atenuación que sufren los ultrasonidos en su propagación a través de un medio aéreo. No obstante, numerosas publicaciones demuestran su utilidad en enfermedades torácicas no cardiológicas. La intención de esta revisión es dar a conocer qué enfermedades pueden beneficiarse del uso de la ecografía, para lo cual se revisan las aplicaciones de la técnica según el compartimiento torácico afectado: pleura, pulmón, pared torácica, mediastino y diafragma.PleuraEs en la enfermedad pleural donde tradicionalmente la ecografía torácica ha tenido mayor difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, en especial en el diagnóstico y la punción del derrame pleural, si bien en múltiples centros se ha empleado exclusivamente como guía para la toracocentesis.El grosor de la pleura normal es de 0,2–0,4mm. Estas medidas están por debajo de la resolución de los aparatos de ecografía. Así pues, ambas hojas pleurales aparecen en la ecografía como una línea hiperecogénica única que se mueve con la respiración (deslizamiento pulmonar o lung sliding).Derrame pleuralLa ecografía es más precisa (sensibilidad del 100% y especificidad del 99,7%) que la radiografía convencional para detectar derrames pleurales, ya que puede visualizar a partir de 5ml de líquido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>, mientras que para su visualización en la radiografía posteroanterior de tórax se necesitan 150ml, y hasta 525ml en la proyección anteroposterior en decúbito supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.En un estudio de Lichtenstein et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, en el que se usaba la tomografía computarizada (TC) como técnica de referencia, la ecografía mostró mayor capacidad de detección de líquido pleural (93%) que la auscultación (63%) y la radiografía en proyección anteroposterior en decúbito supino (47%).El volumen del derrame pleural puede calcularse mediante diversas ecuaciones basadas en la medición del grosor lateral de la columna de líquido, la altura del fluido subpulmonar y el grosor del recubrimiento del pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,17</a>. El método más sencillo consiste en multiplicar el grosor de la columna lateral de líquido (en mm) por un factor empírico de 90, con lo que se obtiene el volumen de derrame pleural en mililitros (r=0,68). La estimación del volumen del derrame pleural es más precisa mediante ecografía que en radiografías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.El aspecto ecográfico de un derrame pleural depende de su naturaleza, causa y cronicidad. Por sus características ecográficas los derrames pueden dividirse según presenten ecos internos, septos (gruesos o finos y móviles) y/o nodularidad pleural, o sean totalmente anecogénicos. Se ha demostrado que la ecografía es más sensible que la TC para demostrar la existencia de septos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) en el interior de un derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,18</a>. La presencia de ecos, septos o nódulos permite catalogarlo de exudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. La ausencia de estos hallazgos, es decir, el hecho de que se trate de un líquido anecogénico, no permite determinar que sea un trasudado, dado que los exudados se pueden presentar de esta manera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>La ecografía es igualmente útil para diferenciar un pequeño derrame pleural de una lesión pleural sólida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> o de una atelectasia.También se puede distinguir entre derrame pleural de escasa cuantía y engrosamiento pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Para ello es útil el signo del color líquido (fluid color sign)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, que está presente en el derrame y no en los engrosamientos pleurales. Consiste en la presencia de señal Doppler-color en el interior de un pequeño derrame pleural, como consecuencia de la transmisión de los movimientos respiratorios o cardíacos.Entre los signos que indican malignidad destacan la presencia de nodulaciones pleurales, que son las únicas específicas de malignidad, y el signo del remolino (swirling pattern)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Este último, que consiste en el movimiento de los ecos internos en forma de espiral, se encuentra con frecuencia en pacientes con derrame neoplásico, si bien no es patognomónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Las nodulaciones pleurales se encuentran con mayor frecuencia en pleura periférica y diafragmática.En pacientes de difícil movilización, como los ingresados en unidades de cuidados intensivos, la ecografía también es útil para determinar si las alteraciones visibles en la radiografía anteroposterior en decúbito supino corresponden a derrame pleural o a consolidaciones parenquimatosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Además, como se comenta más adelante, también permite la obtención de líquido pleural de forma rápida y segura.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Engrosamientos pleuralesLos engrosamientos pleurales pueden ser secundarios a una pleuritis o corresponder a placas pleurales. La pleuritis se manifiesta como una interrupción de la línea pleural con engrosamiento irregular de la pleura visceral. Esta anomalía es prácticamente imperceptible en la radiografía y fácil de identificar mediante ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Por su parte, las placas pleurales relacionadas con la exposición al asbesto se manifiestan como engrosamientos hipoecogénicos, con amplia sombra acústica posterior si están calcificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.Masas pleuralesLas neoplasias pleurales benignas (lipoma, schwannoma, condroma, tumor fibroso localizado benigno) son poco frecuentes y sólo representan el 5% de los tumores pleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a>. En la ecografía aparecen bien delimitadas y moderadamente ecogénicas. En ocasiones pueden acompañarse de discreto derrame pleural. Estas características no permiten diferenciarlas entre sí, pero sí de las lesiones malignas.Las masas malignas de la pleura incluyen el mesotelioma, el linfoma y las metástasis. Ecográficamente el mesotelioma se manifiesta como un engrosamiento irregular, a veces nodular, asociado a importante derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. No obstante, la TC sigue siendo la técnica de elección en la estadificación del mesotelioma pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>, a pesar de que haya publicaciones que muestran resultados correctos con la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>.Las metástasis, fundamentalmente de adenocarcinoma, son los tumores malignos más frecuentes de la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Por lo general se acompañan de derrame pleural que, al actuar como ventana acústica, permite una mejor valoración ecográfica del componente sólido. La manifestación ecográfica más característica es en forma de nódulos de tamaño superior a 5mm en la pleura parietal, aunque en ocasiones puede haberlos en la visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. La región más afectada es la pleura diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>), y la ecografía también permite objetivar la extensión a la pared torácica.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>NeumotóraxLa técnica de referencia en el diagnóstico del neumotórax es la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>, pero su alto coste, su disponibilidad y, sobre todo, el uso de radiaciones ionizantes no permiten que sea la técnica de elección. En la práctica diaria, ante la sospecha de neumotórax se utiliza para su diagnóstico la radiografía posteroanterior en inspiración; tradicionalmente se ha acompañado de su equivalente en espiración, si bien se ha demostrado que esta proyección no cambia el manejo de estos pacientes ni aumenta la capacidad de detección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29–31</a>. La ecografía permite una detección rápida del neumotórax; su uso está especialmente indicado en gestantes y pacientes en edad pediátrica (ambos con mayor susceptibilidad a la radiación), así como en pacientes con traumatismos o ingresados en unidades de cuidados intensivos (que son los grupos con mayor dificultad para la movilización), y permite su cuantificación para el posterior manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>.La ausencia de artefactos de cola de cometa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> y de deslizamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34">34,35</a> —este último signo tanto en escala de grises como con Doppler-color—, la existencia de reverberaciones lineales posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> y la imagen de punto de pulmón (lung point)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a> permiten el diagnóstico de neumotórax. El signo del punto de pulmón permite, además, predecir la necesidad de drenaje del neumotórax: cuando su localización es lateral, un 90% de los pacientes necesita drenaje, frente al 8% de los casos en que la localización es anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Los primeros estudios publicados se realizaron en pacientes con traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37">37,38</a> o con ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>, aunque los mejores resultados se han obtenido en las series de pacientes a quienes se practica una punción transtorácica, con unos valores de sensibilidad superiores a los de la radiografía convencional y cercanos a los de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39">39,40</a>. Sin embargo, hay falsos positivos, como los descritos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>, que presentan una disminución del movimiento pulmonar probablemente condicionada por la hiperinsuflación, si bien esta hipótesis aún no ha sido demostrada. Los pacientes con antecedentes de pleurodesis, afectación pleural por exposición al asbesto o distrés respiratorio agudo también pueden presentar abolición del movimiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. Otra posible limitación de la técnica se encuentra en los pacientes con traumatismo que presenten enfisema subcutáneo, ya que, como se ha mencionado anteriormente, los ultrasonidos sufren una gran atenuación en su propagación por medio aéreo.El hidroneumotórax también puede diagnosticarse con ecografía torácica, mediante el signo de la cortina (curtain sign), que consiste en la presencia de artefactos de reverberación en el interior del derrame, lo que traduce la existencia de aire pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.PulmónLa ecografía permite estudiar las enfermedades del parénquima pulmonar que afecten a la periferia del pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. Las que la respeten no podrán evaluarse con esta técnica, ya que la práctica totalidad de los ultrasonidos se reflejan en la superficie pleural por la gran diferencia de impedancia acústica.NeumoníaEn fases iniciales el pulmón se muestra difusamente ecogénico, con un aspecto ecográfico similar al del hígado, con márgenes irregulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43">43,44</a> y, a menudo, imágenes lineales ramificadas hiperecogénicas en su interior, que corresponden a broncograma aéreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib45">45,46</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). En fases más avanzadas, y tras tratamiento antibiótico, las consolidaciones neumónicas muestran múltiples imágenes aéreas en su interior que traducen curación del parénquima pulmonar con progresiva aireación.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>Otro signo, también visible en la TC, que pueden presentar las consolidaciones neumónicas es el del broncograma líquido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>, que consiste en imágenes lineales anecogénicas en el interior del parénquima. Este signo, si bien no es patognomónico, debe orientar hacia una obstrucción central como causa de la consolidación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. La ecografía puede igualmente ser de utilidad en estos casos, ya que en ocasiones es capaz de distinguir entre el proceso neoplásico central y el pulmón periférico consolidado.La ecografía es más sensible que la radiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,43</a>, e incluso que la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>, en la valoración de necrosis y abscesificación de las neumonías. En la ecografía Doppler-color se pueden identificar zonas hipoecogénicas que traducen hipoperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Los abscesos se visualizan como imágenes nodulares u ovaladas con márgenes bien o mal definidos y un contenido que puede ser totalmente anecogénico o contener ecos y septos internos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43">43,50,51</a>.La importancia de la ecografía en la valoración de la neumonía radica en la detección de derrame pleural paraneumónico y de abscesos intrapulmonares, en la aspiración de las consolidaciones con objeto de obtener muestras para cultivo y en el control de pacientes especialmente susceptibles a la radiación, como los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a> y las embarazadas.NeoplasiaÚnicamente pueden evaluarse mediante ecografía las neoplasias que presenten contacto pleural. La ecogenicidad de las lesiones pulmonares periféricas no permite su clasificación en benignas o malignas, aunque los tumores pulmonares se manifiestan como masas predominantemente hipoecogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. Sin embargo, hay otros criterios ecográficos que contribuyen a esa diferenciación: contorno de la superficie pulmonar, límites con el pulmón ventilado, destrucción de la arquitectura normal, desplazamiento vascular, neovascularización, invasión de estructuras adyacentes y diferenciación entre una lesión central y la atelectasia obstructiva subsecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>.En ocasiones las neoplasias presentan una superficie pleuropulmonar de contornos irregulares, hecho que no se produce en los procesos inflamatorios, y esto se identifica muy bien cuando hay derrame pleural.Normalmente los márgenes de las neoplasias son definidos y, en ocasiones, pueden mostrar digitaciones hacia el pulmón adyacente.La ecografía es más sensible (76,9–100%) que la TC (68–69,2%) para la evaluación de la invasión de la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52">52,53</a>. Estudios recientes que la han comparado con la TC helicoidal y la resonancia magnética de 1,5 teslas demuestran su mayor sensibilidad para detectar invasión de pleura y pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,54</a>. Las neoplasias que invaden la pleura parietal y la pared torácica muestran una pérdida del deslizamiento pulmonar normal durante la respiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.Las neoplasias provocan destrucción de la arquitectura normal del pulmón, con desplazamiento de bronquios y vasos. Estos vasos pueden verse retorcidos y con cambios en sus diámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>.La exploración con Doppler-color es útil para determinar la naturaleza benigna o maligna de una lesión pulmonar periférica y demostrar la existencia de neovascularización mediante los índices de resistencia. Así pues, un índice de resistencia medio (± desviación estándar) de 0,52±0,13 (sensibilidad del 100% y especificidad del 95%) y un índice de pulsatilidad de 1,43±0,13 (sensibilidad del 97% y especificidad del 95%) orientan sobre la malignidad de una masa pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Las metástasis hematógenas, por su distribución normalmente periférica, también se pueden visualizar mediante ecografía, en forma de nódulos ecogénicos subpleurales. La ecografía es una técnica limitada en el estudio de las metástasis pulmonares, ya que las que no están en contacto con la pleura periférica no son detectables.Embolia e infarto pulmonaresLas áreas de infarto pulmonar pueden identificarse en la ecografía como lesiones hipoecogénicas de morfología triangular con base periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55">55,56</a>, que puede protruir sobre la superficie pleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>). En fases iniciales sus límites son mal definidos, pero con el tiempo se delimitan mejor; también pueden visualizarse un bronquiolo en disposición central, como una imagen hiperecogénica lineal, y el vaso aferente congestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55">55–58</a>. En los infartos en fase inicial no se evidencia broncograma aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>, lo que permite distinguirlos de las consolidaciones de origen infeccioso, que normalmente sí lo presentan.<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia>En cuanto a la embolia pulmonar, aunque algunos estudios han demostrado buenos resultados en su detección, con sensibilidad del 74–98% y especificidad del 60–95%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55">55–59</a>, la TC con multidetectores no sólo permite visualizar las áreas de infarto, sino que además valora la existencia de defectos de repleción en el interior de las arterias pulmonares hasta en aquéllas subsegmentarias, con una sensibilidad del 85–90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a> y un valor predictivo negativo del 96–99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>. Por ello el actual potencial de la ecografía en esta enfermedad se limita a los pacientes que por problemas de movilización no son tributarios de que se les realice una TC con multidetectores <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62">62,63</a>.AtelectasiaUn problema importante en radiología es distinguir entre atelectasia obstructiva y atelectasia pasiva por derrame pleural. Algunos signos radiológicos, como la S de Golden, permiten el diagnóstico de atelectasia obstructiva por neoplasia central, pero estos signos son poco frecuentes. Se ha descrito una serie de hallazgos ecográficos que permiten esa diferenciación.En las atelectasias pasivas se pueden evidenciar: moderado derrame pleural, consolidación del parénquima pulmonar de morfología triangular, márgenes irregulares con el parénquima aireado y reventilación parcial durante la inspiración o después de la toracocentesis.En las atelectasias obstructivas la ecografía muestra: escaso derrame pleural, consolidación hipoecogénica del parénquima, lesiones focales (por licuefacción, formación de abscesos o metástasis), broncograma líquido, lesión central obstructiva y ausencia de reventilación durante la inspiración.La distinción entre atelectasia y tumor central puede llegar a establecerse mediante ecografía en un 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>.Enfermedades que cursan con afectación de los septos interlobulillaresHay múltiples procesos patológicos que cursan con afectación de los septos interlobulillares, cuya localización periférica en el pulmón los hace fácilmente valorables por ecografía, y que se han descrito como artefactos en cola de cometa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,65</a>. Estos artefactos son visibles en condiciones normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>, pero en determinadas enfermedades que cursan con afectación de los septos interlobulillares se visualiza un aumento del número de artefactos en cola de cometa en la superficie pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>). Por el contrario, en pacientes con EPOC se ha descrito un número menor de estos artefactos.<elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>En las unidades de cuidados intensivos este hallazgo es útil para distinguir a los pacientes con EPOC de aquéllos con insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,68–70</a>, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92% para la detección de edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a>. Incluso se ha descrito la relación existente entre el número de artefactos en cola de cometa y el grado de insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71,72</a>, lo que permite el seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>.Pared torácicaMasasLa ecografía es sensible, pero muy inespecífica, para la detección de masas en la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Por lo tanto, su papel en el estudio de estas masas queda relegado a la detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>, siendo otras técnicas más especificas, como la resonancia magnética, las que deben dar un diagnóstico más preciso.AdenopatíasLa ecografía es muy útil en la detección y caracterización de adenopatías, especialmente en la axila y fosa supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. En cuanto a la caracterización de dichas adenopatías, permite distinguir ganglios reactivos de aquellos que presentan infiltración neoplásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>. Las adenopatías reactivas son ovaladas o triangulares y conservan el hilio de grasa, que incluso puede estar aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Las adenopatías malignas son redondas, hipoecogénicas y no conservan el hilio de grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Cuando presentan irregularidades en sus márgenes, se debe sospechar diseminación extracapsular. Las adenopatías con infiltración por linfoma son redondas e hipoecogénicas, aunque de contornos bien definidos.Costillas y esternónLa ecografía es útil en la detección de fracturas costales y esternón, y es más sensible que la radiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,75</a>. La aparición del fenómeno de la chimenea (chimney phenomenon) permite diagnosticar las fracturas en que no existe desplazamiento de los bordes. Este fenómeno consiste en la presencia de reverberaciones posteriores en el punto de fractura. La ecografía permite, además, diagnosticar complicaciones asociadas, ya sean leves, como los hematomas perióseos y desplazamiento de fragmentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>, o complejas, como hemotórax y neumotórax.La ecografía permite asimismo la detección de metástasis costales, al demostrar la existencia de lesiones hipoecogénicas que sustituyen a la hiperecogenicidad normal de la cortical ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>. No obstante, no es útil en la determinación de la afectación metastásica costal, al ser una exploración costosa y de larga duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>, por lo que su papel es el de guía para el intervencionismo sobre estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a>.DiafragmaLa exploración ecográfica del diafragma es dificultosa y, en condiciones normales, se realiza a través del abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>. Por este motivo el diafragma izquierdo es más difícil de valorar, ya que el estómago, que contiene aire, impide la transmisión del haz de ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Los defectos del diafragma, ya sean congénitos, traumáticos o por hernias, son de difícil evaluación ecográfica. Su visualización se ve favorecida cuando se asocian a derrame pleural, ya que el líquido actúa de ventana acústica.La exploración ecográfica en tiempo real permite la visualización del movimiento del diafragma y su cuantificación. La parálisis frénica y el movimiento paradójico del diafragma son fácilmente observables mediante ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,80</a>, lo que evita la utilización de radiaciones ionizantes en pruebas como la escopia.MediastinoEl mayor desarrollo de la ecografía mediastínica se ha producido en el ámbito de la cardiología, que no se trata en este artículo. Sin embargo, mediante abordajes supraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a> y paraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a> se puede acceder a determinadas áreas del mediastino, en especial al compartimiento anterior y a la ventana aortopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47">47,83</a>.Aproximadamente el 75% de las masas del mediastino se encuentran en los compartimientos anterior y medio. Estos espacios son accesibles mediante ecografía, hecho que permite estudiar dichas masas mediastínicas y valorar la infiltración de vasos o la naturaleza quística de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>.Para la valoración de las adenopatías mediastínicas se han obtenido mejores resultados con la ecografía que con la radiología convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a>. La sensibilidad global de la ecografía para el estudio de adenopatías mediastínicas es del 62%, y asciende hasta el 72% si se consideran las regiones accesibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>.La ecografía mediastínica tiene desventajas respecto a la TC y la resonancia magnética, como la incapacidad de visualizar todo el mediastino y la escasa especificidad en el estudio de masas mediastínicas no quísticas.Las alteraciones del pericardio como derrames, infiltración tumoral o hemopericardio son fácilmente asequibles mediante ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>.Contraste ecográficoLa existencia de un aporte arterial doble al pulmón hace que este órgano pueda evaluarse mediante ecografía con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>. El uso de contrastes ecográficos aumenta la especificidad de la técnica sobre la base de 2 parámetros: tiempo de captación y extensión de la captación. Con esta técnica se pueden confirmar los diagnósticos de pleuritis y embolia pulmonar periférica, caracterizar las consolidaciones secundarias a atelectasia, neumonía o tumor, y asistir en procedimientos intervencionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>.Intervencionismo con guía ecográficaToracocentesisLa ecografía es una técnica segura, rápida y eficaz de guía para la obtención de líquido pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89">89–91</a>, y permite obtener mejores resultados que los conseguidos por clínicos expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>. En manos experimentadas, la punción con guía ecográfica presenta un 2–3% de complicaciones, número similar al de la guía por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. La toracocentesis con guía ecográfica es por ello una técnica segura, y puede realizarse en pacientes con ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib93">93,94</a>.En el estudio del derrame pleural metastásico, la posibilidad de dirigir la punción hacia eventuales componentes pleurales sólidos, en ocasiones de muy pequeño tamaño, aumenta la tasa de diagnóstico obtenido exclusivamente con la aspiración de líquido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95">95</a>.Drenaje pleuralLas técnicas de drenaje pleural pueden aplicarse mediante guía ecográfica, lo que permite colocar tubos de menor calibre con una mayor precisión. Estos procedimientos se han mostrado útiles en derrames paraneumónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96">96,97</a>, empiemas, derrames malignos y neumotórax. Con estos catéteres la tasa de complicaciones es menor que con los mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. La tasa de éxito en drenajes pleurales por derrames paraneumónicos oscila entre el 72 y el 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Biopsia pleuralLa ecografía también es útil en la obtención de muestras histológicas de lesiones pleurales, con una tasa de éxito del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98">98</a>. En un estudio comparativo entre biopsia con guía ecográfica y la tradicional biopsia con aguja de Abrams sin guía, se demostraron mayores sensibilidad (70–86%) y especificidad (100%) para diagnósticos de malignidad y tuberculosis con la biopsia con guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,99</a>. Con esta técnica también se han obtenido buenos resultados en el diagnóstico del mesotelioma maligno, con una sensibilidad del 61,5%, una especificidad del 100% y una precisión del 82,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100">100</a>, valores cercanos a los obtenidos mediante toracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101">101</a>.Cáncer de pulmónLas neoplasias pulmonares que se encuentran en la periferia del pulmón y presentan contacto pleural son susceptibles de punción con guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>, con una sensibilidad del 97% y una precisión del 98%. Se puede realizar la punción en nódulos a partir de 1 cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102">102,103</a>, ya que la ecografía permite ver en tiempo real la punta de la aguja y confirmar su localización intralesional.La ecografía también es útil en la punción de lesiones tumorales con necrosis central, ya que permite dirigir la aguja hacia las zonas sólidas, lo que aumenta la sensibilidad de la prueba.En los tumores de Pancoast la punción guiada por TC se ve limitada por la localización de las lesiones. En estos casos el abordaje ecográfico en tiempo real permite accesos complejos (p. ej. supraclaviculares), al tiempo que la realización previa de una ecografía Doppler-color permite evitar la punción de las estructuras vasculares subclavias; con ello se consiguen tasas de éxito del 83%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.En general, la punción de lesiones pulmonares periféricas mediante guía ecográfica es una técnica segura, con una tasa de complicaciones del 1–2% —las más frecuentes son el neumotórax y la hemoptisis—, la mayoría autolimitadas. Al igual que otras técnicas diagnósticas, permite detectar la aparición de neumotórax durante el procedimiento; si se produce antes de haber conseguido puncionar la lesión, la atenuación del sonido que produce la aparición de aire en la pleura impedirá la visualización de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104">104</a>, que se deberá abordar con otra técnica.Neumonía y absceso pulmonarEn pacientes inmunocomprometidos puede ser de interés conocer el agente causal de la neumonía. En estos casos es de utilidad la punción ecoguiada, ya que permite evitar los grandes vasos intrapulmonares con la aplicación del Doppler-color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>.También se pueden puncionar para realizar un diagnóstico microbiológico los abscesos pulmonares, que se pueden drenar percutáneamente con guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a>, aunque algunos autores prefieren la guía mediante TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.MediastinoLa ecografía sirve de guía en la obtención de muestras citológicas o histológicas de adenopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106">106</a> o masas localizadas en el mediastino anterior o superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107">107</a>. Se puede usar un abordaje supraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108">108</a> o paraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109">109</a> y, al igual que en otras localizaciones, la exploración con Doppler-color permite evitar la punción de vasos mediastínicos.ConclusionesLa ecografía es una herramienta útil en el diagnóstico y manejo de múltiples enfermedades torácicas. Es una exploración rápida, inocua —al no usar radiaciones ionizantes— y de bajo coste, que no requiere la movilización del paciente. Es superior a otras técnicas (radiografía, TC) en determinadas afecciones, y en otras aporta información complementaria.Es una técnica aparentemente compleja, pero tras el entrenamiento y aprendizaje de los diferentes patrones ecográficos constituye una herramienta valiosa para el estudio de las enfermedades torácicas. Está en manos de neumólogos y radiólogos avanzar conjuntamente en el conocimiento de esta técnica e integrarla de forma progresiva en la práctica clínica diaria." 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Sus principales ventajas radican en la ausencia de radiaciones ionizantes, la capacidad de explorar en tiempo real y la posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del paciente. En este artículo se revisan sus principales indicaciones y limitaciones, así como su semiología básica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Chest ultrasonography is a useful tool for assessing disease activity in the peripheral lung parenchyma, pleura, chest wall, diaphragm, and mediastinum. Ultrasound imaging also provides highly useful guidance in invasive diagnostic and therapeutic procedures. The main advantages of this imaging technology are the absence of ionizing radiation and the possibility of real-time bedside applications. 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Revisión

Ecografía torácica

Chest Ultrasonography

I.. Iván Vollmer

Corresponding author

ivollmer@imas.imim.es

Autor para correspondencia.

, A.. Ángel Gayete

IDIMAS – CRC-Mar, Servicio de Radiología, Hospital del Mar, Barcelona, España

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o en pacientes de dif&#237;cil movilizaci&#243;n&#44; como los ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; La portabilidad de los ec&#243;grafos permite el estudio de pacientes de forma extrahospitalaria por parte de equipos de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#250;ltimos avances t&#233;cnicos&#44; como la utilizaci&#243;n de arm&#243;nicos tisulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; junto con las mejoras en la ecograf&#237;a Doppler y la aplicaci&#243;n de nuevos contrastes ecogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; han permitido que esta t&#233;cnica tenga un papel importante en el diagn&#243;stico y manejo de pacientes en m&#250;ltiples subespecialidades&#44; como la radiolog&#237;a abdominal&#44; de la mama y del aparato locomotor&#46; En las enfermedades tor&#225;cicas&#44; la ecograf&#237;a ha tenido un papel secundario o&#44; en gran parte de las enfermedades&#44; pr&#225;cticamente nulo&#46; Esto se debe a que un 99&#37; de los ultrasonidos que se emiten por el transductor ecogr&#225;fico son repelidos en la interfase entre pleura y pulm&#243;n&#44; debido a la gran diferencia de impedancia ac&#250;stica entre los tejidos blandos y el aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y a la gran atenuaci&#243;n que sufren los ultrasonidos en su propagaci&#243;n a trav&#233;s de un medio a&#233;reo&#46; No obstante&#44; numerosas publicaciones demuestran su utilidad en enfermedades tor&#225;cicas no cardiol&#243;gicas&#46; La intenci&#243;n de esta revisi&#243;n es dar a conocer qu&#233; enfermedades pueden beneficiarse del uso de la ecograf&#237;a&#44; para lo cual se revisan las aplicaciones de la t&#233;cnica seg&#250;n el compartimiento tor&#225;cico afectado&#58; pleura&#44; pulm&#243;n&#44; pared tor&#225;cica&#44; mediastino y diafragma&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pleura</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en la enfermedad pleural donde tradicionalmente la ecograf&#237;a tor&#225;cica ha tenido mayor difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en especial en el diagn&#243;stico y la punci&#243;n del derrame pleural&#44; si bien en m&#250;ltiples centros se ha empleado exclusivamente como gu&#237;a para la toracocentesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor de la pleura normal es de 0&#44;2&#8211;0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Estas medidas est&#225;n por debajo de la resoluci&#243;n de los aparatos de ecograf&#237;a&#46; As&#237; pues&#44; ambas hojas pleurales aparecen en la ecograf&#237;a como una l&#237;nea hiperecog&#233;nica &#250;nica que se mueve con la respiraci&#243;n &#40;deslizamiento pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span>&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derrame pleural</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es m&#225;s precisa &#40;sensibilidad del 100&#37; y especificidad del 99&#44;7&#37;&#41; que la radiograf&#237;a convencional para detectar derrames pleurales&#44; ya que puede visualizar a partir de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; mientras que para su visualizaci&#243;n en la radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax se necesitan 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; y hasta 525<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en la proyecci&#243;n anteroposterior en dec&#250;bito supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de Lichtenstein et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#44; en el que se usaba la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; como t&#233;cnica de referencia&#44; la ecograf&#237;a mostr&#243; mayor capacidad de detecci&#243;n de l&#237;quido pleural &#40;93&#37;&#41; que la auscultaci&#243;n &#40;63&#37;&#41; y la radiograf&#237;a en proyecci&#243;n anteroposterior en dec&#250;bito supino &#40;47&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen del derrame pleural puede calcularse mediante diversas ecuaciones basadas en la medici&#243;n del grosor lateral de la columna de l&#237;quido&#44; la altura del fluido subpulmonar y el grosor del recubrimiento del pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; El m&#233;todo m&#225;s sencillo consiste en multiplicar el grosor de la columna lateral de l&#237;quido &#40;en mm&#41; por un factor emp&#237;rico de 90&#44; con lo que se obtiene el volumen de derrame pleural en mililitros &#40;r&#61;0&#44;68&#41;&#46; La estimaci&#243;n del volumen del derrame pleural es m&#225;s precisa mediante ecograf&#237;a que en radiograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto ecogr&#225;fico de un derrame pleural depende de su naturaleza&#44; causa y cronicidad&#46; Por sus caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas los derrames pueden dividirse seg&#250;n presenten ecos internos&#44; septos &#40;gruesos o finos y m&#243;viles&#41; y&#47;o nodularidad pleural&#44; o sean totalmente anecog&#233;nicos&#46; Se ha demostrado que la ecograf&#237;a es m&#225;s sensible que la TC para demostrar la existencia de septos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41; en el interior de un derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18</span></a>&#46; La presencia de ecos&#44; septos o n&#243;dulos permite catalogarlo de exudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La ausencia de estos hallazgos&#44; es decir&#44; el hecho de que se trate de un l&#237;quido anecog&#233;nico&#44; no permite determinar que sea un trasudado&#44; dado que los exudados se pueden presentar de esta manera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es igualmente &#250;til para diferenciar un peque&#241;o derrame pleural de una lesi&#243;n pleural s&#243;lida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> o de una atelectasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede distinguir entre derrame pleural de escasa cuant&#237;a y engrosamiento pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Para ello es &#250;til el signo del color l&#237;quido &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fluid color sign</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que est&#225; presente en el derrame y no en los engrosamientos pleurales&#46; Consiste en la presencia de se&#241;al Doppler-color en el interior de un peque&#241;o derrame pleural&#44; como consecuencia de la transmisi&#243;n de los movimientos respiratorios o card&#237;acos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los signos que indican malignidad destacan la presencia de nodulaciones pleurales&#44; que son las &#250;nicas espec&#237;ficas de malignidad&#44; y el signo del remolino &#40;<span class="elsevierStyleItalic">swirling pattern</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este &#250;ltimo&#44; que consiste en el movimiento de los ecos internos en forma de espiral&#44; se encuentra con frecuencia en pacientes con derrame neopl&#225;sico&#44; si bien no es patognom&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las nodulaciones pleurales se encuentran con mayor frecuencia en pleura perif&#233;rica y diafragm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de dif&#237;cil movilizaci&#243;n&#44; como los ingresados en unidades de cuidados intensivos&#44; la ecograf&#237;a tambi&#233;n es &#250;til para determinar si las alteraciones visibles en la radiograf&#237;a anteroposterior en dec&#250;bito supino corresponden a derrame pleural o a consolidaciones parenquimatosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; como se comenta m&#225;s adelante&#44; tambi&#233;n permite la obtenci&#243;n de l&#237;quido pleural de forma r&#225;pida y segura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Engrosamientos pleurales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los engrosamientos pleurales pueden ser secundarios a una pleuritis o corresponder a placas pleurales&#46; La pleuritis se manifiesta como una interrupci&#243;n de la l&#237;nea pleural con engrosamiento irregular de la pleura visceral&#46; Esta anomal&#237;a es pr&#225;cticamente imperceptible en la radiograf&#237;a y f&#225;cil de identificar mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por su parte&#44; las placas pleurales relacionadas con la exposici&#243;n al asbesto se manifiestan como engrosamientos hipoecog&#233;nicos&#44; con amplia sombra ac&#250;stica posterior si est&#225;n calcificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Masas pleurales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias pleurales benignas &#40;lipoma&#44; schwannoma&#44; condroma&#44; tumor fibroso localizado benigno&#41; son poco frecuentes y s&#243;lo representan el 5&#37; de los tumores pleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En la ecograf&#237;a aparecen bien delimitadas y moderadamente ecog&#233;nicas&#46; En ocasiones pueden acompa&#241;arse de discreto derrame pleural&#46; Estas caracter&#237;sticas no permiten diferenciarlas entre s&#237;&#44; pero s&#237; de las lesiones malignas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las masas malignas de la pleura incluyen el mesotelioma&#44; el linfoma y las met&#225;stasis&#46; Ecogr&#225;ficamente el mesotelioma se manifiesta como un engrosamiento irregular&#44; a veces nodular&#44; asociado a importante derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No obstante&#44; la TC sigue siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la estadificaci&#243;n del mesotelioma pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; a pesar de que haya publicaciones que muestran resultados correctos con la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis&#44; fundamentalmente de adenocarcinoma&#44; son los tumores malignos m&#225;s frecuentes de la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por lo general se acompa&#241;an de derrame pleural que&#44; al actuar como ventana ac&#250;stica&#44; permite una mejor valoraci&#243;n ecogr&#225;fica del componente s&#243;lido&#46; La manifestaci&#243;n ecogr&#225;fica m&#225;s caracter&#237;stica es en forma de n&#243;dulos de tama&#241;o superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la pleura parietal&#44; aunque en ocasiones puede haberlos en la visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La regi&#243;n m&#225;s afectada es la pleura diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; y la ecograf&#237;a tambi&#233;n permite objetivar la extensi&#243;n a la pared tor&#225;cica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumot&#243;rax</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de referencia en el diagn&#243;stico del neumot&#243;rax es la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; pero su alto coste&#44; su disponibilidad y&#44; sobre todo&#44; el uso de radiaciones ionizantes no permiten que sea la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46; En la pr&#225;ctica diaria&#44; ante la sospecha de neumot&#243;rax se utiliza para su diagn&#243;stico la radiograf&#237;a posteroanterior en inspiraci&#243;n&#59; tradicionalmente se ha acompa&#241;ado de su equivalente en espiraci&#243;n&#44; si bien se ha demostrado que esta proyecci&#243;n no cambia el manejo de estos pacientes ni aumenta la capacidad de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La ecograf&#237;a permite una detecci&#243;n r&#225;pida del neumot&#243;rax&#59; su uso est&#225; especialmente indicado en gestantes y pacientes en edad pedi&#225;trica &#40;ambos con mayor susceptibilidad a la radiaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como en pacientes con traumatismos o ingresados en unidades de cuidados intensivos &#40;que son los grupos con mayor dificultad para la movilizaci&#243;n&#41;&#44; y permite su cuantificaci&#243;n para el posterior manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de artefactos de cola de cometa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y de deslizamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> &#8212;este &#250;ltimo signo tanto en escala de grises como con Doppler-color&#8212;&#44; la existencia de reverberaciones lineales posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la imagen de punto de pulm&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lung point</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> permiten el diagn&#243;stico de neumot&#243;rax&#46; El signo del punto de pulm&#243;n permite&#44; adem&#225;s&#44; predecir la necesidad de drenaje del neumot&#243;rax&#58; cuando su localizaci&#243;n es lateral&#44; un 90&#37; de los pacientes necesita drenaje&#44; frente al 8&#37; de los casos en que la localizaci&#243;n es anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los primeros estudios publicados se realizaron en pacientes con traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> o con ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; aunque los mejores resultados se han obtenido en las series de pacientes a quienes se practica una punci&#243;n transtor&#225;cica&#44; con unos valores de sensibilidad superiores a los de la radiograf&#237;a convencional y cercanos a los de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay falsos positivos&#44; como los descritos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; que presentan una disminuci&#243;n del movimiento pulmonar probablemente condicionada por la hiperinsuflaci&#243;n&#44; si bien esta hip&#243;tesis a&#250;n no ha sido demostrada&#46; Los pacientes con antecedentes de pleurodesis&#44; afectaci&#243;n pleural por exposici&#243;n al asbesto o distr&#233;s respiratorio agudo tambi&#233;n pueden presentar abolici&#243;n del movimiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Otra posible limitaci&#243;n de la t&#233;cnica se encuentra en los pacientes con traumatismo que presenten enfisema subcut&#225;neo&#44; ya que&#44; como se ha mencionado anteriormente&#44; los ultrasonidos sufren una gran atenuaci&#243;n en su propagaci&#243;n por medio a&#233;reo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hidroneumot&#243;rax tambi&#233;n puede diagnosticarse con ecograf&#237;a tor&#225;cica&#44; mediante el signo de la cortina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">curtain sign</span>&#41;&#44; que consiste en la presencia de artefactos de reverberaci&#243;n en el interior del derrame&#44; lo que traduce la existencia de aire pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pulm&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a permite estudiar las enfermedades del par&#233;nquima pulmonar que afecten a la periferia del pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Las que la respeten no podr&#225;n evaluarse con esta t&#233;cnica&#44; ya que la pr&#225;ctica totalidad de los ultrasonidos se reflejan en la superficie pleural por la gran diferencia de impedancia ac&#250;stica&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumon&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fases iniciales el pulm&#243;n se muestra difusamente ecog&#233;nico&#44; con un aspecto ecogr&#225;fico similar al del h&#237;gado&#44; con m&#225;rgenes irregulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> y&#44; a menudo&#44; im&#225;genes lineales ramificadas hiperecog&#233;nicas en su interior&#44; que corresponden a broncograma a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En fases m&#225;s avanzadas&#44; y tras tratamiento antibi&#243;tico&#44; las consolidaciones neum&#243;nicas muestran m&#250;ltiples im&#225;genes a&#233;reas en su interior que traducen curaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar con progresiva aireaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro signo&#44; tambi&#233;n visible en la TC&#44; que pueden presentar las consolidaciones neum&#243;nicas es el del broncograma l&#237;quido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; que consiste en im&#225;genes lineales anecog&#233;nicas en el interior del par&#233;nquima&#46; Este signo&#44; si bien no es patognom&#243;nico&#44; debe orientar hacia una obstrucci&#243;n central como causa de la consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La ecograf&#237;a puede igualmente ser de utilidad en estos casos&#44; ya que en ocasiones es capaz de distinguir entre el proceso neopl&#225;sico central y el pulm&#243;n perif&#233;rico consolidado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es m&#225;s sensible que la radiograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;43</span></a>&#44; e incluso que la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; en la valoraci&#243;n de necrosis y abscesificaci&#243;n de las neumon&#237;as&#46; En la ecograf&#237;a Doppler-color se pueden identificar zonas hipoecog&#233;nicas que traducen hipoperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los abscesos se visualizan como im&#225;genes nodulares u ovaladas con m&#225;rgenes bien o mal definidos y un contenido que puede ser totalmente anecog&#233;nico o contener ecos y septos internos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la ecograf&#237;a en la valoraci&#243;n de la neumon&#237;a radica en la detecci&#243;n de derrame pleural paraneum&#243;nico y de abscesos intrapulmonares&#44; en la aspiraci&#243;n de las consolidaciones con objeto de obtener muestras para cultivo y en el control de pacientes especialmente susceptibles a la radiaci&#243;n&#44; como los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y las embarazadas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neoplasia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente pueden evaluarse mediante ecograf&#237;a las neoplasias que presenten contacto pleural&#46; La ecogenicidad de las lesiones pulmonares perif&#233;ricas no permite su clasificaci&#243;n en benignas o malignas&#44; aunque los tumores pulmonares se manifiestan como masas predominantemente hipoecog&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay otros criterios ecogr&#225;ficos que contribuyen a esa diferenciaci&#243;n&#58; contorno de la superficie pulmonar&#44; l&#237;mites con el pulm&#243;n ventilado&#44; destrucci&#243;n de la arquitectura normal&#44; desplazamiento vascular&#44; neovascularizaci&#243;n&#44; invasi&#243;n de estructuras adyacentes y diferenciaci&#243;n entre una lesi&#243;n central y la atelectasia obstructiva subsecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones las neoplasias presentan una superficie pleuropulmonar de contornos irregulares&#44; hecho que no se produce en los procesos inflamatorios&#44; y esto se identifica muy bien cuando hay derrame pleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente los m&#225;rgenes de las neoplasias son definidos y&#44; en ocasiones&#44; pueden mostrar digitaciones hacia el pulm&#243;n adyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es m&#225;s sensible &#40;76&#44;9&#8211;100&#37;&#41; que la TC &#40;68&#8211;69&#44;2&#37;&#41; para la evaluaci&#243;n de la invasi&#243;n de la pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Estudios recientes que la han comparado con la TC helicoidal y la resonancia magn&#233;tica de 1&#44;5 teslas demuestran su mayor sensibilidad para detectar invasi&#243;n de pleura y pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;54</span></a>&#46; Las neoplasias que invaden la pleura parietal y la pared tor&#225;cica muestran una p&#233;rdida del deslizamiento pulmonar normal durante la respiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias provocan destrucci&#243;n de la arquitectura normal del pulm&#243;n&#44; con desplazamiento de bronquios y vasos&#46; Estos vasos pueden verse retorcidos y con cambios en sus di&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n con Doppler-color es &#250;til para determinar la naturaleza benigna o maligna de una lesi&#243;n pulmonar perif&#233;rica y demostrar la existencia de neovascularizaci&#243;n mediante los &#237;ndices de resistencia&#46; As&#237; pues&#44; un &#237;ndice de resistencia medio &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de 0&#44;52&#177;0&#44;13 &#40;sensibilidad del 100&#37; y especificidad del 95&#37;&#41; y un &#237;ndice de pulsatilidad de 1&#44;43&#177;0&#44;13 &#40;sensibilidad del 97&#37; y especificidad del 95&#37;&#41; orientan sobre la malignidad de una masa pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis hemat&#243;genas&#44; por su distribuci&#243;n normalmente perif&#233;rica&#44; tambi&#233;n se pueden visualizar mediante ecograf&#237;a&#44; en forma de n&#243;dulos ecog&#233;nicos subpleurales&#46; La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica limitada en el estudio de las met&#225;stasis pulmonares&#44; ya que las que no est&#225;n en contacto con la pleura perif&#233;rica no son detectables&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Embolia e infarto pulmonares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#225;reas de infarto pulmonar pueden identificarse en la ecograf&#237;a como lesiones hipoecog&#233;nicas de morfolog&#237;a triangular con base perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#44; que puede protruir sobre la superficie pleural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En fases iniciales sus l&#237;mites son mal definidos&#44; pero con el tiempo se delimitan mejor&#59; tambi&#233;n pueden visualizarse un bronquiolo en disposici&#243;n central&#44; como una imagen hiperecog&#233;nica lineal&#44; y el vaso aferente congestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;58</span></a>&#46; En los infartos en fase inicial no se evidencia broncograma a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; lo que permite distinguirlos de las consolidaciones de origen infeccioso&#44; que normalmente s&#237; lo presentan&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la embolia pulmonar&#44; aunque algunos estudios han demostrado buenos resultados en su detecci&#243;n&#44; con sensibilidad del 74&#8211;98&#37; y especificidad del 60&#8211;95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;59</span></a>&#44; la TC con multidetectores no s&#243;lo permite visualizar las &#225;reas de infarto&#44; sino que adem&#225;s valora la existencia de defectos de repleci&#243;n en el interior de las arterias pulmonares hasta en aqu&#233;llas subsegmentarias&#44; con una sensibilidad del 85&#8211;90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y un valor predictivo negativo del 96&#8211;99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Por ello el actual potencial de la ecograf&#237;a en esta enfermedad se limita a los pacientes que por problemas de movilizaci&#243;n no son tributarios de que se les realice una TC con multidetectores <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Atelectasia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema importante en radiolog&#237;a es distinguir entre atelectasia obstructiva y atelectasia pasiva por derrame pleural&#46; Algunos signos radiol&#243;gicos&#44; como la S de Golden&#44; permiten el diagn&#243;stico de atelectasia obstructiva por neoplasia central&#44; pero estos signos son poco frecuentes&#46; Se ha descrito una serie de hallazgos ecogr&#225;ficos que permiten esa diferenciaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las atelectasias pasivas se pueden evidenciar&#58; moderado derrame pleural&#44; consolidaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar de morfolog&#237;a triangular&#44; m&#225;rgenes irregulares con el par&#233;nquima aireado y reventilaci&#243;n parcial durante la inspiraci&#243;n o despu&#233;s de la toracocentesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las atelectasias obstructivas la ecograf&#237;a muestra&#58; escaso derrame pleural&#44; consolidaci&#243;n hipoecog&#233;nica del par&#233;nquima&#44; lesiones focales &#40;por licuefacci&#243;n&#44; formaci&#243;n de abscesos o met&#225;stasis&#41;&#44; broncograma l&#237;quido&#44; lesi&#243;n central obstructiva y ausencia de reventilaci&#243;n durante la inspiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distinci&#243;n entre atelectasia y tumor central puede llegar a establecerse mediante ecograf&#237;a en un 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades que cursan con afectaci&#243;n de los septos interlobulillares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay m&#250;ltiples procesos patol&#243;gicos que cursan con afectaci&#243;n de los septos interlobulillares&#44; cuya localizaci&#243;n perif&#233;rica en el pulm&#243;n los hace f&#225;cilmente valorables por ecograf&#237;a&#44; y que se han descrito como artefactos en cola de cometa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;65</span></a>&#46; Estos artefactos son visibles en condiciones normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; pero en determinadas enfermedades que cursan con afectaci&#243;n de los septos interlobulillares se visualiza un aumento del n&#250;mero de artefactos en cola de cometa en la superficie pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; en pacientes con EPOC se ha descrito un n&#250;mero menor de estos artefactos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de cuidados intensivos este hallazgo es &#250;til para distinguir a los pacientes con EPOC de aqu&#233;llos con insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;68&#8211;70</span></a>&#44; con una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 92&#37; para la detecci&#243;n de edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Incluso se ha descrito la relaci&#243;n existente entre el n&#250;mero de artefactos en cola de cometa y el grado de insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#44; lo que permite el seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pared tor&#225;cica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Masas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es sensible&#44; pero muy inespec&#237;fica&#44; para la detecci&#243;n de masas en la pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; su papel en el estudio de estas masas queda relegado a la detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; siendo otras t&#233;cnicas m&#225;s especificas&#44; como la resonancia magn&#233;tica&#44; las que deben dar un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adenopat&#237;as</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es muy &#250;til en la detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n de adenopat&#237;as&#44; especialmente en la axila y fosa supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En cuanto a la caracterizaci&#243;n de dichas adenopat&#237;as&#44; permite distinguir ganglios reactivos de aquellos que presentan infiltraci&#243;n neopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Las adenopat&#237;as reactivas son ovaladas o triangulares y conservan el hilio de grasa&#44; que incluso puede estar aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las adenopat&#237;as malignas son redondas&#44; hipoecog&#233;nicas y no conservan el hilio de grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cuando presentan irregularidades en sus m&#225;rgenes&#44; se debe sospechar diseminaci&#243;n extracapsular&#46; Las adenopat&#237;as con infiltraci&#243;n por linfoma son redondas e hipoecog&#233;nicas&#44; aunque de contornos bien definidos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costillas y estern&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es &#250;til en la detecci&#243;n de fracturas costales y estern&#243;n&#44; y es m&#225;s sensible que la radiograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;75</span></a>&#46; La aparici&#243;n del fen&#243;meno de la chimenea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chimney phenomenon</span>&#41; permite diagnosticar las fracturas en que no existe desplazamiento de los bordes&#46; Este fen&#243;meno consiste en la presencia de reverberaciones posteriores en el punto de fractura&#46; La ecograf&#237;a permite&#44; adem&#225;s&#44; diagnosticar complicaciones asociadas&#44; ya sean leves&#44; como los hematomas peri&#243;seos y desplazamiento de fragmentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; o complejas&#44; como hemot&#243;rax y neumot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a permite asimismo la detecci&#243;n de met&#225;stasis costales&#44; al demostrar la existencia de lesiones hipoecog&#233;nicas que sustituyen a la hiperecogenicidad normal de la cortical &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; No obstante&#44; no es &#250;til en la determinaci&#243;n de la afectaci&#243;n metast&#225;sica costal&#44; al ser una exploraci&#243;n costosa y de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; por lo que su papel es el de gu&#237;a para el intervencionismo sobre estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diafragma</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica del diafragma es dificultosa y&#44; en condiciones normales&#44; se realiza a trav&#233;s del abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Por este motivo el diafragma izquierdo es m&#225;s dif&#237;cil de valorar&#44; ya que el est&#243;mago&#44; que contiene aire&#44; impide la transmisi&#243;n del haz de ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los defectos del diafragma&#44; ya sean cong&#233;nitos&#44; traum&#225;ticos o por hernias&#44; son de dif&#237;cil evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica&#46; Su visualizaci&#243;n se ve favorecida cuando se asocian a derrame pleural&#44; ya que el l&#237;quido act&#250;a de ventana ac&#250;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica en tiempo real permite la visualizaci&#243;n del movimiento del diafragma y su cuantificaci&#243;n&#46; La par&#225;lisis fr&#233;nica y el movimiento parad&#243;jico del diafragma son f&#225;cilmente observables mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;80</span></a>&#44; lo que evita la utilizaci&#243;n de radiaciones ionizantes en pruebas como la escopia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mediastino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor desarrollo de la ecograf&#237;a mediast&#237;nica se ha producido en el &#225;mbito de la cardiolog&#237;a&#44; que no se trata en este art&#237;culo&#46; Sin embargo&#44; mediante abordajes supraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y paraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> se puede acceder a determinadas &#225;reas del mediastino&#44; en especial al compartimiento anterior y a la ventana aortopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;83</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 75&#37; de las masas del mediastino se encuentran en los compartimientos anterior y medio&#46; Estos espacios son accesibles mediante ecograf&#237;a&#44; hecho que permite estudiar dichas masas mediast&#237;nicas y valorar la infiltraci&#243;n de vasos o la naturaleza qu&#237;stica de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas se han obtenido mejores resultados con la ecograf&#237;a que con la radiolog&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; La sensibilidad global de la ecograf&#237;a para el estudio de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas es del 62&#37;&#44; y asciende hasta el 72&#37; si se consideran las regiones accesibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a mediast&#237;nica tiene desventajas respecto a la TC y la resonancia magn&#233;tica&#44; como la incapacidad de visualizar todo el mediastino y la escasa especificidad en el estudio de masas mediast&#237;nicas no qu&#237;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del pericardio como derrames&#44; infiltraci&#243;n tumoral o hemopericardio son f&#225;cilmente asequibles mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraste ecogr&#225;fico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un aporte arterial doble al pulm&#243;n hace que este &#243;rgano pueda evaluarse mediante ecograf&#237;a con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; El uso de contrastes ecogr&#225;ficos aumenta la especificidad de la t&#233;cnica sobre la base de 2 par&#225;metros&#58; tiempo de captaci&#243;n y extensi&#243;n de la captaci&#243;n&#46; Con esta t&#233;cnica se pueden confirmar los diagn&#243;sticos de pleuritis y embolia pulmonar perif&#233;rica&#44; caracterizar las consolidaciones secundarias a atelectasia&#44; neumon&#237;a o tumor&#44; y asistir en procedimientos intervencionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervencionismo con gu&#237;a ecogr&#225;fica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toracocentesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica segura&#44; r&#225;pida y eficaz de gu&#237;a para la obtenci&#243;n de l&#237;quido pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#44; y permite obtener mejores resultados que los conseguidos por cl&#237;nicos expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; En manos experimentadas&#44; la punci&#243;n con gu&#237;a ecogr&#225;fica presenta un 2&#8211;3&#37; de complicaciones&#44; n&#250;mero similar al de la gu&#237;a por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La toracocentesis con gu&#237;a ecogr&#225;fica es por ello una t&#233;cnica segura&#44; y puede realizarse en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio del derrame pleural metast&#225;sico&#44; la posibilidad de dirigir la punci&#243;n hacia eventuales componentes pleurales s&#243;lidos&#44; en ocasiones de muy peque&#241;o tama&#241;o&#44; aumenta la tasa de diagn&#243;stico obtenido exclusivamente con la aspiraci&#243;n de l&#237;quido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Drenaje pleural</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de drenaje pleural pueden aplicarse mediante gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; lo que permite colocar tubos de menor calibre con una mayor precisi&#243;n&#46; Estos procedimientos se han mostrado &#250;tiles en derrames paraneum&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#44; empiemas&#44; derrames malignos y neumot&#243;rax&#46; Con estos cat&#233;teres la tasa de complicaciones es menor que con los mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La tasa de &#233;xito en drenajes pleurales por derrames paraneum&#243;nicos oscila entre el 72 y el 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia pleural</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tambi&#233;n es &#250;til en la obtenci&#243;n de muestras histol&#243;gicas de lesiones pleurales&#44; con una tasa de &#233;xito del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; En un estudio comparativo entre biopsia con gu&#237;a ecogr&#225;fica y la tradicional biopsia con aguja de Abrams sin gu&#237;a&#44; se demostraron mayores sensibilidad &#40;70&#8211;86&#37;&#41; y especificidad &#40;100&#37;&#41; para diagn&#243;sticos de malignidad y tuberculosis con la biopsia con gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;99</span></a>&#46; Con esta t&#233;cnica tambi&#233;n se han obtenido buenos resultados en el diagn&#243;stico del mesotelioma maligno&#44; con una sensibilidad del 61&#44;5&#37;&#44; una especificidad del 100&#37; y una precisi&#243;n del 82&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; valores cercanos a los obtenidos mediante toracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#225;ncer de pulm&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias pulmonares que se encuentran en la periferia del pulm&#243;n y presentan contacto pleural son susceptibles de punci&#243;n con gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; con una sensibilidad del 97&#37; y una precisi&#243;n del 98&#37;&#46; Se puede realizar la punci&#243;n en n&#243;dulos a partir de 1 cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#44; ya que la ecograf&#237;a permite ver en tiempo real la punta de la aguja y confirmar su localizaci&#243;n intralesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tambi&#233;n es &#250;til en la punci&#243;n de lesiones tumorales con necrosis central&#44; ya que permite dirigir la aguja hacia las zonas s&#243;lidas&#44; lo que aumenta la sensibilidad de la prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tumores de Pancoast la punci&#243;n guiada por TC se ve limitada por la localizaci&#243;n de las lesiones&#46; En estos casos el abordaje ecogr&#225;fico en tiempo real permite accesos complejos &#40;p&#46; ej&#46; supraclaviculares&#41;&#44; al tiempo que la realizaci&#243;n previa de una ecograf&#237;a Doppler-color permite evitar la punci&#243;n de las estructuras vasculares subclavias&#59; con ello se consiguen tasas de &#233;xito del 83&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la punci&#243;n de lesiones pulmonares perif&#233;ricas mediante gu&#237;a ecogr&#225;fica es una t&#233;cnica segura&#44; con una tasa de complicaciones del 1&#8211;2&#37; &#8212;las m&#225;s frecuentes son el neumot&#243;rax y la hemoptisis&#8212;&#44; la mayor&#237;a autolimitadas&#46; Al igual que otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; permite detectar la aparici&#243;n de neumot&#243;rax durante el procedimiento&#59; si se produce antes de haber conseguido puncionar la lesi&#243;n&#44; la atenuaci&#243;n del sonido que produce la aparici&#243;n de aire en la pleura impedir&#225; la visualizaci&#243;n de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#44; que se deber&#225; abordar con otra t&#233;cnica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumon&#237;a y absceso pulmonar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunocomprometidos puede ser de inter&#233;s conocer el agente causal de la neumon&#237;a&#46; En estos casos es de utilidad la punci&#243;n ecoguiada&#44; ya que permite evitar los grandes vasos intrapulmonares con la aplicaci&#243;n del Doppler-color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se pueden puncionar para realizar un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico los abscesos pulmonares&#44; que se pueden drenar percut&#225;neamente con gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; aunque algunos autores prefieren la gu&#237;a mediante TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mediastino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a sirve de gu&#237;a en la obtenci&#243;n de muestras citol&#243;gicas o histol&#243;gicas de adenopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> o masas localizadas en el mediastino anterior o superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Se puede usar un abordaje supraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> o paraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> y&#44; al igual que en otras localizaciones&#44; la exploraci&#243;n con Doppler-color permite evitar la punci&#243;n de vasos mediast&#237;nicos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una herramienta &#250;til en el diagn&#243;stico y manejo de m&#250;ltiples enfermedades tor&#225;cicas&#46; Es una exploraci&#243;n r&#225;pida&#44; inocua &#8212;al no usar radiaciones ionizantes&#8212; y de bajo coste&#44; que no requiere la movilizaci&#243;n del paciente&#46; Es superior a otras t&#233;cnicas &#40;radiograf&#237;a&#44; TC&#41; en determinadas afecciones&#44; y en otras aporta informaci&#243;n complementaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una t&#233;cnica aparentemente compleja&#44; pero tras el entrenamiento y aprendizaje de los diferentes patrones ecogr&#225;ficos constituye una herramienta valiosa para el estudio de las enfermedades tor&#225;cicas&#46; Est&#225; en manos de neum&#243;logos y radi&#243;logos avanzar conjuntamente en el conocimiento de esta t&#233;cnica e integrarla de forma progresiva en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2008.12.004

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