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maldici&#243;n de Ondina&#44; y s&#237;ndrome de Pickwick asoci&#225;ndolo a la obesidad&#46; Actualmente se denomina OSAS <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;obstructive sleep apnea syndrome&#41;</span> en la bibliograf&#237;a anglosajona o SAOS &#40;s&#237;ndrome de apneas obstructivas del sue&#241;o&#41; o&#44; simplemente SAS &#40;s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#41;&#44; que incluye todas las otras enfermedades&#46; No obstante&#44; <span class="elsevierStyleItalic">este documento de consenso recomienda usar el concepto de s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o y sus siglas &#34;SAHS&#34;</span> debido a que&#58; incluye una referencia espec&#237;fica a las hipopneas&#44; las cuales se consideran de importancia creciente&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os&#59; evita el t&#233;rmino &#34;obstructiva&#34;&#44; lo que permite incluir no s&#243;lo &#233;stas&#44; sino tambi&#233;n las mixtas y las centrales &#40;muchas de las cuales son realmente obstructivas en origen y por eso desaparecen con presi&#243;n positiva continua por v&#237;a nasal &#91;CPAP&#93;&#41; y&#44; finalmente&#44; estas siglas definen tanto la traducci&#243;n espa&#241;ola de &#34;s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o&#34; como a la anglosajona de <span class="elsevierStyleItalic">&#34;sleep apnea-hipopnea y s&#237;ndrome&#34;</span>&#44; lo que facilita su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Guilleminault et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> introdujeron en 1976 el t&#233;rmino de s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o para definir a los sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el d&#237;a&#46; Una apnea se defini&#243; como el cese completo de la se&#241;al respiratoria de al menos 10 s de duraci&#243;n&#46; Hay que decir que el criterio de los 10 s fue adoptado por consenso y basado en un grupo de sujetos normales&#46; Sin embargo&#44; tiene algunas limitaciones&#58; no contempla la presencia o ausencia de desaturaciones asociadas y&#47;o arousal electroencefalogr&#225;ficos &#40;microdespertares&#41;&#44; por lo que no eval&#250;a el &#34;da&#241;o&#34; en t&#233;rminos de intercambio gaseoso o fragmentaci&#243;n del sue&#241;o&#46; Por otra parte&#44; es muy posible que mantener una pausa de 10 s no sea lo mismo a los 30 a&#241;os que a los 80&#44; e incluso podr&#237;a ser diferente en varones y mujeres&#46; Adem&#225;s&#44; no tiene en cuenta la comorbilidad asociada&#44; como las enfermedades card&#237;acas y&#47;o respiratorias que reduzcan la reserva de ox&#237;geno o aumenten su consumo&#44; lo que podr&#237;a condicionar que pausas &#60; 10 s pudieran tener significaci&#243;n patol&#243;gica&#46; A pesar de estas potenciales limitaciones&#44; el concepto de apnea se ha mantenido hasta la actualidad con la &#250;nica salvedad que un cese total &#40;l&#237;nea plana&#41; no suele observarse con los modernos equipos con se&#241;ales de alta sensibilidad y&#44; en general&#44; se acepta que hay apnea cuando el cese de la se&#241;al respiratoria es &#62; 90&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Kurtz et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> sugirieron por primera vez el concepto de hipopneas&#44; que posteriormente fue establecido por Block et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> como una reducci&#243;n parcial de la se&#241;al respiratoria que cursaba con desaturaci&#243;n&#44; y comprobaron que sus repercusiones cl&#237;nicas eran similares a las de las apneas&#44; por lo que acu&#241;aron el t&#233;rmino &#34;s&#237;ndrome de hipopneas durante el sue&#241;o&#34;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; el consenso en la definici&#243;n de hipopnea es mucho menos claro que en las apneas y suscita m&#225;s controversias&#46; La Academia Americana de la Medicina del Sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span> define una <span class="elsevierStyleItalic">hipopnea</span> como una reducci&#243;n claramente discernible de la se&#241;al respiratoria que cursa con una disminuci&#243;n de la saturaci&#243;n de al menos un 3&#37; y&#47;o un despertar transitorio <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;arousal&#41;</span> en el electroencefalograma<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sin embargo&#44; no hay un criterio un&#225;nime en su definici&#243;n y los descensos de la se&#241;al del flujo var&#237;an del 30 al 90&#37; o cualquier reducci&#243;n que el observador considere &#34;significativa&#34; o &#34;discernible&#34;&#46; Por otra parte&#44; los descensos de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> oscilan entre el 2 y el 4&#37; seg&#250;n distintos laboratorios&#46; Incluso la definici&#243;n de microdespertar no es homog&#233;nea en muchas unidades de sue&#241;o y&#44; lo que es peor&#44; hay una importante variabilidad tanto interobservador como intraobservador a la hora de identificarlos &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto muy importante en la caracterizaci&#243;n de las hipopneas es el modo en que medimos la ventilaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; el neumotac&#243;grafo y la pletismograf&#237;a corporal &#40;que puede usarse con la cabeza fuera para dejar libre la cavidad oronasal&#41; pueden considerarse los patrones de referencia&#46; Sin embargo&#44; el m&#233;todo m&#225;s utilizado es el termistor&#44; que registra diferencias de temperatura &#40;aire caliente &#61; espiraci&#243;n&#44; aire fr&#237;o &#61; inspiraci&#243;n&#41; y&#44; por tanto&#44; no es una medida cuantitativa sino cualitativa&#46; As&#237;&#44; Berg et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> encontraron una preocupante falta de sensibilidad de los diferentes termistores probados&#46; En el mejor de los casos&#44; mediante la combinaci&#243;n de la pletismograf&#237;a inductiva y la sonda de presi&#243;n nasal este autor obtuvo una sensibilidad de 0&#44;86 con una especificidad similar&#46; Otros autores tambi&#233;n han encontrado resultados semejantes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por supuesto&#44; la inclusi&#243;n o no de otros par&#225;metros &#40;desaturaci&#243;n o microdespertar&#41; modifica el n&#250;mero total de eventos respiratorios detectados&#44; aunque las diferencias son menores si se usan sistemas fiables para medir la ventilaci&#243;n y umbrales bajos de hipopnea &#40;descensos del 30&#37;&#41;&#44; tal como comprobaron Tsai et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que encontraron diferencias del 15-32&#37; en el n&#250;mero de sujetos diagnosticados de SAHS dependiendo del punto de corte diagn&#243;stico elegido&#46; En nuestro pa&#237;s se han encontrado resultados similares al comparar el termistor con un neumotac&#243;grafo y&#44; mediante la utilizaci&#243;n diferentes definiciones de hipopnea y desaturaci&#243;n&#44; junto con la inclusi&#243;n o no del microdespertar&#44; se han observado importantes diferencias en el n&#250;mero de sujetos diagnosticados y&#44; sobre todo&#44; en la severidad de su afecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; El empleo de un neumotac&#243;grafo cl&#225;sico&#44; las gafas o la sonda nasales&#44; o los equipos sensibles para detectar la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo&#44; pueden ser elementos &#250;tiles para detectar s&#237;ndromes de hipopneas no diagnosticados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estas limitaciones&#44; <span class="elsevierStyleItalic">este documento de consenso recomienda&#44; como definici&#243;n m&#225;s aceptada de hipopnea&#44; la objetivaci&#243;n de una reducci&#243;n claramente discernible de la se&#241;al respiratoria &#62; 30&#37; y &#60; 90&#37;&#41; que cursa con una disminuci&#243;n de la saturaci&#243;n &#8805; 3&#37; y&#47;o un microdespertar en el electroencefalograma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se presenta un resumen de las diferentes definiciones de los eventos respiratorios&#46; Tanto las apneas como las hipopneas pueden ser&#58; obstructivas cuando se acompa&#241;an de un aumento del esfuerzo toracoabdominal&#44; centrales si este esfuerzo est&#225; ausente o mixtas cuando se produce una combinaci&#243;n de ambos&#59; es frecuente que comiencen por un componente central y terminen con un componente obstructivo&#46; El n&#250;mero de apneas m&#225;s hipopneas dividido por las horas de sue&#241;o es el &#237;ndice de apnea-hipopnea &#40;IAH&#41;&#46; Un IAH &#62; 5-10 se considera anormal&#46; Sin embargo&#44; un IAH anormal no define un SAHS por s&#237; mismo&#46; Recientemente&#44; la Academia Americana de la Medicina del Sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span> ha definido el SAHS como la <span class="elsevierStyleItalic">presencia de un &#237;ndice de alteraci&#243;n respiratoria &#40;IAR&#41; anormal&#44; considerado como la suma del IAH y los esfuerzos respiratorios asociados a los microdespertares &#40;ERAM&#41;</span>&#46; Un IAR &#62; 5 asociado con s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos relevantes se considera diagn&#243;stico de SAHS &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cada una de estas definiciones tiene sus ventajas y sus limitaciones&#46; Los conocimientos actuales sobre esta entidad obligan a referirse a las consecuencias metab&#243;licas e inflamatorias de la enfermedad&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n parece razonable hacer alguna referencia a que el IAH var&#237;a con la edad y el sexo&#44; as&#237; como definir los l&#237;mites a partir de los cuales debe considerarse como anormal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso define el SAHS como un cuadro de somnolencia excesiva&#44; trastornos cognitivo-conductuales&#44; respiratorios&#44; card&#237;acos&#44; metab&#243;licos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucci&#243;n de la v&#237;a respiratoria superior durante el sue&#241;o&#46; Estos episodios se miden con el IAR&#46; Un IAR &#8805; 5 asociado con s&#237;ntomas relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas confirma el diagn&#243;stico&#46; El IAR se define por el n&#250;mero de apneas&#44; hipopneas y los ERAM por las horas de sue&#241;o &#40;tabla II&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fisiopatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La fisiopatolog&#237;a del SAHS es compleja y todav&#237;a no se conoce bien&#46; El mejor conocimiento de &#233;sta deber&#237;a ayudarnos a optimar las decisiones sobre la estrategia terap&#233;utica utilizada en cada paciente y a desarrollar nuevas l&#237;neas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estabilidad en el calibre de la VAS depende de la acci&#243;n de los m&#250;sculos dilatadores orofar&#237;ngeos y abductores&#44; que normalmente son activados de forma r&#237;tmica durante cada inspiraci&#243;n&#46; La VAS es sometida a colapso cuando la fuerza producida por estos m&#250;sculos&#44; para un &#225;rea de secci&#243;n determinada&#44; es sobrepasada por la presi&#243;n negativa generada por la actividad inspiratoria del diafragma y los m&#250;sculos intercostales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n tisular inductora del colapso es la denominada presi&#243;n cr&#237;tica de colapso &#40;Pcrit&#41;&#46; La VAS normal se caracteriza por una presi&#243;n cr&#237;tica negativa&#46; Esta Pcrit es m&#225;s baja en sujetos normales que en roncadores&#44; y en &#233;stos es m&#225;s baja que en pacientes con SAHS&#46; El aumento de la Pcrit puede deberse a anomal&#237;as anat&#243;micas o a una disminuci&#243;n del tono de los m&#250;sculos dilatadores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que favorecen el colapso incluyen el estrechamiento de la v&#237;a respiratoria superior &#40;factor anat&#243;mico&#41;&#44; una p&#233;rdida excesiva del tono muscular &#40;factor muscular&#41; y el defecto en los reflejos protectores &#40;factor neurol&#243;gico&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factor anat&#243;mico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores que reducen el calibre de la VAS comportan un aumento de la resistencia&#44; con la generaci&#243;n de una presi&#243;n negativa far&#237;ngea durante la inspiraci&#243;n que predispone al colapso&#46; Los factores anat&#243;micos&#44; adem&#225;s&#44; tienen repercusi&#243;n sobre los otros dos &#40;muscular y neurol&#243;gico&#41;&#46; La micrognatia&#44; por ejemplo&#44; lleva la base de la lengua hacia atr&#225;s y ello interfiere en la eficacia muscular del geniogloso&#46; Los individuos obesos&#44; adem&#225;s&#44; suelen tener menores vol&#250;menes pulmonares&#44; especialmente menor capacidad residual funcional&#44; hecho que influye de manera negativa en el tama&#241;o de la v&#237;a respiratoria y su estrechamiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Asimismo&#44; el dep&#243;sito graso entre las fibras musculares reduce su capacidad contr&#225;ctil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factor muscular</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores musculares desempe&#241;an&#44; asimismo&#44; un papel relevante en la fisiopatolog&#237;a del SAHS&#46; En estudios electromiogr&#225;ficos se ha demostrado una reducci&#243;n o desaparici&#243;n de la actividad de los m&#250;sculos dilatadores durante el sue&#241;o&#44; sobre todo en pacientes con SAHS&#46; Por contra&#44; la actividad del diafragma cambia muy poco durante el sue&#241;o&#44; lo que provoca un desplazamiento del equilibrio hacia las fuerzas de cierre&#46; Se ha demostrado claramente la presencia de una excesiva distensibilidad&#44; lo que provoca que esta v&#237;a sea m&#225;s colapsable o que precise menos presi&#243;n negativa para hacerlo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los factores de la funci&#243;n muscular de la v&#237;a respiratoria superior incluyen una actividad dilatadora muscular anormal y una alteraci&#243;n de la relaci&#243;n contracci&#243;n diafragma-m&#250;sculos dilatadores<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#46; Los defectos en la respuesta de esta musculatura o la descoordinaci&#243;n entre ella y el diafragma pueden ser causa de SAHS<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios recientes se ha llegado a la conclusi&#243;n de que los m&#250;sculos dilatadores en el SAHS son la diana de fen&#243;menos tr&#243;ficos adaptativos&#44; inmunohistoqu&#237;micos y metab&#243;licos en respuesta a la estimulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Aunque no hay evidencias de que el sue&#241;o afecte a la actividad neuromuscular en SAHS&#44; la desaparici&#243;n de la hiperactividad compensatoria en vigilia y la reducci&#243;n de la eficacia de contracci&#243;n muscular observada en algunos pacientes puede explicar la mayor inestabilidad de VAS caracter&#237;stica del SAHS<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos m&#250;sculos parecen tener una composici&#243;n histol&#243;gica adaptada a las contracciones de corta duraci&#243;n&#44; haci&#233;ndolos m&#225;s vulnerables a la fatiga&#46; En apneicos&#44; estos m&#250;sculos est&#225;n solicitados continuamente y se ha sugerido que pueden presentar lesiones musculares por este sobresfuerzo<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas alteraciones musculares son las que inducen la realizaci&#243;n de intentos terap&#233;uticos modernos mediante estimulaci&#243;n el&#233;ctrica del hipogloso o&#44; sobre todo&#44; directamente sobre los m&#250;sculos linguales &#40;geniogloso&#41;&#44; antes durante la noche y &#250;ltimamente durante el d&#237;a a modo de entrenamiento muscular<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factor neurol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha se&#241;alado que la supresi&#243;n de la actividad de los m&#250;sculos far&#237;ngeos en el sue&#241;o es fundamental para que en el SAHS se produzca una reducci&#243;n del calibre de la VAS que la hace m&#225;s vulnerable al colapso en inspiraci&#243;n&#46; Los factores anat&#243;micos que provocan este estrechamiento predisponen a la apnea&#44; al reducir la presi&#243;n cr&#237;tica que es necesaria para el colapso&#46; De la misma manera&#44; los cambios en la estabilidad del sistema de control respiratorio y el descenso del volumen pulmonar en el sue&#241;o tambi&#233;n pueden desempe&#241;ar un papel&#46; Con independencia del papel de estos factores es importante resaltar que&#44; a pesar de que los rasgos de un individuo predispongan al SAHS&#44; la VAS sigue abierta en la vigilia y se cierra s&#243;lo durante el sue&#241;o&#46; Es decir&#44; el SAHS es una alteraci&#243;n que depende de mecanismos del sue&#241;o&#44; ya que s&#243;lo ocurre durante &#233;ste&#46; Por extensi&#243;n&#44; incluso en individuos con una VAS estrechada&#44; la enfermedad est&#225; causada en &#250;ltimo extremo por el impacto de los mecanismos cerebrales del sue&#241;o en el proceso de control de los m&#250;sculos far&#237;ngeos&#44; el tono de los cuales es necesario y suficiente para mantener la VAS abierta en la vigilia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios indican el papel de los mecanismos reflejos de la VAS en el mantenimiento de la permeabilidad&#46; El mantenimiento de la eficacia de la VAS depender&#225; de una correcta coordinaci&#243;n de la sincronizaci&#243;n y de la intensidad de la musculatura inspiratoria y los m&#250;sculos dilatadores de las v&#237;as respiratorias superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos cl&#237;nicos m&#225;s importantes se producen en dos &#225;mbitos&#46; Por un lado&#44; las apneas y las hipopneas condicionan una hipoxia intermitente que puede ocasionar la aparici&#243;n de problemas cardiovasculares&#44; y por el otro&#44; hay una distorsi&#243;n en la arquitectura del sue&#241;o que conduce a hipersomnia diurna&#44; as&#237; como a alteraciones cognitivas y psiqui&#225;tricas&#46; En general se trata de pacientes obesos --aunque la enfermedad no es exclusiva de &#233;stos-- roncadores con una excesiva somnolencia diurna &#40;ESD&#41; que tiene relevancia cl&#237;nica&#46; Los factores de riesgo m&#225;s importantes son&#58; el sexo&#44; con una relaci&#243;n var&#243;n&#47;mujer de 1-3&#47;1 en las edades medias&#44; aunque tiende a igualarse con la menopausia y en las edades avanzadas&#59; la obesidad&#44; que puede actuar como una variable de confusi&#243;n&#44; ya que se ha observado que est&#225; relacionada de manera independiente con la aparici&#243;n de ESD en sujetos sin SAHS<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; y finalmente&#44; los factores agravantes&#44; como el consumo de alcohol&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico y dormir en dec&#250;bito supino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el sue&#241;o se repite muchas veces el mismo ciclo&#58; sue&#241;o&#44; apnea-hipopnea&#44; cambios gasom&#233;tricos&#44; despertar transitorio y fin de la apnea-hipopnea&#46; Los microdespertares repetidos causan la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o&#44; lo que da lugar a la mayor&#237;a de las manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas&#44; como la ESD&#44; los trastornos de la conducta y la personalidad&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son&#58; ESD&#44; ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sue&#241;o&#44; observados por el compa&#241;ero de dormitorio &#40;tabla III&#41;&#46; En los casos m&#225;s severos pueden aparecer lentitud intelectual o dificultad de concentraci&#243;n&#44; cansancio matutino &#40;especialmente en mujeres&#41;&#44; cefalea y nicturia&#46; No es infrecuente que estos pacientes hayan tenido accidentes de tr&#225;fico o &#34;casi accidentes&#34; debido a la somnolencia durante la conducci&#243;n de veh&#237;culos&#44; presenten hipertensi&#243;n arterial o tengan antecedentes de cardiopat&#237;a coronaria&#46; Con frecuencia presentan una disminuci&#243;n de la libido o impotencia&#44; refieren despertares con sensaci&#243;n asf&#237;ctica y el compa&#241;ero suele relatar con preocupaci&#243;n y de manera detallada los episodios de apneas-hipopneas durante la noche de las que ha sido testigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Excesiva somnolencia diurna</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ntoma diurno m&#225;s importante es la ESD&#46; Es dif&#237;cil de medir&#44; pero se acepta definirla como la tendencia a dormirse involuntariamente en situaciones inapropiadas&#46; Por ello&#44; la ESD fisiol&#243;gica del embarazo o la posprandial no se consideran verdadera ESD&#46; Hay muchas formas de medir la ESD&#44; tanto de manera objetiva como subjetiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Mediciones subjetivas de la ESD</span>&#46; Una forma sencilla como primera aproximaci&#243;n ser&#237;a utilizar la escala de Epworth&#46; Se trata de una escala dise&#241;ada para ser realizada por el paciente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Consta de 8 preguntas en las que se le exponen diferentes situaciones y el sujeto debe establecer qu&#233; posibilidades tendr&#237;a de adormilarse&#46; Se punt&#250;a de 0 a 24 &#40;tabla IV&#41; y&#44; aunque en la bibliograf&#237;a anglosajona se considera anormal cuando es m&#225;s de 10 puntos&#44; los 2 estudios realizados en la poblaci&#243;n espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">28</span> sugieren que el l&#237;mite superior de la normalidad podr&#237;a estar alrededor de 12&#46; Es una escala universalmente aceptada&#44; traducida al castellano y validada en poblaci&#243;n espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Su reproducibilidad es variable y algunas de sus preguntas pueden presentar variaciones socioculturales&#46; Sin embargo&#44; sirve de ayuda para la aproximaci&#243;n inicial al paciente y su seguimiento<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Dado que es el propio paciente quien la rellena mientras espera la consulta &#40;aunque algunos pacientes pueden necesitar asistencia&#41; y se hace en menos de 5 min&#44; es muy &#250;til disponer de ella cada vez que el paciente acude a consulta&#46; Por otra parte&#44; puede ser completada con una escala de gravedad de la ESD<span class="elsevierStyleSup">31</span> &#40;tabla V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mediciones objetivas de la ESD</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Test de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o &#40;TLMS&#41;&#46; El TLMS mide el tiempo que tarda el individuo en quedarse dormido &#40;latencia de sue&#241;o&#41; cuando se encuentra en unas condiciones favorables y potencialmente inductoras de sue&#241;o&#46; Se basa en la asunci&#243;n de que un paciente con ESD se dormir&#225; con mayor rapidez y que&#44; por tanto&#44; podemos cuantificar la ESD por la rapidez con que alguien cae dormido cuando le proporcionamos esa oportunidad&#46; El TLMS contin&#250;a consider&#225;ndose por muchos autores como el patr&#243;n de referencia de todos los m&#233;todos objetivos de medici&#243;n de ESD<span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;32&#44;33</span>&#46; La prueba tiene sus limitaciones y&#44; m&#225;s que valorar la somnolencia&#44; eval&#250;a la habilidad del sujeto para quedarse dormido en un entorno favorable&#46; Esto implica que no nos informa sobre la capacidad del individuo para permanecer despierto&#46; Para su realizaci&#243;n ideal se debe haber realizado una polisomnograf&#237;a convencional &#40;PSG&#41; nocturna la noche previa con objeto de asegurar un tiempo total de sue&#241;o suficiente y vigilar que el TLMS no est&#233; artefactado por un sue&#241;o insuficiente&#59; tambi&#233;n nos permite aproximarnos a la posible etiolog&#237;a de la ESD&#46; Por otra parte&#44; se considera muy &#250;til que&#44; durante las 2 semanas previas a la realizaci&#243;n de la prueba&#44; los pacientes hayan rellenado un diario con sus h&#225;bitos de sue&#241;o y hayan registrado la hora a la que se acuestan y se levantan&#44; tanto en el per&#237;odo nocturno como en las posibles siestas durante el d&#237;a&#46; Si se puede&#44; es mejor retirar con antelaci&#243;n los f&#225;rmacos que puedan variar la latencia de sue&#241;o o influir en el sue&#241;o REM&#46; Sin embargo&#44; no siempre es posible si el paciente los toma de forma cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la realizaci&#243;n de la PSG comienza el TLMS bajo unas condiciones determinadas<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Debe llevarse a cabo en una habitaci&#243;n tranquila y oscura&#46; La primera siesta se realiza de 1&#44;5 a 2 h despu&#233;s de que el paciente haya finalizado el per&#237;odo nocturno&#46; Posteriormente se realiza el resto&#44; con un intervalo de 2 h entre s&#237;&#46; Se realizar&#225;n 4 siestas&#44; que se completan con una quinta si el paciente hace una entrada en la fase REM en las cuatro primeras&#46; Si&#44; por el contrario&#44; hace 2 o m&#225;s fases REM no precisar&#225; la quinta siesta&#46; Antes de cada siesta los pasos son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no fumar los 30 min previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> no realizar una actividad f&#237;sica intensa los 15 min previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> acomodarse en la habitaci&#243;n 10 min antes del inicio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> en los &#250;ltimos 5 min&#44; con el paciente acostado&#44; conectaremos los electrodos y realizaremos la calibraci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> finalmente&#44; en los &#250;ltimos 5 s se le pide que cierre los ojos e intente dormir&#44; apagando la luz&#46; El t&#233;cnico de sue&#241;o a cargo del TLMS debe tener experiencia en la estadificaci&#243;n del sue&#241;o para decidir el momento de la finalizaci&#243;n de cada prueba&#46; &#201;sta debe terminar a los 20 min de registro si la persona no se ha dormido&#44; o a los 15 min tras el inicio del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; registrarse la latencia al inicio de sue&#241;o en cada una de las siestas&#46; Definimos latencia de sue&#241;o como el tiempo transcurrido entre el momento en que se apaga la luz hasta la primera &#233;poca de cualquier fase de sue&#241;o&#46; La latencia de sue&#241;o se considerar&#225; igual a 20 min si el paciente no se duerme&#46; La media de todas las latencias es la latencia media al inicio del sue&#241;o&#46; Una latencia media &#60; 5 min se considerar&#225; patol&#243;gica y compatible con una ESD de grado severo&#46; Las latencias &#62; 10 min se pueden observar en controles sanos y se consideran normales&#46; Los casos intermedios tienen un significado incierto&#46; Tambi&#233;n deber&#225; registrarse la latencia a la primera &#233;poca de la fase REM&#44; si &#233;sta se produce&#46; Se considera que ha habido un comienzo de REM &#40;SOREM&#41; cuando &#233;sta es &#60; 15 min&#46; Si en las primeras 4 siestas se produce m&#225;s de 1 SOREM o bien no se produce ninguno&#44; terminaremos la prueba&#46; Si se registra s&#243;lo 1 hay que realizar una quinta siesta para dar al sujeto la oportunidad de realizar el segundo SOREM&#46; La presencia de 2 o m&#225;s SOREM junto con una latencia media al inicio del sue&#241;o corta apoya fuertemente la sospecha cl&#237;nica de narcolepsia&#46; Sin embargo&#44; deben tenerse en cuenta otras situaciones en las que se puede encontrar m&#225;s de 1 SOREM como&#44; por ejemplo&#44; el SAHS o la retirada brusca de f&#225;rmacos supresores de REM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TLMS es una t&#233;cnica cara por el consumo en recursos humanos&#46; Una forma de hacerlo m&#225;s eficiente es realizar m&#225;s de un TLMS simult&#225;neo&#44; si se dispone de las condiciones adecuadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TLMS no debe ser indicado de manera sistem&#225;tica en el estudio de la mayor&#237;a de los pacientes con sospecha de SAHS&#46; Las indicaciones aceptadas para su realizaci&#243;n son las siguientes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;35</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173;</span> Claramente indicado&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> cuando la ESD interfiere con la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas y la cl&#237;nica no sugiere un SAHS&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cuando hay sospecha de narcolepsia para demostrar per&#237;odos de sue&#241;o REM precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173;</span> Puede estar indicado&#44; dependiendo de la justificaci&#243;n cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> cuando la ESD interfiere con la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas y la cl&#237;nica sugiere un SAHS pero se necesita una medida objetiva del grado de somnolencia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en estudios de seguimiento&#44; para evaluar la respuesta al tratamiento cuando se ha establecido previamente el diagn&#243;stico de somnolencia moderada-severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173;</span> No est&#225; indicado de forma sistem&#225;tica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> cuando la ESD se debe a una restricci&#243;n voluntaria de sue&#241;o&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cuando la ESD no llega a interferir con la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Test de mantenimiento de la vigilancia &#40;TMV&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es una variante del TLMS que cuantifica la habilidad del sujeto para mantener la vigilia mediante la medici&#243;n de su capacidad para mantenerse despierto en unas condiciones de baja estimulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Las variables neurofisiol&#243;gicas que se registran son las mismas que en el TLMS y que en una PSG&#46; Tambi&#233;n es necesario que el t&#233;cnico de sue&#241;o tenga conocimientos y experiencia en registros de PSG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizan 4 pruebas con un intervalo de 2 h entre s&#237;&#44; y se instruye al sujeto para que permanezca c&#243;modamente sentado en una cama situada en una habitaci&#243;n tranquila&#44; oscura y con una temperatura agradable e intente permanecer despierto&#44; pero sin realizar medidas extraordinarias para conseguirlo&#46; Daremos por finalizada la prueba cuando el paciente se duerma o a los 20 &#40;o 40&#41; min del inicio si no se registra sue&#241;o&#46; El TMV est&#225; menos estandarizado que el TLMS y&#44; a pesar de que ser&#237;a la prueba ideal&#44; no ha conseguido sustituir al TLMS&#46; En un reciente estudio multic&#233;ntrico se recomienda el uso del TMV con 4 pruebas de 20 min de duraci&#243;n y definiendo el inicio del sue&#241;o como la primera &#233;poca de cualquier fase de sue&#241;o&#46; Con esta metodolog&#237;a&#44; se considera alterado cuando la latencia media al sue&#241;o es &#60; 11 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios en los que se han comparado el TLMS y el TMV muestran que su correlaci&#243;n&#44; aunque significativa&#44; no es tan alta como cabr&#237;a esperar&#58; se encuentran pacientes con resultado anormal en el TLMS que&#44; sin embargo&#44; tienen resultados normales en el TMV&#44; y viceversa&#46; Por ello&#44; se ha sugerido que estas pruebas&#44; aunque similares&#44; miden cosas diferentes y pueden ser complementarias&#46; Parece que el TMV es m&#225;s sensible para medir los cambios en la somnolencia tras la instauraci&#243;n de un tratamiento y puede ajustarse m&#225;s a la realidad&#44; al valorar el impacto de la ESD en situaciones en las que es fundamental mantenerse despierto&#44; como conducir o trabajar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Test OSLER &#40;Oxford Sleep Resistance&#41;&#46; Es una variante del TMV que mide la habilidad para mantener la vigilia en condiciones de baja estimulaci&#243;n&#44; pero es m&#225;s simple&#44; ya que no se monitoriza ninguna variable neurofisiol&#243;gica y&#44; por tanto&#44; puede realizarse por personal no experto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se acomoda al sujeto sentado en una habitaci&#243;n aislada y oscura&#44; y se le pide que presione un bot&#243;n en respuesta a un destello de luz &#40;de 1 s de duraci&#243;n&#41; que se enciende autom&#225;ticamente cada 3 s&#46; La latencia al sue&#241;o se calcula autom&#225;ticamente y est&#225; definida como la falta de respuesta durante 21 s &#40;7 destellos luminosos&#41;&#46; El bot&#243;n que presiona el paciente es r&#237;gido y no se deprime&#46; Es decir&#44; no aporta ninguna informaci&#243;n al paciente de si se ha pulsado o no&#44; con objeto de evitar un mecanismo de <span class="elsevierStyleItalic"> feedback</span>&#46; Es importante rese&#241;ar que en esta prueba no se mide el tiempo que el paciente tarda en apretar el bot&#243;n sino &#250;nicamente si lo aprieta o no&#46; Por tanto&#44; no mide la velocidad de reacci&#243;n sino la capacidad del sujeto para permanecer alerta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizan 4 pruebas a intervalos de 2 h que concluyen al inicio del sue&#241;o o&#44; en el caso de que el sue&#241;o no se alcance&#44; a los 40 min del inicio de la prueba&#46; El test OSLER ha permitido diferenciar a pacientes con apnea del sue&#241;o de sujetos normales&#46; Tiene la ventaja de que la latencia al sue&#241;o est&#225; definida autom&#225;ticamente&#44; por lo que no se precisa personal experimentado y es m&#225;s f&#225;cil de administrar y estandarizar&#46; Algunos lo consideran una alternativa clara al TLMS<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Test de la vigilancia motriz &#40;PVT&#41;&#46; Mide el tiempo de reacci&#243;n del sujeto en respuesta a un est&#237;mulo visual&#46; Eval&#250;a la capacidad para mantener la atenci&#243;n&#44; la cual se encuentra influida por la ESD&#46; Se le pide al sujeto que presione un bot&#243;n tan r&#225;pido como pueda en respuesta a una luz que aparece a intervalos de entre 2 y 10 s&#46; El per&#237;odo entre esos dos eventos &#40;tiempo de reacci&#243;n&#41; es grabado en un ordenador&#44; calcul&#225;ndose posteriormente diversos par&#225;metros&#58; el n&#250;mero de lapsos &#40;tiempo reacci&#243;n &#62; 500 ms&#41;&#44; tiempo de reacci&#243;n medio&#44; los tiempos de reacci&#243;n m&#225;s lentos y los tiempos m&#225;s r&#225;pidos&#46; El test tiene una duraci&#243;n de 10 min&#46; Esta prueba&#44; al contrario que el test OSLER&#44; mide el tiempo de reacci&#243;n&#46; Aqu&#237; la velocidad de la respuesta es lo que cuenta&#46; Los estudios realizados muestran que los sujetos a los que se les reduce el tiempo de sue&#241;o tienen un empeoramiento de todos estos par&#225;metros&#44; y hay varios modelos en el mercado<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe tenerse en cuenta que la prevalencia de la ESD es muy elevada en la comunidad y puede ser secundaria a m&#250;ltiples causas&#44; como el sue&#241;o insuficiente&#44; el trabajo a turnos&#44; el empleo de sustancias o f&#225;rmacos con efecto sedante&#44; las enfermedades del sistema nervioso central&#44; las alteraciones del ritmo circadiano o el sue&#241;o de mala calidad secundario a enfermedades m&#233;dicas&#46; Por otra parte&#44; la ESD puede ser secundaria a trastornos primarios del sue&#241;o que&#44; aunque menos frecuentes&#44; es necesario conocer para hacer el diagn&#243;stico diferencial&#44; como es el caso de la narcolepsia&#44; la hipersomnia diurna idiop&#225;tica&#44; las hipersomnias recurrentes y&#44; m&#225;s raramente&#44; el s&#237;ndrome de piernas inquietas&#46; Incluso&#44; no es infrecuente que haya un solapamiento y que la ESD sea la manifestaci&#243;n final de m&#225;s de un problema&#46; Por ello&#44; deberemos descartar cuidadosamente otras causas de excesiva somnolencia antes de atribuirla a la presencia de apneas e hipopneas y considerar que el sujeto tiene un SAHS&#46; En la tabla VI se presenta el diagn&#243;stico diferencial de la ESD y en la figura 1 se muestra un algoritmo de actuaci&#243;n ante un paciente con ESD&#46; Siempre deberemos tener en cuenta que el s&#237;ndrome de sue&#241;o insuficiente es la causa m&#225;s frecuente de ESD y que puede afectar a m&#225;s del 20&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">40-44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo diagn&#243;stico de un paciente con excesiva somnolencia durna &#40;ESD&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas nocturnos m&#225;s importantes son <span class="elsevierStyleItalic">los ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sue&#241;o</span>&#44; observados por el compa&#241;ero de dormitorio y&#47;o los que conviven con el paciente&#46; El ronquido no es f&#225;cil de definir&#44; aunque suele identificarse con facilidad&#46; El ronquido m&#225;s frecuentemente asociado al SAHS es el que se acompa&#241;a de ruidos asf&#237;cticos y sonidos entrecortados&#46; Las pausas respiratorias se definen como las apneas o hipopneas observadas por el compa&#241;ero&#44; que suelen terminar con sonidos asf&#237;cticos e incluso con movimientos de todo el cuerpo como una respuesta del organismo en su intento por salir de la apnea-hipopnea&#46; Parad&#243;jicamente&#44; aunque se ha encontrado una asociaci&#243;n clara entre el IAH&#44; los ronquidos y las apneas observadas&#44; esta asociaci&#243;n no ha sido evidente entre el IAH y la ESD&#44; lo que implica que hay otros factores intermedios que no se conocen bien<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por desgracia&#44; no hay ning&#250;n s&#237;ntoma espec&#237;fico del SAHS y los 3 s&#237;ntomas gu&#237;a&#44; y especialmente la ESD&#44; son muy frecuentes&#44; tanto entre la poblaci&#243;n general como en pacientes con sospecha de SAHS<span class="elsevierStyleSup">40-44</span>&#46; Aunque se han propuesto varios modelos diagn&#243;sticos predictivos con la combinaci&#243;n de s&#237;ntomas de SAHS y variables antropom&#233;tricas<span class="elsevierStyleSup">45-48</span>&#44; no se ha obtenido una precisi&#243;n diagn&#243;stica suficiente para confirmar el SAHS&#44; de manera que su uso sistem&#225;tico no es recomendable&#46; Sin embargo&#44; la cl&#237;nica es la primera aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico y la presencia de sintomatolog&#237;a relevante&#44; uno de los pilares b&#225;sicos para indicar tratamiento&#46; Por tanto&#44; una buena historia cl&#237;nica&#44; sola o combinada con modelos de predicci&#243;n&#44; ser&#225; de gran ayuda para estimar el grado de sospecha diagn&#243;stica que permita establecer el tipo de prueba de sue&#241;o que se realizar&#225;&#46; Esto permitir&#225; tambi&#233;n dar prioridad a los pacientes en lista de espera con alta sospecha de enfermedad y no efectuar estudios en casos de baja probabilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso considera que cuando una persona refiere ronquidos entrecortados&#44; con pausas asf&#237;cticas&#44; ESD o sensaci&#243;n de sue&#241;o no reparador no atribuible a otras causas&#44; nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de una prueba de sue&#241;o&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay otras alteraciones que sugieren la presencia de un SAHS no diagnosticado&#46; As&#237;&#44; en 1997&#44; el Sexto informe del Comit&#233; Nacional Americano para la Prevenci&#243;n&#44; Detecci&#243;n&#44; Evaluaci&#243;n y Tratamiento de la Hipertensi&#243;n Arterial &#40;HTA&#41; reconoci&#243; por primera vez la importancia de descartar el SAHS como un factor que contribuye a la HTA resistente<span class="elsevierStyleSup">49</span> y&#44; m&#225;s recientemente&#44; en su S&#233;ptimo informe de 2003&#44; este Comit&#233; ha incluido el SAHS como la primera en la lista de causas identificables de HTA<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Por tanto&#44; el SAHS siempre debe considerarse en el diagn&#243;stico diferencial de la HTA refractaria y la HTA de reciente diagn&#243;stico&#44; especialmente en los pacientes cuya presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; no se reduce en el per&#237;odo nocturno &#40;no <span class="elsevierStyleItalic"> dippers</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; debemos recordar la relaci&#243;n entre la presencia de determinadas bradiarritmias nocturnas y el SAHS&#44; especialmente de grado severo&#46; En la actualidad&#44; la coincidencia de ambas enfermedades no plantea ning&#250;n cambio cl&#237;nico de actuaci&#243;n y se debe proceder ante cada una por separado&#46; No obstante&#44; debemos descartar la presencia de SAHS en sujetos de riesgo &#40; obesidad central&#44; varones y de edades medias&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span> que&#44; al ser estudiados para valorar la indicaci&#243;n de estimulaci&#243;n card&#237;aca permanente&#44; presenten bradiarritmias en los registros electrocardiogr&#225;ficos Holter&#44; en especial si se presentan exclusivamente en horas de sue&#241;o o son asintom&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; ante un paciente con un episodio cardiovascular o cerebrovascular agudo debe investigarse en la anamnesis la presencia de un SAHS y su posible papel como un factor agravante y&#47;o desencadenante del episodio&#46; De hecho&#44; en la actualidad se puede establecer una relaci&#243;n entre el SAHS y determinados factores que contribuyen a alterar la funci&#243;n endotelial&#46; Teniendo en cuenta que estamos ante una entidad a la que se puede aplicar un tratamiento correctivo eficaz&#44; tiene un especial inter&#233;s cl&#237;nico descartar la presencia de esta enfermedad para contemplarla&#44; dentro del tratamiento multidisciplinario preventivo de la enfermedad arterioscler&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS se ha relacionado con una mayor incidencia de enfermedad arterioscler&#243;tica coronaria&#46; La hipoxia y su principal consecuencia vascular&#44; la hipertensi&#243;n sist&#233;mica&#44; aumentan&#44; a trav&#233;s de un incremento en la disfunci&#243;n endotelial&#44; el riesgo de enfermedad coronaria en los SAHS graves&#46; Tambi&#233;n se ha establecido una relaci&#243;n entre SAHS grave y miocardiopat&#237;a dilatada idiop&#225;tica&#46; Las alteraciones de oxigenaci&#243;n y sus consecuencias vasculares y sobre la poscarga pueden constituir un factor de riesgo definitivo en la aparici&#243;n de afecci&#243;n mioc&#225;rdica y en la progresi&#243;n de la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#46; De hecho&#44; la alteraci&#243;n de la estructura del sue&#241;o es claramente m&#225;s frecuente en pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada avanzada&#44; y la congesti&#243;n pulmonar y el bajo gasto cerebral podr&#237;an ser dos importantes condicionantes para presentar datos significativos de SAHS&#46; De forma complementaria&#44; el SAHS se ha asociado con arritmias r&#225;pidas auriculares en relaci&#243;n con un incremento en la presi&#243;n telediast&#243;lica ventricular&#46; En el SAHS podemos encontrar esta situaci&#243;n en pacientes con una presi&#243;n auricular izquierda elevada por presentar&#44; tanto como factor coadyuvante del SAHS o como efecto&#44; un grado avanzado de miocardiopat&#237;a ventricular izquierda&#46; La existencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> subsiguiente a la hipertensi&#243;n arterial pulmonar tambi&#233;n se relacionar&#225; con la presencia de taquiarritmias auriculares&#46; El tratamiento espec&#237;fico de esta enfermedad ser&#225; fundamentalmente el control de la situaci&#243;n desencadenante&#46; En cuanto a la incidencia de bradiarritmias&#44; sobre todo nocturnas&#44; en el SAHS es muy alta&#46; Son en su mayor&#237;a arritmias neuromediadas a trav&#233;s de un intenso reflejo vagal cardioinhibidor que se han relacionado de forma directa con las desaturaciones nocturnas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Deberemos considerar la relaci&#243;n directa entre HTA y SAHS en casos refractarios&#44; con datos de sospecha diagn&#243;stica de SAHS y que se comporten como no <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#46; El tratamiento con CPAP puede ser &#250;til en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El SAHS debe considerarse como un factor de riesgo m&#225;s que debe ser tratado en pacientes con enfermedad coronaria y sospecha cl&#237;nica&#46; Igualmente&#44; debemos considerar la presencia cl&#237;nica de enfermedad coronaria en pacientes con SAHS con mayor motivo que en la poblaci&#243;n general al evaluar los factores de riesgo coronario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Los pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada con criterios cl&#237;nicos de sospecha de SAHS deben estudiarse mediante poligraf&#237;a nocturna ya que su enfermedad card&#237;aca puede responder positivamente al tratamiento de su SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La presencia de taquiarritmias en pacientes con SAHS debe obligarnos a investigar la existencia de otras enfermedades desencadenantes y dirigir el tratamiento hacia su control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> La presencia de bradiarritmias en los pacientes con SAHS no es una indicaci&#243;n de estimulaci&#243;n card&#237;aca permanente en la actualidad&#46; Los pacientes con indicaci&#243;n de estimulaci&#243;n card&#237;aca que presenten un SAHS podr&#237;an beneficiarse de la estimulaci&#243;n nocturna a frecuencias superiores que su frecuencia media basal&#44; en especial si registramos mayoritariamente apneas centrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; aunque la obesidad&#44; la HTA o el ronquido aislados no constituyen&#44; en principio&#44; una indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una prueba de sue&#241;o&#44; especialmente si no se encuentran asociados a otros factores de riesgo&#44; en estos pacientes siempre debe interrogarse sobre la presencia de s&#237;ntomas &#34;gatillo&#34; &#40;ronquidos entrecortados y&#47;o pausas asf&#237;cticas y&#47;o ESD y&#47;o sue&#241;o no reparador&#41;&#44; dado que en ellos la prevalencia de SAHS es mucho m&#225;s elevada que entre la poblaci&#243;n general&#46; En cuanto a la ESD&#44; no debemos olvidar que la causa m&#225;s frecuente es la insuficiencia de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; que podr&#237;a definirse cuando el n&#250;mero de horas de sue&#241;o durante la semana laboral es &#60; 2 h que las horas de sue&#241;o durante el tiempo de ocio<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Exploraci&#243;n del paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n de la v&#237;a respiratoria superior</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica es importante en una correcta evaluaci&#243;n del paciente a pesar de que&#44; muchas veces&#44; al igual que sucede con la cl&#237;nica&#44; no se relacione su alteraci&#243;n anat&#243;mica con la gravedad del SAHS<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Mayer-Brix et al<span class="elsevierStyleSup">55</span> publicaron en 1989 un estudio interesante en el que 336 pacientes con cl&#237;nica de SAHS fueron referidos al otorrinolaring&#243;logo antes de practicarles la PSG&#46; De ellos&#44; 95 &#40;30&#37;&#41; mostraron alteraciones de la regi&#243;n no sospechadas en un examen visual&#46; Las m&#225;s frecuentes fueron desviaciones septales&#44; poliposis e hipertrofias adenoideas&#46; Por tanto&#44; estos autores recomiendan que se realice esta exploraci&#243;n antes de iniciar el tratamiento&#46; Estas afirmaciones pueden ser especialmente relevantes en pacientes no obesos&#44; en los que las alteraciones anat&#243;micas destacan m&#225;s como condicionantes de alteraciones respiratorias durante el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n anat&#243;mica de la VAS ayuda a comprender la fisiopatolog&#237;a y tambi&#233;n a valorar otras opciones terap&#233;uticas&#44; adem&#225;s de la aplicaci&#243;n de la CPAP&#46; Se conseguir&#225; un estudio del caso individualizado y&#44; por tanto&#44; una planificaci&#243;n terap&#233;utica mucho m&#225;s correcta<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Esta exploraci&#243;n anat&#243;mica puede&#44; adem&#225;s&#44; prever posibles malas adaptaciones futuras a la utilizaci&#243;n del CPAP&#46; En algunos casos&#44; los problemas de adaptaci&#243;n a la CPAP pueden reducir su cumplimiento&#44; y bien pueden estar generados por alteraciones anat&#243;micas&#44; en especial nasales<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer paso es el examen visual del paciente&#44; en el que se valorar&#225;n el morfotipo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; obesidad&#44; cuello corto&#41; y la constituci&#243;n facial&#44; especialmente las discordancias maxilomandibulares&#44; las malas mordidas y las alteraciones mandibulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el gabinete otorrinolaringol&#243;gico&#44; la exploraci&#243;n instrumental debe seguir con una exploraci&#243;n nasal anat&#243;mica con rinoscopia anterior y endoscopia nasal que alcance explorar ambas fosas nasales y la rinofaringe&#46; Debemos explorar especialmente la presencia de alteraciones septales y turbinales&#44; y descartar la presencia de tumoraciones o poliposis&#46; En la rinofaringe o el <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span> evaluaremos la posible ocupaci&#243;n de esta zona por masas como&#44; por ejemplo&#44; una hipertrofia de las vegetaciones adenoideas&#46; La exploraci&#243;n oral y orofar&#237;ngea debe buscar&#44; adem&#225;s de las ya mencionadas alteraciones maxilomandibulares&#44; el volumen lingual en relaci&#243;n con la cavidad&#44; la posible presencia de hipertrofia amigdalar y&#44; finalmente&#44; el aumento de volumen de paladar blando&#44; su posici&#243;n en relaci&#243;n con la pared posterior o la presencia de membranas que incrementen su superficie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta fase pueden ser &#250;tiles dos exploraciones comunes&#46; La primera es la laringoscopia indirecta con el cl&#225;sico espejillo de laringe&#44; que permite valorar la amplitud de visi&#243;n del espacio retrolingual&#46; La segunda exploraci&#243;n se realiza simplemente con el paciente en posici&#243;n sentada y m&#225;xima apertura oral sin fonar&#46; Eval&#250;a en cuatro grados de la capacidad de visi&#243;n que se tiene de la orofaringe y que utilizan los anestesistas para prever la dificultad de intubaci&#243;n &#40;clasificaci&#243;n de Mallampati&#41;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase I&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces&#44; la &#250;vula y los pilares amigdalares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase II&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces y la &#250;vula parcialmente&#46; La &#250;vula contacta con la base de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase III&#58; pueden verse el paladar blando y la base de la &#250;vula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase IV&#58; puede verse &#250;nicamente paladar duro y el resto queda fuera de visi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente es imprescindible la exploraci&#243;n endoscopica de la VAS mediante endoscopio flexible&#46; Los estudios con endoscopia de la VAS han sido tambi&#233;n muy utilizados para la evaluaci&#243;n de esta regi&#243;n en los pacientes con SAHS&#44; con la finalidad de descubrir el lugar del colapso<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46; El problema siempre ha residido en el hecho de que es una exploraci&#243;n que se realiza en condiciones diferentes de aquellas en las que se desarrolla la enfermedad &#40;en vigilia y con el paciente sentado&#41;&#46; Se han intentado estudios endosc&#243;picos durante el sue&#241;o&#44; haciendo desconexiones bruscas de la CPAP y observando el comportamiento de la luz de la VAS&#44; en un intento de que resultara &#250;til para prever los resultados de una eventual cirug&#237;a&#46; Tambi&#233;n se han desarrollado estudios de endoscopia durante el d&#237;a y asociada con PSG con la utilizaci&#243;n de sedantes&#46; En este sentido&#44; parecen m&#225;s interesantes los estudios endosc&#243;picos destinados a evaluar la forma far&#237;ngea antes y despu&#233;s de colocar una pr&#243;tesis de avance maxilar<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha utilizado mucho la maniobra de M&#252;ller en un intento de simular el cierre far&#237;ngeo durante el sue&#241;o &#40;esfuerzo inspiratorio contra la boca y la nariz cerradas&#41; y observarlo mediante endoscopia<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Esta prueba no ha sido nunca validada&#46; Adem&#225;s&#44; esta maniobra no eval&#250;a de forma objetiva la cantidad de esfuerzo inspiratorio que se realiza&#46; Tampoco eval&#250;a la actividad muscular durante la prueba&#46; Este hecho es crucial&#44; ya que se ha demostrado un aumento de la actividad electromiogr&#225;fica de los m&#250;sculos de la VAS en respuesta a la presi&#243;n negativa que tiene tendencia a colapsarla&#46; Este reflejo&#44; adem&#225;s&#44; puede estar claramente influido por el hecho de estar despierto&#46; Por todo ello&#44; esta prueba no parece demostrar&#44; como algunos hab&#237;an previsto&#44; el &#233;xito o no de determinadas intervenciones quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma ideal&#44; la exploraci&#243;n de la VAS hasta aqu&#237; descrita &#40;rinoscopia anterior&#44; orofaringoscopia&#44; exploraci&#243;n de la cavidad oral&#44; laringoscopia indirecta y endoscopia nasofaringolar&#237;ngea&#44; examen visual de morfotipo y discrepancias maxilomandibulares&#41; deber&#237;a ser realizada por el especialista en otorrinolaringolog&#237;a antes de cualquier planteamiento terap&#233;utico&#59; sin embargo&#44; esta aproximaci&#243;n es evidente que estar&#225; condicionada por los problemas de disponibilidad de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han desarrollado muchos medios diagn&#243;sticos complementarios de la localizaci&#243;n del factor anat&#243;mico y&#44; entre ellos&#44; tienen un papel destacado los radiol&#243;gicos&#46; No podemos olvidar su importante papel para estudiar los mecanismos&#44; la patogenia y la biomec&#225;nica de la VAS en el SAHS&#46; Estas exploraciones radiol&#243;gicas pueden ser especialmente &#250;tiles antes de realizar tratamientos quir&#250;rgicos&#44; ya que podr&#237;an predecir sus posibilidades de &#233;xito y planificar estrategias de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Por tanto&#44; hoy por hoy no pueden considerarse exploraciones que ayuden al diagn&#243;stico del SAHS ni a definir su gravedad y&#44; por tanto&#44; no podemos considerar que deban realizarse sistem&#225;ticamente en todos los casos con sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46; Como bien se&#241;alaba Schwab<span class="elsevierStyleSup">57</span> en 2001&#44; las indicaciones cl&#237;nicas de imagen de VAS evolucionan seg&#250;n las necesidades en los pacientes tratados con cirug&#237;a o pr&#243;tesis orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic"> cefalometr&#237;a</span> ha sido muy empleada en ortodoncia y hay m&#250;ltiples &#237;ndices de normalidad para todas las edades&#46; Ha sido ampliamente utilizada para evaluar las estructuras &#243;seas y las partes blandas en pacientes con enfermedades del sue&#241;o&#46; Las anomal&#237;as m&#225;s importantes incluyen el estrechamiento del espacio a&#233;reo posterior&#44; el paladar blando hipertr&#243;fico y el posicionamiento inferior del hioides&#44; la retroposici&#243;n mandibular y un &#225;ngulo <span class="elsevierStyleItalic">nasion-sella-basion</span> peque&#241;o&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que la lengua es demasiado grande respecto al contenedor esquel&#233;tico&#46; Aunque estos datos son interesantes&#44; su valor predictivo en pacientes con SAHS es bajo&#46; Incluso en pacientes que reciben uvulopalatoplastias&#44; los datos obtenidos no son &#250;tiles para predecir el &#233;xito o el fracaso de la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas deficiencias se compensan parcialmente por el hecho de que es barata&#44; irradia poco y es reproducible&#46; Quiz&#225; la cefalometr&#237;a aporta menos resultado del esperado por que &#250;nicamente ofrece datos bidimensionales de un problema que es tridimensional y donde el principal problema se sit&#250;a en un plano transversal que la cefalometr&#237;a no puede evaluar<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic"> tomograf&#237;a computarizada</span> &#40;TC&#41; permite una evaluaci&#243;n muy precisa de la VAS y ha sido validada para medir el &#225;rea de secci&#243;n far&#237;ngea&#46; Las modernas tecnolog&#237;as permiten realizar reconstrucciones tridimensionales&#44; im&#225;genes virtuales y estudios din&#225;micos&#46; Se han hecho estudios din&#225;micos de faringe durante la respiraci&#243;n pausada en pacientes sanos y con SAHS&#44; incluidos los efectos de la postura<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han hecho estudios mediante cine-TC en sujetos normales y pacientes con SAHS y se ha observado que la VAS se expande durante la espiraci&#243;n y permanece estable en la inspiraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la VAS tiene un di&#225;metro menor en pacientes con SAHS y los cambios m&#225;s importantes se observan los di&#225;metros laterales&#46; La VAS es m&#225;s distensible en los enfermos con SAHS que en los sanos<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los estudios din&#225;micos con TC han ayudado a entender la din&#225;mica de la fisiopatolog&#237;a&#44; se hace dif&#237;cil imaginar su aplicaci&#243;n sistem&#225;tica en todos los pacientes con sospecha de SAHS en la pr&#225;ctica diaria<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic"> resonancia magn&#233;tica</span> &#40;RNM&#41; aporta&#44; al igual que la TC&#44; una imagen tridimensional de la VAS&#46; Adem&#225;s&#44; nos da una idea no s&#243;lo del contenido de tejido graso&#44; sino tambi&#233;n del contenido acuoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que los contenidos grasos est&#225;n aumentados en pacientes con SAHS y que se localizan lateralmente&#46; Tambi&#233;n se ha observado que el volumen de grasa alrededor de la faringe se correlaciona con la gravedad del SAHS &#40;&#237;ndice de apnea&#47;hipopnea&#41;<span class="elsevierStyleSup">60&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de la faringe permite distinguir mejor que el &#225;rea de secci&#243;n a los pacientes con SAHS y a los roncadores de los sanos en vigilia&#58; el &#225;rea de secci&#243;n en los pacientes sanos es el&#237;ptica con el eje mayor transversal&#44; mientras que en los pacientes roncadores y con SAHS&#44; la faringe adopta una forma circular o el&#237;ptica pero con el eje mayor sagital&#44; incluso aunque el &#225;rea de secci&#243;n no difiera entre los 3 grupos&#46; Ello es compatible con el dep&#243;sito graso en las paredes laterales&#44; que reducen el di&#225;metro lateral compensado por un aumento en vigilia de la actividad de los m&#250;sculos dilatadores en la direcci&#243;n anteroposterior<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha demostrado que el efecto de la CPAP aumenta este di&#225;metro lateral al reducir el grosor de las paredes laterales far&#237;ngeas&#44; y que reduce el edema &#40;contenido acuoso de las paredes far&#237;ngeas&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No podemos dejar de mencionar las exploraciones de la nariz&#44; tanto de &#237;ndole puramente funcional&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic"> rinomanometr&#237;a</span>&#44; como de cariz m&#225;s anat&#243;mico como la <span class="elsevierStyleItalic"> rinometr&#237;a</span> ac&#250;stica&#46; Este &#243;rgano es el inicio del sistema respiratorio&#44; genera la mayor&#237;a de las resistencias de esta v&#237;a y es el causante de la generaci&#243;n de flujos y presiones fundamentales para el aparato respiratorio&#46; Los estudios funcionales y anat&#243;micos de la nariz deben ser muy tenidos en cuenta en la evaluaci&#243;n del SAOS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; hay <span class="elsevierStyleItalic">otros m&#233;todos de exploraci&#243;n</span>&#44; muchos de ellos desarrollados por especialistas en la VAS y que todav&#237;a no han podido introducirse en la pr&#225;ctica diaria&#46; Hoy por hoy&#44; son claramente &#250;tiles para los estudios b&#225;sicos del funcionamiento y la fisiopatolog&#237;a de la VAS en la roncopat&#237;a cr&#243;nica y la apnea del sue&#241;o&#46; Hablamos de la ecograf&#237;a por reflexi&#243;n ac&#250;stica&#44; la medici&#243;n de las presiones diferenciales en la VAS y los estudios con manometr&#237;a y electromiograf&#237;a de esta regi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se resume una algoritmo de la exploraci&#243;n de la VAS en los pacientes con sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Algoritmo en la exploraci&#243;n del paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; VAS&#58; v&#237;a respiratoria superior&#59; SAHS&#58; s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o&#44; ECG&#58; electrocardiograma&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esquema de exploraci&#243;n b&#225;sica para el no especialista ORL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Peso y talla e &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El peso se realizar&#225; con la persona descalza y con la ropa puesta&#44; pero quit&#225;ndose la ropa pesada &#40;abrigo&#44; chaqueta&#44; etc&#46;&#41;&#46; La talla se medir&#225; en metros con dos decimales y con el sujeto sin calzado&#46; El IMC se calcula dividiendo el peso en kg entre la talla en metros al cuadrado y se suele expresar con dos decimales redondeando al primer par&#46; Por ejemplo&#44; un sujeto que pesa 90 kg y mide 1&#44;87 m tendr&#225; un IMC de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#44;87 x 1&#44;87 &#61; 3&#44;50</p><p class="elsevierStylePara">IMC &#61; 90&#47;3&#44;50 &#61; 25&#44;71</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Distancia hioides-mand&#237;bula &#40;para valorar el cuello corto&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una sencilla maniobra que permite observar si estamos en presencia de un cuello corto consiste en colocar los &#250;ltimos 4 dedos de la mano del explorador &#40;siempre que sea proporcional al paciente explorado&#41; con la palma hacia abajo desde la zona de hiodes hasta ment&#243;n&#46; Si estos 4 dedos sobresalen en relaci&#243;n con el ment&#243;n del paciente&#44; de forma evidente podemos sospechar una distancia hioides-ment&#243;n corta y&#44; por tanto&#44; un cuello corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la mordida</span></p><p class="elsevierStylePara">Boca cerrada en posici&#243;n de mordida y separaci&#243;n de los labios que permita ver claramente la posici&#243;n de ambas arcadas dentarias en contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Evaluaci&#243;n de retrognatia-micrognatia</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una exploraci&#243;n aproximativa que deber&#225; confirmarse ulteriormente por el especialista&#46; La micrognatia se valora observando la facies del paciente y evaluando la arcada mandibular en relaci&#243;n al volumen facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la retrognatia se coloca al paciente de perfil y se valora de forma aproximada la posici&#243;n del ment&#243;n en relaci&#243;n con la l&#237;nea vertical del maxilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Orofaringoscopia&#58; hipertrofia de paladar blando y&#47;o am&#237;gdalas</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n oral y orofar&#237;ngea debe buscar el volumen lingual en relaci&#243;n con la cavidad&#44; la posible presencia de hipertrofia amigdalar y&#44; finalmente&#44; el aumento de volumen de paladar blando&#44; su posici&#243;n en relaci&#243;n con la pared posterior o la presencia de membranas que incrementen su superficie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para esta exploraci&#243;n se debe utilizar una luz directa sobre la regi&#243;n&#44; mantener al paciente en la situaci&#243;n m&#225;s basal posible con respiraci&#243;n pausada por boca&#44; con la lengua dentro de la cavidad y realizando una presi&#243;n suave con un depresor en la mitad anterior de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n de los grados de Mallanpati</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiza con el paciente en posici&#243;n sentada&#44; buena iluminaci&#243;n de la cavidad oral y m&#225;xima apertura oral con el paciente sin fonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase I&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces&#44; la &#250;vula y los pilares amigdalares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase II&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces y &#250;vula parcialmente&#46; La &#250;vula contacta con la base de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase III&#58; pueden verse el paladar blando y la base de la &#250;vula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase IV&#58; puede verse &#250;nicamente el paladar duro y el resto queda fuera de visi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n nasal</span></p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de la rinoscopia o endoscopia nasal requiere la valoraci&#243;n de un especialista&#44; pero una aproximaci&#243;n &#250;til se basa en el interrogatorio dirigido al paciente en relaci&#243;n con los s&#237;ntomas de dificultad respiratoria &#40;continua&#44; intermitente&#44; diurna o nocturna&#41; y la presencia de otros s&#237;ntomas&#44; como la rinorrea&#44; la presencia de crisis de estornudos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Trabajo de este Documento de Consenso ha hecho una reflexi&#243;n sobre la necesidad o no de solicitar pruebas complementarias y cu&#225;les ser&#237;an imprescindibles y bajo qu&#233; condiciones&#46; Este tema no es f&#225;cil porque apenas hay bibliograf&#237;a al respecto y muchas unidades de sue&#241;o piden pruebas complementarias basadas en su propia experiencia y el origen de la especialidad de la que proceden&#46; As&#237;&#44; los neum&#243;logos tienden a solicitar pruebas relacionadas con el aparato respiratorio&#44; los ORL con su &#225;rea&#44; etc&#46; Por ello&#44; se ha realizado una encuesta a 10 unidades de sue&#241;o de nuestro pa&#237;s de reconocido prestigio formadas por especialistas interdisciplinarios para alcanzar un nivel de evidencia de consenso a la hora de pedir las pruebas complementarias&#46; Los resultados han sido los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Pruebas de funci&#243;n respiratoria &#40;PFR&#41;&#46;</span> Se ha revisado un total de 2&#46;794 pacientes consecutivos con PFR &#40;espirometr&#237;a&#41; v&#225;lidas&#44; visitados por sospecha de SAHS&#44; a los que se realiz&#243; una espirometr&#237;a&#46; Se comprob&#243; que 2&#46;066 &#40;73&#44;9&#37;&#41; fueron normales&#44; 379 &#40;13&#44;6&#37;&#41; tuvieron una alteraci&#243;n leve&#44; 187 &#40;6&#44;7&#37;&#41; moderada&#44; 131 &#40;4&#44;7&#37;&#41; severa 31 &#40;1&#44;1&#37;&#41; muy severa&#46; En otras palabras&#44; la petici&#243;n de esta exploraci&#243;n sistem&#225;tica es normal en cerca de las tres cuartas partes de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los centros consultados las piden en casos de sospecha de enfermedad respiratoria obstructiva&#44; restrictiva o mixta&#44; en pacientes con bronquitis cr&#243;nica&#44; fumadores de m&#225;s de 40 a&#241;os o ex fumadores de menos de 1 a&#241;o&#46; En cualquier paciente con tos&#44; disnea o sibilancias&#44; el National Lung Health Education Program la recomienda como parte de cualquier examen global de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo&#44; la mayor&#237;a de los centros recomienda realizar una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a todos&#44; y si es &#60; 93&#37;&#44; se pide una gasometr&#237;a arterial&#46; Sin embargo&#44; algunos centros la piden de manera sistem&#225;tica pero reconocen que aporta poco&#46; La mayor&#237;a de los centros pide PFR en casos de obesidad m&#243;rbida y&#44; a veces&#44; gasometr&#237;a arterial&#46; Otros prefieren empezar por la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso recomienda la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a sistem&#225;tica s&#243;lo en pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria&#44; tos cr&#243;nica y disnea&#44; as&#237; como en los que cumplan criterios de bronquitis cr&#243;nica&#44; fumadores de m&#225;s de 40 a&#241;os o ex fumadores de menos de 1 a&#241;o y sujetos con obesidad m&#243;rbida &#40;IMC &#62; 40&#41; y&#47;o comorbilidad relevante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Hormonas tiroideas</span>&#46; En una revisi&#243;n realizada por miembros del grupo GES sobre un total de 2&#46;267 pacientes consecutivos con hormonas tiroideas v&#225;lidas&#44; visitados por sospecha de SAHS&#44; se comprob&#243; que en 2&#46;159 casos &#40;95&#44;2&#37;&#41; fueron normales&#44; 95 casos &#40;4&#44;2&#37;&#41; tuvieron hipotiroidismo&#44; la mayor&#237;a subcl&#237;nico&#44; y 13 pacientes &#40;0&#44;6&#37;&#41; ten&#237;an datos de hipertiroidismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado por Castej&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> en 1&#46;084 pacientes evaluables a los que se realiz&#243; una determinaci&#243;n de las hormonas tiroideas previa a la realizaci&#243;n del estudio de sue&#241;o&#44; un 2&#37; tuvo hipotiroidismo subcl&#237;nico &#40;TSH elevada con T3 y T4 normales&#41;&#44; un 2&#44;6&#37; ten&#237;a un hipotiroidismo previo ya conocido y tratado&#44; y s&#243;lo un 0&#44;2&#37; tuvo hipotiroidismo cl&#237;nico no conocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio realizado por Garc&#237;a-Samones et al<span class="elsevierStyleSup">71</span> en 206 pacientes diagnosticados de SAHS por PSG&#44; &#250;nicamente 4 presentaron alguna alteraci&#243;n hormonal&#58; 1 paciente con un bocio multinodular ya conocido &#40;TSH &#61; 0&#44;18&#41;&#59; 1 paciente con TSH baja &#40;0&#44;26&#41; sin cl&#237;nica en probable relaci&#243;n con el uso de sal yodada&#59; 1 paciente con TSH discretamente elevada &#40;5&#44;09&#41; sin cl&#237;nica y no confirmada en an&#225;lisis posteriores&#44; y 1 paciente diagnosticado de bocio pret&#243;xico y que posteriormente desarroll&#243; un hipotiroidismo&#46; Por tanto&#44; tan s&#243;lo 1 paciente &#40;0&#44;49&#37;&#41; tuvo una alteraci&#243;n hormonal no conocida previamente con significaci&#243;n cl&#237;nica en probable relaci&#243;n con la ingesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; todos los centros consultados est&#225;n de acuerdo en solicitar hormonas tiroideas si hay sospecha de hipotiroidismo o hipertiroidismo&#44; o en pacientes con tratamiento hormonal por enfermedad tiroidea que&#44; sin embargo&#44; no tiene un control reciente&#46; Algunos centros sugieren que&#44; si se va a pedir una anal&#237;tica para detectar un s&#237;ndrome metab&#243;lico y&#47;o medir el perfil de riesgo cardiovascular&#44; a&#241;adir una determinaci&#243;n de TSH no es costoso&#44; ya que la enfermedad tiroidea no es f&#225;cil de diagnosticar salvo cuando es muy florida&#46; Varios centros la pedir&#237;an en caso de obesidad m&#243;rbida&#46; No obstante&#44; en estos pacientes ya se suele haber realizado esta clase de anal&#237;tica antes de que sean visitados en una unidad de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso no recomienda pedir de manera sistem&#225;tica la determinaci&#243;n de TSH y restringir su solicitud a pacientes con sospecha de enfermedad tiroidea o en tratamiento por esta enfermedad que no tengan un control reciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Electrocardiograma</span>&#46; Todos los centros consultados est&#225;n de acuerdo en solicitarlo ante la sospecha de enfermedad card&#237;aca o HTA&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> este Documento de Consenso recomienda&#44; igualmente&#44; pedirlo en esos casos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Anal&#237;tica</span>&#46; Todos los centros pedir&#237;an un perfil metab&#243;lico y de riesgo cardiovascular &#40;glucemia y l&#237;pidos&#41;&#46; El resto de determinaciones anal&#237;ticas lo pedir&#237;an seg&#250;n la historia cl&#237;nica&#44; es decir&#44; si hay sospecha de alguna enfermedad&#46; Tambi&#233;n se solicitar&#237;a en pacientes con obesidad m&#243;rbida que no tengan una reciente&#44; en los que se pedir&#237;a una anal&#237;tica m&#225;s completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso recomienda hacer de manera sistem&#225;tica s&#243;lo un hemograma y una bioqu&#237;mica b&#225;sica que incluya el perfil lip&#237;dico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Radiograf&#237;a</span>&#46; Se pide s&#243;lo ante la sospecha de enfermedad card&#237;aca o respiratoria &#40;t&#243;rax&#41;&#46; No se piden de manera sistem&#225;tica la cefalometr&#237;a y el Waters&#44; ni una radiograf&#237;a lateral de cr&#225;neo en adultos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Este Documento mantiene la misma recomendaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46;</span>  La Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a&#44; dada la prevalencia de HTA&#44; miocardiopat&#237;a dilatada&#44; hipertensi&#243;n pulmonar y enfemedad isqu&#233;mica en el SAHS severo&#44; estima aconsejable incluir un estudio ecocardiogr&#225;fico en el evaluaci&#243;n cl&#237;nical de este tipo de pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso suscribe esta recomendaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Especialista ORL</span>&#46; Todos los centros reconocen hacer una exploraci&#243;n ORL b&#225;sica que incluye la exploraci&#243;n de las fosas nasales y la orofaringe&#44; as&#237; como el paladar&#46; Si hay alteraciones relevantes o el paciente tiene una enfermedad ORL se le remite al especialista&#46; Lo mismo se hace cuando el paciente tiene problemas para tolerar la CPAP debido a efectos secundarios otorrinolaringol&#243;gicas&#46; Ning&#250;n centro remite a un paciente a ORL antes de indicar la CPAP&#46; Tambi&#233;n se remitir&#225; a otorrinolaring&#243;logo cuando el paciente desea recibir una alternativa quir&#250;rgica a la CPAP o cuando la cirug&#237;a nasal es necesaria para que el paciente tolere la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso recomienda que en todo paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS se realice una exploraci&#243;n b&#225;sica de la VAS y del &#225;rea ORL seg&#250;n se ha explicado&#46; El paciente deber&#225; ser remitido al especialista ORL y&#47;o dentista y&#47;o maxilofacial si se detectaran alteraciones espec&#237;ficas de esas &#225;reas o el paciente deseara someterse a un tratamiento quir&#250;rgico y&#47;o un dispositivo de avance mandibular&#46; Todo paciente con intolerancia a la CPAP deber&#225; evaluarse por ORL&#46; La evaluaci&#243;n por ORL previa a la prescripci&#243;n de la CPAP se considera recomendable&#44; aunque depender&#225; de la disponibilidad de cada centro&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n del ronquido simple y del ronquido patol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">El ronquido es un ruido respiratorio que se presenta durante el sue&#241;o&#44; por lo que puede ser tanto nocturno como diurno&#46; Hay muchas definiciones del ronquido&#46; Koskenvuo et al<span class="elsevierStyleSup">72</span> lo definen como &#34;un sonido inspiratorio producido durante el sue&#241;o por la vibraci&#243;n de diferentes partes de las v&#237;as respiratorias superiores&#34;&#46; Hans et al<span class="elsevierStyleSup">73</span> lo definen como &#34;el sonido producido por la vibraci&#243;n del paladar blando contra la pared far&#237;ngea posterior&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Asociaci&#243;n Americana de Alteraciones del Sue&#241;o lo define como una respiraci&#243;n grave de la VAS&#44; sin apnea ni hipoventilaci&#243;n&#44; causada por vibraci&#243;n de los tejidos far&#237;ngeos<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; Lo clasifica en ronquido leve&#44; moderado y grave&#44; dependiendo fundamentalmente de la frecuencia&#44; la influencia postural y la repercusi&#243;n en las personas que conviven con el roncador&#46; Powell et al<span class="elsevierStyleSup">75</span> lo definen como un sonido ronco de una frecuencia entre 400-2&#46;000 Hz y una intensidad &#62; 60 decibelios&#46; El sonido est&#225; producido por la vibraci&#243;n de los tejidos flexibles en una VAS estrecha&#46; Por tanto&#44; hay que considerarlo como un signo de obstrucci&#243;n parcial de la v&#237;a respiratoria y&#44; en consecuencia&#44; un signo precoz de un trastorno obstructivo de la respiraci&#243;n que con el tiempo puede conducir a un progresivo empeoramiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fuente del ronquido es primariamente la regi&#243;n palatina y far&#237;ngea&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n pueden crear un sonido semejante&#44; pero en menor grado&#44; las fosas nasales&#46; El ronquido se produce debido a una presi&#243;n negativa que produce colapso y apertura repetitiva de la v&#237;a respiratoria&#44; haciendo vibrar las mucosas implicadas&#46; Puede ser de origen <span class="elsevierStyleItalic"> nasal</span> si hay p&#243;lipos&#44; tumores pediculados o un tabique fl&#225;cido &#40;postoperado o traum&#225;tico&#41;&#44; de origen <span class="elsevierStyleItalic">velar&#44;</span> que vibra con la pared posterior de la nasofaringe u orofaringe&#44; o con el dorso de la lengua&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lingual&#44;</span> que vibrar&#225; con la pared posterior de la orofaringe o hipofaringe sin la participaci&#243;n del velo&#44; o lar&#237;ngeo con la participaci&#243;n de la epiglotis y los repliegues ariepigl&#243;ticos en vibraci&#243;n con la pared posterior de la hipofaringe&#46; Si el ruido se produce en la zona gl&#243;tica o subgl&#243;tica se conoce como estridor y ya no es propiamente un ronquido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Powell et al<span class="elsevierStyleSup">75</span> clasificaron el ronquido de la siguiente manera&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ronquido simple&#46; Cuando adem&#225;s de no molestar a los acompa&#241;antes no est&#225; acompa&#241;ada de evidencia objetiva de resistencias de la VAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ronquido alto habitual o ronquido social&#46; Cuando molesta al acompa&#241;ante y&#47;o a las personas que conviven en la casa&#44; pero sin resistencias de la VAS&#46; Este tipo de ronquido se suele considerar como simple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ronquido acompa&#241;ado de SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lugaresi et al<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span> distinguen el ronquido continuo del ronquido c&#237;clico&#46; El primero corresponde a un ruido inspiratorio de amplitud igual en cada ciclo&#46; Se trata de un fen&#243;meno frecuente que plantea pocos problemas a los acompa&#241;antes y no es peligroso para el paciente&#46; Por el contrario&#44; el ruido c&#237;clico es un ruido de &#34;vaiv&#233;n&#34;&#44; de intensidad variable&#44; superior al continuo&#44; que puede llegar a los 85 decibelios&#46; Los intervalos silenciosos corresponden a las apneas&#46; Estos autores proponen clasificar los ronquidos cr&#243;nicos en 4 estados evolutivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 0&#46; Ronquido severo aislado que s&#243;lo plantea problemas a los acompa&#241;antes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 1&#46; El ronquido ocupa largos per&#237;odos del sue&#241;o y aparece somnolencia diurna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 2&#46; El ronquido ocupa todo el sue&#241;o y&#44; aparte de la somnolencia diurna&#44; plantea problemas psicosociales importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 3&#46; El ronquido se asocia a un cuadro severo de SAHS evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que a la hora de valorar el ronquido se ha de tener en cuenta si &#233;ste es espor&#225;dico o habitual y si la postura condiciona su aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino roncopat&#237;a cr&#243;nica fue introducido por Chouard et al<span class="elsevierStyleSup">78</span> y agrupa las entidades patol&#243;gicas secundarias a un aumento anormal de las resistencias de las VAS ligado al sue&#241;o&#46; El ronquido es el s&#237;ntoma com&#250;n y hay que considerarlo como el s&#237;ntoma gu&#237;a de una enfermedad &#250;nica&#44; que comporta diversos estadios de gravedad&#46; En efecto&#44; las formas m&#225;s graves est&#225;n siempre precedidas por presencia de un ronquido simple&#46; El t&#233;rmino roncopat&#237;a cr&#243;nica admite que tanto el ronquido simple como el s&#237;ndrome de las resistencias anormalmente elevadas de las VAS y el SAHS hay que considerarlos como parte integral de un mismo proceso m&#243;rbido evolutivo&#46; A efectos de este Documento de Consenso&#44; la roncopat&#237;a cr&#243;nica es denominada <span class="elsevierStyleItalic">ronquido patol&#243;gico</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque por desgracia no hay ning&#250;n elemento que de forma segura nos haga afirmar que un roncador simple va a evolucionar hacia un SAHS m&#225;s o menos t&#237;pico&#44; es evidente que un roncador m&#225;s joven que presente retrognatia&#44; cuello corto e hipertrofia de velo del paladar posiblemente presente un SAHS&#44; sobre todo si aumenta de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo a Dejean et al<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; para valorar correctamente la gravedad de la roncopat&#237;a cr&#243;nica es necesario distinguir&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En el momento de la consulta&#46; El facultativo ha de apreciar el estado actual del paciente y valorar los 3 posibles estadios&#58; roncador simple&#44; roncador con anomal&#237;as y SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los riesgos posibles a largo plazo por el roncador simple&#46; En esta apreciaci&#243;n el ronquido de la roncopat&#237;a cr&#243;nica debe considerarse como el signo de alarma de una enfermedad que en cualquier momento puede ser grave&#44; por lo que el paciente debe ser informado de los posibles riesgos&#44; sobre todo si aumenta de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy dif&#237;cil distinguir&#44; s&#243;lo con la anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; entre roncadores simples y roncadores asociados a SAHS&#44; y &#233;sta &#250;nicamente se puede asegurar con la PSG<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Sin embargo&#44; podemos hablar de ronquido simple o benigno cuando &#233;ste es aislado&#44; sin asociaciones patol&#243;gicas ni anomal&#237;as anat&#243;micas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; obesidad&#44; retrognatia&#41; o semiol&#243;gicas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ESD&#41; asociadas a una alta incidencia de SAHS&#46; En el resto de los casos hablaremos de ronquido patol&#243;gico asociado a trastornos respiratorios del sue&#241;o&#46; Adaptando este concepto a la clasificaci&#243;n de Lugaresi&#44; podr&#237;amos decir que el ronquido simple corresponder&#237;a al estadio 0 y el patol&#243;gico a los estadios 1 y 2&#46; El estadio 3 de Lugaresi corresponder&#237;a propiamente al que queda incluido en el SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ello&#44; y aunque no hay evidencias de que el ronquido simple se asocie a alguna enfermedad sist&#233;mica&#44; hay fuertes sospechas de que pudiera ser as&#237;&#46; Hay publicaciones que inducen a pensar que &#233;ste podr&#237;a tener relaci&#243;n con alteraciones cardiovasculares debidas a anomal&#237;as en el desarrollo del proceso arterioscler&#243;tico o metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">65-67</span>&#44; otras se&#241;alan una relaci&#243;n con la HTA&#44; tanto en el SAHS como en los roncadores simples<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#44; y en algunos art&#237;culos tambi&#233;n se hacen referencia a su posible relaci&#243;n con alteraciones del metabolismo glucosa-insulina<span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span>&#46; Incluso se pueden encontrar publicaciones que indican alteraciones tan diversas como alteraciones auditivas en el propio roncador o en su compa&#241;ero de cama<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#44; cefalea cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">83</span> o retraso de crecimiento fetal de madres roncadoras<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; Finalmente&#44; es evidente su relaci&#243;n&#44; como se detallar&#225; en cap&#237;tulos posteriores&#44; con la siniestralidad en accidentes de tr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; el ronquido siempre es un signo de alarma que nos debe orientar a preguntar si el paciente tiene apneas observadas u otros s&#237;ntomas o complicaciones que orienten a la sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</p>"
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Definición y concepto, fisiopatología, clínica y exploración del SAHS
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n y concepto</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41; consiste en la aparici&#243;n de episodios recurrentes de limitaci&#243;n del paso del aire durante el sue&#241;o como consecuencia de una alteraci&#243;n anat&#243;mico-funcional de la V&#237;a a&#233;rea superior &#40;VAS&#41; que conduce a su colapso&#44; provocando descensos de la saturaci&#243;n de oxihemoglobina &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y microdespertares que dan lugar a un sue&#241;o no reparador&#44; somnolencia diurna excesiva&#44; trastornos neuropsiqui&#225;tricos&#44; respiratorios y card&#237;acos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Las principales definiciones del SAHS se presentan en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El SAHS se ha llamado s&#237;ndrome de hipersommia y respiraci&#243;n peri&#243;dica &#40;SHRP&#41;&#44; maldici&#243;n de Ondina&#44; y s&#237;ndrome de Pickwick asoci&#225;ndolo a la obesidad&#46; Actualmente se denomina OSAS <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;obstructive sleep apnea syndrome&#41;</span> en la bibliograf&#237;a anglosajona o SAOS &#40;s&#237;ndrome de apneas obstructivas del sue&#241;o&#41; o&#44; simplemente SAS &#40;s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#41;&#44; que incluye todas las otras enfermedades&#46; No obstante&#44; <span class="elsevierStyleItalic">este documento de consenso recomienda usar el concepto de s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o y sus siglas &#34;SAHS&#34;</span> debido a que&#58; incluye una referencia espec&#237;fica a las hipopneas&#44; las cuales se consideran de importancia creciente&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os&#59; evita el t&#233;rmino &#34;obstructiva&#34;&#44; lo que permite incluir no s&#243;lo &#233;stas&#44; sino tambi&#233;n las mixtas y las centrales &#40;muchas de las cuales son realmente obstructivas en origen y por eso desaparecen con presi&#243;n positiva continua por v&#237;a nasal &#91;CPAP&#93;&#41; y&#44; finalmente&#44; estas siglas definen tanto la traducci&#243;n espa&#241;ola de &#34;s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o&#34; como a la anglosajona de <span class="elsevierStyleItalic">&#34;sleep apnea-hipopnea y s&#237;ndrome&#34;</span>&#44; lo que facilita su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Guilleminault et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> introdujeron en 1976 el t&#233;rmino de s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o para definir a los sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el d&#237;a&#46; Una apnea se defini&#243; como el cese completo de la se&#241;al respiratoria de al menos 10 s de duraci&#243;n&#46; Hay que decir que el criterio de los 10 s fue adoptado por consenso y basado en un grupo de sujetos normales&#46; Sin embargo&#44; tiene algunas limitaciones&#58; no contempla la presencia o ausencia de desaturaciones asociadas y&#47;o arousal electroencefalogr&#225;ficos &#40;microdespertares&#41;&#44; por lo que no eval&#250;a el &#34;da&#241;o&#34; en t&#233;rminos de intercambio gaseoso o fragmentaci&#243;n del sue&#241;o&#46; Por otra parte&#44; es muy posible que mantener una pausa de 10 s no sea lo mismo a los 30 a&#241;os que a los 80&#44; e incluso podr&#237;a ser diferente en varones y mujeres&#46; Adem&#225;s&#44; no tiene en cuenta la comorbilidad asociada&#44; como las enfermedades card&#237;acas y&#47;o respiratorias que reduzcan la reserva de ox&#237;geno o aumenten su consumo&#44; lo que podr&#237;a condicionar que pausas &#60; 10 s pudieran tener significaci&#243;n patol&#243;gica&#46; A pesar de estas potenciales limitaciones&#44; el concepto de apnea se ha mantenido hasta la actualidad con la &#250;nica salvedad que un cese total &#40;l&#237;nea plana&#41; no suele observarse con los modernos equipos con se&#241;ales de alta sensibilidad y&#44; en general&#44; se acepta que hay apnea cuando el cese de la se&#241;al respiratoria es &#62; 90&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Kurtz et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> sugirieron por primera vez el concepto de hipopneas&#44; que posteriormente fue establecido por Block et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> como una reducci&#243;n parcial de la se&#241;al respiratoria que cursaba con desaturaci&#243;n&#44; y comprobaron que sus repercusiones cl&#237;nicas eran similares a las de las apneas&#44; por lo que acu&#241;aron el t&#233;rmino &#34;s&#237;ndrome de hipopneas durante el sue&#241;o&#34;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; el consenso en la definici&#243;n de hipopnea es mucho menos claro que en las apneas y suscita m&#225;s controversias&#46; La Academia Americana de la Medicina del Sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span> define una <span class="elsevierStyleItalic">hipopnea</span> como una reducci&#243;n claramente discernible de la se&#241;al respiratoria que cursa con una disminuci&#243;n de la saturaci&#243;n de al menos un 3&#37; y&#47;o un despertar transitorio <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;arousal&#41;</span> en el electroencefalograma<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sin embargo&#44; no hay un criterio un&#225;nime en su definici&#243;n y los descensos de la se&#241;al del flujo var&#237;an del 30 al 90&#37; o cualquier reducci&#243;n que el observador considere &#34;significativa&#34; o &#34;discernible&#34;&#46; Por otra parte&#44; los descensos de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> oscilan entre el 2 y el 4&#37; seg&#250;n distintos laboratorios&#46; Incluso la definici&#243;n de microdespertar no es homog&#233;nea en muchas unidades de sue&#241;o y&#44; lo que es peor&#44; hay una importante variabilidad tanto interobservador como intraobservador a la hora de identificarlos &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto muy importante en la caracterizaci&#243;n de las hipopneas es el modo en que medimos la ventilaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; el neumotac&#243;grafo y la pletismograf&#237;a corporal &#40;que puede usarse con la cabeza fuera para dejar libre la cavidad oronasal&#41; pueden considerarse los patrones de referencia&#46; Sin embargo&#44; el m&#233;todo m&#225;s utilizado es el termistor&#44; que registra diferencias de temperatura &#40;aire caliente &#61; espiraci&#243;n&#44; aire fr&#237;o &#61; inspiraci&#243;n&#41; y&#44; por tanto&#44; no es una medida cuantitativa sino cualitativa&#46; As&#237;&#44; Berg et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> encontraron una preocupante falta de sensibilidad de los diferentes termistores probados&#46; En el mejor de los casos&#44; mediante la combinaci&#243;n de la pletismograf&#237;a inductiva y la sonda de presi&#243;n nasal este autor obtuvo una sensibilidad de 0&#44;86 con una especificidad similar&#46; Otros autores tambi&#233;n han encontrado resultados semejantes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por supuesto&#44; la inclusi&#243;n o no de otros par&#225;metros &#40;desaturaci&#243;n o microdespertar&#41; modifica el n&#250;mero total de eventos respiratorios detectados&#44; aunque las diferencias son menores si se usan sistemas fiables para medir la ventilaci&#243;n y umbrales bajos de hipopnea &#40;descensos del 30&#37;&#41;&#44; tal como comprobaron Tsai et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que encontraron diferencias del 15-32&#37; en el n&#250;mero de sujetos diagnosticados de SAHS dependiendo del punto de corte diagn&#243;stico elegido&#46; En nuestro pa&#237;s se han encontrado resultados similares al comparar el termistor con un neumotac&#243;grafo y&#44; mediante la utilizaci&#243;n diferentes definiciones de hipopnea y desaturaci&#243;n&#44; junto con la inclusi&#243;n o no del microdespertar&#44; se han observado importantes diferencias en el n&#250;mero de sujetos diagnosticados y&#44; sobre todo&#44; en la severidad de su afecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; El empleo de un neumotac&#243;grafo cl&#225;sico&#44; las gafas o la sonda nasales&#44; o los equipos sensibles para detectar la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo&#44; pueden ser elementos &#250;tiles para detectar s&#237;ndromes de hipopneas no diagnosticados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estas limitaciones&#44; <span class="elsevierStyleItalic">este documento de consenso recomienda&#44; como definici&#243;n m&#225;s aceptada de hipopnea&#44; la objetivaci&#243;n de una reducci&#243;n claramente discernible de la se&#241;al respiratoria &#62; 30&#37; y &#60; 90&#37;&#41; que cursa con una disminuci&#243;n de la saturaci&#243;n &#8805; 3&#37; y&#47;o un microdespertar en el electroencefalograma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se presenta un resumen de las diferentes definiciones de los eventos respiratorios&#46; Tanto las apneas como las hipopneas pueden ser&#58; obstructivas cuando se acompa&#241;an de un aumento del esfuerzo toracoabdominal&#44; centrales si este esfuerzo est&#225; ausente o mixtas cuando se produce una combinaci&#243;n de ambos&#59; es frecuente que comiencen por un componente central y terminen con un componente obstructivo&#46; El n&#250;mero de apneas m&#225;s hipopneas dividido por las horas de sue&#241;o es el &#237;ndice de apnea-hipopnea &#40;IAH&#41;&#46; Un IAH &#62; 5-10 se considera anormal&#46; Sin embargo&#44; un IAH anormal no define un SAHS por s&#237; mismo&#46; Recientemente&#44; la Academia Americana de la Medicina del Sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span> ha definido el SAHS como la <span class="elsevierStyleItalic">presencia de un &#237;ndice de alteraci&#243;n respiratoria &#40;IAR&#41; anormal&#44; considerado como la suma del IAH y los esfuerzos respiratorios asociados a los microdespertares &#40;ERAM&#41;</span>&#46; Un IAR &#62; 5 asociado con s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos relevantes se considera diagn&#243;stico de SAHS &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cada una de estas definiciones tiene sus ventajas y sus limitaciones&#46; Los conocimientos actuales sobre esta entidad obligan a referirse a las consecuencias metab&#243;licas e inflamatorias de la enfermedad&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n parece razonable hacer alguna referencia a que el IAH var&#237;a con la edad y el sexo&#44; as&#237; como definir los l&#237;mites a partir de los cuales debe considerarse como anormal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso define el SAHS como un cuadro de somnolencia excesiva&#44; trastornos cognitivo-conductuales&#44; respiratorios&#44; card&#237;acos&#44; metab&#243;licos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucci&#243;n de la v&#237;a respiratoria superior durante el sue&#241;o&#46; Estos episodios se miden con el IAR&#46; Un IAR &#8805; 5 asociado con s&#237;ntomas relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas confirma el diagn&#243;stico&#46; El IAR se define por el n&#250;mero de apneas&#44; hipopneas y los ERAM por las horas de sue&#241;o &#40;tabla II&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fisiopatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La fisiopatolog&#237;a del SAHS es compleja y todav&#237;a no se conoce bien&#46; El mejor conocimiento de &#233;sta deber&#237;a ayudarnos a optimar las decisiones sobre la estrategia terap&#233;utica utilizada en cada paciente y a desarrollar nuevas l&#237;neas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estabilidad en el calibre de la VAS depende de la acci&#243;n de los m&#250;sculos dilatadores orofar&#237;ngeos y abductores&#44; que normalmente son activados de forma r&#237;tmica durante cada inspiraci&#243;n&#46; La VAS es sometida a colapso cuando la fuerza producida por estos m&#250;sculos&#44; para un &#225;rea de secci&#243;n determinada&#44; es sobrepasada por la presi&#243;n negativa generada por la actividad inspiratoria del diafragma y los m&#250;sculos intercostales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n tisular inductora del colapso es la denominada presi&#243;n cr&#237;tica de colapso &#40;Pcrit&#41;&#46; La VAS normal se caracteriza por una presi&#243;n cr&#237;tica negativa&#46; Esta Pcrit es m&#225;s baja en sujetos normales que en roncadores&#44; y en &#233;stos es m&#225;s baja que en pacientes con SAHS&#46; El aumento de la Pcrit puede deberse a anomal&#237;as anat&#243;micas o a una disminuci&#243;n del tono de los m&#250;sculos dilatadores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que favorecen el colapso incluyen el estrechamiento de la v&#237;a respiratoria superior &#40;factor anat&#243;mico&#41;&#44; una p&#233;rdida excesiva del tono muscular &#40;factor muscular&#41; y el defecto en los reflejos protectores &#40;factor neurol&#243;gico&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factor anat&#243;mico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores que reducen el calibre de la VAS comportan un aumento de la resistencia&#44; con la generaci&#243;n de una presi&#243;n negativa far&#237;ngea durante la inspiraci&#243;n que predispone al colapso&#46; Los factores anat&#243;micos&#44; adem&#225;s&#44; tienen repercusi&#243;n sobre los otros dos &#40;muscular y neurol&#243;gico&#41;&#46; La micrognatia&#44; por ejemplo&#44; lleva la base de la lengua hacia atr&#225;s y ello interfiere en la eficacia muscular del geniogloso&#46; Los individuos obesos&#44; adem&#225;s&#44; suelen tener menores vol&#250;menes pulmonares&#44; especialmente menor capacidad residual funcional&#44; hecho que influye de manera negativa en el tama&#241;o de la v&#237;a respiratoria y su estrechamiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Asimismo&#44; el dep&#243;sito graso entre las fibras musculares reduce su capacidad contr&#225;ctil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factor muscular</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores musculares desempe&#241;an&#44; asimismo&#44; un papel relevante en la fisiopatolog&#237;a del SAHS&#46; En estudios electromiogr&#225;ficos se ha demostrado una reducci&#243;n o desaparici&#243;n de la actividad de los m&#250;sculos dilatadores durante el sue&#241;o&#44; sobre todo en pacientes con SAHS&#46; Por contra&#44; la actividad del diafragma cambia muy poco durante el sue&#241;o&#44; lo que provoca un desplazamiento del equilibrio hacia las fuerzas de cierre&#46; Se ha demostrado claramente la presencia de una excesiva distensibilidad&#44; lo que provoca que esta v&#237;a sea m&#225;s colapsable o que precise menos presi&#243;n negativa para hacerlo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los factores de la funci&#243;n muscular de la v&#237;a respiratoria superior incluyen una actividad dilatadora muscular anormal y una alteraci&#243;n de la relaci&#243;n contracci&#243;n diafragma-m&#250;sculos dilatadores<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#46; Los defectos en la respuesta de esta musculatura o la descoordinaci&#243;n entre ella y el diafragma pueden ser causa de SAHS<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios recientes se ha llegado a la conclusi&#243;n de que los m&#250;sculos dilatadores en el SAHS son la diana de fen&#243;menos tr&#243;ficos adaptativos&#44; inmunohistoqu&#237;micos y metab&#243;licos en respuesta a la estimulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Aunque no hay evidencias de que el sue&#241;o afecte a la actividad neuromuscular en SAHS&#44; la desaparici&#243;n de la hiperactividad compensatoria en vigilia y la reducci&#243;n de la eficacia de contracci&#243;n muscular observada en algunos pacientes puede explicar la mayor inestabilidad de VAS caracter&#237;stica del SAHS<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos m&#250;sculos parecen tener una composici&#243;n histol&#243;gica adaptada a las contracciones de corta duraci&#243;n&#44; haci&#233;ndolos m&#225;s vulnerables a la fatiga&#46; En apneicos&#44; estos m&#250;sculos est&#225;n solicitados continuamente y se ha sugerido que pueden presentar lesiones musculares por este sobresfuerzo<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas alteraciones musculares son las que inducen la realizaci&#243;n de intentos terap&#233;uticos modernos mediante estimulaci&#243;n el&#233;ctrica del hipogloso o&#44; sobre todo&#44; directamente sobre los m&#250;sculos linguales &#40;geniogloso&#41;&#44; antes durante la noche y &#250;ltimamente durante el d&#237;a a modo de entrenamiento muscular<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factor neurol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha se&#241;alado que la supresi&#243;n de la actividad de los m&#250;sculos far&#237;ngeos en el sue&#241;o es fundamental para que en el SAHS se produzca una reducci&#243;n del calibre de la VAS que la hace m&#225;s vulnerable al colapso en inspiraci&#243;n&#46; Los factores anat&#243;micos que provocan este estrechamiento predisponen a la apnea&#44; al reducir la presi&#243;n cr&#237;tica que es necesaria para el colapso&#46; De la misma manera&#44; los cambios en la estabilidad del sistema de control respiratorio y el descenso del volumen pulmonar en el sue&#241;o tambi&#233;n pueden desempe&#241;ar un papel&#46; Con independencia del papel de estos factores es importante resaltar que&#44; a pesar de que los rasgos de un individuo predispongan al SAHS&#44; la VAS sigue abierta en la vigilia y se cierra s&#243;lo durante el sue&#241;o&#46; Es decir&#44; el SAHS es una alteraci&#243;n que depende de mecanismos del sue&#241;o&#44; ya que s&#243;lo ocurre durante &#233;ste&#46; Por extensi&#243;n&#44; incluso en individuos con una VAS estrechada&#44; la enfermedad est&#225; causada en &#250;ltimo extremo por el impacto de los mecanismos cerebrales del sue&#241;o en el proceso de control de los m&#250;sculos far&#237;ngeos&#44; el tono de los cuales es necesario y suficiente para mantener la VAS abierta en la vigilia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios indican el papel de los mecanismos reflejos de la VAS en el mantenimiento de la permeabilidad&#46; El mantenimiento de la eficacia de la VAS depender&#225; de una correcta coordinaci&#243;n de la sincronizaci&#243;n y de la intensidad de la musculatura inspiratoria y los m&#250;sculos dilatadores de las v&#237;as respiratorias superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos cl&#237;nicos m&#225;s importantes se producen en dos &#225;mbitos&#46; Por un lado&#44; las apneas y las hipopneas condicionan una hipoxia intermitente que puede ocasionar la aparici&#243;n de problemas cardiovasculares&#44; y por el otro&#44; hay una distorsi&#243;n en la arquitectura del sue&#241;o que conduce a hipersomnia diurna&#44; as&#237; como a alteraciones cognitivas y psiqui&#225;tricas&#46; En general se trata de pacientes obesos --aunque la enfermedad no es exclusiva de &#233;stos-- roncadores con una excesiva somnolencia diurna &#40;ESD&#41; que tiene relevancia cl&#237;nica&#46; Los factores de riesgo m&#225;s importantes son&#58; el sexo&#44; con una relaci&#243;n var&#243;n&#47;mujer de 1-3&#47;1 en las edades medias&#44; aunque tiende a igualarse con la menopausia y en las edades avanzadas&#59; la obesidad&#44; que puede actuar como una variable de confusi&#243;n&#44; ya que se ha observado que est&#225; relacionada de manera independiente con la aparici&#243;n de ESD en sujetos sin SAHS<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; y finalmente&#44; los factores agravantes&#44; como el consumo de alcohol&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico y dormir en dec&#250;bito supino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el sue&#241;o se repite muchas veces el mismo ciclo&#58; sue&#241;o&#44; apnea-hipopnea&#44; cambios gasom&#233;tricos&#44; despertar transitorio y fin de la apnea-hipopnea&#46; Los microdespertares repetidos causan la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o&#44; lo que da lugar a la mayor&#237;a de las manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas&#44; como la ESD&#44; los trastornos de la conducta y la personalidad&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son&#58; ESD&#44; ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sue&#241;o&#44; observados por el compa&#241;ero de dormitorio &#40;tabla III&#41;&#46; En los casos m&#225;s severos pueden aparecer lentitud intelectual o dificultad de concentraci&#243;n&#44; cansancio matutino &#40;especialmente en mujeres&#41;&#44; cefalea y nicturia&#46; No es infrecuente que estos pacientes hayan tenido accidentes de tr&#225;fico o &#34;casi accidentes&#34; debido a la somnolencia durante la conducci&#243;n de veh&#237;culos&#44; presenten hipertensi&#243;n arterial o tengan antecedentes de cardiopat&#237;a coronaria&#46; Con frecuencia presentan una disminuci&#243;n de la libido o impotencia&#44; refieren despertares con sensaci&#243;n asf&#237;ctica y el compa&#241;ero suele relatar con preocupaci&#243;n y de manera detallada los episodios de apneas-hipopneas durante la noche de las que ha sido testigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Excesiva somnolencia diurna</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ntoma diurno m&#225;s importante es la ESD&#46; Es dif&#237;cil de medir&#44; pero se acepta definirla como la tendencia a dormirse involuntariamente en situaciones inapropiadas&#46; Por ello&#44; la ESD fisiol&#243;gica del embarazo o la posprandial no se consideran verdadera ESD&#46; Hay muchas formas de medir la ESD&#44; tanto de manera objetiva como subjetiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Mediciones subjetivas de la ESD</span>&#46; Una forma sencilla como primera aproximaci&#243;n ser&#237;a utilizar la escala de Epworth&#46; Se trata de una escala dise&#241;ada para ser realizada por el paciente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Consta de 8 preguntas en las que se le exponen diferentes situaciones y el sujeto debe establecer qu&#233; posibilidades tendr&#237;a de adormilarse&#46; Se punt&#250;a de 0 a 24 &#40;tabla IV&#41; y&#44; aunque en la bibliograf&#237;a anglosajona se considera anormal cuando es m&#225;s de 10 puntos&#44; los 2 estudios realizados en la poblaci&#243;n espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">28</span> sugieren que el l&#237;mite superior de la normalidad podr&#237;a estar alrededor de 12&#46; Es una escala universalmente aceptada&#44; traducida al castellano y validada en poblaci&#243;n espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Su reproducibilidad es variable y algunas de sus preguntas pueden presentar variaciones socioculturales&#46; Sin embargo&#44; sirve de ayuda para la aproximaci&#243;n inicial al paciente y su seguimiento<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Dado que es el propio paciente quien la rellena mientras espera la consulta &#40;aunque algunos pacientes pueden necesitar asistencia&#41; y se hace en menos de 5 min&#44; es muy &#250;til disponer de ella cada vez que el paciente acude a consulta&#46; Por otra parte&#44; puede ser completada con una escala de gravedad de la ESD<span class="elsevierStyleSup">31</span> &#40;tabla V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mediciones objetivas de la ESD</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Test de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o &#40;TLMS&#41;&#46; El TLMS mide el tiempo que tarda el individuo en quedarse dormido &#40;latencia de sue&#241;o&#41; cuando se encuentra en unas condiciones favorables y potencialmente inductoras de sue&#241;o&#46; Se basa en la asunci&#243;n de que un paciente con ESD se dormir&#225; con mayor rapidez y que&#44; por tanto&#44; podemos cuantificar la ESD por la rapidez con que alguien cae dormido cuando le proporcionamos esa oportunidad&#46; El TLMS contin&#250;a consider&#225;ndose por muchos autores como el patr&#243;n de referencia de todos los m&#233;todos objetivos de medici&#243;n de ESD<span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;32&#44;33</span>&#46; La prueba tiene sus limitaciones y&#44; m&#225;s que valorar la somnolencia&#44; eval&#250;a la habilidad del sujeto para quedarse dormido en un entorno favorable&#46; Esto implica que no nos informa sobre la capacidad del individuo para permanecer despierto&#46; Para su realizaci&#243;n ideal se debe haber realizado una polisomnograf&#237;a convencional &#40;PSG&#41; nocturna la noche previa con objeto de asegurar un tiempo total de sue&#241;o suficiente y vigilar que el TLMS no est&#233; artefactado por un sue&#241;o insuficiente&#59; tambi&#233;n nos permite aproximarnos a la posible etiolog&#237;a de la ESD&#46; Por otra parte&#44; se considera muy &#250;til que&#44; durante las 2 semanas previas a la realizaci&#243;n de la prueba&#44; los pacientes hayan rellenado un diario con sus h&#225;bitos de sue&#241;o y hayan registrado la hora a la que se acuestan y se levantan&#44; tanto en el per&#237;odo nocturno como en las posibles siestas durante el d&#237;a&#46; Si se puede&#44; es mejor retirar con antelaci&#243;n los f&#225;rmacos que puedan variar la latencia de sue&#241;o o influir en el sue&#241;o REM&#46; Sin embargo&#44; no siempre es posible si el paciente los toma de forma cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la realizaci&#243;n de la PSG comienza el TLMS bajo unas condiciones determinadas<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Debe llevarse a cabo en una habitaci&#243;n tranquila y oscura&#46; La primera siesta se realiza de 1&#44;5 a 2 h despu&#233;s de que el paciente haya finalizado el per&#237;odo nocturno&#46; Posteriormente se realiza el resto&#44; con un intervalo de 2 h entre s&#237;&#46; Se realizar&#225;n 4 siestas&#44; que se completan con una quinta si el paciente hace una entrada en la fase REM en las cuatro primeras&#46; Si&#44; por el contrario&#44; hace 2 o m&#225;s fases REM no precisar&#225; la quinta siesta&#46; Antes de cada siesta los pasos son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no fumar los 30 min previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> no realizar una actividad f&#237;sica intensa los 15 min previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> acomodarse en la habitaci&#243;n 10 min antes del inicio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> en los &#250;ltimos 5 min&#44; con el paciente acostado&#44; conectaremos los electrodos y realizaremos la calibraci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> finalmente&#44; en los &#250;ltimos 5 s se le pide que cierre los ojos e intente dormir&#44; apagando la luz&#46; El t&#233;cnico de sue&#241;o a cargo del TLMS debe tener experiencia en la estadificaci&#243;n del sue&#241;o para decidir el momento de la finalizaci&#243;n de cada prueba&#46; &#201;sta debe terminar a los 20 min de registro si la persona no se ha dormido&#44; o a los 15 min tras el inicio del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; registrarse la latencia al inicio de sue&#241;o en cada una de las siestas&#46; Definimos latencia de sue&#241;o como el tiempo transcurrido entre el momento en que se apaga la luz hasta la primera &#233;poca de cualquier fase de sue&#241;o&#46; La latencia de sue&#241;o se considerar&#225; igual a 20 min si el paciente no se duerme&#46; La media de todas las latencias es la latencia media al inicio del sue&#241;o&#46; Una latencia media &#60; 5 min se considerar&#225; patol&#243;gica y compatible con una ESD de grado severo&#46; Las latencias &#62; 10 min se pueden observar en controles sanos y se consideran normales&#46; Los casos intermedios tienen un significado incierto&#46; Tambi&#233;n deber&#225; registrarse la latencia a la primera &#233;poca de la fase REM&#44; si &#233;sta se produce&#46; Se considera que ha habido un comienzo de REM &#40;SOREM&#41; cuando &#233;sta es &#60; 15 min&#46; Si en las primeras 4 siestas se produce m&#225;s de 1 SOREM o bien no se produce ninguno&#44; terminaremos la prueba&#46; Si se registra s&#243;lo 1 hay que realizar una quinta siesta para dar al sujeto la oportunidad de realizar el segundo SOREM&#46; La presencia de 2 o m&#225;s SOREM junto con una latencia media al inicio del sue&#241;o corta apoya fuertemente la sospecha cl&#237;nica de narcolepsia&#46; Sin embargo&#44; deben tenerse en cuenta otras situaciones en las que se puede encontrar m&#225;s de 1 SOREM como&#44; por ejemplo&#44; el SAHS o la retirada brusca de f&#225;rmacos supresores de REM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TLMS es una t&#233;cnica cara por el consumo en recursos humanos&#46; Una forma de hacerlo m&#225;s eficiente es realizar m&#225;s de un TLMS simult&#225;neo&#44; si se dispone de las condiciones adecuadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TLMS no debe ser indicado de manera sistem&#225;tica en el estudio de la mayor&#237;a de los pacientes con sospecha de SAHS&#46; Las indicaciones aceptadas para su realizaci&#243;n son las siguientes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;35</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173;</span> Claramente indicado&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> cuando la ESD interfiere con la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas y la cl&#237;nica no sugiere un SAHS&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cuando hay sospecha de narcolepsia para demostrar per&#237;odos de sue&#241;o REM precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173;</span> Puede estar indicado&#44; dependiendo de la justificaci&#243;n cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> cuando la ESD interfiere con la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas y la cl&#237;nica sugiere un SAHS pero se necesita una medida objetiva del grado de somnolencia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en estudios de seguimiento&#44; para evaluar la respuesta al tratamiento cuando se ha establecido previamente el diagn&#243;stico de somnolencia moderada-severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173;</span> No est&#225; indicado de forma sistem&#225;tica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> cuando la ESD se debe a una restricci&#243;n voluntaria de sue&#241;o&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cuando la ESD no llega a interferir con la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Test de mantenimiento de la vigilancia &#40;TMV&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es una variante del TLMS que cuantifica la habilidad del sujeto para mantener la vigilia mediante la medici&#243;n de su capacidad para mantenerse despierto en unas condiciones de baja estimulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Las variables neurofisiol&#243;gicas que se registran son las mismas que en el TLMS y que en una PSG&#46; Tambi&#233;n es necesario que el t&#233;cnico de sue&#241;o tenga conocimientos y experiencia en registros de PSG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizan 4 pruebas con un intervalo de 2 h entre s&#237;&#44; y se instruye al sujeto para que permanezca c&#243;modamente sentado en una cama situada en una habitaci&#243;n tranquila&#44; oscura y con una temperatura agradable e intente permanecer despierto&#44; pero sin realizar medidas extraordinarias para conseguirlo&#46; Daremos por finalizada la prueba cuando el paciente se duerma o a los 20 &#40;o 40&#41; min del inicio si no se registra sue&#241;o&#46; El TMV est&#225; menos estandarizado que el TLMS y&#44; a pesar de que ser&#237;a la prueba ideal&#44; no ha conseguido sustituir al TLMS&#46; En un reciente estudio multic&#233;ntrico se recomienda el uso del TMV con 4 pruebas de 20 min de duraci&#243;n y definiendo el inicio del sue&#241;o como la primera &#233;poca de cualquier fase de sue&#241;o&#46; Con esta metodolog&#237;a&#44; se considera alterado cuando la latencia media al sue&#241;o es &#60; 11 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios en los que se han comparado el TLMS y el TMV muestran que su correlaci&#243;n&#44; aunque significativa&#44; no es tan alta como cabr&#237;a esperar&#58; se encuentran pacientes con resultado anormal en el TLMS que&#44; sin embargo&#44; tienen resultados normales en el TMV&#44; y viceversa&#46; Por ello&#44; se ha sugerido que estas pruebas&#44; aunque similares&#44; miden cosas diferentes y pueden ser complementarias&#46; Parece que el TMV es m&#225;s sensible para medir los cambios en la somnolencia tras la instauraci&#243;n de un tratamiento y puede ajustarse m&#225;s a la realidad&#44; al valorar el impacto de la ESD en situaciones en las que es fundamental mantenerse despierto&#44; como conducir o trabajar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Test OSLER &#40;Oxford Sleep Resistance&#41;&#46; Es una variante del TMV que mide la habilidad para mantener la vigilia en condiciones de baja estimulaci&#243;n&#44; pero es m&#225;s simple&#44; ya que no se monitoriza ninguna variable neurofisiol&#243;gica y&#44; por tanto&#44; puede realizarse por personal no experto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se acomoda al sujeto sentado en una habitaci&#243;n aislada y oscura&#44; y se le pide que presione un bot&#243;n en respuesta a un destello de luz &#40;de 1 s de duraci&#243;n&#41; que se enciende autom&#225;ticamente cada 3 s&#46; La latencia al sue&#241;o se calcula autom&#225;ticamente y est&#225; definida como la falta de respuesta durante 21 s &#40;7 destellos luminosos&#41;&#46; El bot&#243;n que presiona el paciente es r&#237;gido y no se deprime&#46; Es decir&#44; no aporta ninguna informaci&#243;n al paciente de si se ha pulsado o no&#44; con objeto de evitar un mecanismo de <span class="elsevierStyleItalic"> feedback</span>&#46; Es importante rese&#241;ar que en esta prueba no se mide el tiempo que el paciente tarda en apretar el bot&#243;n sino &#250;nicamente si lo aprieta o no&#46; Por tanto&#44; no mide la velocidad de reacci&#243;n sino la capacidad del sujeto para permanecer alerta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizan 4 pruebas a intervalos de 2 h que concluyen al inicio del sue&#241;o o&#44; en el caso de que el sue&#241;o no se alcance&#44; a los 40 min del inicio de la prueba&#46; El test OSLER ha permitido diferenciar a pacientes con apnea del sue&#241;o de sujetos normales&#46; Tiene la ventaja de que la latencia al sue&#241;o est&#225; definida autom&#225;ticamente&#44; por lo que no se precisa personal experimentado y es m&#225;s f&#225;cil de administrar y estandarizar&#46; Algunos lo consideran una alternativa clara al TLMS<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Test de la vigilancia motriz &#40;PVT&#41;&#46; Mide el tiempo de reacci&#243;n del sujeto en respuesta a un est&#237;mulo visual&#46; Eval&#250;a la capacidad para mantener la atenci&#243;n&#44; la cual se encuentra influida por la ESD&#46; Se le pide al sujeto que presione un bot&#243;n tan r&#225;pido como pueda en respuesta a una luz que aparece a intervalos de entre 2 y 10 s&#46; El per&#237;odo entre esos dos eventos &#40;tiempo de reacci&#243;n&#41; es grabado en un ordenador&#44; calcul&#225;ndose posteriormente diversos par&#225;metros&#58; el n&#250;mero de lapsos &#40;tiempo reacci&#243;n &#62; 500 ms&#41;&#44; tiempo de reacci&#243;n medio&#44; los tiempos de reacci&#243;n m&#225;s lentos y los tiempos m&#225;s r&#225;pidos&#46; El test tiene una duraci&#243;n de 10 min&#46; Esta prueba&#44; al contrario que el test OSLER&#44; mide el tiempo de reacci&#243;n&#46; Aqu&#237; la velocidad de la respuesta es lo que cuenta&#46; Los estudios realizados muestran que los sujetos a los que se les reduce el tiempo de sue&#241;o tienen un empeoramiento de todos estos par&#225;metros&#44; y hay varios modelos en el mercado<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe tenerse en cuenta que la prevalencia de la ESD es muy elevada en la comunidad y puede ser secundaria a m&#250;ltiples causas&#44; como el sue&#241;o insuficiente&#44; el trabajo a turnos&#44; el empleo de sustancias o f&#225;rmacos con efecto sedante&#44; las enfermedades del sistema nervioso central&#44; las alteraciones del ritmo circadiano o el sue&#241;o de mala calidad secundario a enfermedades m&#233;dicas&#46; Por otra parte&#44; la ESD puede ser secundaria a trastornos primarios del sue&#241;o que&#44; aunque menos frecuentes&#44; es necesario conocer para hacer el diagn&#243;stico diferencial&#44; como es el caso de la narcolepsia&#44; la hipersomnia diurna idiop&#225;tica&#44; las hipersomnias recurrentes y&#44; m&#225;s raramente&#44; el s&#237;ndrome de piernas inquietas&#46; Incluso&#44; no es infrecuente que haya un solapamiento y que la ESD sea la manifestaci&#243;n final de m&#225;s de un problema&#46; Por ello&#44; deberemos descartar cuidadosamente otras causas de excesiva somnolencia antes de atribuirla a la presencia de apneas e hipopneas y considerar que el sujeto tiene un SAHS&#46; En la tabla VI se presenta el diagn&#243;stico diferencial de la ESD y en la figura 1 se muestra un algoritmo de actuaci&#243;n ante un paciente con ESD&#46; Siempre deberemos tener en cuenta que el s&#237;ndrome de sue&#241;o insuficiente es la causa m&#225;s frecuente de ESD y que puede afectar a m&#225;s del 20&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">40-44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo diagn&#243;stico de un paciente con excesiva somnolencia durna &#40;ESD&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas nocturnos m&#225;s importantes son <span class="elsevierStyleItalic">los ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sue&#241;o</span>&#44; observados por el compa&#241;ero de dormitorio y&#47;o los que conviven con el paciente&#46; El ronquido no es f&#225;cil de definir&#44; aunque suele identificarse con facilidad&#46; El ronquido m&#225;s frecuentemente asociado al SAHS es el que se acompa&#241;a de ruidos asf&#237;cticos y sonidos entrecortados&#46; Las pausas respiratorias se definen como las apneas o hipopneas observadas por el compa&#241;ero&#44; que suelen terminar con sonidos asf&#237;cticos e incluso con movimientos de todo el cuerpo como una respuesta del organismo en su intento por salir de la apnea-hipopnea&#46; Parad&#243;jicamente&#44; aunque se ha encontrado una asociaci&#243;n clara entre el IAH&#44; los ronquidos y las apneas observadas&#44; esta asociaci&#243;n no ha sido evidente entre el IAH y la ESD&#44; lo que implica que hay otros factores intermedios que no se conocen bien<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por desgracia&#44; no hay ning&#250;n s&#237;ntoma espec&#237;fico del SAHS y los 3 s&#237;ntomas gu&#237;a&#44; y especialmente la ESD&#44; son muy frecuentes&#44; tanto entre la poblaci&#243;n general como en pacientes con sospecha de SAHS<span class="elsevierStyleSup">40-44</span>&#46; Aunque se han propuesto varios modelos diagn&#243;sticos predictivos con la combinaci&#243;n de s&#237;ntomas de SAHS y variables antropom&#233;tricas<span class="elsevierStyleSup">45-48</span>&#44; no se ha obtenido una precisi&#243;n diagn&#243;stica suficiente para confirmar el SAHS&#44; de manera que su uso sistem&#225;tico no es recomendable&#46; Sin embargo&#44; la cl&#237;nica es la primera aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico y la presencia de sintomatolog&#237;a relevante&#44; uno de los pilares b&#225;sicos para indicar tratamiento&#46; Por tanto&#44; una buena historia cl&#237;nica&#44; sola o combinada con modelos de predicci&#243;n&#44; ser&#225; de gran ayuda para estimar el grado de sospecha diagn&#243;stica que permita establecer el tipo de prueba de sue&#241;o que se realizar&#225;&#46; Esto permitir&#225; tambi&#233;n dar prioridad a los pacientes en lista de espera con alta sospecha de enfermedad y no efectuar estudios en casos de baja probabilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso considera que cuando una persona refiere ronquidos entrecortados&#44; con pausas asf&#237;cticas&#44; ESD o sensaci&#243;n de sue&#241;o no reparador no atribuible a otras causas&#44; nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de una prueba de sue&#241;o&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay otras alteraciones que sugieren la presencia de un SAHS no diagnosticado&#46; As&#237;&#44; en 1997&#44; el Sexto informe del Comit&#233; Nacional Americano para la Prevenci&#243;n&#44; Detecci&#243;n&#44; Evaluaci&#243;n y Tratamiento de la Hipertensi&#243;n Arterial &#40;HTA&#41; reconoci&#243; por primera vez la importancia de descartar el SAHS como un factor que contribuye a la HTA resistente<span class="elsevierStyleSup">49</span> y&#44; m&#225;s recientemente&#44; en su S&#233;ptimo informe de 2003&#44; este Comit&#233; ha incluido el SAHS como la primera en la lista de causas identificables de HTA<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Por tanto&#44; el SAHS siempre debe considerarse en el diagn&#243;stico diferencial de la HTA refractaria y la HTA de reciente diagn&#243;stico&#44; especialmente en los pacientes cuya presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; no se reduce en el per&#237;odo nocturno &#40;no <span class="elsevierStyleItalic"> dippers</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; debemos recordar la relaci&#243;n entre la presencia de determinadas bradiarritmias nocturnas y el SAHS&#44; especialmente de grado severo&#46; En la actualidad&#44; la coincidencia de ambas enfermedades no plantea ning&#250;n cambio cl&#237;nico de actuaci&#243;n y se debe proceder ante cada una por separado&#46; No obstante&#44; debemos descartar la presencia de SAHS en sujetos de riesgo &#40; obesidad central&#44; varones y de edades medias&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span> que&#44; al ser estudiados para valorar la indicaci&#243;n de estimulaci&#243;n card&#237;aca permanente&#44; presenten bradiarritmias en los registros electrocardiogr&#225;ficos Holter&#44; en especial si se presentan exclusivamente en horas de sue&#241;o o son asintom&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; ante un paciente con un episodio cardiovascular o cerebrovascular agudo debe investigarse en la anamnesis la presencia de un SAHS y su posible papel como un factor agravante y&#47;o desencadenante del episodio&#46; De hecho&#44; en la actualidad se puede establecer una relaci&#243;n entre el SAHS y determinados factores que contribuyen a alterar la funci&#243;n endotelial&#46; Teniendo en cuenta que estamos ante una entidad a la que se puede aplicar un tratamiento correctivo eficaz&#44; tiene un especial inter&#233;s cl&#237;nico descartar la presencia de esta enfermedad para contemplarla&#44; dentro del tratamiento multidisciplinario preventivo de la enfermedad arterioscler&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS se ha relacionado con una mayor incidencia de enfermedad arterioscler&#243;tica coronaria&#46; La hipoxia y su principal consecuencia vascular&#44; la hipertensi&#243;n sist&#233;mica&#44; aumentan&#44; a trav&#233;s de un incremento en la disfunci&#243;n endotelial&#44; el riesgo de enfermedad coronaria en los SAHS graves&#46; Tambi&#233;n se ha establecido una relaci&#243;n entre SAHS grave y miocardiopat&#237;a dilatada idiop&#225;tica&#46; Las alteraciones de oxigenaci&#243;n y sus consecuencias vasculares y sobre la poscarga pueden constituir un factor de riesgo definitivo en la aparici&#243;n de afecci&#243;n mioc&#225;rdica y en la progresi&#243;n de la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#46; De hecho&#44; la alteraci&#243;n de la estructura del sue&#241;o es claramente m&#225;s frecuente en pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada avanzada&#44; y la congesti&#243;n pulmonar y el bajo gasto cerebral podr&#237;an ser dos importantes condicionantes para presentar datos significativos de SAHS&#46; De forma complementaria&#44; el SAHS se ha asociado con arritmias r&#225;pidas auriculares en relaci&#243;n con un incremento en la presi&#243;n telediast&#243;lica ventricular&#46; En el SAHS podemos encontrar esta situaci&#243;n en pacientes con una presi&#243;n auricular izquierda elevada por presentar&#44; tanto como factor coadyuvante del SAHS o como efecto&#44; un grado avanzado de miocardiopat&#237;a ventricular izquierda&#46; La existencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> subsiguiente a la hipertensi&#243;n arterial pulmonar tambi&#233;n se relacionar&#225; con la presencia de taquiarritmias auriculares&#46; El tratamiento espec&#237;fico de esta enfermedad ser&#225; fundamentalmente el control de la situaci&#243;n desencadenante&#46; En cuanto a la incidencia de bradiarritmias&#44; sobre todo nocturnas&#44; en el SAHS es muy alta&#46; Son en su mayor&#237;a arritmias neuromediadas a trav&#233;s de un intenso reflejo vagal cardioinhibidor que se han relacionado de forma directa con las desaturaciones nocturnas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Deberemos considerar la relaci&#243;n directa entre HTA y SAHS en casos refractarios&#44; con datos de sospecha diagn&#243;stica de SAHS y que se comporten como no <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#46; El tratamiento con CPAP puede ser &#250;til en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El SAHS debe considerarse como un factor de riesgo m&#225;s que debe ser tratado en pacientes con enfermedad coronaria y sospecha cl&#237;nica&#46; Igualmente&#44; debemos considerar la presencia cl&#237;nica de enfermedad coronaria en pacientes con SAHS con mayor motivo que en la poblaci&#243;n general al evaluar los factores de riesgo coronario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Los pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada con criterios cl&#237;nicos de sospecha de SAHS deben estudiarse mediante poligraf&#237;a nocturna ya que su enfermedad card&#237;aca puede responder positivamente al tratamiento de su SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La presencia de taquiarritmias en pacientes con SAHS debe obligarnos a investigar la existencia de otras enfermedades desencadenantes y dirigir el tratamiento hacia su control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> La presencia de bradiarritmias en los pacientes con SAHS no es una indicaci&#243;n de estimulaci&#243;n card&#237;aca permanente en la actualidad&#46; Los pacientes con indicaci&#243;n de estimulaci&#243;n card&#237;aca que presenten un SAHS podr&#237;an beneficiarse de la estimulaci&#243;n nocturna a frecuencias superiores que su frecuencia media basal&#44; en especial si registramos mayoritariamente apneas centrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; aunque la obesidad&#44; la HTA o el ronquido aislados no constituyen&#44; en principio&#44; una indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una prueba de sue&#241;o&#44; especialmente si no se encuentran asociados a otros factores de riesgo&#44; en estos pacientes siempre debe interrogarse sobre la presencia de s&#237;ntomas &#34;gatillo&#34; &#40;ronquidos entrecortados y&#47;o pausas asf&#237;cticas y&#47;o ESD y&#47;o sue&#241;o no reparador&#41;&#44; dado que en ellos la prevalencia de SAHS es mucho m&#225;s elevada que entre la poblaci&#243;n general&#46; En cuanto a la ESD&#44; no debemos olvidar que la causa m&#225;s frecuente es la insuficiencia de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; que podr&#237;a definirse cuando el n&#250;mero de horas de sue&#241;o durante la semana laboral es &#60; 2 h que las horas de sue&#241;o durante el tiempo de ocio<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Exploraci&#243;n del paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n de la v&#237;a respiratoria superior</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica es importante en una correcta evaluaci&#243;n del paciente a pesar de que&#44; muchas veces&#44; al igual que sucede con la cl&#237;nica&#44; no se relacione su alteraci&#243;n anat&#243;mica con la gravedad del SAHS<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Mayer-Brix et al<span class="elsevierStyleSup">55</span> publicaron en 1989 un estudio interesante en el que 336 pacientes con cl&#237;nica de SAHS fueron referidos al otorrinolaring&#243;logo antes de practicarles la PSG&#46; De ellos&#44; 95 &#40;30&#37;&#41; mostraron alteraciones de la regi&#243;n no sospechadas en un examen visual&#46; Las m&#225;s frecuentes fueron desviaciones septales&#44; poliposis e hipertrofias adenoideas&#46; Por tanto&#44; estos autores recomiendan que se realice esta exploraci&#243;n antes de iniciar el tratamiento&#46; Estas afirmaciones pueden ser especialmente relevantes en pacientes no obesos&#44; en los que las alteraciones anat&#243;micas destacan m&#225;s como condicionantes de alteraciones respiratorias durante el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n anat&#243;mica de la VAS ayuda a comprender la fisiopatolog&#237;a y tambi&#233;n a valorar otras opciones terap&#233;uticas&#44; adem&#225;s de la aplicaci&#243;n de la CPAP&#46; Se conseguir&#225; un estudio del caso individualizado y&#44; por tanto&#44; una planificaci&#243;n terap&#233;utica mucho m&#225;s correcta<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Esta exploraci&#243;n anat&#243;mica puede&#44; adem&#225;s&#44; prever posibles malas adaptaciones futuras a la utilizaci&#243;n del CPAP&#46; En algunos casos&#44; los problemas de adaptaci&#243;n a la CPAP pueden reducir su cumplimiento&#44; y bien pueden estar generados por alteraciones anat&#243;micas&#44; en especial nasales<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer paso es el examen visual del paciente&#44; en el que se valorar&#225;n el morfotipo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; obesidad&#44; cuello corto&#41; y la constituci&#243;n facial&#44; especialmente las discordancias maxilomandibulares&#44; las malas mordidas y las alteraciones mandibulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el gabinete otorrinolaringol&#243;gico&#44; la exploraci&#243;n instrumental debe seguir con una exploraci&#243;n nasal anat&#243;mica con rinoscopia anterior y endoscopia nasal que alcance explorar ambas fosas nasales y la rinofaringe&#46; Debemos explorar especialmente la presencia de alteraciones septales y turbinales&#44; y descartar la presencia de tumoraciones o poliposis&#46; En la rinofaringe o el <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span> evaluaremos la posible ocupaci&#243;n de esta zona por masas como&#44; por ejemplo&#44; una hipertrofia de las vegetaciones adenoideas&#46; La exploraci&#243;n oral y orofar&#237;ngea debe buscar&#44; adem&#225;s de las ya mencionadas alteraciones maxilomandibulares&#44; el volumen lingual en relaci&#243;n con la cavidad&#44; la posible presencia de hipertrofia amigdalar y&#44; finalmente&#44; el aumento de volumen de paladar blando&#44; su posici&#243;n en relaci&#243;n con la pared posterior o la presencia de membranas que incrementen su superficie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta fase pueden ser &#250;tiles dos exploraciones comunes&#46; La primera es la laringoscopia indirecta con el cl&#225;sico espejillo de laringe&#44; que permite valorar la amplitud de visi&#243;n del espacio retrolingual&#46; La segunda exploraci&#243;n se realiza simplemente con el paciente en posici&#243;n sentada y m&#225;xima apertura oral sin fonar&#46; Eval&#250;a en cuatro grados de la capacidad de visi&#243;n que se tiene de la orofaringe y que utilizan los anestesistas para prever la dificultad de intubaci&#243;n &#40;clasificaci&#243;n de Mallampati&#41;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase I&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces&#44; la &#250;vula y los pilares amigdalares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase II&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces y la &#250;vula parcialmente&#46; La &#250;vula contacta con la base de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase III&#58; pueden verse el paladar blando y la base de la &#250;vula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase IV&#58; puede verse &#250;nicamente paladar duro y el resto queda fuera de visi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente es imprescindible la exploraci&#243;n endoscopica de la VAS mediante endoscopio flexible&#46; Los estudios con endoscopia de la VAS han sido tambi&#233;n muy utilizados para la evaluaci&#243;n de esta regi&#243;n en los pacientes con SAHS&#44; con la finalidad de descubrir el lugar del colapso<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46; El problema siempre ha residido en el hecho de que es una exploraci&#243;n que se realiza en condiciones diferentes de aquellas en las que se desarrolla la enfermedad &#40;en vigilia y con el paciente sentado&#41;&#46; Se han intentado estudios endosc&#243;picos durante el sue&#241;o&#44; haciendo desconexiones bruscas de la CPAP y observando el comportamiento de la luz de la VAS&#44; en un intento de que resultara &#250;til para prever los resultados de una eventual cirug&#237;a&#46; Tambi&#233;n se han desarrollado estudios de endoscopia durante el d&#237;a y asociada con PSG con la utilizaci&#243;n de sedantes&#46; En este sentido&#44; parecen m&#225;s interesantes los estudios endosc&#243;picos destinados a evaluar la forma far&#237;ngea antes y despu&#233;s de colocar una pr&#243;tesis de avance maxilar<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha utilizado mucho la maniobra de M&#252;ller en un intento de simular el cierre far&#237;ngeo durante el sue&#241;o &#40;esfuerzo inspiratorio contra la boca y la nariz cerradas&#41; y observarlo mediante endoscopia<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Esta prueba no ha sido nunca validada&#46; Adem&#225;s&#44; esta maniobra no eval&#250;a de forma objetiva la cantidad de esfuerzo inspiratorio que se realiza&#46; Tampoco eval&#250;a la actividad muscular durante la prueba&#46; Este hecho es crucial&#44; ya que se ha demostrado un aumento de la actividad electromiogr&#225;fica de los m&#250;sculos de la VAS en respuesta a la presi&#243;n negativa que tiene tendencia a colapsarla&#46; Este reflejo&#44; adem&#225;s&#44; puede estar claramente influido por el hecho de estar despierto&#46; Por todo ello&#44; esta prueba no parece demostrar&#44; como algunos hab&#237;an previsto&#44; el &#233;xito o no de determinadas intervenciones quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma ideal&#44; la exploraci&#243;n de la VAS hasta aqu&#237; descrita &#40;rinoscopia anterior&#44; orofaringoscopia&#44; exploraci&#243;n de la cavidad oral&#44; laringoscopia indirecta y endoscopia nasofaringolar&#237;ngea&#44; examen visual de morfotipo y discrepancias maxilomandibulares&#41; deber&#237;a ser realizada por el especialista en otorrinolaringolog&#237;a antes de cualquier planteamiento terap&#233;utico&#59; sin embargo&#44; esta aproximaci&#243;n es evidente que estar&#225; condicionada por los problemas de disponibilidad de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han desarrollado muchos medios diagn&#243;sticos complementarios de la localizaci&#243;n del factor anat&#243;mico y&#44; entre ellos&#44; tienen un papel destacado los radiol&#243;gicos&#46; No podemos olvidar su importante papel para estudiar los mecanismos&#44; la patogenia y la biomec&#225;nica de la VAS en el SAHS&#46; Estas exploraciones radiol&#243;gicas pueden ser especialmente &#250;tiles antes de realizar tratamientos quir&#250;rgicos&#44; ya que podr&#237;an predecir sus posibilidades de &#233;xito y planificar estrategias de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Por tanto&#44; hoy por hoy no pueden considerarse exploraciones que ayuden al diagn&#243;stico del SAHS ni a definir su gravedad y&#44; por tanto&#44; no podemos considerar que deban realizarse sistem&#225;ticamente en todos los casos con sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46; Como bien se&#241;alaba Schwab<span class="elsevierStyleSup">57</span> en 2001&#44; las indicaciones cl&#237;nicas de imagen de VAS evolucionan seg&#250;n las necesidades en los pacientes tratados con cirug&#237;a o pr&#243;tesis orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic"> cefalometr&#237;a</span> ha sido muy empleada en ortodoncia y hay m&#250;ltiples &#237;ndices de normalidad para todas las edades&#46; Ha sido ampliamente utilizada para evaluar las estructuras &#243;seas y las partes blandas en pacientes con enfermedades del sue&#241;o&#46; Las anomal&#237;as m&#225;s importantes incluyen el estrechamiento del espacio a&#233;reo posterior&#44; el paladar blando hipertr&#243;fico y el posicionamiento inferior del hioides&#44; la retroposici&#243;n mandibular y un &#225;ngulo <span class="elsevierStyleItalic">nasion-sella-basion</span> peque&#241;o&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que la lengua es demasiado grande respecto al contenedor esquel&#233;tico&#46; Aunque estos datos son interesantes&#44; su valor predictivo en pacientes con SAHS es bajo&#46; Incluso en pacientes que reciben uvulopalatoplastias&#44; los datos obtenidos no son &#250;tiles para predecir el &#233;xito o el fracaso de la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas deficiencias se compensan parcialmente por el hecho de que es barata&#44; irradia poco y es reproducible&#46; Quiz&#225; la cefalometr&#237;a aporta menos resultado del esperado por que &#250;nicamente ofrece datos bidimensionales de un problema que es tridimensional y donde el principal problema se sit&#250;a en un plano transversal que la cefalometr&#237;a no puede evaluar<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic"> tomograf&#237;a computarizada</span> &#40;TC&#41; permite una evaluaci&#243;n muy precisa de la VAS y ha sido validada para medir el &#225;rea de secci&#243;n far&#237;ngea&#46; Las modernas tecnolog&#237;as permiten realizar reconstrucciones tridimensionales&#44; im&#225;genes virtuales y estudios din&#225;micos&#46; Se han hecho estudios din&#225;micos de faringe durante la respiraci&#243;n pausada en pacientes sanos y con SAHS&#44; incluidos los efectos de la postura<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han hecho estudios mediante cine-TC en sujetos normales y pacientes con SAHS y se ha observado que la VAS se expande durante la espiraci&#243;n y permanece estable en la inspiraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la VAS tiene un di&#225;metro menor en pacientes con SAHS y los cambios m&#225;s importantes se observan los di&#225;metros laterales&#46; La VAS es m&#225;s distensible en los enfermos con SAHS que en los sanos<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los estudios din&#225;micos con TC han ayudado a entender la din&#225;mica de la fisiopatolog&#237;a&#44; se hace dif&#237;cil imaginar su aplicaci&#243;n sistem&#225;tica en todos los pacientes con sospecha de SAHS en la pr&#225;ctica diaria<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic"> resonancia magn&#233;tica</span> &#40;RNM&#41; aporta&#44; al igual que la TC&#44; una imagen tridimensional de la VAS&#46; Adem&#225;s&#44; nos da una idea no s&#243;lo del contenido de tejido graso&#44; sino tambi&#233;n del contenido acuoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que los contenidos grasos est&#225;n aumentados en pacientes con SAHS y que se localizan lateralmente&#46; Tambi&#233;n se ha observado que el volumen de grasa alrededor de la faringe se correlaciona con la gravedad del SAHS &#40;&#237;ndice de apnea&#47;hipopnea&#41;<span class="elsevierStyleSup">60&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de la faringe permite distinguir mejor que el &#225;rea de secci&#243;n a los pacientes con SAHS y a los roncadores de los sanos en vigilia&#58; el &#225;rea de secci&#243;n en los pacientes sanos es el&#237;ptica con el eje mayor transversal&#44; mientras que en los pacientes roncadores y con SAHS&#44; la faringe adopta una forma circular o el&#237;ptica pero con el eje mayor sagital&#44; incluso aunque el &#225;rea de secci&#243;n no difiera entre los 3 grupos&#46; Ello es compatible con el dep&#243;sito graso en las paredes laterales&#44; que reducen el di&#225;metro lateral compensado por un aumento en vigilia de la actividad de los m&#250;sculos dilatadores en la direcci&#243;n anteroposterior<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha demostrado que el efecto de la CPAP aumenta este di&#225;metro lateral al reducir el grosor de las paredes laterales far&#237;ngeas&#44; y que reduce el edema &#40;contenido acuoso de las paredes far&#237;ngeas&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No podemos dejar de mencionar las exploraciones de la nariz&#44; tanto de &#237;ndole puramente funcional&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic"> rinomanometr&#237;a</span>&#44; como de cariz m&#225;s anat&#243;mico como la <span class="elsevierStyleItalic"> rinometr&#237;a</span> ac&#250;stica&#46; Este &#243;rgano es el inicio del sistema respiratorio&#44; genera la mayor&#237;a de las resistencias de esta v&#237;a y es el causante de la generaci&#243;n de flujos y presiones fundamentales para el aparato respiratorio&#46; Los estudios funcionales y anat&#243;micos de la nariz deben ser muy tenidos en cuenta en la evaluaci&#243;n del SAOS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; hay <span class="elsevierStyleItalic">otros m&#233;todos de exploraci&#243;n</span>&#44; muchos de ellos desarrollados por especialistas en la VAS y que todav&#237;a no han podido introducirse en la pr&#225;ctica diaria&#46; Hoy por hoy&#44; son claramente &#250;tiles para los estudios b&#225;sicos del funcionamiento y la fisiopatolog&#237;a de la VAS en la roncopat&#237;a cr&#243;nica y la apnea del sue&#241;o&#46; Hablamos de la ecograf&#237;a por reflexi&#243;n ac&#250;stica&#44; la medici&#243;n de las presiones diferenciales en la VAS y los estudios con manometr&#237;a y electromiograf&#237;a de esta regi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se resume una algoritmo de la exploraci&#243;n de la VAS en los pacientes con sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Algoritmo en la exploraci&#243;n del paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; VAS&#58; v&#237;a respiratoria superior&#59; SAHS&#58; s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o&#44; ECG&#58; electrocardiograma&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esquema de exploraci&#243;n b&#225;sica para el no especialista ORL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Peso y talla e &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El peso se realizar&#225; con la persona descalza y con la ropa puesta&#44; pero quit&#225;ndose la ropa pesada &#40;abrigo&#44; chaqueta&#44; etc&#46;&#41;&#46; La talla se medir&#225; en metros con dos decimales y con el sujeto sin calzado&#46; El IMC se calcula dividiendo el peso en kg entre la talla en metros al cuadrado y se suele expresar con dos decimales redondeando al primer par&#46; Por ejemplo&#44; un sujeto que pesa 90 kg y mide 1&#44;87 m tendr&#225; un IMC de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#44;87 x 1&#44;87 &#61; 3&#44;50</p><p class="elsevierStylePara">IMC &#61; 90&#47;3&#44;50 &#61; 25&#44;71</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Distancia hioides-mand&#237;bula &#40;para valorar el cuello corto&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una sencilla maniobra que permite observar si estamos en presencia de un cuello corto consiste en colocar los &#250;ltimos 4 dedos de la mano del explorador &#40;siempre que sea proporcional al paciente explorado&#41; con la palma hacia abajo desde la zona de hiodes hasta ment&#243;n&#46; Si estos 4 dedos sobresalen en relaci&#243;n con el ment&#243;n del paciente&#44; de forma evidente podemos sospechar una distancia hioides-ment&#243;n corta y&#44; por tanto&#44; un cuello corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la mordida</span></p><p class="elsevierStylePara">Boca cerrada en posici&#243;n de mordida y separaci&#243;n de los labios que permita ver claramente la posici&#243;n de ambas arcadas dentarias en contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Evaluaci&#243;n de retrognatia-micrognatia</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una exploraci&#243;n aproximativa que deber&#225; confirmarse ulteriormente por el especialista&#46; La micrognatia se valora observando la facies del paciente y evaluando la arcada mandibular en relaci&#243;n al volumen facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la retrognatia se coloca al paciente de perfil y se valora de forma aproximada la posici&#243;n del ment&#243;n en relaci&#243;n con la l&#237;nea vertical del maxilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Orofaringoscopia&#58; hipertrofia de paladar blando y&#47;o am&#237;gdalas</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n oral y orofar&#237;ngea debe buscar el volumen lingual en relaci&#243;n con la cavidad&#44; la posible presencia de hipertrofia amigdalar y&#44; finalmente&#44; el aumento de volumen de paladar blando&#44; su posici&#243;n en relaci&#243;n con la pared posterior o la presencia de membranas que incrementen su superficie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para esta exploraci&#243;n se debe utilizar una luz directa sobre la regi&#243;n&#44; mantener al paciente en la situaci&#243;n m&#225;s basal posible con respiraci&#243;n pausada por boca&#44; con la lengua dentro de la cavidad y realizando una presi&#243;n suave con un depresor en la mitad anterior de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n de los grados de Mallanpati</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiza con el paciente en posici&#243;n sentada&#44; buena iluminaci&#243;n de la cavidad oral y m&#225;xima apertura oral con el paciente sin fonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase I&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces&#44; la &#250;vula y los pilares amigdalares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase II&#58; pueden verse el paladar blando&#44; las fauces y &#250;vula parcialmente&#46; La &#250;vula contacta con la base de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase III&#58; pueden verse el paladar blando y la base de la &#250;vula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Clase IV&#58; puede verse &#250;nicamente el paladar duro y el resto queda fuera de visi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n nasal</span></p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de la rinoscopia o endoscopia nasal requiere la valoraci&#243;n de un especialista&#44; pero una aproximaci&#243;n &#250;til se basa en el interrogatorio dirigido al paciente en relaci&#243;n con los s&#237;ntomas de dificultad respiratoria &#40;continua&#44; intermitente&#44; diurna o nocturna&#41; y la presencia de otros s&#237;ntomas&#44; como la rinorrea&#44; la presencia de crisis de estornudos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084322fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Trabajo de este Documento de Consenso ha hecho una reflexi&#243;n sobre la necesidad o no de solicitar pruebas complementarias y cu&#225;les ser&#237;an imprescindibles y bajo qu&#233; condiciones&#46; Este tema no es f&#225;cil porque apenas hay bibliograf&#237;a al respecto y muchas unidades de sue&#241;o piden pruebas complementarias basadas en su propia experiencia y el origen de la especialidad de la que proceden&#46; As&#237;&#44; los neum&#243;logos tienden a solicitar pruebas relacionadas con el aparato respiratorio&#44; los ORL con su &#225;rea&#44; etc&#46; Por ello&#44; se ha realizado una encuesta a 10 unidades de sue&#241;o de nuestro pa&#237;s de reconocido prestigio formadas por especialistas interdisciplinarios para alcanzar un nivel de evidencia de consenso a la hora de pedir las pruebas complementarias&#46; Los resultados han sido los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Pruebas de funci&#243;n respiratoria &#40;PFR&#41;&#46;</span> Se ha revisado un total de 2&#46;794 pacientes consecutivos con PFR &#40;espirometr&#237;a&#41; v&#225;lidas&#44; visitados por sospecha de SAHS&#44; a los que se realiz&#243; una espirometr&#237;a&#46; Se comprob&#243; que 2&#46;066 &#40;73&#44;9&#37;&#41; fueron normales&#44; 379 &#40;13&#44;6&#37;&#41; tuvieron una alteraci&#243;n leve&#44; 187 &#40;6&#44;7&#37;&#41; moderada&#44; 131 &#40;4&#44;7&#37;&#41; severa 31 &#40;1&#44;1&#37;&#41; muy severa&#46; En otras palabras&#44; la petici&#243;n de esta exploraci&#243;n sistem&#225;tica es normal en cerca de las tres cuartas partes de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los centros consultados las piden en casos de sospecha de enfermedad respiratoria obstructiva&#44; restrictiva o mixta&#44; en pacientes con bronquitis cr&#243;nica&#44; fumadores de m&#225;s de 40 a&#241;os o ex fumadores de menos de 1 a&#241;o&#46; En cualquier paciente con tos&#44; disnea o sibilancias&#44; el National Lung Health Education Program la recomienda como parte de cualquier examen global de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo&#44; la mayor&#237;a de los centros recomienda realizar una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a todos&#44; y si es &#60; 93&#37;&#44; se pide una gasometr&#237;a arterial&#46; Sin embargo&#44; algunos centros la piden de manera sistem&#225;tica pero reconocen que aporta poco&#46; La mayor&#237;a de los centros pide PFR en casos de obesidad m&#243;rbida y&#44; a veces&#44; gasometr&#237;a arterial&#46; Otros prefieren empezar por la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso recomienda la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a sistem&#225;tica s&#243;lo en pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria&#44; tos cr&#243;nica y disnea&#44; as&#237; como en los que cumplan criterios de bronquitis cr&#243;nica&#44; fumadores de m&#225;s de 40 a&#241;os o ex fumadores de menos de 1 a&#241;o y sujetos con obesidad m&#243;rbida &#40;IMC &#62; 40&#41; y&#47;o comorbilidad relevante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Hormonas tiroideas</span>&#46; En una revisi&#243;n realizada por miembros del grupo GES sobre un total de 2&#46;267 pacientes consecutivos con hormonas tiroideas v&#225;lidas&#44; visitados por sospecha de SAHS&#44; se comprob&#243; que en 2&#46;159 casos &#40;95&#44;2&#37;&#41; fueron normales&#44; 95 casos &#40;4&#44;2&#37;&#41; tuvieron hipotiroidismo&#44; la mayor&#237;a subcl&#237;nico&#44; y 13 pacientes &#40;0&#44;6&#37;&#41; ten&#237;an datos de hipertiroidismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado por Castej&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> en 1&#46;084 pacientes evaluables a los que se realiz&#243; una determinaci&#243;n de las hormonas tiroideas previa a la realizaci&#243;n del estudio de sue&#241;o&#44; un 2&#37; tuvo hipotiroidismo subcl&#237;nico &#40;TSH elevada con T3 y T4 normales&#41;&#44; un 2&#44;6&#37; ten&#237;a un hipotiroidismo previo ya conocido y tratado&#44; y s&#243;lo un 0&#44;2&#37; tuvo hipotiroidismo cl&#237;nico no conocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio realizado por Garc&#237;a-Samones et al<span class="elsevierStyleSup">71</span> en 206 pacientes diagnosticados de SAHS por PSG&#44; &#250;nicamente 4 presentaron alguna alteraci&#243;n hormonal&#58; 1 paciente con un bocio multinodular ya conocido &#40;TSH &#61; 0&#44;18&#41;&#59; 1 paciente con TSH baja &#40;0&#44;26&#41; sin cl&#237;nica en probable relaci&#243;n con el uso de sal yodada&#59; 1 paciente con TSH discretamente elevada &#40;5&#44;09&#41; sin cl&#237;nica y no confirmada en an&#225;lisis posteriores&#44; y 1 paciente diagnosticado de bocio pret&#243;xico y que posteriormente desarroll&#243; un hipotiroidismo&#46; Por tanto&#44; tan s&#243;lo 1 paciente &#40;0&#44;49&#37;&#41; tuvo una alteraci&#243;n hormonal no conocida previamente con significaci&#243;n cl&#237;nica en probable relaci&#243;n con la ingesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; todos los centros consultados est&#225;n de acuerdo en solicitar hormonas tiroideas si hay sospecha de hipotiroidismo o hipertiroidismo&#44; o en pacientes con tratamiento hormonal por enfermedad tiroidea que&#44; sin embargo&#44; no tiene un control reciente&#46; Algunos centros sugieren que&#44; si se va a pedir una anal&#237;tica para detectar un s&#237;ndrome metab&#243;lico y&#47;o medir el perfil de riesgo cardiovascular&#44; a&#241;adir una determinaci&#243;n de TSH no es costoso&#44; ya que la enfermedad tiroidea no es f&#225;cil de diagnosticar salvo cuando es muy florida&#46; Varios centros la pedir&#237;an en caso de obesidad m&#243;rbida&#46; No obstante&#44; en estos pacientes ya se suele haber realizado esta clase de anal&#237;tica antes de que sean visitados en una unidad de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso no recomienda pedir de manera sistem&#225;tica la determinaci&#243;n de TSH y restringir su solicitud a pacientes con sospecha de enfermedad tiroidea o en tratamiento por esta enfermedad que no tengan un control reciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Electrocardiograma</span>&#46; Todos los centros consultados est&#225;n de acuerdo en solicitarlo ante la sospecha de enfermedad card&#237;aca o HTA&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> este Documento de Consenso recomienda&#44; igualmente&#44; pedirlo en esos casos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Anal&#237;tica</span>&#46; Todos los centros pedir&#237;an un perfil metab&#243;lico y de riesgo cardiovascular &#40;glucemia y l&#237;pidos&#41;&#46; El resto de determinaciones anal&#237;ticas lo pedir&#237;an seg&#250;n la historia cl&#237;nica&#44; es decir&#44; si hay sospecha de alguna enfermedad&#46; Tambi&#233;n se solicitar&#237;a en pacientes con obesidad m&#243;rbida que no tengan una reciente&#44; en los que se pedir&#237;a una anal&#237;tica m&#225;s completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso recomienda hacer de manera sistem&#225;tica s&#243;lo un hemograma y una bioqu&#237;mica b&#225;sica que incluya el perfil lip&#237;dico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Radiograf&#237;a</span>&#46; Se pide s&#243;lo ante la sospecha de enfermedad card&#237;aca o respiratoria &#40;t&#243;rax&#41;&#46; No se piden de manera sistem&#225;tica la cefalometr&#237;a y el Waters&#44; ni una radiograf&#237;a lateral de cr&#225;neo en adultos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Este Documento mantiene la misma recomendaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46;</span>  La Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a&#44; dada la prevalencia de HTA&#44; miocardiopat&#237;a dilatada&#44; hipertensi&#243;n pulmonar y enfemedad isqu&#233;mica en el SAHS severo&#44; estima aconsejable incluir un estudio ecocardiogr&#225;fico en el evaluaci&#243;n cl&#237;nical de este tipo de pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso suscribe esta recomendaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Especialista ORL</span>&#46; Todos los centros reconocen hacer una exploraci&#243;n ORL b&#225;sica que incluye la exploraci&#243;n de las fosas nasales y la orofaringe&#44; as&#237; como el paladar&#46; Si hay alteraciones relevantes o el paciente tiene una enfermedad ORL se le remite al especialista&#46; Lo mismo se hace cuando el paciente tiene problemas para tolerar la CPAP debido a efectos secundarios otorrinolaringol&#243;gicas&#46; Ning&#250;n centro remite a un paciente a ORL antes de indicar la CPAP&#46; Tambi&#233;n se remitir&#225; a otorrinolaring&#243;logo cuando el paciente desea recibir una alternativa quir&#250;rgica a la CPAP o cuando la cirug&#237;a nasal es necesaria para que el paciente tolere la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso recomienda que en todo paciente con sospecha cl&#237;nica de SAHS se realice una exploraci&#243;n b&#225;sica de la VAS y del &#225;rea ORL seg&#250;n se ha explicado&#46; El paciente deber&#225; ser remitido al especialista ORL y&#47;o dentista y&#47;o maxilofacial si se detectaran alteraciones espec&#237;ficas de esas &#225;reas o el paciente deseara someterse a un tratamiento quir&#250;rgico y&#47;o un dispositivo de avance mandibular&#46; Todo paciente con intolerancia a la CPAP deber&#225; evaluarse por ORL&#46; La evaluaci&#243;n por ORL previa a la prescripci&#243;n de la CPAP se considera recomendable&#44; aunque depender&#225; de la disponibilidad de cada centro&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n del ronquido simple y del ronquido patol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">El ronquido es un ruido respiratorio que se presenta durante el sue&#241;o&#44; por lo que puede ser tanto nocturno como diurno&#46; Hay muchas definiciones del ronquido&#46; Koskenvuo et al<span class="elsevierStyleSup">72</span> lo definen como &#34;un sonido inspiratorio producido durante el sue&#241;o por la vibraci&#243;n de diferentes partes de las v&#237;as respiratorias superiores&#34;&#46; Hans et al<span class="elsevierStyleSup">73</span> lo definen como &#34;el sonido producido por la vibraci&#243;n del paladar blando contra la pared far&#237;ngea posterior&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Asociaci&#243;n Americana de Alteraciones del Sue&#241;o lo define como una respiraci&#243;n grave de la VAS&#44; sin apnea ni hipoventilaci&#243;n&#44; causada por vibraci&#243;n de los tejidos far&#237;ngeos<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; Lo clasifica en ronquido leve&#44; moderado y grave&#44; dependiendo fundamentalmente de la frecuencia&#44; la influencia postural y la repercusi&#243;n en las personas que conviven con el roncador&#46; Powell et al<span class="elsevierStyleSup">75</span> lo definen como un sonido ronco de una frecuencia entre 400-2&#46;000 Hz y una intensidad &#62; 60 decibelios&#46; El sonido est&#225; producido por la vibraci&#243;n de los tejidos flexibles en una VAS estrecha&#46; Por tanto&#44; hay que considerarlo como un signo de obstrucci&#243;n parcial de la v&#237;a respiratoria y&#44; en consecuencia&#44; un signo precoz de un trastorno obstructivo de la respiraci&#243;n que con el tiempo puede conducir a un progresivo empeoramiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fuente del ronquido es primariamente la regi&#243;n palatina y far&#237;ngea&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n pueden crear un sonido semejante&#44; pero en menor grado&#44; las fosas nasales&#46; El ronquido se produce debido a una presi&#243;n negativa que produce colapso y apertura repetitiva de la v&#237;a respiratoria&#44; haciendo vibrar las mucosas implicadas&#46; Puede ser de origen <span class="elsevierStyleItalic"> nasal</span> si hay p&#243;lipos&#44; tumores pediculados o un tabique fl&#225;cido &#40;postoperado o traum&#225;tico&#41;&#44; de origen <span class="elsevierStyleItalic">velar&#44;</span> que vibra con la pared posterior de la nasofaringe u orofaringe&#44; o con el dorso de la lengua&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lingual&#44;</span> que vibrar&#225; con la pared posterior de la orofaringe o hipofaringe sin la participaci&#243;n del velo&#44; o lar&#237;ngeo con la participaci&#243;n de la epiglotis y los repliegues ariepigl&#243;ticos en vibraci&#243;n con la pared posterior de la hipofaringe&#46; Si el ruido se produce en la zona gl&#243;tica o subgl&#243;tica se conoce como estridor y ya no es propiamente un ronquido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Powell et al<span class="elsevierStyleSup">75</span> clasificaron el ronquido de la siguiente manera&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ronquido simple&#46; Cuando adem&#225;s de no molestar a los acompa&#241;antes no est&#225; acompa&#241;ada de evidencia objetiva de resistencias de la VAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ronquido alto habitual o ronquido social&#46; Cuando molesta al acompa&#241;ante y&#47;o a las personas que conviven en la casa&#44; pero sin resistencias de la VAS&#46; Este tipo de ronquido se suele considerar como simple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ronquido acompa&#241;ado de SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lugaresi et al<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span> distinguen el ronquido continuo del ronquido c&#237;clico&#46; El primero corresponde a un ruido inspiratorio de amplitud igual en cada ciclo&#46; Se trata de un fen&#243;meno frecuente que plantea pocos problemas a los acompa&#241;antes y no es peligroso para el paciente&#46; Por el contrario&#44; el ruido c&#237;clico es un ruido de &#34;vaiv&#233;n&#34;&#44; de intensidad variable&#44; superior al continuo&#44; que puede llegar a los 85 decibelios&#46; Los intervalos silenciosos corresponden a las apneas&#46; Estos autores proponen clasificar los ronquidos cr&#243;nicos en 4 estados evolutivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 0&#46; Ronquido severo aislado que s&#243;lo plantea problemas a los acompa&#241;antes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 1&#46; El ronquido ocupa largos per&#237;odos del sue&#241;o y aparece somnolencia diurna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 2&#46; El ronquido ocupa todo el sue&#241;o y&#44; aparte de la somnolencia diurna&#44; plantea problemas psicosociales importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estadio 3&#46; El ronquido se asocia a un cuadro severo de SAHS evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que a la hora de valorar el ronquido se ha de tener en cuenta si &#233;ste es espor&#225;dico o habitual y si la postura condiciona su aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino roncopat&#237;a cr&#243;nica fue introducido por Chouard et al<span class="elsevierStyleSup">78</span> y agrupa las entidades patol&#243;gicas secundarias a un aumento anormal de las resistencias de las VAS ligado al sue&#241;o&#46; El ronquido es el s&#237;ntoma com&#250;n y hay que considerarlo como el s&#237;ntoma gu&#237;a de una enfermedad &#250;nica&#44; que comporta diversos estadios de gravedad&#46; En efecto&#44; las formas m&#225;s graves est&#225;n siempre precedidas por presencia de un ronquido simple&#46; El t&#233;rmino roncopat&#237;a cr&#243;nica admite que tanto el ronquido simple como el s&#237;ndrome de las resistencias anormalmente elevadas de las VAS y el SAHS hay que considerarlos como parte integral de un mismo proceso m&#243;rbido evolutivo&#46; A efectos de este Documento de Consenso&#44; la roncopat&#237;a cr&#243;nica es denominada <span class="elsevierStyleItalic">ronquido patol&#243;gico</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque por desgracia no hay ning&#250;n elemento que de forma segura nos haga afirmar que un roncador simple va a evolucionar hacia un SAHS m&#225;s o menos t&#237;pico&#44; es evidente que un roncador m&#225;s joven que presente retrognatia&#44; cuello corto e hipertrofia de velo del paladar posiblemente presente un SAHS&#44; sobre todo si aumenta de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo a Dejean et al<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; para valorar correctamente la gravedad de la roncopat&#237;a cr&#243;nica es necesario distinguir&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En el momento de la consulta&#46; El facultativo ha de apreciar el estado actual del paciente y valorar los 3 posibles estadios&#58; roncador simple&#44; roncador con anomal&#237;as y SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los riesgos posibles a largo plazo por el roncador simple&#46; En esta apreciaci&#243;n el ronquido de la roncopat&#237;a cr&#243;nica debe considerarse como el signo de alarma de una enfermedad que en cualquier momento puede ser grave&#44; por lo que el paciente debe ser informado de los posibles riesgos&#44; sobre todo si aumenta de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy dif&#237;cil distinguir&#44; s&#243;lo con la anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; entre roncadores simples y roncadores asociados a SAHS&#44; y &#233;sta &#250;nicamente se puede asegurar con la PSG<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Sin embargo&#44; podemos hablar de ronquido simple o benigno cuando &#233;ste es aislado&#44; sin asociaciones patol&#243;gicas ni anomal&#237;as anat&#243;micas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; obesidad&#44; retrognatia&#41; o semiol&#243;gicas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ESD&#41; asociadas a una alta incidencia de SAHS&#46; En el resto de los casos hablaremos de ronquido patol&#243;gico asociado a trastornos respiratorios del sue&#241;o&#46; Adaptando este concepto a la clasificaci&#243;n de Lugaresi&#44; podr&#237;amos decir que el ronquido simple corresponder&#237;a al estadio 0 y el patol&#243;gico a los estadios 1 y 2&#46; El estadio 3 de Lugaresi corresponder&#237;a propiamente al que queda incluido en el SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ello&#44; y aunque no hay evidencias de que el ronquido simple se asocie a alguna enfermedad sist&#233;mica&#44; hay fuertes sospechas de que pudiera ser as&#237;&#46; Hay publicaciones que inducen a pensar que &#233;ste podr&#237;a tener relaci&#243;n con alteraciones cardiovasculares debidas a anomal&#237;as en el desarrollo del proceso arterioscler&#243;tico o metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">65-67</span>&#44; otras se&#241;alan una relaci&#243;n con la HTA&#44; tanto en el SAHS como en los roncadores simples<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#44; y en algunos art&#237;culos tambi&#233;n se hacen referencia a su posible relaci&#243;n con alteraciones del metabolismo glucosa-insulina<span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span>&#46; Incluso se pueden encontrar publicaciones que indican alteraciones tan diversas como alteraciones auditivas en el propio roncador o en su compa&#241;ero de cama<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#44; cefalea cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">83</span> o retraso de crecimiento fetal de madres roncadoras<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; Finalmente&#44; es evidente su relaci&#243;n&#44; como se detallar&#225; en cap&#237;tulos posteriores&#44; con la siniestralidad en accidentes de tr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; el ronquido siempre es un signo de alarma que nos debe orientar a preguntar si el paciente tiene apneas observadas u otros s&#237;ntomas o complicaciones que orienten a la sospecha cl&#237;nica de SAHS&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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