Dra. P. Lloberes. Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
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Sm HD: sonomicrometría hemidiafragma derecho; Sm HI: sonomicrometría hemidiafragma izquierdo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Joaquim Gea, Juan B. Gáldiz, Norman Comtois, Ercheng Zhu, José Antonio Fiz, Igor Salazkin, Alejandro Grassino" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Joaquim" "apellidos" => "Gea" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan B." 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El tratamiento de elección es la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) en los pacientes sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La graduación manual de la CPAP con polisomnografía convencional en el laboratorio del sueño es el procedimiento estándar, pero es costoso, requiere la vigilancia de un técnico y no es asequible para muchos centros. Dado que hay largas listas de espera para la realización de estudios diagnósticos y de graduación de CPAP, la graduación convencional como sistema único retrasa el inicio del tratamiento en muchos pacientes. Para resolver este problema se han desarrollado diversas estrategias alternativas, tales como fórmulas de predicción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, estudios de noche partida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, estudios diurnos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y graduación por parte de la pareja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El uso de equipos de CPAP automática (APAP) a fin de seleccionar una presión fija para su uso a largo plazo está aumentando, y se ha demostrado que ofrece una eficacia similar a la obtenida con la graduación de CPAP con polisomnografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10-19</span></a>. La graduación con APAP se puede realizar en el laboratorio del sueño o en una cama hospitalaria de forma vigilada o no vigilada. Varios estudios han evaluado la eficacia de la graduación de CPAP en el domicilio, pero la mayoría de ellos utilizan la APAP en el domicilio durante períodos relativamente largos, desde 3 días hasta varias semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20-25</span></a>. En un estudio reciente se ha observado que una sola noche de APAP en el domicilio puede ser tan eficaz como la graduación con polisomnografía convencional en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un sistema público de salud es importante objetivar los costes de los protocolos sanitarios, y en nuestro país no hay estudios que hayan evaluado el coste de un protocolo de graduación automática de CPAP en el domicilio del paciente. Así pues, el objetivo de este estudio ha sido analizar el coste-eficacia de un protocolo de 2 noches de graduación automática domiciliaria de CPAP, comparando los resultados de la primera noche y de las 2 noches consecutivas, en una amplia serie de pacientes con SAHS no tratados previamente. Como variables secundarias se han analizado la variabilidad de las presiones determinadas automática y visualmente entre las 2 noches y la concordancia en la presión seleccionada visualmente por 2 observadores.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Pacientes y métodos</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Selección de los pacientes</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó en el estudio a 100 pacientes consecutivos con SAHS e indicación de tratamiento con CPAP, de edad comprendida entre los 18 y los 75 años. El tratamiento con CPAP se indicó un mes después del estudio diagnóstico mediante poligrafía respiratoria, según los criterios de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y del Documento de Consenso Nacional sobre el SAHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Se excluyó a los que requerían oxigenoterapia crónica domiciliaria, a los que habían sido tratados previamente con uvulopalatofaringoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y a los que vivían fuera de la ciudad de Barcelona. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital y todos los pacientes dieron su consentimiento informado.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Diseño del estudio</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes llegaban por la mañana al laboratorio del sueño. Un técnico les instruía en el uso del equipo de APAP en una sesión de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, durante la cual se recalcaba la importancia del adecuado ajuste de la mascarilla nasal. Los pacientes se llevaban el equipo de APAP a su domicilio y lo devolvían al hospital después de usarlo durante 2 noches consecutivas. Se les pedía que rellenaran un cuestionario simple acerca de la calidad subjetiva del sueño en cada una de las 2 noches (“¿Cómo ha dormido esta noche?” Bien, regular o mal). Se utilizó el equipo AutoSet Spirit (ResMed, Sidney, Australia). Se establecieron unos límites de presión entre 4 y 16 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, con un tiempo de rampa de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a 4 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se usó el mismo modelo de mascarilla nasal (UltraMirage, ResMed, Sídney, Australia) en todos los pacientes. Cuando se devolvía el equipo, un técnico volcaba los datos grabados en un ordenador y se imprimían el gráfico y el análisis automático de presiones de las 2 noches. Dos observadores analizaban por separado los resultados de los 2 estudios.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Variables estudiadas</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios aceptables.</span> Los estudios se consideraron aceptables si reunían los siguientes requisitos: a) registro de APAP durante al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cada noche, y b) fugas significativas ( > 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) durante menos del 25% del tiempo de registro.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la graduación con AutoSet.</span> Se analizaron 2 presiones derivadas del análisis automático del AutoSet Spirit, la presión media y la presión percentil 95%. La información de las fugas significativas se obtuvo gráfica y numéricamente. Dos médicos expertos analizaron visualmente los registros de forma independiente y seleccionaron la presión considerada satisfactoria (aboliendo ronquido, apneas, hipopneas y limitación del flujo aéreo) durante el 90% del tiempo, tras excluir los períodos en que las fugas excedían 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/s.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad de los resultados de las 2 noches se evaluó comparando las presiones del análisis automático del equipo AutoSet (presión percentil 95% y presión media), la presión visual seleccionada por cada observador, las horas de uso del dispositivo y la calidad subjetiva del sueño en la encuesta realizada tras el estudio.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A nálisis económico.</span> Los costes de la polisomnografía y las retribuciones del personal son los vigentes en nuestro hospital. El coste de una noche de graduación con AutoSet en el domicilio se obtuvo sumando los costes de personal, la amortización en 3 años de un equipo AutoSet Spirit y el importe de material de un solo uso. El coste del tiempo del técnico (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para la instrucción inicial y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para volcar e imprimir los datos grabados), a 15 € por hora (8,75 € ), se estimó igual para una y 2 noches consecutivas. El tiempo que necesitaba el médico para revisar los trazados y emitir un informe se estimóen 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, tanto para una como para 2 noches, a 21,5 € por hora (5,38 € ). La amortización de un equipo de AutoSet Spirit (4.000 €) se calculó sobre la base de 240 estudios por año a 3 años (5,55 € por noche), y el importe del material de un solo uso (mascarilla nasal, tubuladura y válvula) fue 161,74 € por estudio. El coste del número de graduaciones de CPAP que deberían efectuarse con polisomnografía convencional (341,6 € por estudio) en caso de fracaso de la graduación con APAP se añadió al coste global.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Análisis estadístico</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cuantitativos se muestran como media ± desviación estándar. Se utilizaron frecuencias relativas y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis inferencial se usaron el test de la t de Student para datos pareados y la prueba de la χ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Con el test de rangos de Wilcoxon para datos pareados se comparó la evaluación subjetiva de la calidad del sueño de los pacientes durante las 2 noches. Por otra parte, la concordancia entre los 2 observadores en la selección visual de la presión óptima tras las 2 noches se evaluó mediante el estadístico kappa. La comparación de las presiones media, percentil 95% y seleccionada visualmente por cada observador entre las 2 noches se realizó con el método de Bland y Altman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Para todos los tests se estableció como estadísticamente significativo un valor de p de 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.).</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Resultados</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media ± desviación estándar de edad fue 54,7 ± 12 años, el índice de masa corporal de 35,5 ± 9,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, el índice de apneas-hipopneas (IAH) de 43 ± 24,6/h y la puntuación de la escala de somnolencia de Epworth de 8,7 ± 4,5.</p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Variables analizadas</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios satisfactorios.</span> Se consiguió una graduación válida de CPAP en 85 pacientes (85%) la primera noche y en 80 (80%) la segunda. En conjunto, la graduación fue exitosa en 88 pacientes (88%) teniendo en cuenta el resultado válido de la primera o la segunda noches. En 3 casos no se consiguió una graduación válida en la primera noche, pero sí en la segunda. Las causas de fracaso en la graduación fueron las mismas en ambas noches en 10 pacientes (intolerancia a la mascarilla en 3, fugas excesivas en 5, insuficiente tiempo de uso en 2). En los demás casos, la causa del fracaso fue diferente en las 2 noches.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la graduación con AutoSet.</span> Refirieron haber dormido bien en la primera y la segunda noches 29 (34,1%) y 34 pacientes (42,5%), respectivamente (p < 0,01). Los pacientes usaron la APAP significativamente durante más tiempo en la primera noche que en la segunda (6,9 ± 2,0 y 6,1 ± 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; p < 0,0001). En la primera noche, el uso medio de la CPAP fue igual en pacientes que refirieron haber dormido bien o mal (6,9 ± 1,6 y 6,9 ± 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, respectivamente), pero en la segunda noche los pacientes que durmieron bien o regular utilizaron la CPAP más horas que los que durmieron mal (6,8 ± 1,5 y 5,5 ± 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, respectivamente; p < 0,001).</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla I</a> se muestran los resultados de las presiones derivadas del algoritmo del AutoSet y de la inspección visual de los 2 observadores en cada noche. Las presiones percentil 95% y media no fueron significativamente diferentes entre las 2 noches. La presión percentil 95% fue significativamente mayor que la presión seleccionada de forma visual por ambos observadores cada noche.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente de concordancia kappa interobservadores fue 0,956 para la primera noche, 0,91 para la segunda y 0,957 para la presión final considerando los resultados de ambas noches. La diferencia entre las 2 noches de la presión percentil 95% y de la presión media no difirió significativamente de cero, con un valor de -0,006 ± 1,56 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (límites de concordancia ± 3,05) y 0,04 ± 1,38 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (límites de concordancia ± 2,70), respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). La diferencia media de la presión visual seleccionada en las 2 noches fue –0,025 ± 1,30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (límites de concordancia ± 2,60) para el observador 1 y –0,025 ± 1,04 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (límites de concordancia ± 2,08) para el observador 2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Análisis de coste-eficacia</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla II</a> se describe el coste comparativo estimado de una y 2 noches consecutivas de graduación de CPAP domiciliaria. Se hubiera indicado una graduación convencional de CPAP debido al fracaso de la graduación con APAP en 15 pacientes tras la primera noche con APAP. Con el protocolo de 2 noches, la necesidad de graduación convencional se redujo a 12 pacientes. El coste global de una sola noche y de 2 noches consecutivas fue de 232,63 y 227,93 € por paciente, respectivamente, y ambas opciones fueron más económicas que la graduación con polisomnografía convencional (341,6 €).</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Discusión</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hallamos que la graduación automática domiciliaria de CPAP durante la primera noche fue efectiva en el 85% de los pacientes. La segunda noche permitió una graduación eficaz en el 3% de los pacientes en que fracasó en la primera noche. El coste de una noche y de 2 noches consecutivas de graduación con APAP fue equivalente. La variabilidad de las presiones obtenidas durante ambas noches no fue significativa, y la concordancia entre 2 observadores en la selección visual de la presión óptima en cada noche fue buena.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su primera versión (AutoSet Clinical), el algoritmo del AutoSet ya demostró ser útil en el laboratorio del sueño para graduar una presión eficaz en el 96% de una serie de pacientes con SAHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La presión recomendada por el AutoSet presentaba escasa variabilidad en el tiempo y el cumplimiento del tratamiento era bueno a los 8 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Siete ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,11,24,25,31-33</span></a> y varias series clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11-19,25,34,35</span></a> han encontrado que los sistemas de APAP pueden utilizarse para seleccionar una presión fija de CPAP que reduce el IAH a menos de 10 por hora. Este procedimiento fue efectivo en el 80-95% de los pacientes estudiados en el laboratorio del sueño, ya fuera de forma vigilada o no. La graduación con sistemas de APAP también ha probado ser útil en el ámbito domiciliario. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han realizado usando el equipo de APAP durante varios días. Fletcher et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> hallaron que la graduación con APAP era eficaz en el 78% de los pacientes, pero se requería una media de 2,4 estudios por paciente para conseguir una presión de tratamiento satisfactoria. Series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, que evaluó la graduación con APAP en un ensayo de una a 2 semanas, mostró que la prueba durante una semana era tan efectiva como durante 2 semanas para determinar una presión efectiva. West et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, por su parte, compararon la graduación convencional de CPAP en el laboratorio con la presión seleccionada tras usar un equipo de APAP durante una semana en el domicilio y una presión fija determinada por un algoritmo, sin encontrar diferencias significativas en las variables de seguimiento entre los 3 métodos. Como en el estudio de Planes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, concluyeron que, comparada con la graduación convencional, la graduación domiciliaria con APAP reduce el coste y el tiempo desde el diagnóstico al tratamiento. En un estudio reciente que comparó la graduación de CPAP con AutoSet Spirit en el laboratorio del sueño y durante 3 noches consecutivas en casa, se encontró que ambos métodos eran igualmente efectivos. La graduación fue eficaz en el 100% de los pacientes y no hubo diferencias en la presión de CPAP entre las 3 noches<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sólo un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> ha mostrado que una noche con un equipo de APAP en el domicilio es exitosa en el 82% de los pacientes y que la presión efectiva usando este procedimiento no difiere de la determinada con polisomnografía convencional; nuestro estudio corrobora esta tasa de éxito.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de 2 noches consecutivas fue 4,7 € menor que el coste de una sola noche según nuestra estimación. Sin embargo, la eficacia del estudio mediante 2 noches consecutivas fue superior al de la primera noche en sólo 3 pacientes (3%). Habida cuenta de las largas listas de espera en la mayoría de laboratorios de sueño, la graduación durante una sola noche permite utilizar el equipo cada noche, con lo que se dobla el número de estudios que podrían realizarse si se utilizase un protocolo de 2 noches y, por tanto, se acelera el acceso al tratamiento de los pacientes. En consecuencia, consideramos que la graduación con APAP es más coste-eficaz en una noche que en 2 noches consecutivas. Aunque el coste de la prueba se ha estimado considerando material de un solo uso (mascarilla nasal, tubuladura y válvula), este coste podría verse disminuido de forma significativa reutilizando el material previa esterilización, en cuyo caso también habría que tener en cuenta este coste. Tal procedimiento no modificaría las diferencias entre una y 2 noches, pero sí disminuiría el cálculo global del coste de la prueba.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros pacientes, el valor medio de la escala de Epworth fue 8,7, aunque el IAH medio fue de 43. Los pacientes no estaban seleccionados, sino que se incluyeron en el estudio de forma consecutiva y son representativos de nuestra población con SAHS. Pensamos que el bajo valor de la escala de Epworth puede explicarse por las limitaciones inherentes a la interpretación de la escala (pacientes que no leen, que no conducen), pero también puede indicar un cambio en las características de los pacientes referidos a los laboratorios de sueño. Muchos pacientes refieren hipersomnia significativa, pero en otros no es significativa y son estudiados por apneas observadas, sueño no reparador, mal descanso nocturno, excesiva somnolencia en situaciones relajadas o fatiga diurna. La eficacia de la CPAP sobre los síntomas de SAHS se ha demostrado en estudios controlados incluso en casos leves-moderados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. En otras ocasiones se remite al laboratorio de sueño por sospecha de apneas a pacientes con enfermedad cardiovascular, debido a la evidencia creciente del efecto nocivo del SAHS en esta afección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. En estos pacientes indicamos el tratamiento con CPAP si el IAH es superior a 30, para revaluar meses después la indicación definitiva.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mayor número de pacientes refirió haber dormido bien en la segunda noche con el equipo de APAP respecto a la primera, lo que indica un efecto positivo de adaptación al tratamiento. Sin embargo, el tiempo medio de uso de la APAP fue inferior durante la segunda noche, debido a que los pacientes que durmieron mal durante la primera noche usaron el dispositivo menos tiempo durante la segunda.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No encontramos variaciones significativas de las presiones obtenidas por el análisis automático del AutoSet (percentil 95% y media) entre las 2 noches consecutivas, aunque el gráfico de Bland y Altman muestra que, en algunos casos, puede haber una variabilidad considerable. Estos resultados son coincidentes con los de Stradling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, quienes describieron una considerable imprecisión de la presión percentil 95% (entre 1,65 y 2,45 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) obtenida con APAP en 4 noches diferentes, pero con escaso error respecto a un valor de referencia obtenido como media de la presión percentil 95% durante 28 noches. Esta variabilidad se ha atribuido a variaciones en la calidad del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> más que a una auténtica diferencia en el requerimiento de presión, y es muy similar a la reproducibilidad descrita para la presión de CPAP obtenida mediante graduación con polisomnografía convencional en 2 noches consecutivas, en que la presión eficaz fue 0,5 ± 1,3 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (límites: –2 a 3 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) más alta en la segunda noche que en la primera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica determinamos visualmente la presión percentil 90% como presión eficaz, con el fin de evitar presiones excesivas durante más del 10% del tiempo. Debido al carácter subjetivo de este método de valoración, nos interesaba valorar el grado de concordancia entre 2 observadores, que resultó ser bueno en nuestra serie, corroborando así los resultados descritos en una población de 20 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, aunque su objetivo principal era comparar la eficacia y el coste de una o 2 noches consecutivas de graduación domiciliaria con APAP, no practicamos una polisomnografía de control para evaluar la efectividad del tratamiento con la presión de CPAP determinada con la graduación mediante APAP. De hecho, nuestro estudio se basa en la asunción de que la efectividad de la presión seleccionada mediante graduación con APAP está demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10-19,32,33</span></a>. Por otra parte, frente a un diseño alternativo aleatorizado a una o 2 noches en 2 grupos de pacientes, optamos por un diseño en que los resultados del mismo paciente en una o 2 noches se comparaban entre sí. Finalmente, nuestro estudio no permite analizar si el grado de cumplimiento del tratamiento con CPAP a largo plazo en función de un protocolo de graduación de una o 2 noches sería diferente, aunque la ausencia de diferencias de presión entre ambas noches en principio no lo indica.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, concluimos que la graduación domiciliaria con AutoSet Spirit puede conseguirse en una sola noche en la mayoría de los pacientes con SAHS y que este procedimiento tiene un perfil de coste-eficacia superior a un protocolo de 2 noches consecutivas. La variabilidad de presiones en 2 noches consecutivas, aunque evidente en algunos casos, no es significativa en el conjunto de pacientes. La concordancia entre 2 observadores en la selección visual de la presión efectiva es buena.</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Agradecimientos</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores agradecen la ayuda técnica del personal del Laboratorio del Sueño del Hospital Universitari Vall d'Hebron, en particular, Anahita Saheb Shashani y Joana Tadeo, y la ayuda de Rosa Llória en la edición del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec153442" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec153443" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Selección de los pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Variables estudiadas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Variables analizadas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Análisis de coste-eficacia" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Agradecimientos" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-10-18" "fechaAceptado" => "2008-02-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec153442" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de apneas-hipopneas" 1 => "Graduación domiciliaria de CPAP" 2 => "Graduación automática de CPAP" 3 => "Coste-eficacia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec153443" "palabras" => array:4 [ 0 => "Apnea-hypopnea syndrome" 1 => "Home CPAP titration" 2 => "Automatic CPAP titration" 3 => "Cost-effectiveness" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar el coste-eficacia de la graduación automática de la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) en el domicilio, en una y 2 noches consecutivas, en pacientes con síndrome de apneas-hiponeas durante el sueño.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se practicó un estudio de graduación domiciliaria con un equipo de CPAP automática (APAP) durante 2 noches consecutivas a 100 pacientes con síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño e indicación de tratamiento con CPAP. Se evaluaron el número de estudios satisfactorios y el coste resultante de la primera noche y de las 2 noches. Se compararon las necesidades de presión durante cada noche y la concordancia entre la presión seleccionada visualmente por 2 observadores.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La graduación de CPAP fue satisfactoria en el 85 y el 80% de los pacientes en la primera y la segunda noches, respectivamente, y en el 88% después de las 2 noches. No hubo diferencias significativas entre las 2 noches en la presión percentil 95% (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar: 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 y 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), la presión media (7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,7 y 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) y la presión visual (9,4 ± 1,5 y 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). Se obtuvo un buen grado de concordancia entre 2 observadores en la selección de presión (kappa = 0,956 para la noche 1; kappa = 0,91 para la noche 2). El coste de los estudios fue 232,63 € para la primera noche y 227,93 € para las 2 noches consecutivas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con un coste similar, la adopción de un protocolo de graduación automática de la CPAP una noche en el domicilio permite incrementar sustancialmente el número de pacientes estudiados, respecto a 2 noches consecutivas.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the cost-effectiveness of automatic continuous positive airway pressure (CPAP) titration at home on 1 night or 2 consecutive nights in patients with the sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A home titration study was performed using automatic CPAP for 2 consecutive nights on 100 patients with SAHS and an indication for CPAP. The number of successful studies and the costs of the first night and both nights were analyzed. The pressure requirements on each night and the agreement between the pressures selected visually by 2 different observers were compared.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPAP titration was successful in 85% and 80% of patients on the first night and second night, respectively, and in 88% of patients after both nights. No significant differences between the 2 nights were found for the following parameters: 95th percentile pressure (mean [SD], 10.2 [1.8] cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O and 10.2 [1.6] cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O on the first and second nights, respectively), mean pressure (7.8 [1.7] cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O and 7.7 [1.7] cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), or the pressure selected visually (9.4 [1.5] cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O and 9.4 [1.4] cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). Interobserver agreement on the pressure selected was good: the κ statistics were 0.956 for the first night and 0.91 for the second night. The 1-night study cost €232.63 and the 2-night study cost €227.93.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Automatic CPAP titration at home for 1 night enables a substantially greater number of patients to be studied at a similar cost than is possible when titration is accomplished in 2 consecutive nights.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Estudio financiado en parte por CIBER 06/036 de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 943 "Ancho" => 1996 "Tamanyo" => 254336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara 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\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión visual observador 1 (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,6 ± 1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,6 ± 1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,864 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión visual observador 2 (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4 ± 1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4 ± 1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,831 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión percentil 95% (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,2 ± 1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,2 ± 1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,994 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión media (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,8 ± 1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,7 ± 1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,786 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuga media (l/s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 ± 0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 ± 0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,562 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de uso de auto-CPAP (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,9 ± 2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,10 ± 1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261226.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">Prueba de la t de Student para datos pareados.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de 2 noches consecutivas con graduación automática de la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP)</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla II" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 noches \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo del técnico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo del médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amortización AutoSet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de graduación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(341,6 3 × 15)/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(341,6 3 × 12)/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 = 51,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 = 40,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fungibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">161,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">161,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste total por paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">232,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">227,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261227.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0010">Basado en 240 estudios por año a 3 años;</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0015">Coste de graduación convencional de la presión positiva continua de la vía aérea en pacientes con fracaso de la graduación automática a repercutir por paciente, según los estudios requeridos en 100 pacientes.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tf0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0020">Fungibles de un solo uso (mascarilla nasal, tubuladura, válvula).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coste de una y 2 noches consecutivas de graduación automática de la presión positiva continua de la vía aérea (€)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => 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Iztueta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.163.3.2005065" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "685" "paginaFinal" => "689" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11254524" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Indications and standards of use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.T.S. Statement" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.150.6.7952642" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1994" "volumen" => "150" "paginaInicial" => "1738" "paginaFinal" => "1745" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7952642" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence of the effectiveness of continuous positive airway pressure in the treatment of sleep apnea/hypopnea syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Ballester" 1 => "J.R. Badia" 2 => "L. Hernández" 3 => "E. Carrasco" 4 => "J. de Pablo" 5 => "C. 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Year/Month | Html | Total | |
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2024 November | 6 | 4 | 10 |
2024 October | 49 | 10 | 59 |
2024 September | 54 | 16 | 70 |
2024 August | 56 | 25 | 81 |
2024 July | 49 | 15 | 64 |
2024 June | 65 | 19 | 84 |
2024 May | 71 | 21 | 92 |
2024 April | 51 | 25 | 76 |
2024 March | 55 | 28 | 83 |
2024 February | 51 | 37 | 88 |
2024 January | 16 | 5 | 21 |
2023 December | 17 | 7 | 24 |
2023 November | 15 | 15 | 30 |
2023 October | 18 | 11 | 29 |
2023 September | 22 | 8 | 30 |
2023 August | 25 | 16 | 41 |
2023 July | 21 | 7 | 28 |
2023 June | 15 | 1 | 16 |
2023 May | 8 | 1 | 9 |
2023 April | 7 | 1 | 8 |
2023 March | 13 | 2 | 15 |
2023 February | 51 | 32 | 83 |
2023 January | 46 | 24 | 70 |
2022 December | 88 | 24 | 112 |
2022 November | 60 | 24 | 84 |
2022 October | 71 | 23 | 94 |
2022 September | 52 | 28 | 80 |
2022 August | 52 | 28 | 80 |
2022 July | 58 | 38 | 96 |
2022 June | 57 | 31 | 88 |
2022 May | 56 | 34 | 90 |
2022 April | 56 | 32 | 88 |
2022 March | 72 | 33 | 105 |
2022 February | 40 | 41 | 81 |
2022 January | 52 | 36 | 88 |
2021 December | 35 | 38 | 73 |
2021 November | 36 | 37 | 73 |
2021 October | 130 | 37 | 167 |
2021 September | 45 | 62 | 107 |
2021 August | 34 | 24 | 58 |
2021 July | 29 | 26 | 55 |
2021 June | 42 | 30 | 72 |
2021 May | 63 | 21 | 84 |
2021 April | 97 | 53 | 150 |
2021 March | 63 | 22 | 85 |
2021 February | 65 | 22 | 87 |
2021 January | 44 | 21 | 65 |
2020 December | 50 | 11 | 61 |
2020 November | 23 | 22 | 45 |
2020 October | 33 | 15 | 48 |
2020 September | 32 | 7 | 39 |
2020 August | 38 | 22 | 60 |
2020 July | 52 | 24 | 76 |
2020 June | 53 | 9 | 62 |
2020 May | 33 | 22 | 55 |
2020 April | 31 | 13 | 44 |
2020 March | 37 | 24 | 61 |
2020 February | 45 | 30 | 75 |
2020 January | 55 | 21 | 76 |
2019 December | 42 | 15 | 57 |
2019 November | 35 | 7 | 42 |
2019 October | 725 | 27 | 752 |
2019 September | 43 | 19 | 62 |
2019 August | 27 | 13 | 40 |
2019 July | 33 | 24 | 57 |
2019 June | 27 | 11 | 38 |
2019 May | 31 | 33 | 64 |
2019 April | 46 | 37 | 83 |
2019 March | 34 | 19 | 53 |
2019 February | 22 | 15 | 37 |
2019 January | 29 | 15 | 44 |
2018 December | 39 | 21 | 60 |
2018 November | 70 | 20 | 90 |
2018 October | 144 | 16 | 160 |
2018 September | 67 | 7 | 74 |
2018 July | 1 | 0 | 1 |
2018 May | 11 | 1 | 12 |
2018 April | 28 | 4 | 32 |
2018 March | 18 | 6 | 24 |
2018 February | 22 | 6 | 28 |
2018 January | 31 | 8 | 39 |
2017 December | 25 | 14 | 39 |
2017 November | 22 | 6 | 28 |
2017 October | 19 | 8 | 27 |
2017 September | 15 | 3 | 18 |
2017 August | 17 | 4 | 21 |
2017 July | 13 | 4 | 17 |
2017 June | 38 | 12 | 50 |
2017 May | 23 | 4 | 27 |
2017 April | 19 | 9 | 28 |
2017 March | 22 | 41 | 63 |
2017 February | 14 | 3 | 17 |
2017 January | 14 | 5 | 19 |
2016 December | 28 | 4 | 32 |
2016 November | 34 | 8 | 42 |
2016 October | 53 | 13 | 66 |
2016 September | 41 | 7 | 48 |
2016 August | 32 | 7 | 39 |
2016 July | 33 | 3 | 36 |
2016 June | 33 | 11 | 44 |
2016 May | 36 | 3 | 39 |
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2016 March | 19 | 2 | 21 |
2016 February | 19 | 3 | 22 |
2016 January | 35 | 12 | 47 |
2015 December | 39 | 15 | 54 |
2015 November | 37 | 8 | 45 |
2015 October | 79 | 1 | 80 |
2015 September | 46 | 0 | 46 |
2015 August | 53 | 0 | 53 |
2015 July | 65 | 0 | 65 |
2015 June | 41 | 0 | 41 |
2015 May | 59 | 0 | 59 |
2015 April | 47 | 0 | 47 |
2015 March | 46 | 0 | 46 |
2015 February | 29 | 0 | 29 |
2015 January | 43 | 0 | 43 |
2014 December | 43 | 0 | 43 |
2014 November | 51 | 0 | 51 |
2014 October | 57 | 0 | 57 |
2014 September | 34 | 0 | 34 |
2014 August | 56 | 0 | 56 |
2014 July | 43 | 0 | 43 |
2014 June | 66 | 0 | 66 |
2014 May | 73 | 0 | 73 |
2014 April | 58 | 0 | 58 |
2014 March | 79 | 0 | 79 |
2014 February | 63 | 0 | 63 |
2014 January | 56 | 0 | 56 |
2013 December | 59 | 0 | 59 |
2013 November | 54 | 0 | 54 |
2013 October | 73 | 0 | 73 |
2013 September | 57 | 0 | 57 |
2013 August | 83 | 0 | 83 |
2013 July | 78 | 0 | 78 |
2013 June | 58 | 0 | 58 |
2013 May | 55 | 0 | 55 |
2013 April | 29 | 0 | 29 |
2013 March | 9 | 0 | 9 |
2000 January | 1602 | 0 | 1602 |