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          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n de las enfermedades de los pacientes ventilados en situaci&#243;n aguda en los servicios de neumolog&#237;a&#46; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; SHO&#58; s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y cr&#243;nica se ha incrementado en los &#250;ltimos 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la actualidad hay evidencias de que la VMNI reduce la necesidad de intubaci&#243;n endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria&#44; tanto en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; como en salas de hospitalizaci&#243;n&#46; En casos seleccionados reduce la mortalidad en la insuficiencia respiratoria de pacientes con una exacerbaci&#243;n de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; edema agudo de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque la evidencia de su efectividad en otros procesos como la exacerbaci&#243;n grave del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; los grupos de consenso han establecido recomendaciones en el sentido de que la VMNI debe considerarse la modalidad de primera elecci&#243;n en el tratamiento de pacientes con descompensaci&#243;n de la EPOC&#44; y aconsejan su disponibilidad en todos los hospitales que atienden a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; trabajos multic&#233;ntricos realizados en Europa muestran una realidad distinta&#46; En efecto&#44; algunos autores han revelado que el 20&#37; de los hospitales no empleaban nunca la VMNI y s&#243;lo en el 16&#37; de los pacientes que precisaban ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un estudio realizado recientemente en hospitales norteamericanos ha mostrado que se empleaba tan s&#243;lo en un 20&#37; de los pacientes que requer&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica y que hab&#237;a amplias variaciones entre hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Respecto a la VMNI domiciliaria&#44; el estudio Eurovent puso de manifiesto una amplia variaci&#243;n en su prevalencia entre los distintos pa&#237;ses y notables diferencias en la proporci&#243;n relativa de pacientes con enfermedad obstructiva y restrictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los datos al respecto en Espa&#241;a son parciales&#59; el trabajo publicado por De Lucas Ramos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> mostr&#243; que en 1999 la VMNI domiciliaria estaba ampliamente introducida en nuestro pa&#237;s&#44; pero los datos correspond&#237;an a los 43 hospitales que respondieron a la encuesta&#44; de los 200 a los que se les solicit&#243; informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo del presente trabajo ha sido conocer el abordaje de la VMNI&#44; tanto en pacientes agudos como en el domicilio&#44; en los hospitales p&#250;blicos de la Comunidad Valenciana&#44; y conocer los recursos de material&#44; personal e infraestructura disponibles en la actualidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o y &#225;mbito de estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo&#44; observacional y transversal&#44; llevado a cabo durante los meses de diciembre de 2006 a mayo de 2007&#44; cuyo &#225;mbito fueron los hospitales de la red sanitaria p&#250;blica de la Comunidad Valenciana&#46; Se emple&#243; el censo de centros hospitalarios p&#250;blicos de la Comunidad Valenciana por provincias&#44; actualizado a noviembre de 2006&#44; donde constan 29 hospitales&#44; de los que 10 pertenecen a la provincia de Alicante&#44; 5 a la de Castell&#243;n y 14 a la de Valencia&#46; De &#233;stos se excluyeron 2 de Castell&#243;n y 4 de Valencia por no tener &#225;rea propia asignada&#44; no disponer de neum&#243;logo o ser hospitales de apoyo para pacientes cr&#243;nicos derivados de otros hospitales&#46; Se incluy&#243; en el estudio un hospital de estas caracter&#237;sticas en Alicante porque atend&#237;a a pacientes agudos hospitalizados y dispon&#237;a de una secci&#243;n de neumolog&#237;a&#46; As&#237; pues&#44; participaron en el estudio 23 hospitales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervenci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confeccion&#243; un cuestionario que inclu&#237;a preguntas relativas a la pr&#225;ctica de la VMNI&#44; tanto en pacientes agudos como en el domicilio&#44; en los distintos servicios hospitalarios&#58; neumolog&#237;a&#44; medicina interna&#44; UCI&#44; urgencias&#44; unidad de corta estancia y otros&#46; En caso de que se realizara VMNI&#44; se obtuvo informaci&#243;n acerca del n&#250;mero de pacientes atendidos al mes&#44; diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes&#44; n&#250;mero y tipo de ventiladores empleados&#44; material adicional&#44; habitaciones espec&#237;ficas disponibles&#44; guardias propias y protocolos de ventilaci&#243;n&#46; Con respecto al r&#233;gimen de ventilaci&#243;n domiciliaria se obtuvo igualmente informaci&#243;n acerca del n&#250;mero y tipo de pacientes&#44; clase de ventiladores&#44; empresas suministradoras&#44; existencia de servicio y control de atenci&#243;n a domicilio y protocolos escritos de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario fue elaborado inicialmente por el coordinador del Grupo de Trabajo de SAHS y VMNI de la Sociedad Valenciana de Neumolog&#237;a&#44; y en una reuni&#243;n posterior con 2 miembros del grupo se someti&#243; a correcci&#243;n y delimitaci&#243;n de los &#237;tems&#44; con lo que se confeccion&#243; el cuestionario definitivo&#46; Se realiz&#243; una prueba piloto telef&#243;nica en un hospital elegido al azar&#44; con el fin de comprobar su comprensi&#243;n y factibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario se remiti&#243; a todos los miembros del Grupo de Trabajo por correo electr&#243;nico y se obtuvo una sola encuesta por hospital&#44; cuya cumplimentaci&#243;n consensuaron los distintos miembros del grupo cuando pertenec&#237;an al mismo hospital&#46; Cuando no se dispuso de informaci&#243;n&#44; se estableci&#243; contacto telef&#243;nico con el responsable del servicio de neumolog&#237;a&#44; o de la VMNI&#44; en el hospital correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico del Centro Coordinador y sigui&#243; en todo momento&#44; tanto en su elaboraci&#243;n como en su administraci&#243;n&#44; las gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; una base de datos correspondiente a una encuesta por hospital&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables cuantitativas&#44; para lo cual se emplearon medidas de tendencia central &#40;media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; A fin de calcular la prevalencia por 100&#46;000 habitantes se utiliz&#243; el citado censo actualizado con el Sistema de Informaci&#243;n Poblacional &#40;SIP&#59; noviembre de 2006&#41;&#44; ajustando los c&#225;lculos en funci&#243;n de los hospitales que participaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos se procesaron con el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 12&#46;0 &#40;SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 23 hospitales encuestados&#44; se obtuvieron datos de 16 &#40;70&#37;&#41;&#46; Por provincias&#44; contestaron al cuestionario el 50&#37; de los hospitales de Alicante&#44; el 89&#37; de los de Valencia y el 75&#37; de los de Castell&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI se practicaba en la sala de neumolog&#237;a durante el episodio agudo de hospitalizaci&#243;n en 14 &#40;88&#37;&#41;&#44; y los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron &#40;valores medios&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#58; exacerbaci&#243;n de EPOC &#40;60&#177;20&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n &#40;22&#177;12&#37;&#41;&#44; descompensaci&#243;n respiratoria de enfermedad neuromuscular &#40;6&#44;5&#177;8&#37;&#41; y de cifoescoliosis &#40;6&#44;5&#177;7&#37;&#41;&#59; se comunicaron otros diagn&#243;sticos en menor proporci&#243;n&#44; como neumon&#237;a grave e insuficiencia card&#237;aca &#40;4&#177;11&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El n&#250;mero de pacientes ventilados por mes fue de 1&#8211;5 en 3 hospitales &#40;21&#37;&#41;&#44; 6&#8211;10 en 6 &#40;43&#37;&#41; y 11&#8211;20 en 5 &#40;36&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispon&#237;an de ventiladores para practicar la VMNI 14 hospitales &#40;88&#37;&#41;&#44; de los que el 44&#37; empleaba &#250;nicamente el tipo bipresi&#243;n&#46; Se observaron diferencias importantes entre los servicios en cuanto al n&#250;mero de aparatos disponibles&#44; que oscil&#243; entre 2 y 8&#44; as&#237; como al tipo de ventilador&#44; pues en general eran ventiladores para uso domiciliario cedidos por las empresas suministradoras de servicios&#44; por lo que sus caracter&#237;sticas t&#233;cnicas depend&#237;an de la distribuci&#243;n y &#225;rea de influencia de las propias empresas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al material adicional de ayuda para la VMNI&#44; s&#243;lo 3 hospitales &#40;19&#37;&#41; empleaban sistemas de tos asistida mec&#225;nicamente para el control de secreciones en pacientes con enfermedad neuromuscular&#44; y tan s&#243;lo uno dispon&#237;a de habitaciones espec&#237;ficas para la VMNI&#46; En este sentido&#44; &#233;sta se realizaba mayoritariamente en la sala general de hospitalizaci&#243;n&#44; tanto en la propia como en pacientes desplazados y ubicados en otros servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al personal&#44; 14 centros &#40;88&#37;&#41; no dispon&#237;an de neum&#243;logo de guardia y s&#243;lo uno contaba con guardias espec&#237;ficas para pacientes ventilados&#46; Ning&#250;n hospital dispon&#237;a de enfermer&#237;a de refuerzo especializada para practicar la ventilaci&#243;n&#44; que en todos los casos llevaba a cabo el personal de enfermer&#237;a asignado a las salas generales de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI se practicaba en el servicio de medicina interna en 6 hospitales&#46; Aunque su control corr&#237;a a cargo de neum&#243;logos en la mayor&#237;a de los casos &#40;83&#37;&#41;&#44; en un hospital &#40;6&#37;&#41; la realizaban exclusivamente internistas&#46; La realizaban en el servicio de urgencias 11 hospitales &#40;69&#37;&#41;&#44; 2 a cargo de neumolog&#237;a &#40;a demanda&#41; y en el resto sin personal espec&#237;fico&#46; En 3 hospitales se practicaba en la unidad de hospitalizaci&#243;n domiciliaria &#40;19&#37;&#41;&#44; s&#243;lo en uno se efectuaba en la unidad de corta estancia &#40;6&#37;&#41; y en otro&#44; en reanimaci&#243;n &#40;6&#37;&#41;&#44; de forma similar a urgencias&#46; La VMNI se realizaba en la UCI en la totalidad de los hospitales encuestados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la VMNI en domicilio&#44; la efectuaban 14 hospitales &#40;88&#37;&#41;&#46; En este caso&#44; las enfermedades m&#225;s frecuentes fueron las siguientes&#58; EPOC &#40;31&#177;18&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n &#40;30&#177;18&#37;&#41;&#44; enfermedad neuromuscular &#40;16&#177;23&#37;&#41;&#44; cifoescoliosis &#40;12&#177;10&#37;&#41; y otras &#40;11&#177;17&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por lo que se refiere al n&#250;mero y tipo de pacientes que los hospitales controlaban&#44; se observ&#243; una amplia variabilidad&#44; con una mediana de 61 pacientes por hospital &#40;rango&#58; 3&#8211;369&#41;&#46; Cinco hospitales controlaban a menos de 25 pacientes&#44; 2 entre 26 y 50&#44; 4 entre 51 y 100&#44; y 3 m&#225;s de 100 pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interfaz m&#225;s frecuentemente empleada para la VMNI en el domicilio fue la nasal &#40;65&#177;32&#37;&#41;&#44; seguida de la oronasal &#40;33&#177;33&#37;&#41;&#46; Otras&#44; como la traqueostom&#237;a &#40;2&#177;3&#37;&#41; y la pieza bucal &#40;1&#177;3&#37;&#41;&#44; se usaban con menor frecuencia&#46; Respecto a los sistemas de ventilaci&#243;n&#44; 8 hospitales &#40;50&#37;&#41; utilizaban exclusivamente bipresi&#243;n&#44; y el resto&#44; ambos sistemas&#44; aunque tambi&#233;n con amplias diferencias en funci&#243;n del tipo y el n&#250;mero de pacientes atendidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo dispon&#237;an de consulta monogr&#225;fica para pacientes con VMNI domiciliaria 5 hospitales &#40;31&#44;3&#37;&#41;&#44; que en general eran aquellos que controlaban a un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; S&#243;lo un hospital &#40;6&#37;&#41; ten&#237;a un neum&#243;logo en hospitalizaci&#243;n domiciliaria para el control de pacientes ventilados&#46; En la mayor&#237;a de los centros el control en el domicilio depend&#237;a exclusivamente de las empresas suministradoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la existencia de protocolos escritos para el inicio de la VMNI&#44; s&#243;lo 8 &#40;50&#37;&#41; contaban con ellos para la hospitalizaci&#243;n en los servicios de neumolog&#237;a&#44; 7 &#40;44&#37;&#41; para VMNI domiciliaria&#44; un 19&#37; para urgencias y un 12&#37; para medicina interna&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ajustar la cifra de 1&#46;067 pacientes con VMNI domiciliaria comunicada a los 3&#46;697&#46;337 habitantes del &#225;rea de influencia de los 16 hospitales estudiados &#40;correspondiente al 77&#37; de los 4&#46;806&#46;908 habitantes de la Comunidad Valenciana&#41;&#44; la prevalencia obtenida fue de 29&#47;100&#46;000&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha generalizado el uso de la VMNI tanto en pacientes en situaci&#243;n aguda como cr&#243;nica&#44; y hay que destacar el papel ejercido por los neum&#243;logos&#44; junto con los intensivistas&#46; No obstante&#44; se ha publicado poca informaci&#243;n respecto a cifras de empleo real&#44; uso generalizado&#44; infraestructuras&#44; etc&#46; Los datos obtenidos en nuestro trabajo muestran que hay aspectos susceptibles de mejora y carencias importantes de personal e infraestructura&#46; El porcentaje de respuesta &#40;70&#37;&#41; obtenido en los hospitales de la Comunidad Valenciana hace que los resultados del estudio sean representativos de la realidad del aspecto abordado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doherty y Greenston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> llevaron a cabo un estudio acerca del uso de la VMNI en las exacerbaciones de la EPOC en 268 hospitales de Gran Breta&#241;a&#46; Observaron que la t&#233;cnica estaba disponible en el 48&#37; de los hospitales y que aquellos en que se practicaba tend&#237;an a atender a m&#225;s poblaci&#243;n y dispon&#237;an de un n&#250;mero mayor de neum&#243;logos que aquellos en que no se realizaba&#46; Las principales razones para no emplearla fueron la falta de personal preparado &#40;53&#37;&#41;&#44; problemas financieros &#40;63&#37;&#41; y dudas acerca de su beneficio &#40;15&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; al igual que en nuestro estudio&#44; el n&#250;mero de pacientes tratados al a&#241;o present&#243; una gran variabilidad y s&#243;lo el 9&#37; de los centros trataron a m&#225;s de 60 pacientes al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea&#44; el estudio de Maheshwari et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; realizado en 82 hospitales norteamericanos&#44; puso de manifiesto que&#44; aunque la VMNI estaba disponible en la mayor&#237;a de los que respondieron a la encuesta&#44; la proporci&#243;n de su uso fue s&#243;lo del 20&#37; en los pacientes que precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con grandes variaciones entre hospitales &#40;0&#8211;50&#37;&#41;&#46; Las razones principales de su bajo uso fueron&#44; al igual que en el estudio brit&#225;nico&#44; la falta de conocimientos por parte del personal y la presencia de equipos inadecuados&#46; Asimismo&#44; una experiencia negativa previa disminuy&#243; significativamente el uso de la VMNI&#44; hecho que coincid&#237;a&#44; en general&#44; con los hospitales de menor &#225;rea de poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio pone de manifiesto la falta de protocolos escritos de actuaci&#243;n en los distintos servicios implicados en la VMNI&#44; principalmente en pacientes agudos&#46; Aunque su existencia es superior en los servicios de neumolog&#237;a&#44; su disponibilidad en servicios de urgencias o medicina interna es muy baja&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica permiten optimizar el proceso de cuidados&#44; reducir el uso de recursos&#44; minimizar la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y aplicar las directrices derivadas de los ensayos aleatorizados&#44; incluso adelant&#225;ndose a sus conclusiones&#46; En este sentido&#44; la aplicaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica a la VMNI llevada a cabo por equipos multidisciplinarios ha dado lugar a cambios en el proceso de cuidados&#44; con mayor empleo en la UCI&#44; aumento de interconsultas al neum&#243;logo y mejor&#237;a en el seguimiento cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Igualmente&#44; la puesta en marcha de protocolos de VMNI espec&#237;ficos para enfermer&#237;a en salas generales ha mostrado su efectividad en el proceso de cuidados de pacientes con acidosis respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A pesar de todo&#44; la observancia de las gu&#237;as cl&#237;nicas para ciertos procesos es baja&#59; a este respecto&#44; un estudio efectuado en B&#233;lgica para conocer el manejo de la EPOC de acuerdo con las gu&#237;as de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41; revel&#243; que s&#243;lo el 22&#37; de los neum&#243;logos usaba correctamente la VMNI en la exacerbaci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de utilizaci&#243;n de la VMNI han cambiado a lo largo de los a&#241;os&#44; principalmente por la preparaci&#243;n de los m&#233;dicos que la realizan y por el aumento de la disponibilidad de recursos t&#233;cnicos&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado que entre 1992 y 1999 los pacientes con descompensaci&#243;n de la EPOC que recib&#237;an VMNI presentaban acidosis significativamente m&#225;s graves en el &#250;ltimo per&#237;odo&#44; sin que se evidenciaran cambios en la proporci&#243;n de &#233;xito y s&#237; una significativa reducci&#243;n de los costes diarios por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; &#201;sta es una realidad tangible tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; y as&#237; se desprende de forma indirecta de nuestro trabajo&#44; donde la EPOC es la enfermedad m&#225;s frecuentemente atendida de forma aguda en la mayor&#237;a de hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de la VMNI en los servicios de urgencias&#44; la empleaba el 69&#37; de los hospitales que respondieron a nuestra encuesta&#44; cifra similar al 67&#37; de los servicios de urgencias ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en tanto que los franceses la utilizaron s&#243;lo en el 9&#37; de las exacerbaciones de EPOC moderadas y en el 56&#37; de las graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En urgencias&#44; el uso de protocolos fue del 19&#37;&#44; un porcentaje muy bajo&#44; pero semejante al 22&#37; de los hospitales ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este porcentaje fue superior en los servicios de neumolog&#237;a &#40;50&#37;&#41;&#44; y semejante al estimado en hospitales norteamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por regla general&#44; ten&#237;an mayor experiencia en la VMNI los hospitales que dispon&#237;an de protocolos&#44; en tanto que comunicaron una experiencia menor aqu&#233;llos con menor n&#250;mero de camas o menor plantilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se ha promovido la creaci&#243;n de unidades de cuidados intermedios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a> en los servicios de neumolog&#237;a&#44; la realidad de nuestro entorno m&#225;s cercano dista del desarrollo alcanzado en pa&#237;ses del &#225;rea mediterr&#225;nea como Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Nuestro trabajo indica que tales unidades no existen y que dichos cuidados se dispensan en salas generales&#44; con escasa supervisi&#243;n y vigilancia&#44; y sin neum&#243;logo de guardia&#46; El hecho de aplicar la VMNI fuera de las salas de hospitalizaci&#243;n de neumolog&#237;a potencialmente agrava el problema&#44; ya que puede comprometer gravemente su calidad y el plan de cuidados&#46; Por otro lado&#44; las normativas sobre VMNI existentes en nuestro pa&#237;s se redactaron hace ya algunos a&#241;os y habr&#237;a que actualizar ciertos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La ausencia de enfermer&#237;a especializada de refuerzo en las salas generales es particularmente grave a la hora de asegurar la calidad de los cuidados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la VMNI domiciliaria&#44; nuestro trabajo revela aspectos importantes que deber&#225;n analizarse&#44; como la falta de consultas monogr&#225;ficas&#44; la diversidad de las enfermedades atendidas y de las modalidades de ventilaci&#243;n&#44; as&#237; como la variabilidad en el n&#250;mero de pacientes atendidos por hospitales&#46; Esto refleja una realidad presente tambi&#233;n en otros pa&#237;ses europeos&#46; As&#237;&#44; el estudio Eurovent puso de manifiesto una amplia variaci&#243;n en la prevalencia de VMNI entre pa&#237;ses y notables diferencias en la proporci&#243;n relativa de pacientes con enfermedad obstructiva y restrictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es llamativa en nuestro estudio la prevalencia de VMNI domiciliaria &#40;29&#47;100&#46;000&#41;&#44; que contrasta frente a la media espa&#241;ola de 1999 &#40;4&#44;59&#47;100&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que indica&#44; al menos en nuestra &#225;rea geogr&#225;fica&#44; un cambio de actitudes y habilidades en el manejo de estos pacientes&#46; En el citado estudio Eurovent las cifras menores correspondieron a Polonia &#40;0&#44;1&#47;100&#46;000&#41; y las m&#225;s elevadas a Francia &#40;17&#47;100&#46;000&#41;&#44; con una media europea de 6&#44;6&#47;100&#46;000&#44; si bien los datos se refieren a 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nuestros datos son probablemente extrapolables al resto de Espa&#241;a&#44; pues el cambio en el abordaje de la VMNI tanto en pacientes agudos como en cr&#243;nicos se ha producido en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han puesto de manifiesto&#44; tanto en Espa&#241;a como en Europa&#44; las carencias en el control de calidad de los sistemas de VMNI a domicilio&#44; fundamentalmente cuando no hay equipos multidisciplinarios y dicho control se halla casi de forma exclusiva en manos de personal t&#233;cnico o de las empresas suministradoras de servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; As&#237;&#44; un estudio europeo llevado a cabo en 16 pa&#237;ses&#44; que incluy&#243; a m&#225;s de 20&#46;000 pacientes ventilados&#44; mostr&#243; que los servicios prestados a los pacientes los realizaban compa&#241;&#237;as externas en el 62&#37; de los centros&#44; con una frecuencia de mantenimiento entre 3 y 12 meses&#59; que la interacci&#243;n entre las compa&#241;&#237;as suministradoras de servicios era limitada&#59; que la participaci&#243;n de los centros en el control de calidad de los equipos era escasa&#59; que los centros carec&#237;an en su mayor&#237;a de sistemas de vigilancia&#44; y que hab&#237;a considerables diferencias no s&#243;lo entre pa&#237;ses&#44; sino dentro del propio pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La VMNI domiciliaria est&#225; regulada en la Comunidad Valenciana&#44; como en la mayor&#237;a de las comunidades aut&#243;nomas&#44; mediante la correspondiente ley reguladora&#44; denominada &#8220;Gesti&#243;n de servicio p&#250;blico por concierto para la prestaci&#243;n del servicio de oxigenoterapia domiciliaria&#44; ventiloterapia domiciliaria y asimilados&#8221;&#44; seg&#250;n la cual las empresas suministradoras de estos tratamientos intervienen en el control de los mismos a trav&#233;s de un concurso p&#250;blico&#44; que por lo general se celebra cada 4 a&#241;os&#46; Aunque las condiciones del concierto se revisan peri&#243;dicamente&#44; se observa cierta diversidad entre las propias empresas en cuanto al tipo de material utilizado o el tipo de control&#44; que puede ser distinto entre provincias o incluso dentro de la misma provincia&#44; en funci&#243;n del distrito sanitario al cual pertenece la empresa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque la prevalencia de pacientes con VMNI ha aumentado considerablemente&#44; se observan carencias importantes en los hospitales de la Comunidad Valenciana en cuanto a recursos humanos y t&#233;cnicos&#44; as&#237; como disparidad en el material empleado y escasez en sistemas de apoyo&#44; como los de tos asistida mec&#225;nicamente&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los hospitales la VMNI se realiza en pacientes agudos&#44; el n&#250;mero y el tipo de pacientes a los que se aplica en el domicilio son mucho m&#225;s variables&#44; sin clara relaci&#243;n con el &#225;rea de influencia&#46; La falta de protocolos escritos de actuaci&#243;n en los propios servicios debe ser motivo de reflexi&#243;n y sentar las bases para un cambio de actitud&#46;</p></span></span>"
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Original
Ventilación mecánica no invasiva en la Comunidad Valenciana: de la teoría a la práctica
Noninvasive Mechanical Ventilation in Valencia, Spain: From Theory to Practice
Eusebi Chinera,
Corresponding author
chiner_eus@gva.es

Autor para correspondencia.
, M.. Mónica Llombarta, M.A.. Miguel Ángel Martínez-Garcíab, Estrella Fernández-Fabrellasc, Rafael Navarrod, A.. Ángela Cerverac, en representación del Grupo de Trabajo de SAHS y VMNI de la Sociedad Valenciana de Neumología
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b Hospital de Requena, Requena, Valencia, España
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edema agudo de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque la evidencia de su efectividad en otros procesos como la exacerbaci&#243;n grave del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; los grupos de consenso han establecido recomendaciones en el sentido de que la VMNI debe considerarse la modalidad de primera elecci&#243;n en el tratamiento de pacientes con descompensaci&#243;n de la EPOC&#44; y aconsejan su disponibilidad en todos los hospitales que atienden a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; trabajos multic&#233;ntricos realizados en Europa muestran una realidad distinta&#46; En efecto&#44; algunos autores han revelado que el 20&#37; de los hospitales no empleaban nunca la VMNI y s&#243;lo en el 16&#37; de los pacientes que precisaban ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un estudio realizado recientemente en hospitales norteamericanos ha mostrado que se empleaba tan s&#243;lo en un 20&#37; de los pacientes que requer&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica y que hab&#237;a amplias variaciones entre hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Respecto a la VMNI domiciliaria&#44; el estudio Eurovent puso de manifiesto una amplia variaci&#243;n en su prevalencia entre los distintos pa&#237;ses y notables diferencias en la proporci&#243;n relativa de pacientes con enfermedad obstructiva y restrictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los datos al respecto en Espa&#241;a son parciales&#59; el trabajo publicado por De Lucas Ramos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> mostr&#243; que en 1999 la VMNI domiciliaria estaba ampliamente introducida en nuestro pa&#237;s&#44; pero los datos correspond&#237;an a los 43 hospitales que respondieron a la encuesta&#44; de los 200 a los que se les solicit&#243; informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo del presente trabajo ha sido conocer el abordaje de la VMNI&#44; tanto en pacientes agudos como en el domicilio&#44; en los hospitales p&#250;blicos de la Comunidad Valenciana&#44; y conocer los recursos de material&#44; personal e infraestructura disponibles en la actualidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o y &#225;mbito de estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo&#44; observacional y transversal&#44; llevado a cabo durante los meses de diciembre de 2006 a mayo de 2007&#44; cuyo &#225;mbito fueron los hospitales de la red sanitaria p&#250;blica de la Comunidad Valenciana&#46; Se emple&#243; el censo de centros hospitalarios p&#250;blicos de la Comunidad Valenciana por provincias&#44; actualizado a noviembre de 2006&#44; donde constan 29 hospitales&#44; de los que 10 pertenecen a la provincia de Alicante&#44; 5 a la de Castell&#243;n y 14 a la de Valencia&#46; De &#233;stos se excluyeron 2 de Castell&#243;n y 4 de Valencia por no tener &#225;rea propia asignada&#44; no disponer de neum&#243;logo o ser hospitales de apoyo para pacientes cr&#243;nicos derivados de otros hospitales&#46; Se incluy&#243; en el estudio un hospital de estas caracter&#237;sticas en Alicante porque atend&#237;a a pacientes agudos hospitalizados y dispon&#237;a de una secci&#243;n de neumolog&#237;a&#46; As&#237; pues&#44; participaron en el estudio 23 hospitales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervenci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confeccion&#243; un cuestionario que inclu&#237;a preguntas relativas a la pr&#225;ctica de la VMNI&#44; tanto en pacientes agudos como en el domicilio&#44; en los distintos servicios hospitalarios&#58; neumolog&#237;a&#44; medicina interna&#44; UCI&#44; urgencias&#44; unidad de corta estancia y otros&#46; En caso de que se realizara VMNI&#44; se obtuvo informaci&#243;n acerca del n&#250;mero de pacientes atendidos al mes&#44; diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes&#44; n&#250;mero y tipo de ventiladores empleados&#44; material adicional&#44; habitaciones espec&#237;ficas disponibles&#44; guardias propias y protocolos de ventilaci&#243;n&#46; Con respecto al r&#233;gimen de ventilaci&#243;n domiciliaria se obtuvo igualmente informaci&#243;n acerca del n&#250;mero y tipo de pacientes&#44; clase de ventiladores&#44; empresas suministradoras&#44; existencia de servicio y control de atenci&#243;n a domicilio y protocolos escritos de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario fue elaborado inicialmente por el coordinador del Grupo de Trabajo de SAHS y VMNI de la Sociedad Valenciana de Neumolog&#237;a&#44; y en una reuni&#243;n posterior con 2 miembros del grupo se someti&#243; a correcci&#243;n y delimitaci&#243;n de los &#237;tems&#44; con lo que se confeccion&#243; el cuestionario definitivo&#46; Se realiz&#243; una prueba piloto telef&#243;nica en un hospital elegido al azar&#44; con el fin de comprobar su comprensi&#243;n y factibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario se remiti&#243; a todos los miembros del Grupo de Trabajo por correo electr&#243;nico y se obtuvo una sola encuesta por hospital&#44; cuya cumplimentaci&#243;n consensuaron los distintos miembros del grupo cuando pertenec&#237;an al mismo hospital&#46; Cuando no se dispuso de informaci&#243;n&#44; se estableci&#243; contacto telef&#243;nico con el responsable del servicio de neumolog&#237;a&#44; o de la VMNI&#44; en el hospital correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico del Centro Coordinador y sigui&#243; en todo momento&#44; tanto en su elaboraci&#243;n como en su administraci&#243;n&#44; las gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; una base de datos correspondiente a una encuesta por hospital&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables cuantitativas&#44; para lo cual se emplearon medidas de tendencia central &#40;media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; A fin de calcular la prevalencia por 100&#46;000 habitantes se utiliz&#243; el citado censo actualizado con el Sistema de Informaci&#243;n Poblacional &#40;SIP&#59; noviembre de 2006&#41;&#44; ajustando los c&#225;lculos en funci&#243;n de los hospitales que participaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos se procesaron con el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 12&#46;0 &#40;SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 23 hospitales encuestados&#44; se obtuvieron datos de 16 &#40;70&#37;&#41;&#46; Por provincias&#44; contestaron al cuestionario el 50&#37; de los hospitales de Alicante&#44; el 89&#37; de los de Valencia y el 75&#37; de los de Castell&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI se practicaba en la sala de neumolog&#237;a durante el episodio agudo de hospitalizaci&#243;n en 14 &#40;88&#37;&#41;&#44; y los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron &#40;valores medios&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#58; exacerbaci&#243;n de EPOC &#40;60&#177;20&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n &#40;22&#177;12&#37;&#41;&#44; descompensaci&#243;n respiratoria de enfermedad neuromuscular &#40;6&#44;5&#177;8&#37;&#41; y de cifoescoliosis &#40;6&#44;5&#177;7&#37;&#41;&#59; se comunicaron otros diagn&#243;sticos en menor proporci&#243;n&#44; como neumon&#237;a grave e insuficiencia card&#237;aca &#40;4&#177;11&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El n&#250;mero de pacientes ventilados por mes fue de 1&#8211;5 en 3 hospitales &#40;21&#37;&#41;&#44; 6&#8211;10 en 6 &#40;43&#37;&#41; y 11&#8211;20 en 5 &#40;36&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispon&#237;an de ventiladores para practicar la VMNI 14 hospitales &#40;88&#37;&#41;&#44; de los que el 44&#37; empleaba &#250;nicamente el tipo bipresi&#243;n&#46; Se observaron diferencias importantes entre los servicios en cuanto al n&#250;mero de aparatos disponibles&#44; que oscil&#243; entre 2 y 8&#44; as&#237; como al tipo de ventilador&#44; pues en general eran ventiladores para uso domiciliario cedidos por las empresas suministradoras de servicios&#44; por lo que sus caracter&#237;sticas t&#233;cnicas depend&#237;an de la distribuci&#243;n y &#225;rea de influencia de las propias empresas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al material adicional de ayuda para la VMNI&#44; s&#243;lo 3 hospitales &#40;19&#37;&#41; empleaban sistemas de tos asistida mec&#225;nicamente para el control de secreciones en pacientes con enfermedad neuromuscular&#44; y tan s&#243;lo uno dispon&#237;a de habitaciones espec&#237;ficas para la VMNI&#46; En este sentido&#44; &#233;sta se realizaba mayoritariamente en la sala general de hospitalizaci&#243;n&#44; tanto en la propia como en pacientes desplazados y ubicados en otros servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al personal&#44; 14 centros &#40;88&#37;&#41; no dispon&#237;an de neum&#243;logo de guardia y s&#243;lo uno contaba con guardias espec&#237;ficas para pacientes ventilados&#46; Ning&#250;n hospital dispon&#237;a de enfermer&#237;a de refuerzo especializada para practicar la ventilaci&#243;n&#44; que en todos los casos llevaba a cabo el personal de enfermer&#237;a asignado a las salas generales de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI se practicaba en el servicio de medicina interna en 6 hospitales&#46; Aunque su control corr&#237;a a cargo de neum&#243;logos en la mayor&#237;a de los casos &#40;83&#37;&#41;&#44; en un hospital &#40;6&#37;&#41; la realizaban exclusivamente internistas&#46; La realizaban en el servicio de urgencias 11 hospitales &#40;69&#37;&#41;&#44; 2 a cargo de neumolog&#237;a &#40;a demanda&#41; y en el resto sin personal espec&#237;fico&#46; En 3 hospitales se practicaba en la unidad de hospitalizaci&#243;n domiciliaria &#40;19&#37;&#41;&#44; s&#243;lo en uno se efectuaba en la unidad de corta estancia &#40;6&#37;&#41; y en otro&#44; en reanimaci&#243;n &#40;6&#37;&#41;&#44; de forma similar a urgencias&#46; La VMNI se realizaba en la UCI en la totalidad de los hospitales encuestados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la VMNI en domicilio&#44; la efectuaban 14 hospitales &#40;88&#37;&#41;&#46; En este caso&#44; las enfermedades m&#225;s frecuentes fueron las siguientes&#58; EPOC &#40;31&#177;18&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n &#40;30&#177;18&#37;&#41;&#44; enfermedad neuromuscular &#40;16&#177;23&#37;&#41;&#44; cifoescoliosis &#40;12&#177;10&#37;&#41; y otras &#40;11&#177;17&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por lo que se refiere al n&#250;mero y tipo de pacientes que los hospitales controlaban&#44; se observ&#243; una amplia variabilidad&#44; con una mediana de 61 pacientes por hospital &#40;rango&#58; 3&#8211;369&#41;&#46; Cinco hospitales controlaban a menos de 25 pacientes&#44; 2 entre 26 y 50&#44; 4 entre 51 y 100&#44; y 3 m&#225;s de 100 pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interfaz m&#225;s frecuentemente empleada para la VMNI en el domicilio fue la nasal &#40;65&#177;32&#37;&#41;&#44; seguida de la oronasal &#40;33&#177;33&#37;&#41;&#46; Otras&#44; como la traqueostom&#237;a &#40;2&#177;3&#37;&#41; y la pieza bucal &#40;1&#177;3&#37;&#41;&#44; se usaban con menor frecuencia&#46; Respecto a los sistemas de ventilaci&#243;n&#44; 8 hospitales &#40;50&#37;&#41; utilizaban exclusivamente bipresi&#243;n&#44; y el resto&#44; ambos sistemas&#44; aunque tambi&#233;n con amplias diferencias en funci&#243;n del tipo y el n&#250;mero de pacientes atendidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo dispon&#237;an de consulta monogr&#225;fica para pacientes con VMNI domiciliaria 5 hospitales &#40;31&#44;3&#37;&#41;&#44; que en general eran aquellos que controlaban a un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; S&#243;lo un hospital &#40;6&#37;&#41; ten&#237;a un neum&#243;logo en hospitalizaci&#243;n domiciliaria para el control de pacientes ventilados&#46; En la mayor&#237;a de los centros el control en el domicilio depend&#237;a exclusivamente de las empresas suministradoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la existencia de protocolos escritos para el inicio de la VMNI&#44; s&#243;lo 8 &#40;50&#37;&#41; contaban con ellos para la hospitalizaci&#243;n en los servicios de neumolog&#237;a&#44; 7 &#40;44&#37;&#41; para VMNI domiciliaria&#44; un 19&#37; para urgencias y un 12&#37; para medicina interna&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ajustar la cifra de 1&#46;067 pacientes con VMNI domiciliaria comunicada a los 3&#46;697&#46;337 habitantes del &#225;rea de influencia de los 16 hospitales estudiados &#40;correspondiente al 77&#37; de los 4&#46;806&#46;908 habitantes de la Comunidad Valenciana&#41;&#44; la prevalencia obtenida fue de 29&#47;100&#46;000&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha generalizado el uso de la VMNI tanto en pacientes en situaci&#243;n aguda como cr&#243;nica&#44; y hay que destacar el papel ejercido por los neum&#243;logos&#44; junto con los intensivistas&#46; No obstante&#44; se ha publicado poca informaci&#243;n respecto a cifras de empleo real&#44; uso generalizado&#44; infraestructuras&#44; etc&#46; Los datos obtenidos en nuestro trabajo muestran que hay aspectos susceptibles de mejora y carencias importantes de personal e infraestructura&#46; El porcentaje de respuesta &#40;70&#37;&#41; obtenido en los hospitales de la Comunidad Valenciana hace que los resultados del estudio sean representativos de la realidad del aspecto abordado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doherty y Greenston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> llevaron a cabo un estudio acerca del uso de la VMNI en las exacerbaciones de la EPOC en 268 hospitales de Gran Breta&#241;a&#46; Observaron que la t&#233;cnica estaba disponible en el 48&#37; de los hospitales y que aquellos en que se practicaba tend&#237;an a atender a m&#225;s poblaci&#243;n y dispon&#237;an de un n&#250;mero mayor de neum&#243;logos que aquellos en que no se realizaba&#46; Las principales razones para no emplearla fueron la falta de personal preparado &#40;53&#37;&#41;&#44; problemas financieros &#40;63&#37;&#41; y dudas acerca de su beneficio &#40;15&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; al igual que en nuestro estudio&#44; el n&#250;mero de pacientes tratados al a&#241;o present&#243; una gran variabilidad y s&#243;lo el 9&#37; de los centros trataron a m&#225;s de 60 pacientes al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea&#44; el estudio de Maheshwari et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; realizado en 82 hospitales norteamericanos&#44; puso de manifiesto que&#44; aunque la VMNI estaba disponible en la mayor&#237;a de los que respondieron a la encuesta&#44; la proporci&#243;n de su uso fue s&#243;lo del 20&#37; en los pacientes que precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con grandes variaciones entre hospitales &#40;0&#8211;50&#37;&#41;&#46; Las razones principales de su bajo uso fueron&#44; al igual que en el estudio brit&#225;nico&#44; la falta de conocimientos por parte del personal y la presencia de equipos inadecuados&#46; Asimismo&#44; una experiencia negativa previa disminuy&#243; significativamente el uso de la VMNI&#44; hecho que coincid&#237;a&#44; en general&#44; con los hospitales de menor &#225;rea de poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio pone de manifiesto la falta de protocolos escritos de actuaci&#243;n en los distintos servicios implicados en la VMNI&#44; principalmente en pacientes agudos&#46; Aunque su existencia es superior en los servicios de neumolog&#237;a&#44; su disponibilidad en servicios de urgencias o medicina interna es muy baja&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica permiten optimizar el proceso de cuidados&#44; reducir el uso de recursos&#44; minimizar la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y aplicar las directrices derivadas de los ensayos aleatorizados&#44; incluso adelant&#225;ndose a sus conclusiones&#46; En este sentido&#44; la aplicaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica a la VMNI llevada a cabo por equipos multidisciplinarios ha dado lugar a cambios en el proceso de cuidados&#44; con mayor empleo en la UCI&#44; aumento de interconsultas al neum&#243;logo y mejor&#237;a en el seguimiento cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Igualmente&#44; la puesta en marcha de protocolos de VMNI espec&#237;ficos para enfermer&#237;a en salas generales ha mostrado su efectividad en el proceso de cuidados de pacientes con acidosis respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A pesar de todo&#44; la observancia de las gu&#237;as cl&#237;nicas para ciertos procesos es baja&#59; a este respecto&#44; un estudio efectuado en B&#233;lgica para conocer el manejo de la EPOC de acuerdo con las gu&#237;as de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41; revel&#243; que s&#243;lo el 22&#37; de los neum&#243;logos usaba correctamente la VMNI en la exacerbaci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de utilizaci&#243;n de la VMNI han cambiado a lo largo de los a&#241;os&#44; principalmente por la preparaci&#243;n de los m&#233;dicos que la realizan y por el aumento de la disponibilidad de recursos t&#233;cnicos&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado que entre 1992 y 1999 los pacientes con descompensaci&#243;n de la EPOC que recib&#237;an VMNI presentaban acidosis significativamente m&#225;s graves en el &#250;ltimo per&#237;odo&#44; sin que se evidenciaran cambios en la proporci&#243;n de &#233;xito y s&#237; una significativa reducci&#243;n de los costes diarios por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; &#201;sta es una realidad tangible tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; y as&#237; se desprende de forma indirecta de nuestro trabajo&#44; donde la EPOC es la enfermedad m&#225;s frecuentemente atendida de forma aguda en la mayor&#237;a de hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de la VMNI en los servicios de urgencias&#44; la empleaba el 69&#37; de los hospitales que respondieron a nuestra encuesta&#44; cifra similar al 67&#37; de los servicios de urgencias ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en tanto que los franceses la utilizaron s&#243;lo en el 9&#37; de las exacerbaciones de EPOC moderadas y en el 56&#37; de las graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En urgencias&#44; el uso de protocolos fue del 19&#37;&#44; un porcentaje muy bajo&#44; pero semejante al 22&#37; de los hospitales ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este porcentaje fue superior en los servicios de neumolog&#237;a &#40;50&#37;&#41;&#44; y semejante al estimado en hospitales norteamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por regla general&#44; ten&#237;an mayor experiencia en la VMNI los hospitales que dispon&#237;an de protocolos&#44; en tanto que comunicaron una experiencia menor aqu&#233;llos con menor n&#250;mero de camas o menor plantilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se ha promovido la creaci&#243;n de unidades de cuidados intermedios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a> en los servicios de neumolog&#237;a&#44; la realidad de nuestro entorno m&#225;s cercano dista del desarrollo alcanzado en pa&#237;ses del &#225;rea mediterr&#225;nea como Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Nuestro trabajo indica que tales unidades no existen y que dichos cuidados se dispensan en salas generales&#44; con escasa supervisi&#243;n y vigilancia&#44; y sin neum&#243;logo de guardia&#46; El hecho de aplicar la VMNI fuera de las salas de hospitalizaci&#243;n de neumolog&#237;a potencialmente agrava el problema&#44; ya que puede comprometer gravemente su calidad y el plan de cuidados&#46; Por otro lado&#44; las normativas sobre VMNI existentes en nuestro pa&#237;s se redactaron hace ya algunos a&#241;os y habr&#237;a que actualizar ciertos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La ausencia de enfermer&#237;a especializada de refuerzo en las salas generales es particularmente grave a la hora de asegurar la calidad de los cuidados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la VMNI domiciliaria&#44; nuestro trabajo revela aspectos importantes que deber&#225;n analizarse&#44; como la falta de consultas monogr&#225;ficas&#44; la diversidad de las enfermedades atendidas y de las modalidades de ventilaci&#243;n&#44; as&#237; como la variabilidad en el n&#250;mero de pacientes atendidos por hospitales&#46; Esto refleja una realidad presente tambi&#233;n en otros pa&#237;ses europeos&#46; As&#237;&#44; el estudio Eurovent puso de manifiesto una amplia variaci&#243;n en la prevalencia de VMNI entre pa&#237;ses y notables diferencias en la proporci&#243;n relativa de pacientes con enfermedad obstructiva y restrictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es llamativa en nuestro estudio la prevalencia de VMNI domiciliaria &#40;29&#47;100&#46;000&#41;&#44; que contrasta frente a la media espa&#241;ola de 1999 &#40;4&#44;59&#47;100&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que indica&#44; al menos en nuestra &#225;rea geogr&#225;fica&#44; un cambio de actitudes y habilidades en el manejo de estos pacientes&#46; En el citado estudio Eurovent las cifras menores correspondieron a Polonia &#40;0&#44;1&#47;100&#46;000&#41; y las m&#225;s elevadas a Francia &#40;17&#47;100&#46;000&#41;&#44; con una media europea de 6&#44;6&#47;100&#46;000&#44; si bien los datos se refieren a 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nuestros datos son probablemente extrapolables al resto de Espa&#241;a&#44; pues el cambio en el abordaje de la VMNI tanto en pacientes agudos como en cr&#243;nicos se ha producido en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han puesto de manifiesto&#44; tanto en Espa&#241;a como en Europa&#44; las carencias en el control de calidad de los sistemas de VMNI a domicilio&#44; fundamentalmente cuando no hay equipos multidisciplinarios y dicho control se halla casi de forma exclusiva en manos de personal t&#233;cnico o de las empresas suministradoras de servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; As&#237;&#44; un estudio europeo llevado a cabo en 16 pa&#237;ses&#44; que incluy&#243; a m&#225;s de 20&#46;000 pacientes ventilados&#44; mostr&#243; que los servicios prestados a los pacientes los realizaban compa&#241;&#237;as externas en el 62&#37; de los centros&#44; con una frecuencia de mantenimiento entre 3 y 12 meses&#59; que la interacci&#243;n entre las compa&#241;&#237;as suministradoras de servicios era limitada&#59; que la participaci&#243;n de los centros en el control de calidad de los equipos era escasa&#59; que los centros carec&#237;an en su mayor&#237;a de sistemas de vigilancia&#44; y que hab&#237;a considerables diferencias no s&#243;lo entre pa&#237;ses&#44; sino dentro del propio pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La VMNI domiciliaria est&#225; regulada en la Comunidad Valenciana&#44; como en la mayor&#237;a de las comunidades aut&#243;nomas&#44; mediante la correspondiente ley reguladora&#44; denominada &#8220;Gesti&#243;n de servicio p&#250;blico por concierto para la prestaci&#243;n del servicio de oxigenoterapia domiciliaria&#44; ventiloterapia domiciliaria y asimilados&#8221;&#44; seg&#250;n la cual las empresas suministradoras de estos tratamientos intervienen en el control de los mismos a trav&#233;s de un concurso p&#250;blico&#44; que por lo general se celebra cada 4 a&#241;os&#46; Aunque las condiciones del concierto se revisan peri&#243;dicamente&#44; se observa cierta diversidad entre las propias empresas en cuanto al tipo de material utilizado o el tipo de control&#44; que puede ser distinto entre provincias o incluso dentro de la misma provincia&#44; en funci&#243;n del distrito sanitario al cual pertenece la empresa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque la prevalencia de pacientes con VMNI ha aumentado considerablemente&#44; se observan carencias importantes en los hospitales de la Comunidad Valenciana en cuanto a recursos humanos y t&#233;cnicos&#44; as&#237; como disparidad en el material empleado y escasez en sistemas de apoyo&#44; como los de tos asistida mec&#225;nicamente&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los hospitales la VMNI se realiza en pacientes agudos&#44; el n&#250;mero y el tipo de pacientes a los que se aplica en el domicilio son mucho m&#225;s variables&#44; sin clara relaci&#243;n con el &#225;rea de influencia&#46; La falta de protocolos escritos de actuaci&#243;n en los propios servicios debe ser motivo de reflexi&#243;n y sentar las bases para un cambio de actitud&#46;</p></span></span>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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