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as&#237; como identificar los diferentes eventos respiratorios y su repercusi&#243;n cardiorrespiratoria y neurofisiol&#243;gica&#46; El registro de la actividad electroencefalogr&#225;fica debe incluir al menos dos derivaciones &#40;habitualmente las centrales derecha e izquierda&#58; conocidas como C3 y C4 en el sistema 10-20&#41; y preferiblemente tambi&#233;n de derivaciones occipitales &#40;O1 y O2&#41; que permiten caracterizar mejor la actividad alfa y la transici&#243;n de la vigilia al sue&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; para reconocer las fases de sue&#241;o se necesita registrar los movimientos oculares o electrooculograma &#40;EOG&#41; y el tono muscular&#44; o electromiograma &#40;EMG&#41;&#44; habitualmente en el ment&#243;n&#46; Con estos par&#225;metros se identifican las diferentes fases de sue&#241;o en per&#237;odos de 20 o 30 s &#40;llamados &#233;pocas&#41; seg&#250;n los criterios internacionalmente aceptados<span class="elsevierStyleSup">13</span> para la estadificaci&#243;n del sue&#241;o humano&#46; Adem&#225;s&#44; es muy conveniente emplear electrodos &#40;de cazoleta o piezoel&#233;ctricos&#41; que nos permitan recoger los movimientos de las extremidades inferiores&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se considera necesario incluir sensores que permitan establecer la posici&#243;n corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los modernos sistemas digitales de PSG difieren sustancialmente de los antiguos equipos anal&#243;gicos de registro en papel&#44; ya que es m&#225;s f&#225;cil registrar per&#237;odos prolongados&#44; analizar y tratar las se&#241;ales adquiridas en crudo y registrarlas de forma ambulatoria&#46; A pesar de todos estos avances&#44; los registros deben ser revisados y analizados manualmente&#44; ya que hasta el momento ning&#250;n sistema autom&#225;tico de lectura de sue&#241;o ha ofrecido resultados fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los par&#225;metros respiratorios y card&#237;acos incluye el registro de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante un pulsiox&#237;metro&#44; el registro del esfuerzo respiratorio mediante bandas toracoabdominales y la medida del flujo nasobucal mediante neumotac&#243;grafos o medido con termistores&#46; Sin embargo&#44; se ha observado que el termistor&#44; un excelente medidor de apneas&#44; no es un buen sistema para detectar hipopneas<span class="elsevierStyleSup">14-17</span> cuando se utiliza de forma aislada &#40;aunque combinado con la informaci&#243;n obtenida de las bandas respiratorias tiene mayor sensibilidad&#41;&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han introducido se&#241;ales semicuantitativas para la medici&#243;n del flujo ventilatorio mediante c&#225;nulas nasales conectadas a un transductor de presi&#243;n y a un amplificador<span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; estos sistemas ayudan a identificar los esfuerzos ventilatorios relacionados con &#34;microdespertares&#34; que forman parte del concepto del s&#237;ndrome de resistencia aumentada de la v&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; las c&#225;nulas nasales tambi&#233;n tienen sus limitaciones&#46; As&#237;&#44; si el paciente abre la boca&#44; el flujo se reduce considerablemente y pueden sobrestimarse las hipopneas&#46; Otra dificultad adicional de las c&#225;nulas es la obstrucci&#243;n nasal de algunos pacientes&#46; Por ello&#44; siempre es necesario estimar el flujo a&#233;reo del paciente durante la vigilia y evaluar el comportamiento de la c&#225;nula para un paciente concreto&#46; Por todo ello&#44; el mejor sistema es el que combina el empleo de una c&#225;nula nasal con un termistor bucal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de s&#237;ndrome de resistencia aumentada de la v&#237;a a&#233;rea fue introducido por Guilleminault et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> para describir a los sujetos sin apneas ni desaturaciones que presentaban despertares electroencefalogr&#225;ficos &#40;microdespertares&#41; repetidos como consecuencia de un aumento progresivo de la presi&#243;n intrapleural medida mediante un bal&#243;n esof&#225;gico&#46; Con los modernos sistemas de detecci&#243;n de hipopneas &#40;c&#225;nula nasal&#44; bandas de esfuerzo mediante pletismograf&#237;a&#44; etc&#46;&#41; es controvertido considerar esta entidad independiente del SAHS<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; De hecho&#44; las &#250;ltimas recomendaciones de la Academia Americana de la Medicina del Sue&#241;o incluyen estos eventos dentro del concepto gen&#233;rico del SAHS<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La PSG deber&#225; realizarse en horario nocturno o en el habitual de sue&#241;o del sujeto&#44; con un registro no &#60; 6&#44;5 h<span class="elsevierStyleSup">8-12</span> y que incluya por lo menos 180 min de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poligraf&#237;a respiratoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque el procedimiento diagn&#243;stico recomendado para el SAHS es la PSG&#44; su empleo exclusivo no ha estado exento de cr&#237;ticas&#46; Por un lado&#44; ya en 1992&#44; Douglas et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> estudiaron a 200 pacientes consecutivos con sospecha de SAHS mediante PSG y demostraron que la supresi&#243;n de las variables neurofisiol&#243;gicas no cambiaba sensiblemente el diagn&#243;stico&#46; Por otro lado&#44; la PSG tampoco es capaz de dar respuesta a todas las preguntas en el universo de pacientes con trastornos del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; De hecho&#44; no es lo mismo estudiar a un paciente con alta sospecha cl&#237;nica de SAHS&#44; sin otros hallazgos&#44; que a un paciente con s&#237;ntomas de solapamiento con otros trastornos del sue&#241;o&#44; comorbilidad asociada&#44; etc&#46; Por ello&#44; es muy probable que la aproximaci&#243;n m&#225;s juiciosa al diagn&#243;stico del SAHS dependa de qu&#233; queremos medir y en qu&#233; tipo de paciente deseamos hacerlo&#46; Adem&#225;s&#44; la menor disponibilidad&#44; los mayores costes y la relativa complejidad de la PSG&#44; hace que este patr&#243;n de referencia no pueda llegar a toda la poblaci&#243;n afectada&#44; lo que ha originado la b&#250;squeda de alternativas m&#225;s sencillas<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios realizados en Espa&#241;a se estima que cerca del 25&#37; de la poblaci&#243;n general adulta en edades medias tiene un IAH anormal y que&#44; como m&#237;nimo&#44; un mill&#243;n doscientas mil personas padecen un SAHS cl&#237;nicamente relevante susceptible de tratamiento con presi&#243;n positiva continua por v&#237;a nasal &#40;CPAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; el n&#250;mero de pacientes tratados con CPAP era en 1994 de&#44; aproximadamente&#44; 8&#46;000 casos<span class="elsevierStyleSup">24</span> y hab&#237;a aumentado a unos 28&#46;000 en 1997<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; con una cifra en agosto de 2003 de 109&#46;000 equipos de CPAP<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; A pesar de este espectacular incremento&#44; apenas hemos alcanzado el 10&#37; de los pacientes subsidiarios de tratamiento&#46; As&#237;&#44; se han prescrito 269 CPAP&#47;100&#46;000 habitantes cuando lo deseable &#40;tratar al menos al 50&#37; de la poblaci&#243;n con SAHS severo&#41; ser&#237;a de 1&#46;486 CPAP&#47;100&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Aunque se observa un progresivo incremento de los recursos en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como se puede observar en la tabla III&#44; donde se clasifican los laboratorios de sue&#241;o de acuerdo con su equipamiento<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#44; &#233;stos se muestran claramente insuficientes en todos los estudios llevados a cabo&#46; Las consecuencias de esta escasez de medios t&#233;cnicos y humanos para el diagn&#243;stico y el tratamiento del SAHS ha motivado la aparici&#243;n de prolongadas listas de espera&#46; Por todo ello est&#225; justificado el empleo de sistemas alternativos o complementarios de la PSG que&#44; aunque tengan una menor precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; permitan establecer el abordaje de un mayor n&#250;mero de pacientes y&#44; por tanto&#44; aumenten el grado de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poligraf&#237;a respiratoria &#40;PR&#41; consiste en el an&#225;lisis de las variables respiratorias y card&#237;acas sin evaluar los par&#225;metros neurofisiol&#243;gicos y es un sistema aceptado como abordaje diagn&#243;stico en SAHS<span class="elsevierStyleSup">25-29</span>&#46; La principal ventaja de la PR es que se trata de un m&#233;todo m&#225;s simple y barato&#46; Sin embargo&#44; este ahorro es preciso cuantificarlo en cada centro&#44; ya que depender&#225; del equipo empleado&#44; su validaci&#243;n&#44; el n&#250;mero y la cualificaci&#243;n del personal requerido&#44; la implementaci&#243;n en el centro hospitalario o el domicilio del paciente y la selecci&#243;n de pacientes potencialmente candidatos a PR&#46; En teor&#237;a&#44; los pacientes m&#225;s adecuados son los que tienen una baja probabilidad cl&#237;nica de SAHS&#44; ya que en su mayor&#237;a se podr&#225; descartar la enfermedad&#44; y aquellos otros con una alta probabilidad cl&#237;nica&#44; en quienes se podr&#225; establecer el diagn&#243;stico con suficiente grado de certeza&#46; La PSG y la PR son t&#233;cnicas complementarias y una unidad de sue&#241;o completa debe contar con ambos sistemas&#46; Debe tenerse en cuenta que no todas las PR son comparables&#46; El n&#250;mero de canales oscila entre 4 y m&#225;s de 10&#46; Algunas permiten la visualizaci&#243;n en tiempo real y otras no&#46; Adem&#225;s&#44; no es lo mismo su empleo en una unidad de sue&#241;o que en el domicilio del paciente&#46; Por ello&#44; su validez diagn&#243;stica no es comparable en todos los equipos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desventaja m&#225;s importante de la PR es que no permite evaluar las variables neurofisiol&#243;gicas&#46; En consecuencia&#44; no se conoce la calidad y la cantidad de sue&#241;o&#44; por lo que el n&#250;mero de eventos no puede dividirse por el n&#250;mero de horas de sue&#241;o&#44; sino por el tiempo de registro en cama&#44; lo que tiende a infraestimar la severidad del SAHS&#46; Sin embargo&#44; es posible inferir el sue&#241;o con la ayuda de otros canales&#44; como el de ronquido&#44; la posici&#243;n&#44; las bandas de esfuerzo toracoabdominal y la actimetr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la enorme difusi&#243;n y el empleo generalizado de los equipos de PR&#44; la American Academy of Sleep Medicine sostiene que s&#243;lo es aceptable el uso vigilado de los equipos de PR para descartar o confirmar el diagn&#243;stico de SAHS y siempre que sea realizado y analizado por personal m&#233;dico y t&#233;cnico cualificado y con experiencia en enfermedades del sue&#241;o&#46; En el caso de que la prueba sea negativa en pacientes sintom&#225;ticos&#44; deben ser remitidos para una PSG convencional<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios domiciliarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los modernos y port&#225;tiles sistemas de PSG y de PR permiten su empleo fuera del hospital&#46; Estos sistemas pueden&#44; por un lado&#44; enviar se&#241;ales por m&#243;dem&#44; redes locales e incluso por Internet y&#44; por otro&#44; almacenar los registros en tarjetas de memoria&#44; para su posterior volcado e interpretaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el empleo de la PSG no vigilada en el domicilio es escaso en nuestro medio&#44; probablemente debido a que el coste en recursos humanos es elevado y no se puede intervenir en la prueba si algo falla&#44; como ocurre en el laboratorio de sue&#241;o&#46; Es posible que equipos de f&#225;cil instalaci&#243;n y sencillos en su manejo puedan ser una alternativa a la PSG realizada en el laboratorio en algunos casos&#46; No obstante&#44; el n&#250;mero de PR realizadas en el domicilio es lo que m&#225;s est&#225; creciendo en los &#250;ltimos a&#241;os en nuestro pa&#237;s y se dispone de una aceptable experiencia en esta &#225;rea&#46; As&#237;&#44; en 1994 s&#243;lo hab&#237;a 16 centros que hac&#237;an estudios de sue&#241;o en el domicilio y en el 2003 eran ya 75 los centros que llevaban a cabo pruebas de sue&#241;o en el domicilio&#59; en la pr&#225;ctica totalidad son estudios mediante PR<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; debe considerarse que la realizaci&#243;n de estudios domiciliarios en modo no vigilado supone un incremento del n&#250;mero de pruebas perdidas por problemas t&#233;cnicos u otras razones&#46; En general&#44; se estima que alrededor de un 11-15&#37; de los estudios realizados en estas condiciones debe repetirse&#46; Asimismo&#44; el consumo de material fungible es mayor y el deterioro de los equipos empleados en el domicilio es m&#225;s r&#225;pido que su utilizaci&#243;n en el hospital&#46; Por ello&#44; debe evaluarse con cuidado la relaci&#243;n coste-beneficio en cada caso&#46; La mayor ventaja de los estudios domiciliarios es el ahorro de la cama hospitalaria y el tiempo que el t&#233;cnico dedica a supervisar el estudio&#46; Esto implica que una unidad de sue&#241;o puede emplear sus propias camas y adicionalmente un n&#250;mero determinado de estudios domiciliarios en funci&#243;n de su disponibilidad en aparatos y t&#233;cnicos de sue&#241;o para instalarlos&#46; Tambi&#233;n es posible que un centro pueda realizar s&#243;lo estudios en el domicilio&#46; En este caso&#44; especialmente si no dispone de PSG&#44; es conveniente que trabaje de forma coordinada con una unidad de referencia en la que se pueda apoyar si el diagn&#243;stico fuera dudoso o controvertido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema relevante de las PR&#44; tanto en el domicilio como en el laboratorio&#44; es el relacionado con la validaci&#243;n del equipo<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; En un metaan&#225;lisis encargado por la Agencia para la Salud P&#250;blica y la Investigaci&#243;n de Estados Unidos &#40;AHCPR&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span> se puso de manifiesto que las sensibilidades y las especificidades de los diferentes equipos oscilaban entre el 30-35 y el 100&#37;&#44; respectivamente&#46; Esta variabilidad no permiti&#243; extraer conclusiones globales&#44; por lo que los autores afirmaron que con los datos disponibles cada equipo deber&#237;a ser validado para la tarea concreta para la que se pretenda utilizar&#46; Consideramos que esta recomendaci&#243;n es deseable y casi obligada en todos los centros de referencia&#44; pero muy dif&#237;cil de implementar en las unidades de escasa dotaci&#243;n o que no disponen de la PSG&#44; aunque este inconveniente puede solucionarse si estas unidades trabajan coordinadamente con alg&#250;n centro de referencia&#46; En esta l&#237;nea&#44; algunos autores han sugerido el empleo de una serie de algoritmos de trabajo que facilitan las decisiones en torno a qu&#233; tipo de prueba y d&#243;nde deber&#237;amos realizarla para que sea m&#225;s efectiva<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; en una reciente revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a sobre el diagn&#243;stico del SAHS con PR se ha encontrado que la PR es una buena alternativa a la PSG&#44; sobre todo cuando se realiza en el hospital&#59; se dipone de muchos menos datos a la hora de evaluar las PR llevadas a cabo en el domicilio de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual hay un n&#250;mero importante de equipos de PR en nuestro pa&#237;s&#44; muchos de los cuales han sido validados<span class="elsevierStyleSup">29-38</span>&#46; Sin embargo&#44; el mercado evoluciona muy r&#225;pidamente y salen a la venta equipos nuevos o versiones modificadas que no han sido validadas de manera adecuada&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de las validaciones han sido hechas en el hospital y pocos estudios han evaluado los resultados en el domicilio de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#46; Otro problema&#44; escasamente mencionado&#44; es que la validaci&#243;n de un equipo por personal experto&#44; en las condiciones de un laboratorio de sue&#241;o&#44; podr&#237;a no ser extrapolable a los resultados obtenidos por un grupo menos experimentado&#46; Asimismo&#44; es importante se&#241;alar que una validaci&#243;n llevada a cabo en una poblaci&#243;n determinada podr&#237;a tener distintos resultados si se aplica a una poblaci&#243;n diferente<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Incluso en un mismo centro pueden cambiar las caracter&#237;sticas de una poblaci&#243;n con el tiempo&#46; Por ejemplo&#44; inicialmente&#44; la tipolog&#237;a de SAHS puede ser muy t&#237;pica &#40;sujetos obesos&#44; mayoritariamente varones&#44; cuello corto&#44; sintomatolog&#237;a florida&#44; etc&#46;&#41; y con el paso del tiempo&#44; al ser esta poblaci&#243;n cribada&#44; la tipolog&#237;a del paciente que acude al laboratorio cambia&#46; Si la validaci&#243;n del equipo se hizo en la primera etapa&#44; los resultados podr&#237;an ser diferentes al aplicarlos en la segunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es el m&#233;todo que se utilizar&#225;&#46; Los equipos pueden ser instalados en el hospital por personal t&#233;cnico y&#44; as&#237;&#44; el paciente se lo lleva puesto a su domicilio para devolverlo al d&#237;a siguiente&#46; En otros casos el paciente se lleva el equipo a su casa y &#233;l mismo se lo instala antes de dormir para devolverlo por la ma&#241;ana&#44; con lo que el riesgo de la se&#241;al sea defectuosa aumenta&#46; Finalmente&#44; otra forma consiste en que un t&#233;cnico se desplace al domicilio del paciente e instale el equipo&#46; En este &#250;ltimo caso el procedimiento es mucho m&#225;s costoso&#44; aunque es posible que el n&#250;mero de problemas t&#233;cnicos sea menor&#46; Es muy probable que el primer sistema&#44; donde es el paciente quien recoge y entrega el equipo&#44; sea el m&#225;s adecuado&#46; Sin embargo&#44; cada centro deber&#225; valorar la mejor relaci&#243;n coste-efectividad en su propio entorno&#46; Siempre que usemos un sistema PR&#44; sea en el domicilio o en el hospital&#44; es conveniente que el paciente rellene un cuestionario con respuestas tales como la hora de irse a la cama&#44; la hora aproximada a la que cree que se durmi&#243; y la hora a la cual estima que se despert&#243; y a que hora se levant&#243;&#44; as&#237; como una impresi&#243;n subjetiva sobre la calidad del sue&#241;o&#46; Esto nos ayudar&#225; a interpretar los resultados de las PR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas del uso de la PR domiciliaria en algunas comunidades es que la PR es realizada por las mismas casas comerciales que suministran la CPAP&#44; independientemente del m&#233;dico&#44; que tiene poco control sobre la calidad de la prueba&#46; En algunos casos&#44; tras su realizaci&#243;n&#44; se lo entregan al especialista para que lo analice y en otros se lo dan ya interpretado&#46; Esta situaci&#243;n no es recomendable por cuanto se puede dar el caso de que el m&#233;dico prescriba una CPAP a un paciente cuyo estudio ha sido realizado y analizado por la misma compa&#241;&#237;a prestataria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Afirmamos que el control y supervisi&#243;n de las unidades de sue&#241;o sobre la calidad de las pruebas debe ser total&#46; Por ello&#44; aunque la colaboraci&#243;n de la industria en la realizaci&#243;n de pruebas es bienvenida&#44; &#233;sta debe llevarse a cabo bajo la supervisi&#243;n del equipo m&#233;dico encargado del paciente y nunca de manera independiente de &#233;ste&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es obvia la infradotaci&#243;n de unidades de sue&#241;o con PSG en Espa&#241;a y la escasez de personal bien formado&#44; t&#233;cnico y m&#233;dico&#46; &#201;sta deber&#237;a ser la primera reivindicaci&#243;n para que el esquema propuesto de coordinaci&#243;n de laboratorios que s&#243;lo disponen de PR con unidades de referencia con PSG y PR pudiera ser&#44; <span class="elsevierStyleItalic">de facto</span>&#44; una realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son&#44; pues&#44; dos &#225;mbitos distintos y&#44; aunque la PSG y la PR son complementarias y alternativas&#44; m&#225;s PR no debe significar menos PSG&#44; sino m&#225;s bien al contrario&#46; Conforme se van llevando a cabo m&#225;s estudios de sue&#241;o a un mayor n&#250;mero de poblaci&#243;n&#44; cada vez se observan con m&#225;s frecuencia la aparici&#243;n de PR no concluyentes que necesitan una PSG convencional por lo que&#44; a su vez&#44; la propia PSG actual se ha transformado en una prueba m&#225;s compleja y de m&#225;s dif&#237;cil interpretaci&#243;n que cuando &#233;sta era la &#250;nica prueba realizada&#46; Esto es debido a que el mayor conocimiento m&#233;dico y social de la enfermedad lleva a consultar a m&#225;s pacientes con s&#237;ntomas dudosos&#44; que quedan sin resolver&#44; aunque con una PR &#34;negativa&#34; para las apneas&#46; S&#243;lo una buena historia cl&#237;nica con la prueba complementaria necesaria en cada caso &#40;PR o PSG&#41; permitir&#225; resolver el problema del paciente de manera concluyente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este Documento de Consenso hace las siguientes afirmaciones en relaci&#243;n con el diagn&#243;stico del SAHS&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; La PSG es la prueba de referencia para establecer el diagn&#243;stico del SAHS&#46; La PR es una alternativa aceptable para el diagn&#243;stico de SAHS en pacientes con baja probabilidad cl&#237;nica &#40;descartar SAHS&#41; y alta probabilidad cl&#237;nica &#40;confirmar SAHS&#41;&#46; En los pacientes con probabilidad cl&#237;nica media&#44; sospecha de otros trastornos del sue&#241;o&#44; insomnio&#44; depresi&#243;n-ansiedad o portadores de comorbilidad relevante&#44; la prueba recomendable es la PSG&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Una prueba de sue&#241;o negativa &#40;PR o PSG&#41; en presencia de una cl&#237;nica altamente sugestiva de SAHS es indicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de una PSG tan completa como sea necesario&#44; incluidas las variables neurofisiol&#243;gicas&#44; respiratorias y card&#237;acas necesarias y la realizaci&#243;n&#44; si as&#237; se estima oportuno&#44; de mediciones objetivas de la somnolencia&#44; como el tiempo de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o &#40;TLMS&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Por el momento&#44; y teniendo en cuenta la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; la utilizaci&#243;n de la PR en el domicilio no ha sido suficientemente validada&#46; Por ello&#44; este Documento de Consenso recomienda su empleo vigilado hasta que se disponga de estudios de validaci&#243;n que permitan su uso generalizado&#46; Sin embargo&#44; todos los estudios llevados a cabo hasta ahora sugieren que sus resultados ser&#225;n similares a los de la PR vigilada y que los estudios domiciliarios formar&#225;n parte fundamental del diagn&#243;stico del SAHS&#46; Hasta entonces&#44; su empleo deber&#225; ser individualizado por cada unidad de sue&#241;o&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Todas las unidades de sue&#241;o que no dispongan de PSG y usen la PR para el diagn&#243;stico del SAHS &#40;unidades respiratorias de trastornos del sue&#241;o &#91;URTS&#93;&#41; deber&#225;n tener formaci&#243;n y entrenamiento en SAHS y trabajar en coordinaci&#243;n con unidades de referencia&#46; Por otra parte&#44; las unidades de referencia&#44; con disposici&#243;n de PSG y PR adem&#225;s de formaci&#243;n y experiencia en todos los trastornos del sue&#241;o&#44; deber&#225;n dar apoyo y prioridad a las URTS para la soluci&#243;n de los casos remitidos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Algoritmo diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La estrategia diagn&#243;stica se presenta en la figura 1&#46; La evaluaci&#243;n de un paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS puede realizarse con una PR&#44; pero tambi&#233;n puede realizarse mediante un PSG convencional&#46; Seg&#250;n el tipo de paciente&#44; el grado de sospecha y la severidad de la enfermedad&#44; el lugar de residencia&#44; las caracter&#237;sticas propias del centro y&#44; sobre todo&#44; la experiencia con las t&#233;cnicas de registro ambulatorio puede realizarse tambi&#233;n en el domicilio del paciente&#44; teniendo en cuenta que en alrededor de un 11-15&#37; de los casos deber&#225; repetirse el estudio mediante una PSG convencional&#44; por lo que es altamente recomendable poder realizar esta t&#233;cnica en el centro o estar en contacto directo con un centro de referencia donde se pueda realizar&#46; Algunos pacientes con depresi&#243;n&#44; insomnio&#44; sospecha de enfermedades de solapamiento como enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; otros trastornos del sue&#241;o o enfermedades neurol&#243;gicas asociadas deber&#225;n realizar directamente una PSG&#44; ya que los resultados de la PR pueden ser poco fiables o enmascararse por los otros procesos&#46; Asimismo&#44; en los pacientes con alta sospecha cl&#237;nica y PR dudosa o no concluyente deber&#225; indicarse una PSG&#46; En buenas manos&#44; un 50-75&#37; de los casos&#44; seg&#250;n el porcentaje de cada tipo de pacientes que se atienda en el centro &#40;simples o complejos&#41; puede manejarse desde el punto de vista diagn&#243;stico con una PR<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084323tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo diagn&#243;stico de un paciente con excesiva somnolencia durna &#40;ESD&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> PR&#58; poligraf&#237;a respiratoria&#59; PSG&#58; polisomnograf&#237;a convencional&#59; EPW&#58; escala cl&#237;nica de somnolencia de Epworth&#59; ET&#58; evaluaci&#243;n terap&#233;utica&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La oximetr&#237;a cut&#225;nea puede utilizarse para establecer prioridades en las listas de espera o incluso poner un tratamiento con CPAP de manera provisional en un paciente severo&#46; Sin embargo&#44; desaconsejamos su empleo como m&#233;todo &#250;nico de diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46; De hecho&#44; en la tabla I se observa que el n&#250;mero de centros que &#250;nicamente utiliza la oximetr&#237;a cut&#225;nea para el diagn&#243;stico ha descendido de forma importante&#44; de manera que en 2003 era tan s&#243;lo del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084323tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Perspectivas de futuro en el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">El futuro inmediato del diagn&#243;stico del SAHS pasa por la b&#250;squeda de sistemas extraordinariamente sencillos en su manejo y aplicaci&#243;n&#44; que puedan emplearse en el domicilio y por personal no experto&#44; aunque los equipos en su estructura interna sean de gran complejidad&#46; Recientemente empiezan a estar disponibles en el mercado sistemas monocanal que identifican el evento directamente y no a trav&#233;s de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> transcut&#225;nea que&#44; en el fondo&#44; &#250;nicamente permite deducir la presencia de apneas o hipopneas seg&#250;n sus consecuencias sobre la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Estos equipos podr&#237;an cambiar nuestra aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; al llevar un transductor de presi&#243;n unido a una c&#225;nula nasal<span class="elsevierStyleSup">38</span> o bien emplear termistores desechables<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Los costes por estudio son entre 30 y 60 e&#44; respectivamente&#44; lo que supone una reducci&#243;n muy importante sobre los precios actuales de las pruebas de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Estos aparatos todav&#237;a no han sido adecuadamente validados y los pocos estudios llevados a cabo<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span> se han realizado en los laboratorios de sue&#241;o y se han comparado sus resultados con la PSG&#46; Sin embargo&#44; el destino natural de estos aparatos es el domicilio de los pacientes y es en ese contexto donde deber&#237;an ser validados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto fundamental es que las futuras validaciones de equipos que se vayan a llevar a cabo no s&#243;lo deber&#225;n limitarse a los an&#225;lisis de correspondencia entre el IAH encontrado con la PSG&#44; la PR o cualquier otro sistema&#44; sino tambi&#233;n deber&#225;n validarse las decisiones terap&#233;uticas que se tomen de acuerdo con los resultados de cada sistema&#46; No podemos olvidar que hacemos pruebas de sue&#241;o para establecer diagn&#243;sticos que nos permitan tomar decisiones&#46; En este sentido&#44; no es tan importante coincidir con los diferentes sistemas en el IAH obtenido como que la decisi&#243;n terap&#233;utica final elegida sea similar en ambos grupos&#46; As&#237;&#44; en ese futuro inmediato&#44; la idea de disponer de un &#34;sistema experto manejado por no expertos&#34; ser&#225; fundamental a la hora de abordar el proceso diagn&#243;stico de los pacientes&#44; no s&#243;lo por parte del personal especializado en los laboratorios de sue&#241;o&#44; sino tambi&#233;n por parte de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria &#40;MAP&#41;&#44; que deber&#225;n involucrarse tanto en el diagn&#243;stico como en el tratamiento y el control de los pacientes con SAHS&#46; Esto implicar&#225; la realizaci&#243;n de un trabajo coordinado y multidireccional entre centros de referencia &#40;laboratorios de sue&#241;o&#41; y centros colaboradores &#40;unidades de sue&#241;o sin PSG pero con sistemas de PR&#41; y MAP que favorezca y agilice el diagn&#243;stico y el tratamiento de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro elemento importante es el empleo de t&#233;cnicas que nos permitan conocer mejor la fisiopatolog&#237;a del SAHS&#46; &#201;ste es el caso de los sistemas que nos ayudan a identificar el &#34;microdespertar&#34; auton&#243;mico&#44; que podr&#237;a estar relacionado con algunas de las complicaciones cardiovasculares del SAHS y que se refleja en las variables cardiorrespiratorias&#44; como la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial latido a latido y el retraso en la onda de pulso&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">pulse transit time</span> o PTT<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; que consiste en cuantificar el retardo de la onda de pulso desde su g&#233;nesis la en aur&#237;cula izquierda hasta su llegada radial&#46; Cuanto mayor sea la presi&#243;n negativa intrapleural&#44; la onda del pulso ser&#225; m&#225;s retardada&#46; Aunque este sistema a&#250;n est&#225; en investigaci&#243;n&#44; parece tener un futuro prometedor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la introducci&#243;n de la gen&#233;tica y la identificaci&#243;n de marcadores biol&#243;gicos relacionados con el SAHS no s&#243;lo actuar&#225;n como factores de riesgo&#44; sino que podr&#225;n ser empleados como herramientas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">El abordaje diagn&#243;stico del SAHS en Espa&#241;a est&#225; infradotado en cuanto a recursos materiales y formaci&#243;n de los profesionales&#46; Las nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas m&#225;s simplificadas y accesibles&#44; como la PR&#44; pueden ser una herramienta para ayudar a paliar estas carencias&#44; si su desarrollo e implantaci&#243;n se hace en coordinaci&#243;n con unidades de sue&#241;o de referencia&#44; que deber&#225;n estar en contacto con los profesionales que las realizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones adecuadas&#44; la PR puede ser una alternativa a la PSG y puede realizarse vigilada o en el domicilio&#44; lo que permitir&#237;a realizarla en m&#225;s pacientes&#44; aumentar el n&#250;mero de estudios en unidades consolidadas e implementar este sistema en los centros en los que todav&#237;a no se ha iniciado&#46; No obstante&#44; los equipos de PR empleados deber&#225;n ser adecuadamente validados&#44; tanto en lo que respecta a su precisi&#243;n diagn&#243;stica como en lo referente a las decisiones que se toman con ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera complementaria&#44; es muy posible que en los pr&#243;ximos a&#241;os se introduzcan sistemas monocanal para ser manejados tanto por personal altamente cualificado como por personal no experto&#44; lo que facilitar&#225; el abordaje diagn&#243;stico de esta entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no podemos dar la impresi&#243;n de que la soluci&#243;n al problema del SAHS en Espa&#241;a es aumentar el n&#250;mero de PR&#46; Esto&#44; junto con la cada vez mayor demanda asistencial de trastornos del sue&#241;o por parte de la poblaci&#243;n y lo inespec&#237;fico de la sintomatolog&#237;a del SAHS&#44; puede llevar a un aumento de estudios no concluyentes&#44; repetici&#243;n de pruebas&#44; diagn&#243;sticos incorrectos y ensayos terap&#233;uticos con CPAP innecesarios&#44; lo que ocasionar&#237;a un perjuicio econ&#243;mico y asistencial mayor que el beneficio buscado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; en cualquiera de los planteamientos&#44; las palabras clave son formaci&#243;n&#44; experiencia y coordinaci&#243;n&#46; Es imprescindible que los m&#233;dicos que participan en el proceso diagn&#243;stico hayan recibido formaci&#243;n y entrenamiento suficientes en relaci&#243;n con el sue&#241;o y trabajen de forma coordinada&#44; de manera que puedan manejar los diferentes m&#233;todos diagn&#243;sticos e interpretar sus resultados de forma adecuada y eficiente&#44; y que el aumento de oferta de PR se haga de forma proporcional a la capacidad de las unidades multidisciplinaria de sue&#241;o de referencia con suficiente oferta de camas y personal cualificado en medicina del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es imprescindible que los MAP se impliquen en todo el proceso porque su participaci&#243;n es insustituible&#46; As&#237;&#44; por su responsabilidad en la medicina primaria&#44; son los encargados de la formaci&#243;n de sus pacientes y de establecer la sospecha cl&#237;nica del proceso&#46; Por tanto&#44; deber&#225;n contar con sistemas sencillos&#44; como cuestionarios r&#225;pidos y pruebas simples&#44; que les permitan descartar a los pacientes de baja probabilidad y remitir a las unidades de sue&#241;o&#44; con la preferencia que sea necesaria&#44; a los pacientes con sospecha de SAHS&#46; Asimismo&#44; deber&#225;n recibir formaci&#243;n sobre el control del tratamiento y&#44; especialmente en la CPAP&#44; sobre su manejo&#44; cumplimiento y efectos secundarios&#46;</p>"
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Métodos diagnósticos
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as&#237; como identificar los diferentes eventos respiratorios y su repercusi&#243;n cardiorrespiratoria y neurofisiol&#243;gica&#46; El registro de la actividad electroencefalogr&#225;fica debe incluir al menos dos derivaciones &#40;habitualmente las centrales derecha e izquierda&#58; conocidas como C3 y C4 en el sistema 10-20&#41; y preferiblemente tambi&#233;n de derivaciones occipitales &#40;O1 y O2&#41; que permiten caracterizar mejor la actividad alfa y la transici&#243;n de la vigilia al sue&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; para reconocer las fases de sue&#241;o se necesita registrar los movimientos oculares o electrooculograma &#40;EOG&#41; y el tono muscular&#44; o electromiograma &#40;EMG&#41;&#44; habitualmente en el ment&#243;n&#46; Con estos par&#225;metros se identifican las diferentes fases de sue&#241;o en per&#237;odos de 20 o 30 s &#40;llamados &#233;pocas&#41; seg&#250;n los criterios internacionalmente aceptados<span class="elsevierStyleSup">13</span> para la estadificaci&#243;n del sue&#241;o humano&#46; Adem&#225;s&#44; es muy conveniente emplear electrodos &#40;de cazoleta o piezoel&#233;ctricos&#41; que nos permitan recoger los movimientos de las extremidades inferiores&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se considera necesario incluir sensores que permitan establecer la posici&#243;n corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los modernos sistemas digitales de PSG difieren sustancialmente de los antiguos equipos anal&#243;gicos de registro en papel&#44; ya que es m&#225;s f&#225;cil registrar per&#237;odos prolongados&#44; analizar y tratar las se&#241;ales adquiridas en crudo y registrarlas de forma ambulatoria&#46; A pesar de todos estos avances&#44; los registros deben ser revisados y analizados manualmente&#44; ya que hasta el momento ning&#250;n sistema autom&#225;tico de lectura de sue&#241;o ha ofrecido resultados fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los par&#225;metros respiratorios y card&#237;acos incluye el registro de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante un pulsiox&#237;metro&#44; el registro del esfuerzo respiratorio mediante bandas toracoabdominales y la medida del flujo nasobucal mediante neumotac&#243;grafos o medido con termistores&#46; Sin embargo&#44; se ha observado que el termistor&#44; un excelente medidor de apneas&#44; no es un buen sistema para detectar hipopneas<span class="elsevierStyleSup">14-17</span> cuando se utiliza de forma aislada &#40;aunque combinado con la informaci&#243;n obtenida de las bandas respiratorias tiene mayor sensibilidad&#41;&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han introducido se&#241;ales semicuantitativas para la medici&#243;n del flujo ventilatorio mediante c&#225;nulas nasales conectadas a un transductor de presi&#243;n y a un amplificador<span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; estos sistemas ayudan a identificar los esfuerzos ventilatorios relacionados con &#34;microdespertares&#34; que forman parte del concepto del s&#237;ndrome de resistencia aumentada de la v&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; las c&#225;nulas nasales tambi&#233;n tienen sus limitaciones&#46; As&#237;&#44; si el paciente abre la boca&#44; el flujo se reduce considerablemente y pueden sobrestimarse las hipopneas&#46; Otra dificultad adicional de las c&#225;nulas es la obstrucci&#243;n nasal de algunos pacientes&#46; Por ello&#44; siempre es necesario estimar el flujo a&#233;reo del paciente durante la vigilia y evaluar el comportamiento de la c&#225;nula para un paciente concreto&#46; Por todo ello&#44; el mejor sistema es el que combina el empleo de una c&#225;nula nasal con un termistor bucal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de s&#237;ndrome de resistencia aumentada de la v&#237;a a&#233;rea fue introducido por Guilleminault et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> para describir a los sujetos sin apneas ni desaturaciones que presentaban despertares electroencefalogr&#225;ficos &#40;microdespertares&#41; repetidos como consecuencia de un aumento progresivo de la presi&#243;n intrapleural medida mediante un bal&#243;n esof&#225;gico&#46; Con los modernos sistemas de detecci&#243;n de hipopneas &#40;c&#225;nula nasal&#44; bandas de esfuerzo mediante pletismograf&#237;a&#44; etc&#46;&#41; es controvertido considerar esta entidad independiente del SAHS<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; De hecho&#44; las &#250;ltimas recomendaciones de la Academia Americana de la Medicina del Sue&#241;o incluyen estos eventos dentro del concepto gen&#233;rico del SAHS<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La PSG deber&#225; realizarse en horario nocturno o en el habitual de sue&#241;o del sujeto&#44; con un registro no &#60; 6&#44;5 h<span class="elsevierStyleSup">8-12</span> y que incluya por lo menos 180 min de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poligraf&#237;a respiratoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque el procedimiento diagn&#243;stico recomendado para el SAHS es la PSG&#44; su empleo exclusivo no ha estado exento de cr&#237;ticas&#46; Por un lado&#44; ya en 1992&#44; Douglas et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> estudiaron a 200 pacientes consecutivos con sospecha de SAHS mediante PSG y demostraron que la supresi&#243;n de las variables neurofisiol&#243;gicas no cambiaba sensiblemente el diagn&#243;stico&#46; Por otro lado&#44; la PSG tampoco es capaz de dar respuesta a todas las preguntas en el universo de pacientes con trastornos del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; De hecho&#44; no es lo mismo estudiar a un paciente con alta sospecha cl&#237;nica de SAHS&#44; sin otros hallazgos&#44; que a un paciente con s&#237;ntomas de solapamiento con otros trastornos del sue&#241;o&#44; comorbilidad asociada&#44; etc&#46; Por ello&#44; es muy probable que la aproximaci&#243;n m&#225;s juiciosa al diagn&#243;stico del SAHS dependa de qu&#233; queremos medir y en qu&#233; tipo de paciente deseamos hacerlo&#46; Adem&#225;s&#44; la menor disponibilidad&#44; los mayores costes y la relativa complejidad de la PSG&#44; hace que este patr&#243;n de referencia no pueda llegar a toda la poblaci&#243;n afectada&#44; lo que ha originado la b&#250;squeda de alternativas m&#225;s sencillas<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios realizados en Espa&#241;a se estima que cerca del 25&#37; de la poblaci&#243;n general adulta en edades medias tiene un IAH anormal y que&#44; como m&#237;nimo&#44; un mill&#243;n doscientas mil personas padecen un SAHS cl&#237;nicamente relevante susceptible de tratamiento con presi&#243;n positiva continua por v&#237;a nasal &#40;CPAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; el n&#250;mero de pacientes tratados con CPAP era en 1994 de&#44; aproximadamente&#44; 8&#46;000 casos<span class="elsevierStyleSup">24</span> y hab&#237;a aumentado a unos 28&#46;000 en 1997<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; con una cifra en agosto de 2003 de 109&#46;000 equipos de CPAP<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; A pesar de este espectacular incremento&#44; apenas hemos alcanzado el 10&#37; de los pacientes subsidiarios de tratamiento&#46; As&#237;&#44; se han prescrito 269 CPAP&#47;100&#46;000 habitantes cuando lo deseable &#40;tratar al menos al 50&#37; de la poblaci&#243;n con SAHS severo&#41; ser&#237;a de 1&#46;486 CPAP&#47;100&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Aunque se observa un progresivo incremento de los recursos en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como se puede observar en la tabla III&#44; donde se clasifican los laboratorios de sue&#241;o de acuerdo con su equipamiento<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#44; &#233;stos se muestran claramente insuficientes en todos los estudios llevados a cabo&#46; Las consecuencias de esta escasez de medios t&#233;cnicos y humanos para el diagn&#243;stico y el tratamiento del SAHS ha motivado la aparici&#243;n de prolongadas listas de espera&#46; Por todo ello est&#225; justificado el empleo de sistemas alternativos o complementarios de la PSG que&#44; aunque tengan una menor precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; permitan establecer el abordaje de un mayor n&#250;mero de pacientes y&#44; por tanto&#44; aumenten el grado de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poligraf&#237;a respiratoria &#40;PR&#41; consiste en el an&#225;lisis de las variables respiratorias y card&#237;acas sin evaluar los par&#225;metros neurofisiol&#243;gicos y es un sistema aceptado como abordaje diagn&#243;stico en SAHS<span class="elsevierStyleSup">25-29</span>&#46; La principal ventaja de la PR es que se trata de un m&#233;todo m&#225;s simple y barato&#46; Sin embargo&#44; este ahorro es preciso cuantificarlo en cada centro&#44; ya que depender&#225; del equipo empleado&#44; su validaci&#243;n&#44; el n&#250;mero y la cualificaci&#243;n del personal requerido&#44; la implementaci&#243;n en el centro hospitalario o el domicilio del paciente y la selecci&#243;n de pacientes potencialmente candidatos a PR&#46; En teor&#237;a&#44; los pacientes m&#225;s adecuados son los que tienen una baja probabilidad cl&#237;nica de SAHS&#44; ya que en su mayor&#237;a se podr&#225; descartar la enfermedad&#44; y aquellos otros con una alta probabilidad cl&#237;nica&#44; en quienes se podr&#225; establecer el diagn&#243;stico con suficiente grado de certeza&#46; La PSG y la PR son t&#233;cnicas complementarias y una unidad de sue&#241;o completa debe contar con ambos sistemas&#46; Debe tenerse en cuenta que no todas las PR son comparables&#46; El n&#250;mero de canales oscila entre 4 y m&#225;s de 10&#46; Algunas permiten la visualizaci&#243;n en tiempo real y otras no&#46; Adem&#225;s&#44; no es lo mismo su empleo en una unidad de sue&#241;o que en el domicilio del paciente&#46; Por ello&#44; su validez diagn&#243;stica no es comparable en todos los equipos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desventaja m&#225;s importante de la PR es que no permite evaluar las variables neurofisiol&#243;gicas&#46; En consecuencia&#44; no se conoce la calidad y la cantidad de sue&#241;o&#44; por lo que el n&#250;mero de eventos no puede dividirse por el n&#250;mero de horas de sue&#241;o&#44; sino por el tiempo de registro en cama&#44; lo que tiende a infraestimar la severidad del SAHS&#46; Sin embargo&#44; es posible inferir el sue&#241;o con la ayuda de otros canales&#44; como el de ronquido&#44; la posici&#243;n&#44; las bandas de esfuerzo toracoabdominal y la actimetr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la enorme difusi&#243;n y el empleo generalizado de los equipos de PR&#44; la American Academy of Sleep Medicine sostiene que s&#243;lo es aceptable el uso vigilado de los equipos de PR para descartar o confirmar el diagn&#243;stico de SAHS y siempre que sea realizado y analizado por personal m&#233;dico y t&#233;cnico cualificado y con experiencia en enfermedades del sue&#241;o&#46; En el caso de que la prueba sea negativa en pacientes sintom&#225;ticos&#44; deben ser remitidos para una PSG convencional<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios domiciliarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los modernos y port&#225;tiles sistemas de PSG y de PR permiten su empleo fuera del hospital&#46; Estos sistemas pueden&#44; por un lado&#44; enviar se&#241;ales por m&#243;dem&#44; redes locales e incluso por Internet y&#44; por otro&#44; almacenar los registros en tarjetas de memoria&#44; para su posterior volcado e interpretaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el empleo de la PSG no vigilada en el domicilio es escaso en nuestro medio&#44; probablemente debido a que el coste en recursos humanos es elevado y no se puede intervenir en la prueba si algo falla&#44; como ocurre en el laboratorio de sue&#241;o&#46; Es posible que equipos de f&#225;cil instalaci&#243;n y sencillos en su manejo puedan ser una alternativa a la PSG realizada en el laboratorio en algunos casos&#46; No obstante&#44; el n&#250;mero de PR realizadas en el domicilio es lo que m&#225;s est&#225; creciendo en los &#250;ltimos a&#241;os en nuestro pa&#237;s y se dispone de una aceptable experiencia en esta &#225;rea&#46; As&#237;&#44; en 1994 s&#243;lo hab&#237;a 16 centros que hac&#237;an estudios de sue&#241;o en el domicilio y en el 2003 eran ya 75 los centros que llevaban a cabo pruebas de sue&#241;o en el domicilio&#59; en la pr&#225;ctica totalidad son estudios mediante PR<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; debe considerarse que la realizaci&#243;n de estudios domiciliarios en modo no vigilado supone un incremento del n&#250;mero de pruebas perdidas por problemas t&#233;cnicos u otras razones&#46; En general&#44; se estima que alrededor de un 11-15&#37; de los estudios realizados en estas condiciones debe repetirse&#46; Asimismo&#44; el consumo de material fungible es mayor y el deterioro de los equipos empleados en el domicilio es m&#225;s r&#225;pido que su utilizaci&#243;n en el hospital&#46; Por ello&#44; debe evaluarse con cuidado la relaci&#243;n coste-beneficio en cada caso&#46; La mayor ventaja de los estudios domiciliarios es el ahorro de la cama hospitalaria y el tiempo que el t&#233;cnico dedica a supervisar el estudio&#46; Esto implica que una unidad de sue&#241;o puede emplear sus propias camas y adicionalmente un n&#250;mero determinado de estudios domiciliarios en funci&#243;n de su disponibilidad en aparatos y t&#233;cnicos de sue&#241;o para instalarlos&#46; Tambi&#233;n es posible que un centro pueda realizar s&#243;lo estudios en el domicilio&#46; En este caso&#44; especialmente si no dispone de PSG&#44; es conveniente que trabaje de forma coordinada con una unidad de referencia en la que se pueda apoyar si el diagn&#243;stico fuera dudoso o controvertido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema relevante de las PR&#44; tanto en el domicilio como en el laboratorio&#44; es el relacionado con la validaci&#243;n del equipo<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; En un metaan&#225;lisis encargado por la Agencia para la Salud P&#250;blica y la Investigaci&#243;n de Estados Unidos &#40;AHCPR&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span> se puso de manifiesto que las sensibilidades y las especificidades de los diferentes equipos oscilaban entre el 30-35 y el 100&#37;&#44; respectivamente&#46; Esta variabilidad no permiti&#243; extraer conclusiones globales&#44; por lo que los autores afirmaron que con los datos disponibles cada equipo deber&#237;a ser validado para la tarea concreta para la que se pretenda utilizar&#46; Consideramos que esta recomendaci&#243;n es deseable y casi obligada en todos los centros de referencia&#44; pero muy dif&#237;cil de implementar en las unidades de escasa dotaci&#243;n o que no disponen de la PSG&#44; aunque este inconveniente puede solucionarse si estas unidades trabajan coordinadamente con alg&#250;n centro de referencia&#46; En esta l&#237;nea&#44; algunos autores han sugerido el empleo de una serie de algoritmos de trabajo que facilitan las decisiones en torno a qu&#233; tipo de prueba y d&#243;nde deber&#237;amos realizarla para que sea m&#225;s efectiva<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; en una reciente revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a sobre el diagn&#243;stico del SAHS con PR se ha encontrado que la PR es una buena alternativa a la PSG&#44; sobre todo cuando se realiza en el hospital&#59; se dipone de muchos menos datos a la hora de evaluar las PR llevadas a cabo en el domicilio de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual hay un n&#250;mero importante de equipos de PR en nuestro pa&#237;s&#44; muchos de los cuales han sido validados<span class="elsevierStyleSup">29-38</span>&#46; Sin embargo&#44; el mercado evoluciona muy r&#225;pidamente y salen a la venta equipos nuevos o versiones modificadas que no han sido validadas de manera adecuada&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de las validaciones han sido hechas en el hospital y pocos estudios han evaluado los resultados en el domicilio de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#46; Otro problema&#44; escasamente mencionado&#44; es que la validaci&#243;n de un equipo por personal experto&#44; en las condiciones de un laboratorio de sue&#241;o&#44; podr&#237;a no ser extrapolable a los resultados obtenidos por un grupo menos experimentado&#46; Asimismo&#44; es importante se&#241;alar que una validaci&#243;n llevada a cabo en una poblaci&#243;n determinada podr&#237;a tener distintos resultados si se aplica a una poblaci&#243;n diferente<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Incluso en un mismo centro pueden cambiar las caracter&#237;sticas de una poblaci&#243;n con el tiempo&#46; Por ejemplo&#44; inicialmente&#44; la tipolog&#237;a de SAHS puede ser muy t&#237;pica &#40;sujetos obesos&#44; mayoritariamente varones&#44; cuello corto&#44; sintomatolog&#237;a florida&#44; etc&#46;&#41; y con el paso del tiempo&#44; al ser esta poblaci&#243;n cribada&#44; la tipolog&#237;a del paciente que acude al laboratorio cambia&#46; Si la validaci&#243;n del equipo se hizo en la primera etapa&#44; los resultados podr&#237;an ser diferentes al aplicarlos en la segunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es el m&#233;todo que se utilizar&#225;&#46; Los equipos pueden ser instalados en el hospital por personal t&#233;cnico y&#44; as&#237;&#44; el paciente se lo lleva puesto a su domicilio para devolverlo al d&#237;a siguiente&#46; En otros casos el paciente se lleva el equipo a su casa y &#233;l mismo se lo instala antes de dormir para devolverlo por la ma&#241;ana&#44; con lo que el riesgo de la se&#241;al sea defectuosa aumenta&#46; Finalmente&#44; otra forma consiste en que un t&#233;cnico se desplace al domicilio del paciente e instale el equipo&#46; En este &#250;ltimo caso el procedimiento es mucho m&#225;s costoso&#44; aunque es posible que el n&#250;mero de problemas t&#233;cnicos sea menor&#46; Es muy probable que el primer sistema&#44; donde es el paciente quien recoge y entrega el equipo&#44; sea el m&#225;s adecuado&#46; Sin embargo&#44; cada centro deber&#225; valorar la mejor relaci&#243;n coste-efectividad en su propio entorno&#46; Siempre que usemos un sistema PR&#44; sea en el domicilio o en el hospital&#44; es conveniente que el paciente rellene un cuestionario con respuestas tales como la hora de irse a la cama&#44; la hora aproximada a la que cree que se durmi&#243; y la hora a la cual estima que se despert&#243; y a que hora se levant&#243;&#44; as&#237; como una impresi&#243;n subjetiva sobre la calidad del sue&#241;o&#46; Esto nos ayudar&#225; a interpretar los resultados de las PR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas del uso de la PR domiciliaria en algunas comunidades es que la PR es realizada por las mismas casas comerciales que suministran la CPAP&#44; independientemente del m&#233;dico&#44; que tiene poco control sobre la calidad de la prueba&#46; En algunos casos&#44; tras su realizaci&#243;n&#44; se lo entregan al especialista para que lo analice y en otros se lo dan ya interpretado&#46; Esta situaci&#243;n no es recomendable por cuanto se puede dar el caso de que el m&#233;dico prescriba una CPAP a un paciente cuyo estudio ha sido realizado y analizado por la misma compa&#241;&#237;a prestataria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Afirmamos que el control y supervisi&#243;n de las unidades de sue&#241;o sobre la calidad de las pruebas debe ser total&#46; Por ello&#44; aunque la colaboraci&#243;n de la industria en la realizaci&#243;n de pruebas es bienvenida&#44; &#233;sta debe llevarse a cabo bajo la supervisi&#243;n del equipo m&#233;dico encargado del paciente y nunca de manera independiente de &#233;ste&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es obvia la infradotaci&#243;n de unidades de sue&#241;o con PSG en Espa&#241;a y la escasez de personal bien formado&#44; t&#233;cnico y m&#233;dico&#46; &#201;sta deber&#237;a ser la primera reivindicaci&#243;n para que el esquema propuesto de coordinaci&#243;n de laboratorios que s&#243;lo disponen de PR con unidades de referencia con PSG y PR pudiera ser&#44; <span class="elsevierStyleItalic">de facto</span>&#44; una realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son&#44; pues&#44; dos &#225;mbitos distintos y&#44; aunque la PSG y la PR son complementarias y alternativas&#44; m&#225;s PR no debe significar menos PSG&#44; sino m&#225;s bien al contrario&#46; Conforme se van llevando a cabo m&#225;s estudios de sue&#241;o a un mayor n&#250;mero de poblaci&#243;n&#44; cada vez se observan con m&#225;s frecuencia la aparici&#243;n de PR no concluyentes que necesitan una PSG convencional por lo que&#44; a su vez&#44; la propia PSG actual se ha transformado en una prueba m&#225;s compleja y de m&#225;s dif&#237;cil interpretaci&#243;n que cuando &#233;sta era la &#250;nica prueba realizada&#46; Esto es debido a que el mayor conocimiento m&#233;dico y social de la enfermedad lleva a consultar a m&#225;s pacientes con s&#237;ntomas dudosos&#44; que quedan sin resolver&#44; aunque con una PR &#34;negativa&#34; para las apneas&#46; S&#243;lo una buena historia cl&#237;nica con la prueba complementaria necesaria en cada caso &#40;PR o PSG&#41; permitir&#225; resolver el problema del paciente de manera concluyente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este Documento de Consenso hace las siguientes afirmaciones en relaci&#243;n con el diagn&#243;stico del SAHS&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; La PSG es la prueba de referencia para establecer el diagn&#243;stico del SAHS&#46; La PR es una alternativa aceptable para el diagn&#243;stico de SAHS en pacientes con baja probabilidad cl&#237;nica &#40;descartar SAHS&#41; y alta probabilidad cl&#237;nica &#40;confirmar SAHS&#41;&#46; En los pacientes con probabilidad cl&#237;nica media&#44; sospecha de otros trastornos del sue&#241;o&#44; insomnio&#44; depresi&#243;n-ansiedad o portadores de comorbilidad relevante&#44; la prueba recomendable es la PSG&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Una prueba de sue&#241;o negativa &#40;PR o PSG&#41; en presencia de una cl&#237;nica altamente sugestiva de SAHS es indicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de una PSG tan completa como sea necesario&#44; incluidas las variables neurofisiol&#243;gicas&#44; respiratorias y card&#237;acas necesarias y la realizaci&#243;n&#44; si as&#237; se estima oportuno&#44; de mediciones objetivas de la somnolencia&#44; como el tiempo de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o &#40;TLMS&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Por el momento&#44; y teniendo en cuenta la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; la utilizaci&#243;n de la PR en el domicilio no ha sido suficientemente validada&#46; Por ello&#44; este Documento de Consenso recomienda su empleo vigilado hasta que se disponga de estudios de validaci&#243;n que permitan su uso generalizado&#46; Sin embargo&#44; todos los estudios llevados a cabo hasta ahora sugieren que sus resultados ser&#225;n similares a los de la PR vigilada y que los estudios domiciliarios formar&#225;n parte fundamental del diagn&#243;stico del SAHS&#46; Hasta entonces&#44; su empleo deber&#225; ser individualizado por cada unidad de sue&#241;o&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Todas las unidades de sue&#241;o que no dispongan de PSG y usen la PR para el diagn&#243;stico del SAHS &#40;unidades respiratorias de trastornos del sue&#241;o &#91;URTS&#93;&#41; deber&#225;n tener formaci&#243;n y entrenamiento en SAHS y trabajar en coordinaci&#243;n con unidades de referencia&#46; Por otra parte&#44; las unidades de referencia&#44; con disposici&#243;n de PSG y PR adem&#225;s de formaci&#243;n y experiencia en todos los trastornos del sue&#241;o&#44; deber&#225;n dar apoyo y prioridad a las URTS para la soluci&#243;n de los casos remitidos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Algoritmo diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La estrategia diagn&#243;stica se presenta en la figura 1&#46; La evaluaci&#243;n de un paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS puede realizarse con una PR&#44; pero tambi&#233;n puede realizarse mediante un PSG convencional&#46; Seg&#250;n el tipo de paciente&#44; el grado de sospecha y la severidad de la enfermedad&#44; el lugar de residencia&#44; las caracter&#237;sticas propias del centro y&#44; sobre todo&#44; la experiencia con las t&#233;cnicas de registro ambulatorio puede realizarse tambi&#233;n en el domicilio del paciente&#44; teniendo en cuenta que en alrededor de un 11-15&#37; de los casos deber&#225; repetirse el estudio mediante una PSG convencional&#44; por lo que es altamente recomendable poder realizar esta t&#233;cnica en el centro o estar en contacto directo con un centro de referencia donde se pueda realizar&#46; Algunos pacientes con depresi&#243;n&#44; insomnio&#44; sospecha de enfermedades de solapamiento como enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; otros trastornos del sue&#241;o o enfermedades neurol&#243;gicas asociadas deber&#225;n realizar directamente una PSG&#44; ya que los resultados de la PR pueden ser poco fiables o enmascararse por los otros procesos&#46; Asimismo&#44; en los pacientes con alta sospecha cl&#237;nica y PR dudosa o no concluyente deber&#225; indicarse una PSG&#46; En buenas manos&#44; un 50-75&#37; de los casos&#44; seg&#250;n el porcentaje de cada tipo de pacientes que se atienda en el centro &#40;simples o complejos&#41; puede manejarse desde el punto de vista diagn&#243;stico con una PR<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084323tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo diagn&#243;stico de un paciente con excesiva somnolencia durna &#40;ESD&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> PR&#58; poligraf&#237;a respiratoria&#59; PSG&#58; polisomnograf&#237;a convencional&#59; EPW&#58; escala cl&#237;nica de somnolencia de Epworth&#59; ET&#58; evaluaci&#243;n terap&#233;utica&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La oximetr&#237;a cut&#225;nea puede utilizarse para establecer prioridades en las listas de espera o incluso poner un tratamiento con CPAP de manera provisional en un paciente severo&#46; Sin embargo&#44; desaconsejamos su empleo como m&#233;todo &#250;nico de diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46; De hecho&#44; en la tabla I se observa que el n&#250;mero de centros que &#250;nicamente utiliza la oximetr&#237;a cut&#225;nea para el diagn&#243;stico ha descendido de forma importante&#44; de manera que en 2003 era tan s&#243;lo del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084323tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Perspectivas de futuro en el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">El futuro inmediato del diagn&#243;stico del SAHS pasa por la b&#250;squeda de sistemas extraordinariamente sencillos en su manejo y aplicaci&#243;n&#44; que puedan emplearse en el domicilio y por personal no experto&#44; aunque los equipos en su estructura interna sean de gran complejidad&#46; Recientemente empiezan a estar disponibles en el mercado sistemas monocanal que identifican el evento directamente y no a trav&#233;s de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> transcut&#225;nea que&#44; en el fondo&#44; &#250;nicamente permite deducir la presencia de apneas o hipopneas seg&#250;n sus consecuencias sobre la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Estos equipos podr&#237;an cambiar nuestra aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; al llevar un transductor de presi&#243;n unido a una c&#225;nula nasal<span class="elsevierStyleSup">38</span> o bien emplear termistores desechables<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Los costes por estudio son entre 30 y 60 e&#44; respectivamente&#44; lo que supone una reducci&#243;n muy importante sobre los precios actuales de las pruebas de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Estos aparatos todav&#237;a no han sido adecuadamente validados y los pocos estudios llevados a cabo<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span> se han realizado en los laboratorios de sue&#241;o y se han comparado sus resultados con la PSG&#46; Sin embargo&#44; el destino natural de estos aparatos es el domicilio de los pacientes y es en ese contexto donde deber&#237;an ser validados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto fundamental es que las futuras validaciones de equipos que se vayan a llevar a cabo no s&#243;lo deber&#225;n limitarse a los an&#225;lisis de correspondencia entre el IAH encontrado con la PSG&#44; la PR o cualquier otro sistema&#44; sino tambi&#233;n deber&#225;n validarse las decisiones terap&#233;uticas que se tomen de acuerdo con los resultados de cada sistema&#46; No podemos olvidar que hacemos pruebas de sue&#241;o para establecer diagn&#243;sticos que nos permitan tomar decisiones&#46; En este sentido&#44; no es tan importante coincidir con los diferentes sistemas en el IAH obtenido como que la decisi&#243;n terap&#233;utica final elegida sea similar en ambos grupos&#46; As&#237;&#44; en ese futuro inmediato&#44; la idea de disponer de un &#34;sistema experto manejado por no expertos&#34; ser&#225; fundamental a la hora de abordar el proceso diagn&#243;stico de los pacientes&#44; no s&#243;lo por parte del personal especializado en los laboratorios de sue&#241;o&#44; sino tambi&#233;n por parte de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria &#40;MAP&#41;&#44; que deber&#225;n involucrarse tanto en el diagn&#243;stico como en el tratamiento y el control de los pacientes con SAHS&#46; Esto implicar&#225; la realizaci&#243;n de un trabajo coordinado y multidireccional entre centros de referencia &#40;laboratorios de sue&#241;o&#41; y centros colaboradores &#40;unidades de sue&#241;o sin PSG pero con sistemas de PR&#41; y MAP que favorezca y agilice el diagn&#243;stico y el tratamiento de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro elemento importante es el empleo de t&#233;cnicas que nos permitan conocer mejor la fisiopatolog&#237;a del SAHS&#46; &#201;ste es el caso de los sistemas que nos ayudan a identificar el &#34;microdespertar&#34; auton&#243;mico&#44; que podr&#237;a estar relacionado con algunas de las complicaciones cardiovasculares del SAHS y que se refleja en las variables cardiorrespiratorias&#44; como la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial latido a latido y el retraso en la onda de pulso&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">pulse transit time</span> o PTT<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; que consiste en cuantificar el retardo de la onda de pulso desde su g&#233;nesis la en aur&#237;cula izquierda hasta su llegada radial&#46; Cuanto mayor sea la presi&#243;n negativa intrapleural&#44; la onda del pulso ser&#225; m&#225;s retardada&#46; Aunque este sistema a&#250;n est&#225; en investigaci&#243;n&#44; parece tener un futuro prometedor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la introducci&#243;n de la gen&#233;tica y la identificaci&#243;n de marcadores biol&#243;gicos relacionados con el SAHS no s&#243;lo actuar&#225;n como factores de riesgo&#44; sino que podr&#225;n ser empleados como herramientas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">El abordaje diagn&#243;stico del SAHS en Espa&#241;a est&#225; infradotado en cuanto a recursos materiales y formaci&#243;n de los profesionales&#46; Las nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas m&#225;s simplificadas y accesibles&#44; como la PR&#44; pueden ser una herramienta para ayudar a paliar estas carencias&#44; si su desarrollo e implantaci&#243;n se hace en coordinaci&#243;n con unidades de sue&#241;o de referencia&#44; que deber&#225;n estar en contacto con los profesionales que las realizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones adecuadas&#44; la PR puede ser una alternativa a la PSG y puede realizarse vigilada o en el domicilio&#44; lo que permitir&#237;a realizarla en m&#225;s pacientes&#44; aumentar el n&#250;mero de estudios en unidades consolidadas e implementar este sistema en los centros en los que todav&#237;a no se ha iniciado&#46; No obstante&#44; los equipos de PR empleados deber&#225;n ser adecuadamente validados&#44; tanto en lo que respecta a su precisi&#243;n diagn&#243;stica como en lo referente a las decisiones que se toman con ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera complementaria&#44; es muy posible que en los pr&#243;ximos a&#241;os se introduzcan sistemas monocanal para ser manejados tanto por personal altamente cualificado como por personal no experto&#44; lo que facilitar&#225; el abordaje diagn&#243;stico de esta entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no podemos dar la impresi&#243;n de que la soluci&#243;n al problema del SAHS en Espa&#241;a es aumentar el n&#250;mero de PR&#46; Esto&#44; junto con la cada vez mayor demanda asistencial de trastornos del sue&#241;o por parte de la poblaci&#243;n y lo inespec&#237;fico de la sintomatolog&#237;a del SAHS&#44; puede llevar a un aumento de estudios no concluyentes&#44; repetici&#243;n de pruebas&#44; diagn&#243;sticos incorrectos y ensayos terap&#233;uticos con CPAP innecesarios&#44; lo que ocasionar&#237;a un perjuicio econ&#243;mico y asistencial mayor que el beneficio buscado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; en cualquiera de los planteamientos&#44; las palabras clave son formaci&#243;n&#44; experiencia y coordinaci&#243;n&#46; Es imprescindible que los m&#233;dicos que participan en el proceso diagn&#243;stico hayan recibido formaci&#243;n y entrenamiento suficientes en relaci&#243;n con el sue&#241;o y trabajen de forma coordinada&#44; de manera que puedan manejar los diferentes m&#233;todos diagn&#243;sticos e interpretar sus resultados de forma adecuada y eficiente&#44; y que el aumento de oferta de PR se haga de forma proporcional a la capacidad de las unidades multidisciplinaria de sue&#241;o de referencia con suficiente oferta de camas y personal cualificado en medicina del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es imprescindible que los MAP se impliquen en todo el proceso porque su participaci&#243;n es insustituible&#46; As&#237;&#44; por su responsabilidad en la medicina primaria&#44; son los encargados de la formaci&#243;n de sus pacientes y de establecer la sospecha cl&#237;nica del proceso&#46; Por tanto&#44; deber&#225;n contar con sistemas sencillos&#44; como cuestionarios r&#225;pidos y pruebas simples&#44; que les permitan descartar a los pacientes de baja probabilidad y remitir a las unidades de sue&#241;o&#44; con la preferencia que sea necesaria&#44; a los pacientes con sospecha de SAHS&#46; Asimismo&#44; deber&#225;n recibir formaci&#243;n sobre el control del tratamiento y&#44; especialmente en la CPAP&#44; sobre su manejo&#44; cumplimiento y efectos secundarios&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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