Riesgo cardiovascular en el síndrome de apnea-hipopnea del sueño

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Los resultados obtenidos al aplicar la traqueostomía como tratamiento, excesivamente intervencionista pero eficaz, centran el problema en la vía respiratoria superior. Posteriormente la introducción de la CPAP nasal (Nasal Continuous Positive Airway pressure) constituye un hito importante en la mejoría de la calidad de vida de estos enfermos, ya que consigue un control adecuado de los síntomas en la mayoría de los casos.La prevalencia de la enfermedad --índice de apnea-hipopnea (IAH), > 10 episodios/hora más somnolencia diurna excesiva-- oscila globalmente entre el 2 y el 4% según distintos trabajos. Concretamente, en el Estado español se dispone de datos de 2 estudios epidemiológicos con un diseño de base poblacional: el primero, realizado en Vitoria-Gasteiz (País Vasco), cifra la prevalencia en un 3,4% en varones y en un 3% en mujeres2, y el segundo, en Mataró, la estima en un 10% en varones y en un 3,4% en mujeres3. El SAHS es, según todos los estudios, más frecuente en varones de mediana edad, otro de los factores de riesgo fundamentales es la obesidad.Una vez definido el SAHS, reconocido como prevalente y establecido el tratamiento, empezó a observarse que los pacientes afectados tenían una mortalidad superior4-6 y que ésta, además, se perfilaba como una mortalidad de origen vascular. Los pacientes tenían, aparentemente, una frecuencia superior de hipertensión arterial (HTA) y cardiopatía isquémica (CI). Esto ha hecho que dicha enfermedad haya franqueado los límites de su presentación clínica clásica para penetrar en el complejo terreno de las enfermedades cardiovasculares, y ha pasado a considerarse un potencial factor de riesgo y, en ocasiones, factor pronóstico para la enfermedad cardiovascular en general. Concretamente, se ha vinculado a la HTA, el ictus, la CI, las arritmias, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Las evidencias son bastante concluyentes en el caso de la HTA y menos para otras manifestaciones cardiovasculares, pero los estudios en marcha probablemente reforzarán estos vínculos. En cualquier caso, se ha demostrado que la CPAP nasal es capaz de reducir las cifras de presión arterial en hipertensos y también de mejorar la fracción de eyección ventricular en pacientes con ICC.En esta revisión se pretende analizar cuáles son las evidencias para cada una de estas posibles conexiones, y se hará desde distintos ángulos, según los datos disponibles: a) estudios epidemiológicos (transversales y longitudinales); b) estudios descriptivos de frecuencias (observacionales); c) estudios de casos y controles; d) estudios experimentales; e) estudios fisiopatológicos que posibiliten la relación (puesto que los mecanismos descritos resultan comunes en muchos casos, se analizarán en conjunto en el último apartado), y f) estudios de intervención (efectos de la CPAP nasal).MortalidadUno de los primeros estudios que llamaron la atención sobre la existencia de una mortalidad elevada en los pacientes con un número incrementado de apneas del sueño fue el ya clásico, y repetidamente referenciado, de He et al4, quienes ya en 1988 observaron que los pacientes con un índice de apnea superior a 20 tenían una mortalidad incrementada. Posteriormente, Partinen et al5 demostraron un aumento de la mortalidad cardiovascular, con un riesgo relativo (RR) de 4,9, superior en los pacientes con SAHS no tratados respecto a los tratados. Lavie et al6 también observaron un incremento de la mortalidad en los pacientes con SAHS menores de 70 años, con un RR de 3,33. No queda claro a este respecto qué ocurriría en los sujetos ancianos con un IAH elevado que aparentemente no se acompaña de las mismas repercusiones clínicas y/o vasculares.Dos trabajos recientes realizados en el Estado español obtienen resultados en el mismo sentido. El primero es el de Martí et al7, que en un estudio retrospectivo en el que se incluye a 465 pacientes con SAHS demuestran, también, una mortalidad cardiovascular superior en los pacientes con SAHS no tratados. El segundo, publicado en Lancet, es el estudio observacional de Marín et al8, en el que se demuestra un incremento del RR de 2,87 para episodios cardiovasculares con resultado de muerte y de 3,27 para episodios cardiovasculares no fatales, al comparar a los pacientes diagnosticados de SAHS no tratados con los tratados. El mismo estudio muestra un incremento del riesgo de mortalidad a partir de un IAH de 30.Hipertensión arterialSin duda la HTA es la enfermedad cardiovascular con la que se han establecido más vínculos y más concluyentes. En primer lugar, se observó que el SAHS se daba con frecuencia en pacientes hipertensos, y viceversa. Este vínculo tiene una especial trascendencia, porque a través de él podría explicarse buena parte de la relación con el resto de enfermedades cardiovasculares. Ha costado aceptar que el SAHS sea un factor de riesgo independiente de la HTA, dada la existencia de múltiples factores de confusión que no siempre se han controlado de forma adecuada. Sin embargo, los ya ampliamente conocidos estudios epidemiológicos demuestran la existencia de una asociación9-12 entre leve y moderada. El mayor estudio realizado hasta el momento --Sleep Heart Health Study (SHHS), con 6.424 sujetos incluidos--, y del que aún se espera conocer los resultados del análisis longitudinal, también mostró, en un corte transversal, una relación lineal entre la gravedad del SAHS y la prevalencia de HTA, con un RR para el grupo más grave de 1,37, es decir, un efecto asimismo entre pequeño y moderado13.Mención aparte merecen los resultados del Wisconsin Sleep Cohort Study10, puesto que se trata de un estudio longitudinal que analiza el desarrollo de HTA durante 4 años. En él se demostró un RR de 2,9 para desarrollar de novo HTA en pacientes con un IAH > 15, una vez ajustado para edad, sexo, índice de masa corporal, tabaco e ingesta de alcohol.Desde un punto de vista experimental, en 1997 Brooks et al14 demostraron en un modelo canino que la obstrucción repetida de la vía respiratoria superior (simulando apneas obstructivas), con los correspondientes despertares transitorios o arousals, provocaba HTA diurna, mientras que los despertares transitorios provocados por ruido, aunque modificaban la presión arterial nocturna, no modificaban las cifras diurnas.Desde la óptica de los estudios de intervención han surgido distintos trabajos, la mayoría con alguna limitación metodológica, por lo que hay que tomar con ciertas reservas sus resultados. En general, parece claro que la CPAP nasal consigue disminuir la presión arterial nocturna, pero queda menos claro su efecto sobre la diurna, aunque algún estudio aleatorizado y controlado con placebo obtiene también efectos beneficiosos sobre la presión arterial diurna, hecho que parece especialmente importante en los pacientes con SAHS moderado-grave15-18. A pesar de que las reducciones son pequeñas, cabe apuntar que son comparables a los efectos de algunos tratamientos farmacológicos, en los que reducciones de 3 mmHg en las cifras de la presión arterial se consideran suficientes para reducir el riesgo cardiovascular.El estado de la cuestión llevó al Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure a recomendar en su sexto informe que se descartara la presencia de SAHS en pacientes con HTA de difícil control19, y más recientemente, en el séptimo informe, define el SAHS como causa identificable de HTA20. También cabe descartar la presencia de SAHS ante un paciente cuya monitorización de la presión arterial demuestra un patrón nocturno non-dipper (reducción < 10% de la presión arterial media durante la noche).IctusExisten pocos estudios epidemiológicos que apoyen de forma concluyente la relación entre ictus y SAHS. Sin embargo, datos procedentes del SHHS13 muestran un RR para la aparición de ictus de 1,58 en sujetos con un IAH > 11. Existen otras evidencias obtenidas a partir de estudios realizados con metodologías variables, algunos de ellos de casos y controles, y con estudios polisomnográficos de complejidad diversa. Si bien es cierto que el número de enfermos es limitado en la mayoría de las ocasiones y no siempre se corrige para todos los factores de confusión, todos los trabajos obtienen resultados que apuntan en el mismo sentido: demuestran una prevalencia elevada de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) en los pacientes que han presentado un ictus, muy superior a la de los controles sin ictus, del orden de un 70 frente a un 18%21-23. Estas cifras son superiores a lo esperable para grupos de edad similar, aunque siempre se deben considerar en el contexto de una prevalencia superior de los TRS en sujetos mayores de 65 años24. En esta línea se realizó un estudio en el que se incluyó a 161 pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio a los que se practicó una poligrafía respiratoria en fase aguda y, al cabo de 3 meses, en fase estable del ictus; se constató una elevada frecuencia de TRS, como ya mostraban otros estudios, del orden del 72% de pacientes con un IAH > 10 y del 28% con un IAH > 30. Se demostró también una frecuencia inusitada de fenómenos centrales (apnea central y respiración de Cheyne-Stokes), sin que se pudieran establecer relaciones con la topografía del ictus. Además se observó una disminución significativa del IAH en fase estable, fundamentalmente a expensas de una reducción de los episodios centrales y de la respiración de Cheyne-Stokes25. Esto permitió conjeturar que en el ictus se observan 2 tipos de TRS: unos obstructivos, invariables en la mayoría de los casos, que probablemente preceden al ictus y constituyen un factor de riesgo, y otros centrales, que serían secundarios al ictus, como hace pensar el hecho de su disminución en fase estable.También se ha considerado que el SAHS es un potencial factor pronóstico para el ictus. Spriggs et al26 demostraron una mayor mortalidad en pacientes postictus con mayor intensidad del ronquido. Good et al21 describen una peor recuperación funcional tras un ictus en los pacientes con SAHS. Los mismos autores muestran la existencia de una relación aislada entre el número de desaturaciones y la mortalidad al año. Del mismo modo, Dyken et al22 describen una mortalidad superior a los 4 años en pacientes con ictus y SAHS. La presencia de TRS se asocia también a un empeoramiento neurológico temprano, pero no a una peor evolución neurológica a los 6 meses27. Nuestro grupo realizó un análisis de la supervivencia a los 2 años en 161 pacientes con ictus a través de un modelo de regresión de Cox multivariante. El modelo multivariante seleccionó 4 variables predictoras de la mortalidad: la edad, la presencia de CI, la afectación de la cerebral media y el IAH, con una razón de riesgo (hazard ratio) para este último de 1,05, lo que implica un incremento de la probabilidad de morir y morir más tempranamente del 5% por un incremento de 1 punto en el IAH, ajustado para el resto de las variables seleccionadas28.Con respecto a la posible influencia del tratamiento con CPAP nasal, se sabe que ésta puede actuar sobre algunos de los mecanismos fisiopatológicos que relacionan ambos procesos, como se verá más adelante, y que se puede invocar una base racional para investigar en este sentido29. Existen muchas incógnitas y pocas respuestas concretas, ya que muy pocos estudios han abordado el tema del tratamiento, probablemente por la dificultad que entraña semejante empresa en pacientes con afasias, trastornos cognitivos y discapacidades con déficit motores de magnitud variable. Se han publicado 3 estudios que han intentado responder a algunas de las preguntas planteadas. A pesar de que todos ellos presentan importantes deficiencias metodológicas, tienen el mérito de haberlo intentado y de haber abierto una puerta a la continuidad en esta línea. Wessendorf et al30 muestran una mejoría en el "bienestar" de los pacientes tratados con CPAP nasal a través de un test subjetivo, así como una mejoría en la presión arterial nocturna, de modo que los pacientes non-dippers se convierten en dippers. En otro de estos estudios, Sandberg et al31 demuestran una mejoría en los síntomas de depresión, que se considera un factor pronóstico en los pacientes con ictus. En cuanto a la adaptación y cumplimiento de la CPAP nasal, ambos estudios los cifran en alrededor de un 50%30,31, sin que difieran excesivamente de los de los pacientes convencionalmente tratados por SAHS. Los mismos autores definen como factores limitantes para el adecuado cumplimiento: la edad, la presencia de trastornos cognitivos, afasias, un índice de Barthel bajo y la parálisis facial. Contrastan con estos hallazgos experiencias menos optimistas. Hui et al32, al analizar la factibilidad del tratamiento, muestran que 16 de 34 pacientes toleran la noche de titulación de CPAP y que sólo 4 de 34 acaban con CPAP nasal al alta con un cumplimiento al mes de 2,5 h/día. Existe, sin embargo, una diferencia fundamental entre los 2 primeros y este último estudio, ya que Wessendorf et al30 y Sandberg et al31 abordan el tratamiento desde una unidad de rehabilitación cuando el paciente está en fase estable de su enfermedad neurológica, mientras que Hui et al32 lo intentan en fase aguda. Una de las críticas fundamentales a los estudios hasta el momento realizados es la ausencia de un grupo controlado con placebo.En definitiva, la interrelación entre TRS e ictus parece existir, aunque todavía está por perfilar en muchos aspectos. Los datos de prevalencia y los experimentales apuntan a favor de un papel independiente de los TRS como factor de riesgo. Probablemente los fenómenos que se observan tras un ictus son una combinación de las alteraciones preictus y las consecuencias postictus. Desde el punto de vista de la repercusión clínica, los TRS probablemente influyen en la recuperación funcional y en la mortalidad, por lo que cabe explorar el potencial beneficio de la CPAP nasal33.Insuficiencia cardíaca congestivaLos TRS observados en los pacientes con ICC pueden ser predominantemente obstructivos (SAHS), predominantemente centrales en el contexto de respiración de Cheyne-Stokes (como consecuencia de la ICC) o ambos pueden aparecer concomitantemente y además retroalimentarse. En este sentido, la respiración periódica puede producir una desestabilización funcional de la vía respiratoria superior que, a su vez, puede generar la aparición de apneas obstructivas. Cabe añadir el efecto del edema, secundario al incremento de la presión venosa central por la propia ICC, que puede afectar también a la mucosa de la vía respiratoria superior y contribuir a la obstrucción34. Sin embargo, en el caso del SAHS (fenómenos predominantemente obstructivos), la HTA y el consecuente aumento de la poscarga son los mecanismos más probablemente implicados en la hipotética relación causal entre SAHS e ICC. Algunos autores abogan también por la aparición de disfunción diastólica debida a la presión transmural ejercida sobre la pared miocárdica como consecuencia de las repetidas presiones negativas intratorácicas que se producen durante la apnea, independientemente del incremento de la presión arterial35.En cuanto a las evidencias epidemiológicas, el SHHS13 demuestra una relación entre IAH mayor de 11 e ICC muy superior a la de otros trastornos vasculares, con un RR del orden de 2,38. Por otro lado, Javaheri et al36 y Sin et al37 obtienen una elevada frecuencia de SAHS en pacientes con ICC.Aunque debe considerarse la existencia de posibles sesgos, es un hecho que la aplicación de CPAP nasal en estos pacientes puede mejorar parámetros de función cardíaca alterados, como aumentar la fracción de eyección38 y reducir tanto la poscarga como los síntomas39. En otro estudio aleatorizado de Sin et al40 se mostró una tendencia a mejorar la supervivencia en los pacientes pendientes de trasplante cardíaco y en tratamiento con CPAP nasal.Cabe distinguir, sin embargo, entre el tratamiento del SAHS (fenómenos predominantemente obstructivos) en pacientes con ICC, que en principio debería abordarse sin problemas esperando efectos beneficiosos añadidos sobre la función cardíaca, y el efecto potencialmente positivo que parece tener la CPAP nasal sobre pacientes con ICC y respiración de Cheyne-Stokes con apneas predominantemente centrales, tanto de forma aguda36 como de forma crónica39,40. También se han publicado estudios con resultados negativos41 y que plantean problemas de tolerancia, especialmente en el caso de pacientes con apneas predominantemente centrales. Nuevas estrategias terapéuticas y una adecuada selección de enfermos podrían mejorar esta situación.Cardiopatía isquémicaAntes de la aparición de los primeros resultados del SHHS13 se habían publicado algunas observaciones que apuntaban a la existencia de una relación entre SAHS y CI. Hung et al42 fueron de los primeros en poner de manifiesto que el SAHS podía constituir un factor de riesgo en los pacientes con infarto de miocardio. Sin embargo, la relación SAHS-CI aparece como una de las más débiles en los resultados del SHHS13. Se han observado infradesnivelaciones del ST durante la apnea en pacientes con SAHS43, probablemente por aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. También se ha visto que la presencia de SAHS puede comportar peor pronóstico en pacientes con CI44 y que, además, éste puede mejorar con CPAP45, aunque se trata, en general, de estudios con pocos pacientes. Por otro lado, un artículo reciente no ha podido demostrar que la presencia de apneas se acompañe de lesión miocárdica, medida por la concentración de troponina T46. En cualquier caso, queda por demostrar el efecto de los fenómenos obstructivos en ausencia de CI.En definitiva, el SAHS podría actuar como factor agravante o desencadenante, pero aún no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para la aparición de CI, aunque potencialmente los mecanismos fisiopatológicos inducidos por las apneas podrían relacionarse de forma coherente.Arritmias cardíacasA pesar de que muchos de los estudios que abordan el tema de las arritmias en el SAHS adolecen de problemas metodológicos, la mayoría indica que éstas se producen con más frecuencia en los pacientes con apneas. La más frecuente es la bradicardia e incluso el bloqueo atrioventricular. Se trata de arritmias funcionales, producidas por un incremento del tono vasovagal secundario a la combinación de los efectos hemodinámicos y la hipoxemia que ocasiona la apnea, y que responden bien a la administración de atropina. Las bradiarritmias parecen estar asociadas a la gravedad del SAHS y suelen ser reversibles con CPAP47,48.También se han descrito taquicardias ventriculares y supraventriculares. No queda clara la significación clínica de estas arritmias. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular es más frecuente en los que además tienen SAHS37,49, y también es más frecuente en pacientes que se han sometido a una intervención coronaria y presentan SAHS50. Por último, en pacientes sometidos a cardioversión por fibrilación auricular la recidiva es 2 veces superior en los que tienen SAHS sin tratamiento51. También se han publicado algunos estudios con resultados negativos52.Hipertensión pulmonarSe han demostrado incrementos de la presión arterial pulmonar (PAP) como respuesta inmediata a la hipoxemia producida por la apnea. Lo que no queda tan claro es que pueda producirse un incremento de la PAP diurna de forma mantenida como consecuencia del SAHS (por lesión endotelial y remodelado vascular) en ausencia de otras enfermedades pulmonares o cardíacas concomitantes. Sin embargo, algunos estudios obtienen una prevalencia de hipertensión pulmonar del 20 al 41% en pacientes con SAHS, en ausencia de enfermedad pulmonar13,53. La magnitud de la hipertensión pulmonar parece estar más asociada al índice de masa corporal y a la presión arterial de oxígeno diurna en estos pacientes que a la gravedad del SAHS o incluso a la hipoxemia nocturna. Este hecho induce a pensar que, en realidad, en el desarrollo de la hipertensión pulmonar podría haber implicado cierto grado de hipoventilación-obesidad.Dos estudios demuestran disminución de la PAP por efecto de la CPAP nasal53,54. Se trata, por tanto, de una relación aún incierta.Mecanismos fisiopatológicos que vinculan el síndrome de apnea-hipopnea del sueño y la morbilidad vascularUno de los problemas fundamentales que ensombrecen la relación entre SAHS y enfermedad cardiovascular es la existencia de múltiples factores de confusión que confluyen en este tipo de pacientes y que también se consideran factores de riesgo cardiovascular. Me refiero a la obesidad, la diabetes, la hipertrigliceridemia, la disminución de las lipoproteínas de alta densidad y la HTA, como más relevantes. En definitiva, el conjunto de fenómenos que configuran el denominado síndrome X o síndrome metabólico55. Sin embargo, la irrupción del SAHS en este complejo añade un factor de riesgo más, y puede hacerlo incidiendo, como así se ha demostrado, sobre los diversos mecanismos fisiopatológicos reguladores del tono vascular56. El SAHS puede actuar de 3 maneras:1. Modificando el control autonómico, al incrementar la actividad simpática, con claras repercusiones hemodinámicas57.2. Modificando el control humoral al alterar el metabolismo de sustancias con acción vascular. Alteración del sistema de coagulación con incremento del fibrinógeno58, con el consiguiente incremento de la viscosidad de la sangre, o incremento de la actividad y agregación plaquetarias, de lo que en ambos casos se deriva un efecto procoagulante59. Se ha demostrado además la normalización de estas alteraciones con la aplicación de CPAP nasal.3. Factores locales que actúan directamente sobre la pared vascular, al modificar el metabolismo de mediadores que contribuyen a la génesis de la arteriosclerosis y provocan disfunción endotelial. En este sentido se ha demostrado que los pacientes con SAHS tienen incrementada la síntesis de endotelina 1 (un potente vasoconstrictor)60 y disminuida la síntesis de óxido nítrico (un potente vasodilatador); estas alteraciones son susceptibles de corrección con CPAP nasal61. También se detectan concentraciones elevadas de proteína C reativa e interleucina 6, ambos mediadores inflamatorios y factores proateroscleróticos62. Asimismo, el estrés oxidativo provocado por los episodios repetidos de hipoxia y reoxigenación puede ocasionar daño endotelial63, que también puede corregirse con CPAP. Se han descrito otros mecanismos en este sentido como, por ejemplo, la adhesión anormal de los leucocitos. Sin embargo, cabe considerar que los estudios con resultados negativos tienen una menor penetración en las revistas científicas, en general, y que también, en este sentido, influirá la línea editorial.En cualquier caso, es obvio que no todos los pacientes con SAHS desarrollan enfermedad cardiovascular y, por lo tanto, falta alguna pieza importante en el rompecabezas. El SAHS, al margen de la conjunción de factores de riesgo fenotípicos, parece presentar cierta predisposición genética64, pero también la respuesta a toda la cascada de alteraciones que genera el SAHS puede estar codificada genéticamente, de manera que puede haber individuos susceptibles de desarrollar una respuesta cardiovascular anómala y otros que no lo sean, como ocurre con otros factores de riesgo.ConclusionesEn resumen, el estado actual del conocimiento nos lleva a pensar que el SAHS puede actuar como un factor de riesgo cardiovascular que influye también en la mortalidad. Esto se ha demostrado de forma más concluyente para la relación entre SAHS e HTA. Existen, en este sentido, modelos animales, estudios epidemiológicos transversales y longitudinales que pretenden demostrar desde la asociación hasta la causalidad. Se han podido identificar diversos mecanismos fisiopatológicos que posibilitarían dicha relación. Además, la CPAP nasal ha demostrado tener un efecto sobre la presión arterial, en mayor medida nocturna, pero también sobre la diurna especialmente en pacientes con SAHS grave. Tanto es así que este fenómeno ya se considera en las guías clínicas de HTA. Aunque también parece incidir sobre el ictus, como factor de riesgo y como factor pronóstico, cabe tener en cuenta el efecto de confusión que puede suponer la propia HTA, factor de riesgo fundamental para el ictus. Además, el manejo clínico del SAHS en el ictus es más difícil, ya que se trata de pacientes en los que se documentan índices apnea-hipopnea elevados, a menudo sin el complejo clínico característico del SAHS y con dificultades inherentes a la enfermedad neurológica que dificultan la consecución de estudios con intervención terapéutica. En cuanto a la insuficiencia cardíaca, los resultados son aún contradictorios. Faltaría también mayor consistencia en la relación con la CI y la hipertensión pulmonar.Ante esta situación, parece prudente no despreciar la información de que se dispone e incluir en la anamnesis, tanto de los pacientes con SAHS como de los pacientes con enfermedad cardiovascular, preguntas básicas para el cribado de aquél, o aún más, en la anamnesis en general, ya que de entrada supone un coste ínfimo. Creo además que estamos obligados a hacerlo, ya que la perspectiva histórica nos enseña que tras los estudios de Framingham la comunidad científica de manera generalizada tardó muchos años en reconocer el papel de la HTA y el colesterol como factores de riesgo vascular, y aún más en aceptar la efectividad del tratamiento65. El SAHS constituye un nuevo factor de riesgo que pugna para explicar parte de las enfermedades cardiovasculares que afectan al mundo occidental. El reto para el futuro está en ponderar la magnitud del riesgo y probablemente en identificar a los pacientes más susceptibles genéticamente, sobre los que será necesario actuar con un tratamiento específico.<hr></hr>Correspondencia: Dra. O. Parra-Ordaz. Servei de Pneumologia. Hospital Universitari del Sagrat Cor. Viladomat, 288. 08029 Barcelona. España. 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Cardiovascular risk in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSA/HS)

O. Parra-Ordaza

a Servei de Pneumologia. Hospital Universitari del Sagrat Cor. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.

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constituye un hito importante en la mejor&#237;a de la calidad de vida de estos enfermos&#44; ya que consigue un control adecuado de los s&#237;ntomas en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la enfermedad --&#237;ndice de apnea-hipopnea &#40;IAH&#41;&#44; &#62; 10 episodios&#47;hora m&#225;s somnolencia diurna excesiva-- oscila globalmente entre el 2 y el 4&#37; seg&#250;n distintos trabajos&#46; Concretamente&#44; en el Estado espa&#241;ol se dispone de datos de 2 estudios epidemiol&#243;gicos con un dise&#241;o de base poblacional&#58; el primero&#44; realizado en Vitoria-Gasteiz &#40;Pa&#237;s Vasco&#41;&#44; cifra la prevalencia en un 3&#44;4&#37; en varones y en un 3&#37; en mujeres<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y el segundo&#44; en Matar&#243;&#44; la estima en un 10&#37; en varones y en un 3&#44;4&#37; en mujeres<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El SAHS es&#44; seg&#250;n todos los estudios&#44; m&#225;s frecuente en varones de mediana edad&#44; otro de los factores de riesgo fundamentales es la obesidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez definido el SAHS&#44; reconocido como prevalente y establecido el tratamiento&#44; empez&#243; a observarse que los pacientes afectados ten&#237;an una mortalidad superior<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> y que &#233;sta&#44; adem&#225;s&#44; se perfilaba como una mortalidad de origen vascular&#46; Los pacientes ten&#237;an&#44; aparentemente&#44; una frecuencia superior de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41;&#46; Esto ha hecho que dicha enfermedad haya franqueado los l&#237;mites de su presentaci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica para penetrar en el complejo terreno de las enfermedades cardiovasculares&#44; y ha pasado a considerarse un potencial factor de riesgo y&#44; en ocasiones&#44; factor pron&#243;stico para la enfermedad cardiovascular en general&#46; Concretamente&#44; se ha vinculado a la HTA&#44; el ictus&#44; la CI&#44; las arritmias&#44; la hipertensi&#243;n pulmonar y la insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41;&#46; Las evidencias son bastante concluyentes en el caso de la HTA y menos para otras manifestaciones cardiovasculares&#44; pero los estudios en marcha probablemente reforzar&#225;n estos v&#237;nculos&#46; En cualquier caso&#44; se ha demostrado que la CPAP nasal es capaz de reducir las cifras de presi&#243;n arterial en hipertensos y tambi&#233;n de mejorar la fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular en pacientes con ICC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n se pretende analizar cu&#225;les son las evidencias para cada una de estas posibles conexiones&#44; y se har&#225; desde distintos &#225;ngulos&#44; seg&#250;n los datos disponibles&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> estudios epidemiol&#243;gicos &#40;transversales y longitudinales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> estudios descriptivos de frecuencias &#40;observacionales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> estudios de casos y controles&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> estudios experimentales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> estudios fisiopatol&#243;gicos que posibiliten la relaci&#243;n &#40;puesto que los mecanismos descritos resultan comunes en muchos casos&#44; se analizar&#225;n en conjunto en el &#250;ltimo apartado&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> estudios de intervenci&#243;n &#40;efectos de la CPAP nasal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los primeros estudios que llamaron la atenci&#243;n sobre la existencia de una mortalidad elevada en los pacientes con un n&#250;mero incrementado de apneas del sue&#241;o fue el ya cl&#225;sico&#44; y repetidamente referenciado&#44; de He et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; quienes ya en 1988 observaron que los pacientes con un &#237;ndice de apnea superior a 20 ten&#237;an una mortalidad incrementada&#46; Posteriormente&#44; Partinen et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> demostraron un aumento de la mortalidad cardiovascular&#44; con un riesgo relativo &#40;RR&#41; de 4&#44;9&#44; superior en los pacientes con SAHS no tratados respecto a los tratados&#46; Lavie et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> tambi&#233;n observaron un incremento de la mortalidad en los pacientes con SAHS menores de 70 a&#241;os&#44; con un RR de 3&#44;33&#46; No queda claro a este respecto qu&#233; ocurrir&#237;a en los sujetos ancianos con un IAH elevado que aparentemente no se acompa&#241;a de las mismas repercusiones cl&#237;nicas y&#47;o vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos trabajos recientes realizados en el Estado espa&#241;ol obtienen resultados en el mismo sentido&#46; El primero es el de Mart&#237; et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que en un estudio retrospectivo en el que se incluye a 465 pacientes con SAHS demuestran&#44; tambi&#233;n&#44; una mortalidad cardiovascular superior en los pacientes con SAHS no tratados&#46; El segundo&#44; publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span>&#44; es el estudio observacional de Mar&#237;n et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en el que se demuestra un incremento del RR de 2&#44;87 para episodios cardiovasculares con resultado de muerte y de 3&#44;27 para episodios cardiovasculares no fatales&#44; al comparar a los pacientes diagnosticados de SAHS no tratados con los tratados&#46; El mismo estudio muestra un incremento del riesgo de mortalidad a partir de un IAH de 30&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin duda la HTA es la enfermedad cardiovascular con la que se han establecido m&#225;s v&#237;nculos y m&#225;s concluyentes&#46; En primer lugar&#44; se observ&#243; que el SAHS se daba con frecuencia en pacientes hipertensos&#44; y viceversa&#46; Este v&#237;nculo tiene una especial trascendencia&#44; porque a trav&#233;s de &#233;l podr&#237;a explicarse buena parte de la relaci&#243;n con el resto de enfermedades cardiovasculares&#46; Ha costado aceptar que el SAHS sea un factor de riesgo independiente de la HTA&#44; dada la existencia de m&#250;ltiples factores de confusi&#243;n que no siempre se han controlado de forma adecuada&#46; Sin embargo&#44; los ya ampliamente conocidos estudios epidemiol&#243;gicos demuestran la existencia de una asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9-12</span> entre leve y moderada&#46; El mayor estudio realizado hasta el momento --Sleep Heart Health Study &#40;SHHS&#41;&#44; con 6&#46;424 sujetos incluidos--&#44; y del que a&#250;n se espera conocer los resultados del an&#225;lisis longitudinal&#44; tambi&#233;n mostr&#243;&#44; en un corte transversal&#44; una relaci&#243;n lineal entre la gravedad del SAHS y la prevalencia de HTA&#44; con un RR para el grupo m&#225;s grave de 1&#44;37&#44; es decir&#44; un efecto asimismo entre peque&#241;o y moderado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Menci&#243;n aparte merecen los resultados del Wisconsin Sleep Cohort Study<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; puesto que se trata de un estudio longitudinal que analiza el desarrollo de HTA durante 4 a&#241;os&#46; En &#233;l se demostr&#243; un RR de 2&#44;9 para desarrollar <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> HTA en pacientes con un IAH &#62; 15&#44; una vez ajustado para edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; tabaco e ingesta de alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista experimental&#44; en 1997 Brooks et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> demostraron en un modelo canino que la obstrucci&#243;n repetida de la v&#237;a respiratoria superior &#40;simulando apneas obstructivas&#41;&#44; con los correspondientes despertares transitorios o <span class="elsevierStyleItalic"> arousals&#44;</span> provocaba HTA diurna&#44; mientras que los despertares transitorios provocados por ruido&#44; aunque modificaban la presi&#243;n arterial nocturna&#44; no modificaban las cifras diurnas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la &#243;ptica de los estudios de intervenci&#243;n han surgido distintos trabajos&#44; la mayor&#237;a con alguna limitaci&#243;n metodol&#243;gica&#44; por lo que hay que tomar con ciertas reservas sus resultados&#46; En general&#44; parece claro que la CPAP nasal consigue disminuir la presi&#243;n arterial nocturna&#44; pero queda menos claro su efecto sobre la diurna&#44; aunque alg&#250;n estudio aleatorizado y controlado con placebo obtiene tambi&#233;n efectos beneficiosos sobre la presi&#243;n arterial diurna&#44; hecho que parece especialmente importante en los pacientes con SAHS moderado-grave<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46; A pesar de que las reducciones son peque&#241;as&#44; cabe apuntar que son comparables a los efectos de algunos tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; en los que reducciones de 3 mmHg en las cifras de la presi&#243;n arterial se consideran suficientes para reducir el riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado de la cuesti&#243;n llev&#243; al Joint National Comittee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation&#44; and Treatment of High Blood Pressure a recomendar en su sexto informe que se descartara la presencia de SAHS en pacientes con HTA de dif&#237;cil control<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; y m&#225;s recientemente&#44; en el s&#233;ptimo informe&#44; define el SAHS como causa identificable de HTA<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Tambi&#233;n cabe descartar la presencia de SAHS ante un paciente cuya monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial demuestra un patr&#243;n nocturno <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> &#40;reducci&#243;n &#60; 10&#37; de la presi&#243;n arterial media durante la noche&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ictus</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen pocos estudios epidemiol&#243;gicos que apoyen de forma concluyente la relaci&#243;n entre ictus y SAHS&#46; Sin embargo&#44; datos procedentes del SHHS<span class="elsevierStyleSup">13</span> muestran un RR para la aparici&#243;n de ictus de 1&#44;58 en sujetos con un IAH &#62; 11&#46; Existen otras evidencias obtenidas a partir de estudios realizados con metodolog&#237;as variables&#44; algunos de ellos de casos y controles&#44; y con estudios polisomnogr&#225;ficos de complejidad diversa&#46; Si bien es cierto que el n&#250;mero de enfermos es limitado en la mayor&#237;a de las ocasiones y no siempre se corrige para todos los factores de confusi&#243;n&#44; todos los trabajos obtienen resultados que apuntan en el mismo sentido&#58; demuestran una prevalencia elevada de los trastornos respiratorios del sue&#241;o &#40;TRS&#41; en los pacientes que han presentado un ictus&#44; muy superior a la de los controles sin ictus&#44; del orden de un 70 frente a un 18&#37;<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; Estas cifras son superiores a lo esperable para grupos de edad similar&#44; aunque siempre se deben considerar en el contexto de una prevalencia superior de los TRS en sujetos mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En esta l&#237;nea se realiz&#243; un estudio en el que se incluy&#243; a 161 pacientes con ictus o accidente isqu&#233;mico transitorio a los que se practic&#243; una poligraf&#237;a respiratoria en fase aguda y&#44; al cabo de 3 meses&#44; en fase estable del ictus&#59; se constat&#243; una elevada frecuencia de TRS&#44; como ya mostraban otros estudios&#44; del orden del 72&#37; de pacientes con un IAH &#62; 10 y del 28&#37; con un IAH &#62; 30&#46; Se demostr&#243; tambi&#233;n una frecuencia inusitada de fen&#243;menos centrales &#40;apnea central y respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes&#41;&#44; sin que se pudieran establecer relaciones con la topograf&#237;a del ictus&#46; Adem&#225;s se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa del IAH en fase estable&#44; fundamentalmente a expensas de una reducci&#243;n de los episodios centrales y de la respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Esto permiti&#243; conjeturar que en el ictus se observan 2 tipos de TRS&#58; unos obstructivos&#44; invariables en la mayor&#237;a de los casos&#44; que probablemente preceden al ictus y constituyen un factor de riesgo&#44; y otros centrales&#44; que ser&#237;an secundarios al ictus&#44; como hace pensar el hecho de su disminuci&#243;n en fase estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha considerado que el SAHS es un potencial factor pron&#243;stico para el ictus&#46; Spriggs et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> demostraron una mayor mortalidad en pacientes postictus con mayor intensidad del ronquido&#46; Good et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> describen una peor recuperaci&#243;n funcional tras un ictus en los pacientes con SAHS&#46; Los mismos autores muestran la existencia de una relaci&#243;n aislada entre el n&#250;mero de desaturaciones y la mortalidad al a&#241;o&#46; Del mismo modo&#44; Dyken et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> describen una mortalidad superior a los 4 a&#241;os en pacientes con ictus y SAHS&#46; La presencia de TRS se asocia tambi&#233;n a un empeoramiento neurol&#243;gico temprano&#44; pero no a una peor evoluci&#243;n neurol&#243;gica a los 6 meses<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Nuestro grupo realiz&#243; un an&#225;lisis de la supervivencia a los 2 a&#241;os en 161 pacientes con ictus a trav&#233;s de un modelo de regresi&#243;n de Cox multivariante&#46; El modelo multivariante seleccion&#243; 4 variables predictoras de la mortalidad&#58; la edad&#44; la presencia de CI&#44; la afectaci&#243;n de la cerebral media y el IAH&#44; con una raz&#243;n de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#41; para este &#250;ltimo de 1&#44;05&#44; lo que implica un incremento de la probabilidad de morir y morir m&#225;s tempranamente del 5&#37; por un incremento de 1 punto en el IAH&#44; ajustado para el resto de las variables seleccionadas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la posible influencia del tratamiento con CPAP nasal&#44; se sabe que &#233;sta puede actuar sobre algunos de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que relacionan ambos procesos&#44; como se ver&#225; m&#225;s adelante&#44; y que se puede invocar una base racional para investigar en este sentido<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Existen muchas inc&#243;gnitas y pocas respuestas concretas&#44; ya que muy pocos estudios han abordado el tema del tratamiento&#44; probablemente por la dificultad que entra&#241;a semejante empresa en pacientes con afasias&#44; trastornos cognitivos y discapacidades con d&#233;ficit motores de magnitud variable&#46; Se han publicado 3 estudios que han intentado responder a algunas de las preguntas planteadas&#46; A pesar de que todos ellos presentan importantes deficiencias metodol&#243;gicas&#44; tienen el m&#233;rito de haberlo intentado y de haber abierto una puerta a la continuidad en esta l&#237;nea&#46; Wessendorf et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> muestran una mejor&#237;a en el &#34;bienestar&#34; de los pacientes tratados con CPAP nasal a trav&#233;s de un test subjetivo&#44; as&#237; como una mejor&#237;a en la presi&#243;n arterial nocturna&#44; de modo que los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">non-dippers</span> se convierten en <span class="elsevierStyleItalic">dippers</span>&#46; En otro de estos estudios&#44; Sandberg et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> demuestran una mejor&#237;a en los s&#237;ntomas de depresi&#243;n&#44; que se considera un factor pron&#243;stico en los pacientes con ictus&#46; En cuanto a la adaptaci&#243;n y cumplimiento de la CPAP nasal&#44; ambos estudios los cifran en alrededor de un 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#44; sin que difieran excesivamente de los de los pacientes convencionalmente tratados por SAHS&#46; Los mismos autores definen como factores limitantes para el adecuado cumplimiento&#58; la edad&#44; la presencia de trastornos cognitivos&#44; afasias&#44; un &#237;ndice de Barthel bajo y la par&#225;lisis facial&#46; Contrastan con estos hallazgos experiencias menos optimistas&#46; Hui et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; al analizar la factibilidad del tratamiento&#44; muestran que 16 de 34 pacientes toleran la noche de titulaci&#243;n de CPAP y que s&#243;lo 4 de 34 acaban con CPAP nasal al alta con un cumplimiento al mes de 2&#44;5 h&#47;d&#237;a&#46; Existe&#44; sin embargo&#44; una diferencia fundamental entre los 2 primeros y este &#250;ltimo estudio&#44; ya que Wessendorf et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> y Sandberg et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> abordan el tratamiento desde una unidad de rehabilitaci&#243;n cuando el paciente est&#225; en fase estable de su enfermedad neurol&#243;gica&#44; mientras que Hui et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> lo intentan en fase aguda&#46; Una de las cr&#237;ticas fundamentales a los estudios hasta el momento realizados es la ausencia de un grupo controlado con placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; la interrelaci&#243;n entre TRS e ictus parece existir&#44; aunque todav&#237;a est&#225; por perfilar en muchos aspectos&#46; Los datos de prevalencia y los experimentales apuntan a favor de un papel independiente de los TRS como factor de riesgo&#46; Probablemente los fen&#243;menos que se observan tras un ictus son una combinaci&#243;n de las alteraciones preictus y las consecuencias postictus&#46; Desde el punto de vista de la repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; los TRS probablemente influyen en la recuperaci&#243;n funcional y en la mortalidad&#44; por lo que cabe explorar el potencial beneficio de la CPAP nasal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia card&#237;aca congestiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Los TRS observados en los pacientes con ICC pueden ser predominantemente obstructivos &#40;SAHS&#41;&#44; predominantemente centrales en el contexto de respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes &#40;como consecuencia de la ICC&#41; o ambos pueden aparecer concomitantemente y adem&#225;s retroalimentarse&#46; En este sentido&#44; la respiraci&#243;n peri&#243;dica puede producir una desestabilizaci&#243;n funcional de la v&#237;a respiratoria superior que&#44; a su vez&#44; puede generar la aparici&#243;n de apneas obstructivas&#46; Cabe a&#241;adir el efecto del edema&#44; secundario al incremento de la presi&#243;n venosa central por la propia ICC&#44; que puede afectar tambi&#233;n a la mucosa de la v&#237;a respiratoria superior y contribuir a la obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Sin embargo&#44; en el caso del SAHS &#40;fen&#243;menos predominantemente obstructivos&#41;&#44; la HTA y el consecuente aumento de la poscarga son los mecanismos m&#225;s probablemente implicados en la hipot&#233;tica relaci&#243;n causal entre SAHS e ICC&#46; Algunos autores abogan tambi&#233;n por la aparici&#243;n de disfunci&#243;n diast&#243;lica debida a la presi&#243;n transmural ejercida sobre la pared mioc&#225;rdica como consecuencia de las repetidas presiones negativas intrator&#225;cicas que se producen durante la apnea&#44; independientemente del incremento de la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las evidencias epidemiol&#243;gicas&#44; el SHHS<span class="elsevierStyleSup">13</span> demuestra una relaci&#243;n entre IAH mayor de 11 e ICC muy superior a la de otros trastornos vasculares&#44; con un RR del orden de 2&#44;38&#46; Por otro lado&#44; Javaheri et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> y Sin et al<span class="elsevierStyleSup">37</span> obtienen una elevada frecuencia de SAHS en pacientes con ICC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque debe considerarse la existencia de posibles sesgos&#44; es un hecho que la aplicaci&#243;n de CPAP nasal en estos pacientes puede mejorar par&#225;metros de funci&#243;n card&#237;aca alterados&#44; como aumentar la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38</span> y reducir tanto la poscarga como los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En otro estudio aleatorizado de Sin et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> se mostr&#243; una tendencia a mejorar la supervivencia en los pacientes pendientes de trasplante card&#237;aco y en tratamiento con CPAP nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe distinguir&#44; sin embargo&#44; entre el tratamiento del SAHS &#40;fen&#243;menos predominantemente obstructivos&#41; en pacientes con ICC&#44; que en principio deber&#237;a abordarse sin problemas esperando efectos beneficiosos a&#241;adidos sobre la funci&#243;n card&#237;aca&#44; y el efecto potencialmente positivo que parece tener la CPAP nasal sobre pacientes con ICC y respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes con apneas predominantemente centrales&#44; tanto de forma aguda<span class="elsevierStyleSup">36</span> como de forma cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Tambi&#233;n se han publicado estudios con resultados negativos<span class="elsevierStyleSup">41</span> y que plantean problemas de tolerancia&#44; especialmente en el caso de pacientes con apneas predominantemente centrales&#46; Nuevas estrategias terap&#233;uticas y una adecuada selecci&#243;n de enfermos podr&#237;an mejorar esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span></p><p class="elsevierStylePara">Antes de la aparici&#243;n de los primeros resultados del SHHS<span class="elsevierStyleSup">13</span> se hab&#237;an publicado algunas observaciones que apuntaban a la existencia de una relaci&#243;n entre SAHS y CI&#46; Hung et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> fueron de los primeros en poner de manifiesto que el SAHS pod&#237;a constituir un factor de riesgo en los pacientes con infarto de miocardio&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n SAHS-CI aparece como una de las m&#225;s d&#233;biles en los resultados del SHHS<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se han observado infradesnivelaciones del ST durante la apnea en pacientes con SAHS<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; probablemente por aumento de la demanda mioc&#225;rdica de ox&#237;geno&#46; Tambi&#233;n se ha visto que la presencia de SAHS puede comportar peor pron&#243;stico en pacientes con CI<span class="elsevierStyleSup">44</span> y que&#44; adem&#225;s&#44; &#233;ste puede mejorar con CPAP<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; aunque se trata&#44; en general&#44; de estudios con pocos pacientes&#46; Por otro lado&#44; un art&#237;culo reciente no ha podido demostrar que la presencia de apneas se acompa&#241;e de lesi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; medida por la concentraci&#243;n de troponina T<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En cualquier caso&#44; queda por demostrar el efecto de los fen&#243;menos obstructivos en ausencia de CI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el SAHS podr&#237;a actuar como factor agravante o desencadenante&#44; pero a&#250;n no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para la aparici&#243;n de CI&#44; aunque potencialmente los mecanismos fisiopatol&#243;gicos inducidos por las apneas podr&#237;an relacionarse de forma coherente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Arritmias card&#237;acas</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que muchos de los estudios que abordan el tema de las arritmias en el SAHS adolecen de problemas metodol&#243;gicos&#44; la mayor&#237;a indica que &#233;stas se producen con m&#225;s frecuencia en los pacientes con apneas&#46; La m&#225;s frecuente es la bradicardia e incluso el bloqueo atrioventricular&#46; Se trata de arritmias funcionales&#44; producidas por un incremento del tono vasovagal secundario a la combinaci&#243;n de los efectos hemodin&#225;micos y la hipoxemia que ocasiona la apnea&#44; y que responden bien a la administraci&#243;n de atropina&#46; Las bradiarritmias parecen estar asociadas a la gravedad del SAHS y suelen ser reversibles con CPAP<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se han descrito taquicardias ventriculares y supraventriculares&#46; No queda clara la significaci&#243;n cl&#237;nica de estas arritmias&#46; En pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#44; la fibrilaci&#243;n auricular es m&#225;s frecuente en los que adem&#225;s tienen SAHS<span class="elsevierStyleSup">37&#44;49</span>&#44; y tambi&#233;n es m&#225;s frecuente en pacientes que se han sometido a una intervenci&#243;n coronaria y presentan SAHS<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; en pacientes sometidos a cardioversi&#243;n por fibrilaci&#243;n auricular la recidiva es 2 veces superior en los que tienen SAHS sin tratamiento<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Tambi&#233;n se han publicado algunos estudios con resultados negativos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han demostrado incrementos de la presi&#243;n arterial pulmonar &#40;PAP&#41; como respuesta inmediata a la hipoxemia producida por la apnea&#46; Lo que no queda tan claro es que pueda producirse un incremento de la PAP diurna de forma mantenida como consecuencia del SAHS &#40;por lesi&#243;n endotelial y remodelado vascular&#41; en ausencia de otras enfermedades pulmonares o card&#237;acas concomitantes&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios obtienen una prevalencia de hipertensi&#243;n pulmonar del 20 al 41&#37; en pacientes con SAHS&#44; en ausencia de enfermedad pulmonar<span class="elsevierStyleSup">13&#44;53</span>&#46; La magnitud de la hipertensi&#243;n pulmonar parece estar m&#225;s asociada al &#237;ndice de masa corporal y a la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno diurna en estos pacientes que a la gravedad del SAHS o incluso a la hipoxemia nocturna&#46; Este hecho induce a pensar que&#44; en realidad&#44; en el desarrollo de la hipertensi&#243;n pulmonar podr&#237;a haber implicado cierto grado de hipoventilaci&#243;n-obesidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios demuestran disminuci&#243;n de la PAP por efecto de la CPAP nasal<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46; Se trata&#44; por tanto&#44; de una relaci&#243;n a&#250;n incierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos fisiopatol&#243;gicos que vinculan el s&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o y la morbilidad vascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas fundamentales que ensombrecen la relaci&#243;n entre SAHS y enfermedad cardiovascular es la existencia de m&#250;ltiples factores de confusi&#243;n que confluyen en este tipo de pacientes y que tambi&#233;n se consideran factores de riesgo cardiovascular&#46; Me refiero a la obesidad&#44; la diabetes&#44; la hipertrigliceridemia&#44; la disminuci&#243;n de las lipoprote&#237;nas de alta densidad y la HTA&#44; como m&#225;s relevantes&#46; En definitiva&#44; el conjunto de fen&#243;menos que configuran el denominado s&#237;ndrome X o s&#237;ndrome metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Sin embargo&#44; la irrupci&#243;n del SAHS en este complejo a&#241;ade un factor de riesgo m&#225;s&#44; y puede hacerlo incidiendo&#44; como as&#237; se ha demostrado&#44; sobre los diversos mecanismos fisiopatol&#243;gicos reguladores del tono vascular<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; El SAHS puede actuar de 3 maneras&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>  Modificando el control auton&#243;mico&#44; al incrementar la actividad simp&#225;tica&#44; con claras repercusiones hemodin&#225;micas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>  Modificando el control humoral al alterar el metabolismo de sustancias con acci&#243;n vascular&#46; Alteraci&#243;n del sistema de coagulaci&#243;n con incremento del fibrin&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; con el consiguiente incremento de la viscosidad de la sangre&#44; o incremento de la actividad y agregaci&#243;n plaquetarias&#44; de lo que en ambos casos se deriva un efecto procoagulante<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Se ha demostrado adem&#225;s la normalizaci&#243;n de estas alteraciones con la aplicaci&#243;n de CPAP nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>  Factores locales que act&#250;an directamente sobre la pared vascular&#44; al modificar el metabolismo de mediadores que contribuyen a la g&#233;nesis de la arteriosclerosis y provocan disfunci&#243;n endotelial&#46; En este sentido se ha demostrado que los pacientes con SAHS tienen incrementada la s&#237;ntesis de endotelina 1 &#40;un potente vasoconstrictor&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span> y disminuida la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;un potente vasodilatador&#41;&#59; estas alteraciones son susceptibles de correcci&#243;n con CPAP nasal<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Tambi&#233;n se detectan concentraciones elevadas de prote&#237;na C reativa e interleucina 6&#44; ambos mediadores inflamatorios y factores proateroscler&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Asimismo&#44; el estr&#233;s oxidativo provocado por los episodios repetidos de hipoxia y reoxigenaci&#243;n puede ocasionar da&#241;o endotelial<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; que tambi&#233;n puede corregirse con CPAP&#46; Se han descrito otros mecanismos en este sentido como&#44; por ejemplo&#44; la adhesi&#243;n anormal de los leucocitos&#46; Sin embargo&#44; cabe considerar que los estudios con resultados negativos tienen una menor penetraci&#243;n en las revistas cient&#237;ficas&#44; en general&#44; y que tambi&#233;n&#44; en este sentido&#44; influir&#225; la l&#237;nea editorial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; es obvio que no todos los pacientes con SAHS desarrollan enfermedad cardiovascular y&#44; por lo tanto&#44; falta alguna pieza importante en el rompecabezas&#46; El SAHS&#44; al margen de la conjunci&#243;n de factores de riesgo fenot&#237;picos&#44; parece presentar cierta predisposici&#243;n gen&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; pero tambi&#233;n la respuesta a toda la cascada de alteraciones que genera el SAHS puede estar codificada gen&#233;ticamente&#44; de manera que puede haber individuos susceptibles de desarrollar una respuesta cardiovascular an&#243;mala y otros que no lo sean&#44; como ocurre con otros factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el estado actual del conocimiento nos lleva a pensar que el SAHS puede actuar como un factor de riesgo cardiovascular que influye tambi&#233;n en la mortalidad&#46; Esto se ha demostrado de forma m&#225;s concluyente para la relaci&#243;n entre SAHS e HTA&#46; Existen&#44; en este sentido&#44; modelos animales&#44; estudios epidemiol&#243;gicos transversales y longitudinales que pretenden demostrar desde la asociaci&#243;n hasta la causalidad&#46; Se han podido identificar diversos mecanismos fisiopatol&#243;gicos que posibilitar&#237;an dicha relaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la CPAP nasal ha demostrado tener un efecto sobre la presi&#243;n arterial&#44; en mayor medida nocturna&#44; pero tambi&#233;n sobre la diurna especialmente en pacientes con SAHS grave&#46; Tanto es as&#237; que este fen&#243;meno ya se considera en las gu&#237;as cl&#237;nicas de HTA&#46; Aunque tambi&#233;n parece incidir sobre el ictus&#44; como factor de riesgo y como factor pron&#243;stico&#44; cabe tener en cuenta el efecto de confusi&#243;n que puede suponer la propia HTA&#44; factor de riesgo fundamental para el ictus&#46; Adem&#225;s&#44; el manejo cl&#237;nico del SAHS en el ictus es m&#225;s dif&#237;cil&#44; ya que se trata de pacientes en los que se documentan &#237;ndices apnea-hipopnea elevados&#44; a menudo sin el complejo cl&#237;nico caracter&#237;stico del SAHS y con dificultades inherentes a la enfermedad neurol&#243;gica que dificultan la consecuci&#243;n de estudios con intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; En cuanto a la insuficiencia card&#237;aca&#44; los resultados son a&#250;n contradictorios&#46; Faltar&#237;a tambi&#233;n mayor consistencia en la relaci&#243;n con la CI y la hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n&#44; parece prudente no despreciar la informaci&#243;n de que se dispone e incluir en la anamnesis&#44; tanto de los pacientes con SAHS como de los pacientes con enfermedad cardiovascular&#44; preguntas b&#225;sicas para el cribado de aqu&#233;l&#44; o a&#250;n m&#225;s&#44; en la anamnesis en general&#44; ya que de entrada supone un coste &#237;nfimo&#46; Creo adem&#225;s que estamos obligados a hacerlo&#44; ya que la perspectiva hist&#243;rica nos ense&#241;a que tras los estudios de Framingham la comunidad cient&#237;fica de manera generalizada tard&#243; muchos a&#241;os en reconocer el papel de la HTA y el colesterol como factores de riesgo vascular&#44; y a&#250;n m&#225;s en aceptar la efectividad del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; El SAHS constituye un nuevo factor de riesgo que pugna para explicar parte de las enfermedades cardiovasculares que afectan al mundo occidental&#46; El reto para el futuro est&#225; en ponderar la magnitud del riesgo y probablemente en identificar a los pacientes m&#225;s susceptibles gen&#233;ticamente&#44; sobre los que ser&#225; necesario actuar con un tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dra&#46; O&#46; Parra-Ordaz&#46;<br></br> Servei de Pneumologia&#46; Hospital Universitari del Sagrat Cor&#46;<br></br> Viladomat&#44; 288&#46; 08029 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;22515opo&#64;comb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> 22515opo&#64;comb&#46;es</a></p>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/S0210-5705(09)71003-9

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2024 February	47	28	75
2023 March	22	6	28
2023 February	102	22	124
2023 January	101	27	128
2022 December	105	29	134
2022 November	117	24	141
2022 October	145	42	187
2022 September	144	31	175
2022 August	120	50	170
2022 July	109	47	156
2022 June	88	41	129
2022 May	108	42	150
2022 April	116	46	162
2022 March	118	52	170
2022 February	89	39	128
2022 January	109	47	156
2021 December	79	55	134
2021 November	96	52	148
2021 October	142	54	196
2021 September	82	50	132
2021 August	85	40	125
2021 July	66	27	93
2021 June	133	55	188
2021 May	122	62	184
2021 April	353	135	488
2021 March	153	42	195
2021 February	130	24	154
2021 January	102	24	126
2020 December	113	37	150
2020 November	110	26	136
2020 October	128	24	152
2020 September	123	21	144
2020 August	130	27	157
2020 July	127	33	160
2020 June	124	17	141
2020 May	201	40	241
2020 April	326	29	355
2020 March	214	28	242
2020 February	213	36	249
2020 January	203	40	243
2019 December	185	28	213
2019 November	152	26	178
2019 October	271	38	309
2019 September	281	42	323
2019 August	159	23	182
2019 July	166	28	194
2019 June	194	37	231
2019 May	291	34	325
2019 April	210	46	256
2019 March	198	33	231
2019 February	130	29	159
2019 January	128	25	153
2018 December	142	29	171
2018 November	184	34	218
2018 October	218	32	250
2018 September	178	17	195
2018 July	1	0	1
2018 May	102	8	110
2018 April	103	5	108
2018 March	110	7	117
2018 February	121	6	127
2018 January	77	8	85
2017 December	68	7	75
2017 November	68	8	76
2017 October	82	9	91
2017 September	73	26	99
2017 August	76	14	90
2017 July	72	8	80
2017 June	77	19	96
2017 May	82	17	99
2017 April	85	14	99
2017 March	90	8	98
2017 February	53	5	58
2017 January	60	5	65
2016 December	84	13	97
2016 November	146	11	157
2016 October	135	20	155
2016 September	193	27	220
2016 August	83	16	99
2016 July	98	18	116
2016 June	103	19	122
2016 May	104	5	109
2016 April	107	7	114
2016 March	74	3	77
2016 February	82	5	87
2016 January	94	20	114
2015 December	70	19	89
2015 November	132	24	156
2015 October	90	4	94
2015 September	67	0	67
2015 August	55	0	55
2015 July	66	0	66
2015 June	50	0	50
2015 May	118	0	118
2015 April	69	0	69
2015 March	53	0	53
2015 February	36	0	36
2015 January	54	0	54
2014 December	56	0	56
2014 November	66	0	66
2014 October	89	0	89
2014 September	39	0	39
2014 August	61	0	61
2014 July	65	0	65
2014 June	65	0	65
2014 May	76	0	76
2014 April	83	0	83
2014 March	70	0	70
2014 February	67	0	67
2014 January	48	0	48
2013 December	48	0	48
2013 November	34	0	34
2013 October	49	0	49
2013 September	39	0	39
2013 August	45	0	45
2013 July	54	0	54
2013 June	43	0	43
2013 May	26	0	26
2013 April	77	0	77
2013 March	14	0	14
2000 January	1891	0	1891

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