Empiema pleural por microorganismos del género Gemella: una complicación infrecuente

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Las especies G. morbillorum y G. haemolysans son las más importantes patógenas. G. haemolysans es capaz de producir endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> y meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>, mientras que G. morbillorum causa endocarditis sobre todo de válvula nativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,5</a>, artritis séptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> y meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>, entre otras. Las infecciones del aparato respiratorio por el género Gemella se han descrito raramente, pero son capaces de producir absceso de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,9</a>, neumonías necrosantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,11</a> y empiemas pleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,10,12-19</a>, mientras que las publicaciones respecto de la afectación pleural son escasas y de casos aislados.Presentamos 3 casos de empiema pleural producido por microorganismos del género Gemella, 2 por G. morbillorum y uno por G. haemolysans, y revisamos los artículos publicados en la literatura médica hasta la fecha.Los criterios de identificación fueron los siguientes: la tinción de Gram reveló cocos grampositivos agrupados en cadenas. Las muestras se cultivaron en los medios agar sangre Columbia y agar chocolate y se incubaron en una cámara anaerobia. Tras 48h de incubación se obtuvieron colonias alfahemolíticas, catalasa negativas, con mejor crecimiento en el medio anaerobio. Los microorganismos se identificaron como G. morbillorum y G. haemolysans mediante el sistema API 20 Strep (CAPI System, BioMerieux, La Balme Les Crottes, Montalienvercien, Francia). La susceptibilidad antimicrobiana se determinó con la técnica de difusión en disco de Kirby-Bauer.Observaciones clínicasCaso 1Varón de 45 años, exfumador (30 paquetes/año), bebedor de 30g de alcohol al día, con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular de reciente diagnóstico. Ingresó por cuadro de 25 días de evolución consistente en fiebre, dolor en el costado derecho de tipo pleurítico, escalofríos y malestar general. En la exploración destacaban obesidad y semiología de derrame pleural derecho. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) mostraron derrame pleural derecho, loculado, con pleura visceral engrosada y condensación subyacente en el lóbulo inferior derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>a). Se realizó una toracocentesis diagnóstica y se obtuvo un líquido purulento, verdoso, con olor pútrido, en cuyo cultivo creció G. morbillorum sensible a penicilina, cefalosporinas y aminoglucósidos. Se instauró tratamiento con tubo de drenaje torácico (volumen total de 1.200ml), fibrinolíticos y cefotaxima a dosis de 1g cada 6h por vía intravenosa (i.v.), junto con levofloxacino (500mg cada 12h, i.v.), durante 16 días. Posteriormente, se añadió cefuroxima (500mg cada 12h por vía oral) hasta completar 26 días. En una revisión posterior se apreció un mínimo engrosamiento pleural basal en el pulmón derecho de carácter residual. Durante su ingreso presentó un absceso perianal que precisó drenaje quirúrgico, del que no se remitieron muestras microbiológicas.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Caso 2Varón de 59 años, con antecedentes de tabaquismo activo (40 paquetes/año), bebedor de 40g de alcohol al día, trastorno de personalidad con distimia y somatización, abuso de benzodiacepinas, que requirió 2 ingresos hospitalarios por coma farmacológico y un episodio de broncoaspiración. Presentaba síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño sin tratamiento, criterios de bronquitis crónica y hepatopatía crónica de origen enólico. Ingresó por fiebre de 40°C de 15 días de evolución, dolor torácico de características pleuríticas en el hemitórax izquierdo, escalofríos y malestar general. En la exploración física destacaba semiología de derrame pleural en la mitad inferior de hemitórax izquierdo. La radiografía de tórax y la TC mostraron un derrame pleural en el pulmón izquierdo, loculado, que formaba 3 colecciones (basal posterior, lateral y apicoposterior), y adenopatías mediastínicas patológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1b</a>). En la toracocentesis diagnóstica se obtuvo un líquido verdoso, espeso y pútrido, con crecimiento de G. morbillorum sensible a penicilinas, cefalosporinas e intermedia a aminoglucósidos. Fue tratado inicialmente con tubo de drenaje torácico (volumen total de 1.270ml), fibrinolíticos e imipenem (500mg i.v. cada 6h) durante 4 días. Más tarde, ante los resultados microbiológicos se introdujo amoxicilina-ácido clavulánico (2g i.v. cada 8h) durante 4 días y posteriormente de forma oral (875/125mg cada 8h) hasta completar 24 días de tratamiento, con favorable evolución tanto clínica como radiológica.Caso 3Mujer de 50 años, exfumadora, con antecedentes de carcinoma de colon en estadio IV, intervenido quirúrgicamente 7 años atrás, con varias líneas de quimioterapia y en progresión. Ingresó por un cuadro de 3 días de evolución consistente en fiebre de 39°C, tos, expectoración purulenta y dolor de tipo pleurítico en el hemitórax derecho, con semiología de derrame en los 2 tercios inferiores de hemitórax. La radiografía de tórax y la TC mostraban derrame pleural bilateral, de predominio derecho, con loculaciones en su porción superior, infiltrado pulmonar en el lóbulo inferior derecho con áreas de abscesificación y múltiples nódulos pulmonares en relación con metástasis ya conocidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). La toracocentesis mostró un líquido serohemático, espeso, con crecimiento de G. haemolysans sensible a penicilina, cefalosporinas y aminoglucósidos. La paciente fue tratada con tubo torácico (1.670ml) y fibrinolíticos junto con amoxicilina-ácido clavulánico (1g i.v. cada 8h) y levofloxacino (500mg cada 12h, i.v.) durante 10 días, tras los cuales se pasó a la administración oral (amoxicilinaácido clavulánico: 875/125mg cada 8h; levofloxacino: 500mg cada 24h), hasta completar un total de 21 días. La evolución tanto clínica como radiológica fue favorable.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos microorganismos del género Gemella son cocos grampositivos, facultativos anaerobios, catalasa negativos, que fueron descritos por primera vez en 1917 por Tunnicliff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. El género Gemella fue oficialmente propuesto por Berger en 1961<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> e incluía en ese momento una sola especie, G. haemolysans, que se conocía previamente como Neissera haemolysans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. En 1988 se añadió un segundo miembro del género Gemella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>, G. morbillorum, que antes pertenecía al género Streptococcus. Hoy día comprende las especies G. haemolysans, G. morbillorum, G. bergeriae y G. sanguinis, sobre la base de la hibridación del ADN y la secuencia genética 16S del ARN ribosómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>.En población sana, G. haemolysans se ha encontrado en la cavidad bucal hasta en el 30% de los frotis faríngeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a> y aparato respiratorio superior, mientras que G. morbillorum se ha encontrado además como componente de la flora humana intestinal y aparato urogenital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,24</a>.Por su comportamiento oportunista, son capaces de producir infecciones como septicemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>, infecciones del sistema nervioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,26</a>, artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>, abscesos hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> y endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,5</a> entre las más frecuentes. Se han descrito casos de infecciones del aparato respiratorio como neumonía necrosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,11</a>, abscesos de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,9</a> e incluso colonización de la cavidad tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. No obstante, la aparición de empiema pleural se considera excepcional. En una revisión de la literatura médica mediante MEDLINE sólo encontramos 12 casos de empiema por G. morbillorum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,10,12,13,15-19</a> y uno por G. haemolysans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla I</a> se indican las características de los 13 casos. Nuestra serie de 3 casos es una de las más extensas de la literatura médica, a excepción de la revisión de García-Lechutz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>, que en un período de 4 años encuentran 4 empiemas por este género de microorganismos. No obstante, el caso descrito por Signes-Costa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a> fue tratado en nuestro servicio, aunque no lo incluimos en la presente serie al estar publicado, por lo que hubiéramos tratado 4 casos en un período de 7 años.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Entre las condiciones subyacentes de los pacientes con este tipo de infecciones destacan la adicción a drogas por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,18,19</a>, la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13,19</a>, la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, el alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>, como en los 2 pacientes de esta serie infectados por G. morbillorum, y cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>, como en el último caso aquí descrito, teniendo todos el rasgo común de la inmunodepresión. Entre los factores predisponentes se reconocen la mala higiene bucal y la manipulación dental previa, que debido a la disrupción de la mucosa podría facilitar su diseminación hematógena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,12,13</a>, así como microaspiraciones de secreciones orfaríngeas, que facilitarían su diseminación broncógena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,16</a>, que pensamos pudo estar presente en el caso 2, dados los antecedentes y la ingesta de fármacos.Cabe destacar que el caso 2 presentó un absceso anal, que fue drenado quirúrgicamente durante su evolución y que consideramos pudo estar en relación con la diseminación hematógena por G. morbillorum, si bien no se cultivaron las muestras. La aparición de absceso perianal por este microorganismo no se ha descrito previamente.La respuesta al tratamiento es habitualmente favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>, como en nuestros 3 casos, si bien puede complicarse con situaciones de sepsis y shock<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,24</a>, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.La información acerca de la sensibilidad antimicrobiana de este género es limitada. Se han descrito un grado bajo de resistencia a aminoglucósidos y elevada resistencia a trimetropim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Se compara la sensibilidad antibiótica con la de Streptococcus viridans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>, por lo que la penicilina o la ampicilina son fármacos de elección. De hecho, hay autores que recomiendan el tratamiento empírico con penicilina G sódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>, aunque también se argumenta la ocasional resistencia a penicilina para iniciar tratamiento con betalactámicos y aminoglucósidos o, en su defecto, vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Respecto a la duración del tratamiento en casos de empiema, la información es insuficiente, por lo que se recomienda prolongarlo durante un mínimo de 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,13</a> o hasta completar la evacuación del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>, ya que el drenaje del empiema con toracocentesis evacuadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a> o tubo torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,13,15,16,18</a> constituye el pilar fundamental sobre el que descansa el manejo de estos pacientes, de modo que se ha descrito incluso la curación tras la aplicación de esta medida sin necesidad de tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. En nuestros casos no se encontró resistencia a penicilina y los pacientes siguieron tratamiento antibiótico con betalactámicos durante 3 a 4 semanas, con evolución clínica y radiológica favorable. En los 3 casos de nuestra serie se procedió al drenaje torácico y fibrinolíticos, que excedió de los 1.000ml de volumen en todos ellos.Podemos concluir que, ante un paciente con empiema, hay que considerar la posibilidad de infección por microorganismos del género Gemella, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos o con manipulación reciente del tubo digestivo o dentaria, o en los que se sospechen microaspiraciones nasofaríngeas." 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Se revisan las características microbiológicas, los factores predisponentes y las pautas de tratamiento, y se exponen los casos publicados en la literature médica." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Three cases of pleural empyema caused by Gemella species—2 caused by Gemella morbillorum and 1 caused by G haemolysans—are reported. Microbiological characteristics, predisposing factors, and treatment are reviewed and all cases published in the literature are analyzed." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1476 "Tamanyo" => 119329 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Radiografía posteroanterior de tórax del caso 1, en la que se aprecia un derrame pleural derecho, loculado, con pleura visceral engrosada y condensación subyacente en el lóbulo inferior derecho; B) Tomografía computarizada de tórax del caso 2, que muestra derrame pleural izquierdo, loculado, que forma 3 colecciones, y adenopatías mediastínicas patológicas." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 723 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 82662 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada de tórax del caso 3, en la que se objetiva derrame pleural bilateral, de predominio derecho, con loculaciones en su porción superior, infiltrado pulmonar en el lóbulo inferior derecho con áreas de abscesificación y múltiples nódulos pulmonares en relación con metástasis ya conocidas." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla I" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACV: accidente cerebrovascular; ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; AMX-C: amoxicilina-ácido clavulánico; AZT: aztreonam; CFR: cefuroxima; CFX: ciprofloxacino; CFZ: cefazolina; CLN: clindamicina; CTX: cefotaxima; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERT: eritromicina; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; IMP: imipenem; PAP: panimipenem; SXT: cotrimoxazol; TBP: tuberculosis pulmonar; TOB: tobramicina; VIH+: virus de la inmunodeficiencia humana positivo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor predisponente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">García del Busto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mala higiene bucal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CFX+TOB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Da Costa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manipulación dentaria. IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hayashi e Ito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caries dental. Cetoacidosis diabética CLN+PAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcos Sánchez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiectasias. Roxitromicina mensual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMPERT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signes-Costa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fumador. Laringuectomía. Microaspiraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTXCFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FA. ACV embólico. Afasia+disfagia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMPAMX-C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poulose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">García-Lechuz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 (36–75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. VIH+. ADVP. TBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMC-C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTX+AZT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. EPOC. Alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMP+CFXCFX+SXT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Diabetes. HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMX-C+CFZ+ CLN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valipour et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epilepsia. ADVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Veziris et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fumadora. EPOC. Carcinoma de laringe. Microaspiraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMX-C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261122.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Empiema por Gemella haemolysans." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Revisión de los casos de empiema pleural por Gemella morbillorum publicados" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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NOTAS CLÍNICAS

Empiema pleural por microorganismos del género Gemella: una complicación infrecuente

Pleural Empyema Caused by Gemella Species: A Rare Condition

Cristina Senent, José Norberto Sancho, Eusebi Chiner

Corresponding author

chiner_eus@gva.es

Dr. E. Chiner. Secció de Pneumologia. Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant. Ctra. Alicante-Valencia, s/n. 03550 Sant Joan d’Alacant. Alacant. España.

, Jaime Signes-Costa, Ana Camarasa, Ada Luz Andreu

Secció de Pneumologia. Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant. Sant Joan d’Alacant. Alacant. España

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mientras que <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum</span> causa endocarditis sobre todo de v&#225;lvula nativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; artritis s&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; entre otras&#46; Las infecciones del aparato respiratorio por el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gemella</span> se han descrito raramente&#44; pero son capaces de producir absceso de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; neumon&#237;as necrosantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y empiemas pleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12-19</span></a>&#44; mientras que las publicaciones respecto de la afectaci&#243;n pleural son escasas y de casos aislados&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 3 casos de empiema pleural producido por microorganismos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gemella&#44;</span> 2 por <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum</span> y uno por <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; haemolysans&#44;</span> y revisamos los art&#237;culos publicados en la literatura m&#233;dica hasta la fecha&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de identificaci&#243;n fueron los siguientes&#58; la tinci&#243;n de Gram revel&#243; cocos grampositivos agrupados en cadenas&#46; Las muestras se cultivaron en los medios agar sangre Columbia y agar chocolate y se incubaron en una c&#225;mara anaerobia&#46; Tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubaci&#243;n se obtuvieron colonias alfahemol&#237;ticas&#44; catalasa negativas&#44; con mejor crecimiento en el medio anaerobio&#46; Los microorganismos se identificaron como <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; haemolysans</span> mediante el sistema API 20 Strep &#40;CAPI System&#44; BioMerieux&#44; La Balme Les Crottes&#44; Montalienvercien&#44; Francia&#41;&#46; La susceptibilidad antimicrobiana se determin&#243; con la t&#233;cnica de difusi&#243;n en disco de Kirby-Bauer&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Observaciones cl&#237;nicas</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 45 a&#241;os&#44; exfumador &#40;30 paquetes&#47;a&#241;o&#41;&#44; bebedor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol al d&#237;a&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial y fibrilaci&#243;n auricular de reciente diagn&#243;stico&#46; Ingres&#243; por cuadro de 25 d&#237;as de evoluci&#243;n consistente en fiebre&#44; dolor en el costado derecho de tipo pleur&#237;tico&#44; escalofr&#237;os y malestar general&#46; En la exploraci&#243;n destacaban obesidad y semiolog&#237;a de derrame pleural derecho&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; mostraron derrame pleural derecho&#44; loculado&#44; con pleura visceral engrosada y condensaci&#243;n subyacente en el l&#243;bulo inferior derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; <span class="elsevierStyleBold">1</span></a>a&#41;&#46; Se realiz&#243; una toracocentesis diagn&#243;stica y se obtuvo un l&#237;quido purulento&#44; verdoso&#44; con olor p&#250;trido&#44; en cuyo cultivo creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum</span> sensible a penicilina&#44; cefalosporinas y aminogluc&#243;sidos&#46; Se instaur&#243; tratamiento con tubo de drenaje tor&#225;cico &#40;volumen total de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; fibrinol&#237;ticos y cefotaxima a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#44; junto con levofloxacino &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; i&#46;v&#46;&#41;&#44; durante 16 d&#237;as&#46; Posteriormente&#44; se a&#241;adi&#243; cefuroxima &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a oral&#41; hasta completar 26 d&#237;as&#46; En una revisi&#243;n posterior se apreci&#243; un m&#237;nimo engrosamiento pleural basal en el pulm&#243;n derecho de car&#225;cter residual&#46; Durante su ingreso present&#243; un absceso perianal que precis&#243; drenaje quir&#250;rgico&#44; del que no se remitieron muestras microbiol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 59 a&#241;os&#44; con antecedentes de tabaquismo activo &#40;40 paquetes&#47;a&#241;o&#41;&#44; bebedor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol al d&#237;a&#44; trastorno de personalidad con distimia y somatizaci&#243;n&#44; abuso de benzodiacepinas&#44; que requiri&#243; 2 ingresos hospitalarios por coma farmacol&#243;gico y un episodio de broncoaspiraci&#243;n&#46; Presentaba s&#237;ndrome de apneas-hipopneas durante el sue&#241;o sin tratamiento&#44; criterios de bronquitis cr&#243;nica y hepatopat&#237;a cr&#243;nica de origen en&#243;lico&#46; Ingres&#243; por fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas en el hemit&#243;rax izquierdo&#44; escalofr&#237;os y malestar general&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba semiolog&#237;a de derrame pleural en la mitad inferior de hemit&#243;rax izquierdo&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y la TC mostraron un derrame pleural en el pulm&#243;n izquierdo&#44; loculado&#44; que formaba 3 colecciones &#40;basal posterior&#44; lateral y apicoposterior&#41;&#44; y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas patol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1b</a>&#41;&#46; En la toracocentesis diagn&#243;stica se obtuvo un l&#237;quido verdoso&#44; espeso y p&#250;trido&#44; con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum</span> sensible a penicilinas&#44; cefalosporinas e intermedia a aminogluc&#243;sidos&#46; Fue tratado inicialmente con tubo de drenaje tor&#225;cico &#40;volumen total de 1&#46;270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; fibrinol&#237;ticos e imipenem &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 4 d&#237;as&#46; M&#225;s tarde&#44; ante los resultados microbiol&#243;gicos se introdujo amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g i&#46;v&#46; cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 4 d&#237;as y posteriormente de forma oral &#40;875&#47;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; hasta completar 24 d&#237;as de tratamiento&#44; con favorable evoluci&#243;n tanto cl&#237;nica como radiol&#243;gica&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Caso 3</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 50 a&#241;os&#44; exfumadora&#44; con antecedentes de carcinoma de colon en estadio IV&#44; intervenido quir&#250;rgicamente 7 a&#241;os atr&#225;s&#44; con varias l&#237;neas de quimioterapia y en progresi&#243;n&#46; Ingres&#243; por un cuadro de 3 d&#237;as de evoluci&#243;n consistente en fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n purulenta y dolor de tipo pleur&#237;tico en el hemit&#243;rax derecho&#44; con semiolog&#237;a de derrame en los 2 tercios inferiores de hemit&#243;rax&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y la TC mostraban derrame pleural bilateral&#44; de predominio derecho&#44; con loculaciones en su porci&#243;n superior&#44; infiltrado pulmonar en el l&#243;bulo inferior derecho con &#225;reas de abscesificaci&#243;n y m&#250;ltiples n&#243;dulos pulmonares en relaci&#243;n con met&#225;stasis ya conocidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; <span class="elsevierStyleBold">2</span></a>&#41;&#46; La toracocentesis mostr&#243; un l&#237;quido serohem&#225;tico&#44; espeso&#44; con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; haemolysans</span> sensible a penicilina&#44; cefalosporinas y aminogluc&#243;sidos&#46; La paciente fue tratada con tubo tor&#225;cico &#40;1&#46;670<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y fibrinol&#237;ticos junto con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g i&#46;v&#46; cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y levofloxacino &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; i&#46;v&#46;&#41; durante 10 d&#237;as&#44; tras los cuales se pas&#243; a la administraci&#243;n oral &#40;amoxicilina&#225;cido clavul&#225;nico&#58; 875&#47;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; levofloxacino&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; hasta completar un total de 21 d&#237;as&#46; La evoluci&#243;n tanto cl&#237;nica como radiol&#243;gica fue favorable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Discusi&#243;n</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gemella</span> son cocos grampositivos&#44; facultativos anaerobios&#44; catalasa negativos&#44; que fueron descritos por primera vez en 1917 por Tunnicliff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gemella</span> fue oficialmente propuesto por Berger en 1961<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e inclu&#237;a en ese momento una sola especie&#44; <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; haemolysans&#44;</span> que se conoc&#237;a previamente como <span class="elsevierStyleItalic">Neissera haemolysans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">21</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En 1988 se a&#241;adi&#243; un segundo miembro del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gemella</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">22</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; G&#46; morbillorum&#44;</span> que antes pertenec&#237;a al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus&#46;</span> Hoy d&#237;a comprende las especies <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; haemolysans&#44; G&#46; morbillorum&#44; G&#46; bergeriae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; sanguinis&#44;</span> sobre la base de la hibridaci&#243;n del ADN y la secuencia gen&#233;tica 16S del ARN ribos&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n sana&#44; <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; haemolysans</span> se ha encontrado en la cavidad bucal hasta en el 30&#37; de los frotis far&#237;ngeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y aparato respiratorio superior&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum</span> se ha encontrado adem&#225;s como componente de la flora humana intestinal y aparato urogenital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su comportamiento oportunista&#44; son capaces de producir infecciones como septicemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; infecciones del sistema nervioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;26</span></a>&#44; artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; abscesos hep&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> entre las m&#225;s frecuentes&#46; Se han descrito casos de infecciones del aparato respiratorio como neumon&#237;a necrosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; abscesos de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> e incluso colonizaci&#243;n de la cavidad tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No obstante&#44; la aparici&#243;n de empiema pleural se considera excepcional&#46; En una revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica mediante MEDLINE s&#243;lo encontramos 12 casos de empiema por <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">8&#44;10&#44;12&#44;13&#44;15-19</span></span></a> y uno por <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; haemolysans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">14</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla I</a> se indican las caracter&#237;sticas de los 13 casos&#46; Nuestra serie de 3 casos es una de las m&#225;s extensas de la literatura m&#233;dica&#44; a excepci&#243;n de la revisi&#243;n de Garc&#237;a-Lechutz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que en un per&#237;odo de 4 a&#241;os encuentran 4 empiemas por este g&#233;nero de microorganismos&#46; No obstante&#44; el caso descrito por Signes-Costa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> fue tratado en nuestro servicio&#44; aunque no lo incluimos en la presente serie al estar publicado&#44; por lo que hubi&#233;ramos tratado 4 casos en un per&#237;odo de 7 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las condiciones subyacentes de los pacientes con este tipo de infecciones destacan la adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;19</span></a>&#44; la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#44; la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; como en los 2 pacientes de esta serie infectados por <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum&#44;</span> y c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; como en el &#250;ltimo caso aqu&#237; descrito&#44; teniendo todos el rasgo com&#250;n de la inmunodepresi&#243;n&#46; Entre los factores predisponentes se reconocen la mala higiene bucal y la manipulaci&#243;n dental previa&#44; que debido a la disrupci&#243;n de la mucosa podr&#237;a facilitar su diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;13</span></a>&#44; as&#237; como microaspiraciones de secreciones orfar&#237;ngeas&#44; que facilitar&#237;an su diseminaci&#243;n bronc&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#44; que pensamos pudo estar presente en el caso 2&#44; dados los antecedentes y la ingesta de f&#225;rmacos&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el caso 2 present&#243; un absceso anal&#44; que fue drenado quir&#250;rgicamente durante su evoluci&#243;n y que consideramos pudo estar en relaci&#243;n con la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena por <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; morbillorum&#44;</span> si bien no se cultivaron las muestras&#46; La aparici&#243;n de absceso perianal por este microorganismo no se ha descrito previamente&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento es habitualmente favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; como en nuestros 3 casos&#44; si bien puede complicarse con situaciones de sepsis y shock<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;24</span></a>&#44; sobre todo en pacientes inmunodeprimidos&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n acerca de la sensibilidad antimicrobiana de este g&#233;nero es limitada&#46; Se han descrito un grado bajo de resistencia a aminogluc&#243;sidos y elevada resistencia a trimetropim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se compara la sensibilidad antibi&#243;tica con la de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">30</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> por lo que la penicilina o la ampicilina son f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#46; De hecho&#44; hay autores que recomiendan el tratamiento emp&#237;rico con penicilina G s&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se argumenta la ocasional resistencia a penicilina para iniciar tratamiento con betalact&#225;micos y aminogluc&#243;sidos o&#44; en su defecto&#44; vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Respecto a la duraci&#243;n del tratamiento en casos de empiema&#44; la informaci&#243;n es insuficiente&#44; por lo que se recomienda prolongarlo durante un m&#237;nimo de 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a> o hasta completar la evacuaci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; ya que el drenaje del empiema con toracocentesis evacuadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o tubo tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;15&#44;16&#44;18</span></a> constituye el pilar fundamental sobre el que descansa el manejo de estos pacientes&#44; de modo que se ha descrito incluso la curaci&#243;n tras la aplicaci&#243;n de esta medida sin necesidad de tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En nuestros casos no se encontr&#243; resistencia a penicilina y los pacientes siguieron tratamiento antibi&#243;tico con betalact&#225;micos durante 3 a 4 semanas&#44; con evoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica favorable&#46; En los 3 casos de nuestra serie se procedi&#243; al drenaje tor&#225;cico y fibrinol&#237;ticos&#44; que excedi&#243; de los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de volumen en todos ellos&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que&#44; ante un paciente con empiema&#44; hay que considerar la posibilidad de infecci&#243;n por microorganismos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gemella&#44;</span> sobre todo en pacientes inmunodeprimidos o con manipulaci&#243;n reciente del tubo digestivo o dentaria&#44; o en los que se sospechen microaspiraciones nasofar&#237;ngeas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mala higiene bucal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CFX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TOB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInf">&#8722;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Da Costa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manipulaci&#243;n dentaria&#46; IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hayashi e Ito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caries dental&#46; Cetoacidosis diab&#233;tica CLN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marcos S&#225;nchez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquiectasias&#46; Roxitromicina mensual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMPERT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signes-Costa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fumador&#46; Laringuectom&#237;a&#46; Microaspiraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CTXCFR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FA&#46; ACV emb&#243;lico&#46; Afasia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disfagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMPAMX-C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poulose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garc&#237;a-Lechuz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;36&#8211;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; VIH&#43;&#46; ADVP&#46; TBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AMC-C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AZT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; EPOC&#46; Alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFXCFX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SXT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Diabetes&#46; HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AMX-C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFZ&#43; CLN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valipour et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epilepsia&#46; ADVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Veziris et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1157/13126839

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2013 October	106	0	106
2013 September	105	0	105
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2013 July	117	0	117
2013 June	90	0	90
2013 May	107	0	107
2013 April	53	0	53
2013 March	31	0	31
2000 January	2351	0	2351

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