Utilidad de la punción aspirativa transbronquial guiada con ultrasonografía endobronquial (USEB) radial para el diagnóstico de adenopatías mediastínicas

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Se realizaron mediciones en la adenopatía paratraqueal izquierda baja. A: diámetro menor; B: diámetro mayor; Y: diámetro paralelo al acceso de la aguja; X y Z: diámetros perpendiculares al acceso de la aguja." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl pronóstico de la neoplasia de pulmón, la causa más frecuente de muerte por cáncer, depende fundamentalmente del estadio en el que se encuentra la enfermedad en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Por lo tanto, disponer de un diagnóstico de extensión preciso es esencial para determinar la mejor opción terapéutica en cada caso. En este sentido, el esquema de estadificación del carcinoma de pulmón no microcítico se basa en la clasificación TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, donde el estudio de las adenopatías del mediastino representa una parte fundamental.La mediastinoscopia se considera la prueba de referencia para el estudio de las adenopatías mediastínicas, con una sensibilidad del 80–85% y una especificidad cercana al 100%. No obstante, no permite acceder a todos los territorios ganglionares, requiere hospitalización y anestesia general, su coste es elevado y se asocia a una morbilidad nada despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Esta situación es la que en los últimos años ha impulsado el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para la estadificación mediastínica de los pacientes con cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.La punción aspirativa transbronquial (PATb) es una técnica broncoscópica que permite obtener muestras citológicas e histológicas de lesiones adyacentes al árbol traqueobronquial. Existe, no obstante, una gran variabilidad en su rendimiento, con sensibilidades que oscilan entre el 37 y el 72%, y una especificidad cercana al 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>. La variabilidad en la sensibilidad de la PATb se debe en buena parte a que la punción aspirativa se lleva a cabo a ciegas, sólo con las imágenes de la tomografía computarizada (TC) para decidir el punto de punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. En este sentido, la ultrasonografía endobronquial (USEB) radial es una nueva técnica que combina la visualización endoscópica con la ultrasonografía de alta frecuencia. Esto permite obtener de forma simultánea una imagen ecográfica de la pared bronquial, con sus diferentes capas, y también del mediastino y estructuras adyacentes al bronquio. Todo ello facilita, por ejemplo, la localización de las adenopatías que deben puncionarse mediante la PATb. Se han publicado estudios donde la sensibilidad de la PATb guiada con USEB radial oscila entre el 67 y el 85%, con una precisión diagnóstica del 86 al 89%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–12</a>.El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar la utilidad de la PATb guiada con USEB radial para la obtención del diagnóstico citológico de las adenopatías mediastínicas, comparándolo con los resultados obtenidos mediante la PATb realizada de forma convencional. Asimismo, se analizan las ventajas y limitaciones de esta técnica de reciente aplicación en nuestro país.Pacientes y métodosSe han examinado de forma consecutiva todos los casos de pacientes a quienes, entre enero de 2006 y mayo de 2007, se practicó PATb para el estudio de adenopatías mediastínicas. Se valoró el rendimiento de la PATb guiada con USEB radial y se comparó con el obtenido mediante la PATb convencional (a ciegas). En los pacientes con sospecha de neoplasia pulmonar, en quienes la PATb se llevaba a cabo para la estadificación de las adenopatías mediastínicas, esta técnica se realizaba durante la misma broncoscopia para el diagnóstico de la tumoración. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: PATb realizada con USEB radial y PATb practicada de forma convencional. En la Unidad de Endoscopia Respiratoria contamos con anestesiólogo un solo día a la semana, en el cual se programaban las broncoscopias con USEB radial, y el resto de días se llevaban a cabo de forma convencional. Las PATb se realizaban sobre ganglios hiliares y/o mediastínicos detectados por TC que tenían un diámetro menor igual o superior a 10mm. De este modo, a partir de las imágenes obtenidas por TC multidetectora (Sensation 4, Siemens, Ehrlangen, Alemania), efectuada tras la administración de 115ml de contraste intravenoso (Ioversol, Optiray 300 Ultraject, Tyco Healthcare, Sant Joan Despí, Barcelona, España), se calcularon los diámetros menor (A) y mayor (B) de las adenopatías en el plano axial (mediciones estándares), así como la razón entre ambos diámetros (A/B). También se medían el diámetro Y, paralelo al acceso de la aguja, y los diámetros X y Z, perpendiculares al acceso de la aguja, con el objetivo de analizar si alguna de estas mediciones podía ser de utilidad para predecir el rendimiento de la PATb (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>ProcedimientoLas broncoscopias se llevaron a cabo en la misma Unidad de Endoscopia Respiratoria tras premedicación con diacepam sublingual y anestesia tópica con lidocaína al 2%. En los casos en que se empleó la USEB radial, la fibrobroncoscopia se practicaba bajo sedación con propofol y remifentanilo intravenosos, supervisada por un anestesiólogo. En el resto de los pacientes se administraba midazolam intravenoso a criterio del broncoscopista. Se utilizaron fibrobroncoscopios Olympus (BF P200, BF 200 y BF 1T160; Olympus, Tokio, Japón). Todas las exploraciones fueron realizadas por un mismo broncoscopista tras obtener el consentimiento informado del paciente y comprobar que los parámetros de la coagulación eran aceptables (plaquetas >60.000/μl y tiempo de protrombina >60%).Punción aspirativa transbronquialPara minimizar la contaminación del canal de trabajo por células malignas, las punciones se realizaban antes que cualquier otra técnica diagnóstica. En ningún caso había infiltración neoplásica de la mucosa en la zona que debía puncionarse. Se utilizaron agujas citológicas de 22 G (MW-222, Bard, Billerica, MA, EE.UU.). El número de punciones en cada estación ganglionar estudiada era generalmente de 3–4, y a continuación se realizaba la extensión en un portaobjetos, que se sumergía en alcohol de 96°C para su posterior análisis citológico. En el Laboratorio de Patología las muestras se teñían mediante la tinción clásica de Papanicolaou. La muestra citológica se consideró valorable cuando contenía células malignas o abundante celularidad linfoide. No disponíamos de citopatólogo para la valoración inmediata de las muestras y éste desconocía la técnica utilizada para su obtención. Las adenopatías puncionadas se agruparon en función de su localización: por un lado, la estación ganglionar subcarinal (7), y por otro, las estaciones ganglionares paratraqueales bajas e hiliares (4R, 4L, 10R y 10L).1. Punción aspirativa transbronquial con USEB. Brevemente, a través del canal de trabajo del broncoscopio (BF 1T160, Olympus, Tokio, Japón) se introducía la minisonda con el transductor ecográfico de 20MHz (UM-BS 20-26R), conectada a un motor MH-240 y éste a un procesador EU-M60 (Olympus, Tokio, Japón). La minisonda ecográfica tiene una vida media aproximada de unas 30 exploraciones. Para favorecer el contacto con la pared y, al mismo tiempo, mejorar la transmisión de las ondas de ultrasonidos, las sondas ecográficas vienen equipadas con un catéter-balón desechable que, al llenarse de suero fisiológico, proporciona una visión de 360° de las estructuras del mediastino. Una vez identificada la adenopatía mediastínica, se procedía a su medición ecográfica (diámetros mayor y menor), se memorizaba su localización en relación con la luz traqueobronquial y acto seguido se retiraba la minisonda para inmediatamente después llevar a cabo la PATb según técnica convencional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>2. Punción aspirativa transbronquial convencional (a ciegas). En los casos en que no se utilizaba la USEB radial, el punto de punción se decidía en función de las imágenes de la TC, de acuerdo con el esquema anatómico descrito por Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.En ambos grupos, en los casos intervenidos quirúrgicamente (mediastinoscopia y/o toracotomía), se utilizó como referencia la muestra histológica así obtenida. En los casos en que la cirugía estaba contraindicada, se tomó como referencia el resultado de la citología obtenida con la PATb, cuando ésta fue positiva para células malignas, debido a la ausencia de falsos positivos con esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,13</a>. Cuando el resultado de la PATb descartó malignidad y no se indicó ningún procedimiento quirúrgico, se utilizó como referencia el seguimiento clínico durante un mínimo de 6 meses.Análisis estadísticoLos datos obtenidos se introdujeron en una base de datos y se analizaron con el paquete estadístico SPSS (Chicago, EE.UU.). Se realizó un análisis estadístico descriptivo expresando las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas, y las variables continuas como medias y desviaciones estándar. La comparación de proporciones se hizo con el test de la χ2, y para la comparación de medias en series independientes se utilizó la prueba de la t de Student. Se consideró significativo el resultado de la prueba estadística si p<0,05. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo se calcularon según las fórmulas habituales.ResultadosSe incluyó a un total de 117 pacientes (96 hombres [82%]) con una edad media (±desviación estándar) de 63,8±12,8 años, llevándose a cabo un total de 143 punciones para el estudio de adenopatías mediastínicas. Las estaciones ganglionares evaluadas, según el esquema anatómico descrito por Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, fueron: paratraqueales bajas (4R y 4L) en 19 ocasiones (26%), subcarinal (7) en 32 (44%) e hiliares (10R y 10L) en 22 (30%) para la PATb convencional, y 26 (37,2%), 21 (30%) y 23 (32,9%), respectivamente, para la PATb guiada con USEB radial. No hubo diferencias significativas en el tamaño medio (diámetro menor) de las adenopatías detectadas por TC (17,9±8mm) entre ambos grupos, ni en función de la estación ganglionar evaluada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>El material obtenido por la PATb fue adecuado y permitió el diagnóstico en 58 de los 117 pacientes (49,6%) y en 70 de los 143 ganglios puncionados (49,0%). El diagnóstico definitivo de todos los casos incluidos fue de infiltración tumoral en 77 (65,8%), descartándose malignidad en los restantes (34,2%). En 10 de los 77 casos de cáncer de pulmón (13%) la PATb fue la única técnica que permitió realizar el diagnóstico.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se enumeran los diagnósticos citológicos obtenidos con la PATb. Del total de las punciones, 73 (51%) fueron PATb convencionales y 70 (49%) PATb guiadas con USEB radial. El diámetro menor de las adenopatías malignas no fue significativamente mayor que el de las benignas (16,4±5 y 18,3±9mm, respectivamente). Si tenemos en cuenta los distintos diámetros valorados por el radiólogo a partir de la TC, no se observó ninguna relación entre el tamaño de las adenopatías y el rendimiento de la punción, y tampoco con la benignidad o malignidad del ganglio estudiado.La PATb convencional permitió llegar al diagnóstico en 73 (43,8%) de las punciones, y la PATb guiada con USEB radial en 70 (54,3%) (p no significativa). El material obtenido por la PATb guiada con USEB radial fue adecuado en 33 de los 55 pacientes (60%), mientras que en el caso de la PATb convencional fue adecuado en 30 de los 62 pacientes estudiados (48,4%). El rendimiento de la PATb también se analizó en función de la técnica utilizada y la estación ganglionar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). En las estaciones paratraqueales bajas e hiliares, el rendimiento de la PATb guiada con USEB radial fue superior al de la PATb convencional (p=0,02). No se observaron diferencias al evaluar la estación subcarinal.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Disponemos de la cirugía como referencia en 22 pacientes (18,8%) y 29 punciones (20,3%), mientras que el resultado de la citología y el seguimiento clínico constituyen la referencia en 95 (81,2%) pacientes y 114 (79,7%) punciones. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para el diagnóstico de enfermedad neoplásica de la PATb en las adenopatías cuando se utilizó USEB radial fueron del 63, el 100, el 100 y el 66%. Para la PATb convencional (a ciegas) fueron del 68, el 100, el 100 y el 58%, respectivamente. Por otro lado, la positividad de la punción evitó la realización de una mediastinoscopia en 32 pacientes, 17 del grupo USEB radial y 15 del grupo PATb convencional.No se registraron complicaciones relevantes en relación con la práctica de la USEB radial, la PATb ni la sedación intravenosa. Tan sólo en 4 casos del grupo de PATb convencional y en 3 del grupo de PATb guiada con USEB radial se produjo una hemorragia mínima y autolimitada en el punto de punción. El tiempo medio necesario para localizar las adenopatías mediante ultrasonografía fue de 15±5min.DiscusiónEl presente estudio pone de manifiesto que la PATb guiada con USEB radial incrementa el rendimiento diagnóstico en relación con la PATb convencional, concretamente para el estudio de adenopatías en regiones paratraqueales bajas e hiliares.La PATb es una técnica broncoscópica conocida por la mayoría de neumólogos, pero todavía infrautilizada en la actualidad, con un rendimiento que sigue siendo muy variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,14</a>. La infrautilización obedece, por un lado, a la curva de aprendizaje requerida por el broncoscopista y, por otro, al hecho de que, al tratarse de una técnica llevada a cabo a ciegas, resulta difícil acceder a ganglios pequeños y con localizaciones complicadas. A su vez, la variabilidad de los resultados puede explicarse por distintos motivos. Se sabe que el rendimiento de la PATb en los pacientes neoplásicos depende de la prevalencia de metástasis mediastínicas en la población de estudio. Por ejemplo, para una prevalencia del 35% la sensibilidad es aproximadamente del 40%, mientras que para una prevalencia del 80% se alcanza el 80% de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>. El tipo de aguja es también un factor que debe tenerse en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Varios estudios demuestran un incremento del rendimiento cuando se utilizan agujas de 19 G. La localización, el tamaño y la naturaleza benigna/maligna de la adenopatía influyen asimismo en el rendimiento de la PATb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,17</a>. No obstante, existen estrategias para incrementar el rendimiento de la técnica. Se recomienda que el número de pases con la aguja en cada una de las estaciones que hay que puncionar sea de 4. Un número mayor de 7 aumenta el tiempo de exploración y el riesgo de dañar el broncoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. La posibilidad de evaluación de la muestra por el citopatólogo en el mismo lugar —o, como se conoce por su acrónimo en inglés, ROSE (rapid on-site evaluation)— incrementa de forma considerable el rendimiento. Lamentablemente, la disponibilidad del citopatólogo para la valoración inmediata de las muestras no se halla al alcance de muchos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. La opción de realizar la PATb guiada con TC tampoco se ha extendido, no tanto por la exposición del paciente y del personal sanitario a la radiación como por dificultades logísticas (ocupación/utilización de la sala de TC) y ergonómicas (ubicación del broncoscopista en relación con el paciente en la camilla de la TC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Por último, y posiblemente el factor más importante, radica en la experiencia del broncoscopista. Algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,21</a> comunican un incremento considerable del rendimiento de la PATb con períodos de tiempo de 2 a 3 años.En este entorno, en los últimos años se han incorporado las técnicas ecoendoscópicas para guiar la punción aspirativa. La primera fue la punción aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica, que permite acceder a ganglios paratraqueales, en ventana aortopulmonar, subcarinales y paraesofágicos. Esta técnica, que combina la endoscopia digestiva y la punción guiada por ecografía, ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de adenopatías mediastínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22–24</a>. Con posterioridad se introdujo la USEB radial, y más recientemente la ultrasonografía endobronquial con punción aspirativa en tiempo real. La USEB radial permite visualizar las estructuras peribronquiales durante la broncoscopia y es de gran ayuda para localizar los ganglios en la zona mediastínica. Es un procedimiento mínimamente invasivo, que no requiere anestesia general ni hospitalización, y con el que no se han documentado complicaciones destacables en ninguno de los trabajos publicados hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. En nuestro estudio, el primero que analiza los resultados obtenidos con la USEB radial en nuestro país, al igual que en los 2 primeros trabajos publicados por Herth et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12</a>, si bien se alarga el tiempo de la exploración, se incrementa el rendimiento de la PATb de forma significativa para todas las estaciones ganglionares, excepto para la subcarinal. En esto difiere de la PATb convencional, en que hay diferencias significativas en el rendimiento dependiendo de la localización y el tamaño del ganglio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,13</a>.Es necesaria una curva de aprendizaje, aún por definir, para la técnica de la punción y para la interpretación de las imágenes ecográficas. Aunque algunos trabajos consideran que son necesarias al menos 50 punciones para poder afirmar que se domina la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, todavía no se ha establecido el número de exploraciones suficientes para efectuar una evaluación correcta de las imágenes ecográficas del mediastino obtenidas con la USEB radial. Una crítica potencial a nuestros resultados es la posible influencia de la experiencia limitada del broncoscopista, al tratarse de una técnica nueva. Sin embargo, antes de iniciar el estudio hubo un período de 5 meses de aprendizaje y ejecución de la técnica en un centro de referencia (Thoraxklinik, Heidelberg, Alemania), bajo la supervisión directa de expertos. A pesar de esto, el rendimiento alcanzado en las 70 primeras PATb guiadas con USEB radial y en las PATb convencionales en nuestro centro es inferior al de otros trabajos. Este hecho puede explicarse porque se trata de centros de referencia, con una elevada experiencia en la técnica de la PATb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,15</a>. En este sentido, podemos inferir que el período analizado en el presente estudio reflejaría el tramo de la curva de aprendizaje de la consolidación de la técnica, por lo que es de esperar que los resultados serán mejores tras un mayor número de exploraciones.La tendencia a un mayor rendimiento de la PATb a ciegas en la estación subcarinal es atribuible a un error tipo II (tamaño muestral). Ciertamente, estudios con un número mayor de casos han puesto de manifiesto que la USEB radial no aporta ventajas a la PATb convencional en el estudio de adenopatías subcarinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Por otro lado, en nuestro estudio los resultados obtenidos en la estación subcarinal pueden haber influido en la ausencia de diferencias entre ambos grupos al analizar el rendimiento global de la PATb. Si se comparan los resultados del presente trabajo con los de otros estudios realizados en nuestro país, el rendimiento se encontraría en unos valores algo inferiores para la PATb convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,21,25</a>. Por otro lado, para calcular la sensibilidad y la especificidad de la técnica nosotros no incluimos las muestras no valorables citológicamente. Además, la prevalencia de adenopatías metastásicas en la muestra analizada fue del 57%, inferior a la de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,25</a>. De esta forma, el rendimiento obtenido sería el esperado para dicha prevalencia y sería similar al de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Si bien el rendimiento de la PATb es mejorable, en la serie estudiada su positividad permitió obviar la práctica de mediastinoscopia en 32 casos, con lo que pudieron reducirse la eventual morbilidad, el período de tiempo entre la consulta y el inicio del tratamiento, y los costes económicos del diagnóstico y de la estadificación. En este sentido, cabe destacar que en los últimos años, coincidiendo con la introducción de la PATb en nuestro centro, el número de mediastinoscopias cervicales y ampliadas ha ido en progresivo descenso (25 en 2005, 15 en 2006, y 6 en 2007).En cuanto a la duración de la exploración, en el presente estudio nos aproximamos a los 15min para localizar las adenopatías mediante la ultrasonografía y puncionarlas, en contraposición a los aproximadamente 6min comunicados en el trabajo de Herth et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Las diferencias son explicables, una vez más, por la experiencia acumulada, muy superior en el grupo de Heidelberg.En la TC se ha usado tradicionalmente un criterio morfológico para predecir la malignidad de las adenopatías mediastínicas, considerándose patológicas aquéllas con un diámetro menor superior a 10mm en regiones paratraqueales e hiliares, y a 12mm en el espacio subcarinal, y con una razón mayor que 0,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. Un aspecto adicional analizado en nuestro estudio consistió en relacionar los diámetros de las adenopatías mediastínicas calculados por TC y el rendimiento de la PATb. A diferencia de lo observado en el trabajo de Fernández-Villar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>, en el presente estudio no se observó ninguna relación entre los diámetros habitualmente calculados y el rendimiento de la punción. Respecto a los diámetros del ganglio en relación con el acceso de la PATb, se esperaría un mejor rendimiento de la técnica en las adenopatías con mayor diámetro paralelo al acceso (Y) y mayores diámetros perpendiculares (X y Z), pero en las adenopatías incluidas en este estudio no sucedió así, probablemente por el estrecho rango de diámetros de los ganglios analizados.Las potenciales limitaciones de nuestro estudio son las propias de un estudio basado en la práctica clínica. En este sentido, no hubo confirmación quirúrgica de las PATb positivas. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que la presencia de falsos positivos es excepcional cuando se adoptan medidas para evitar la contaminación del fibrobroncoscopio y se establecen criterios citológicos estrictos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,13</a>.Otra técnica, la ultrasonografía endobronquial con punción aspirativa en tiempo real, ha mostrado una sensibilidad mayor que la USEB radial para el diagnóstico de adenopatías mediastínicas, al permitir el acceso a ganglios de pequeño tamaño y de situación anatómica “comprometida”<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27,28</a>. Una ventaja adicional de la USEB con PATb en tiempo real es que para conseguir resultados aceptables el período de aprendizaje es más corto que para la USEB radial. A favor de la USEB radial en los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón, estaría la posibilidad de realizar la exploración diagnóstica de los ganglios mediastínicos durante la misma broncoscopia diagnóstica del tumor, con lo que se acorta el tiempo de diagnóstico-estadificación y también se reducen los costes del proceso. La USEB radial se lleva a cabo con un videobroncoscopio convencional, por lo que la inversión económica para el gabinete de endoscopia respiratoria se limita a la minisonda ultrasonográfica y un procesador ecográfico. Por lo tanto, es menor que la de la USEB en tiempo real, que requiere de un ecobroncoscopio, un procesador y un ecógrafo. Otra ventaja de la USEB radial es que, además de ser un instrumento útil para la localización de las adenopatías mediastínicas, permite ser más precisos en el diagnóstico de extensión local del tumor, al evaluar la existencia o no de infiltración de estructuras del mediastino como esófago, tráquea, aorta, vena cava o arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Finalmente, se ha demostrado asimismo la utilidad de la USEB radial para localizar lesiones pulmonares periféricas con más precisión que la fluoroscopia, reduciendo también la exposición a radiación del paciente y personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30">30,31</a>.En resumen, en el presente estudio la PATb guiada con USEB radial demuestra un incremento del rendimiento diagnóstico de la PATb en el estudio de las adenopatías paratraqueales e hiliares, con lo que en un número no despreciable de pacientes permite obviar la práctica de mediastinoscopia." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres252974" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec240575" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres252975" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Patients and Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec240574" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Procedimiento" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Punción aspirativa transbronquial" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-02-29" "fechaAceptado" => "2008-09-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec240575" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ultrasonografía endobronquial (USEB) radial" 1 => "Punción aspirativa transbronquial (PATb)" 2 => "Adenopatías mediastínicas" 3 => "Estadificación" 4 => "Cáncer de pulmón" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec240574" "palabras" => array:4 [ 0 => "Radial endobronchial ultrasound (EBUS)" 1 => "Transbronchial needle aspiration (TBNA)" 2 => "Mediastinal lymph nodes Staging" 3 => "Staging Lung cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa punción aspirativa transbronquial (PATb) es una técnica broncoscópica que ha demostrado ser de utilidad para la obtención de muestras citohistológicas de adenopatías mediastínicas. La ultrasonografía endobronquial (USEB) permite realizar una punción orientada e incrementar de esta forma el rendimiento de la técnica. El objetivo del presente trabajo ha sido comparar el rendimiento de la PATb guiada con USEB radial con la realizada de forma convencional, en el estudio de adenopatías mediastínicas. Pacientes y métodosSe incluyó consecutivamente a todos los pacientes a quienes se realizó PATb para el estudio de adenopatías mediastínicas, fuera de forma convencional o guiada con USEB radial, desde enero de 2006 hasta mayo de 2007. Se utilizó como referencia el resultado histológico en los pacientes intervenidos quirúrgicamente y el resultado de la citología y seguimiento clínico, durante un mínimo de 6 meses, en los casos en que la cirugía no estaba indicada. ResultadosSe realizó PATb a 117 pacientes, con un total de 143 adenopatías puncionadas (diámetro menor medio±desviación estándar: 17,9±8mm). El material obtenido permitió el diagnóstico en 58 pacientes (49,6%) y en 70 ganglios (49,0%). Para las estaciones paratraqueales e hiliares, el rendimiento de la PATb guiada con USEB radial fue superior al de la PATb convencional (un 59,2 frente a un 34,1%; p=0,02). ConclusionesLa USEB radial incrementa el rendimiento diagnóstico de la PATb en las estaciones ganglionares paratraqueales e hiliares." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionTransbronchial needle aspiration (TBNA) is a bronchoscopic technique that has been shown to be useful for sampling enlarged mediastinal lymph nodes. The yield of this technique can be increased by using endobronchial ultrasound (EBUS) to guide needle placement. The aim of the present study was to compare the yield of radial EBUS-guided TBNA to that of conventional TBNA in the analysis of mediastinal lymph nodes. Patients and MethodsAll patients undergoing either EBUS-guided or conventional TBNA for the diagnosis of mediastinal lymph nodes between January 2006 and May 2007 were studied consecutively. Histology results were used as a reference standard in the patients treated surgically. In cases in which surgery was not indicated, the results of cytology or of clinical follow-up of at least 6 months duration were used. ResultsTBNA was performed in 117 patients, and a total of 143 lymph nodes were punctured (mean shortest [SD] diameter, 17.9 [8]mm). The samples obtained were diagnostic in 58 patients (49.6%) and in 70 lymph nodes (49.0%). For paratracheal and hilar stations, the yield of radial EBUS-guided TBNA was superior to that of conventional TBNA (59.2% compared to 34.1%, P=.02). ConclusionsRadial EBUS guidance increases the diagnostic yield of TBNA in paratracheal and hilar lymph node stations." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 570 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 87492 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imágenes de tomografía computarizada de tórax en ventana de mediastino con reconstrucciones axial y coronal. Se realizaron mediciones en la adenopatía paratraqueal izquierda baja. A: diámetro menor; B: diámetro mayor; Y: diámetro paralelo al acceso de la aguja; X y Z: diámetros perpendiculares al acceso de la aguja." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 491 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 89997 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procedimiento de la ultrasonografía endobronquial radial. A: minisonda ecográfica y catéter balón. B: imagen ecográfica, donde se visualizan el bronquio principal derecho (RMB), la adenopatía (LN), el tumor (TU) y la arteria pulmonar derecha (RPA). C: punción aspirativa transbronquial (PATb)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valores expresados como media ± desviación estándar o número (porcentaje).NS: no significativo; USEB: ultrasonografía endobronquial." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sin USEB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Con USEB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.o de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,7±13,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,5±12,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro ganglionar menor (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,4±8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,2±7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.o de ganglios explorados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estación 4 paratraqueal derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (20,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (28,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estación 4 paratraqueal izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (5,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (8,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estación 7 subcarinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (44,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (30,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estación 10 hiliar derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (26,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (28,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estación 10 hiliar izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía patológica ganglionar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglio normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (23,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (34,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células neoplásicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (19,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (17,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenocarcinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (5,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (8,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma escamoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma pobremente diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (5,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma pulmonar microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granulomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra no valorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (56,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (45,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab355808.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la población" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "NS: no significativo; PATb: punción aspirativa transbronquial; USEB: ultrasonografía endobronquial." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adenopatía estación 7</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adenopatías estaciones 4R, 4L, 10R y 10L</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PATb convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">USEB-PATb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PATb convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">USEB-PATb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.o de PATb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro menor de adenopatía (mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15±4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,6±7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,1±10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,6±7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rendimiento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,2 \t\t\t\t\t\t\n 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Original

Utilidad de la punción aspirativa transbronquial guiada con ultrasonografía endobronquial (USEB) radial para el diagnóstico de adenopatías mediastínicas

Usefulness of Radial Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration for the Diagnosis of Mediastinal Lymph Nodes

Albert Sánchez-Fonta,

Corresponding author

ASanchezF@imas.imim.es

Autor para correspondencia.

, V.. Víctor Curulla, I.. Iván Vollmerb, Lara Pijuanc, A.. Ángel Gayeteb, Joaquim Geaa

a Servei de Pneumologia, Hospital del Mar-IMIM, Universitat Autònoma de Barcelona, Universitat Pompeu Fabra, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CibeRes), Barcelona, España

b Servei de Radiodiagnòstic, Hospital del Mar-IMIM, Universitat Autònoma de Barcelona, Universitat Pompeu Fabra, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CibeRes), Barcelona, España

c Servei d’Anatomia Patològica, Hospital del Mar-IMIM, Universitat Autònoma de Barcelona, Universitat Pompeu Fabra, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CibeRes), Barcelona, España

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con una sensibilidad del 80&#8211;85&#37; y una especificidad cercana al 100&#37;&#46; No obstante&#44; no permite acceder a todos los territorios ganglionares&#44; requiere hospitalizaci&#243;n y anestesia general&#44; su coste es elevado y se asocia a una morbilidad nada despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n es la que en los &#250;ltimos a&#241;os ha impulsado el desarrollo de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas para la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica de los pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n aspirativa transbronquial &#40;PATb&#41; es una t&#233;cnica broncosc&#243;pica que permite obtener muestras citol&#243;gicas e histol&#243;gicas de lesiones adyacentes al &#225;rbol traqueobronquial&#46; Existe&#44; no obstante&#44; una gran variabilidad en su rendimiento&#44; con sensibilidades que oscilan entre el 37 y el 72&#37;&#44; y una especificidad cercana al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; La variabilidad en la sensibilidad de la PATb se debe en buena parte a que la punci&#243;n aspirativa se lleva a cabo a ciegas&#44; s&#243;lo con las im&#225;genes de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para decidir el punto de punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este sentido&#44; la ultrasonograf&#237;a endobronquial &#40;USEB&#41; radial es una nueva t&#233;cnica que combina la visualizaci&#243;n endosc&#243;pica con la ultrasonograf&#237;a de alta frecuencia&#46; Esto permite obtener de forma simult&#225;nea una imagen ecogr&#225;fica de la pared bronquial&#44; con sus diferentes capas&#44; y tambi&#233;n del mediastino y estructuras adyacentes al bronquio&#46; Todo ello facilita&#44; por ejemplo&#44; la localizaci&#243;n de las adenopat&#237;as que deben puncionarse mediante la PATb&#46; Se han publicado estudios donde la sensibilidad de la PATb guiada con USEB radial oscila entre el 67 y el 85&#37;&#44; con una precisi&#243;n diagn&#243;stica del 86 al 89&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar la utilidad de la PATb guiada con USEB radial para la obtenci&#243;n del diagn&#243;stico citol&#243;gico de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; compar&#225;ndolo con los resultados obtenidos mediante la PATb realizada de forma convencional&#46; Asimismo&#44; se analizan las ventajas y limitaciones de esta t&#233;cnica de reciente aplicaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han examinado de forma consecutiva todos los casos de pacientes a quienes&#44; entre enero de 2006 y mayo de 2007&#44; se practic&#243; PATb para el estudio de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46; Se valor&#243; el rendimiento de la PATb guiada con USEB radial y se compar&#243; con el obtenido mediante la PATb convencional &#40;a ciegas&#41;&#46; En los pacientes con sospecha de neoplasia pulmonar&#44; en quienes la PATb se llevaba a cabo para la estadificaci&#243;n de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; esta t&#233;cnica se realizaba durante la misma broncoscopia para el diagn&#243;stico de la tumoraci&#243;n&#46; Los pacientes se dividieron en 2 grupos&#58; PATb realizada con USEB radial y PATb practicada de forma convencional&#46; En la Unidad de Endoscopia Respiratoria contamos con anestesi&#243;logo un solo d&#237;a a la semana&#44; en el cual se programaban las broncoscopias con USEB radial&#44; y el resto de d&#237;as se llevaban a cabo de forma convencional&#46; Las PATb se realizaban sobre ganglios hiliares y&#47;o mediast&#237;nicos detectados por TC que ten&#237;an un di&#225;metro menor igual o superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; De este modo&#44; a partir de las im&#225;genes obtenidas por TC multidetectora &#40;Sensation 4&#44; Siemens&#44; Ehrlangen&#44; Alemania&#41;&#44; efectuada tras la administraci&#243;n de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste intravenoso &#40;Ioversol&#44; Optiray 300 Ultraject&#44; Tyco Healthcare&#44; Sant Joan Desp&#237;&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; se calcularon los di&#225;metros menor &#40;A&#41; y mayor &#40;B&#41; de las adenopat&#237;as en el plano axial &#40;mediciones est&#225;ndares&#41;&#44; as&#237; como la raz&#243;n entre ambos di&#225;metros &#40;A&#47;B&#41;&#46; Tambi&#233;n se med&#237;an el di&#225;metro Y&#44; paralelo al acceso de la aguja&#44; y los di&#225;metros X y Z&#44; perpendiculares al acceso de la aguja&#44; con el objetivo de analizar si alguna de estas mediciones pod&#237;a ser de utilidad para predecir el rendimiento de la PATb &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las broncoscopias se llevaron a cabo en la misma Unidad de Endoscopia Respiratoria tras premedicaci&#243;n con diacepam sublingual y anestesia t&#243;pica con lidoca&#237;na al 2&#37;&#46; En los casos en que se emple&#243; la USEB radial&#44; la fibrobroncoscopia se practicaba bajo sedaci&#243;n con propofol y remifentanilo intravenosos&#44; supervisada por un anestesi&#243;logo&#46; En el resto de los pacientes se administraba midazolam intravenoso a criterio del broncoscopista&#46; Se utilizaron fibrobroncoscopios Olympus &#40;BF P200&#44; BF 200 y BF 1T160&#59; Olympus&#44; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41;&#46; Todas las exploraciones fueron realizadas por un mismo broncoscopista tras obtener el consentimiento informado del paciente y comprobar que los par&#225;metros de la coagulaci&#243;n eran aceptables &#40;plaquetas &#62;60&#46;000&#47;&#956;l y tiempo de protrombina &#62;60&#37;&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Punci&#243;n aspirativa transbronquial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar la contaminaci&#243;n del canal de trabajo por c&#233;lulas malignas&#44; las punciones se realizaban antes que cualquier otra t&#233;cnica diagn&#243;stica&#46; En ning&#250;n caso hab&#237;a infiltraci&#243;n neopl&#225;sica de la mucosa en la zona que deb&#237;a puncionarse&#46; Se utilizaron agujas citol&#243;gicas de 22 G &#40;MW-222&#44; Bard&#44; Billerica&#44; MA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; El n&#250;mero de punciones en cada estaci&#243;n ganglionar estudiada era generalmente de 3&#8211;4&#44; y a continuaci&#243;n se realizaba la extensi&#243;n en un portaobjetos&#44; que se sumerg&#237;a en alcohol de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C para su posterior an&#225;lisis citol&#243;gico&#46; En el Laboratorio de Patolog&#237;a las muestras se te&#241;&#237;an mediante la tinci&#243;n cl&#225;sica de Papanicolaou&#46; La muestra citol&#243;gica se consider&#243; valorable cuando conten&#237;a c&#233;lulas malignas o abundante celularidad linfoide&#46; No dispon&#237;amos de citopat&#243;logo para la valoraci&#243;n inmediata de las muestras y &#233;ste desconoc&#237;a la t&#233;cnica utilizada para su obtenci&#243;n&#46; Las adenopat&#237;as puncionadas se agruparon en funci&#243;n de su localizaci&#243;n&#58; por un lado&#44; la estaci&#243;n ganglionar subcarinal &#40;7&#41;&#44; y por otro&#44; las estaciones ganglionares paratraqueales bajas e hiliares &#40;4R&#44; 4L&#44; 10R y 10L&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Punci&#243;n aspirativa transbronquial con USEB</span>&#46; Brevemente&#44; a trav&#233;s del canal de trabajo del broncoscopio &#40;BF 1T160&#44; Olympus&#44; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41; se introduc&#237;a la minisonda con el transductor ecogr&#225;fico de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz &#40;UM-BS 20-26R&#41;&#44; conectada a un motor MH-240 y &#233;ste a un procesador EU-M60 &#40;Olympus&#44; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41;&#46; La minisonda ecogr&#225;fica tiene una vida media aproximada de unas 30 exploraciones&#46; Para favorecer el contacto con la pared y&#44; al mismo tiempo&#44; mejorar la transmisi&#243;n de las ondas de ultrasonidos&#44; las sondas ecogr&#225;ficas vienen equipadas con un cat&#233;ter-bal&#243;n desechable que&#44; al llenarse de suero fisiol&#243;gico&#44; proporciona una visi&#243;n de 360&#176; de las estructuras del mediastino&#46; Una vez identificada la adenopat&#237;a mediast&#237;nica&#44; se proced&#237;a a su medici&#243;n ecogr&#225;fica &#40;di&#225;metros mayor y menor&#41;&#44; se memorizaba su localizaci&#243;n en relaci&#243;n con la luz traqueobronquial y acto seguido se retiraba la minisonda para inmediatamente despu&#233;s llevar a cabo la PATb seg&#250;n t&#233;cnica convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Punci&#243;n aspirativa transbronquial convencional &#40;a ciegas&#41;&#46;</span> En los casos en que no se utilizaba la USEB radial&#44; el punto de punci&#243;n se decid&#237;a en funci&#243;n de las im&#225;genes de la TC&#44; de acuerdo con el esquema anat&#243;mico descrito por Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos&#44; en los casos intervenidos quir&#250;rgicamente &#40;mediastinoscopia y&#47;o toracotom&#237;a&#41;&#44; se utiliz&#243; como referencia la muestra histol&#243;gica as&#237; obtenida&#46; En los casos en que la cirug&#237;a estaba contraindicada&#44; se tom&#243; como referencia el resultado de la citolog&#237;a obtenida con la PATb&#44; cuando &#233;sta fue positiva para c&#233;lulas malignas&#44; debido a la ausencia de falsos positivos con esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46; Cuando el resultado de la PATb descart&#243; malignidad y no se indic&#243; ning&#250;n procedimiento quir&#250;rgico&#44; se utiliz&#243; como referencia el seguimiento cl&#237;nico durante un m&#237;nimo de 6 meses&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos y se analizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;Chicago&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo expresando las variables categ&#243;ricas como frecuencias absolutas y relativas&#44; y las variables continuas como medias y desviaciones est&#225;ndar&#46; La comparaci&#243;n de proporciones se hizo con el test de la &#967;2&#44; y para la comparaci&#243;n de medias en series independientes se utiliz&#243; la prueba de la t de Student&#46; Se consider&#243; significativo el resultado de la prueba estad&#237;stica si p&#60;0&#44;05&#46; La sensibilidad&#44; la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo se calcularon seg&#250;n las f&#243;rmulas habituales&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a un total de 117 pacientes &#40;96 hombres &#91;82&#37;&#93;&#41; con una edad media &#40;&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de 63&#44;8&#177;12&#44;8 a&#241;os&#44; llev&#225;ndose a cabo un total de 143 punciones para el estudio de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46; Las estaciones ganglionares evaluadas&#44; seg&#250;n el esquema anat&#243;mico descrito por Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; fueron&#58; paratraqueales bajas &#40;4R y 4L&#41; en 19 ocasiones &#40;26&#37;&#41;&#44; subcarinal &#40;7&#41; en 32 &#40;44&#37;&#41; e hiliares &#40;10R y 10L&#41; en 22 &#40;30&#37;&#41; para la PATb convencional&#44; y 26 &#40;37&#44;2&#37;&#41;&#44; 21 &#40;30&#37;&#41; y 23 &#40;32&#44;9&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; para la PATb guiada con USEB radial&#46; No hubo diferencias significativas en el tama&#241;o medio &#40;di&#225;metro menor&#41; de las adenopat&#237;as detectadas por TC &#40;17&#44;9&#177;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; entre ambos grupos&#44; ni en funci&#243;n de la estaci&#243;n ganglionar evaluada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material obtenido por la PATb fue adecuado y permiti&#243; el diagn&#243;stico en 58 de los 117 pacientes &#40;49&#44;6&#37;&#41; y en 70 de los 143 ganglios puncionados &#40;49&#44;0&#37;&#41;&#46; El diagn&#243;stico definitivo de todos los casos incluidos fue de infiltraci&#243;n tumoral en 77 &#40;65&#44;8&#37;&#41;&#44; descart&#225;ndose malignidad en los restantes &#40;34&#44;2&#37;&#41;&#46; En 10 de los 77 casos de c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;13&#37;&#41; la PATb fue la &#250;nica t&#233;cnica que permiti&#243; realizar el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se enumeran los diagn&#243;sticos citol&#243;gicos obtenidos con la PATb&#46; Del total de las punciones&#44; 73 &#40;51&#37;&#41; fueron PATb convencionales y 70 &#40;49&#37;&#41; PATb guiadas con USEB radial&#46; El di&#225;metro menor de las adenopat&#237;as malignas no fue significativamente mayor que el de las benignas &#40;16&#44;4&#177;5 y 18&#44;3&#177;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#41;&#46; Si tenemos en cuenta los distintos di&#225;metros valorados por el radi&#243;logo a partir de la TC&#44; no se observ&#243; ninguna relaci&#243;n entre el tama&#241;o de las adenopat&#237;as y el rendimiento de la punci&#243;n&#44; y tampoco con la benignidad o malignidad del ganglio estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PATb convencional permiti&#243; llegar al diagn&#243;stico en 73 &#40;43&#44;8&#37;&#41; de las punciones&#44; y la PATb guiada con USEB radial en 70 &#40;54&#44;3&#37;&#41; &#40;p no significativa&#41;&#46; El material obtenido por la PATb guiada con USEB radial fue adecuado en 33 de los 55 pacientes &#40;60&#37;&#41;&#44; mientras que en el caso de la PATb convencional fue adecuado en 30 de los 62 pacientes estudiados &#40;48&#44;4&#37;&#41;&#46; El rendimiento de la PATb tambi&#233;n se analiz&#243; en funci&#243;n de la t&#233;cnica utilizada y la estaci&#243;n ganglionar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; En las estaciones paratraqueales bajas e hiliares&#44; el rendimiento de la PATb guiada con USEB radial fue superior al de la PATb convencional &#40;p&#61;0&#44;02&#41;&#46; No se observaron diferencias al evaluar la estaci&#243;n subcarinal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de la cirug&#237;a como referencia en 22 pacientes &#40;18&#44;8&#37;&#41; y 29 punciones &#40;20&#44;3&#37;&#41;&#44; mientras que el resultado de la citolog&#237;a y el seguimiento cl&#237;nico constituyen la referencia en 95 &#40;81&#44;2&#37;&#41; pacientes y 114 &#40;79&#44;7&#37;&#41; punciones&#46; La sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para el diagn&#243;stico de enfermedad neopl&#225;sica de la PATb en las adenopat&#237;as cuando se utiliz&#243; USEB radial fueron del 63&#44; el 100&#44; el 100 y el 66&#37;&#46; Para la PATb convencional &#40;a ciegas&#41; fueron del 68&#44; el 100&#44; el 100 y el 58&#37;&#44; respectivamente&#46; Por otro lado&#44; la positividad de la punci&#243;n evit&#243; la realizaci&#243;n de una mediastinoscopia en 32 pacientes&#44; 17 del grupo USEB radial y 15 del grupo PATb convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron complicaciones relevantes en relaci&#243;n con la pr&#225;ctica de la USEB radial&#44; la PATb ni la sedaci&#243;n intravenosa&#46; Tan s&#243;lo en 4 casos del grupo de PATb convencional y en 3 del grupo de PATb guiada con USEB radial se produjo una hemorragia m&#237;nima y autolimitada en el punto de punci&#243;n&#46; El tiempo medio necesario para localizar las adenopat&#237;as mediante ultrasonograf&#237;a fue de 15&#177;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio pone de manifiesto que la PATb guiada con USEB radial incrementa el rendimiento diagn&#243;stico en relaci&#243;n con la PATb convencional&#44; concretamente para el estudio de adenopat&#237;as en regiones paratraqueales bajas e hiliares&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PATb es una t&#233;cnica broncosc&#243;pica conocida por la mayor&#237;a de neum&#243;logos&#44; pero todav&#237;a infrautilizada en la actualidad&#44; con un rendimiento que sigue siendo muy variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46; La infrautilizaci&#243;n obedece&#44; por un lado&#44; a la curva de aprendizaje requerida por el broncoscopista y&#44; por otro&#44; al hecho de que&#44; al tratarse de una t&#233;cnica llevada a cabo a ciegas&#44; resulta dif&#237;cil acceder a ganglios peque&#241;os y con localizaciones complicadas&#46; A su vez&#44; la variabilidad de los resultados puede explicarse por distintos motivos&#46; Se sabe que el rendimiento de la PATb en los pacientes neopl&#225;sicos depende de la prevalencia de met&#225;stasis mediast&#237;nicas en la poblaci&#243;n de estudio&#46; Por ejemplo&#44; para una prevalencia del 35&#37; la sensibilidad es aproximadamente del 40&#37;&#44; mientras que para una prevalencia del 80&#37; se alcanza el 80&#37; de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El tipo de aguja es tambi&#233;n un factor que debe tenerse en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Varios estudios demuestran un incremento del rendimiento cuando se utilizan agujas de 19 G&#46; La localizaci&#243;n&#44; el tama&#241;o y la naturaleza benigna&#47;maligna de la adenopat&#237;a influyen asimismo en el rendimiento de la PATb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a>&#46; No obstante&#44; existen estrategias para incrementar el rendimiento de la t&#233;cnica&#46; Se recomienda que el n&#250;mero de pases con la aguja en cada una de las estaciones que hay que puncionar sea de 4&#46; Un n&#250;mero mayor de 7 aumenta el tiempo de exploraci&#243;n y el riesgo de da&#241;ar el broncoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La posibilidad de evaluaci&#243;n de la muestra por el citopat&#243;logo en el mismo lugar &#8212;o&#44; como se conoce por su acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#44; ROSE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rapid on-site evaluation</span>&#41;&#8212; incrementa de forma considerable el rendimiento&#46; Lamentablemente&#44; la disponibilidad del citopat&#243;logo para la valoraci&#243;n inmediata de las muestras no se halla al alcance de muchos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La opci&#243;n de realizar la PATb guiada con TC tampoco se ha extendido&#44; no tanto por la exposici&#243;n del paciente y del personal sanitario a la radiaci&#243;n como por dificultades log&#237;sticas &#40;ocupaci&#243;n&#47;utilizaci&#243;n de la sala de TC&#41; y ergon&#243;micas &#40;ubicaci&#243;n del broncoscopista en relaci&#243;n con el paciente en la camilla de la TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; y posiblemente el factor m&#225;s importante&#44; radica en la experiencia del broncoscopista&#46; Algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;21</span></a> comunican un incremento considerable del rendimiento de la PATb con per&#237;odos de tiempo de 2 a 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este entorno&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han incorporado las t&#233;cnicas ecoendosc&#243;picas para guiar la punci&#243;n aspirativa&#46; La primera fue la punci&#243;n aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica&#44; que permite acceder a ganglios paratraqueales&#44; en ventana aortopulmonar&#44; subcarinales y paraesof&#225;gicos&#46; Esta t&#233;cnica&#44; que combina la endoscopia digestiva y la punci&#243;n guiada por ecograf&#237;a&#44; ha demostrado su utilidad en el diagn&#243;stico de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Con posterioridad se introdujo la USEB radial&#44; y m&#225;s recientemente la ultrasonograf&#237;a endobronquial con punci&#243;n aspirativa en tiempo real&#46; La USEB radial permite visualizar las estructuras peribronquiales durante la broncoscopia y es de gran ayuda para localizar los ganglios en la zona mediast&#237;nica&#46; Es un procedimiento m&#237;nimamente invasivo&#44; que no requiere anestesia general ni hospitalizaci&#243;n&#44; y con el que no se han documentado complicaciones destacables en ninguno de los trabajos publicados hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el primero que analiza los resultados obtenidos con la USEB radial en nuestro pa&#237;s&#44; al igual que en los 2 primeros trabajos publicados por Herth et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; si bien se alarga el tiempo de la exploraci&#243;n&#44; se incrementa el rendimiento de la PATb de forma significativa para todas las estaciones ganglionares&#44; excepto para la subcarinal&#46; En esto difiere de la PATb convencional&#44; en que hay diferencias significativas en el rendimiento dependiendo de la localizaci&#243;n y el tama&#241;o del ganglio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una curva de aprendizaje&#44; a&#250;n por definir&#44; para la t&#233;cnica de la punci&#243;n y para la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes ecogr&#225;ficas&#46; Aunque algunos trabajos consideran que son necesarias al menos 50 punciones para poder afirmar que se domina la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; todav&#237;a no se ha establecido el n&#250;mero de exploraciones suficientes para efectuar una evaluaci&#243;n correcta de las im&#225;genes ecogr&#225;ficas del mediastino obtenidas con la USEB radial&#46; Una cr&#237;tica potencial a nuestros resultados es la posible influencia de la experiencia limitada del broncoscopista&#44; al tratarse de una t&#233;cnica nueva&#46; Sin embargo&#44; antes de iniciar el estudio hubo un per&#237;odo de 5 meses de aprendizaje y ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica en un centro de referencia &#40;Thoraxklinik&#44; Heidelberg&#44; Alemania&#41;&#44; bajo la supervisi&#243;n directa de expertos&#46; A pesar de esto&#44; el rendimiento alcanzado en las 70 primeras PATb guiadas con USEB radial y en las PATb convencionales en nuestro centro es inferior al de otros trabajos&#46; Este hecho puede explicarse porque se trata de centros de referencia&#44; con una elevada experiencia en la t&#233;cnica de la PATb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; En este sentido&#44; podemos inferir que el per&#237;odo analizado en el presente estudio reflejar&#237;a el tramo de la curva de aprendizaje de la consolidaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; por lo que es de esperar que los resultados ser&#225;n mejores tras un mayor n&#250;mero de exploraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia a un mayor rendimiento de la PATb a ciegas en la estaci&#243;n subcarinal es atribuible a un error tipo II &#40;tama&#241;o muestral&#41;&#46; Ciertamente&#44; estudios con un n&#250;mero mayor de casos han puesto de manifiesto que la USEB radial no aporta ventajas a la PATb convencional en el estudio de adenopat&#237;as subcarinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en nuestro estudio los resultados obtenidos en la estaci&#243;n subcarinal pueden haber influido en la ausencia de diferencias entre ambos grupos al analizar el rendimiento global de la PATb&#46; Si se comparan los resultados del presente trabajo con los de otros estudios realizados en nuestro pa&#237;s&#44; el rendimiento se encontrar&#237;a en unos valores algo inferiores para la PATb convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;25</span></a>&#46; Por otro lado&#44; para calcular la sensibilidad y la especificidad de la t&#233;cnica nosotros no incluimos las muestras no valorables citol&#243;gicamente&#46; Adem&#225;s&#44; la prevalencia de adenopat&#237;as metast&#225;sicas en la muestra analizada fue del 57&#37;&#44; inferior a la de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25</span></a>&#46; De esta forma&#44; el rendimiento obtenido ser&#237;a el esperado para dicha prevalencia y ser&#237;a similar al de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Si bien el rendimiento de la PATb es mejorable&#44; en la serie estudiada su positividad permiti&#243; obviar la pr&#225;ctica de mediastinoscopia en 32 casos&#44; con lo que pudieron reducirse la eventual morbilidad&#44; el per&#237;odo de tiempo entre la consulta y el inicio del tratamiento&#44; y los costes econ&#243;micos del diagn&#243;stico y de la estadificaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; cabe destacar que en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; coincidiendo con la introducci&#243;n de la PATb en nuestro centro&#44; el n&#250;mero de mediastinoscopias cervicales y ampliadas ha ido en progresivo descenso &#40;25 en 2005&#44; 15 en 2006&#44; y 6 en 2007&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la duraci&#243;n de la exploraci&#243;n&#44; en el presente estudio nos aproximamos a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para localizar las adenopat&#237;as mediante la ultrasonograf&#237;a y puncionarlas&#44; en contraposici&#243;n a los aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min comunicados en el trabajo de Herth et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las diferencias son explicables&#44; una vez m&#225;s&#44; por la experiencia acumulada&#44; muy superior en el grupo de Heidelberg&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC se ha usado tradicionalmente un criterio morfol&#243;gico para predecir la malignidad de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; consider&#225;ndose patol&#243;gicas aqu&#233;llas con un di&#225;metro menor superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en regiones paratraqueales e hiliares&#44; y a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el espacio subcarinal&#44; y con una raz&#243;n mayor que 0&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Un aspecto adicional analizado en nuestro estudio consisti&#243; en relacionar los di&#225;metros de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas calculados por TC y el rendimiento de la PATb&#46; A diferencia de lo observado en el trabajo de Fern&#225;ndez-Villar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en el presente estudio no se observ&#243; ninguna relaci&#243;n entre los di&#225;metros habitualmente calculados y el rendimiento de la punci&#243;n&#46; Respecto a los di&#225;metros del ganglio en relaci&#243;n con el acceso de la PATb&#44; se esperar&#237;a un mejor rendimiento de la t&#233;cnica en las adenopat&#237;as con mayor di&#225;metro paralelo al acceso &#40;Y&#41; y mayores di&#225;metros perpendiculares &#40;X y Z&#41;&#44; pero en las adenopat&#237;as incluidas en este estudio no sucedi&#243; as&#237;&#44; probablemente por el estrecho rango de di&#225;metros de los ganglios analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las potenciales limitaciones de nuestro estudio son las propias de un estudio basado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; no hubo confirmaci&#243;n quir&#250;rgica de las PATb positivas&#46; Sin embargo&#44; diversos estudios han demostrado que la presencia de falsos positivos es excepcional cuando se adoptan medidas para evitar la contaminaci&#243;n del fibrobroncoscopio y se establecen criterios citol&#243;gicos estrictos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica&#44; la ultrasonograf&#237;a endobronquial con punci&#243;n aspirativa en tiempo real&#44; ha mostrado una sensibilidad mayor que la USEB radial para el diagn&#243;stico de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; al permitir el acceso a ganglios de peque&#241;o tama&#241;o y de situaci&#243;n anat&#243;mica &#8220;comprometida&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Una ventaja adicional de la USEB con PATb en tiempo real es que para conseguir resultados aceptables el per&#237;odo de aprendizaje es m&#225;s corto que para la USEB radial&#46; A favor de la USEB radial en los pacientes con sospecha de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; estar&#237;a la posibilidad de realizar la exploraci&#243;n diagn&#243;stica de los ganglios mediast&#237;nicos durante la misma broncoscopia diagn&#243;stica del tumor&#44; con lo que se acorta el tiempo de diagn&#243;stico-estadificaci&#243;n y tambi&#233;n se reducen los costes del proceso&#46; La USEB radial se lleva a cabo con un videobroncoscopio convencional&#44; por lo que la inversi&#243;n econ&#243;mica para el gabinete de endoscopia respiratoria se limita a la minisonda ultrasonogr&#225;fica y un procesador ecogr&#225;fico&#46; Por lo tanto&#44; es menor que la de la USEB en tiempo real&#44; que requiere de un ecobroncoscopio&#44; un procesador y un ec&#243;grafo&#46; Otra ventaja de la USEB radial es que&#44; adem&#225;s de ser un instrumento &#250;til para la localizaci&#243;n de las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; permite ser m&#225;s precisos en el diagn&#243;stico de extensi&#243;n local del tumor&#44; al evaluar la existencia o no de infiltraci&#243;n de estructuras del mediastino como es&#243;fago&#44; tr&#225;quea&#44; aorta&#44; vena cava o arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Finalmente&#44; se ha demostrado asimismo la utilidad de la USEB radial para localizar lesiones pulmonares perif&#233;ricas con m&#225;s precisi&#243;n que la fluoroscopia&#44; reduciendo tambi&#233;n la exposici&#243;n a radiaci&#243;n del paciente y personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en el presente estudio la PATb guiada con USEB radial demuestra un incremento del rendimiento diagn&#243;stico de la PATb en el estudio de las adenopat&#237;as paratraqueales e hiliares&#44; con lo que en un n&#250;mero no despreciable de pacientes permite obviar la pr&#225;ctica de mediastinoscopia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sin USEB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Con USEB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#44;7&#177;13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;5&#177;12&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Di&#225;metro ganglionar menor &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;4&#177;8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;2&#177;7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de ganglios explorados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estaci&#243;n 4 paratraqueal derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;20&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estaci&#243;n 4 paratraqueal izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;5&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;8&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estaci&#243;n 7 subcarinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;44&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;30&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estaci&#243;n 10 hiliar derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;26&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estaci&#243;n 10 hiliar izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anatom&#237;a patol&#243;gica ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ganglio normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;23&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;34&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#233;lulas neopl&#225;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;19&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;17&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adenocarcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;5&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;8&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma escamoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma pobremente diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;5&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma pulmonar microc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granulomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muestra no valorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;56&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;45&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adenopat&#237;a estaci&#243;n 7</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adenopat&#237;as estaciones 4R&#44; 4L&#44; 10R y 10L</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PATb convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">USEB-PATb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PATb convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de PATb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2008.09.009

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